El discurso esquizofrenico

Jeannette Gorn k a n

Resumen

ESTE TRABAJO pretende ser una aproximacion al discurso ezquizofrenico. Dado que es inquietante la pregunta ?que dice el esquizofrenico cuando habla? Tal pregunta es el gran reto del psicoanalisis; este articulo plantea, entre otras co- sas, el desarrollo historico del concepto esquizofrenia que hace reflexionar al mismo tiempo el enigma que plantea la transmision del psicoanalisis acompa- nada de la psiquiatria, participan de la confusion en la que a traves de la historia se van a encontrar, al abordar el concepto de esquizofrenia donde precipitan- dose en definiciones olvida de lo mismo que anuncia. El psicoanalisis y el psi- quiatra no alcanzan todavia a inscribir una clinica que atienda con acierto ese lado obscuro del goce del hombre, a saber: el dolor, el odio y la muerte.

El articulo plantea tambien como la esquizofrenia es una forma de habitar el discurso. Cabe acaso pensar que en el esquizofrenico hubo una falla, ~consisaria esta en una cierta perversidad de hacer relaciones con el Otro y las leyes que nos hacen humanos? Da la impresion que cuando el esquizofrenico habla hay vanos hilos de palabras que van en distintas direcciones en su forma y conteni- do, esa caracteristica es la imposibilidad de metaforizar. El articulo se refiere a que la palabra y la transferencia estan pervertidas en la vida de vanas generacio- nes bloqueando asi la transmision de la vida en su relacion con el Otro.

Los pacientes esquizofrenicos tienen un habla escindida del acto pensamiento y lenguaje, divergen en la potencialidad del deseo, tambien el documento da cuenta que existe una ruptura irreversible del pensamiento y el lenguaje.

Antecedentes y marco teorico

Cada cultura tiene sus limites y sus prohibiciones; sin embargo, pocas han sido tan radicales como la nuestra en la marginacion de la locura. No en vano la

imagen del loco es una imagen que no acaba de delimitarse, cualidad que la hace capaz de recibir multiples significados. Imagen que cambia y se transfor- ma, perdiendo o recogendo algunos de sus rasgos, unas veces mas negativos, otras mas positivos y poeticos (como durante el Renacimiento por ejemplo). (Guedez, 1976).

La bipolaridad definitoria (herencia en parte de los mitos, en su aspecto codificador al menos, y debida tambien a la constitucion de la ciencia medica, que divide lo normal y lo patologico, lo positivo y/o negativo) participa en lo que separa la rareza-anormalidad de lo que escapa a lo racional. Su traduccion o, al menos una de sus formas: la concentracion y separacion del loco en el asilo, del enfermo en el hospital, del antisocial en la carcel.

La relevancia de los medios de comunicacion y del conocimiento de la utiiiza- cion de la locura para caiiar razones politicas, o escritores polemicos, tendrian aqui tambien su lugar. Sin embargo, y a pesar de los movimientos de "desen- cierro" (antipsiquiatras, "Nouveau Reseau", etcetera), las significaciones y las actuaciones "diferentes" hacia la locura, continuan. Y pueden percibirse en varios niveles, el de la representacion y actitud, por una parte, y en el del trata- miento institucional, por otra. Es la relacion con la locura lo que hace posible o susceptible de nuevas metaforas. ?La inminencia del nacimiento de una expe- riencia, en la cual hay algo visible pero que aun no puede nombrarse, de nues- tro pensamiento? (Foucault, 1964).

Conceptos de Esquizofrenia

La invencion de un termino para nombrar algo del orden de lo real tiene su historia, hay ahi un cruce de ideas, practicas del sentido de la vida y de lo no sabido en tanto no se logra aprehender por completo otra escena que determi- na la existencia del hombre y su relacion con lo real. Los efectos los vemos en nuestros dias con respecto al termino esquizofrenia que tomamos como objeto de reflexion en sus efectos de discurso.

Vayamos a los laberintos de la historia procediendo por cortes intentando captar algo del orden de la transmision; por ende, de la transferencia en sus enigmas.

Si bien el termino de esquizofrenia es relativamente nuevo, los enfermos que actualmente catalogamos como tales no pasaron desapercibidos a los clini- cos en el pasado. Estos ya observaron como entre todos los que poblaban los asilos en el siglo xix existia un cierto aire de familia, siendo por entonces una idea extendida que la psicosis era una entidad unitaria.

En 1911 Bleuler, un psiquiatra suizo, redujo las psicosis psiquiatricas en solo dos grupos, mediante la introduccion del termino esquizofrenia. La esquizofre- nia, traducida de manera literal como "escision de la mente", permanece como el termino dominante. Bleuer consideraba que eran centrales para la enferme- dad cuatro procesos psicologicos: el autismo, la ambivalencia y las perturbacio- nes basicas en el afecto y las asociaciones. Dentro del termino esquizokenia se induyen la forma paranoide, la catatonia, la hebefrenia y la esquizofrenia simple. Esta uitima no llega al hospital sino rara vez, prefiere las cdes y en la margi- nacion afectara a los artistas, tilosoos y degenerados; sin embargo, es la mas comun de las esquizofrenias.

En los inicios de este siglo despunta un hormigueo de creatividad con Freud y el psicoanalisis. Se alimento el sentido tragico de la vida y muchos hombres se acercaron a el antes y despues de que las guerras hicieran estragos en la unidad del mundo. Los traumas fueron tomados en cuenta para decir el dolor de la existencia cuando las hadas fueron heridas. La muerte y sus hechizos no podian estar ya sino en las palabras haciendo un discurso apuntalado en la historia individual. El rechazo del dolor haua mella en esa escision de cuerpo y alma comprometiendo el dolor del hombre en la creacion de sus sintomas. Lo incons- ciente se le impone a Freud articulandolo en una teoria de la vida cotidiana cuando ya no habia un proyecto historico en lo universal. Otra escena, tenemos ya, los conceptos que Freud va forjando, emergen de su escritura como articula- ciones de una teoria mas vasta que surge de su practica en un principio como medico neurologo buscando una alteridad en sus interlocutores, que si encontro, pero tambien una otredad irreductible. La neurosis como afeccion de los ner- vios con sus representantes histericas lo obligaron a ocupar un lugar de traduc- tor del que surge la transferencia; ante esta, el no huye como Breuer, pero el libro que escribieron juntos da testimonio de la palabra en sus deslizamientos, ambigiiedades, rupturas de la conciencia. El inconsciente, esa identidad que muestra sus raices donde no se le espera, crea la diferencia desde el centro de Las ficciones que con el lenguaje hace enigmas y con ellos una vida otra.

Freud ya no discute los diagnosticos a la manera de sus maestros de clinica, esta hechizado por las hadas del inconsciente; asi, en su trabajo sobre Shcreber le da su valor a IQaepelin como a Bleuler y ve en la busqueda de la teona de la libido, substancia de la que primero hablaba ya sin poder abordarla y que aun en nuestros dias esta ausente en el DSM IV (Manual Diagnostico sobre las ~ q e h e h des Mentales).

Colaboradores importantes como Sabina Spielrein, fascinada por las repre- sentaciones de muerte acompanadas por la autosatisfaccion, es precursora de

la pulsion de muerte. Freud apenas alcanza a citarla asustado por los efectos de la transferencia cuando ella se acerca a Jung y se desatan las pasiones que ase- dian la historia de la esquizofrenia. Victor Tausk realiza en 1914 un texto im- portante acerca de la genesis de la esquizofrenia donde despliega explicaciones sobre esta enfermedad, abordando el psicoanalisis para incluirse en el movi- miento, tenia el apoyo del maestro y hasta consigue ser citado en uno de sus textos, pero cuando le pide ser analizado es mandado con Helene Deutsch quien realizaba su cura con Freud. El cruce transferencial tiene aqui sus efectos de negatividad pura, Tausk abyecto se suicida el 3 de julio de 1919, pero antes le desea suerte al psicoanalisis.

Quiza la transmision del psicoanalisis como de la psiquiatria han participa- do de la confusion en que nos encontramos para abordar una de las formas de la locura, esto es la esquizofrenia, que se nos presenta como un termino que apura a olvidar lo que anuncia: el drama de la transferencia. ?Por que aventurar una idea asi? Hay entre el psicoanalisis y psiquiatria un espejo cuyas senales no alcanzan a inscribir una clinica que atienda el lado obscuro del hombre; a saber, el dolor, el odio y la muerte.

Roudinesco y Plon, en su diccionario de psicoanalisis, escriben sobre la es- quizofrenia: "Termino creado en 1911 por Bleuler a partir del (griego o ale- man) schinzen (hendir, rajar) y frenos (pensamiento) para designar una forma de locura denominada como demencia precoz por Kraepelin, y cuyos sintomas son la incoherencia o clivaje del pensamiento, la afectividad y la accion, un repliegue sobre si mismo (autismo) y una actividad delirante". En un libro so- bre Psiquiatria general escrito por Goldman (1984) encontramos: "La esquizo- frenia es un trastorno psiquiatrico mayor que abarca gran cantidad de alteraciones graves de la conducta. El cuadro clinico manifiesta de manera invariable tras- tornos del pensamiento, frecuentemente con signos caracteristicos con aluci- naciones y delirios, conducta extrana y deterioro del nivel general de funcionamiento". Continua diciendo que la causa es no identificada y que por eso es mejor considerar a la esquizofrenia como trastornos esquizofrenicos.

De acuerdo con el DSM IV, los trastornos esquizofrenicos constituyen un sindrome complejo que se caracteriza por la alteracion de la realidad, trastorno notable del funcionamiento social y desorganizacion grave de la personalidad. Los sintomas caracteristicos de la esquizofrenia implican disfunciones cognos- citivas y emocionales que incluyen la percepcion, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacion, la organizacion comportamental, la actividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedonica, la voluntad, la motivacion y la atencion.

El inicio de la enfermedad puede ser insidioso o brusco, pero por lo regular la mayoria de las personas enfermas tienen un desarrollo lento y gradual de los sintomas y signos, por ejemplo, aislamiento social, perdida de interes en el tra- bajo o en el estudio, deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento extrano y explosiones de ira. A la familia le es dificil explicar este comportamiento y por lo regular piensan que la persona solamente esta pasando una situacion dificil, de la que saldra. Sin embrago, tal percepcion cambia, cuando aparecen alucina- ciones, delirios y conducta agresiva o destructora.

Detenemos aqui la busqueda de su aparicion como entidad clinica para diri- gir nuestra atencion al drama transferencial que creemos se encuentra como fondo de la esquizofrenia. Es verdad que este concierne tambien a la paranoia que aqui no trabajaremos, pero es que tratamos de abordar la esquizofrenia y sus efectos colaterales en el discurso, o mejor dicho, la manera en que lo expre- san estos pacientes, pensando tambien que una estructura psiquica es la manera de habitar el discurso.

La esquizofrenia desde la vision del psicoanalisis

La escucha del dolor que se metaforiza, que habla en el cuerpo de la histerica fue elaborado por Freud en sus primeras pacientes, en cambio, tal parece que la psicosis entra en el psicoanalisis como analisis linguistico del delirio. Los meca- nismos de proyeccion y defensa ya habian sido elaborados antes del texto sobre Scbreber pero aqui Freud despliega la interpretacion con relacion a los giros del lenguaje y sus rupturas en el delirio.

Logos impera donde Eros fracaso, una construccion donde la proyeccion de la homosexualidad termina resignando el amor a si mismo, es una neurosis narcisista, o como dira Freud es una "dementia paranoides". No hay salida, no hubo una elaboracion transferencial con el enfermo, quiza. Sin embargo, nos da la impresion de que Freud estuvo tratando de esclarecer la esquizofrenia puesto que hay observaciones diseminadas por su obra. Preguntemonos, si la unidad de la persona esta rota, pensamiento y afecto son tomados por los pro- cesos patologicos en su relacion con lo inconsciente y la realidad, es la identi- dad lo que esta en cuestion. La identificacion primordial con el padre es la que ancla al sujeto en el discurso del Otro, son los pensamientos inconscientes los que se articulan con el deseo y nos hablan de la manera en que se habita el mundo. La historia vivida tiene aqui sus vuelcos y rupturas que la unidad narci-

sista querra recomponer para ser dirigida a los demas. Somos conducidos a la formacion del narcisismo en el infantil sujeto como ese nucleo sobre el que se desarrollara el yo. Por la fragilidad del hombre necesita de los cuidados de sus padres en su infancia para vivir. El psiquismo queda marcado por esas relacio- nes, por ese reservorio transferencial tenemos la potencialidad de hacer un estilo de vivir en relacion con los otros. Las investiduras iibidinales que giran sobre el cuerpo del infante seran dirigidas primero a si mismo y cuando halla alteridad hacia los padres.

La escision entre consciente e inconsciente o mejor entre sujeto y el Otro la introduce el lenguaje, es decir, el discurso de los padres desde donde eilos dan origen al nacimiento de su vastago. Solo los hijos del hombre pueden ser locos, por cuanto hay una dificultad en la transmision ya que esta se da por un relevo de la existencia de lo inconsciente.

En sus origenes lo inconsciente amarra las pulsiones a las palabras para tra- mitar los deseos cuya potencialidad fue transmitida o no por los padres en el hijo. Como hay estilos o formas de relacion particulares de cada familia cabe pensar que en el esquizofrenico hubo una falla, consistiria esta en una cierta perversidad de hacer relaciones con el Otro y las leyes que nos hacen humanos. La negatividad de reactualizar la diferencia con respecto a lo mas noble como el amor, la Libertad, etcetera, como lo terrible del dolor, el odio y la muerte como deciamos antes.

Ante las dificultades de la vida, al esquizofrenico le fue impuesta la obiiga- uon de vengarse del destino por lo que los padres no pudieron realizar, reinventar los vinculos amorosos con eso que llamamos Otro mas alla de los padres. Su infantil psique fue violentada de tal manera que la continuidad de la barrera psiquica que hace la integridad de un sujeto que dice yo para saberse como un hombre entre los hombres, se halla resquebrajado y trata de recoger sus peda- zos en el cuerpo o las palabras de los otras con los que intentan hacer un enlace transferencial. En efecto, da la impresion que cuando el esquizofrenico habla hay vanos hilos de palabras que van en distintas direcciones en su forma y contenido en una mezda como las representaciones de los animales mitologicos. Lenguaje simbolico dicen para caracterizado, pero mas bien es una imposibili- dad de metaforizar. Andan por la vida tratando de encontrar alguien que les ayude a reelaborar su existencia jeso es la transferencia! Si los procesos de la muerte no lo alcanzan antes, podra buscar el amor que no sea el vertigo de la repeticion de las pulsiones mudas de muerte.

Quiza en la psicosis, y aqui en la esquizofrenia, halia un nucleo de perversion que denegada en el discurso parental se sedimente en el cuerpo, con jirones de

muerte se arropan estos pacientes en su andar en el mundo. En los origenes de la perversion hay una detencion de la proyeccion faiica del nino hacia el padre en el campo del decir de la madre. Cuando el infante vuelve la mirada hacia lo que causa el deseo de la madre encuentra un espacio demasiado lieno de depre- sion, negatividad, odio; retira pues su investidura libidinal hacia si, obligado a construir un mundo donde la identificacion primordial ha sido rechazada.

La somatizacion, alucinacion o sueno se decanta, no entra en una lectura compartida con quien le cuida y le interpreta el mundo, pierde los codigos en una transferencia pervertida quiza. En el habla de la madre hay una imposibilidad por el dolor o por el odio que hace que el nino coagule su deseo en ella, impi- diendo la promocion de la metafora paterna, engdle lo que hay de identidad en el infante y no hace un corte de si para causar la deriva del deseo mas aila de eila. El padre encapsulado en la vision de ese goce queda atrapado tambien en la escena perversa. Es bien sabido que la perversion es individual por cuanto necesita del otro como objeto para montar su escena del goce, la psicosis tal vez concierna a varias generaciones actualizandose en el estallido de sus crisis: el esquizofrenico.

Palabra y transferencia pervertidas en la vida de vanas generaciones bloquea la transmision del enigma de la vida en su relacion con el Otro. No hay discurso sin historia, se apuntaba en la transferencia de los enigmas o si se quiere de los misterios como la r e k o n nos ensena que de la relacion con el Otro, los hombres engarzan su deseo para habitar el mundo. Si en la locura hay una ruptura de los lazos sociales podemos pensar que la ruptura es de los lazos transferenciales.

En la esquizofrenia hay un desencuentro con el Otro porque ahi media el odio, no hay resignificacion de lo sufrido, no hay manera de hacerlo entrar en lo cotidiano sino es bajo la transferencia. Estos pacientes reciben un habla escindida del acto, pensamiento y lenguaje divergen en la potencialidad del deseo. El cuerpo es el objeto del odio que no pudo ser metabolizado, sus efectos ?podran observarse en el habla?

La locura no es con mucho io mejor repartido, el neoliberalismo en que nos encontramos no es capaz de obtener emergencia o brindar un soporte para su atencion. La esquizofrenia esta en potencia en la historia del hombre construir las condiciones, de uno o de muchos actos que la realicen en una dimension de restitucion del dolor a lo humano en tanto que hay una dificultad en la transmision para que no llegue el estallido como sucede con bastante frecuencia? El hecho de que se haga una lectura del discurso esquizofrenico, en un sesgo no psiquiatrico no impide que esta afeccion deje de existir como di- mension de lo humano denegado como cuando Freud arranca la neurosis de la

neurologia, no queremos arrancarla del DSM-N, ni de los hospitales. Lo que queremos, si es posible, es volver a las palabras en su resonancia con el dolor y la falta para aprender de ellas.

Cuando Bleuler se acerco a las psicosis proponiendo la palabra esquizofre- nia, tiende a neurotizarlas para intentar una terapeutica que no alcanzo a esta- blecer. Con el psicoanalisis, el analisis linguistico y la transferencia, quiza sea posible restablecer ese espacio discursivo que nos permita no volvernos sor- dos. Espacio para la ilusion, ficciones teoricas ?haran posible acercarse a lo real? Quiza no, pero mientras halla discurso, o mejor, mientras existan las pala- bras habra hombres que las hablen. El esquizofrenico busca en el cuerpo del otro y aun en las palabras del Otro la posibilidad de investir lo inconsciente para detener la fuga de significantes. En realidad ellos buscan amor.

Dice Freud "ellos tratan cosas concretas como si fueran abstractas"; Lacan dira que para el esquizofrenico todo lo simbolico es real. Entonces es un canto entre varios, de amor y de lenguaje. Logos-transfrencia-Eros y aun Eros-trans- ferencia-Logos hacen cadena en el disc~~rso. ?Que giros del lenguaje hay en el decir de estos pacientes?

Objetivo general

Entrevistar a pacientes esquizofrenicos que se encuentran internados en el Hospital Fray Bernardino hvarez, con el fin de analizar como se produce y comprende la coherencia y la organizacion semantica de su discurso.

Objetivos Particulares Conocer, describir y caracterizar a las personas que han sido diagnosticadas con un trastorno de esquizofrenia. Analizar el discurso esquizofrenico. Investigar cual es la percepcion que tiene el paciente de su propio lenguaje y de la forma en que organiza y externaliza sus sentimientos, creencias, sensa- ciones, etcetera.

Metodo

Para desarrollar esta investigacion se uulizaron metodos de investigacion cuali- tativos ya que a traves de los mismos, fue analizar la esquizofrenia desde una

vision holistica, es decir viendo como un todo a las personas que la sufren y el contexto familiar, social y cultural en que se presenta (Taylor y Bogdan, 1986). Tambien se recurrio al enfoque cualitativo porque permitio conocer a los pacien- tes e~~uizofrenicos dentro de su propio marco de referencia y a partir de sus propias palabras, actos, etcetera; es decir, ver las cosas a partir del punto de vista de los enfermos (Taylor y Bogdan, 1986).

Para recopilar la informacion se utilizo la tecnica de la entrevista enfocada, la cual se caracteriza por: a) tener predeterminado de antemano un tema o foco de interes, que para esta investigacion es el testimonio de los pacientes esquizo- frenicos; b) resulta de gran utilidad para estudiar a personas que no siempre son muy accesibles, y c) permite esclarecer las experiencias humanas subjetivas des- de el punto de vista de los propios actores sociales.

Del mismo modo, consideramos que la entrevista cualitativa enfocada re- sulto una buena herramienta, ya que permitio un primer acercamiento para conocer el discurso esquizofrenico. Proporcionando el contexto sociocultural, para que las actividades de tratamiento y rehabilitacion tengan en si mismas un sentido de acuerdo con las necesidades y con las propias posibilidades o recur- sos con que cuentan estos pacientes.

Poblacion Se realizaron un total de siete entrevistas a pacientes diagnosticados como es- quizofrenicos, que se encontraban internados en el Hospital "Fray Bernardino". Esta poblacion estuvo determinada siguiendo la estrategia de muestre0 teorico, propuesto por Glaser y Strauss, 1967 (en Taylor y Bodgan, 1986). Donde el numero de personas entrevistadas, no es lo mas importante, se dio mas impor- tancia a 10 cualitativo que a lo cuantitativo, sino que tanta informacion otorgan para la comprension del tema de interes, el proceso termina cuando las entre- vistas con personas adicionales no producen ninguna comprension autentica- mente nueva.

Instrumentos de Estudio Para obtener la informacion de los pacientes esquizofrenicos, se utilizo, la en- trevista cualitativa enfocada. Para recopilar la informacion, se elaboro una guia de entrevista para cada tipo de servicio con los siguientes temas clave que quie- ren ser explorados: 1) Datos sociodemograficos; 2) Historia personal relacionada con su padeci- miento; 3) Historia de su estancia en hospitales, y 4) Percepcion hacia los diver- sos servicios de salud mental.

Adicionalmente se elaboraron diarios de campo, donde se hizo un registro detallado de lo observado por el entrevistador y las sensaciones y vivencias que pudo tener el mismo sobre la entrevista.

Procedimiento

a) Para las entrevistas Para poder entrevistar a los pacientes, se pidio autorizacion en el hospital. El personal de esta institucion canalizo a los pacientes, que cubrian las caracteris- ticas necesarias para ser incluidos en la investigacion.

Una vez establecido el contacto con los pacientes, los investigadores realiza- ron una presentacion donde se le explico a cada entrevistado, los motivos de la entrevista, el caracter confidencial de los datos y se les pidio autorizacion para grabar las entrevistas, explicandole el por que este tipo de registro. Al terminar la entrevista, se le agradecio su cooperacion recordandole lo valioso de su in- formacion, y se le pidio una opinion sobre el desarrollo de la entrevista. Las entrevistas se realizaron en un consultorio del hospital "Fray Bernardino", y cada entrevista tuvo una duracion aproximada de cuatro horas, por lo que fue necesario establecer vanos dias de reunion con los entrevistados. Como ya se menciono al inicio de este documento, los relatos de los pacientes fueron la base sobre la que se realizo el analisis de este trabajo.

b) Para el analisis de los datos: El material discursivo obtenido se estudio a traves de la tecnica de anaiisis de contenido, ya que la misma permite hacer una descripcion precisa y sistematica de las caracteristicas de una comunicacion y la formulacion de inferencia sobre asuntos exteriores al contenido de la comunicacion (Lopez-Aranguren, 1986). El discurso es el lugar de interaccion de muchos sistemas de orden distinto (es un objeto heterogeneo y plural), que contendra distintos tipos de huellas: ahi se encuentran entre otras las huellas del trabajo del inconsciente, las huellas de las condiciones sociales bajo las que fue producido, las huellas que remiten a la vida y obra de su productor, etcetera (Gonzalez, 1980).

Caracteristicas de los entrevistados

Entrevistado 1 Edad ( Tiempo que Leva i n t e d o 1 Motivos de ingreso

1 1 1 1 despues de que intento 1

JSG (hombre) 1 42 anos 1 Dos anos

NVH (mujer)

Ingreso despues de haber

17 anos

aventarse a los automoviles.

el consumo de alcohol. Por falta de sueno,

consumo de solventes y agresiones nsicas hacia la hermana.

SPR (mujer) 1 28 anos 1 Un mes FSL (hombre) NGT (mujer) LAM (hombre)

Para respetar el anonimato de los informantes solo se presentan las iniciales de cada uno de ellos. Se entrevistaron siete pacientes, tres mujeres y cuatro hom- bres. Cinco de los pacientes entrevistados son menores de treinta anos y dos tienen cuarenta y dos anos. El tiempo que iievan internados en el hospital varia entre un mes y dos anos, del mismo, las razones por las que ingresaron al hospital son muy diversas.

Seis meses

Se rompio u n florero

El Discurso Esquizofrenico

pasado 6 meses preso por un delito de robo fallido

20 anos 18 anos 42 anos

El discurso de los esquizofrenicos entrevistados da cuenta de la ruptura irre- versible entre el pensamiento y el lenguaje. Se puede escuchar la metafora deli- rante, neologismos, union de palabras inconexas, faita de emotividad en relacion con las palabras. Por lo que podriamos decir que el esquizofrenico descatectiza las palabras, es decir, cambia la afectividad que tienen las palabras en el lenguaje usual creando asi su propio lenguaje y aqui se abre la gran pregunta del discurso esquizofrenico

de Dios, de los cuales ellos son el portavoz y los representantes, o los interme- diarios entre Dios y los hombres. Otra tematica importante que abordaron los esquizofrenicos fue que estaban embrujados por envidia, y otros que habian sido embrujados por razones amorosas.

Los entrevistados hablan con un lenguaje pobre en metaforas, pobre en su sintaxis. Su lenguaje se mueve en el circuito imaginario, se desenvuelve en un lenguaje que pertenece a un circuito especular. Esquematicamente, los sujetos comienzan hablando de ellos, no hablan a los demas. La palabra de los esquizo- frenicos esta obstaculizada. El discurso no solo invade y parasita al sujeto sino que el esta suspendido de su presencia. El esquizofrenico o sda en el registro de lo preverbal.

El discurso esquizofrenico parte de lo que Lacan llama el "malentendido", podriamos decir que el discurso esquizofrenico es una poesia barbara, en el esquizofrenico hay una fisura en lo simbolico y la palabra viene de lo real, por lo que con nuestra logica es casi imposible entenderlo y ese es el gran reto del psicoanalisis.

Esta investigacion pretendia concluir con un analisis del discurso esquizo- frenico, pero nos encontramos con ciertos elementos que desviaron la atencion hacia otras situaciones; primero, que el paciente esquizofrenico reincidia innu- merables veces en sus internamientos; segundo, que no presentaba a lo largo de anos de tratamiento mejorias considerables; tercero, que la poblacion hospita- laria se triplicaba sin contar con los recursos que dichos enfermos requieren, lo que tornaba insufrible su presencia en la institucion: cuarto, notamos que la permanencia en el psiquiatrico aislaba al paciente del mundo de la realidad, alejandolo cada vez mas de la sociedad a la que pertenece y haciendo mas dificil su posible incorporacion a ella. Por todo lo anterior, decidi proponer como tecnica alternativa el acompanamiento terapeutico que enseguida describire y que considero, permitira al esquizofrenico una "cura" dentro de la sociedad en que se desenvuelve.

El acompanamiento con un recurso terapeutico alternativo para la esquizofrenia

Sin desvalorar la participacion indispensable del psiquiatra que medicara al psicotico, la participacion de la institucion psiquiatrica que asilara la locura del paciente, la del psicoanalista que psicoanalizara al paciente. Creo que se necesi- ta una tecnica ya usada en otros paises como Argentina, Paris y ahora poco a

poco en Mexico, una tecnica de acompanamiento que propone tratar al pacien- te (que no esta internado de gravedad) dentro de la realidad que vive, readap- tandalo a ella, no aislandolo. Ayudandolo a perder el miedo de la vida cotidiana. Dejando desenvolverse en su realidad. Esa propuesta es el acompanamiento terapeutico.

Esta propuesta se deriva de haber estado en contacto con diferentes psicoticos durante toda mi vida de psicoanalista. Se desprende del desarrollo de esta in- vestigacion donde el aislamiento, la sobredemanda de pacientes en los hospita- les y la reincidencia en los mismos me hace pensar que una salida terapeutica, ademas de las conocidas, seria el acompanamiento terapeutico que propongo enseguida.

En esta aproximacion voy a intentar presentarles una vision panoramica de la practica de esta funcion de acompanante terapeutico, tal como se presenta en los distintos ambitos a los que se ha difundido, desde la practica privada (insti- tuciones psiquiatricas y equipos privados de acompanamiento terapeutico) en la que se pueden ubicar sus comienzos, hasta su actual expansion en hospitales publicos, en donde desde no hace mucho tiempo se ha incluido esta prestacion. Tambien, actualmente algunas instituciones sociales estan comenzando a reco- nocer, como parte de sus prestaciones, el acompanamiento terapeutico, aunque esto no es de lo mas habitual.

De acuerdo con Rossi y Pulice (1988), no existen precisiones sobre el comien- zo de esta practica, dandose distintas versiones acerca de su surgimiento, de b s motivos de ese surgimiento y de las concepciones en las cuales pudo haberse orientado. Lo que si se sabe es que esta hncion puede surgir a partir del marco conceptual y del trabajo terapeutico que produce en el ambito mundial el desa- rrollo de los Hospitales de Dia en Salud Mental, que puede ubicarse terminando la Segunda Guerra Mundial. Tambien es importante senalar la influencia que tuvo la antipsiquiatria, en distintas corrientes, y a la importancia que adquiere el psicoanalisis para el tratamiento y la teorizacion del campo psicopatologxo.

Uno de los principales paises donde se ha desarrollado con gran fuerza esta tecnica es en Argentina, y tambien en este pais surgen varios escritos pioneros sobre el acompanamiento terapeutico. Kuras y Resnizky (1985) plantean que a finales de la decada del 60, surge dentro de la practica clinica psiquiatrica, al que el doctor de los sesenta Icalina llama, en un primer momento, amigo calificado. Poco despues este nombre sera sustituido por el de Acompanante Terapeutico. Segun las autoras de este libro, ello implicaba un cambio de rol, ya que se acen- tua el aspecto terapeutico por sobre la amistad, y se establece un vinculo con el paciente desde un rol establecido y no desde el rol que el paciente quiera.

Existen otras explicaciones sobre los comienzos de esta tecnica de profesio- nales que trabajaron en esta practica de los principios de los anos setenta. Se plantea que el acompanamiento terapeutico habria comenzado como una alter- nativa frente a la internacion psiquiatrica, alternativa que se les planteaba a algunos terapeutas, a los que se les solicitaba desde algunas familias un trata- miento de emergencia, para pacientes en crisis a los que, por diversos motivos, no se los queria Nevar a una internacion psiquiatrica. Recurrian entonces a esto que de hecho eran internaciones domiciliarias, y el acompanante terapeutico estaba en ese momento en una posicion bastante indiferenciada del terapeuta.

Estas practicas fueron ~ist~matizandose de manera padatha, desde distin- tas posiciones teoricas, con mayor o menor rigurosidad, en la medida en que fue extendiendose en las instituciones o con algunos terapeutas que fueron formando sus propios equipos de acompanamiento terapeutico, por las carac- teristicas de los casos que trabajaban.

Kuras y Resnizky (1985) plantean que el acompanamiento terapeutico debe tener un abordaje multiple, con pacientes en crisis, frente a tratamientos ante- riores fracasados o que presentaban una tendencia a interrumpir el tratamiento. Segun los autores, se trataba de pacientes severamente perturbados que consd- taban por lo general en momento de crisis, y frecuentemente con resistencias a cualquier tipo de psicoterapia clasica. El trabajo de campo se plantea entonces con la idea de abordar al paciente en todos los aspectos de su vida cotidiana, intentando crearles un medio ambiente terapeutico, participando activamente en sus grupos de pertenencia. Segun a f ~ m a la autora en el texto, toma el abor- daje multiple en dos sentidos:

1) Es considerado multiple el sujeto de la enfermedad, al no recibir el profe- sional solo un paciente grave en crisis, sino a una familia que tambien esta en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos propios de conten- cion. 2) Un segundo sentido se refiere a que se dan multiples formas de abordar a ese sujeto. Realizandose esa intervencron desde un equipo terapeutico, con distintas funciones y responsabilidades asociadas, que funciona como agente resocializador, aunque aclara que no se trata de co-terapia.

En esta breve revision historica podemos apreciar como la funcion de acom- panante terapeutico ha cobrado distintas caracteristicas, diferenciandose tanto del terapeuta como del enfermero, pero siendo muy dificil definir su funcion especifica. Entonces, ?cual es la funcion del acompanante terapeutico? La fun- cion del acompanante terapeutico no se puede definir apnoi , es decir, dar una definicion generalizada, ubicar la funcion del acompafiante terapeutico y tratar de definirla en forma aislada, sin relacion a una practica, a un encuadre, a la

direccion de un tratamiento, como algo generahable y estereotipado. La fun- cion del acompanante terapeutico solo puede definirse con relacion a la estra- tegia de un tratamiento, y se ira precisando, delineando, con relacion a este y a las particularidades de cada caso.

Kuras y Resnizky (1985) plantean ocho funuones que definen al acompa- nante terapeutico:

La primera y fundamental, es contener alpaciente. El acompanante debe ofre- cerse como sosten, a la manera de chaleco humano, frente a la ansiedad, la angustia o los miedos del paciente, como alternativa a la contencion por medio de psicofarmacos y otros recursos.

La segunda de estas funciones es btinahse como moaeh ~5 iaentz$cmOn. El acom- panante sena el que muestra al paciente modos diferentes de actuar y reaccionar en la vida cotidiana, lo que va a ser terapeutico porque rompe con los modelos estereotipados de vinculacion que llevaron al paciente a la enfermedad, y le posibilitana mecanismos de defensa mas adaptativos por identificacion.

La tercer funcion esta bastante relacionada con la anterior, prestar elyo. El acompanante sirve como yo auxiliar: asume funciones que el yo del paciente no puede desarrollar, como por ejemplo, organizar y cumplir con actividades coti- dianas, como concurrir al medico, etcetera.

Lo que se enuncia con esta funcion del acompanante terapeutico, supone que pueden romperse los modelos estereotipados de vinculacion, y adquirirse mejores mecanismos de defensa, y tambien adquinrse un mejor manejo de la ansiedad, a traves del trabajo sobre el "yo" del paciente por via de identifica- cion, en este caso con el acompanante terapeutico, el que se ofreceria entonces como un modelo de salud mental. Podemos senalar que en Freud queda dara que la identificacion aparece como una instancia constitutiva del sujeto, pero no como un recurso terapeutico en el que se pueda basar la orientacion de un tratamiento.

La cuarta es percibir, ~ ~ o q a r y desarrolh- la cqbacihd creativa delpaciente. Esto tiene implicacion en la fase diagnostica, en la que el acompanante terapeutico tratara de percibir las capacidades manifiestas y latentes del paciente, sobre lo que luego se trabajara. Durante el proceso terapeutico esto implicaria alentar el desarrollo de las areas mas organizadas para compensar los aspectos mas des- ajustados.

La siguiente funcion del acompanante terapeutico es btindar su infoman'on para la compren~ion global delpminte. Por el contacto cotidiano, el acompanante terapeutico dispondna de informacion fidedigna del comportamiento calleje- ro, de vinculos familiares y de amistades, de emociones en sus vinculos, etcetera,

debiendo registrar el acompanante terapeutico; en este sentido, datos iiamati- vos y cambios en sus vinculos significativos.

En este caso, la elaboracion de la tactica o del espacio de intervencion del acompanante terapeutico va a estar subordinada a la estrategia global del trata- miento. Esta tactica depende tambien de las particularidades del vinculo estable- cido en el espacio del acompanamiento y de la elaboracion del mismo en su singularidad.

Otra funcion del acompanante terapeutico, la sexta, seria representar al tera- peuta con el acompanamiento se produce una ampliacion de la accion; asi, la accion del terapeuta no se restringe "al aqui y ahora" de la sesion. El acompa- nante terapeutico, desde esta funcion, tendria que "ayudar a metabolizar" y "reforzar" interpretaciones realizadas por el terapeuta, creando su presencia un espacio mas para la elaboracion de los contenidos de la psicoterapia.

Desde mi perspectiva psicoanaiitica, este es un punto que me resulta dificil de pensar, ya que la interpretacion alude a la singularidad del discurso del sujeto en el dispositivo analitico, y la particularidad del vinculo con el terapeuta en este contexto implica pensar que no hay posibilidad de transferir, representar ni reforzar lo que alli sucede.

La septima funcion del acompanante es actuar como agente de resoiali~acion. Esto, sobre todo con pacientes severamente perturbados, desconectados del mundo que los rodea, en donde la tarea del acompanante terapeutico sena la de disminuir la distancia que separa al paciente de "todo lo perdido", facilitando su reencuentro en forma paulatina y dosificada.

Creo que lo anterior ubica al acompanante terapeutico en un lugar imposi- ble, que es sostener la ilusion de que lo que el paciente ha perdido, como si se tratara de un objeto asequible, podria recuperarlo en forma paulatina y dosificada con la ''ayuda" del acompanante, siendo este el agente a traves del cual el sujeto podria recuperar un estado de completud perdida. Ademas, se supone un esta- do de "socializacion" anterior, y una salida temporaria del sujeto de lo "social", disociandose asi lo "social" de lo patogeno, quedando la enfermedad exclusiva- mente del lado del sujeto. En mi experiencia dinica he podido constatar, una y otra vez, como la enfermedad de un miembro de una familia aparece como sintoma en relacion con una estructura familiar, observandose con asombro como es resistido, desde el grupo familiar, todo posible cambio del sujeto que lo aleje de ese lugar de "enfermedad".

La Ultima funcion que se le asigna al acompanante terapeutico es servir como agente cataiizador de las relaciones familiares. El acompanante terapeu- tico puede contribuir a descomprimir y amortiguar las relaciones del paciente

con su familia, absorbiendo o mediatizando las descargas del padre o de la madre sobre el.

Desde mi propia experiencia con pacientes psicoticos, creo que el acompa- nante terapeutico debe impedir en la medida de lo posible el transgredir el encuadre por parte de algun miembro de la familia, al espacio terapeutico desde donde se dirige el tratamiento, es decir, al terapeuta o el psiquiatra, pues al no estar legitimado el acompanante terapeutico dan dicho lugar de direccion, co- rre el riesgo de quedar atrapado en un enfrentamiento especular, imaginario. Si las relaciones del paciente con su familia se descomprimen o se amoruguan, sera en la medida en que se avance en el esclareciriento del caso, fundamental- mente desde el lugar del terapeuta, pero dinciimente esto se logre a partir de una intervencion del acompanante terapeutico sobre lo fenomenico.

El Manejo Terapeutico con pacientes esquizofrenicos: Para los autores anteriormente citados, las funciones del acompanante terapeutico con pacien- tes esquizofrenicos serian: 1) Reforzar la contencion del paciente luchando contra su ruptura con la realidad; 2) Ayudarlos con algun proyecto vital latente acorde con sus posibilidades; 3) Incluirnos como un "yo opcional" capaz de postergar, y de ofrecerle modos de funcionamiento alternativas a aquellos que lo confor- maron; 4) Operar como nexo con el mundo externo ayudando al paciente a reenlazarse socialmente con "otros" significativos (amigos, famihares, educa- dores, etcetera), y 5) Fortalecer el yo del paciente apuntando a una mayor ade- cuacion en el manejo tempoespacial.

Ahora mencionare como la intervencion de un acompanante terapeutico, o de un equipo de acompanantes terapeuticos, puede ser indicada o solicitada, y como esta demanda aparece en circunstancias muy diversas. Existen dos modalida- des principales de trabajo: Cuando el acompanamiento terapeutico se realiza dentro de un dispositivo institucional y aquellos acompanamientos terapeuticos que no son dirigidos desde una institucion, en que los acompanamientos se incluyen en tratamientos que no estan con relacion a esa presencia del marco institucional, sean del Hospital de Dia o de la internacion, mas que en forma eventual.

El acompanamiento de trabajo dentro de un dispositivo institucional puede dividirse en dos: a) Pacientes en que se requiere una internacion con acompa- nantes terapeuticos las 24 horas, y b) pacientes en el que el acompanamiento se realiza por algunas horas. En ambos casos el acompanamiento va a ser solicitado por la institucion o por un terapeuta, quienes van a ser los que planteen la estra- tega del tratamiento en el caso.

Elacompanamiento ter@euttco en internacaon, generalmente en clinicas psiquiat~i- cas, se realiza durante las 24 horas y es demandado para crisis graves o momentos

muy criticos de un tratamiento, con pacientes adictos graves, o en pacientes con riesgo suicida, o momentos de fuerte desborde psicotico. La forma de trabajo aqui es en equipo, con turnos que varian entre las seis y las ocho horas, quedando el acompanante terapeutico en una posicion a menudo dificil, por lo que es fbndamental en estos casos el lugar de la coordinacion, y la orientacion que desde aiii se le de a sus intervenciones. Generalmente, se hace necesario una supervision semanal o quincenal, y una coordinacion que se agrega a la del terapeuta, si lo hay, y que realiza un seguimiento mas preciso del caso en cuanto al trabajo en si de los acompanantes terapeuticos y de sus posibles conflictos.

Es importante tener en cuenta la forma singular en que cada sujeto va des- plegando su problematica, en la medida en que su tratamiento avanza, para ir determinando la duracion que tendra esa internacion y la intensidad o frecuen- cia del acompanamiento, puesto que de lo contrario, pueden generarse situa- ciones de tension y agresividad con los acompanantes, obstacuhzandose ademas el devenir del tratamiento en su conjunto. La relacion y el trato entre el acom- panante terapeutico y el paciente van a depender en mucho de estas cuestiones, y se hace mas complicada cuando no existe un total acuerdo con la internacion, como en algunos casos de internacion no voluntaria por adicciones, pudiendo por otra parte ser mas distendida cuando existe un acuerdo o demanda algo explicita, o cuando son solicitados con precision clinica en un momento deter- minado del tratamiento.

La segunda modalidad, dentro de los tratamientos que tienen como referencia el marco constitucionai, es la de acompanamiento ter@eutico solopor algunas horas. En estos casos, la consigna suele ser de un trabajo especifico sobre algun aspecto del tratamiento, como por ejemplo, salidas recreativas o sociales, implementandose el acompanamiento para salidas de la institucion, que pueden tener fines recrea- tivos, de tipo social, o para realizar actividades especificas como ir al dentista. Hacer una compra, etcetera Otra modalidad frecuente de acompanamiento tera- peutico es en traslados, desde o hacia la institucion, generalmente para realizar el tratamiento institucional en Clinicas del Dia, con pacientes que presentan proble- mas para valerse solos en la via publica o desorientacion temporo espacial.

Otra forma de indicar el acompanamiento puede ser las visitas a la familia. Esto puede solicitarse en casos de una gran conflictiva familiar, con pacientes a los que esta situacion les resulta poco tolerable, o en fimcion de incluir un trabajo sobre algunas cuestiones de estos vinculos familiares, recordando que la forma en que se oriente este trabajo dependera de la institucion o del terapeuta.

Tambien es importante el acompanamiento terapeutico en el proceso de externacion, o en el paso de una instancia de tratamiento a otra, como por

ejemplo, pasar de la internacion a incluirse en un Hospital de Dia, viviendo desde ese momento en su casa. El acompanante terapeutico se plantearia aqui para sostener este proceso de cambio, ya que muchas veces esto provoca ma- lestar o situaciones dificiles de sobrellevar por los pacientes, en especial luego de episodios de brotes psicoticos que requirieron un tiempo algo prolongado de internacion, en los que el sujeto retorna a su ambiente familiar a veces sin una ocupacion educativa o laboral, y con muchas horas libres en ese lugar. El trabajo puede darse por momentos en el ambito que al paciente va a ir una vez externado, y en ocasiones en actividades sociales, salidas o actividades que tuvie- ran que ver con estudios y trabajo, o intereses especificos del paciente. Finalmen- te, se puede trabajar, en algunas ocasiones, con un grupo de pacientes en activi- dades internas o en salidas grupales, con uno o mas acompanantes terapeuticos.

La segunda modalidad de trabajo, los acom@aKamktas ett los qcie no hay cin enma- &e insritucional, indicado por un terapeuta, que trabaja con un grupo de acompa- nantes terapeuticos, o con algun acompanante de forma individual. Tambien existen dos tipos de intervencion, los acompanamientos en una internacion domidiaria y acompanamiento por algunas horas. Algunas veces, se incluye el trabajo del acompanante terapeutico cuando el tratamiento con el terapeuta no es suficiente para sostener a un sujeto en su cotidianeidad, o en sus actividades diarias. El objetivo puede ser entonces sostener el trabajo que se viene realizan- do, ante la posibilidad de peligro o antecedentes y probabilidades de ciertas salidas del paciente del dispositivo de tratamiento, de un dispositivo como pue- de ser el analitico, planteado en forma tradicional, restringido al consultorio. Se incluyen casos de pacientes que por sus caracteristicas, o por estar en un mo- mento de crisis, presentan determinados riesgos para su vida o para sus fan&- res, o terceros.

Agradecimientos. Agradezco y expreso mi reconocimiento a las personas en- trevistadas que nos brindaron la informacion que hizo posible este trabajo. Tambien agradezco al personal del hospital "Fray Bernardino" por permitir- nos realizar las entrevistas.

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