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El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques

Jaume Puig-Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud, CRES-UPFUniversidad de Zaragoza, 19/02/2009.


1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa del crecimiento acelerado del gasto sanitario público español?

2. Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista falsa?

3. ¿Es previsible que la proporción del PIB destinada a gasto sanitario público en España siga creciendo en el futuro a causa del efecto demográfico?

Los cambios tecnológicos en los servicios de salud han transformado el ejercicio de la medicina y han llevado asociadas mejoras en la esperanza de vida y la calidad de vida relacionada con la salud insospechadas hace 100 años.

ESPAÑA 1900 1998

Esperanza de vida al nacer - hombres 33,9 75,3

Esperanza de vida al nacer - mujeres 35,7 82,2

Esperanza de vida a los 75 años – hombres 4,7 9,6

Esperanza de vida a los 75 años – mujeres 4,8 11,9

Esperanza de vida: ¿éxito o problema?

Presiones del envejecimiento sobre el gasto sanitario 65+ son usuarios de alto coste sanitario:

OECD (1993): 65+ gasto per cápita 3.6 veces mayor que para <65.

A medida que aumenta % 65+, el gasto sanitario aumentará.

Proyecciones que multiplican gasto según grupo de edad y nueva estructura demográfica: cambio en la edad 0.4%-0.8% crecimiento annual del gasto…

Estudios recientes sobre causas aumento gasto sanitario público por persona en España

Descomposición retrospectiva del aumento del gasto por persona:Factor demográfico según estructura

gasto/edad fijaPrestación real media por persona como

residualGTAGS (2005); Kotlikoff and Hagist (2005),

OECD, 2006; Puig-Junoy et al (2004)


Resultados:Factor demográfico: 0,3% - 0,5% annual.Prestación real media: 1,9% - 4,6%.

Conclusiones:Efecto moderado de la demografía (alrededor

del 10% del aumento del gasto).Causas endógenas: prestaciones y

tecnología.


Aumento reciente de la población española:Ligero rejuvenecimiento temporal de la

estructura de edades. Impacto muy desigual por CC.AA.Tensiones desiguales sobre la capacidad de

atención de los servicios.

Descomposición crecimiento GPúb España: 1991-2003

-20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

AndalucíaAragón

AsturiasBalearesCanarias

CantabriaCastilla La Mancha

Castilla y LeónCataluña

Com. ValencianaExtremadura

GaliciaMadridMurcia

NavarraPaís Vasco

RiojaCeuta

Melilla

IFDt IPSMt DifPt IPC

Font: Puig, Planas i Tur (2005)

Demografía (IFD): 15%

Prestación Sanitaria Media (IPSM): 34%

IPC general: 49%

Diferencial precios sanitarios (DifP): 2%


Tasas crecimiento población protegida 1999-2003TAM 99/30 de la población protegida por Comunidades Autónomas

1,07 0,99

-0,20

3,76

3,23

1,03

0,00

1,30

2,02

2,47

-0,05

0,24

2,98 3,12

1,90

0,19

2,06

0,35

5,73

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

MEDIA 1,62

Relación dinámica entre la edad y el gasto sanitario El gasto puede crecer de forma

desproporcionada entre los usuarios jóvenes y mayores de alto coste, comparado con los usuario de edades intermedias de bajo costeEl supuesto de gasto relativo según edad

constante utilizado en las proyecciones tradicionales puede ser equivocado.

Efecto del cambio demográfico debido a aumento en las personas mayores y a mayor gasto por persona mayor.

Relación dinámica entre la edad y el gasto sanitario Esta relación entre edad y gasto: - ¿Es de carácter dinámico a lo largo del

tiempo?, ¿de qué forma? - ¿Qué impacto ha tenido sobre el gasto

sanitario? - La presión del envejecimiento, ¿es muy

diferente entre países y regiones?

Seshamani, Gray (2002), UK

UK, 1986-87 a 1996-99

Diferentes modelos de relación edad-gasto no existe una relación edad-coste sencilla.Las proyecciones tradicionales con relación

edad-coste fija tienen que ser imprecisas. Es necesario conocer/modelizar mejor la

relación edad-coste.¿Influencia de la proximidad de la muerte?


1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa del crecimiento acelerado del gasto sanitario público español?

2. Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista falsa?


EVIDENCIA CROSS-SECTION En los países desarrollados, la estructura

de edades (% 65+) está asociada con mayores niveles de gasto (HCE), incluso controlando por otros factores (renta, estilo de vida, educación etc.).(Gerdtham et al 1992, Gerdtham et al 1998,

Getzen 1992, Hitiris and Posnett 1992, Leu 1986, OECD 1997, Seshamani and Gray 2004,…)

EVIDENCIA CROSS-SECTION

PERO, ¡CUIDADO! Las proyecciones de gasto basadas en una

estructura de gasto según edad constante son equivocadas.

La mayor parte del gasto sanitario se concentra al final de la vida: 28% de gasto US Medicare correspondne al 6% de

individuos que mueren (Hogan et al 2001; Lubitz and Prihoda 1984; Riley et al 1987; Lubitz and Riley 1987).

Resultados similares para otros países y para el gasto en atención a crónicos (Stooker at al 2001; Seshamani and Gray 2004).

¿FALACIA DE COMPOSICIÓN O LA PARADOJA DEL ENVEJECIMIENTO?

La evidencia de relación entre edad y HCE puede ser (del todo o en parte) un artefacto estadístico.

La edad y el gasto estarían correlacionadas aunque el gasto fuera neutral respecto de la edad.

En la mayoría de estudios descriptivos, se observa la edad pero no la proximidad a al muerte.

TASAS DE MORTALIDAD Y GASTO POR EDAD

PERFILES SIMPLES: GASTO POR TIPO DE ATENCIÓN

Despesa sanitària mitjana segons sexe i grups d’edat (% PIB p.c.): Catalunya, 2007

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

11,0

12,0

13,00−

4

5−

9

10−

14

15−

19

20−

24

25−

29

30−

34

35−

39

40−

44

45−

49

50−

54

55−

59

60−

64

65−

69

70−

74

75−

79

80−

84

85+

Homes, AF Dones, AF Homes, AE Dones, AE Homes, AP Dones, AP

Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt. AF: Atenció Farmacèutica, AE: Atenció Especialitzada, AP: Atenció Primària.

Hospitalària

Farmàcia

Primària

PERFILES SIMPLES: GASTO (RELATIVO) SEGÚN TIPO DE ATENCIÓN

Despeses mitjanes relatives per tipus d’atenció (home, 45-49 =1): Catalunya, 2007

0,00,51,01,52,0

2,53,03,54,04,55,05,56,06,5

7,07,58,08,59,0

0−

4

5−

9

10−

14

15−

19

20−

24

25−

29

30−

34

35−

39

40−

44

45−

49

50−

54

55−

59

60−

64

65−

69

70−

74

75−

79

80−

84

85+

Homes, AF Dones, AF Homes, AE Dones, AE Homes, AP Dones, AP

Hospitalària

Farmàcia

Primària

Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt. Les xifres que es mostren relativitzen, per a cadascun dels tres tipus d’atenció, la despesa mitjana de cada cohort respecte la despesa mitjana dels homes entre 45 i 49 anys.

PERFILES COMPLEJOS: GASTO HOSPITALARIO

Despeses mitjanes en atenció hospitalària per majors de 60 anys, segons sexe i supervivència (euros/any): Catalunya, 2007.

Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt.

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

20.000

22.000

24.000

26.000

60−64 65−69 70−74 75−79 80−84 85+Homes, vius Dones, vives Homes, morts Dones, mortes

PERFILES COMPLEJOS: RATIOS DE GASTO SUPERVIVIENTES/MUERTOS

Rati entre la despesa mitjana dels no supervivents i dels supervivents (població amb 60 anys o més): Catalunya vs. Informe Comissió Europea

Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt. AF: Atenció Farmacèutica, AE: Atenció Especialitzada

0

3

5

8

10

13

15

18

20

23

25

28

30

60−64 65−69 70−74 75−79 80−84 85+

Homes, AF Cat. Dones, AF Cat.Homes, AE Cat. Dones, AE Cat.Homes, Costos totals UE-15 Dones, Costos totals UE-15

Trabajo Seminal de ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

Hipótesis de ZFM: la relación aparente entre edad y HCE es en realidad una relación entre la mortalidad creciente con la edad y el elevado coste de la muerte.Por ejemplo: a los 90 años hay más personas

en sus últimos 2 años de vida que a los 70 años.

Contrastar si la EDAD o TTD (proximidad a la muerte) aumentan el gasto (o ambos).

ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999) ZFM (1999) primer estudio sobre TTD. Datos de dos seguros privados suizos

(1981-82, n=6000; 1991-94, n=8000). Identifican los que mueren y los que

sobreviven. RESULTADOS.

Edad 65+ no afecta el gasto. Ídem para 2 y 5 años antes de la muerte.Estudios posteriores con resultados similares.

ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

…the terminal phase of life is costly independently of whether [it occurs] at age 60 or 90. Consequently, per capita HCE is not necessarily affected by the ageing of the population due to an increase in life expectancy…[rather, ageing] seems to shift the bulk of HCE to higher age, leaving per capita HCE unchanged (page 493)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Seshamani, Gray (2004)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)

Población de 30+ (no sólo 65+)Sin control por estado de salud60.000 individuos de seguro suizoHCE por componentes: hospital, ambulatorio,

medicamentos, larga estancia…Relación TTD/HCE (y no AGE/HCE) se

mantiene para componentes, excepto para cuidados de larga estancia.

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)

HCE 1 año antes de la muerte

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)

Distinguen componente morbilidad (efecto edad) y componente mortalidad (efecto TTD) sobre proyecciones gasto sanitario.

Resuelven la mayoría de problemas econométricos complejos (multicolinealidad, sample selection, two-part model, etc. excepto endogeneidad).

Suiza, 1997-2004, 450.000 asegurados. Impacto muy modesto del envejecimiento

sobre HCE futuro.

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Dormont, Grignon, Huber 2006 (DGH

2006)Efectos de cambios en edad. Morbilidad y

prácticas clínicas sobre HCE.N=3441 y n= 5033 franceses en 1992 y 2000Componentes HCE: ambulatorio,

medicamentos y hospitalarioControl por estado de saludEvidencia compresión de la morbilidad y de

su efecto sobre HCE!

INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE DGH 2006

El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques 1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa

del crecimiento acelerado del gasto sanitario público español?

Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista falsa?


Escenario PURE AGEING: asume gasto relativo per cápita constante (2004); todo el aumento de la EV es mala salud. Expansión de la morbilidad.

Escenario CONSTANT HEALTH: hipótesis del equilibrio dinámico; se mantiene la proporción de años en buena salud del año base (2004).

Escenario DEATH RELATED-COSTS: coste diferente de los supervivientes y de los que mueren.

Escenario INCOME EFFECTS: elasticidad renta de la demanda de atención sanitaria (1; 1,1).

España UE- 1972-2002 1.99 1.75- 1982-2002 1.28 1.26- 1992-2002 0.26 1.04

Escenario UNIT COSTS-GDP PER WORKER:

- Los costes evolucionan según el coste por persona ocupada (>PIB por persona),

- Los costes sanitarios crecen más deprisa que los costes de la economía (hipótesis de la inflación diferencial)

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES UE 2004-2050 El efecto puro del envejecimiento supone

un aumento entre 1 y 2 puntos del PIB en la UE (con elasticidad renta unitaria). Poco...pero equivale a un aumento del 25% en la proporción del gasto sanitario público sobre el PIB (5.7% para España en 2004).

La reducción de la morbilidad puede reducir el efecto demográfico a la mitad!

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES UE 2004-2050 El coste de la muerte reduce de forma

importante el impacto demográfico. El primer factor sigue siendo la elasticidad renta

(demanda, tecnología, etc.). Siguen siendo más importantes los factores no demográficos.

Las estimaciones son bastante sensibles al coste unitario de la atención. Posible convergencia europea en costes unitarios (gasto per cápita)....

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS Algunos estudios recientes:

Ahn, García, Herce (2005) Kotlikoff, Hagis (2005) OECD (2006) Puig-Junoy, Castellanos, Planas (2004, 2006) Casado, Puig-Junoy (2008)

Método tradicional según gasto relativo constante por edad, excepto 2008.

Nivel de prestaciones (residual) ségún evolución histórica.

Coste de la muerte (OECD, 2006).

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS Impacto demográfico: inferior al 1% anual

e inferior al crecimiento esperado del PIB. El crecimiento depende de factores no

demográficos (evitables o gestionables): elasticidad renta, prestaciones, tecnología, etc.

Presión demográfica (por inmigración, no por envejecimiento) muy fuerte y desigual a corto plazo.

ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS Tabla 13. Tasa Anual Acumulativa 2005-2016: Gasto Total

GT: Variación del Gasto Total CO: Efecto Cobertura (variación de la población total) EN: Efecto Envejecimiento (cambios en la estructura etaria de la población)

ESCENARIO DEMOGRÁFICO I ESCENARIO DEMOGRÁFICO II

Modelo 1 Modelo 1

CCAA GT CO EN Modelo 2 Modelo 3 GT CO EN Modelo 2 Modelo 3

Andalucía 1,6 0,8 0,7 1,3 1,4 1,4 0,6 0,8 1,2 1,2 Aragón 0,8 0,5 0,4 0,7 0,7 0,6 0,2 0,5 0,5 0,5 Asturias 0,4 -0,3 0,8 0,3 0,3 0,3 -0,4 0,8 0,2 0,2 Islas Baleares 2,4 1,8 0,5 2,2 2,2 1,9 1,2 0,7 1,8 1,8 Canarias 2,3 1,3 1,0 2,1 2,1 2,1 0,9 1,1 1,8 1,9 Cantabria 1,2 0,6 0,6 1,0 1,0 1,0 0,5 0,6 0,9 0,9 Castilla y León 0,4 -0,1 0,6 0,3 0,3 0,3 -0,3 0,6 0,2 0,2 Castilla-La Mancha 1,4 1,2 0,2 1,2 1,2 1,2 0,9 0,3 1,0 1,0 Cataluña 1,7 1,2 0,5 1,6 1,5 1,4 0,7 0,6 1,2 1,2 Com Valenciana 2,0 1,6 0,4 1,8 1,8 1,7 1,1 0,6 1,5 1,5 Extremadura 0,6 0,1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,0 0,5 0,4 0,4 Galicia 0,7 -0,1 0,7 0,5 0,5 0,5 -0,2 0,8 0,4 0,4 Com de Madrid 2,1 1,2 0,8 1,9 1,8 1,7 0,7 1,0 1,5 1,5 Región de Murcia 2,1 1,6 0,5 1,9 1,9 1,8 1,1 0,7 1,5 1,6 Navarra 1,4 0,9 0,5 1,3 1,3 1,2 0,6 0,6 1,1 1,1 País Vasco 1,0 0,0 1,0 0,9 0,9 1,0 0,0 1,0 0,8 0,8 La Rioja 1,5 1,2 0,3 1,4 1,3 1,2 0,7 0,5 1,1 1,1 MEDIA 1,39 0,80 0,60 1,22 1,21 1,16 0,49 0,68 0,99 1,01

el impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques jaume puig-junoy, centro de...

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