Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío.Departamento de Medicina Interna(Jefe Prof. Andreu Kem). Serviciode Aparato Respiratorio (Jefe Dr.López Mejías).

EL FLUJO MÁXIMO ESPIRATORIO MEDIO (MMEF)EN LOS ASMÁTICOS_____________________

J. López Mejías y P. Ramis Bisellach

Introducción

La medida del Flujo Aéreo Máxi-mo Mesoespiratorio (MMEF), preco-nizada en 1955 por Leuallen yFowler' ha encontrado poca acogidaentre nosotros.

En nuestro servicio esta medida serealiza de forma sistemática y ya en1970 llevamos al Congreso de la SE-PAR de San Sebastián una comuni-cación sobre su utilidad2. Desde en-tonces hemos podido darnos cuentamejor de sus ventajas y de sus limi-taciones y de las peculiaridades quepuede presentar en algunas afeccio-nes broncopulmonares. Seguimospensando que se trata de un métodosencillo que puede dar datos de granutilidad y que merece una mayordifusión entre nosotros de la que has-ta ahora ha tenido.

La presente comunicación tienepor objeto llamar la atención sobrelos datos que puede suministrar enlos asmáticos. La repetida observaciónde las alteraciones del flujo en estosenfermos nos ha movido a recogerun grupo de asmáticos y a señalarlos datos que el flujo máximo meso-espiratorio o, como sugiere llamarloAgustí Vidal flujo central' puede dar-nos en estos enfermos.

Material y métodos

Hemos escogido al azar, por estric-to orden alfabético en nuestro ficheroy según nos llegaban a la consulta,ochenta asmáticos en los que se da-ban estas condiciones:

1. Tener una o varias determina-ciones espirográficas en las que sehubiese efectuado de forma correctala medida del MMEF.

2. Ser asmáticos de menos de 40años y de más de 14 años.

El motivo de esta segunda limita-ción es en primer lugar el evitar queasmáticos de más de 40 años presen-tasen una gran proporción de asmasorganizados. El límite inferior estabamotivado por la inseguridad respec-to a los valores teóricos. Nosotrosutilizamos hasta ahora en los adultoslas tablas suministradas por la casaCollins" procedentes de la VeteransAdministration en las que la variablees sólo la edad. Las tablas de que dis-ponemos para niños hacen intervenircomo única variable a la estatura.Resulta por ello que los valores teó-ricos de los adultos se miden conrespecto a variables que son distintasa las de los niños, de lo que resultanvalores que nos parecen contradic-torios.

El espirógrafo utilizado ha sido unVolumograph Minhardt con una ve-locidad rápida de 20 mm por segun-do. La prueba de broncodilatación seha hecho en todos los casos con orci-prenalina suministrada mediante unnebulizador tipo Bennet con presiónpositiva inspiratoria. La espirografíasubsiguiente se efectuaba a los diezminutos de terminar la nebulizacióndel broncodilatador.

De estos ochenta casos hemos es-cogido por un lado 31 enfermos enlos que se había hecho la prueba debroncodilatación y por otro a 37 en-fermos en los que hemos podido efec-

tuar una espirografia en un intervaloasintomático.

Los valores teóricos para la VC,FEV, y FEV/VC % han sido los de laC.E.C.A.5.

Usaremos indistintamente las ex-siones Flujo Mesoespiratorio, Flujomáximo mesoespiratorio, flujo centraly las siglas MMEF para expresar elmismo parámetro.

Resultados

1. EL MMEF en las pruebas debroncodilatación

Presentamos los resultados obteni-dos en 31 enfermos en los que se harealizado dicha prueba. En la fig. 1hemos representado el porcentaje deaumento del FEV, y MMEF sobreel valor inicial.

Los datos de esta figura muestrancomo el flujo central aumenta másque el FEV, en todos los casos menosen tres (casos 12, 14 y 24). El porcen-taje medio de aumento del FEV, fuede un 25,64 % mientras que el delMMEF fue de un 58,5 %. Hay 15 ca-sos en los que el FEV, muestra unamejoría menor del 20 % es decir quedeberían considerarse como poco pre-visibles si nos atenemos exclusiva-mente a este criterio. De ellos 10 casosmuestran una reversibilidad superioral 20 % de su valor inicial si valora-mos el MMEF. Hay tres casos en losque el aumento del MMEF es menorque el del FEV,. Dos de elllos mues-tran una reversibilidad según el crite-rio habitual de considerar como tales

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Originales

J. LÓPEZ MEJIAS Y COL. EL FLUJO MÁXIMO ESPIRATORIO MEDIO (MMEF) ENLOS ASMÁTICOS

Fig. 1. Expresión gráfica de los resultados de la prueba broncodilatadora. La mejoría del FEV, viene seña-lada por ¡a altura de la columna rayada. La del MMEF por la altura total de la columna (en tres casos: 12,14 y 24, la altura de la columna vacia representa la mejoría del MMEF).

Fig. 2. Representación gráfica de los valores del flujo teórico, con sus desviaciones extremas de la norma-lidad ( l ) y de su valor real ( ) . en 37 asmáticos en intervalo asintomático.

MMEF

6-

5-

4-

-2-

1-

2 8 10 13 15 2) 24 29 32 35 39 44 49 53 59 62 68 72

1

-,

-T

4

- •

T

-1 . . -

J. 1

n— -

9 12 14 18

T

• •

-.1 . ..

r-, Jn-1-

— —

22 27 30 34 37 40 48 5

Tr

n

,-,

—i

-—-1-2 58 60 67 70 73

a aquellas obstrucciones en las queun broncodilatador mejora el FEV,en una proporción mayor de un 20 %del valor inicial.

2. El MMEF en los intervalosasintomáticos

Entre los 80 asintomáticos hemospodido encontrar 37 en los que elespirograma se practicó por lo menosuna vez en momentos en que el en-fermo se encontraba bien y en la ex-ploración clínica no se encontraronni espiración alargada ni sibilancias.Creemos posible afirmar que el espi-rograma se realizó en un intervaloasintomático de su asma.

De estos 37 casos el índice VEMS/CV era normal en 22 casos (tabla I),considerando de modo global quepodamos dar a este cociente comonormal cuando es mayor de un 68 %.En cambio el MMEF era normal sóloen cuatro casos (casos 15, 39, 53 y 72)y se acercaba bastante a los límitesinferiores de la normalidad en cincocasos (casos 21, 32, 34, 59 y 67) siconsideramos, como hacen Weng yLevison6 que un flujo mesoespiratoriomáximo está dentro de la normalidadsi se encuentra comprendido en una

TABLA IPorcentaje del aumento del FEV,y del MMEF en 31 asmáticossometidos a la prueba debroncodilatación con orciprenalina

Caso

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

A FEV, %

4130436413

5755818

57

190

241829

333225518104

2410413226

248

7

A MMEF %

12350

1331005230

1001836720291516162363147548

1462644130

11123366826

13233

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. YOL. 11. NUM. 3, 1975

banda de desviación de un 20 % porencima o por debajo de los valoresteóricos (fig. 1, Tabla I).

Así pues, el MMEF mostraba unaanormalidad mucho más frecuenteque el índice de Tiffenneau en asmá-ticos que se encontraban en un in-tervalo asintomático.

Comentarios

De los datos que se encuentranen la primera parte de los resultadosse deduce que el MMEP se influyepor los broncodilatadores de formamás ostensible que el FEV,. Es po-sible, por lo tanto, que la medida dela variación del MMEF fuese másútil que la de la variación del FEV,para asegurar, en la prueba fármaco-dinámica, la reversibilidad de la obs-trucción bronquial asmática.

Lo que no está claro, a nuestrojuicio, es cuál es el porcentaje deaumento del MMEP que debe servir-nos de índice para asegurar o no lareversibilidad de una obstrucciónbronquial.

Habitualmente se suele tomar comoíndice de reversibilidad un aumentodel FEV, mayor de un 20 % del valorinicial. Si admitimos este criterio ten-dremos que considerar irreversiblesa 15 de los 31 casos (casos 5, 6, 9, 10,11, 12, 13, 15, 17, 21, 22, 23, 25, 29 y31) de los cuales en 10 el flujo cen-tral aumenta más de un 20 % (casos5, 6, 9, 10, 11, 15, 21, 22, 2 9 y 3 1 ) . E sdecir, que tendríamos una serie decasos en los que según el criterio clá-sico del FEV, habría que hablar deuna obstrucción bronquial irreversi-ble mientras que si considerásemosel aumento del MMEF deberían serconsiderados como reversibles. Elhaber encontrado tres casos en losque sucede al revés, se debería a quela reversibilidad parece reflejarse me-jor por el aumento del FEV, que porel del MMEF y arroja dudas sobrela seguridad de tomar el aumento delMMEF por encima de un 20 % de suvalor inicial como índice de reversi-bilidad, tomado de forma aislada.

Los resultados obtenidos en la se-gunda parte de nuestro trabajo mues-tran la gran frecuencia con que losasmáticos en intervalo libre o asinto-mático conservan anomalías venti-latorias. Esto resulta concordante conlo que se encuentra en la literaturareciente. Cuando se utilizan los mé-todos más finos para poner de mani-fiesto las anomalías de las vías aéreasde pequeño calibre se encuentra conbastante frecuencia que los asmáticos

TABLA IValores teóricos del flujo (tablas deCollins), de su valor real y del índicede Tiffenneau en 37 asmáticos en in-tervalo asintomático

N.°

12489

1012131415182122242729303234353739404448495253585960626768707273

Enfermo

M.D.G.J.C.U.M.P.G.M.T.G.R.M.B.J.D.B.C.C.G.J.A.C.J.A.N.M.O.M.C.A.H.J.A.R.M.G.M.A.R.C.J.M.C.C.G.S.R.C.G.M.C.S.M.B.C.B.A.C.R.M.G.D.B.F.E.C.M.J.R.M.M.F.R.M.D.G.R.G.M.A.M.V.C.M.N.C.M.Z.F.P.M.J.P.G.L.R.T.D.H.P.A.R.H.A.V.L.A.G.S.M.

Flujoteórico

3,95,45,24,54,14,63,95,04,64,04,13,94,15,15,43,94,13,34,13,93,94,14,15,55,43,93,95,45,43,95,45,4

3,94,15,45,4

Flujo real

1,8

C

3,41,82,82,32,062,71,33,52,13,01,91,33,62,32,62,31,81.35,41,52,82,53,82,52,21,94,90,5

,1,2,3

3,9,2,06,9,0

Tiffenneau%

65476680515450785095758975896958807576705980727466655983776862856876658544

en estado asintomático tienen unaobstrucción de estas vías aéreas. Asílo encontraron Hill, Landau y Phe-lan7 utilizando la dependencia de lacompliance respecto a la frecuencia yRubin, Schey y Bruderman8 con estemismo método. McCarthy y MilicEmili9 hallaron lo mismo utilizandola medida del volumen de cierre. Asípues, debemos esperar que los asmá-ticos en período asintomático puedanmostrar alteraciones de las pequeñasvías aéreas. Utilizando, como noso-tros, la medida del MMEF, Weng yLevison' señalan que es frecuente elhallazgo de una anormalidad durantelos períodos asintomáticos de niñosasmáticos.

Esta anormalidad aislada del MMEFpuede ser atribuida a la obstruc-ción de las vías aéreas de pequeño ca-libre, como señalan McFadden yLinden10.

Más difícil es opinar sobre la cau-sa de esta anormalidad. A nuestro juiciopuede pensarse en dos posibilidades:a) la anormalidad existente debe con-

siderarse como residual y quizá comopermanente, o b) la causa de la bron-coconstricción de esas vías aéreas estáen que el mecanismo inmunológko delasma sigue actuando en los intervalos,aunque el enfermo se encuentra asin-tomático. Si la detección del trastor-no se ha efectuado poco tiempo des-pués del ataque asmático cabe pensaren la segunda posibilidad (Rubin ycois.8, Weng y Levison6); más difíciles pensar en este tipo de causas cuan-do la medida se ha efectuado en en-fermos que no tenían ataques asmá-ticos desde hacía bastante tiempo,(Hill y cois.7).

En nuestro caso no hemos podidotener en cuenta el tiempo transcu-rrido desde el último ataque asmáticohasta nuestra medida por lo queaparte de otras razones no podemosadelantar ninguna opinión.

Conclusiones

1. La medida del MMEF tiene unagran utilidad. Es un método sencilloy barato.

2. En los asmáticos parece mássensible que la medida del FEV, paraasegurar la reversibilidad de la obs-trucción bronquial.

3. Los asmáticos en intervalo asin-tomático tienen, con gran frecuencia,una alteración del flujo mesoespira-torio máximo. Cabe interpretar estaalteración como una obstrucción delas vías aéreas de pequeño calibre,obstrucción cuyo mecanismo no po-demos precisar.

Resumen

El estudio del flujo máximo meso-espiratorio (MMEF) en una serie deasmáticos muestra que el MMEF esun parámetro más sensible que elVEMS en la prueba broncodilatadoraPor otra parte encontramos que enlos últimos intervalos asintomáticoses muy frecuente la persistencia deun descenso patológico del MMEFaun cuando el índice de Tiffenneauesté dentro de límites normales. Losautores piensan que esto puede indi-car la persistencia de una obstruc-ción de las vías aéreas de pequeñocalibre.

SummaryMÁXIMUM AVERAGE EXPIRATORY FLOWIN ASTHMATIC PATIENTS

The study of máximum averageexpiratory flow (MAEF) in a series ofasthmatic patients shows that MAEFis a more sensitivo parameter than

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J. LÓPEZ MEJIAS Y COL. - EL FLUJO MÁXIMO ESPIRATORIO MEDIO (MMEF) ENLOS ASMÁTICOS

VEMS in the bronchodilatory test.The authors aiso foun that in asymp-tomatic interval the persistence of a

pathological decrease of the MAEF,even when Tiffenneau's Índex is wi-thin normal limits, is very frequent.

The authors feel that this can indica-te the persistence of an obstruction ofthe airways of small calliber.

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