el estado hipercoagulable evaluación y diagnóstico dr. miguel angel rivera alvarado patología...
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El estado hipercoagulable
Evaluación y diagnóstico
Dr. Miguel Angel Rivera AlvaradoPatología Clínica
Estados hipercoagulablesEstados hipercoagulablesDefiniciónDefinición
También conocidos como estados pretrombóticos o trombofilia
Estados patológicos en donde existe una predisposición anormal a la formación de coágulos en la circulación
Comprende dos situaciones diferentes:» Alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas
con riesgo aumentado de complicaciones trombóticas
» Trombosis recurrente en pacientes sin factores predisponentes reconocibles
TROMBOFILIATrombosis arterial.
– Ruptura de placa ateromatosa.
Trombosis venosa.– Hipercoagulabilidad
sanguínea.– Embolismos.
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TROMBOFILIADesequilibrio
entre los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes naturales.
Causas heredadas o adquiridas.
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Estados hipercoagulablesClasificación
Primarios
Pacientes con una anormalidad específica de la coagulación claramente identificada
Secundarios
Pacientes con diversas condiciones clínicas con un riesgo aumentado de trombosis en los cuales la patología exacta de la trombosis no es clara
Estados hipercoagulablesPrimarios
Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la coagulación Resistencia a la Proteína Ca (Mutación de Leiden) y
Mutación del Gen de la Protrombina A20210 Hiperhomocistinemia Alteraciones del Sistema de la Fibrinolísis
– Hipoplasminogenemia– Plasminógeno anormal– Deficiencia del Activador del Plasminógeno
Disfibrinogenemia Deficiencia el factor XII Síndrome de Antifosfolípidos Primario
Estados hipercoagulablesSecundarios(1)
Alteraciones de la Coagulación y FibrinolisisCáncerEmbarazoSíndrome nefrótico
Alteraciones de las PlaquetasSíndromes MieloproliferativosH.P.N.HiperlipidemiasDiabetes MellitusTrombocitopenia inducida por heparina
Estados hipercoagulablesSecundarios(2)
Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la Rehología
Estasis venosa
Superficies artificiales
Vasculitis y Enfermedad Vascular Oclusiva
Hiperhomocistinemia/Homocistinuria
Hiperviscosidad
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Estados hipercoagulablesIndicadores clínicos
Historia familiar de trombosis Trombosis recurrente sin factores predisponentes
aparentes Trombosis en sitios inusuales Trombosis a edad temprana (menos de 40 años) Resistencia a la terapia antitrombótica
convencional
Estados hipercoagulablesEvaluación por laboratorio
Determinación de Antitrombina III– Funcional y Protéica
Determinación de la Proteína C– Funcional y Protéica
Determinación de la Proteína S– Funcional e Inmunológica
Determinación de la Resistencia a la Proteína Ca y la Mutación del Factor V Leiden
Determinación de la Mutación del gen de la Protrombina A20210
Cuantificación de Homocisteína en sangre Tiempo de Trombina y Reptilasa (disfibrinogenemias) Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina Determinación del Anticoagulante Lúpico
Estados hipercoagulablesDeficiencia congénita de AT-III
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400
55% de los individuos con defecto bioquímico, tienen cuando menos un evento trombótico en su vida
Se reconocen dos tipos diferentes;
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína
Tipo II: defecto en la molécula de la proteína (funcional) En ambos tipos se encuentra una disminución de la
función de la proteína en un 50% de lo normal Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado El Danazol puede aumentar la concentración de la
proteína en el plasma
Estados hipercoagulablesDeficiencia adquirida de AT-III
Síndrome de CID Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia Síndrome nefrótico Cáncer (leucemias) Desnutrición Drogas:
Heparina
Estrógenos
Asparaginasa
Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “C”
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300
75% de los individuos deficientes, presentan uno o varios eventos trombóticos en su vida
Algunos individuos presentan solo síntomas leves Se reconocen dos tipos diferentes:
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteínaTipo II: defecto en la función de la proteína
Se asocia a necrosis cutánea inducida por warfarina El estado Homozigoto se manifiesta como Púrpura
Neonatal Fulminante (púrpura fulminans neonatal)
Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “S”
Herencia autosómica dominante con prevalencia de eventos trombóticos de 40% a 70% de los individuos deficientes
Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el 60% de la proteína se encuentra unida a una proteína transportadora para la fracción C4b del complemento
Sólo la Proteína “S” libre es la que actúa como cofactor El estado hipercoagulable se presenta al haber una
disminución de un 50% a 60% de la proteína total No se cuenta con ensayos de laboratorio que estudien
la función de la proteína “S” Es dependiente de la vitamina K por lo que se puede
asociar con necrosis cutánea
Estados hipercoagulablesDisfibrinogenemias
Herencia usualmente autosómica dominante y se puede asociar lo mismo a hemorragia que a trombosis
Se asocia o causa defectos en:
Liberación de fibrinopéptidos (A)
Formación de monómeros de fibrina
Catalización del Factor XIII Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales La concentración del Fibrinógeno (proteína) en normal La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y
Enfermedad Hepática El tratamiento es a base de crioprecipitados
Estados hipercoagulablesHiper homocistinemia (uria)
La Homocistinuria es bien conocida como causa de Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana
El estado homozigoto tiene una prevalencia de 1:20 a 1:200
30% de los individuos con Enfermedad Vascular Oclusiva periférica o cerebral menores de 50 años, son heterozigotos para la homocistinuria
Se recomienda el tratamiento con Piridoxina
Estados hipercoagulablesSíndrome de antifosfolípidos
Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:
Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis
Síndrome de Anticuerpos Anticardiolipina-Trombosis
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico en proporción de 5 a 6:1
Se asocia con Trombosis tanto arterial como venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y Trombocitopenia
Se ha clasificado en Primarios y Secundarios
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tipo ITrombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo Pulmonar
Tipo IITrombosis Arterial CoronariaTrombosis Arterial PeriféricaTrombosis AórticaTrombosis Arterial Carotídea
Tipo IIITrombosis de las Arterias de la RetinaTrombosis de las Venas de la RetinaTrombosis CerebrovascularIzquemia Cerebral Transitoria
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Tipo IV
Mezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros)
Síndrome de Pérdida Fetal
Trombosis Vascular Placentaria
Trombocitopenia Materna (poco común)
Pérdida fetal más común en el primer trimestre
La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Primario No hay evidencia de
enfermedad subyacente
Secundario Lupus Eritematoso Enfermedad Mixta Esclerodermia Artritis Reumatoide Polimiocitis Síndrome de Sjörgen Cáncer Infección Inflamación Inducido por Drogas
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Mecanismo de acción Interferencia con la liberación endotelial de la
prostaciclina (PGI2)
Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína C
Interferencia al proteína S como cofactor Interferencia con la actividad de la antirombina III Interacción con los fosfolípidos de la membrana
plaquetaria llevándolos a su activación Interferencia con la liberación del activador tisular del
plasminógeno
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina
Manifestaciones clínicas
Trombosis arterial o venosa Enfermedad cardiovascular Enfermedad cutánea Enfermedad neurológica Vasculitis y enfermedades de la colágena Síndrome obstétricos Enfermedades diversas
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico
Diagnóstico por laboratorio
Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial Tiempo de coagulación con kaolina en plasma Tiempo de coagulación con la víbora de Russel Prueba de neutralización de las plaquetas Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida Técnica en gel de agarosa Ensayos inmunológicos anticardiolipina y antifosfolípidos
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico
Prueba de laboratorio Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Tiempo de coagulación con factor tisular
Fosfolípidos diluidos
Inmunológicos
Eficacia diagnóstica Limitada, solo sensible a
títulos altos Examen útil. Requiere
reactivo sensible Se usa para el control del
tratamiento con heparina Estudio experimental. Muy
sensible al Ac. Lúpico Estudios de tamizaje rápidos
y confiables Realizable y específicos
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Quien debe ser evaluado para buscar este síndrome?
Mujeres con Lupus antes del embarazo o con historia de abortos recurrentes o trombosis arterial o venosa
Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos repetidos o trombosis
Pacientes menores de 40 años con historia de trombosis arterial o venosa
Todo aquel paciente con los signos clínicos del síndrome en cualquiera de sus manifestaciones
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Que tipo de estudios se deben de realizar?
Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen fosfolípidos como: TP, TTP, Tiempo de coagulación con veneno Russel, Dilución de tromboplastina, Coagulación con kaolina
Demostración de la presencia de un inhibidor (mezcla vol:vol PN/PE o bien dilución 1:4)
Demostración de la dependencia a fosfolípidos del inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Que valor clínico se le debe de dar a los resultados?
Una sola determinación positiva o negativa en presencia de un cuadro clínico sugestivo, no descarta o confirma la presencia de la enfermedad
En pacientes con LES se identifican con más frecuencia los anticuerpos IgG que son los que se asocian con pérdida fetal
Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos
Cuando y como tratar a los enfermos?
Si no hay evidencia de signos clínicos de la enfermedad se deberá dar seguimiento por laboratorio por espacio de 3 a 6 años. En caso de episodios relacionados con la enfermedad, se deberá de dar tratamiento
Si hay historia de trombosis, se deberá anticoagular en forma crónica y se deberá asociar con tratamiento con esteroides
Si es resistente a los esteroides, se utilizarán inmunosupresores
TRATAMIENTO
Objetivos:– Prevenir extensión del coagulo.
– Prevención de TEP.
– Reducir el riego de trombosis recurrente.
– Evitar isquemia y/o gangrena (trombosis masiva).
– Limitar el desarrollo de las complicaciones tardías.• Síndrome postflebítico, insuficiencia venosa crónica, hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica.
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TRATAMIENTOHeparina no fraccionada:
– Dosis estandar.– Necesita monitoreo por
TTPa.– Llevar al px de 1.5 a 2.5
veces su TTPa normal (niveles de heparina en sangre 0.3-0.7UI/ml).
– Eficacia se mide en la primeras 24hrs del tratamiento.
– Se administra simultáneamente con Warfarina.
Heparina de bajo peso molecular:– Mayor biodisponibilidad.– Mayor duración de efecto
anticoagulante.– No requiere monitoreo de
laboratorio.– Menos riesgo de
trombocitopenia.
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):401S-428S.
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TRATAMIENTO Warfarina:
– Inhibidor de la gama-carboxilación de los factores de la coagulación II, VII, IX, X, dependientes de vitamina K.
– Pico efecto 36 – 72 hrs.
– Prolonga TP, INR.
– 5-10mg/24hrs. Por mínimo 3 meses.
– INR 2.0 a 3.0
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TRATAMIENTO
Trombolíticos.– Trombosis arterial.– Controversial en Trombosis venosa.
Filtro en vena cava inferior.– Cuando hay contraindicación para anticoagulación.
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El problema más gravede los médicos de hoy
es que quieren ser Importantes
en vez de ser Utiles
Dr. Ignacio Chávez