68 Parte I Diagnóstico y tratamiento ortodóntico

CAPÍTULO 7El impacto de la selección del bracket y su colocación sobre el movimiento dental expresado y detalles finales

Anoop Sondhi

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En el manejo del tratamiento ortodóntico del paciente, el mal está con frecuencia en los detalles. En la terminación del tratamiento ortodóntico del paciente, salvo cualquier

complicación significativa impuesta por las discrepancias esque-léticas, los dientes ausentes u otras condiciones, un odontólogo puede pasar muchas horas terminando los detalles como en la realización de las correcciones mayores relacionadas con el api-ñamiento y el cierre del espacio. Con frecuencia, los pacientes comienzan a tornarse impacientes con el proceso, particular-mente si el tratamiento restante implica cambios de segundo y tercer orden en la dentición posterior, que ellos usualmente no pueden ver.

Aunque los ajustes necesarios para tratar estos detalles pue-den no llegar a ser evidentes hasta cierta etapa en el tratamiento, muchos de estos detalles pueden ser previstos en el diagnóstico original y el plan de tratamiento, así como durante la selección y la colocación del bracket. Aunque muchos autores han escri-to extensamente sobre los detalles finales en el tratamiento or-todóntico, no se ha conferido la atención adecuada al impacto potencial de la selección y la colocación apropiada del bracket sobre estos detalles.

EVALUACIÓN OBJETIVA VERSUS SUBJETIVA

Solamente algunos de los detalles finales discutidos aquí impli-can las variables que son cuantificables y por lo tanto pueden medirse objetivamente. Por ejemplo, la sobremordida vertical deseable al final del tratamiento puede identificarse en 2 ó 3 mm, con las razones citadas para cualquier preferencia. Al final del tratamiento, también sería posible medir (cuantificar) esta variable. Además, al finalizar el tratamiento, no debe haber es-pacios abiertos en los arcos dentales, a menos que el espacio esté dirigido específicamente para la preparación subsiguiente de un diente con una restauración; la presencia o ausencia de espacios puede ser cuantificada.

Un número de otras variables implican un alto grado de subjetividad, en parte debido a las preferencias personales de pacientes y odontólogos y en parte por la dificultad de cuan-tificarlos debido a la complejidad en la obtención de medidas objetivas. Por ejemplo, el grado de inclinación mesiodistal en los dientes anterosuperiores puede variarse hasta un cierto grado, con algunas diferencias en el resultado estético. De hecho, un rango de inclinaciones axiales posibles para los dientes antero-superiores daría lugar a un aspecto estético que podría ser agra-dable para el paciente u odontólogo, sin impacto significativo en la estabilidad o la salud y función dental del paciente a largo pla-zo. Similarmente, los odontólogos pueden tener puntos de vista diferentes sobre las inclinaciones axiales deseables de los dientes posteriores en el plano transversal del espacio. La mayoría de los pacientes son poco proclives a pensar mucho en esto, pero el resultado funcional para el paciente sería claramente diferente. Ahora se suma, por ejemplo, la dificultad en la medición de la inclinación bucolingual real de un molar, menos aún la dificul-tad en la consecución de un consenso en un plano de referencia para hacer dichas medidas.

El punto es simple: ciertos factores en la terminación de un caso ortodóntico afectarán principalmente la estética del resul-tado final, otras variables influirán primariamente en la salud y función dental del paciente a largo plazo, e incluso otro conjun-to de variables afectará ambos. Algunos factores son cuantifica-bles y por lo tanto mensurables. Otros detalles clínicos son más subjetivos, siendo difíciles o imposibles de cuantificar. Además, existe un rango significativo de opiniones ortodónticas con res-pecto al aspecto y función del resultado del tratamiento, según lo evidenciado por las opiniones discrepantes entre un segui-dor de la filosofía de «Tweed» y otro seguidor de la escuela de pensamiento «Bioprogresivo». Los valores de torque anteriores varían significativamente entre estos dos odontólogos, con una diferencia identificable en la estética y función de los resultados del tratamiento.

Capítulo 7 El impacto de la selección del bracket y su colocación sobre el movimiento dental expresado 69

Fig. 7-1 Dentición mandibular construida digitalmente, con algunas de las medidas múltiples que documentan la colocación del aparato.

Fig. 7-2 Vista anterolateral de un arco dental maxilar, con el primer premolar maxilar derecho aislado para evaluar y modificar su inclinación axial.

Andrews1 estuvo entre los primeros en presentar una eva-luación estructurada del resultado del tratamiento. Su definición de las «seis llaves para la oclusión normal» constituyó el primer esfuerzo verdadero para tabular las variables específicas que pueden ser medidos en el resultado ortodóntico final. De hecho, constituyó la base del proceso entonces naciente del desarrollo de los aparatos con torque incorporados y preangulados. Previo a aquel momento, el torque, la inclinación y las compensaciones «no eran medidos», solamente se evaluaban visualmente.

ANÁLISIS GRÁFICO TRIDIMENSIONAL

Muchos sistemas de aparatos con torque incorporado y prean-gulado están actualmente disponibles para el ortodoncista. Estas prescripciones se basan en una base de principios clínicos, así como en las preferencias personales y filosóficas individuales del odontólogo. Sin embargo, la documentación objetiva sobre la efi-cacia de estas diversas prescripciones son carentes en la literatu-ra, y la mayoría de la evidencia presentada parece ser anecdótica. Además, un odontólogo que desea probar una prescripción espe-cífica debe tratar una muestra de pacientes por un mínimo de 2 a 3 años para apreciar los detalles clínicos —un abordaje engorroso.

Por consiguiente la meta del autor es construir una denti-ción virtual (Fig. 7-1), que progresa al desarrollo de una oclu-sión virtual, para después probar la eficacia del diseño del apa-rato en la dentición virtual antes de aplicarla al paciente. Esto también permite la comparación objetiva de los efectos de los diversos torques, angulaciones y prescripciones.

El propósito de este proceso es sencillo. En vez de extra-polar los resultados del tratamiento influenciados por el cum-plimiento del paciente, las variaciones en la morfología, y otros factores incontrolables, el impacto de los diseños del aparato sería evaluado creando una dentición virtual estandarizada sin

estas influencias. Los aparatos virtuales estandarizados son en-tonces aplicados a esta dentición para estudiar el resultado de la colocación del bracket específico, el torque y la aplicación de la inclinación, variando un factor a la vez. Por ejemplo, con el resto de la dentición y el aparato mantenido como una cons-tante, se identifica un solo diente para la variación del torque seleccionado en el bracket (Fig. 7-2), permitiendo la medida del impacto de la variable cambiada en la posición final del diente. Por el contrario, para estudiar el impacto de una prescripción ortodóntica específica en el arco dental entero, la dentición po-dría conservarse como estándar, y cambiar el sistema total del aparato; de modo que el impacto sobre las inclinaciones axiales combinadas en los tres planos del espacio pueda ser estudiado por la rotación del modelo en cada plano.

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Fig. 7-3 A, Efecto de la compensación distal en el tubo del primer molar en el arco de la mandíbula. Observe la rotación distolingual resultante del primer molar y la subsiguiente ruptura en el punto de contacto. B, Ejemplo clínico del movimiento representado gráficamente en la Fig. 7-2. C, Ajuste en el arco de alambre para compensar la rotación distolingual impuesta mediante la selección de un tubo con una compensación distal. D, Punto de contacto entre el primero y el segundo molar mandibular si se utiliza un tubo en el primer molar sin una compensación distal. E, La ilustración clínica de la relación de contacto entre el primero y el segundo molar mandibular, alcanzada por el uso de un tubo molar sin compensación distal.

Las opiniones todavía difieren con respecto a la evaluación de la función oclusal y los aspectos funcionales de la oclusión. Sin embargo, se acepta extensamente que las «interferencias de balance» son indeseables durante los movimientos laterales, por razones periodontales y preocupaciones sobre el impacto en la función temporomandibular. Algunos autores han identificado el impacto de la disfunción oclusal asociado con un desplaza-miento lateral significativo de la mandíbula.2 Estos aspectos ope-rativos de la función oclusal se ven usualmente como «cuantifi-cables», pero no siempre son fáciles de medir.

SELECCIÓN DE BRACKETS Y TUBOS

Aunque los odontólogos aceptan generalmente que la selección de los brackets y el sistema de bracket influye en el resultado del tratamiento, el impacto de la selección y colocación del bracket sobre los detalles finales específicos han sido tratados inade-cuadamente. Este punto puede ilustrarse por el estudio de un solo detalle final que requiera con frecuencia de un tiempo de tratamiento considerable y puede ocasionalmente disgustar al odontólogo.

Se ha tornado cada vez más evidente durante los últimos 20 años que los segundos molares mandibulares deben estar

alineados correctamente dentro de los arcos dentales en la ter-minación del tratamiento ortodóntico. Aunque los pacientes no reconocerían ni estarían interesados sobre la alineación de los segundos molares, los clínicos están ciertamente conscientes de las consecuencias en la salud dental y periodontal a largo pla-zo por la malposición e inclinación inadecuada de los segundos molares mandibulares.

Considérese entonces que el odontólogo tiene la opción de los tubos molares para seleccionar el aparato específico a utilizar en los pacientes. Algunos clínicos podrían promover la coloca-ción de un tubo en el primer molar mandibular con una com-pensación distal, proporcionando una rotación mesial externa en el molar y mejorando probablemente la alineación del arco dental. Esto hace recordar los días cuando las compensaciones molares tuvieron que ser colocadas rutinariamente en los arcos de alambre porque los aparatos no-preajustados no considera-ban las variaciones en la morfología.

Sin embargo, si utilizamos un tubo en el primer molar man-dibular con una compensación distal y después estudiamos el impacto en el punto de contacto entre el primer y el segundo molar, llega a ser rápidamente evidente (Fig. 7-3, A y B) que una rotación distolingual indeseable del primer molar mandibular será expresada. Clínicamente, esto requiere por lo general la co-

Capítulo 7 El impacto de la selección del bracket y su colocación sobre el movimiento dental expresado 71

Fig. 7-4 La adaptación estrecha de una base de cementado al molar limita significativamente la capacidad para variar la posición mesiodistal del tubo con la adhesión directa. Un aumento leve en la flexibilidad puede obtenerse con la adhesión indirecta porque se forma una base de resina individualizada.

locación de una compensación en el arco de alambre (Fig. 7-3, C). El resultado neto sería que el ajuste del arco de alambre lle-ga a ser necesario para corregir el movimiento expresado por la compensación incorporada en los tubos. Por consiguiente, sería razonable un tubo molar que no tenga una compensación distal (Fig. 7-3, D y E), porque parece conferir el resultado deseable al establecimiento de una relación de contacto apropiada entre el primero y el segundo molar de la mandíbula.

Muchas de estas variables necesitan considerarse en el ma-nejo del tratamiento ortodóntico; esto simplemente ilustra la manera como la opción de los tubos molares influiría en el re-sultado final del tratamiento y los ajustes subsiguientes en el arco de alambre.

La decisión con respecto a los efectos de la selección del tubo en la rotación de los molares mandibulares debe recono-cer que la morfología de la superficie bucal del primer molar mandibular dictamina que la posición mesiodistal del tubo (o del bracket) influenciará en la posición final del tubo. Sin em-bargo, la capacidad para afectar la posición mesiodistal del tubo es limitada, incluso más que con las bandas, porque la mayoría de los odontólogos utilizan actualmente las bandas preformadas con brackets y tubos presoldados. Las bandas preformadas in-hiben considerablemente la capacidad para cambiar la posición mesiodistal del molar. La adhesión directa puede dar lugar a una flexibilidad levemente mayor, aunque la forma preformada de la base del bracket generalmente limita la modificación disponible (Fig. 7-4). Con la adhesión indirecta, particularmente si se crea una base de resina individualizada, se dispone de una flexibili-dad levemente mayor para el odontólogo.

SELECCIÓN Y EFECTO DEL BRACKET SOBRE

LOS MOVIMIENTOS DE TERCER ORDEN

Desde el advenimiento de los brackets con torques incorporados y preangulados, los ortodoncistas han tenido una amplia opción de torques y angulaciones. Muchos sistemas de aparatos con torque incorporados y preangulados se encuentran disponibles, y cada prescripción se fundamenta en una base de principios clínicos, así como en las preferencias filosóficas del odontólogo. Existe una variación considerable en los torques y angulaciones prescritos de las prescripciones de Hilgers y de Alexander, por ejemplo, y las diferencias adicionales en la mecánica son intro-ducidas por el uso de la ranura de .018 o la ranura de .022. Un odontólogo que trata a una población de pacientes puede utili-zar una prescripción de Alexander, con +14 grados de torque en los incisivos centrales maxilares, +7 grados de torque en los incisivos laterales y -3 grados de torque en los caninos. Otro odontólogo que trata a una población de pacientes similar pue-de utilizar la prescripción de Hilgers, con +22 grados de torque en los incisivos centrales, +14 grados de torque en los incisivos laterales y +7 grados de torque en los caninos. Estas diferencias son sustanciales, pero las diferencias llegan a ser aplicables sola-mente cuando se utilizan arcos de alambre de dimensión total, un evento relativamente infrecuente. Además, la opción de las prescripciones puede regirse por la filosofía del odontólogo con respecto a la función oclusal y su impacto potencial en los tras-tornos temporomandibulares.3

Sin embargo, virtualmente todas las metodologías de tra-tamiento existentes recomiendan que el torque en el primero y

segundo molar maxilar sea idéntico. Esto es un tanto sorpren-dente, dada la diferencia en la morfología entre estos dos dientes, y la pendiente creciente hacia la superficie oclusal al visualizar la superficie bucal de los segundos molares superiores. Por consi-guiente, según lo mostrado en la Figura 7-5, A, la fijación del mis-mo grado de torque en el tubo del segundo molar maxilar según el establecido en el primer molar maxilar dará lugar a un menor grado de torque expresado en el segundo molar. La consecuen-cia indeseable de esto sería una posición relativamente baja de las cúspides linguales, creando así posibles interferencias de balance, y quizás resulte en el asentamiento inadecuado de la oclusión pos-terior. El autor cree que el torque debe ser mayor para el segundo molar promedio respecto al primer molar, porque la mayoría de los segundos molares erupcionan con una inclinación bucal de la corona y un torque radicular lingual en consecuencia.

Para estudiar el grado de torque requerido en el tubo molar para alcanzar un torque radicular bucal adecuado, el autor estu-dió el problema con el análisis gráfico tridimensional (3D) des-crito anteriormente. La Figura 7-5, A, muestra una vista oclusal del arco maxilar con un sistema de aparato que tiene 10 grados de torque en el primer molar maxilar y 10 grados de torque en el segundo molar maxilar. La Figura 7-5, B, es una vista bucal del mismo arco dental con el tubo del segundo molar diseña-do para expresar 10 grados de torque lingual en la corona. Es evidente que el segundo molar no presenta un torque incorpo-rado adecuadamente, con la consiguiente extensión indeseable de las cúspides linguales en el plano oclusal. La Figura 7-5, C y D, muestra vistas oclusales de la diferencia cuando se aumenta el torque a partir de 10 grados a 17 grados en el segundo mo-lar. Puesto que no se usará un arco de alambre de dimensión total para la terminación, la cantidad de torque en el tubo del segundo molar fue establecida en 19 grados. El autor conclu-yó que el diferencial en el torque entre el primero y el segundo molar maxilar probablemente se refleje más exactamente con un diferencial de 5 grado, y por consiguiente el torque en los primeros molares fue aumentado a 14 grados. Recientemente, McLaughlin, Bennett y Trevisi4 también recomendaron que el torque en el segundo molar maxilar sea 5 grados más alto que el torque del primer molar.