flujo espiratorio pico tusÍgeno como predictor …
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CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO
CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD
FLUJO ESPIRATORIO PICO TUSÍGENO COMO PREDICTOR PARA DESCONTINUACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
TESIS
PRESENTADA POR
José Moisés Maya Hernández
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRÍTICO
ASESOR (ES)
Dr. Roberto Alejandro Castillo González
Dr. José Salvador Martínez Cano
Dr. Edmundo Israel Roque Márquez
Dr. Rodolfo Delgadillo Castañeda
AGUASCALIENTES, AGUASCALIENTES, 2019
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital Centenario Miguel Hidalgo como institución por permitirme desarrollar en su centro
mis habilidades como subespecialista. Agradezco a la Universidad Autónoma de Aguascalientes por
permitirme realizar el postgrado en Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Dr. José Salvador Martínez Cano de usted aprendí el valor de la confianza y el respeto, agradezco la
oportunidad dada para el desarrollo de mi especialidad médica, su apoyo y voto de confianza fueron
parte fundamental en mi especialidad.
Dra Silvia Patricia Gutierrez Martínez usted es inspiración de dedicación y amor a la profesión y a
la Medicina Crítica, me llevó de usted la perseverancia y la tenacidad requerida para afrontar los
retos que presentan los enfermos en estado crítico.
Dr. Roberto Alejandro Castillo González como jefe de la unidad de la Terapia Intensiva representa
el carácter y liderazgo que debe representar un médico intensivista, valoro su amistad y mi
admiración.
Dra Edmundo Israel Roque Márquez la imagen de un médico inteligente, formal y preparado se
representa en su persona, gracias por su paciencia y cariño por la enseñanza y hacia sus estudiantes.
Dra. Erika Loera Rojero la destreza con que se maneja en la Unidad de Cuidados Intensivos hacer
ver fácil lo complicado, siempre con la respuesta lógica y básica a los problemas clínicos. Gracias
por su amistad y confianza en sus alumnos.
Dr. Martín Felix Sosa su gran experticia en el tratamiento de los pacientes en estado crítico aporto
en mi conocimiento, gracias por compartir sus experiencias.
A mis compañeros residentes Dr. Eliseo Varela y Dra Yuridia Martínez gracias por su paciencia, su
amistad y hermandad, momentos difíciles y de alegría pasamos pero siempre con miras al éxito, no
dudo que serán grandes especialistas y que compartirán sus conocimientos, tienen en mi un amigo.
Dr Irving Fraide, Dr Cesar González y Dr Roel Cano espero poder haber podido compartirles un
poco de lo poco que sé, es un honor trabajar con ustedes. Gracias por su amistad.
DEDICATORIAS
A mi esposa Sayra Fabiola Chavez Garcia por ser mi pilar en el cual me apoyo ante cualquier reto,
mi compañera de vida y parte principal de mis éxitos. Su amor, apoyo y fé en mi son la fuerza
principal para lograr mis metas.
A mi hija Paulina mi motivación para ser excepcional.
A mis padres Jose Moisés Maya Arias y Marcia Adriana Hernández Luna por confiar siempre en mi,
por estar al pendiente de mi formación como médico, por criarme con amor y la mejor educación .
A mi hermana Marcia Adriana Maya Hernández por siempre creer en que yo podría tener éxito, por
ser mi amiga y confidente.
INDICE GENERAL
Página
INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………1
1. Marco Teórico…………………………………………………………………………….…….3
1.1 Esfuerzo tusígeno ………………………………………………………………………4
1.2 Flujo espiratorio pico……………………………………………………………………4
2. Justificación………………………………………………………………………………………4
3. Planteamiento del problema …………………………………………………………..………….5
4. Pregunta de investigación…………………………………………………………………………5
5. Objetivos……………………………………………………………………………………..……5
6. Hipótesis…………………………………………………………………………………………..5
7. Hipótesis nula……………………………………………………………………………………..6
8 Materiales y métodos………………………………………………………………………………6
8.1 Tipo de estudio…………………………………………………………………………..6
8.2 Definición del Universo…………………………………………………………..……..6
8.3 Criterios de inclusión……………………………………………………………………6
8.4 Criterios de exclusión……………………………………………………………………6
8.5 Criterios de eliminación…………………………………………………………………7
8.6 Implementación de la investigación……………………………………………………..8
8.7 Consentimiento bajo información……………………………………………………….8
8.8 Recursos y logística……………………………………………………………………..8
8.9 Operacionalización de variables……………………………………………………..….8
9. Resultados…………………………………………………………………………………..……10
10.Discusión………………………………………………………………………………………..17
11.Conclusiones……………………………………………………………………………………17
12. Bibliografía…………………………………………………………………………………….18
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 …………………………………………………………………………………………….11
Tabla 2 …………………………………………………………………………………………….16
INDICE DE FIGURAS
Figura 1…………………………………………………………………………………………….15
Figura 2……………………………………………………………………………………………..15
Figura 3……………………………………………………………………………………………..16
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1 ……………………………………………………………………………………………21
ACRÓNIMOS
APACHE II Segundo puntaje de evaluación de salud de fisiología
aguda y crónica
CPEF Flujo espiratorio pico tusígeno
CROP Distensibilidad dinámica, PIMax, Oxigenación, Presión.
ETT Tubo endotraqueal
IV - CPEF Flujo espiratorio pico tusígeno involuntario
MEP Presión espiratoria máxima
MIP Presión inspiratoria máxima
MV Ventilación mecánica
P 0.1 Presión de oclusión de la vía aérea al 0.1 segundo
PEFR Frecuencia de flujo espiratorio pico
PIMax Presión inspiratoria máxima
SBT Prueba de ventilación espontánea
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VAP Neumonía asociada al ventilador
VILI Lesión pulmonar asociada al ventilador
VNI Ventilación no invasiva
WCT Prueba de carta blanca
RESUMEN
Introducción: Es interesante utilizar es esfuerzo respiratorio, midiendo el flujo espiratorio pico
tusígeno (CPEF) durante el destete de la MV, como medida predictora de extubación exitosa.
Recurrir a esta medida es sencillo, fácilmente reproducible, barato, portátil y tiene el potencial de
prevenir reintubaciones.
Objetivo: Comprobar la eficacia del flujo espiratorio tusígeno pico como mejor predictor de fracaso
a la extubación en los pacientes en ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Material y métodos: En el presente trabajo se realizó 43 pacientes orointubados que completaron
una prueba respiración espontánea, se les realizó las pruebas de extubación usualmente utilizadas en
nuestra Unidad de Cuidados Intensivos y al ser satisfactorias se medió el flujo espiratorio tusígeno
pico.
Resultados: El CPEF promedio medido fue 80.3 DS + 19.2 L/min (95% IC 74.63 - 86,13). Se
observa que en 11 pacientes la extubación fracasa de los cuales 7 tienen un CPEF < a 60 l/min, 31
pacientes presentan extubación exitosa con un CPEF > a 60 l/min, 2 pacientes con CPEF < a 60
presentan entubación exitosa y 2 pacientes con CPEF > a 60 l/min presentan fracaso. Se calcula una
sensibilidad del 93.9% y una especificidad del 77.7%, RR 12. 83 (95% IC 3.2-51.4), p < 0.05.
Conclusiones: La realización de esta evaluación parece proporcionar una protección contra el
fracaso de la extubación en pacientes que han superado la prueba de ventilación espontánea y que
están listos para la extubación.
ABSTRACT
Introduction: There is interest in utilizing cough strength, by measuring cough peak expiratory flow
(CPEF) during MV weaning, as a metric for predicting successful extubation. The appeal of this
measurement procedure is that it is straightforward, inexpensive, portable, easily reproducible, and
has the potential to prevent reintubations.
Objective: To verify the efficacy of peak cough expiratory flow as the best predictor of failure to
extubation in patients undergoing mechanical ventilation in the Intensive Care Unit.
Materials and methods: The present study 43 intubated patients who underwent a spontaneous
breathing test were performed, the extubation tests usually used in our Intensive Care Unit were
performed, and when satisfactory peak cough expiratory flow was measured.
Results: The average CPEF measured was 80.3 DS + 19.2 L / min (95% CI 74.63 - 86.13). It is
observed that in 11 patients the extubation fails, of which 7 have a CPEF <at 60 l / min, 31 patients
present successful extubation with a CPEF> at 60 l / min, 2 patients with CPEF <at 60 present
successful intubation and 2 Patients with CPEF> at 60 l / min show failure. A sensitivity of 93.9%
and a specificity of 77.7% were calculated, RR 12. 83 (95% CI 3.2-51.4), p <0.05.
Conclusions: The performance of this evaluation seems to provide protection against the failure of
extubation in patients who have passed the spontaneous ventilation test and who are ready for
extubation.
INTRODUCCIÓN
Un primer uso de CPEF fue demostrado por Bach y Saporito en un estudio de 49 pacientes con
enfermedad neuromuscular primaria asociada a falla ventilatoria crónica1. Un CPEF mayor a 160 L/
min seguido de decanulación fue discriminatorio de falla por decanulación. Aunque lo resultados de
este estudio no fueron realizados a la población general de UCI, este estudio despertó el interés de
esta modalidad.
El primer estudio prospectivo en población de UCI evaluando esfuerzo tusígeno durante el destete
de fue realizado por Khaimees et al. con 100 pacientes estudiados, 18 pacientes tuvieron falla a la
extubación dentro de 72 hrs. Un débil esfuerzo tusígeno o ausencia del mismo clasificada de forma
subjetiva, fue asociada con mayor falla significativa a la extubación que aquellos ! pacientes con 1
moderada o abundante tos. (RR 4.0, 95% CI 1.8-8.9). La inhabilidad de humedecer una carta blanca
de 1 a 2 cm de distancia del tubo endotraqueal ( prueba de carta blanca o WCT) fue asociado con
falla a la extubación, (RR 3.0, 95% CI 1.3-6.7)2. Thille et al. también identificaron que una tos
inefectiva es un predictor de falla a la extubación y fue mas predictiva en pacientes con delirium o
debilidad adquirida en UCI3. Duan et al. también demuestran una fuerte correlación entre CPEF y la
escala subjetiva de tos (r= 0.69, P < 0.001)4. La mayor factor limitante de estos estudios es la
subjetividad en la evaluación del esfuerzo tusígeno.
Semina et al. realiza un estudio similar haciendo mediciones objetivas con la medición de CPEF. En
un estudio prospectivo de 95 pacientes en ventilación mecánica, CPEF anterior a la extubación fue
encontrado como un factor predictor independiente ode falla a la extubación. Un CPEF < 60 L/min
fue asociado con un incremento significativo de riesgo de falla a la extubación (RR 5.1, 95% CI
1.7-15.4, P = 0.003)5. El análisis posterior revela que el corte de CPEF solo alcanza significancia
estadística sobre poblaciones de pacientes con el segundo puntaje de evaluación de salud de
fisiología aguda y crónica (APACHE II) >24 puntos, índice de respiración rápida superficial (RSBI)
<100, edad >65 años, o hemoglobina en suero de < 10 mg/dl. Los pacientes con falla a la
extubación tuvieron una mayor estancia hospitalaria ( media de 22 días vs 12 días, p = 0.01.). Salam
et al. realizaron un seguimiento del estudio e Semina et al. pero encontraron dudas sobre la prueba
de la prueba WCT. En este estudio de 88 pacientes en UCI la falla en la extubación fue asociada con
un CPEF < 60 L/min (RR= 4.8, 95% CI 1.4-16.2). Contrario a los estudios previos por Khaimees et
al., la presencia de una WCT negativa no fue predictiva de falla a la extubación. (RR 2.3, 95% CI
0.8-6.7, P=0.1)6.
�1
Un análisis minucioso de los datos de los estudios previos revela que la media de pacientes con falla
a la extubación es alrededor de 40 L/min. El análisis de las exactitudes diagnósticas en cada uno de
los estudios precedentes arrojaría el mejor valor predictivo utilizando el límite de 60 l / min. Para
refinar mejor la precisión diagnóstica de CPEF, Beuret y sus colegas realizaron un estudio
observacional prospectivo de 130 pacientes del estudio con este punto de corte en mente. Catorce
pacientes (10.8%) experimentaron falla de extubación, y un corte de CPEF de <35 l / min predijo
este resultado con una sensibilidad del 79%, especificidad del 71%, razón de probabilidad positiva
(LR) de 2.72 y una LR negativa de 0.297.
El CPEF también se ha estudiado en la población de UCI no médica. Entre los pacientes con
quemaduras en la UCI, Smailes et al. demostraron que un CPEF <60 L / min era altamente
predictivo de falla de extubación (RR de 9.1, IC 95% 4.0-20.6, P <0.0001). Sin embargo, los
autores también demostraron que una CPEF alta no se correlaciona necesariamente con el éxito de
la extubación (ρ = 0,38, IC del 95%: 0,22-0,52, P <0,0001)8. En un estudio de Kutchak et al. de una
población de pacientes en VM por una indicación neurológica primaria, se demostró una CPEF de
<80 l / min predice el fracaso de la extubación (RR 3.5, IC 95% 2.0-6.7, P <0.001)9.
Los pacientes que de otra manera se han destetado con éxito pero no cooperan debido al delirio u
otras afecciones psiquiátricas, impiden la medición precisa de CPEF. En este subgrupo de pacientes,
se puede realizar la inducción de la tos con solución salina aerosolizada y la medición de CPEF
involuntario (IV-CPEF). En un estudio de 140 pacientes en MV que habían pasado una SBT, un
punto de corte IV-CPEF de 58.5 L / min demostró una precisión diagnóstica máxima para predecir
el éxito de la extubación (valor predictivo positivo de 0.930, valor predictivo negativo 0.500 y 95%
CI 0,706-0,898)10. Sin embargo, un estudio posterior de 115 pacientes, el uso de un punto de corte
IV-CPEF para predecir el fracaso de la extubación no alcanzó significación estadística11.
Más recientemente, Duan et al. demostrado con un uso innovador para CPEF para pacientes en VM.
En un estudio de 356 pacientes en una UCI respiratoria, compuesto principalmente por pacientes
con exacerbación de la EPOC, demostraron que el uso profiláctico de la ventilación no invasiva
(VNI) en pacientes con una CPEF <70 L / min conducía a reducción de las fallas de extubación en
comparación con el no uso de la VNI12. Anteriormente habíamos elogiado este elegante estudio13
para avanzar en la literatura de la selección de pacientes con exacerbación de la EPOC para el uso
de la VNI en el período de postextubación14, 15.
�2
1. MARCO TEÓRICO
La descontinuación de la ventilación mecánica (MV) sigue siendo objetivo primordial en el cuidado
diario de los pacientes entubados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Una vez que el
proceso responsable de la falla respiratoria resuelve, se requiere evaluación y accionar en la
discontinuación de la ventilación mecánica y remoción del tubo endotraqueal (ETT ) lo más rápido
y seguro posible. Retardarlo puede generar numerosas complicaciones, como neumonias asociadas
al ventilador (VAP), lesión pulmonar asociada al ventilador (VILI), atelectacias, neumotórax,
gastropatía de estrés, arritmias, retención de volumen y malnutrición16. Por otro lado, si la
ventilación mecánica es retirada prematuramente, puede desencadenar reintubación el cual es
asociado con incremento en la mortalidad17, incremento en la en la estancia en hospital y UCI, y de
la mortalidad18. El uso de protocolos19 y equipos interdisciplinarios20,21 enfocados a la liberación de
la MV han sido desarrollados para prevenir complicaciones y reducir la duración de la MV.
Descontinuación de la MV se refiere a la remoción del tubo endotraqueal, destete de la MV se
refiere a la desescalación gradual del soporte respiratorio para permitir la tolerancia del paciente a
un ambiente sin soporte ventilatorio mecánico. El destete es alcanzado cuando el paciente pasa a
una prueba de respiración espontánea (SBT). La SBT es completada por el cambio de un soporte
ventilatorio total a un periodo de respiración sin asistencia del ventilador. Un paciente puede pasar a
SBT demostrando una apropiada oxigenación y ventilación, estabilidad hemodinámica, y la
habilidad para iniciar un esfuerzo inspiratorio. Las guías sugieren que los pacientes que pasan una
SBT pueden ser evaluados con parámetros como la presión de oclusión al 0.1 s después de un
esfuerzo inspiratorio (P0.1/PIMax) y el índice de CROP ( el índice incluye distensibilidad,
frecuencia, oxigenación y presión)13, Prueba positiva de P0.1/PIMax y el del índice de CROP han
sido validados para tener resultados positivos para extracción exitosa. Las guías recomiendan el uso
rutinario de protocolos de liberación del ventilador, movilización temprana y usos selectivo de
ventilación no invasiva para prevenir falla en la extubación. Mas del 21% de los pacientes quienes
pasan una SBT pueden presentar falla en la extubación por exceso de secreciones, incompetencia
para limpiar la vía aérea, mal estado neurológico o laringoespasmo22,23.
Es interesante utilizar es esfuerzo respiratorio, midiendo el flujo espiratorio pico tusigeno (CPEF)
durante el destete de la MV, como medida predictora de extubación exitosa. Recurrir a esta medida
es sencillo, fácilmente reproducible, barato, portátil y tiene el potencial de prevenir reintubaciones.
�3
La morbilidad y mortalidad de los pacientes en MV en quienes falla una extracción inicial es
significativa14,15, y los pasos para mejorar estos resultados son necesarios. Los costos anuales de
medicina del estado crítico han sido citados en más de 81.7 billones de dólares anualmente en
Estados Unidos de América24. Esto tiene relevancia en una era de crecientes costos de los cuidados
a la salud. El potencial de CPEF en identificar pacientes con riesgo a la extubación permanece
como un área de promisoria de investigación activa.
1.1 Esfuerzo tusígeno
La tos es un mecanismo de defensa innato esto previene aspiración y limpia la vía aérea. Esta es una
maniobra fisiológica que requiere el uso óptimo y coordinado de musculosa respiratorio, calibre de
la vía aérea y laringe25. Kong et al. identificaron una correlación estadísticamente significativa entre
el esfuerzo tusígeno midiendo el flujo respiratorio pico tusígeno (CPEF) y marcadores de esfuerzo
muscular como la presión inspiratoria máxima (MIP) y la presión espiratoria máxima (MEP)26. La
competencia para limpiar la vía aérea de procesos obstructivos es un requisito para la liberación de
la MV satisfactoria, es razonable la conjetura que la medición de CPEF proporciona información
útil respecto a la falla de la extubación.
1.2 Flujo espiratorio pico
La frecuencia de flujo espiratorio pico (PEFR) es la frecuencia de flujo máximo generada durante
exhalación forzada, comenzando desde una inflación pulmonar total. PEFR refleja el flujo de la vía
aérea y depende de el esfuerzo voluntario y fuerza muscular del paciente. El PEFRa demostrado
buena correlación con el volumen respiratorio forzado en el 1 s (FEV1)27,28. En el Escenario de
UCI, el pico flujo puede ser medido durante la intubación endotraqueal.
2. JUSTIFICACIÓN
Se ha demostrado que CPEF agrega una capa adicional de evaluación de la protección de la vía
aérea en el paciente entubado. La realización de esta evaluación parece proporcionar una protección
contra el fracaso de la extubación en pacientes que han pasado un SBT y están listos para la
extubación. Es importante destacar que estos estudios también sugieren las perspectivas de
disminución de la duración de la estancia en la UCI y la morbilidad y la mortalidad. Se necesitan
más estudios metódicamente rigurosos para identificar definitivamente el verdadero valor de CPEF
�4
en este entorno. No obstante, la literatura actual brinda optimismo de que la medición de CPEF
algún día pueda ser universalmente adoptada y proporcionar una atención costo-efectiva en la UCI.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El potencial de CPEF en identificar pacientes con riesgo a la extubación permanece como un área
de promisoria de investigación activa. Las guías recomiendan el uso rutinario de protocolos de
liberación del ventilador, movilización temprana y usos selectivo de ventilación no invasiva para
prevenir falla en la extubación. Mas del 21% de los pacientes quienes pasan una SBT pueden
presentar falla en la extubación por exceso de secreciones, incompetencia para limpiar la vía aérea,
mal estado neurológico o laringoespasmo19,20. La morbilidad y mortalidad de los pacientes en MV
en quienes falla una extracción inicial es significativa14,15, y los pasos para mejorar estos resultados
son necesarios. Los costos anuales de medicina del estado crítico han sido citados en más de 81.7
billones de dólares anualmente en Estados Unidos de América21. Esto tiene relevancia en una era de
crecientes costos de los cuidados a la salud.
Las guías de práctica clínica actuales no incluyen al flujo espiratorio pico tusígeno como predictor
de falla a la extubación sin embargo esta medida podría considerarse como una herramienta
predictora más para extubación de pacientes de forma segura.
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es la medición de flujo espiratorio pico tusígeno un predictor de fracaso a la extubación?
5. OBJETIVO
Comprobar la eficacia del flujo espiratorio tusígeno pico como predictor de fracaso a la extubación
en los pacientes en ventilación mecánica de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del
Hospital Miguel Hidalgo.
6. HIPÓTESIS
El uso de la medición de flujo espiratorio pico tusígeno < 60 L/min es un valor predictorio de
fracaso al destete ventilatorio en los pacientes en ventilación mecánica de la Unidad de Cuidados
Intensivos de Adultos del Hospital Miguel Hidalgo.
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7. HIPÓTESIS NULA
El uso de la medición de flujo espiratorio pico tusígeno < 60 L/min no es un valor predictorio de
fracaso al destete ventilatorio en los pacientes en ventilación mecánica de la Unidad de Cuidados
Intensivos de Adultos del Hospital Miguel Hidalgo.
8. MATERIALES Y MÉTODOS
8.1 Tipo de Estudio
Cohorte, prospectivo, observacional y descriptivo.
8.2 Definición del Universo
Pacientes que se encuentran orointubados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Miguel
Hidalgo que cumplan con criterios para iniciar protocolo de destete ventilatorio se les medirá
indices predicciones de extubación fallida rutinarios de la UCI (Tobin, p 0.1, prueba de fugas,
presión inspiratoria máxima), aquellos que pasen estas pruebas se les medirá el flujo espiratorio
pico tusígeno (CPEF) y se correlacionaran los resultados de este último con el fracaso o éxito a la
extubación. Se considera falla a la extubación cuando el paciente tenga que ser reintubado antes de
48 horas.
8.3 Criterios de inclusión
a) Pacientes mayores de 16 años
b) Pacientes orointubados sometidos a ventilación mecánica por más de 24 horas
c) Cumplir con los requerimientos clínicos y de gabinete para iniciar protocolo de destete
ventilatorio
d) Pacientes que pasen las prueba de ventilación espontánea
8.4 Criterios de exclusión
a) Pacientes del sector privado
b) Pacientes con extubación fortuita
�6
c) Pacientes que no cumplan con los criterios de progresión de destete ventilatorio ( inestabilidad
hemodinámica, escala de coma de Glasgow menor a 8, no remisión de enfermedad de base,
hipotermia, etc.)
d) Pacientes a los que se le realice traqueotomía o que hayan ingresado con ella.
8.5 Criterios de eliminación
a) Pacientes que fallezcan durante el destete ventilatoria
b) Pacientes que requieran traslado a otra unidad hospitalaria
8.6 Implementación de la investigación
Se medió el CPEF a los pacientes ingresados en terapia intensiva orointubados en ventilación
mecánica que hayan pasado la prueba de respiración espontánea y otras pruebas de destete
ventilatorio en los periodos de 1 de Junio de 2018 a 31 de Octubre de 2018, tomando los datos
variables que interesan al estudio.
8.7 Análisis estadístico
Se realizó en análisis de media, mediana y moda. se tomó en cuenta la sensibilidad, la
especificidad, y el área bajo la curva de la curva (ROC) se evaluarón junto con IC del 95%. El
análisis estadístico se realizará en el software IMB SPSS estadístico versión 23. P ︎ < .05 será
considerado como significativo.
8.8 Consentimiento bajo Información
Al ser un estudio de cohortes y observacional no se considera necesario consentimiento bajo
información.
8.9 Recursos y logística
El recurso humano incluye al autor de la investigación y los médicos residentes de Terapia Intensiva
del Hospital Miguel Hidalgo.
Los recursos materiales constan de Ventiladores AVEA Care Fusion de donde se obtendrán las
mediciones de destete ventilatorio incluido el flujo espiratorio tusígeno pico.
�7
8.10 Operacionalización de variables
VARIABLE TIPO DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICION OPERACIONAL
ESCALA DE MEDICIÓN
Edad Independiente Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta el momento en que se realiza el estudio
Número de años cumplidos tomando en cuenta lo reportado en el expediente
En años de 0 a 99
Sexo Independiente Condición orgánica que distingue al hombre y la mujer basado en las características físicas y biológicas
Se define en base a las características físicas.
Masculino y femenino
Diagnóstico Independiente Condición patológica de un individuo causando alteración en la homeostasis
Se reporta en base a hallazgos clínicos y de gabinete
Se denomina de acuerdo a etiología , disfunción orgánica y gravedad.
Días de ventilación mecánica
Cuantitativa Es el número de días en el que el paciente se encuentra en ventilación mecánica invasiva
Días de ventilación mecánica durante su hospitalización
Se expresa en número arábigo
Porcentaje de fugas
Cuantitativa discreta
Fuga de aire del sistema respiratorio al desinflar balón del tubo endotraqueal.
Se mide durante la ventilación mecánica mostrada en el monitor del ventilador
Se expresa en porcentaje
�8
Presión inspiratoria máxima (MIP)
Cuantitativa discreta
Mide el esfuerzo inspiratorio máximo del paciente en respiración espantanea
Se mide al hacer una pausa inspiratoria pidiendo esfuerzo respiratorio del paciente
Se expresa en cm H2O.
P100 Cuantitativa discreta
Medición indirecta del efecto que produce la intensidad del impulso nervioso central sobre la musculatura respiratoria.
Se mide al hacer una pausa inspiratoria pidiendo esfuerzo respiratorio del paciente
Se expresa en cmH2O
Índice de Tobin (f/vt)
Cuantitativa discreta
Relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen tidal
Medido por el monitor del ventilador mecánico
Se expresa en número arábico
Flujo espiratorio pico tisígeno (CPEF)
Cuantitativa discreta
Flujo de aire espirado máximo mediante un esfuerzo tusígeno
Medido mediante el monitor del ventilador mecánico
Se expresa en L/min
�9
9. RESULTADOS
Se reclutaron en total 43 pacientes de los cuales 1 falleció durante el destete ventilatorio, por lo que
entraron al estudio 42 pacientes que cumplían con criterios de inclusión, en el periodo de Julio a
Octubre de 2018. La edad media de los pacientes fue de 39.3 años + 16.2. 11 mujeres (25.5%), 32
hombres (74.5%). Los diagnósticos principales fueron traumatismo craneoencefálico con 16
pacientes, choque séptico con 6 pacientes, neumonía 4 pacientes, trauma de tórax 3 pacientes,
Tumores intracraneales 3 pacientes, Cetoacidosis diabética 2 pacientes, SDRA 2 pacientes, otros
diagnósticos 7 pacientes. A todos los pacientes que pasaron las pruebas de ventilación espontánea se
les realizó predictores de extubación decidiendo la extubación si estos pasaban satisfactoriamente
las pruebas predicaron con unas medias de Indice de Tobin de 39 + 14, MIP 27+ 5 cmH2O, P100
5.9 + 2.3 cmH2O, porcentaje de fugas de 53.2 + 20.1 %. Los días de ventilación mecánica
promedio previos a entubación fueron de 5.5 + 2.8 días. Una vez pasadas las pruebas predictoras
antes mencionadas se medió el CPEF e independientemente del resultado los pacientes fueron
extubados. el CPEF promedio medido fue 80.3 DS + 19.2 L/min (95% IC 74.63 - 86,13). Se
observa que en 11 pacientes la extubación fracasa de los cuales 7 tienen un CPEF < a 60 l/min, 31
pacientes presentan extubación exitosa con un CPEF > a 60 l/min, 2 pacientes con CPEF < a 60
presentan entubación exitosa y 2 pacientes con CPEF > a 60 l/min presentan fracaso. Se calcula una
sensibilidad del 93.9% y una especificidad del 77.7%, RR 12. 83 (95% IC 3.2-51.4), p < 0.05.
�10
�11
Tabla 1-1
Nombre EDAD SEXO DIAGNÓSTICO DIAS DE INTUBACIÒN
TOBIN MIP P100 Fugas FETP FALLA
JEV 18 MASCULINO
TCE 5 58 31 5 54 83 NO
DRC 23 MASCULINO
TCE 7 14 27 7 71 44 NO
LLO 37 MASCULINO
CHOQUE HIPOVOLÈMICO
3 36 39 7 88 73 NO
LLH 42 MASCULINO
TCE 8 46 28 13 38 57 SI
SFJP 32 MASCULINO
TCE 5 26 26 11 86 60 NO
MMD 26 MASCULINO
TCE 9 36 37 5 72 92 NO
HGH 68 MASCULINO
CHOQUE SÈPTICO
6 40 26 2 60 98 NO
KGG 31 MASCULINO
TUMOR CEREBRAL
5 40 24 4 58 70 NO
AGC 28 MASCULINO
TCE 4 46 35 9 60 58 SI
AGR 30 MASCULINO
TCE 9 15 40 9 94 76 NO
SRG 20 FEMENINO
TCE 5 13 21 6 30 110 NO
�12
Tabla 1-2
PEID 20 FEMENINO
EDEMA AGUDO DE PULMON + ERC
2 41 22 3 27 78 NO
RMRE 26 FEMENINO
TCE 3 36 19 9 30 93 NO
VPR 55 MASCULINO
NEUMONIA ATÌPICA 15 54 28 7 29 120 SI
CDG 47 FEMENINO
ESTATUS EPILPETICO
2 32 29 9 21 109 NO
ACS 36 MASCULINO
TRAUMA DE TORAX 3 42 25 5 30 97 NO
MCLL 68 FEMENINO
CHOQUE SÈPTICO 10 69 21 4 81 54 SI
JJRL 54 MASCULINO
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HIPERTENSIVA
7 45 30 5 62 48 SI
ONR 68 MASCULINO
CHOQUE SÈPTICO 2 36 28 4 81 78 NO
MGEJ 45 MASCULINO
TCE 5 54 23 6 59 88 NO
JGH 35 MASCULINO
GRAN QUEMADO 3 FALLECE
ETC 72 FEMENINO
CHOQUE SÈPTICO 4 34 21 3 43 71 NO
QLR 33 MASC CHOQUE MEDULAR 6 46 23 5 56 56 SI
�13
Tabla 1-3
EVM 41 MASCULINO SDRA 8 28 26 8 33 89 NO
MLG 43 MASCULINO CHOQUE SÈPTICO
10 46 32 3 67 75 NO
EDVT 67 MASCULINO NEUMONIA 4 61 22 5 43 92 NO
RPH 32 FEMENINO TCE 6 43 25 4 68 76 NO
FMPL 37 MASCULINO TRAUMA DE TORAX
3 28 34 6 21 53 NO
JSMC 46 FEMENINO CETOACIDOSIS 7 75 21 3 34 89 SI
EZR 19 FEMENINO TCE 9 31 26 6 81 112 NO
LLRS 21 MASCULINO CHOQUE SÈPTICO
4 45 24 7 64 101 NO
SER 26 MASCULINO SDRA 8 22 28 4 55 82 NO
MNT 48 MASCULINO TUMOR CEREBRAL
2 40 22 6 38 94 NO
DFTH 47 MASCULINO PANCREATITIS 4 27 22 4 41 56 SI
FFGS 29 MASCULINO TCE 7 39 25 8 78 90 NO
Tabla 1. Pacientes que se incluyeron en el estudio con los respectivos diagnósticos y resultados de
las pruebas de destete ventilato, las áreas sombreadas corresponden a pacientes que tuvieron un
flujo espiratorio pico tusígeno < a 60 L/min y aquellos pacientes en quienes fracasó a la extubación.
�14
Tabla 1-4
AORL 17 MASCULINO TCE 8 22 36 4 45 87 NO
FJF 32 MASCULINO TRAUMA DE TORAX
5 50 27 5 42 103 NO
RLG 62 FEMENINO CETOACIDOSIS 2 31 30 5 54 91 NO
URNC 28 MASCULINO TCE 3 48 34 8 71 79 NO
PAZ 49 MASCULINO NEUMONIA 8 63 26 4 25 98 NO
APOS 74 FEMENINO TCE 4 34 28 6 65 76 NO
RCT 23 MASCULINO NEUMONIA 3 23 31 9 37 47 SI
IGGO 36 MASCULINO TUMOR CEREBRAL
7 52 23 7 45 73 NO
Media 39.32 5.5 39.6 27.2 5.9 53.2 80.3
SD 16.29 2.8 14.1 5.2 2.3 20.1 19.2
Mediana 80.5
Moda 76
Figura 1.- Distribución de la muestra por sexo
Figura 2.- Distribución de la muestra por edad. Edad media de 39.3 años con SD de + 16.2
�15
Mujeres 25.5%
Hombres 74.5%
0
0.025
0.05
0.075
0.1
Edad0 25 50 75 100
Distribución normal de edad
Figura 3.- Principales diagnósticos de los pacientes
Tabla 2. Se incluyeron 42 pacientes de los cuales 33 tuvieron una extubación satisfactoria 31 con
FETP >60 L/min y 2 con FETP<60 L/min. 9 pacientes tuvieron una extubación fallida de los cuales
2 tuvieron un FETP >60L/min y 7 un FETP <60 L/min. Se calcula una sensibilidad de la prueba del
93.9% con una especificidad del 77.7% RR 12.83 (3.2-51.4 IC 95%).
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FETP > 60 L/min FETP < 60 L/min
EXTUBACIÓN SATISFACTORIA
31 2
EXTUBACIÓN FALLIDA
2 7
Sensibilidad 93.9%
Especificidad 77.7%
RR 12.83
IC 95% 3.2 - 51.4
TCEChoque septicoNeumoniaTrauma de tóraxTumor intracranealCetoacidosisSDRAOtros
DISCUSIÓN
El fallo al destete ventilatorio referido en literatura europea y de la sociedad americana del tórax se
reporta entre un 10 a un 20%3, el porcentaje de falla coincide con la que se presenta en este estudio
pues el 21.4% presentó fallas a la extubación este porcentaje aun sigue siendo alto a pesar de las
pruebas predictoras de destete ventilatorio utilizadas en este estudio.
En estudios clínicos previos se observa que la prueba de CPEF <60 l/min como pronóstico de
fracaso de extubación la sensibilidad es del 79% y especificidad del 71%7, en nuestro estudio la
sensibilidad fue mayor de hasta un 93% con una especificidad semejante, en nuestro estudio un RR
de 12. 83 IC 95% con un RR reportado en otros estudios de 9.1 IC 95%. En este estudio y en el de
otros que esta es una prueba complementaria en el pronóstico de fallas a la extubación.
En base a las evidencias mostradas en anteriores estudios no es posible considerar realizar un
protocolo de investigación evaluando solo de CPEF pues existen otras variables que juegan un
papel importante en el destete ventilatorio por lo que sería riesgoso para los pacientes someterlos
únicamente a esta prueba.
Se debe observar que en este estudio se realizaron otras pruebas predictoras de fracaso a la
extubación por que no es recomendable realizar por si sola la prueba de flujo espiratorio tusígeno
pico. Además la prueba de flujo espiratorio pico tusígeno solo evalúa la fuerza de la tos pero no
evalúa fuerza muscular, fuerza diafragmática, estreches traqueal o reflejo de deglución, todos los
anteriores factores de importancia para el destete ventilatorio.
CONCLUSIONES
Se ha demostrado que CPEF agrega una capa adicional de evaluación de la protección de la vía
aérea en el paciente extubado. La realización de esta evaluación parece proporcionar una protección
contra el fracaso de la extubación en pacientes que han superado la prueba de ventilación
espontánea y que están listos para la extubación. Es importante destacar que algunos estudios
sugieren disminución de la duración de la estancia en la UCI, la morbilidad y mortalidad. Se
necesitan estudios metodológicamente más rigurosos para poder identificar definitivamente el
verdadero valor de CPEF . La literatura actual proporciona optimismo de que la medición de CPEF
puede algún día ser adoptada universalmente y brindar atención rentable en la UCI.
�17
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�20
ANEXOS
Anexo 1. Tabla utilizada para el registro de las variables de cada paciente.
VARIABLES
INICIALES
EDAD
SEXO
DIAGNÓSTICO
DÍAS DE VENTILACIÓN
MIP
P 100
FUGAS
TOBIN
CPEF
EXTUBACIÓN SATISFACTORIA
�21