el cuerpo en escena

Elsa R. de Aisemberg (coord.)

Beatriz Agrest Wainer / Estela L. Bichi / Teodoro Devoto /

Isabel Eckell de Muscio / Nélida Gruemberg de Steren /

Alicia Presas de Ginzo / Alberto Stisman

EL CUERPOEN ESCENA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento infor-mático, ni su transmisión de ninguna forma, ya sea electrónica, mecánica, por fotocopia,por registro u otros métodos, ni cualquier comunicación pública por sistemas alámbricoso inalámbricos, comprendida la puesta a disposición del público de la obra de tal formaque los miembros del público puedan acceder a esta obra desde el lugar y en el momentoque cada uno elija, o por otros medios, sin el permiso previo y por escrito del editor.

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LIBRO DE EDICIÓN ARGENTINAPRINTED IN ARGENTINA

El cuerpo en escena / Beatriz Agrest Wainer ... [et.al.] ; coordinado por ElsaRappoport de Aisemberg. - 1.a ed. - Buenos Aires : Lumen, 2012. 240 p. ; 22x15 cm. - (Tercer milenio / María Teresa Bollini)

ISBN 978-987-00-1009-8

1. Trastornos Psicosomaticos. 2. Psicologia. I. Agrest Wainer, Beatriz II.Rappoport de Aisemberg, Elsa, coord.CDD 150.195

Colección Tercer milenio

Índice

Los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Primera Parte

Trabajos Grupales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Capítulo I

Sobre Psicosomática. Metapsicología y Clínica . . . . . . . . . . . . 27

Capítulo II

Lorena: Acerca de un trauma temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Capítulo III

La instalación en el tratamiento: Mario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Capítulo IV

El sentido de la cura en dos pacientes con somatosis severas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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Capítulo V

El cuerpo en escena o la historia de Anna. . . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo VI

La neurosis de angustia hoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Capítulo VII

El encuadre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Capítulo VIII

Revisitando el concepto de contratransferencia:de obstáculo a instrumento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Segunda Parte

Trabajos individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Capítulo IX

Más allá de la representación, los afectos

Elsa R. de Aisemberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Capítulo X

La figurabilidad en la mente del analista y el campo intersubjetivo

Beatriz Agrest Wainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Capítulo XI

Psicoanálisis y pacientes con afeccionespsicosomáticas

Estela L. Bichi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

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Capítulo XII

¿Es posible el análisis de pacientescon trastornos somáticos?

Teodoro Devoto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Capítulo XIII

El enigma de la reacción aniversario

Isabel Eckell de Muscio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Capítulo XIV

Los trastornos psicosomáticos en la infancia

Alicia Presas de Ginzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Capítulo XV

El encuadre y la presencia del analista como neutralizantes de la pulsión de muerte

Alberto Stisman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

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Los autores

Dra. Elsa R. de Aisemberg. Médica psicoanalista. Miembro titulary didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Exvice-presidenta de APA. Miembro del Comité de los Centros Aliados yde los Nuevos Grupos de la Asociación Psicoanalítica Internacio-nal (IPA). Excoordinadora de los Coloquios y asesora científica deAPA. Autora de numerosos trabajos y publicaciones sobre psico-somática, entre otros temas. Coeditora y coautora de Psychosoma-tics Today (Karnac, 2010).

Lic. Beatriz Agrest Wainer. Miembro titular didacta de APA. Miem-bro titular de IPA. Presentación de trabajos y talleres en congresosy simposios nacionales e internacionales sobre clínica psicoanalí-tica, psicosomática y homoparentalidad. Autora de artículos variosen la Revista de Psicoanálisis de APA. Miembro del Grupo de In-vestigación en Psicosomática de APA. Secretaria de la Comisiónde Relaciones Internacionales y del capítulo “Adopción, homopa-rentalidad y diversidad sexual”, en APA. Coeditora y autora del ca-pítulo 6 del libro Homoparentalidades. Nuevas familias, (Lugar,20071 y 20102).

Lic. Estela L. Bichi. Miembro titular didacta de APA. Miembro titu-lar de IPA y de la Federación Psicoanalítica de América Latina (FE-PAL). Miembro de la Association Groupe Européen et Régional dePsychanalyse. Autora de diversas comunicaciones científicas pre-sentadas en congresos, coloquios y simposios nacionales e interna-cionales. Doctoranda de la Universidad de Ciencias Empresariales

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y Sociales (UCES). Publicaciones en revistas especializadas de Eu-ropa, EE. UU. y América latina. Coordinadora de la Comisión deRelaciones Internacionales de APA. Miembro del Grupo de Investi-gación sobre Psicosomática de APA. Autora de varios escritos sobreteoría y técnica psicoanalítica, y sobre el tema del que se ocupa elpresente volumen.

Dr. Teodoro Devoto. Médico psicoanalista. Psiquiatra. Miembrotitular didacta de APA. Miembro titular de IPA. Exsecretario delDepartamento de Psicosomática y de la Comisión de Enseñanzade APA. Profesor titular de Psicopatología, Teoría y Técnica Psicoa-nalítica de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor titular delseminario de Psicosomática de la maestría en Psicoanálisis APA-USAL. Exdocente autorizado de Psiquiatría (UBA). Autor de variostrabajos sobre psicosomática.

Lic. Isabel Silvia Eckell de Muscio. Miembro titular didacta deAPA. Miembro Titular de IPA y FEPAL. Miembro del Grupo de in-vestigación sobre Psicosomática de APA. Actual secretaria del De-partamento de Psicosomática de APA. Autora de diversos trabajospresentados en congresos nacionales e internacionales, luego pu-blicados en revistas especializadas.

Dra. Nélida Gruemberg de Steren. Médica psicoanalista. Miem-bro adherente de APA. Miembro asociado de FEPAL e IPA. Miem-bro del Grupo de Investigación sobre Psicosomática de APA.Concurrente al Departamento de Psicosomática de APA. Excoor-dinadora del Área de Familia del Servicio de Psicopatología delHospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Exintegrante del Áreade Psicopatología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).

Dr. Norberto Marucco. Médico psicoanalista. Miembro de laInternational Psychoanalytical Association. Expresidente de laAsociación Psicoanalítica Argentina y del comité editor para Lati-noamérica del International Journal of Psychoanálysis. Coordina-dor de la Comisión de Educación de FEPAL. Relator Oficial por

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América latina en los Congresos Internacionales de Barcelona(1997) y Berlín (2007). Premio Konex 2006 en Psicoanálisis. Con-ferencista en las principales sociedades psicoanalíticas latinoame-ricanas y europeas. Autor de Cura analítica y transferencia (AE,1999), traducido al italiano. Coautor de diez libros, el último deellos: On beginning the treatment (Karnac, 2012).

Lic. Alicia Presas de Ginzo. Especialista en Clínica Psicoanalítica(C.º Psicólogos, Prov. de Buenos Aires). Miembro titular didacta deAPA, FEPAL e IPA. Miembro fundador del Cep y Filial Junín deAPA. Exdocente de grado y posgrado en la Universidad de BuenosAires (UBA) y en la Universidad Nacional del Noroeste de la Pro-vincia de Buenos Aires (UNNOBA). Expsicoterapeuta del HospitalRegional. Fundadora del Centro de Prevención de Adicciones, Ju-nín. Asesora de la Dirección Provincial de Salud Mental de Bue-nos Aires. Miembro del Grupo de Investigación Psicosomática deAPA. Participó con ponencias, y en Comité de Lectura de TrabajosCientíficos, en congresos nacionales e internacionales. Coautoradel libro El interior del psicoanálisis, el psicoanálisis en el interior(Topía, 2008).

Dr. Alberto Stisman. Médico Psicoanalista. Psiquiatra. Miembrotitular de APA e IPA. Exvocal de la Comisión Directiva de APA.Exsecretario del Departamento de Psicosomática e integrante dediversos departamentos de dicha institución. Expresidente y ac-tual vicepresidente de la Sociedad Argentina de Psicología Mé-dica, Psicoanálisis y Medicina Psicosomática, de la AsociaciónMédica Argentina (AMA). Autor de varios trabajos sobre psicoso-mática.

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PrefacioNorberto Marucco

Aquí estamos, el lector y yo, convocados a presenciar y repen-sar con los autores la especial dramaturgia del cuerpo en psicoa-nálisis. Participaremos como espectadores de un juego alternantede imágenes y voces: las que delinean las siluetas encarnadas desujetos que padecen trastornos psicosomáticos, somatosis severas,marcas en el cuerpo, las que surgen del encuentro clínico en elque hallan palabra los ecos silenciosos del trauma, y las que pro-duce un grupo que investiga y trabaja, clínica y conceptualmente,al cuerpo en la escena analítica.

El efecto será parecido al que se provoca al arrojar una piedraen un estanque: a partir de las ideas que los autores proponen, yla metodología de trabajo que utilizan, empezarán a desarrollarsecírculos concéntricos que convocan al lector y lo invitan a partici-par del diálogo con el grupo, y a internarse junto a él en la inves-tigación bibliográfica y en la reflexión sobre la clínica.

Concurrirán a la cita de estos psicoanalistas, trabajando losaportes de autores fundamentales como el propio Sigmund Freud,cuya referencia es permanente, además de Donald Winnicott, Wil-fred Bion, Piera Aulagnier, Andre Green, Joyce McDougall, etc.

Se desandarán en este texto temas metapsicológicos como elde la representación y la pulsión, para luego, en otra vuelta de es-piral, abordar los temas de la escisión y de la desmentida, los mo-dos de funcionamiento neurótico y no neurótico, y la multiplici-dad de métodos y la pluralidad de teorías que permiten acercarsea la problemática que intentan describir y resolver.

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La propuesta es partir de la clínica para volver a repensar la teo-ría: zarpar desde las hipótesis que surgen de la experiencia analí-tica, para adentrarse en ese mar convulsionado donde confluyen,en una sola agua, la mente y el cuerpo.

Quizás sirva aclarar al lector que, si bien estos autores mues-tran una gran solvencia en el tema que tratan y en el manejo clíni-co de los casos que presentan, en ningún momento se tiene laimpresión de que se enuncian o se anuncian como “especialistasen psicosomática”.

Son más bien, como dijera Green, psicoanalistas “de tiempocompleto” o, podríamos decir nosotros, “para todo terreno”, yaque no sólo comprenden que la labor analítica implica transfor-mar el aparato psíquico en aparato del lenguaje, sino que ademásvan más allá del lenguaje: al enfrentamiento con el trauma tempra-no, con lo arcaico, con la relación madre/infans, a partir de uncontinuo trabajo sobre el marco interpretativo y sobre la transfe-rencia y la contratransferencia.

A través de esta “senda múltiple”, se intentará arribar a aquellos“huecos sin palabra” donde hubo actos o, más específicamente,descargas en el cuerpo, que mediante el trabajo analítico podríanencontrar algún tipo de representación. En este punto, los autoressuscriben las ideas de Baranger, Baranger y Mom (1987), quienesse refieren al trauma puro —entendido como una “invasión taná-tica”— como una cantidad que en principio transita en forma mu-da, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombrable.

Así conciben las neurosis actuales, a la manera de aquellos,“como agujeros en la trama psíquica, como efectos de la impron-ta de la pulsión de muerte, constituyendo huecos difíciles de his-torizar. Por ello, entienden el análisis desde una temporalidadretroactiva, como lo que dará lugar a la construcción de tejidopsíquico”.

Los desarrollos de El cuerpo en escena parten básicamente deuna idea que yo comparto, que es la de coexistencia de “modosde funcionamiento psíquico”. Es por eso que en cada una de las

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historias que se cuentan puede verse la emergencia de distintosmecanismos y recursos del psiquismo. Así, por ejemplo, lo mues-tra la historia de Anna, en la que se hace referencia a “tres cuer-pos”: el conversivo, el somático y el hipocondríaco.

Merece una especial mención la jerarquía clínica que se leotorga en este texto al concepto de contratransferencia: las descar-gas de la pulsión no representada que llegan al soma hallarían unaespecial posibilidad de representación a través de la contratrans-ferencia ampliada.

Cabe subrayar, muy especialmente, la particular relevanciaque el grupo de autores asigna a este concepto tras casi veinteaños de investigaciones, al volver a subrayar su vigencia en el psi-coanálisis de hoy. Tumultuoso presente que convoca a recrear lascondiciones del encuadre, a construir un encuadre interno conconvicción psicoanalítica, a recurrir a distintas modalidades de latécnica, a apelar a la propia “metapsicología de bolsillo” de cadaanalista (como la llamó Madeleine Baranger), pero, por sobre to-do, a enfatizar la importancia del trabajo sobre la mente del ana-lista. Especialmente en este punto, aparecen tributos a diversosautores tales como Racker, Willy y Madeleine Baranger, Winni-cott, Green, etc.

Es así que los autores dedican un capítulo especial a revisitar elconcepto de contratransferencia, en su reconsideración de “obstá-culo” a “instrumento fundamental”, para expresar afectos que só-lo han podido descargarse en el cuerpo. Así, el libro bascula sobredos temas centrales: el encuadre y la contratransferencia, articula-dos con la problemática de la instalación en el tratamiento, subra-yándose que estos temas constituyen “una tríada nuclear en laexploración teórico-clínica de nuestros casos.”

Por otra parte, este texto aporta una puesta al día de la concep-ción metapsicológica de la neurosis de angustia, del concepto clí-nico freudiano del “ataque de angustia”, no sólo para revisar loque en la terminología psiquiátrica actual se denomina como “ata-que de pánico”, sino especialmente para proponer abordarlo demanera distinta.

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También cabe subrayar la actualización que los autores propo-nen del concepto de “neurosis actuales”, y la apoyatura que hacenen él para desarrollar, a partir de Freud, una teoría de la enferme-dad psicosomática. Así lo dicen: “… consideramos que las neuro-sis actuales son el anclaje freudiano de las teorías que construimospara dar cuenta de los fenómenos somáticos.”

Los trabajos individuales de los autores que aparecen en la se-gunda parte tienen una cualidad significativa: son textos que par-ten de aquel magma gestado por el trabajo grupal para luegoalumbrar, desde la singularidad de cada uno, un amplio abanicode cuestiones de interés, con sus particulares modos de pensar, deescribir, de desarrollar ideas acerca del pasado, el presente y el fu-turo del psicoanálisis.

Todos ellos constituyen aportes que enriquecerán profunda-mente a cualquier analista que quiera interiorizarse en los fenóme-nos de la práctica analítica actual, y que convocan a “ampliarnuestros criterios de analizabilidad y desafían nuestra capacidadpara flexibilizar el encuadre analítico”.

Podría decirse que el libro, en general, así como lo declaran losautores en el caso de Raúl, tiene la virtud de dejar abiertos muchosinterrogantes sin pretender cerrarlos con certezas. Más bien pro-pone caminos al lector-psicoanalista que podrá verse reflejado enlas dificultades que presenta su clínica cotidiana al tiempo que verreflejarse, como dicen los autores, “el clima de nuestros desafíosclínicos actuales”.

Este texto, que nos invita a aceptar esos desafíos apelando a lacreatividad. En ningún momento rehúye convocar a la polémica.Por ejemplo, dicen los autores en el capítulo 7: “Dadas las carac-terísticas de los pacientes a los que nos referimos necesitamoscrear las mejores condiciones para generar la dependencia detransferencia.”*

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* Las cursivas me pertenecen.

Ofrecer la posibilidad de debatir cuestiones como éstas, es unade las propuestas más generosas de este escrito. Si el lector deci-de aceptar la invitación a la reflexión que se le propone, segura-mente logrará conmoverse ante la encarnadura de esa escenaanalítica que toma cuerpo en el montaje que se revela a través delas páginas de este libro.

Ciudad de Buenos Aires, septiembre de 2012

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Introducción

Los autores de esta obra, integrantes del “Grupo de investiga-ción sobre psicosomática” y miembros de la Asociación Psicoana-lítica Argentina, compartimos una larga trayectoria en común ennuestro interés por el psicoanálisis, tanto en su dimensión metap-sicológica como clínica, que se hizo extensivo al estudio y la in-vestigación de los trastornos psicosomáticos.

Haciendo historia, en 1993 nos constituimos, con la coordina-ción de la doctora Elsa R. de Aisemberg, primero en un seminariode posgrado de nuestra Asociación, centrado en el estudio de losfenómenos somáticos, y luego de dos años nos transformamos enun grupo de investigación sobre estos temas,1 que utiliza materialclínico y modelos teóricos. Esto nos llevó a la producción escritagrupal e individual y a presentar nuestras ideas en diversos foros,en la institución y en encuentros nacionales e internacionales.

La buena repercusión que estas presentaciones tuvieron en loscolegas nos estimuló a continuar en esta tarea, y a partir de nues-tra progresiva investigación teórico-clínica fuimos construyendopiezas para armar un modelo metapsicológico propio, un esque-ma referencial grupal.

Revisando la historia de la Asociación, se observa que ya des-de sus comienzos se puso de manifiesto este interés respecto de la

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1 El grupo se fue construyendo a lo largo de los años hasta que se consolidó con su com-posición actual. Nuestros colegas Silvia Chajud de Szwarc, Hilda D’Aniello de Calderoni,Claudia Galante de Ini y Héctor Manzotti participaron durante la primera etapa de nuestrainvestigación.

psicosomática. De ello dan cuenta los numerosos trabajos de suspioneros Arnaldo Rascovsky y Ángel Garma, así como las investiga-ciones de Fidias Cesio y David Liberman, pertenecientes a la segun-da generación de analistas de APA. Sus ideas tan diversas acerca deeste tema estimularon a las siguientes generaciones de colegas a in-teresarse en la comprensión de los fenómenos somáticos.

Entendemos que los avances de la investigación aplicados a laclínica favorecieron la extensión de las fronteras del psicoanálisisy permitieron una amplia capacidad explicativa de dichos fenó-menos. Aquello que históricamente sólo era escuchado como uneslabón más del discurso asociativo, o como expresión resisten-cial, se ha constituido en un aspecto de particular interés, lo queha conducido al enriquecimiento de nuestra disciplina, especial-mente en lo referente a las vicisitudes del desarrollo del psiquismotemprano. Esto ha posibilitado una mejor comprensión de las dis-tintas manifestaciones somáticas y el correspondiente abordaje te-rapéutico de pacientes cuyo cuerpo es el escenario de sus dramaspersonales.

La búsqueda de modelos teóricos que den cuenta de la prácti-ca clínica en pacientes con somatosis severa nos llevó a una revi-sión bibliográfica de autores nacionales e internacionales, que seconcretó en un primer trabajo acerca de la metapsicología, te-niendo como objetivo lograr una fundamentación teórica de estosprocesos.

A posteriori, investigando material clínico e intentando encon-trar hipótesis que dieran cuenta de nuestras observaciones, fuimosgenerando los conceptos faltantes, las extensiones teóricas capa-ces de explicar nuestras extensiones clínicas. Tal como lo hemosmencionado, ése ha sido el modo en que fuimos construyendoprogresivamente, con cada caso, nuestro propio esquema referen-cial grupal.

Este modelo, con fuertes raíces freudianas y con apoyaturas enautores como Mc Dougall, Green, entre otros, tiene característicasde esquema abierto con relación a los nuevos conocimientos y ala contrastación clínica.

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Aquí debemos hacer una aclaración metodológica: dada lacomplejidad de nuestro objeto de estudio, pensamos que un solomodelo teórico no cubre las vicisitudes de los trastornos somáti-cos. Por lo tanto, nos hemos visto en la necesidad de un enfoquemás amplio, donde tratamos de hacer dialogar, o que convivan, di-versos modelos teóricos.

Luego, nos centramos en dar cuenta de los casos clínicos abor-dados y de sus correlaciones teórico-técnicas.

El estudio del caso de Lorena nos llevó a explorar diversas teo-rías: la relación entre narcisismo y psicosomática; las distintas hi-pótesis acerca del trauma en Willy Baranger, Madeleine Barangery Jorge Mom, y especialmente el trauma de encuentro descriptopor Piera Aulagnier, que nos pareció muy pertinente para entenderla historia de Lorena. Además, pensamos que este caso es un ejem-plo clínico paradigmático de la formulación winnicottiana de laescisión psique/soma.

Las dificultades de instalación en el tratamiento que presentanlos pacientes con fenómenos somáticos severos, así como las va-riantes técnicas que debemos ir generando, se ven reflejadas en elcaso de Mario. Se trata de personas que no suelen venir a la con-sulta con una demanda neurótica tradicional, que nos exigen am-pliar nuestros criterios de analizabilidad y que desafían nuestracapacidad para flexibilizar el encuadre analítico.

En cambio, la exploración de los casos clínicos de Silvio y Arielnos permitió ocuparnos del sentido de la cura, que entendemos vaunido a las teorías que lo sustentan.

Por otra parte, la historia de Anna nos posibilitó acceder a uncaso paradigmático que pone en escena los tres cuerpos: el con-versivo, el somático y el hipocondríaco.

Los desafíos clínicos actuales nos enfrentan también con casoscomo el de Raúl, quien presenta un cuadro cuyos síntomas, deno-minado hoy “ataque de pánico”, constituyen para nosotros unaneurosis de angustia, tal cual la enunció Freud en 1895. En tal sen-tido, consideramos que las neurosis actuales son el anclaje freu-

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diano de las teorías que construimos para dar cuenta de los fenó-menos somáticos.

Dos temas centrales, el encuadre y la contratransferencia, ocu-pan a continuación nuestro interés en la investigación. Ambos, ar-ticulados con la problemática de la instalación en el tratamiento,constituyeron una tríada nuclear en la exploración teórico-clínicade nuestros casos.

Hemos ido transmitiendo nuestras ideas, expresadas en textos,en un orden cronológico, acompañando las experiencias clínicas,nuestra base empírica. Ello nos ha conducido, a lo largo de estosaños, a ampliar nuestros referentes teóricos y a modificar en partelas hipótesis con las que tratamos de dar cuenta de nuestra praxis.

A estos temas, que integran la primera parte del libro y que ex-presan el trabajo grupal, les sigue un segundo apartado en el quese incluyen trabajos individuales de diversos miembros del grupo.Estos trabajos fueron en parte estimulados por nuestra atmósferade creatividad compartida durante muchos años.

Cada uno de los autores se ha centrado en distintos desarrollosde la clínica y de la teoría. Así, Elsa Aisemberg ha enfatizado en sutexto la importancia de la representación y de los afectos tanto enla construcción del psiquismo como en las perturbaciones que deéste devienen, y que pueden dar lugar, entre otros, a fenómenossomáticos.

Beatriz Agrest Wainer se refiere a la figurabilidad en el campointersubjetivo durante el análisis de una paciente con somatosis,abordando el trabajo de la mente del analista y la clínica con pa-cientes de frontera.

Estela L. Bichi, quien describe las frecuentes condiciones deconsulta de los pacientes afectados por psicosomatosis, construyeuna generalización acerca de las características del funcionamien-to psíquico que ellos presentan y analiza la posibilidad que el usodel encuadre “cara a cara” ofrece en la clínica con los pacientespsicosomáticos para la aplicación del método analítico.

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Teodoro Devoto se pregunta sobre la analizabilidad de los pa-cientes somáticos, y destaca la importancia de los conceptos decampo analítico, transicionalidad y figurabilidad como instrumen-tos del analista.

Por su lado, Isabel Eckell de Muscio se centra en un tema muysingular que se relaciona con las vicisitudes del duelo: la reacciónde aniversario, que puede ser pensada como un peculiar modo derepetición vinculado a situaciones traumáticas tempranas.

Alicia Presas de Ginzo se ocupa de distintas vicisitudes de lostrastornos psicosomáticos de la infancia a partir de su rica expe-riencia clínica con niños y adolescentes, recomendando su abor-daje precoz.

A Alberto Stisman le interesa remarcar la importancia del en-cuadre y la presencia del analista como modo de procesar las ma-nifestaciones de la pulsión de muerte. Para ello, nos ilustra con lasvicisitudes de su experiencia analítica con Juan y las correspon-dientes correlaciones teóricas, clínicas y técnicas.

Esperamos poder transmitir al lector nuestras experiencias com-partidas, el clima de trabajo y la construcción de hipótesis, enconstante revisión, con las que intentamos comprender estos de-safíos de la clínica.

Los autores

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Primera Parte

TRABAJOSGRUPALES

Capítulo I

Sobre psicosomática. Metapsicología y clínica1

Si bien Freud específicamente no abordó la problemática psi-cosomática como tal, pensamos —con otros autores— que el con-cepto de neurosis actual (Freud, 1895b y c, 1898) sería el anclajede los desarrollos contemporáneos en este campo.

Freud describe los síntomas corporales en la neurosis de angus-tia y en la neurastenia. Su modelo explicativo está centrado en lacantidad de excitación somática acumulada de origen sexual queno es tramitada psíquicamente, a diferencia de las psiconeurosis.Hoy podríamos reformularlo como cantidad no significada, condéficit de procesamiento psíquico, que deriva en angustia.

Teniendo en cuenta las conceptualizaciones freudianas de1926 frente al desamparo, en la problemática psicosomática ha-bría un déficit de angustia señal, con emergencia de angustia au-tomática.

En el campo posfreudiano, ha habido numerosos aportes queson piezas para armar un modelo metapsicológico que dé cuentade los fenómenos psicosomáticos.

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1 Basado en el trabajo presentado en el XXIII Congreso Interno y XXXIII Symposium de laAsociación Psicoanalítica Argentina, 1995.

Winnicott (1949a) ubica como eje patológico clave la diso-ciación psique/soma, y la describe tanto a nivel clínico comoteórico.

El aporte de P. Marty (1963, 1966, 1990) y de la “escuela psi-cosomática de París” —con las descripciones del pensamientooperatorio, la depresión esencial, el poco espesor del precons-ciente, el déficit de la representación de palabra y la regresión,apuntalados en la primera tópica y en la última teoría pulsional deFreud— trata de dar cuenta de esta dificultad de procesamientopsíquico, a partir de una rica empiria psicosomática.

El pensamiento operatorio implica un proceso consciente sinconexión con una actividad fantasmática. La palabra duplica yejemplifica la acción.

La depresión esencial es una depresión sin objeto. Se establececomo consecuencia de situaciones traumáticas que desbordan lacapacidad de elaboración del aparato psíquico y producen unadesorganización general en el sujeto, que va más allá de lo men-tal, como expresión de Tánatos.

El acento puesto en el poco espesor y la escasa fluidez del pre-consciente se manifiesta en un déficit de representación de pala-bra y, por lo tanto, en su limitada capacidad de ligadura.

El concepto de regresión psicosomática a puntos de fijaciónpreedípicos tempranos es descripto por Marty y compartido porotros autores.

J. McDougall (1978, 1982, 1989), a partir de su experienciacon pacientes en tratamiento psicoanalítico, construye hipótesisque dan cuenta metapsicológicamente de los fenómenos psicoso-máticos. Se basa fundamentalmente en Klein y Winnicott, aunquetambién transita por Freud, P. Aulagnier, Mahler, Marty y otros.Describe la unidad psicosomática madre-bebé como el universooriginal donde hay un cuerpo para dos, a partir del cual se irán di-ferenciando en el proceso de separación-individuación. La pertur-bación temprana de dicho proceso llevaría a la escisión mente/cuerpo.

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Dicha autora enfatiza el déficit materno de decodificar emocio-nes, lo que produciría en el infans un funcionamiento que ha sidodescripto como alexitimia (Nemiah y Sifneos, 1970), es decir, ladificultad de nominar emociones o de diferenciarlas entre sí. Estedéficit deja al niño en situación de desamparo psíquico frente aansiedades primarias mortíferas, por lo que reacciona con defen-sas extremas: repudio y desafectación.

El repudio de la representación, a la manera de la psicosis, loutiliza ex profeso para describirnos la locura del cuerpo comoequivalente a la locura de la mente.

La desafectación remite al destino del afecto. Es una defensaprimitiva que pulveriza la cantidad que el aparato no puede ma-nejar y cuyo destino es el pasaje al soma o al acto.

A este modo particular de funcionamiento mental, J. Mc Dou-gall lo denomina “psicosomatosis”. En este cuadro, a diferencia delo que ocurre en las psicosis, está conservada la función simbóli-ca del padre en la constelación edípica.

Esta autora también establece las diferencias entre el cuerpohistérico y el cuerpo somático. El primero alude a la imagen cor-poral, las ansiedades edípicas y los niveles simbólicos; mientrasque el segundo se refiere al cuerpo real, las ansiedades primariasy los niveles presimbólicos. En relación con la psicosomatosis, J.Mc Dougall nos describe una histeria arcaica, concepto límite enel que histeria remite al uso del cuerpo y arcaica, al orden preedí-pico; siendo las ansiedades primarias, como ya señalamos.

Del mismo modo, utiliza la expresión psicosis actual a la ma-nera de neurosis actual para dar cuenta de la gravedad de esta pa-tología. Al mismo tiempo, nos recuerda que todos tenemos unregistro o un funcionamiento psicosomático potencial al que po-dríamos recurrir cuando la cantidad sobrepasa la capacidad delaparato, como suele ser habitual en el niño.

A. Green (1972/1986), con su rigor metodológico, nos hace ri-quísimos aportes sobre el funcionamiento de los pacientes de fron-tera, entre neurosis y psicosis, que oscilan entre la ansiedad de

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pérdida y la ansiedad de intrusión, patología narcisista en la queestán incluidos los psicosomáticos. Green destaca las perturbacio-nes en el proceso de pensamiento y las cuatro defensas básicas: ladesinvestidura y la escisión como mecanismos mentales primariosy dos cortocircuitos: el pasaje al acto y la exclusión somática.

Las conceptualizaciones sobre la madre muerta se articulancon el modelo descripto para la madre de estos pacientes, comolo señalan varios autores. Se trata de una relación temprana ma-dre-niño que transcurre sin grandes perturbaciones hasta que ocu-rre un corte brusco, a partir de una pérdida real sufrida por lamadre, que conduce al desinvestimiento del hijo. Esto deja unagujero en la malla narcisista del niño y una consecuente dobleidentificación de éste tanto con la experiencia del vacío que dejala desinvestidura del objeto materno, como con la madre deprimi-da, siendo el padre poco auxiliador en esta situación.

Meltzer (1981), basándose en Bion (1966), enfatiza cómo el fra-caso de los procesos mentales en transformar la cantidad de estí-mulos en sueños, en pensamientos, en alucinaciones, puedefavorecer la emergencia de patología psicosomática; es decir,plantea que el predominio de los elementos beta sobre los alfaconduce a dicha vulnerabilidad.

D. Anzieu (1974), ocupándose de esta temática, señala que eldesfallecimiento psíquico propicia la eclosión psicosomática. Suriquísimo aporte teórico-clínico sobre el yo-piel, yo temprano, yopreverbal, momento de construcción primitivo del aparato psíqui-co, anterior a la palabra, es punto de fijación de la patología nar-cisista y, dentro de ésta, de la patología que venimos describiendo.

De Sami Alí (1987), destacamos la conceptualización tambiénseñalada por J. McDougall sobre la importancia de lo imaginarioversus la somatización, nos referimos a la capacidad de fantasear,de soñar, como lo más opuesto a la irrupción de la somatización.

En general, los autores mencionados coinciden en que el de-sencadenante o el antecedente de la aparición de un fenómenopsicosomático es un duelo por una pérdida real, ya sea del sujeto

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mismo o de alguno de sus objetos primarios de identificación, queno pudo ser procesado psíquicamente. Es una peculiar patologíadel duelo (Aisemberg, 1994) afín al concepto de depresión esen-cial de Marty (1966), o al de madre muerta de Green (1983), o ala dificultad de los procesos de separación-individuación y de en-frentar el dolor psíquico de J. McDougall (1982), o a la conceptua-lización de los sobreadaptados concebida como un subtipo demelancolía (Liberman y otros, 1982). Encontramos otro equivalen-te en la reacción de aniversario que describe Pollock (1970).

Clínicamente, es consenso la importancia de la utilización dela contratransferencia y de las construcciones en el análisis de es-tos analizandos.

Así observamos en Juan, un paciente de 30 años, soltero, conlas características propias descriptas para los sobreadaptados,quien frente a situaciones de pérdida, difíciles de tramitar psíqui-camente, presentaba en forma alternativa somatizaciones o pasa-jes al acto.

La terapeuta era quien registraba en su contratransferencia laangustia señal, no percibida por el paciente. Por ello, la tarea ana-lítica estuvo centrada en construcciones acerca de una infanciamarcada por una madre deprimida atrapada en duelos no proce-sados y un padre parcialmente ausente.

A modo de síntesis, hilvanando los conceptos destacados en es-te intento de armar un modelo metapsicológico, privilegiamos lossiguientes ejes:

• La cantidad no significada por déficit de procesamiento psí-quico.

• Déficit de angustia señal y de representación.

• Disociación psique/soma.

• Puntos de fijación preedípicos; fallas maternas en decodifi-car emociones.

• Defensas predominantes: escisión, repudio, desafectación ycortocircuito al acto o al soma.

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• Perturbaciones en el proceso de pensamiento, limitada ca-pacidad de soñar y fantasear.

• Patología narcisista; peculiar patología del duelo.

Estos temas serán objeto de posterior desarrollo en los capítu-los siguientes.

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Capítulo II

Lorena: acerca de un trauma temprano1

Nuestro punto de partida será el caso de una joven de 24 años,soltera, estudiante, quien vive con sus padres y dos hermanos enun hogar de clase media profesional. Se trata de Lorena, quienconcurre a la consulta con una demanda relacionada con situacio-nes de desprendimiento y separación. Es diciembre, se acerca finde año y le faltan pocas materias para graduarse en la universidad.

La paciente despliega una historia en la que el cuerpo entra enescena desde el inicio: relata que nació con labio leporino y fisu-ra palatina, por lo que fue intervenida a los doce meses de edad.Lorena manifiesta haber estado internada en el hospital a raíz deun cuadro de debilidad orgánica, secundario a esta patología cor-poral. Dice al respecto: No me calcificaba lo suficiente... Mi mamáme daba el pecho, pero a su vez no se sabía por dónde se iba elcalcio.

No obstante, la precoz cirugía dejó cierta secuela en el aspec-to estético de su rostro.

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1 Basado en los trabajos presentados en el XXIV Congreso Interno y XXXIV Symposium dela Asociación Psicoanalítica Argentina, 1996, como así también en el II Diálogo Interinsti-tucional en Psicosomática, 1997 y en el VIII Encuentro Latinoamericano de Winnicott enAPA, 1999.

La terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajar con este ma-terial) fuimos muy impactados con esta historia. Nuestras primerasreflexiones fueron acerca de la necesidad de discriminar lo orgáni-co, para luego formular hipótesis sobre los efectos que podrían co-rresponder al trauma de encuentro, dado que, además de asociar elmaterial con el modelo de la desorganización somática infantil quedescribe Kreisler (1981) basado en Marty (1966), pensamos en elconcepto de una madre deprimida en el encuentro traumático.

Lorena manifiesta: Mi mamá me dijo que no le dieron ácido fó-lico en el hospital. El pediatra decía que a lo mejor tendría que ha-ber estado en incubadora al nacer.

Aparece aquí, apuntalada en un hecho real, una fantasía para-noide de no haber sido bien construida por la madre. A continua-ción, sigue describiendo manifestaciones corporales relacionadascon el alejamiento físico de sus objetos significativos y de su ám-bito geográfico familiar. Frente a tales situaciones de separación,ya sea de su grupo familiar o de sus pares a fines de año, cuandoestá por terminar la tarea estudiantil, emergen una serie de soma-tizaciones que se van encadenando: gastralgias, amenorrea, queluego se transforman en metrorragias y anemia.

Al respecto, Lorena dice: Todo lo que comía se me iba por lasangre… Se me iba el calcio. Desde nuestro enfoque psicoanalíti-co, esta formulación nos hizo pensar en un derrame libidinal, enun vaciamiento, en el sentido de un agujero que no contiene.

A esta hipótesis de un “agujero” psíquico como rechazo o des-mentida,2 volveremos más adelante.

A modo de una historia médica, el relato de la paciente se re-mite a detallar sus visitas a numerosos especialistas que se ocupanen forma separada, aislada, de sus problemas corporales.

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2 Originalmente, pensamos en la desmentida como mecanismo defensivo, teniendo encuenta la dimensión de ver y no ver su marca corporal, y además porque entendimos quela problemática de Lorena estaba atravesada por la escisión. Actualmente, nos preguntamossi no deberíamos enfatizar también la importancia de la desestima o el repudio, como se-ñalamos en el capítulo anterior, siguiendo la idea de Joyce McDougall (1982) o la formu-lación de Green (1998) de un equivalente de la forclusión.

En su precursor trabajo sobre la escisión psique/soma, Winnicott(1949a) nos describe el modo en que estos pacientes necesitan de-fensivamente disociar sus trastornos somáticos diversificando suconsulta entre varios médicos.

En efecto, pensamos que la escisión es uno de los ejes defen-sivos básicos en Lorena. Escisión entre psique y soma, y escisióndel Yo, entre el funcionamiento neurótico y el funcionamientonarcisista.

La paciente presenta un buen discurso neurótico —que ilustra-remos más adelante— con sueños, fantasías y el deseo de investi-gar su historia, pero a la vez tiene un cuadro de somatosis diversastal como lo hemos señalado.

Su internación en los primeros meses de vida y sus posteriores so-matizaciones nos recuerdan una vez más las ideas de Pierre Martyy, especialmente, los desarrollos de Kreisler, en sus comunicacionessobre niños con cuadros de desorganización somática grave.

No podemos descartar el factor orgánico biológico; pero porahora, salvo el labio leporino y la fisura palatina congénita, no te-nemos un diagnóstico clínico unificado, metáfora quizás de uncierto déficit en la integración yoica de Lorena.

A propósito de la fisura, le adjudicamos dos sentidos posiblespara organizar este material. El primero, como cantidad que des-borda, a la que ya nos hemos referido con anterioridad; y el segun-do, la fisura, como la desmentida o el rechazo parcial, escisión delYo mediante, de la situación traumática inicial.

Lorena relata que quiere mucho a sus hermanos y que sus pa-dres los tratan igual a los tres. También agrega en otro contexto quenunca nadie le interrogó acerca de sus problemas del habla, peroque últimamente un chico le preguntó por ello, y cuando otro, enreacción a este comentario, lo agarró a piñas, ella no supo a quéatenerse.

Lorena tiene inhibidos y disociados la agresión, el odio y laconsiguiente angustia de muerte o de aniquilamiento que le gene-ra esta situación; no puede enfrentar el dolor de ser diferente.

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L.: Parece lógico que los padres se mueran antes que los hijos,pero no que los recién nacidos corran riesgos de muerte —asocia,con respecto a un sueño.

Una fantasía que suele sumirla en un circuito repetitivo de sersobreviviente de su discapacidad al nacer.

Además, emergen fantasías neuróticas relacionadas con deseosfemeninos de seducción hacia un varón, R., desplazamiento de lafigura paterna, como así también anhelos maternales. Sexualidady muerte se mezclan en sus fantasías y temores. Ilustraremos conun sueño reciente:

L.: El jueves, antes de ir a buscar los análisis, soñé que estaba enel hospital. Había un hombre con guardapolvo que decía:“¿Quiénva a ser el próximo muerto este año?” Yo me desperté angustiada,de un salto. Me impresionó, a lo mejor tengo..., no sé, la muerte co-mo una pérdida; ¿qué más voy a perder? —Entonces, asocia conR., uno de los médicos que la atiende, y continúa…— Me fui en-seguida a buscar los análisis; cuando los vi, me acordé del sueño.Para colmo, me dijeron que consultara por el hematocrito. Measusté; ¿no tendré algo malo? Estoy medicada, como bien, hago loque me indican; no sé...

A.: ¿Algo malo?

L.: Y..., cáncer, leucemia; no sé.

En las sesiones siguientes, trae más sueños en los que se repi-ten las escenas de hospitales, radiografías y otras asociaciones decarácter erótico con el médico R.

Una hipótesis que podríamos construir es que Lorena teme mo-rirse sin conocer el amor y la seducción de un hombre. Teme noaprobar el examen de ser deseada como mujer, refugiándose enun funcionamiento somático primitivo, que remite a la situacióntraumática temprana.

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Está atrapada en un estado que Merle-Beral (1994) denomina“enduelamiento”, a mitad de camino entre trauma y duelo, entredolor y sufrimiento, entre soma y psique.

Consideramos que el encuentro temprano de Lorena con suspadres tuvo características traumáticas, dando lugar a una dobleinscripción. Suponemos que la madre por su dolor y afrenta narci-sista fue un espejo contradictorio para la paciente, trató de valori-zarla y confirmarla basándose en un ver y no ver la enfermedad, ya partir de intentos no totalmente exitosos de negar las diferenciascon sus hermanos.

Los conflictos con la individuación y la sexualidad parecen ha-ber quedado aislados narcisísticamente. No obstante, la apariciónde sueños en los que surgen representaciones relacionadas con laangustia de muerte nos parecen intentos psíquicos de ligadura yde elaboración de cantidades traumáticas, al ir nominando situa-ciones de sufrimiento. Siguiendo una formulación de J. McDou-gall (1995), nos preguntamos, cuánto de fate or destiny, de sino ode destino, hay en la historia de Lorena.

Del trauma a la historización - Epicrisis

Alrededor de un año después, pudimos evaluar dentro del gru-po junto con su terapeuta las vicisitudes del proceso analítico deLorena.

La paciente se refiere a sí misma como un caso, como un obje-to raro, digno de estudio, de ser investigado, a la vez que manifies-ta el anhelo de ser considerada como alguien muy especial,demandando la atención de todos, médicos, especialistas y analis-ta. Sus temores de muerte unidos a la persistencia de sus síntomascorporales, promueven la preocupación de su analista y el inter-cambio de información con los distintos médicos especialistas quela atienden.

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Mientras tanto, en el espacio analítico Lorena comienza a des-plegar aspectos más neuróticos. Se preocupa por su aspecto físico,por su vida social, y logra graduarse en la universidad, manifestan-do el placer que siente al triunfar sobre sus hermanos. Comienzaa buscar trabajo, y expresa en sueños sus temores a ser rechazadapor su defecto físico.

Rescata proyectos de exogamia, viajes, separaciones transito-rias del grupo familiar. Por primera vez, comienza a ir sola a laconsulta médica e investiga sobre sus dolencias, tanto acerca delorigen como del pronóstico de las mismas. Así va armando su his-toria, recuperando sus afectos. Lleva a una sesión algunas fotos decuando era pequeña y sus padres la miraban arrobados. Rescataresta visión de ellos contribuyó a construir su historia, hito funda-mental en su proceso terapéutico.

Ilustramos con el siguiente sueño y sus conmovedoras asocia-ciones:

L.: … Lo que estuvimos hablando de la fisura, tuve un sueño.Soñé que estaba en una camilla, me despertaba y había un médi-co; así alto, con el equipo de quirófano, tenía una linda sonrisa,grande, linda. Yo miraba que en un frasco tenía el labio que estabamal. Yo me impresioné tanto que me desperté. —Hace a continua-ción un gesto de desagrado y permanece en silencio.

A.: ¿Cómo, quedaba sin el labio?

L.: No, yo los tenía bien.

A.: ¿Qué asocia con el médico?

L.: No sé.

A.: ¿Con la linda sonrisa?

L.: No puedo asociar más.

A.: Pudiera ser un hombre que la ayudara a una operación noquirúrgica sino mental, a no hacer del labio el centro de su vida.

L.: Pienso en otro hombre que me operó.

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A.: ¿Qué recuerda de esa operación? —Ella fue sometida a unasegunda intervención a los siete años de edad.

L.: Me llevaron al sanatorio, me dijeron que tenía un agujeritoque se llamaba fisura que me la tenían que curar. Creo que esta-ba un poco más cerrado, no me acuerdo bien. El otro día le pre-gunté a mi mamá si la operación de labio leporino hace quequede un agujero. Y si la segunda vez cuando me operaron setrató que quedara menos sobresalido. Cuando nací lo detectaronenseguida, no me pusieron en incubadora, no aumentaba depeso, a pesar que me daban la leche con una prótesis. Tuvimosque estar bastante tiempo internadas con mi mamá, mi papá nosacompañaba. Cuando recuperé peso, recién a los doce meses meoperaron. Ahí quedó el labio más salido, defecto de la operación.Después me acuerdo (se refiere a la segunda intervención) queme durmieron en la misma habitación con mi mamá y mi papá…tenía miedo...

Cuando me desperté, cuando me vendaron, pensé que me ha-bía quedado muda. Estuve como dos días con los labios vendados,con suero, estuvimos como un mes internadas. Primero me saca-ron el vendaje, no podía hablar ni comer nada, tomaba con unapajita, después sí. Cuando me sacaron las vendas y empezamos asalir sentí que tan mal no la pasábamos. Creí que iba a poder ha-blar bien, pero eso sólo sucedió después, a los 11 años, por el tra-tamiento con la fonoaudióloga y la ortodoncia. Yo no era depreguntar mucho, ni protestaba, ni me oponía… yo iba...

Como ya señalamos, este material muestra la emergencia de lahistorización, la transformación de la cantidad de estímulos trau-máticos en una historia que puede ser contada, que adquiere re-presentaciones y, por lo tanto, ligaduras. Ahora, el derrame es depalabras.

Coincidentemente, en otro escenario sugerido por la analista,se reúnen los distintos médicos especialistas que atendían a Lore-na, hasta esa oportunidad en forma disociada. Éstos llegan a la

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conclusión de que se trata de un problema psicosomático. Estediagnóstico confirma nuestras conjeturas pero impacta a la pa-ciente, quien incrementa sus resistencias al análisis; y ahora la es-cisión se despliega en el espacio analítico, por lo que emergentransferencias negativas.

Aparece material de cuestionamiento a la madre, como figurasobreprotectora y desesperada frente a su defecto físico. En las se-siones surge parte de la agresividad y el resentimiento disociados;lo que las hace difíciles, pero productivas. Sus síntomas clínicosmejoraron notablemente, aunque la terapeuta no se enteró en for-ma directa por la paciente sino por otros profesionales. Llegando aotro fin de año, Lorena decide interrumpir, dar por terminado el tra-tamiento; se despide con un proyecto exogámico, de separación desus objetos primarios, y con actividades sublimatorias en curso.

Evaluando este final, pensamos que en parte la paciente cum-plió un ciclo, como suele ocurrir con los adolescentes. Llegó conproblemas de dos órdenes: uno de separación-individuación, yotro de somatizaciones que se transformaron en el espacio trans-ferencial-contratransferencial, adquiriendo dimensión psíquica yconstruyendo su historia. Por otra parte, las escisiones y la agre-sión que se manifestaban en el soma se trasladaron a la transferen-cia. Lorena necesitó interrumpir, poner distancia con su análisis.Nuestra tarea, imposible… Consideramos que la experiencia tera-péutica dejó una inscripción positiva que favorece futuros encuen-tros analíticos.

Reacciones contratransferenciales

Una vez más, la terapeuta (en su consulta) y el grupo (al trabajarcon el material clínico) fuimos muy impactados por esta historia.

Suponemos que el trauma del encuentro madre-infans, entreLorena y su madre, se repitió no sólo en el encuentro con la tera-peuta en el curso de las entrevistas, sino que además se dramatizó

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en nuestro grupo de investigación cuando la analista nos transmi-tía el material clínico.

Nuestra hipótesis es que la cantidad de afectos, de angustias noprocesadas, circuló a través del grupo, dando lugar a transferen-cias y contratransferencias; y en la medida en que fueron elabora-das y transformadas en representaciones útiles, pudimos colaborarcon la terapeuta en su tarea clínica. Y en última instancia, inspira-ron la presente comunicación del caso.

Ya Baranger, Baranger y Mom (1982) enfatizaron el valor de lasegunda mirada. También Liberman (1971) describía el circuitopara reflexionar que se abre en ese otro espacio, fuera de la sesiónanalítica, que es la supervisión.

Atravesamos nuestro propio narcisismo herido y elaboramosnuestras identificaciones con la paciente, lo que nos permitió to-lerar y trabajar su fractura narcisista, y poder comprenderla en to-da la profundidad de sus efectos y sus significados. La elaboraciónde las reacciones transferenciales y contratransferenciales noscondujo a hacer construcciones acerca del trauma de encuentro ya decodificar la angustia en términos de la angustia señal no regis-trada por la paciente.

Este material dio lugar a reflexiones y articulaciones teórico-clínicas. Si bien utilizamos diversos modelos como teorías expli-cativas, pensamos que un eje central en la problemática deLorena es la escisión psique/soma, descripta por Winnicott(1949a) en su precursor trabajo sobre el tema, y también las per-turbaciones en la construcción del psiquismo basadas en la fallade la función especular del rostro de la madre, como tambiénenuncia dicho autor (Winnicott, 1971). Su tratamiento transcurreen un clima en el que predomina un “holding” winnicottiano.

Partimos de la base que un encuentro de la naturaleza descrip-ta es en sí una situación traumática para la madre y, por lo tanto,para el infans. Como señala Winnicott, este trauma psíquico tem-prano, producto del desencuentro madre-infans, en el que estamadre desesperanzada no puede cumplir satisfactoriamente surol, da lugar a reacciones que interrumpen la continuidad existen-

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cial del bebé, quien entonces está expuesto a amenazas de aniqui-lamiento. Esta situación produciría coexistencia de actitudes ma-ternas de aceptación y sobrecompensación, por un lado, y dedecepción y rechazo, por el otro; lo que puede favorecer la emer-gencia de somatizaciones graves en el bebé.

Algunos aportes teóricos sobre el fenómeno somático

Los trastornos psicosomáticos dan cuenta de una vulnerabili-dad en la construcción del narcisismo. Los pacientes afectados,cuyo funcionamiento psíquico es a predominio narcisista, tiendena regresar a un funcionamiento somático primitivo, negando sudependencia del objeto. Una de las defensas primitivas que utili-zan, a manera de un cortocircuito psíquico, es la exclusión somá-tica. Es un acting-in dirigido al cuerpo somático, siendo éste lo másopuesto al cuerpo libidinal de la conversión histérica. Las formu-laciones acerca de las locuras privadas (Green, 1972-1986), pato-logías intermedias entre neurosis y psicosis, entre ansiedad depérdida y ansiedad de intrusión, describen este funcionamientodefensivo y brindan un modelo útil para su comprensión.

Joyce Mc.Dougall (1989) entiende que en la aparición de losfenómenos psicosomáticos han intervenido situaciones traumáti-cas en la relación temprana madre-bebé, contribuyendo esto a laperturbación de los estados de fusión y separación. También leotorga importancia al déficit materno en su papel de escudo pro-tector contra el exceso de estímulos y a la no decodificación de losestados emocionales del infans. Esto último es lo que dicha auto-ra ha descripto como alexitimia en su dimensión psíquica e inter-subjetiva.

Los orígenes intersubjetivos de las patologías psicosomáticaspueden, en determinados casos, hallar su sustento teórico en ladescripción de Piera Aulagnier (1986) acerca del primitivo en-cuentro entre la madre y el infans. Y particularmente en su noción

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de traumatismo de encuentro, originado por el nacimiento de unbebé con alguna anomalía corporal que hiere y choca con las ex-pectativas y el narcisismo de la madre. La autora remite su concep-to de “traumatismo de encuentro” a ciertas situaciones que hacenque, al enfrentarse al niño, la madre no pueda establecer una re-lación entre la representación psíquica del niño que esperaba y ladel niño real, que frustran sus genuinas expectativas de tener unhijo sano.

Pensamos que, en estos casos, no es fácil investir plenamente aun bebé que hiere las expectativas narcisistas de la madre.

A los efectos del caso clínico al que nos estamos refiriendo, en-focaremos nuestro interés en el accidente corporal del infans, có-mo es decodificado por la madre, o no llega a serlo, y cómo seinscribiría en el psiquismo temprano.

Partimos de que dicho encuentro es en sí una situación traumá-tica para la madre que inevitablemente resonará en el infans. Talcomo ya hemos señalado, dicha situación podría provocar en lamadre actitudes ambivalentes en la relación con su bebé, queeventualmente devendrían en somatizaciones. En esas circunstan-cias, rige la cantidad sin ligar, sin procesar. Se trata de un traumapsíquico temprano de cuya problemática también dan cuentaotros autores a partir de un modelo intersubjetivo.

Así, Michael Balint (1979) desarrolla una línea de pensamientoen la que el trauma es el producto de una situación de desajuste(misfit) entre la madre y su bebé. Esto dará lugar a una perturba-ción del desarrollo, conceptualizada por este autor como “faltabásica”.

En cambio, para Winnicott (1949a, 1964), en el trastorno psi-cosomático lo que constituye la verdadera enfermedad es la per-sistencia de una escisión en la organización yoica del paciente, ode disociaciones múltiples. Este estado es una “organización de-fensiva” que mantiene separados la disfunción somática del con-flicto psíquico. Estas defensas se levantan ante los peligros quesurgen de la integración y del logro de una personalidad unifica-

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da. Cuando la persona utiliza primordialmente la disociación co-mo mecanismo defensivo, explota y utiliza inconscientemente lasdisociaciones del medio ambiente (la disputa de los padres, la de-sunión familiar, la posibilidad de escindir la atención médica desus afecciones corporales, consultando en forma aislada a diferen-tes especialistas).

Además, Winnicott describe una singular deficiencia maternaen dosificar y regular estímulos.

Por su lado, Masud Khan (1974) construye el concepto de trau-ma acumulativo a partir del estudio de un tipo particular de inte-racción patógena temprana en la díada madre e hijo. Denominaasí a las fisuras reiteradas en los roles de la madre como protec-ción contra las excitaciones del niño, con lo que retoma el con-cepto freudiano de “barrera contra las excitaciones”.

En nuestro medio, Madeleine Baranger, Willy Baranger y JorgeMom (1987) se refieren al trauma puro entendido como una “in-vasión tanática”, como una cantidad que en principio transita enforma muda, en tanto es inasimilable, irrepresentable e innombra-ble. Así, conciben las neurosis actuales como agujeros en la tramapsíquica, como efectos de la impronta de la pulsión de muerte,constituyendo huecos difíciles de historizar. Por ello, entienden elanálisis desde una temporalidad retroactiva, como lo que dará lu-gar a la construcción de tejido psíquico. Es importante rescatar lavigencia de tales conceptos, dado que las neurosis actuales cons-tituyen, en Freud, los anclajes de muchos de los desarrollos con-temporáneos sobre los trastornos psicosomáticos.

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Capítulo III

La instalación en el tratamiento analítico: Mario 1

Con el propósito de transmitir nuestras ideas acerca de la prác-tica psicoanalítica actual con pacientes que presentan fenómenossomáticos severos, nos centraremos en las dificultades de instala-ción en el tratamiento que presentan dichos pacientes y en las va-riantes técnicas que debemos ir generando dadas las singularida-des de los mismos.

Para ello, utilizaremos como base empírica un caso clínico quehemos procesado en nuestro grupo de investigación. Dado que es-tas personas no suelen venir a la consulta con una demanda neu-rótica tradicional, nos exigen ampliar nuestros criterios deanalizabilidad, investigar en los bordes o fronteras del campo psi-coanalítico y flexibilizar el encuadre, como modo de entender yayudar a estos pacientes y seguir siendo analistas.

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1 Basado en los trabajos presentados en el XXV Congreso interno y XXXV Symposium de laAsociación Psicoanalítica Argentina (Buenos Aires, 1997); como así también en el III Con-greso Argentino de Psicoanálisis (Córdoba, 1998), y en el Tercer Encuentro APA-SPI (Bolog-na, 2002).

La instalación

Mario es un hombre de 40 años que llega a la consulta con unademanda familiar, el malhumor de su hijo de 10 años, quien sequeja de él como padre: … que no juega, que no hace nada, quesólo duerme la siesta. Ésta es la segunda ocasión que solicita ayu-da, ya que a los 5 años del niño Mario hizo algunas entrevistas pormotivos similares. En esta oportunidad, él y su mujer agregan queestán preocupados por la grave crisis económica que atraviesa laempresa familiar.

En una de estas entrevistas, Mario llega con aspecto desorbita-do y la tez grisácea. La analista teme una descompensación somá-tica, por lo que le ofrece un vaso de agua y, además, llama a unservicio de urgencia hospitalaria. Dos días después, el paciente te-lefonea para demandar un análisis personal.

Procesando en nuestro grupo este singular inicio de tratamien-to, pensamos que la terapeuta pudo decodificar la señal de alar-ma, que el paciente no podía percibir psíquicamente, sino sólodescargar en el soma.

En este caso, la exclusión somática es la salida (cortocircuito)frente al déficit de representación, que permitiría la ligadura y elprocesamiento psíquico de los afectos en juego.

Por ello, la escucha y la respuesta del analista, frente a esta es-cena que se desarrolla en este primer encuentro, constituyeronuna experiencia positiva para la instalación en el tratamiento. Des-de Winnicott, podemos entender esta situación como la capaci-dad de registrar la necesidad del paciente y proporcionarle un“holding” adecuado. En otra semántica, se trata de un sostén nar-cisista, lo que es un indicador de que está en juego el funciona-miento narcisista de Mario.

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Exilio y desmentida 2

Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de tres se-siones semanales. En el transcurso de éste, van emergiendo frag-mentos de su historia. Alrededor de los 5 años de edad, Mario esinternado pupilo en un colegio; al respecto comenta: No recuer-do momentos tristes o no me quedaron grabados. Los fines de se-mana, la mayoría de los chicos se iban; eran extranjeros, hijos dediplomáticos. Mi mamá iba una vez por mes. El primer día, mis pa-dres me llevaron y yo me puse a jugar en el parque; cuando me divuelta, no estaban más.

Lo que sí recuerda es que tenía colitis a la hora de hacer los de-beres, síntoma que persistió en el horario de iniciar su trabajo du-rante el curso del primer año de análisis.

Mario continuó viviendo lejos de su hogar, “exiliado”, hasta los23 años, época en la que hace un cuadro que es diagnosticado co-mo necrosis aséptica de fémur. Es intervenido quirúrgicamente enambas articulaciones, ya que se trata de una patología bilateral. Araíz de estas circunstancias, interrumpe sus estudios y se reintegraa la vida familiar.

Sus padres son personas que están casi exclusivamente dedica-dos al trabajo y a la empresa; además, tiene un hermano menor,esquizofrénico, quien hace una descompensación severa en laépoca del inicio de la consulta.

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2 Como ya señalamos en el capítulo anterior, actualmente pensamos en la coexistencia dela desmentida con un mecanismo más primitivo, con el repudio de la representación (co-mo señala Joyce McDougall) o con un equivalente de la forclusión (según describe Green).También recordamos que, en el historial del “hombre de los lobos”, Freud (1918) describetres corrientes que coexisten como desenlace en la problemática del paciente.

En busca de un padre

Cuando Mario tiene 25 años, se casa con Sara y luego tienendos hijos. El mayor es quien motiva las entrevistas. Pensamos queeste paciente, quien llega de la mano de su hijo de 10 años, nostrae a su sí mismo infantil, reclamando un padre. Los afectos es-cindidos y desmentidos3 que se relacionan con el abandono tem-prano de sus padres comienzan a integrarse muy lentamente en eltratamiento, por lo que surgen el dolor y la tristeza. Ilustramos es-to con algunos fragmentos del material clínico:

P.: Cuando llego a mi casa después de trabajar, me derrumbo;si no fuera por los chicos... El otro día llevé a J. a jugar al tenis. Lollamaron, y él agarró la raqueta y partió... Y me dio una ternura,pensé, le toca con tres desconocidos; y me dieron ganas de ir a de-cirles: No lo rigoreen, miren que es chico.

A.: Como padre, puede sentir, crear… pues no tiene registro deesas actitudes en su propio padre; aún es ese chico que agarrabasu bolso y partía para estar entre extraños.

P.: Si no lo dice, yo ni me acuerdo; de más grande sí, le armabalío a mi madre cuando me llevaban, pero ella permanecía imper-turbable, bah, nunca me dijo quedate...

... Ahora estoy más emotivo, me emociono con las canciones,esa de Sabina, de San Telmo la escuché tantas veces! pero el otrodía me dieron ganas de llorar!

A.: ¿Qué de la canción lo conmueve?

P.: Yo nunca me fui.

A.: Estuvo tanto fuera de su casa…

P.: ¡Eso no lo había pensado! Ahora que dice, los chicos elotro día con todos en la cama, veíamos tele; y yo esto no lo tuve

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3 Véase la nota al pie de la página 47.

nunca. y después mi padre nunca supo lo que es esto; me pusea llorar.

A.: ¿Se animaría a tener más que su padre?

P.: El sábado, después de jugar, me puse a ver el video de En elnombre del padre; ¿lo ha visto? En un momento, me puse a llorardesconsoladamente. Ya la había visto; no sé por qué me había ol-vidado de esa parte...

El mundo al revés

Con el avance de su proceso analítico, Mario comienza a des-plegar su dolor y su hostilidad, por el mundo al revés que le tocóvivir: ser un hijo que sostiene al padre. Ilustramos esto con un ma-terial que incluye un sueño y sus asociaciones, en el que emergenerotismo y hostilidad indiscriminados en la transferencia, a la ma-nera de la sexualidad arcaica, descripta por Joyce McDougall(1989).

P.: Hoy tuve un sueño a la siesta, me dejó mal, yo estaba expli-cando a alguien, como si yo tratara con un hombre, pero fuera unamujer, o al revés. Me preguntaba sobre los límites con Bolivia, peroyo le mostraba el mapa, pero al revés, mirando de abajo conCalafate, donde está el Perito Moreno, miraba para abajo perodecía arriba. Después iba en auto, y la tierra, los edificios todocomo rojo sangre, más roja que la de Misiones. Eran... decía: cómohacen estos edificios? eran construcciones grandes, con rejascomo si fueran ministerios. Cuando me desperté pensé, esto es porlo que hablamos de la operación aquí... —Se refiere a una próxi-ma cirugía de cadera que debiera realizar pero de la cual no quie-re ocuparse.

A.: ¿Al revés?

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P.: No sé, como mirando a un espejo, viéndolo al revés. Yo ten-go una fantasía, una serie de viajes que quiero hacer mientras pue-da manejar, o antes de morirme.

A.: ¿Qué asocia con un hombre o una mujer?

P.: La misma contradicción, como el mapa; había una incohe-rencia, no sabía si me dirigía a una mujer o un hombre. Lo que mesorprendió fue que inmediatamente lo asocié con lo que hablamosacá de la operación y el colorido, todo rojo, muy rojo, y los cami-nos abovedados, con árboles.

A.: ¿Qué asocia con caminos abovedados?

P.: Y…, con bóvedas; no estoy muy lúcido hoy. Los edificios en-seguida los relacioné con el colegio; así, ese estilo. Me despertépensando, “¿pero será que realmente yo le tengo miedo a estaoperación?”.

A.: ¿Ahora qué piensa?

P.: No sé, es como si fuera dos personas diferentes. Lo normales tener miedo; pero yo, si lo tengo, no me doy cuenta. Si no es porlo que dice, por lo que hablamos acá; yo... no sé, es como que amí no me pasa. El sueño no era feo, me parece que terminaba bien;pasaba algo, pero terminaba bien. Era como de miedo y sexo pormi cabeza, un sueño sin pies ni cabeza.

A.: ¿Eso que pasaba, tenía que ver con el sexo?

P.: El Iunes vi un programa porno por t.v., muy desagradable. Yosé que el tema del sexo es un quilombo para mí, ahora, por lo me-nos, puedo hablar de eso. ¿Sabe qué asocié? Miraba su colecciónde cortapapeles y pensé: “¿por qué lo tiene acá?”; éste sobre todo—saca uno de madera—, ¿no tiene miedo de que un paciente selo clave?

Del predominio del funcionamiento narcisista expresado en laescisión y la desmentida,4 en la exclusión somática, hay un pasa-

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4 Véase la nota al pie de la página 47.

je a un funcionamiento más neurótico, que se manifiesta en unsueño y sus asociaciones donde emergen angustias de muerte ydeseos eróticos que conviven no muy diferenciados aún.

Algunas reflexiones a manera de conclusión

Con este caso, tan de la práctica actual, hemos querido enfati-zar la importancia de la instalación y cómo la flexibilidad y la pe-ricia del analista pueden ayudar a construir un espacio analíticohabitual, respondiendo a la demanda del paciente y sosteniendo,a la vez, nuestro lugar. Elegimos este caso porque nos interesa lainvestigación de los fenómenos psicosomáticos y porque en él en-contramos puntos afines con otros pacientes que presentan soma-tizaciones graves.

Para dar cuenta de dicho funcionamiento, iremos en un conti-nuum desde la clínica a las hipótesis teóricas que utilizamos ennuestro grupo de investigación.

En un nivel fenoménico, el paciente llega a la consulta con unademanda familiar: está preocupado por un hijo. También, como enotros casos que hemos tenido oportunidad de explorar, tiene unhermano menor esquizofrénico.

Entendemos que la enfermedad somática funciona como señalde alarma, siendo decodificada por el otro. En este caso, es el te-rapeuta quien, con un buen uso de su resonancia contratransferen-cial, puede registrar las situaciones de riesgo que son mudas parael paciente.

Este singular encuentro paciente-analista nos exige, para lograrla instalación en el tratamiento psicoanalítico, como ya señala-mos, ampliar los criterios de analizabilidad, investigar en las fron-teras de nuestro campo y ser creativos en el encuadre, utilizandoadecuadamente la contratransferencia, las construcciones y el“baño de palabras”, como dice Anzieu (1974).

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Los conceptos teóricos que nos son útiles para entender estasproblemáticas remiten a la contratransferencia, entendida en surelación con el destino de los afectos. Y éstos pueden ser de doscategorías:

a) Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos tres desti-nos describe Freud en la Metapsicología, que remiten al fun-cionamiento neurótico y pueden ser articulados con eldiscurso del paciente.

b) Afectos relacionados con el inconsciente escindido,5 afec-tos expulsados o dispersos. Es el cuarto destino que descri-be Joyce McDougall (1982), la desafectación o el cortocir-cuito que señala Green (1972- 1986), con pasaje al acto o alsoma, al que denomina “la exclusión somática”.

Estos últimos afectos son los que percibimos contratransferen-cialmente, por lo que estamos expuestos a reacciones contratrans-ferenciales que deben ser autoanalizadas y transformadas enrepresentaciones útiles para el tratamiento del paciente. Estosafectos son mudos para él, probablemente debido a un déficit ma-terno en decodificar y nominar las emociones del infans.

Este déficit de representación expone al infans al desamparo, yaque no puede ligar la cantidad de excitación producto de situacio-nes traumáticas tempranas y duelos no procesados.

Estos duelos patológicos suelen ser del sujeto mismo o de losobjetos que lo han constituido. Al procesarlos, emergen identifica-ciones melancólicas con el objeto perdido. Por todo ello, el con-cepto de una peculiar patología del duelo (Aisemberg, 1994) escentral en nuestras teorizaciones, para dar cuenta de los casos enque dicho duelo se tramita a través del cuerpo somático.

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5 Para referirnos a este otro inconsciente no neurótico, hoy utilizamos la semántica freudia-na de inconsciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010), tal comoel creador del psicoanálisis lo enunciara en 1939.

Esto nos lleva a recordar la importancia de la escisión en estaspatologías: escisión psique-soma y escisión del yo y desmentidacomo defensas primitivas. La escisión del yo entre un funciona-miento neurótico que nos permite instalar un proceso analítico yun funcionamiento narcisista o no-neurótico que se expresa en lasomatosis. Para este último, usamos las construcciones a partir delas cuales creamos representaciones para dar lugar a un procesode historización.

En síntesis, en el caso de Mario, paradigmático de otros simila-res que hemos estudiado, encontramos:

• La consulta por un hijo.

• Un hermano menor esquizofrénico.

• La enfermedad somática como señal de alarma.

• Los traumas tempranos.

• Los duelos no procesados.

• La escisión del yo y la desmentida.

• La identificación patológica, melancólica, con el objeto per-dido.

Nos interrogamos acerca de la particular coexistencia, en unamisma familia, de un hijo con patología psicótica y otro con pato-logía somática grave. Para finalizar, pensamos que este caso clíni-co presentado nos enfrenta con los efectos de lo transgeneracio-nal, devenido agujero en la trama psíquica, con hijos no registra-dos como personas con sus propias necesidades, violentados casifilicidamente, como lo advirtiera Arnaldo Rascovsky (1985).

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Capítulo IV

El sentido de la cura en dos pacientes con somatosis severas 1

Queremos contribuir a las discusiones acerca de las relacionesentre trauma, duelo y cuerpo, aportando las reflexiones que cons-truimos en nuestro grupo de investigación al procesar el materialclínico de dos pacientes con somatosis severas. Para ello, nos cen-tramos en el sentido de la cura; lo que nos conduce a explicitar lashipótesis que constituyen nuestro bagaje teórico con el que inten-tamos dar cuenta de los fenómenos psicosomáticos. Así, pensa-mos que el sentido de la cura está unido a las teorías que losustentan.

Uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999) ha descripto dos orga-nizaciones que conviven en el aparato psíquico: Una estructuran-te, a partir de la vivencia de satisfacción, que dará lugar a la cons-trucción de la sexualidad y el narcisismo trófico en el encuentrocon el otro, al campo del deseo, del amor, del Edipo, del incons-ciente reprimido: ésta es la que predomina en la psiconeurosis. Y laotra, desestructurante, a partir de la vivencia de dolor, que dará lu-gar a los fenómenos de desinvestidura, las escisiones (escisión psi-que-soma, escisión del yo y desmentida) y los cortocircuitos: des-

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1 Basado en los trabajos presentados en el XXVI Congreso Interno y XXXVI Symposium dela Asociación Psicoanalítica Argentina, 1998, como así también en las Jornadas Conjuntasde Niños, Adolescentes y Psicosomática de la Asociación Psicoanalítica Argentina, 2000.

carga por el acto o el soma. Pertenece al campo de la pulsión demuerte, la desobjetalización, el narcisismo fanático, el inconscien-te propiamente dicho o genuino y es la que predomina en las pa-tologías narcisistas, en las patologías fronterizas.

Una de las expresiones de este último funcionamiento está re-presentada por los fenómenos psicosomáticos o las somatosis. Enestos casos, solemos encontrar, además, escisión del yo mediante,un funcionamiento neurótico. En la constelación edípica de estospacientes, hay tanto una carencia de la función materna de conti-nencia, de barrera de protección de estímulos, como de la trans-misión de palabras que den cuenta de las emociones y delrevestimiento libidinoso de la imagen corporal. En cuanto al pa-dre, está presente pero lejos, más pendiente de la madre, como sifuera otro hijo.

Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva unsingular problema para procesar duelos.

Generalmente en la clínica encontramos, en los pacientes consomatosis severas, duelos no procesados ya sean propios o de susobjetos de identificación. En este último caso, se trata de identifi-caciones con padres que no pueden procesar psíquicamente losduelos; de ahí la tramitación somática. Tal como la hemos deno-minado, constituye una peculiar patología del duelo (Aisemberg,1994). Estos pacientes exigen más de nuestro funcionamientomental y de nuestra capacidad creativa, por ello la importancia deluso de la contratransferencia, de hacer construcciones, a fin detransformar los afectos escindidos, percibidos en la contratransfe-rencia, en representaciones útiles para el paciente.

Como ya lo hemos señalado, estamos trabajando en los bordes,en las fronteras del psicoanálisis, en las extensiones y flexibiliza-ciones de éste, pero siempre manteniendo nuestro encuadre inter-no de psicoanalistas.

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Silvio

Es un hombre que llega a la consulta a los 33 años, casado, condos hijos de 8 y 3 años, de profesión contador. Estando internadopor un infarto de miocardio, una colega cercana a la familia de-tecta la urgencia de la situación y recomienda la presencia de unanalista.

La primera entrevista transcurre en la unidad coronaria. El pa-ciente se expresa así:

P.: Todos dicen que necesito ayuda psicológica por lo que mepasó”. “Tuve muchos abandonos en mi vida: mi madre muriócuando yo tenía 20 años, mi padre seis meses después se fue avivir con una mujer y yo empecé a dar vueltas por distintas casashasta que me casé a los 23 años. Mis dos hermanas mayores vivenen el exterior desde que yo tenía 4 años.

Silvio no demanda tratamiento; quien lo ha enviado es otro, ysu discurso tiene un carácter mimético y desafectivizado: meraenumeración de una serie de hechos traumáticos que lo han mar-cado, pero que aún no han sido procesados.

Cuando sale del sanatorio, continúa las entrevistas en la con-sulta de la analista. Se establece un encuadre cara a cara con unafrecuencia de dos sesiones semanales.

El padre de Silvio tiene 80 años; mientras que su madre falleciórepentinamente a los 62 años de una afección cardíaca. Sus her-manas tienen 14 y 12 años más que él.

El paciente transmite una historia acerca de una infancia vividacon muchas penurias económicas, con desalojos y embargos. Tie-ne un estilo hipomaníaco, tanto en su vida laboral como social,que constituye su modo de sobrevivir, de sobreadaptarse (Liber-man y otros, 1982).

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Trabajar y ganar dinero en un clima de urgencia pareciera res-ponder a un ideal del yo materno, que le exige realizaciones y re-paraciones económicas. Está asociado en su trabajo con unexprofesor, una figura paterna con quien manifiesta tener conflic-tos. Suponemos que Silvio está identificado con la madre cardía-ca, quien le exige las realizaciones que no le dio el marido; unafigura denigrada. Así dice:

P.: El tema laboral es lo que me llevó al infarto. Mi mujer tienebronca con mi socio.

Su discurso se caracteriza por el relato cronológico de los he-chos, como señala Marty (1963, 1990) en sus conceptualizacionessobre el pensamiento operatorio, la palabra duplica la acción.Quizás su verdadero self aún escindido está proyectado en Mario(su hijito), quien llora por su otitis y necesita un médico:

P.: ¿Por dónde comenzamos? Bueno te cuento cronológica-mente para ver como me fue cambiando el estado de ánimo des-de el jueves. El jueves estaba bien, no? El viernes me levanté tardey empecé a ponerme mal por el laburo, un cliente que tenía quepagar y no pagó. Ese viernes llegamos tarde al country, puse unapelícula y no pude verla, me aburría, la invité a Lina (la mujer) adormir, no vino, Mario estuvo llorando por otitis, lo llevé al médi-co. El sábado en el club me aburro, no tengo lo que hacer.

Angor en la contratransferencia

La analista, preocupada en su contratransferencia por el pa-ciente, que no mencionaba el episodio de su infarto ni la angustiade muerte concomitante, en una sesión de los primeros meses co-menzó a sentir “angor”, dolor en el pecho. Además de examinar-

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se clínicamente y comprobar el buen estado de sus coronarias,pensamos que este angor correspondía a su registro corporal de laamenaza de muerte disociada y rechazada por el paciente: susafectos escindidos. Esto le permitió a la analista entender y ayudaral paciente, transformando la contratransferencia corporal enideas para ser pensadas. Con la evolución del tratamiento, fueronemergiendo sentimientos de agresión y dolor no bien discrimina-dos, hacia su socio Omar —desplazamiento de la figura paterna—,lo que dio lugar a un proceso de progresiva mentalización (Marty,1990). Ilustramos con el siguiente material:

P.: El jueves yo tenía bronca con Omar, vino, le enseñé, yo ter-miné de instalar la red, había que embalar las máquinas y yoenseñándole a instalar redes para que no siguiera diciendo que nosabe y me mande a mí. Omar descansa sobre mí, llegué a casareventado, no puedo todo urgente.

A.: Quizás pasa porque hacés cosas que no debieras hacer,metido en una cotidianeidad que te abruma, exigido a hacer algoque no te da placer.

P.: Estoy furioso con Omar porque es de una inoperancia total.Estuve fantaseando todo el fin de semana con la separación deOmar. Ya pasó esto de querer cortar hace un año y medio, pero nopude, porque vivo la idea como una traición, pero me duele.

Estado de urgencia

Ya en el segundo año de tratamiento, encontramos un materialsignificativo acerca de la importancia de la cantidad y de la urgen-cia en el funcionamiento de este paciente, como así también so-bre el tema del dinero y las deudas.

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Pensamos que la hipótesis del duelo no procesado por la muertede la madre, la culpa y la fantasía de salvación ligados a éste, remi-ten también a situaciones traumáticas tempranas, a crisis y pérdidasafectivas, duelos no procesados por el paciente ni por su grupo fa-miliar. Es así como entendemos el siguiente material clínico:

P.: ¡Ay! ¡No puedo más! ¡Estoy fusilado!

A.: ¿Por qué?

P.: ¡Porque fue un día de esos! Esta semana fue una semanacorta. Hoy todo en ráfagas, todos los clientes pidieron cosasnuevas, encima no tengo un sope, porque M. (empresa) no mepaga. Todos protestan por la plata, no puedo cobrar porque mitrabajo no es tangible. En N. (otra empresa), me protestaron porlo que cobro, yo argumenté mis razones, después fuimos a G.(otra empresa). Con M. tengo los huevos en la garganta, antes elasunto era enojarme, ahora hubo dos o tres situaciones en la sem-ana en las que me hervía la sangre y me pasé, pero traté de dis-olver la bronca.

A.: Parecés un médico cardiólogo que vive con urgencias yconstruiste una organización donde todo es emergencia, ambu-lancia y movicom. Siempre estás actuando porque tenés miedode llegar y encontrarte con el muerto, pero esos sentimientos legí-timos corresponden a lo que debés haber sentido cuando muriótu madre, quizás la culpa por no haber estado a tiempo para sal-varla.

P.: Tenés razón, en general tengo una explosión violenta cuan-do me llaman porque ¡quiero tener la respuesta fácil y pronto!Surge en mí la necesidad de dar respuestas rápidas.

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El sentido de la cura

Ya en el quinto año de tratamiento, surge un material que nospermite reflexionar sobre el sentido de la cura en este paciente. Deun predominio de funcionamiento operatorio, de déficit de men-talización, de no procesamiento de duelos e identificaciones pa-tológicas, pasa a iniciar un cierto cambio psíquico expresado enla posibilidad de soñar, de transformar elementos beta en alfa, enel sentido de Bion (1966). Es decir, pasa de la acción al pensa-miento, de la cantidad sin ligar, que desborda en cortocircuitos opasajes, al acto o el soma, a ligaduras, a representaciones. Así,también emergen sentimientos de dolor, agresión y amor frustradohacia el padre. En una sesión, luego de describir el drama del in-cendio en una fiesta a la que concurrió, la analista interviene así:

A.: ¿Qué te sugiere este suceso de la fiesta incendiada?

P.: Por un momento pensé en la oficina de Tito, vida o muerte,el infarto, la muerte de mi padre, yo lo maté en vida. Mario pre-guntó si lo había llamado a mi papá por el día del padre. No, lecontesté. Me miró con cara de reproche. Es cierto que yo no mesiento cómodo matándolo en vida pero él me empujó a eso, porahora no puedo, no pienso cambiarlo, hizo una unidad monolíticacon mi hermana Paula que tampoco llamó más. Mi madre era con-temporizadora, no creo que mi papá no tuviera razón en algunascosas, porque para pelearse hacen falta dos. Lina después de esteepisodio dejó de contemporizar y dijo, en mi casa no entra más.Ah! tuve un sueño que te quiero contar antes de que termine lasesión, creo que fue el jueves a la noche, íbamos al country en unabicicleta donde yo pedaleaba y ellos iban atrás, como en HongKong, era la forma en la que íbamos al country siempre. En unapunta del camino encuentro a Guido que me dice que no sepuede pasar porque había un camión que obstaculizaba el caminoy que él se vuelve, yo me bajaba, iba para adelante y me peleabacon el tipo del camión.

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A.: ¿Algo del jueves con lo que puedas relacionarlo?

P.: El jueves fue un día larguísimo, rehinchapelotas, con muchoesfuerzo, me sugiere lo de todos los días, el pedaleo de todos losdías. Ese carrito con bicicleta sí lo usó Guido en Hong Kong y siem-pre me contó de los tres tiempos del uso, el primer tiempo en elque rechazaba la sola idea de hacerse llevar, el segundo de dis-gusto pero por conveniencia lo usaba y un tercero en el que ya nole importa y lo usa (...) Guido era más frontal y lo fue cambiando,en cambio yo estoy peleado a muerte.

Pensamos en la polisemia que nos transmite el sueño, donde seexpresan tanto los sentimientos conflictivos de amor-odio hacia elpadre —siendo éste un objeto más discriminado— como las diver-sas vicisitudes de la transferencia. Y quizás también una transfor-mación en representaciones del obstáculo, del accidentecoronario.

Ariel

Es un paciente de 35 años, biólogo, casado, con dos hijos.Concurre a la consulta a instancias de su mujer. La demanda ini-cial fue de una terapia de pareja. Coincidiendo con el período delas entrevistas, le detectan al padre de Ariel un tumor maligno,motivo por el cual fallece al poco tiempo. A raíz de la pérdida delpadre, tiene un episodio de crisis de angustia, que él decodificacomo somático y peligroso para su vida, describiéndolo en estostérminos:

P.: Sentí primero como un mareo, pensé estoy deshidratado,tomé mucho agua, tenía sudoración fría, me dolía mucho lacabeza, no podía ni caminar, temblaba.

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Después de este episodio, y de común acuerdo con su esposa,Ariel solicita al analista un tratamiento individual.

Ariel es hijo único, la madre perdió varios embarazos despuésde su nacimiento. El paciente es hipertenso desde los 22 años, des-de entonces está medicado. Ha tenido picos hipertensivos impor-tantes en tres oportunidades, siempre en situaciones relacionadascon la muerte de personas cercanas.

Sus abuelos, que han sido figuras significativas en su crianza,fallecen en su adolescencia, salvo el abuelo paterno que muriópoco antes de la primera consulta.

A propósito de la muerte de su padre Ariel, solía decir que nolo conmovía demasiado, “es como si un mueble no estuvieramás”. La analista pensaba que “un mueble” correspondía tambiéna la visión que ella tenía de Ariel en ese contexto.

Del silencio a las palabras

Nuestra hipótesis es que Ariel está identificado con el “padre-mueble”, es decir, con los aspectos operatorios, concretos o sinpalabras del padre. Remite a una identificación transgeneracional,pues se trata del duelo patológico del padre de Ariel con su propiopadre. Suponemos que es el eslabón de una cadena de duelos noprocesados, de duelos en lo que también está la dimensión del ob-jeto perdido; ese padre anhelado pero ausente como objeto deconfirmación narcisista (Aisemberg, 1998-1999).

Los síntomas que aparecen a partir de la muerte del abuelo ma-terno nos inclinarían a pensar que se trata de una figura paternasustituta. Ilustramos esto con el siguiente material:

P.: Ahora me doy cuenta de cuándo me siento triste. Pienso enmi abuelo, todavía lo extraño, le pedía que no me dejara. Quería

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volverme loco; cuando estaba mal, fui a un psiquiatra, a los 18años, y me medicó.

A.: Sentiste que te dejaba solo, desvalido; preferías alejarte dela realidad antes que estar triste.

P.: ¡Ah! Sí, a mí no me importaba nada de nada; le decía a mispadres: “¡Hablen con el psiquiatra que yo estoy loco!” Le hablaronpor teléfono, y él los tranquilizó. Mi papá fue por primera vez al de-partamento en que yo vivía solo. Hizo un reconocimiento del edi-ficio, de los ascensores y después habló con el administrador. Youn día fui a casa y escuché que él le decía a mamá que el adminis-trador creía que yo estaba muy triste, pero ninguno de los dos medijo nada a mí. Yo creo que con mi papá fue todo así. Ahora digoque lo extraño; pero qué extraño… No sé, siempre estuve esperan-do un gesto, una palabra; pero él siempre estaba en sus cosas.

A.: Parece que hacía falta que alguien como el administradorpudiera encontrar las palabras, para entender lo que te pasaba y,quizás, también para comprender a ese papá, que no encontrabala forma de acercarse a vos.

P.: Un día como hoy, se hubiera vuelto loco. Cuando llovía, seponía como loco pensando en los caminos; después se iba al es-critorio y se quedaba encerrado.

A.: No era que no quisiera hablarte a vos.

P.: No, era como si le faltaran las palabras. Una vez, yo me pa-sé un mes sin hablarle y terminé yendo porque mi mamá me dijo.Me paré al lado, nomás, y él se puso a llorar y creía que yo no lehablaba porque quería que me comprara una moto, y yo lo únicoque quería era que me preguntara qué me pasaba...

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El sentido de la cura

En este paciente, cuya somatosis convive con un notorio fun-cionamiento psiconeurótico, encontramos que inicia, ya al año detratamiento individual, una elaboración del duelo por ese padre si-lente, amado y frustrante. Por ello, pensamos que el sentido de lacura, en este paciente, es la desidentificación de aspectos patoló-gicos del “padre-operatorio”, quien suponemos hizo una tramita-ción somática de la pérdida de su propio padre, no pudiendoreconocer sus emociones ni las de su hijo, encerrándose en sí mis-mo. Así se expresa Ariel en otra sesión:

P.: Me estoy despertando con sueños. Soñé con un compañerode trabajo que no está más. Era alcohólico. Yo sabía que tenía eseproblema. Soñé que estaba con él en la clínica y, no sé por quécausa, se moría delante de mí y yo fui... Hice todo lo posible parareanimarlo y después estábamos charlando. Creo que él me co-mentaba sobre lo que le estaba pasando, y después tuvo otro epi-sodio igual pero ya no recuerdo si trataba de reanimarlo. A él legustaba hablar mucho.

A.: Como el abuelo [...]. ¿Le encontrás algún parecido con tupapá?

P.: Sí, siempre se estaba escapando; enseguida se iba, se escu-rría [...]. Ahora, estoy pudiendo pensar más en papá, en las cosasraras que hacía.

A.: ¿Parecen raras ahora, o ya te parecían raras antes?

P.: No, antes me daban bronca, pero ahora si lo pienso... Cuandomurió el padre de él no se le cayó una lágrima. ¡Yo lo miraba y no lopodía creer! Después se sentaba y ponía la cabeza de una manera...Está bien, el abuelo tenía 90 años. El otro día entré por primera vezal dormitorio de mis padres después de que él falleció. Me estreme-cí, me quedé ahí parado; me recorrió como un temblor...

A.: ¿Lloraste?

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P.: No, no lloré; se me caían las lágrimas.

Ahora, Ariel ya puede ir transformando sus angustias, sus senti-mientos de culpa inconsciente y sus fantasías de salvación, en sue-ños a partir de los que intenta tramitar sus duelos.

Para concluir, hemos tratado de transmitir el sentido de la curaen dos pacientes con distintas estructuras psíquicas y con somato-sis diversas. En Silvio, pensamos que en la transformación de lacantidad, sin ligar en representaciones, es un eje central en el de-sarrollo de la cura, dado el predominio del funcionamiento opera-torio. En cambio en Ariel, el eje pasa por la desidentificación delos aspectos operatorios del padre, dado el predominio del funcio-namiento psiconeurótico.

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Capítulo V

El cuerpo en escena o la historia de Anna1

Las vicisitudes de nuestra tarea clínica suelen llevarnos a com-partir con nuestros pacientes un campo analítico, en el que sueleaparecer el cuerpo en escena.

A este eje central de nuestra presentación, se le agrega —comoen otros casos— una dificultad de la instalación en el tratamiento,como ya hemos señalado en otros capítulos.

El cuerpo en escena

El caso de Anna O. de Breuer (Breuer y Freud, 1893-1895) inau-gura, de alguna forma, el psicoanálisis a fines del siglo XIX, a par-tir de la dramatización de su cuerpo conversivo o neurótico. Hoy,en los albores del siglo XXI, pensamos que la paciente que quere-mos presentar pone en escena de entrada los tres cuerpos: el con-versivo, el hipocondríaco y el somático.

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1 Basado en los trabajos presentados en el XXVII Congreso Interno y XXXVII Symposium dela Asociación Psicoanalítica Argentina, 1999, y en el XXXIII Congreso Latinoamericano dePsicoanálisis, Gramado, Brasil, 2000.

Joyce McDougall (1982, 1989), tomando la idea de Anna O. desu teatro privado, formula la metáfora de los teatros de la mente odel cuerpo. En nuestra paciente Anna, se dramatizan dos teatros dela mente (conversión e hipocondría), y uno del cuerpo (somatosis).Esta capacidad de escenificar nos habla de un importante funcio-namiento neurótico, histérico, que convive con otro funciona-miento no neurótico, expresado en la somatosis y en lahipocondría. Algunas puntualizaciones sobre los tres cuerpos son:

a) El cuerpo conversivo o histérico remite a la representaciónpsíquica del cuerpo erógeno o libidinal, a la problemáticaedípica, a la simbolización de dicho conflicto.

b) El cuerpo somático es el cuerpo real, biológico, del cual nohay representación; es mundo externo, es presimbólico. Re-mite a patologías narcisistas y/o traumáticas.

c) El cuerpo hipocondríaco evoca al enfermo imaginario deMoliére. Se caracteriza por una retracción narcisista y unaconsecuente sobreinvestidura del cuerpo orgánico y de susrepresentaciones, por la emergencia de angustia y de preo-cupaciones sobre el estado de salud, y las interpretacionesparanoides acerca del origen de los malestares corporales.

Anna

Atractiva y elegante mujer, próxima a sus 50 años, consulta enun primer momento por sus hijos adolescentes, quienes presentansíntomas somáticos y son atendidos sucesivamente, durante unpar de años, por la misma analista, que además le indica a Annala necesidad de un tratamiento individual. Recién después de dosaños la paciente acepta dicha indicación, a partir de la presenciade un cuadro somático, que es el detonante de la consulta que rea-liza con un colega cercano a la analista.

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En la primera entrevista, Anna centra su discurso en sus enfer-medades. Relata que, pocos días antes, fue intervenida quirúrgica-mente debido a un nódulo mamario que resultó ser benigno,situación que le generó intensa angustia.

Continúa hablando acerca de su menopausia y del tratamientocon estrógenos, que aceptó a pesar de su temor a recibir hormo-nas, pues atribuye a esa medicación la caída del cabello y la apa-rición de una alergia en la piel “en forma de pequeñas monedas”.A raíz de ello, suspendió los estrógenos y al poco tiempo descu-brió el nódulo en la mama, relatándolo así:

P.: Estaba sola en mi casa; mi esposo estaba de viaje... Era co-mo un maní duro, como un garbanzo.

Este enunciado de Anna, a nuestro juicio, condensa:

a) La capacidad de dramatización, como manifestación de sunivel histérico.

b) Las angustias hipocondríacas que surgen frente a la soledad—al marido que “la abandona”— la llevan a buscar en sucuerpo la causa de su malestar.

c) El reconocimiento de la existencia de una somatosis en unamama.

Continúa describiendo las enfermedades padecidas última-mente. Hace dos años, después de tomar una medicación, tuvo uncuadro somático a partir del cual le descubrieron alteraciones enel sistema inmunitario. Ya un año antes, en un control oftalmoló-gico, le diagnosticaron hipertensión ocular. Al colocarse las gotasque le prescribieron, tuvo una experiencia que relata así:

P.: Una sensación rara, y miedo de salir a la calle... Miedo dequedarme sola, e impulsos de tirarme del auto.

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Consideramos que, frente a sus vivencias de desamparo, Annareacciona con defensas que oscilan entre la hipocondría y la so-matosis. En este encuentro con el analista, emerge el fantasma pa-ranoide de no ser bien escuchada y de recibir un tratamientoiatrogénico.

Al final de esta entrevista, hace referencia a sus progenitores. Supadre, médico ginecólogo, falleció de cáncer de pulmón cuandoAnna era adolescente. Diez años después, perdió a su madre porun cuadro de muerte súbita.

En la segunda entrevista, surge la problemática familiar: unio-nes endogámicas y muertes precoces, como así también enuncia-dos acerca de sus estados afectivos, lo que le permitió pensar alanalista que Anna se podía instalar en un tratamiento psicoanalíti-co; así relata:

P.: El año pasado, me sentía particularmente triste, aunque no séel motivo. Mientras era joven y mi padre vivía, me sentía segura deque nunca me podría pasar nada. Mi marido no cumple con esterol protector. Las decisiones las tengo que tomar yo; además, tengouna fuerte necesidad de controlarlo todo, no quiero sorpresas.

La instalación

Inicia un tratamiento cara a cara con una frecuencia de dos se-siones semanales. Anna es un ejemplo de las personas que llegana la consulta con una demanda atípica de tratamiento: son envia-das por su médico o en otros casos, como éste, solicitan ayuda pa-ra sus hijos.

Tienen dificultades de entrada para aceptar una alta frecuenciade sesiones y el uso del diván, por lo tanto exigen de nuestra peri-cia y creatividad para lograr la instalación en un tratamiento psi-coanalítico, en el que pueda ir surgiendo una demanda más

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neurótica con cierta conciencia de conflicto psíquico. Pensamosque esto es posible desde la posición de un analista con un sólidoencuadre interno.

Proceso analítico: la mente del analista

Seis meses después, en una sesión paradigmática, Anna co-mienza con su habitual discurso hipocondríaco, producto del des-valimiento frente a su soledad. Durante el encuentro con elanalista, Anna se va organizando y cambia su discurso. Es lo queuno de nosotros (Aisemberg, 1998) ha denominado como “la di-mensión narcisista de la transferencia”:

P. (entra frotándose los dedos de las manos): Yo no sé, hoy nohace mucho frío, pero estoy medio destemplada. Y me agarró estoen los dedos, se me ponen blancos, a veces pueden llegar a poner-se cianóticos. Es la enfermedad de Raynaud, es una herencia de mimamá. Cuando consulté la primera vez, hace muchos años, no ledieron importancia, no quisieron medicarme. Los especialistas queme atienden por la enfermedad autoinmune sí le dieron importan-cia, si se repetía mucho me iban a medicar. Me miraron las uñascon un microscopio, creo que para ver los capilares... Hace unosdías que no me encuentro bien, siento un desasosiego, una angus-tia, un dolor en la boca del estómago; no duermo bien. Alberto —su marido— me dijo que dos noches de la semana pasada nodormí bien. Pero no tengo ningún motivo para estar así; quizás lasemana que viene se me pase.

A.: Algún motivo debe haber, aunque usted no lo tenga cons-ciente; y aunque quizás se le pase la semana que viene, vale la pe-na analizarlo.

P.: Realmente no sé; anoche estaba intranquila por José —unode sus hijos— que vino más tarde de lo que se le había permitido.

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Recién llegó a las tres. Pero eso fue ayer; los días anteriores no hu-bo motivo.

(Mientras, el analista se pregunta si no será algún aniversario dela muerte o el cumpleaños de los padres; pero permanece en si-lencio.)

P.: Hoy es el aniversario de mi papá; no creo que sea por eso.

A.: ¿Qué aniversario?

P.: Del día en que murió.

A.: Justamente, por eso está así; intranquila, desasosegada, an-gustiada.

P.: ¡Hace tantos años que falleció! Me acuerdo más del aniver-sario de él que del día que falleció mi mamá. Esto me hace sentirculpable hacia ella.

Al proseguir la sesión, aparecen resistencias y fantasías relati-vas a escaparse viajando.

Esa noche, el analista sueña con sus propios muertos, hacién-dose cargo de los duelos no elaborados por la paciente, de losafectos escindidos, percibidos en la contratransferencia. Quere-mos remarcar este uso de la mente del analista, enfatizado porWinnicott (1949b, 1971) y Bion (1966), retomado por Green(1972-1986) y por los Botella (1997) cuando enuncian el fenóme-no del trabajo en doble con el paciente. También L. Rascovsky,(1976) y Amati-Melher (1991), entre otros autores, describen sue-ños estimulados por el material del paciente.

En el analista, esta elaboración pone en evidencia los duelos noprocesados en Anna por la muerte de los padres, duelos que el cre-cimiento de los hijos adolescentes desata. Además, emerge la di-mensión edípica, ya que aparece la culpa frente a la madre.

Recordamos una expresión de la cultura actual, el filme Analíza-me (1999), donde se genera un campo transferencial-contratransfe-rencial que da lugar a que el analista sueñe aquello que no puedesoñar el paciente: el duelo y la culpa por la muerte del padre.

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El cuerpo somático

En una sesión posterior, se manifiesta el déficit de investiduramaterna en la construcción del cuerpo libidinal. Anna relata quetuvo varios accidentes en edad escolar, sufriendo fracturas, la pri-mera vez en ambas muñecas, en otra oportunidad, en una pierna,y por último, una tercera en un brazo. De ésta recuerda que ocu-rrió al caerse de una escalera, cuando la madre jugaba al tenis consus amigas:

P.: Mi madre me preguntó qué había pasado y me dijo que mequedara sentada, que después que terminara el partido íbamos aver. Cuando terminó de jugar, me miró y después me llevó al mé-dico. Tenía una fractura en un brazo.

Anna también agrega que padeció asma hasta la pubertad.Además, recuerda que cuando era pequeña y tenía crisis de asmanocturna, su madre nunca se levantaba a atenderla; su padre lo ha-cía en algunas oportunidades. Se recuerda en el piso de la habita-ción sola, esperando que se le pasara la crisis. Estos recuerdossobre el déficit de investidura materna, si bien no están acompa-ñados aún del afecto correspondiente, puesto que el odio todavíapermanece escindido, constituyen un acercamiento a su proble-mática infantil, a su verdadero self de niña fracturada.

Sueños y transferencia

En el transcurso del proceso analítico, Anna recuerda historiassobre suicidios y muertes tempranas tanto de familiares como deamigos, dentro de un contexto endogámico, lo que evoca el dra-ma edípico. A ocho meses de iniciado el análisis, luego de variassesiones que transcurren en un clima de angustia y transferencia

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negativa, Anna trae sueños por primera vez. Es una sesión del díalunes:

P.: Hoy estoy bien; el miércoles estaba muy angustiada, casi nohubiera venido. ¿Usted quería que soñara? Soñé tres noches segui-das. Soñé que estaba en el consultorio con usted, como estamosahora, sentados frente a frente, y yo le decía que de eso no le ibaa hablar. Usted me preguntaba por qué no quería hablar, y yo ledecía que usted me iba a hacer llorar.

De este sueño no hay asociaciones. No obstante, pensamosque es un indicador de que ahora Anna puede transformar el su-frimiento por la ausencia del objeto —en este caso, el analista—en representaciones que pueden ser soñadas. Ahora también pue-de usar su propia mente. Continúa la paciente relatando un segun-do sueño:

P.: Estaba con mi amiga Julia. Eramos jóvenes, creo. Las dos, ves-tidas con jeans y guardapolvo blanco desabrochado. Íbamos cami-nando por un pasillo ancho, cuando oímos que detrás nuestroalguien dice: “¿Con quién te quedás, con la rubia o con la moro-cha?” Julia me dice que no me de vuelta, que no le lleve el apun-te. Seguimos caminando y salimos de ese lugar patinando, enrollers, muertas de risa.

Anna asocia los pasillos anchos con los del Hospital X. Ella tra-bajaba de voluntaria en el hospital y recuerda que a algunos pa-cientes los tenía que acompañar. A los jeans y guardapolvos losasocia con médicos jóvenes. Siempre le llamó la atención queusaran el guardapolvo desabrochado, dejando la impresión dedesprolijidad.

Pensamos que en el sueño y en la transferencia se despliega ladimensión edípica de Anna y su deseo de ser una jovencita se-ductora.

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Enduelamiento y transferencia

Llegamos así al año de tratamiento, cuando comienza una in-cipiente elaboración de los duelos pero manteniendo el funciona-miento de la escisión del yo y de la desmentida:

P.: Hoy es el cumpleaños de Lucía —la hija—. Cumple 18 años.Durante el día estuve un poco triste, con algo de saudade... Por su-puesto que no dije nada, pero me sentí un poco triste. Me trajo re-cuerdos...

Describe experiencias diversas, algunas placenteras y otras pe-nosas, desde el nacimiento de la hija hasta el presente. Con res-pecto a las intervenciones del analista que apuntan al crecimientode la hija, Anna expresa:

P.: Basta, no me diga más. Cuando quiera viajar, no le voy a po-der decir nada... Me acordé de mi hermano que tenía la edad deLucía cuando falleció mi papá. Me acuerdo porque, cuando muriópapá, hacía tres días que había cumplido años. Pensar que se mu-rió papá siendo él tan chico.

A.: Usted también era chica.

P.: Pero para mí fue distinto. Yo creo que, si mi papá hubiese vi-vido, por lo menos mi hermano se hubiera recibido.

A.: Quizás, el recuerdo de la muerte de su papá también con-tribuyó a su tristeza.

P.: Sí, puede ser, pero ya está, ya pasó. Demos vuelta la hoja, ha-blemos de otra cosa. A usted le gusta revolver la herida.

A.: Es como si tuviera miedo de ponerse demasiado triste.

P.: Yo quiero arrancarme la tristeza; no sirve para nada ponersetriste.

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En este fragmento de sesión, vemos un cambio psíquico en An-na, ya que ahora es a la palabra del analista y no los medicamen-tos a lo que adjudica un efecto iatrogénico. También expresaestados afectivos, pero al mismo tiempo todavía toma contactocon el duelo a través de un otro. Si bien reconoce su tristeza, almismo tiempo se la quiere arrancar como algo molesto.

Oscila entre conectarse con el dolor de la pérdida o no hacer-lo, utilizando la desmentida. Su dificultad para salir de este estadode enduelamiento (Merle Beral, 1994) es lo que no le permite to-mar conciencia plena de sus afectos —sobre todo, de sus mocio-nes de odio— para poder elaborarlos y de esta manera integrarlosen su psiquismo.

Adenda

Tanto en el caso que aquí presentamos como en los que ilustra-ron nuestros anteriores trabajos, es de resaltar el modo en quetranscurre la relación entre paciente y analista: desde una consul-ta recomendada por los médicos o inducida por las problemáticasde los hijos, hacia una instalación en un tratamiento psicoanalíti-co en el que va surgiendo una demanda más neurótica, con con-ciencia de conflicto psíquico.

Pensamos que esto es posible desde la posición de un analistacon un encuadre interno, con una convicción psicoanalítica. Eneste sentido, recordamos a Lorena a cuya demanda inicial, rela-cionada con situaciones de separación y desprendimiento, subya-ce un trauma de encuentro en el que el cuerpo somático tiene unmarcado protagonismo.

Con la instalación en el tratamiento, surge además en Lorenaun discurso neurótico con sueños y fantasías que dan cuenta desus deseos de investigar su historia, de deseos femeninos eróticosy maternales. Sexualidad y muerte constituyen el contenido laten-te de sus sueños. Estas representaciones evidencian también la ela-

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boración de la cantidad traumática que se expresa en la mejoríade sus somatizaciones.

En el caso de Mario, la analista —consultada en principio porun hijo— teme una descompensación somática del paciente, de-codificando una señal de alarma no percibida por él. Esto da lugara una demanda de tratamiento por parte de Mario, quien padeceuna somatosis severa. En el curso del proceso analítico, emergenafectos escindidos que remiten a una historia de abandonos pater-nos prematuros, develándose así dolor psíquico y tristeza.

Por su parte, Silvio llega a la consulta enviado por otros, luegode haber sufrido un infarto de miocardio. Logra instalarse en el tra-tamiento cuando su angustia de muerte escindida es registradacorporalmente por la analista. Esto favorece el trabajo psíquicoque conduce a la percepción de sus afectos escindidos y duelos noelaborados. En el quinto año de análisis, se hace evidente su cam-bio psíquico, su posibilidad de soñar, el pasaje del predominio dela acción a la posibilidad de pensar, como también la emergenciade sentimientos de dolor, odio y amor.

A estos historiales, sumamos ahora la presentación del caso deAnna, con la intención de transmitir nuestra experiencia en elabordaje y la instalación de pacientes que constituyen un verda-dero desafío para la clínica actual.

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Capítulo VI

La neurosis de angustia hoy 1

En Análisis terminable e interminable, una de sus obras funda-mentales, Freud propone que reflexionemos acerca de los obstá-culos que se oponen a la acción terapéutica del psicoanálisis.Dichas ideas mantienen su vigencia, ya que los desafíos clínicosactuales nos enfrentan, en algunas ocasiones, con análisis ora “in-comenzables”, ora interminables.

Por ello, nos parece pertinente seguir ocupándonos de ciertasproblemáticas que ofrecen gran dificultad para la instalación en lacura. Dado el interés que generan los cuadros de crisis de angus-tia, tan comunes en la práctica actual, pero ya descriptos porFreud a fines del siglo XIX, deseamos transmitir algunas reflexionesteóricas acompañadas de un material clínico ilustrativo de nues-tras ideas.

En 1895, Freud describe la neurosis de angustia como un esta-do que puede ser permanente o presentarse como ataque de angus-tia. Antecedentes de estas ideas se encuentran en los ManuscritosB y E (1893, 1894). Es remarcable la aguda observación clínica conque Freud nos transmite la dimensión fenoménica de la polisinto-matología del ataque de angustia:

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1 Basado en los trabajos presentados en el XXVIII Congreso Interno y XXXVIII Symposiumde la Asociación Psicoanalítica (2000), y en el IV Congreso Argentino de Psicoanálisis, Ro-sario, 2002.

“… puede consistir en el sentimiento de angustia sólo, sin nin-guna representación asociada, o bien mezclarse con la interpreta-ción más espontánea, como la aniquilación de la vida, “caerfulminado por un síncope”, la amenaza de volverse loco […] o,por último, se conecta con la sensación de angustia una perturba-ción de una o varias funciones corporales —la respiración, la ac-tividad cardíaca, la inervación vasomotriz, la actividadglandular—…” (Freud, 1895b, p. 94).

Así, incluye palpitaciones, taquicardia persistente, disnea ner-viosa, oleadas de sudor, temblores y estremecimientos, hambre in-saciable, diarreas, vértigo, parestesias, etc.

Es notoria la coincidencia con la formulación del ataque de pá-nico que hace, en la actualidad, la psiquiatría biológica (Pichot,1995).

Desde un punto de vista teórico, Freud (1898) concibe las neu-rosis de angustia como otro funcionamiento diferente de la psico-neurosis, que incluye en las neurosis actuales junto con laneurastenia y luego con la hipocondría. Adscribe su origen a unexceso de cantidad, de excitación sexual somática que no es tra-mitada psíquicamente y que, cortocircuito mediante, se expresatambién en el cuerpo. Se trata de trastornos somáticos de la angus-tia sin correlato psíquico.

Es interesante hacer notar que ya Freud, en el Manuscrito E,afirma:

“La tensión física crece, alcanza su valor de umbral con el quepuede despertar afecto psíquico, pero por razones cualesquiera elanudamiento psíquico que se le ofrece permanece insuficiente, esimposible llegar a la formación de un afecto sexual porque faltanpara ello las condiciones psíquicas: así, la tensión física no ligadapsíquicamente se muda en… angustia” (1894, p. 232).

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Pero, como siempre, Freud nos recuerda que las cosas no sonsimples, sino que las neurosis son mixtas: las neurosis actuales fa-cilitan la emergencia de las neurosis de transferencia; a su vez, és-tas favorecen que en un momento determinado aparezcan enescena las primeras. Es decir que el concepto de neurosis mixta serefiere a la presencia simultánea de dos funcionamientos diversos:

“… la diferencia reside meramente en que la excitación en cu-yo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somá-tica en la neurosis de angustia (la excitación sexual somática),mientras que en la histeria es psíquica (provocada por un conflic-to)” (1895b, p. 114).

Pensamos que este concepto constituye un antecedente signifi-cativo de la idea desarrollada por uno de nosotros (Aisemberg,1998-1999) de la coexistencia de diversos funcionamientos psí-quicos. Así, conviven en un mismo sujeto una organización psico-neurótica y otra no neurótica o narcisista. Esta última puedeexpresarse tanto en angustia como en síntomas somáticos.

Acordamos con los comentarios que hace Laplanche (1968) so-bre las neurosis actuales. Este autor señala que éstas, a diferenciade las neurosis de transferencia, se originan en una supresión ac-tual de la sexualidad. Lo actual remite tanto al acontecimiento co-mo a los síntomas corporales. Por ello, compartimos otra idea, delmismo autor, referida a que las neurosis actuales son el anclaje enFreud de las teorías sobre los fenómenos psicosomáticos.

También pensamos que no sólo se trata de la supresión de laexcitación sexual, sino también de la supresión de la agresión, co-mo señala Laplanche (1968), o mejor aún, de la sexualidad arcai-ca descripta por Joyce McDougall (1989), en la que convivensexualidad y agresión en forma primitiva e indiscriminada. Estaautora, incluyendo el concepto de disociación psique/soma deWinnicott (1949a), enfatiza la tramitación somática de la angustiacomo una expresión de los fenómenos psicosomáticos.

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La excitación sexual somática que no llega a transformarse enlibido, ni tiene elaboración psíquica, ni tiene representación, ni lo-gra transformarse en pulsión —y ésta, a su vez, no alcanza a sertraducida en representante psíquico o representante de la pulsión,como señala uno de nosotros (Aisemberg, 1998-1999)—, quedaen lo prepsíquico formulado por Green (1998). A su vez, ello da-ría lugar a inscripciones primitivas. Estas huellas han sido descrip-tas por Joyce McDougall como memoria del cuerpo (1989), porCesar y Sara Botella, (1997) como huellas perceptivas y por Ma-rucco (1998), como huellas ingobernables. Pensamos que todasellas remiten a las imágenes mnémicas no domesticadas de natu-raleza sensorial y con tendencia a la descarga que describe Freuden el Proyecto (1895a).

Nos preguntamos si este anudamiento psíquico insuficiente,como lo describe Freud, se debe a que nunca llegó a construirseuna representación, quedando la excitación en el camino entre elsoma y la psique, o a que la representación fue repudiada por elsujeto como defensa para sobrevivir psíquicamente frente a inten-sas experiencias dolorosas. Este último camino es la tesis centralde McDougall (1982) desde sus primeros trabajos sobre el tema.

Raúl: la neurosis de angustia

Ilustraremos con el material clínico de un paciente de 30 años,en el que se hace manifiesta la aparición conjunta y simultánea desíntomas tanto de su neurosis actual como de su psiconeurosis li-gada a la angustia de castración. Como ya hemos señalado, tam-bién conviven en este paciente los dos funcionamientos psíquicos.

La entrevista fue solicitada por la mujer de Raúl, lo que impli-ca una demanda atípica como en otros casos que hemos descrip-to. Ya en el primer encuentro es notorio el motivo de consulta: unacrisis de angustia desatada por el diagnóstico de azoospermia, quedetermina al parecer una esterilidad definitiva. Así, Raúl manifies-

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ta estar angustiado, con extrasístoles, taquicardia, ahogos, disnea,temblores y sensación de muerte.

Interrogado por el analista, emerge también el nivel neuróticodel paciente, especialmente la rivalidad con el padre. Conviven laangustia de castración y el desamparo. Se expresa de este modo:

P.: Trabajo con mi viejo; en este momento no es tan difícil, hayépocas de crisis muy grandes. La relación laboral con la familia escomplicada, es un nivel de exigencia muy grande, hay que teneréxito. Si mi viejo ha tenido éxito, por qué no tenerlo yo… El temaestá más calmo ahora, pero hay etapas difíciles, no sólo por la res-ponsabilidad; tengo muchos encontronazos con mi viejo.

Además, el paciente proyecta el sentimiento de dolor y el cli-ma de velorio en otros. Llega con una crisis de angustia, pues a pe-sar de utilizar ciertos mecanismos de defensa, éstos resultaninsuficientes y dan lugar a su tramitación somática.

Plantea también que su mujer está afectada, pero lo demuestramejor que él.

Si bien Raúl considera la posibilidad de adoptar o recurrir albanco de semen si quiere ser padre, agrega:

P.: Me rompe las pelotas. No puedo manejar el velorio; mi mu-jer se pone a llorar, en casa hay un clima de velorio.

Asimismo, comenta que lo habitual en él es meter todo en elcajón los recuerdos y olvidarse.

Manifiesta estar estresado, angustiado, con taquicardia. Mien-tras hace este relato, se lo nota angustiado, con los ojos vidriosos.

Luego, emerge un material que suponemos remite, en el nivelneurótico-edípico, a la angustia de castración. Además, en el nivelnarcisista aparece un déficit de autoestima, de confirmación nar-

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cisista por parte del padre y de la madre. Acerca de esta última,guarda silencio, lo que nos hace pensar en una identificación conella.

P.: Siempre tuve la fantasía de que no iba a poder tener hijos;nunca pude, nunca embaracé a nadie.

Respondiendo a una pregunta del analista, aparece un materialque confirma dicha hipótesis sobre una importante identificaciónmaterna:

P: Me cuesta mucho relacionarme con mi vieja, no es de hablarmucho tampoco, es incondicional hacia mi viejo. Mamá está bas-tante bien, tiene taquicardia, está medicada, tuvimos un susto, es-tuvo internada en la unidad coronaria.

En la segunda entrevista, se dibujan claramente las motivacio-nes de su neurosis actual: el dolor y el odio contenidos por la he-rida narcisista, producto del diagnóstico médico sobre suesterilidad; como así también se despliega una dimensión másconcreta que remite a su angustia de castración y a su conflictivade varón. Esto también se refleja en las dificultades actuales de suvida sexual.

Inicia un tratamiento cara a cara, con una frecuencia de dos se-siones semanales.

Angustia de castración

A los siete meses de iniciado el tratamiento, encontramos ladramatización de una escena edípica cuyo eje era la angustia decastración. Raúl comentó que estuvo conversando con un amigo,

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casado, que le contaba con lujo de detalles la relación sexual conuna mujer, y él le respondió que sólo lo haría con una empleadadel laboratorio, que tenía unos pechos muy atractivos.

Mientras mantenía esta conversación, advirtió que el teléfonocelular había quedado encendido después de haber hablado consu esposa, quien por consiguiente había escuchado todo. Resolvióla situación aduciendo que eran temas que hablan los hombres. Elamigo le dijo que si se acostaba con la empleada, después no laiba a querer ver más, a lo que él le respondió: Es así, si la tengo quever, me pego un tiro en las bolas.

En búsqueda del padre

A posteriori, aparece este material:

P.: Con el cuerpo estoy más tranquilo desde que tuve la explo-sión con mi papá —se refiere a una fuerte discusión que tuvo conel padre—. Es inversamente proporcional a la carga emocionalque tengo...; y no, directamente proporcional.

A.: ¿Inversamente proporcional?

P.: Del cuerpo me siento más aliviado, pero estoy triste. Es porlo que yo le reclamé a mi papá que no estuvo —se refiere al mo-mento en que le hicieron la biopsia que derivó en el diagnósticode azoospermia—. Y esto que le contaba no sé si tiene relación.

En una sesión posterior, aparece otro material en relación conel deseo de ser confirmado por el padre como varón y como obje-to de amor, o por sustitutos, el analista en la transferencia:

P.: Pude hablar con mi papá y tuve un reconocimiento, hay co-sas con las que está de acuerdo y otras no. En el laboratorio, varias

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personas me dijeron que no me fuera, más que por lo humano, porel trabajo que estábamos haciendo; y no porque soy el hijo deldueño. Papá no es así...

Lo que no termina de comenzar

Raúl es un paciente que no termina aún de instalarse en el tra-tamiento; y su esterilidad se transfiere a éste:

P.: Quería hablar de... Quiero venir una vez por semana. No ha-go el esfuerzo para venir. Quiero decir que es un esfuerzo venir…

Voy a casa y no se qué hacer. ¿Hay algo más en la vida? Yo ha-go siempre lo mismo, es una rutina, no tengo ganas de salir, empie-zo a temblar, me falta el aire… Estoy dejado, sin ganas. Dejé dehacer deportes; estoy paralizado. En un restaurante me ahogo.

A.: ¿Qué más en la vida? Estaba el proyecto de un hijo que que-dó postergado.

P.: El otro día escuché una conversación. La mamá de mi cuña-do decía que S., por la edad que tiene, no podía tener esa hija, de-bía de ser adoptada porque él es grande. Opinan así nomás. Mesentí mal, sentí vergüenza, no sé si es vergüenza.

Es interesante la semántica corporal del paciente al inicio de lasesión. Así pensamos que vocablos que expresan esfuerzo, desga-no y parálisis sugieren una depresión tramitada en el cuerpo,mientras que los temblores y el ahogo remiten a las descripcionesde la neurosis de angustia. Con la evolución de la sesión, con elencuentro con el analista, emergen sentimientos o emociones no-minadas que organizan la cantidad. Así, la vergüenza que ahorasiente frente al ideal del yo, por no poder cumplir con la exigen-cia de ser un varón fértil.

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Comentarios

Acerca de este paciente, tenemos más interrogantes que res-puestas a transmitir.

Como ya señalamos, Raúl no termina de instalarse en el trata-miento, haciéndose evidente, en este último material, su evitaciónfóbica y su depresión, ya transferidas al vínculo terapéutico quetiene un carácter inestable.

Nos preguntamos cuánto de su fobia corresponde a una cons-trucción sustitutiva como salida a la conflictiva neurótica de su an-gustia de castración y cuánto proviene de las fobias queacompañan a las neurosis de angustia descriptas por Freud (1895by c) y que hoy tal vez podríamos pensarlas como del orden del de-samparo.

También nos cuestionamos de qué depresión se trata. Por un la-do pareciera coherente una depresión producto de su herida nar-cisística actual, pero además suponemos en este paciente unadepresión primaria, a la manera de la descripción de Green (1972-1986). Quizás una identificación con la madre deprimida. De to-dos modos, suponemos que conviven los dos funcionamientospsíquicos ya señalados. Con esta viñeta clínica sobre Raúl, hemosquerido transmitir algo del clima de nuestros desafíos clínicos ac-tuales.

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Capítulo VII

El encuadre 1

Sabemos que el encuadre es el marco que permite el buen de-sarrollo de un análisis, es a la vez un continente y un tercero, tan-to en sus dimensiones formales externas (frecuencia, horarios,diván) como en las internas básicas a sostener (abstinencia, reglafundamental, búsqueda de los derivados del inconciente).

La posibilidad de instalar desde los inicios un paciente en latransferencia con un encuadre clásico es un indicio de predomi-nio de funcionamiento psiconeurótico, de capacidad de interro-garse, de cierto contacto con su inconciente, lo que suele facilitarnuestra tarea de analistas. En estos casos, el encuadre no presentageneralmente inconvenientes durante la cura, salvo, como lo afir-ma Bleger (1967), cuando permanece mudo a ultranza.

En la actualidad, la ampliación del territorio del psicoanálisis ysu aplicación a patologías consideradas hace un tiempo inanaliza-bles nos han llevado a extender el psicoanálisis a pacientes que,de entrada, no se instalan bien en la transferencia y, por lo tanto,requieren una cierta creatividad por parte del analista para lograrque se pueda iniciar un proceso terapéutico.

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1 Basado en la presentación realizada en la Jornada Científica sobre Encuadre y Psicoso-mática, APA, 2003.

Esta tarea en las fronteras, en los bordes, nos ha exigido un ma-yor trabajo de nuestra contratransferencia. Dadas las característi-cas de los pacientes a los que nos referimos, necesitamos crear lasmejores condiciones para generar la dependencia de transferen-cia. Una adecuada flexibilidad nos permitirá conformar un encua-dre que posibilite lograr este objetivo y favorecer, de este modo, elproceso analítico. Estas extensiones clínicas, que han devenido enextensiones teóricas, enriquecen la teoría básica psicoanalítica yexpresan, a nuestro juicio, el funcionamiento no neurótico o nar-cisista de una persona.

A la manera de Freud, intentamos convertir los obstáculos enfuente de nuevos conocimientos. Pensamos que las hipótesis queconstruimos para dar cuenta de estas extensiones clínicas —“nues-tra metapsicología de bolsillo”, como la denomina Madeleine Ba-ranger (1998)—, si se articulan con la metapsicología básicafreudiana, enriquecen nuestro bagaje teórico y nuestra compren-sión de la tarea analítica en todas sus dimensiones, ya que lo queaprendemos con los pacientes más difíciles también nos es útil pa-ra determinados momentos del tratamiento de pacientes aparente-mente más neuróticos. Así viene ocurriendo con las extensiones delpsicoanálisis a niños, adolescentes, psicóticos, borderline y psico-somáticos. Este último es un campo objeto de nuestra investigaciónclínica.

¿Qué entendemos por la creatividad del encuadre?

Apoyándonos en ideas de Madeleine Baranger, pensamos quecada análisis tiene su encuadre, el que se va creando entre analis-ta y paciente. En cada momento, vamos inventando los ajustes delencuadre y las modificaciones necesarias que permiten “preservarel mínimo de condiciones exigidas para el desarrollo máximo dela simbolización” (Green, 1995, p. 249).

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Queremos ser más específicos en la transmisión de lo que en-tendemos como cierta flexibilidad en el encuadre:

1. Acerca de la frecuencia

Estos pacientes que son difíciles de crear una dependencia detransferencia o instalación temprana nos exigen iniciar tratamien-tos con menor frecuencia: uno o dos encuentros semanales, queluego se suelen incrementar a tres y cuatro sesiones semanales sila tarea es exitosa. Para ello, debemos trabajar en las dificultadesque tienen estos pacientes para confiar y depender de un objeto.

2. El tratamiento cara a cara

Como ya hemos formulado algunos de nosotros (Aisemberg yotros, 2000) al tratar de darle estatus teórico a este tratamiento, lamodalidad cara a cara es un espacio donde se despliega la dimen-sión narcisista de la transferencia, la búsqueda por parte del pacien-te de la mirada del analista que sostenga. Lo hemos descripto comoun intento de construir o reconstruir una imagen unificada de sí mis-mo a la manera de un autorretrato, como “otro nuevo acto psíquico”que recuerda el acto mítico original que formulara Freud en 1914.

También encontramos, en un trabajo relativamente reciente deGreen (2000), formulaciones coincidentes acerca del tratamientocara a cara: la importancia de la presencia real del objeto analis-ta; la realización —en ocasiones— de “actos verbales” por partede este último, y la necesidad del paciente de ser tocado por la mi-rada del analista, o de tocar a éste con su propia mirada.

3. El uso de la mente del analista

Se trata de pacientes que exigen mayor esfuerzo por parte delanalista, quien necesita utilizar la contratransferencia, utilizar susemociones y sus sensaciones corporales, transformándolas en re-presentaciones que den cuenta de los afectos escindidos del pa-ciente, pudiendo devolverle ese aspecto disociado de él mismo.

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En el capítulo IV, describimos el caso de Silvio. Se trata de un jo-ven de 33 años que, habiendo sufrido un infarto de miocardio, noregistra angustia ni dolor al respecto. En tanto es la analista quien,en una sesión paradigmática, experimenta “angor” o dolor en el pe-cho, como percepción inconsciente de estos afectos clivados.

La teoría del campo descripta por W. y M. Baranger (1961-1962) nos es útil para tratar de entender este particular encuentroentre paciente y analista.

Del mismo modo, entendemos la problemática de otra pacien-te, Anna, descripta en el capítulo V, quien presenta dificultades pa-ra enfrentar los duelos por sus muertos. Es entonces el analistaquien, al soñar con sus propios muertos, abre el campo de la figu-rabilidad, que dará lugar a la puesta en marcha del trabajo de due-lo en la paciente.

4. Puesta en acto

Una pequeña ruptura de la regla de abstinencia tuvo lugar enel caso de Mario, al que nos referimos en el capítulo III. Este pa-ciente solicitó una entrevista para su hijo pequeño, a la que con-currió presentando un aspecto desorbitado y la tez grisácea. Frentea esto, la analista temió una descompensación somática, por loque le ofreció un vaso de agua y, si fuera necesario, recurrir a unservicio de urgencia. Dos días después, Mario telefoneó para soli-citar un tratamiento personal. Consideramos que este “acto ver-bal” de la analista se transformó en un acto terapéutico que facilitóla instalación en el tratamiento.

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Capítulo VIII

Revisitando el concepto de contratransferencia:de obstáculo a instrumento1

… pueden diferenciarse tres significados de lacontratransferencia.

Puede ser el máximo peligro y, al mismo tiempo,un instrumento para la comprensión, es decir, para

función de intérprete del analista.Además interviene en la manera de ser y en la

conducta del analista,o sea, en cuanto es el objeto de la revivencia...

E. Racker

¿Qué pensamos hoy de la contratransferencia?

Hace ya más de cien años, durante el Congreso de Nurembergde 1910, Freud la enunció en estos términos:

“Otras innovaciones de la técnica atañen a la persona del pro-pio médico. Nos hemos visto llevados a prestar atención a la ‘con-

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1 Basado en el trabajo presentado en el XXV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis,Gualadajara, México, 2004.

tratransferencia’ que se instala en el médico por el influjo que elpaciente ejerce sobre su sentir inconsciente…” (p. 136).

Es decir que el encuentro con el otro genera transferencias nosólo del paciente hacia el analista, sino de éste hacia el paciente.¿Transferencia recíproca? ¿Contratransferencia? ¿Reacción contra-transferencial? Intentaremos dilucidarlo. Y continúa Freud en esetexto:

“… y no estamos lejos de exigirle que la discierna dentro de síy la domine” (p. 136).

Está planteada como obstáculo que debe ser superado. La me-táfora del espejo y la neutralidad analítica aparecen entonces co-mo ideales a los que aspiramos, para lo cual debemos atravesar losobstáculos de nuestras reacciones contratransferenciales. ¿Cómohacerlo? Continúa Freud:

“Desde que un número mayor de personas ejerce el psicoaná-lisis e intercambian sus experiencias, hemos notado que cada psi-coanalista sólo llega hasta donde se lo permiten sus propioscomplejos y resistencias interiores, y por eso exigimos que inicie suactividad con un autoanálisis y lo profundice de manera ininte-rrumpida a medida que hace sus experiencias en los enfermos.Quien no consigue nada con ese autoanálisis puede considerarque carece de la aptitud para analizar enfermos” (p 136).

Sabemos, desde las advertencias de Freud en el trabajo citadode 1910 y especialmente luego, en Amor de transferencia(1915c), que el riesgo de la contratransferencia es su actuación.Por ello, en 1912 agregó la necesidad del análisis realizado conotra persona, y recomendó más adelante el reanálisis con deter-minada frecuencia.

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El intento de dominar este obstáculo dio origen a la instalacióndel análisis didáctico, como lo recuerda Racker (1957); pero tam-bién con ello sobrevinieron cuarenta años de silencio acerca deeste tema. Dentro del silencio, quizás tengamos que incluir losaportes de Ferenczi (1932), rescatados en los últimos años por lacomunidad analítica, como así también las ideas de Reik (1933) yReich (1933) que insistieron sobre la importancia de la intuiciónpara comprender la transferencia del paciente. Tendrán que llegarRacker y Heimann para entender la intuición del analista comoproducto de la elaboración de su contratransferencia.

Pensamos que seguramente necesidades de la clínica y de lateoría dieron lugar a que, en una misma época —fines de la déca-da del cuarenta y comienzos de la del cincuenta— simultánea-mente aparecieran, en diversas latitudes psicoanalíticas, nuevasformulaciones acerca de la contratransferencia. Así, Paula Hei-mann en Londres y Enrique Racker en Buenos Aires. En 1948, es-te último presentó, en la Asociación Psicoanalítica Argentina, eltrabajo titulado “La neurosis de contratransferencia”. Lo hizo enuna reunión restringida a los miembros didactas de entonces, sien-do luego publicado en el International Journal of Psychoanalysis(1953). En el ínterin, produjo otras presentaciones en la APA, queen 1952 devinieron en el artículo: “Observaciones sobre la con-tratransferencia como instrumento técnico. Comunicación preli-minar.”

Paralelamente, Paula Heimann producía en 1950 su célebretrabajo “On countertransference”. En tanto, Racker (1957) conti-núa con sus investigaciones sobre el tema, diferenciando dos ca-tegorías de contratransferencia: una, la complementaria, oneurosis de contratransferencia, la que hace obstáculo a la curacomo fue descripta por Freíd; y otra, la concordante, que devienede la contratransferencia positiva sublimada, que puede ser utili-zada como instrumento para la comprensión del paciente.

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La historia en la APA

La obra de Racker, con la influencia de la escuela inglesa, des-de el mencionado trabajo de Heimann, las contribuciones de Ce-sio (1974-2000), la importancia del concepto de identificaciónproyectiva, que dio lugar a las ideas de Grimberg (1956) sobrecontraidentificación proyectiva, y los aportes de Winnicott(1949b) —especialmente, su trabajo sobre el odio en la contra-transferencia—, configuraron una época marcada por un uso ex-cesivo de esta última, como así también de la explicitación de latransferencia. Luego, con el “retorno a Freud”, como con la in-fluencia de las ideas de Lacan (1966), con el énfasis en el discur-so, sobrevino un período de olvido teórico o pasaje a un rolsecundario del concepto, en los aportes científicos de muchosmiembros de la institución.

La contratransferencia hoy

Volviendo al planteo inicial, pensamos que puede ser útil tratarde delimitar, si es posible, qué entendemos por contratransferen-cia hoy. Utilizamos la definición de Laplanche y Pontalis (1967):

“Contratransferencia es el conjunto de las reacciones incons-cientes del analista frente a las reacciones del analizando, y espe-cialmente frente a la transferencia de éste” (p. 83).

Dentro del conjunto, diferenciaríamos:

a) La transferencia recíproca del analista, como algo que de-pende más de la singularidad de éste; pero que —por su-puesto— es despertado en el encuentro intersubjetivo con elpaciente.

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b) La reacción contratransferencial, entendida más específica-mente como respuesta a la transferencia del paciente.

Otra forma de entender este encuentro paciente-analista es apartir del concepto de campo que han descripto Madeleine yWilly Baranger (1961-62). En esta formulación, confluyen ideas deprominentes pensadores de la época: Kurt Lewin, Merleau-Ponty,Pichon Rivière, Susan Isaacs, Melanie Klein y Bion.

En un principio, los Baranger lo enunciaron como un cruce deidentificaciones proyectivas entre ambos participantes. Con laevolución de sus ideas, lo conciben más como una estructurasingular que se produce en el encuentro entre el paciente y elanalista, que da lugar a una fantasía inconsciente común, dedu-ciendo la transferencia-contratransferencia a partir del campo asíconstituido.

Esta relación intersubjetiva hace que sea diferente cada campoque se crea entre un paciente y distintos analistas. De ahí, la sin-gularidad que implica el reanálisis con otro terapeuta. La persona-lidad del analista, su historia, sus series complementarias, suformación, sus ideologías científicas y de vida, deben ser objeto deanálisis para poder acompañar bien a un paciente, si aspiramos auna neutralidad benévola como la denomina Green (1972-86).Por eso, pensamos que el autoanálisis, el análisis y la supervisiónconstituyen esa segunda mirada que describen los Baranger, quenos permite ser analistas y enfrentar el desafío que implica soste-ner la neutralidad y la alteridad.

Tres modelos

El primer modelo de contratransferencia es el enunciado porFreud en 1910 y 1912. Se trata de un obstáculo al proceso analíti-co de las psiconeurosis.

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El segundo modelo instaurado con los aportes de Heimann yRacker amplía el concepto de contratransferencia. Ya no se tratasólo de un obstáculo, sino que además puede ser un instrumentopara la comprensión del paciente.

Con el desarrollo clínico y el abordaje a nuevas patologías,también se fue ampliando el concepto de transferencia, tal comofue enunciado por Freud. Así, surgieron la transferencia psicótica,la transferencia narcisista, la transferencia a la palabra, la transfe-rencia al objeto, etc.

Con la aparición, en las décadas del sesenta y del setenta, delconcepto de “campo transferencial-contratransferencial” de Willy yMadeleine Baranger, así como su equivalente en Francia, la quime-ra enunciada por Michel de M’Uzan (1976), adquiere una nueva di-mensión la importancia del funcionamiento mental del analista. Almismo tiempo, Winnicott (1971), Bion (1966), Bollas (1987) yGreen (1972-86, 2002) continúan desarrollando la concepción yuso de la contratransferencia. Todos estos autores dan lugar al ter-cer modelo, es la contratransferencia ampliada que incluye el usode la mente y del cuerpo del psicoanalista, de su persona.

Michel de M’Uzan ha descripto bellamente esta dimensión en“Contratransferencia y sistema paradójico” (1976). Plantea un fe-nómeno singular que se produce en la mente del analista, una ac-tividad psíquica diferente de lo habitual: representaciones,afectos, imágenes, sonidos, que no se corresponden con el discur-so del paciente. Podemos suponer que la mente del analista es re-ceptora de una “potencialidad fantasmática inaccesible” delanalizando “que encuentra su plena figuración gracias a la laborde un aparato psíquico que se ha anexionado” (p. 192).

Asimismo, César y Sara Botella (1997) describen momentos defigurabilidad en el analista, entendiéndola como el producto de untrabajo psíquico diurno comparable al del sueño con su recorridoregrediente, que desemboca en una percepción interna cercana ala alucinación del soñante. La vía regrediente se manifiesta en sumáxima expresión a modo de “accidentes” en el trabajo psíquicohabitual del analista. Estos momentos regresivos “accidentales”,

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seguidos de un trabajo de transformación, de figurabilidad porparte del analista, provocan una inteligibilidad, una “puesta en re-presentación” de lo irrepresentable del paciente. Éste es el trabajoen doble que opera entre dos psiquismos. El del analista, gracias auna plasticidad momentánea, refleja en sí lo que es potencial enel otro.

Volviendo a otras ideas de M. de M’Uzan (1994), en su libro Laboca del inconsciente replantea estos fenómenos acerca de lo queocurre en la mente tanto del analista como del paciente y de su in-terpretación en sesión. Acuña el concepto de “quimera” para es-tos fenómenos, como una organización nueva surgida delencuentro e interpenetración de los inconscientes de analista yanalizando, que dependerá de la estructura de ambos y cuyo fun-cionamiento mental está más allá de la vigilia, más semejante alsueño. Este concepto de “quimera” es muy cercano al de la fanta-sía inconsciente común entre paciente y analista que se crea en elcampo analítico, enunciado por M. & W. Baranger. Y también tie-ne puntos de contacto con el funcionamiento regrediente del ana-lista descripto por C. y S. Botella.

El analista puede tener acceso a este modo de funcionamientocuando está en condiciones de tolerar cierta vacilación en su iden-tidad y puede sostenerse en esa zona en que las fronteras entre elyo y el no yo son más inciertas, fronteras también entre precons-ciente e inconsciente. Este funcionamiento mental del analistatambién puede ser entendido como la capacidad de rêverie mater-na descripta por Bion, necesaria para la transformación de los pro-cesos mentales de elementos beta en alfa.

Obstáculos y usos

El uso instrumental de la contratransferencia no debe hacernosolvidar de la importancia de detectar su carácter de posible obstá-culo para la cura o la patología del campo analítico. Así, dentro de

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éste W. y M. Baranger (1961-1962) han descripto la colusión trans-ferencial-contratransferencial, los pactos perversos o narcisistas, lacreación de baluartes inconscientes y la iatrogenia. La inmovilidaddel campo y del proceso analítico y la sensación de que “no pasanada” serán los claros indicios de la conformación de un baluar-te, sostenido por la participación conjunta de la resistencia del pa-ciente y la contrarresistencia del analista. Así, la experienciaclínica nos confronta con distintas expresiones del baluarte talescomo el impasse analítico o la reacción terapéutica negativa.

De ahí la jerarquía del análisis o del autoanálisis, de la super-visión o de la segunda mirada del analista, para reducir los efectosnocivos de la resonancia contratransferencial.

Por otro lado, es cierto que debemos aceptar la paradoja: dicharesonancia es también la que nos permite la empatía con el pa-ciente, nuestra atención flotante, siendo en ese aspecto una con-tratransferencia sublimada, la contraparte de la transferenciapositiva sublimada del paciente que hace posible que se instale eltratamiento. Por ello, los Baranger hablan de un campo asimétri-co, donde el analista oscila entre la empatía y la segunda mirada.

Pero estos beneficios tienen sus riesgos, y ya nos hemos ocupa-do de ellos. Nos centraremos ahora en los usos de la contratrans-ferencia. Pensamos que las consideraciones anteriores acerca delos riesgos y su deseable reducción mediante el autoanálisis sonvalederas para pacientes cuyo funcionamiento es predominante-mente psiconeurótico.

Los desarrollos teóricos y técnicos que ya nos auguraba Freuden 1910, la relevancia que ha adquirido la patología de las fallasnarcisistas y de las identificaciones desestructurantes y las exten-siones a los bordes de la clínica nos han conducido a investigar enlas fronteras del psicoanálisis, y un instrumento útil es el uso de lasreacciones contratransferenciales debidamente transformadas.Pensamos que se trata de pacientes que exigen más de nuestro fun-cionamiento mental, de nuestra creatividad. Estamos ante un pre-dominio de funcionamiento narcisista, de expresiones deinconsciente escindido, de cantidad no significada.

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Esto último remite especialmente a nuestra experiencia con pa-cientes que presentan fenómenos psicosomáticos. En estos casos,solemos ser nosotros los que percibimos la angustia señal o lasfantasías de muerte, que circulan en la sesión y también en el con-texto de la supervisión. Muchas veces, el analista necesita de untercero frente a la cantidad de afectos angustiosos en juego. Tantoel autoanálisis como la supervisión nos permiten desglosar lo quees nuestro para poder tramitar lo que es del paciente, pudiendo en-tonces transformar la cantidad de afectos no significados en repre-sentaciones que puedan ser pensables por el paciente.

Incluiremos una viñeta ilustrativa de estas ideas…

Anna

Retomamos el material clínico presentado en el capítulo V, ma-terial que consideramos un caso paradigmático del uso de la men-te del analista y que ilustra adecuadamente las ideas expuestas.

Se trata de Anna, mujer de 50 años, en quien habíamos encon-trado una capacidad de dramatización que hablaba de sus recur-sos histéricos y, simultáneamente, un funcionamiento noneurótico expresado en angustias hipocondríacas y trastornos so-máticos. La dimensión histérica hizo pensar al analista en la posi-bilidad de instalar un tratamiento psicoanalítico aunque con unencuadre inicial cara a cara y una frecuencia de dos sesiones se-manales, dadas sus resistencias a la instalación.

A los seis meses de iniciado su análisis, comienza una sesióncon su habitual parlamento hipocondríaco. Como hemos seña-lado, en el encuentro con el analista Anna va organizando su dis-curso en función de la dimensión narcisista de la transferencia;es así como, en determinado momento de la sesión, Anna reco-noce experimentar un nivel de angustia cuya motivación no pue-de definir.

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El analista piensa si no se tratará de algún aniversario de susduelos congelados; no obstante, decide permanecer en silencio.Como emergente de esta situación, la paciente recuerda que es elaniversario de la muerte de su padre y, al mismo tiempo, niega laimportancia de dicho acontecimiento. Nos interesa destacar queel analista sueña esa noche con sus propios muertos.

Trabajando este material en el grupo de investigación, llegamosa la conclusión de que el analista se había hecho cargo de los due-los no elaborados por la paciente, de los afectos escindidos, per-cibidos en la contratransferencia. Pensamos que, a la manera de loque describe M. de M’Uzan (1976), el analista presta su mente ala paciente, quien aún no está en condiciones de transformar susduelos no procesados en sueños.

Como ya hemos mencionado, Anna va adquiriendo, con el de-sarrollo del proceso analítico, la posibilidad de producir sus pro-pios sueños, lo que es un indicador de su cambio psíquico.

Queremos remarcar el uso de la mente del analista ya enfatiza-do por Winnicott (1949b), Bion (1966), y retomado por Green(1972-86), M. Baranger (1992) y por C. y S. Botella (1997), quie-nes enuncian tanto la figurabilidad como el fenómeno del trabajoen doble en la sesión. En nuestro medio, L. Rascovsky, ya en 1976,también describe un sueño en doble, estimulado por el materialdel paciente.

Para finalizar

Nos preguntamos de qué materia está hecha la contratransfe-rencia. Creemos que sería interesante estudiar la tercera identifica-ción con la que Freud (1921) nos explica la empatía en Psicologíade las masas; asimismo, también el destino de los afectos puedeser un camino para encontrar una respuesta. Consideramos queexisten tres categorías de afectos, como ha señalado uno de noso-tros (Aisemberg, 1998-99):

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a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres destinosdescribe Freud en la metapsicología; remiten al funciona-miento neurótico y pueden ser articulados con el discursodel paciente.

b) La transformación en angustia en las neurosis actuales.

c) Afectos ligados al inconciente no-reprimido, afectos no in-cluidos en la psique. El cuarto destino que describe JoyceMc Dougall (1982) o el cortocircuito que señala Green(1972-86), como pasaje al acto o al soma. Estos últimos sonlos que dan lugar a nuestras reacciones contratransferencia-les, que deben ser autoanalizadas y transformadas en repre-sentaciones útiles para el paciente.

A modo de síntesis, hemos intentado, en este breve recorrido,abarcar la multiplicidad del concepto de contratransferencia, quehoy nos parece enriquecido con el uso de la mente del analista; loque sugiere que está en juego un funcionamiento no neurótico yafectos que necesitan ser representados. El trabajo de M. Baranger(1992) y una paradigmática frase de Green (1972/1986) dan cuen-ta de ello: “La respuesta por la contratransferencia es lo que habríadebido sobrevenir por parte del objeto” (p.76).

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Segunda Parte

TRABAJOSINDIVIDUALES

Capítulo IX

Más allá de la representación:los afectos1

Elsa Rappoport de Aisemberg

Este enunciado da lugar, obviamente, a una penumbra de aso-ciaciones con Más allá del principio del placer (Freud, 1920). Másallá de las representaciones, apunta a lo representable y lo no re-presentable, y a su relación con los afectos.

Pero antes de ir “más allá” de las representaciones, está el “másacá” de éstas. Con la pulsión y el inconciente, ellas son elementosbásicos en la construcción del modelo más acabado de aparatopsíquico que Freud formula para dar cuenta de las psiconeurosis,en la Metapsicología de 1915. Sus antecedentes históricos los en-contramos en el trabajo sobre las afasias de 1891, citado en elapéndice C de “Lo inconciente” (Freud, 1915b)

En su Diccionario, Laplanche y Pontalis (1968) puntualizan seisformulaciones sobre representación, a las que podemos agregardos más:

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1 Trabajo basado en el texto publicado, con el mismo título, en la Revista de Psicoanálisis,Número Especial Internacional 6, 1998-1999.

1. La representación (Vorstellung)

“Término utilizado clásicamente en filosofía y psicología paradesignar ‘lo que uno se representa, lo que forma el contenido con-creto de un acto de pensamiento’ y ‘especialmente la reproduc-ción de una percepción anterior’. Freud contrapone larepresentación al afecto, siguiendo cada uno de estos elementos,en los procesos psíquicos, un diferente destino.”

2. Representación-cosa, representación-palabra (Shachvorstellungo Dingvorstellung, Wortvorstellung)

“Términos utilizados por Freud en sus textos metapsicológicospara distinguir dos tipos de ‘representaciones’, uno (esencialmen-te visual) que deriva de la cosa y otro (esencialmente acústico) quederiva de la palabra. Esta distinción tiene para él un alcance me-tapsicológico, caracterizándose el sistema preconciente-concien-te por la ligazón de la representación de cosa a la representaciónde palabra correspondiente, a diferencia del sistema inconcienteque sólo comprende representaciones de cosa.”

Esta última es así definida por Freud (1915b, pág. 198): “... larepresentación-cosa, que consiste en la investidura, sino de laimagen mnémica de la cosa, al menos de huellas mnémicas másdistanciadas, derivadas de ella.”

Es decir, la representación-cosa es la investidura de la huellamnémica; siendo esta última la inscripción de la experiencia conel objeto.

Continúa Freud, en el mismo texto: “El sistema Icc contiene lasinvestiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de ob-jeto primeras y genuinas; el sistema Prec nace cuando esa repre-sentación-cosa es sobreinvestida por el enlace con larepresentación-palabra que le corresponde.”

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3. Representación-objeto (Objektvorstellung)

En 1915, es la representación-cosa más la representación-pala-bra; en cambio, en el trabajo de las afasias ya citado de 1891, re-presentación-objeto remite a la representación-cosa.

4. Representación-fin o meta (Zielvorstellung)

“Término creado por Freud para designar lo que orienta el cur-so de los pensamientos tanto concientes como preconcientes e in-concientes.”

En el nivel inconciente, estas representaciones son los fantas-mas inconcientes.

5. Representación de deseo (Wunschvorstellung)

Deriva de la anterior y es la búsqueda de reencontrar la expe-riencia de satisfacción.

6. Representante de la pulsión (Triebrepräsentanz)

“Término utilizado por Freud para designar los elementos o pro-cesos en los que la pulsión encuentra su expresión psíquica. Unasveces el término es sinónimo de representante-representativo, otrastiene un sentido más amplio, incluyendo también el afecto.”

El significado de esta formulación se superpone en gran partecon las dos siguientes…

7. Representante psíquico (Psychische Repräsentanz)

“Término utilizado por Freud para designar, la expresión psí-quica de las excitaciones endosomáticas.”

8. Representante representativo (Vorstellungsrepräsentanz)

“Representación o grupo de representaciones a las que se fijala pulsión en el curso de la historia del sujeto y por medio de lascuales se inscribe en el psiquismo.”

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Hemos visto que la representación conciente-preconciente co-rresponde a la representación-cosa más la representación-palabra;en cambio, la representación inconciente es la representación-cosa.

La pulsión

Es incognocible, sólo puede ser conocida por sus representan-tes. El representante psíquico o el representante de la pulsión com-prende el representante-representativo más el “quantum deafecto”.

La pulsión definida por Freud como un concepto límite, comouna frontera entre soma y psique, ella misma es representante delas excitaciones endosomáticas. Y a su vez, como dice Laplanche(1987): por delegación, la pulsión tiene su representante psíquicoo representante de la pulsión.

La delegación del soma en la psique o la “traducción” de lasexcitaciones somáticas en lenguaje psíquico es un camino in-trapsíquico, que se articula con otro camino intersubjetivo que pa-sa por la relación infans-madre u objeto, que sostiene en eldesamparo inicial.

La necesidad o pulsión de autoconservación pone en movi-miento este circuito, la percepción de la experiencia de satisfac-ción, que será fundante del placer y de la sexualidad, y seinscribirá como huella mnémica. Huella que, a su vez, será inves-tida por el representante psíquico de las excitaciones endosomáti-cas, dando lugar a la representación-cosa.

Por apuntalamiento, se ha puesto en funcionamiento la pul-sión sexual parcial y la estructura del deseo. Ahora, el represen-tante psíquico está expuesto a la represión: el representante-re-presentativo, por un lado, y el quantum de afecto, por el otro,tendrán destinos diferentes. Se va construyendo el inconcientereprimido.

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Las representaciones-cosa son el nódulo del inconciente sonlas imágenes, los recuerdos, los sueños, las fantasías, los pensa-mientos. Se articulan, por un lado, con las pulsiones, y por el otro,con el lenguaje, dando lugar a las representaciones-palabra co-rrespondientes.

Nuestra tarea, la cura psicoanalítica, es lograr la articulación dela representación-cosa con la representación-palabra, cuando és-tas han sido desligadas. Estamos en el campo de las psiconeurosis.

Más allá de la representación: los afectos

Título convocante, más allá de la representación, más allá de lapsiconeurosis, más allá del inconciente reprimido. Pienso en loirrepresentable o parcialmente representable, en lo no neurótico,en el inconciente no reprimido, en el más allá del principio delplacer, en el trauma, en el dolor, en la cantidad, en la compulsióna la repetición, en Tánatos. Estos enunciados apuntan a otro fun-cionamiento mental, estamos en los bordes, en las fronteras, tantoen la práctica como en la teoría. Está puesta a prueba nuestra crea-tividad.

Considero, además, que las conceptualizaciones de Freudacerca de las neurosis actuales nos pueden ser útiles en este cam-po. Retomando el camino intrapsíquico de la excitación endoso-mática que se expresará en la pulsión —y ésta, a su vez, en elrepresentante psíquico—, en las neurosis actuales hay una pertur-bación en este camino, hay un déficit de tramitación psíquica dela excitación somática. Ésta no tiene representación psíquica,emerge como una cantidad, más cercana a lo pulsional. Cantidadque nos conduce al tema de los afectos, afectos que invaden la es-cena cuando no hay representación para ligarlos.

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De los afectos

Entendemos que “afecto”, siguiendo a Laplanche y Pontalis(1968), es la: “Palabra tomada por el psicoanálisis de la terminolo-gía psicológica alemana y que designa todo estado afectivo, peno-so o agradable, vago o preciso, ya se presente en forma de unadescarga masiva, ya como una tonalidad general. Según Freud, to-da pulsión se manifiesta en los dos registros del afecto y de la re-presentación. El afecto es la expresión cualitativa de la cantidad deenergía pulsional y de sus variaciones.”

En cuanto al monto o “quantum de afecto”, también según La-planche y Pontalis (1968), es el: “Factor cuantitativo postulado co-mo substracto del afecto vivido subjetivamente, para designar loque permanece invariable en las diversas modificaciones de éste:desplazamiento, desprendimiento de la representación, transfor-maciones cualitativas.”

Como Freud (1915a, p.147) plantea: “En las elucidaciones ante-riores consideramos la represión de una agencia representante depulsión, entendiendo por aquella a una representación o un grupode representaciones investidas desde la pulsión con un determina-do monto de energía psíquica (libido, interés). Ahora bien, la obser-vación clínica nos constriñe a descomponer lo que hasta aquíconcebimos como unitario, pues nos muestra que junto a la repre-sentación interviene algo diverso, algo que representa a la pulsióny puede experimentar un destino de represión totalmente diferentedel de la representación. Para este otro elemento de la agencia re-presentante psíquica ha adquirido carta de ciudadanía el nombrede monto de afecto; corresponde a la pulsión en la medida que és-ta se ha desasido de la representación y ha encontrado una expre-sión proporcional a su cantidad en procesos que devienenregistrables para la sensación como afectos.”

O sea que “monto de afecto” remite a la cantidad, mientras que“afectos” da cuenta de la sensación; siendo los sentimientos y lasemociones sinónimos de estos últimos.

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Freud (1915b, p. 174) señala que: “Las representaciones son in-vestiduras —en el fondo, de huellas mnémicas—, mientras que losafectos y sentimientos corresponden a procesos de descarga cuyasexteriorizaciones últimas se perciben como sensaciones.”

Es decir que las representaciones son producto de las huellasmnémicas de las vivencias de satisfacción, mientras que los afec-tos, que son tanto procesos de descarga como percepción de sen-saciones, son repeticiones de situaciones traumáticas tempranas.

El origen de los afectos es todo un tema lleno de interrogantes.Clásicamente, recordamos la idea freudiana de un origen filogené-tico de traumas ancestrales, no obstante, resulta más afín a misideas remarcar el factor postnatal, intersubjetivo, la importanciade la inducción por el otro, como lo señala Green (1995), o la ideade Laplanche (1987) de objeto-fuente de estímulos. La discusiónde estas ideas trasciende el objetivo de esta presentación.

Destinos y transformaciones

La represión actúa sobre el representante-representativo de lapulsión, mientras que la supresión lo hace sobre el monto de afec-to. El destino de la representación es volverse o permanecer incon-ciente; en tanto que: “El factor cuantitativo de la agencia represen-tante de pulsión tiene tres destinos posibles, como nos lo enseñauna ojeada panorámica a las experiencias que nos ha brindado elpsicoanálisis: la pulsión es sofocada por completo, de suerte quenada se descubre de ella, o sale a la luz como un afecto coloreadocualitativamente de algún modo, o se muda en angustia” (Freud,1915a, p. 148).

Estos tres destinos ya Freud los había anticipado en su carta aFliess del 21 de mayo de 1894.

Agrega, con relación a esto: “De ahí se sigue que el destino delmonto de afecto de la agencia representante importa mucho másque el de la representación” (ibíd).

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Enfatiza así la importancia de la cantidad y de sus vicisitudes.Pienso, teniendo en cuenta el destino de los afectos, que podemosagruparlos en tres categorías:

a) Afectos ligados al inconciente reprimido, cuyos tres desti-nos, como ya señalé, describe Freud en la metapsicología.Remiten al funcionamiento neurótico y pueden ser articula-dos con el discurso del paciente. Son afectos integrados enla cadena de las representaciones y tienen valor de angustiaseñal (Freud, 1926). Se trata de la inervación motriz de laconversión histérica, del desplazamiento de la neurosis ob-sesiva y, por último, de la transformación en angustia, en lasfobias y en la depresión.

b) La transformación en angustia en las neurosis actuales(Freud,1895b y c), donde hay un funcionamiento psíquico enel que predomina la cantidad con déficit de ligadura y de re-presentación, me parece una situación de transición entre lascategorías a y c. Por eso, considero las neurosis actuales co-mo el anclaje en Freud de las teorías sobre psicosomática. Asílo han señalado numerosos autores: Green (1972/1986), La-planche (1970/1973), Marty (1990), Mc Dougall (1982), ytambién yo misma en otros trabajos (1998/1999, 2001,2003).

c) Afectos relacionados con el inconciente no neurótico que ori-ginalmente denominé escindido (Aisemberg, 1998/1999); pe-ro que, con la evolución de mis ideas, me pareció más ade-cuado utilizar la semántica freudiana de inconsciente genui-no o propiamente dicho, como lo describe en “El Moisés” (Ai-semberg, 2007, 2008, 2010). Son afectos no incluidos en lapsique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989)como la desafectación, o el cortocircuito que señala Green(1972/1986, 1995), con pasaje al acto o al soma, que deno-mina “la exclusión somática”. Estos afectos son un factor dedesorganización traumática; hay angustia automática. Sonafectos escindidos. Este último es un concepto que tomo de

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Green (1972/1986, 1973, 1980, 1995), para construir algunashipótesis acerca de los fenómenos psicosomáticos.

Un otro funcionamiento

Desde Más allá del principio del placer, retorno al Proyecto(1895a), al concepto de vivencia de dolor, que dará lugar a la hue-lla mnémica hostil. Es el origen de otro funcionamiento del aparatopsíquico, dominado por el trauma, el dolor, la compulsión a la re-petición y las defensas primitivas, la desinvestidura de dicha huelladolorosa, las escisiones y los cortocircuitos: descarga por el acto oel soma. Estas defensas son las que describe Green (1972/1986) pa-ra dar cuenta de la patología de frontera: las locuras privadas.

Todo esto impide la investidura de la huella mnémica hostil porel representante psíquico o representante de la pulsión, que cons-tituiría la representación-cosa.

Si este más allá de la representación se debe a que nunca pudoacceder a ser representable o porque actuó la desmentida o la de-sestima, es uno de los tantos interrogantes a plantearse. Lacan(1966) utiliza la desestima o repudio para dar cuenta del funcio-namiento psicótico dentro de su teoría.

Con otras formulaciones, M. de M’Uzan (1994) y J. McDougall(1989) se refieren al repudio de la representación en los dominiosde la cantidad y del funcionamiento psicosomático, respectiva-mente. Por su lado, en 1998 Green agrega que se trata de un equi-valente de la forclusión, posición que comparto.

En cuanto a la desmentida, ligada a la escisión del yo, en el en-frentamiento con la diferencia de los sexos, Freud inaugura un mo-delo que da cuenta a mi entender de una tercera tópica, dondeconviven clivados un funcionamiento neurótico y otro no-neuróticoo narcisista. Esto lo he desarrollado en mis trabajos a partir de 1980.Es también una formulación teórica fuerte en Marucco (1998).

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Partí del dolor y del trauma. Son necesarias algunas puntualiza-ciones.

Entiendo por “trauma”: la cantidad de excitaciones que el apa-rato psíquico no puede ligar, no puede ligar con representaciones.

La vivencia de dolor, descripta en el Proyecto, tiene las mismascaracterísticas, prima el orden económico. Es una dimensión in-trapsíquica, su articulación con lo intersubjetivo, con el objetoque sostiene, me lleva a remarcar la importancia de la madre ensu rol de barrera protectora del exceso de estímulos.

También me pregunto si estas inscripciones de huellas traumáti-cas que no han podido ser ligadas, estos irrepresentables, tal vez ten-gan que ver con los significantes enigmáticos de Laplanche (1987), ocon los significantes preverbales de McDougall (1995), o con el trau-ma puro que describen Madeleine y Willy Baranger y Mom (1987);esos huecos sin historia, sin la ligadura de la representación, pero quepueden ser investidos y descargarse en acto o en el soma, en unacompulsión a la repetición como un intento fallido de ligadura.

Aquí es donde podemos intentar trabajar en los bordes, en lasfronteras, y usar nuestra resonancia contratransferencial de losafectos escindidos, transformándola en construcciones, constru-yendo representaciones o historizaciones. Tratando de “zurcir losagujeros” en la malla psíquica del paciente, metáfora que me hasido útil alguna vez en mi tarea de analista.

De todos modos, aunque queremos correr el lecho de roca,siempre hay un más allá incognoscible.

Afectos y psicosomática

En un intento por ir más allá de la representación, en el domi-nio de los afectos, me ocuparé ahora de los trastornos somáticosen la cura psicoanalítica. Para ello, trataré de dibujar un modeloque dé cuenta de dichos trastornos; partiré de la construcción tem-

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prana del psiquismo, tanto en su vertiente estructurante como ensus perturbaciones o carencias que dan lugar a los fenómenos so-máticos o “somatosis”.

Ante todo pienso que para que haya un niño se necesita de unamadre y de un padre, como lo señala Green (1972-1986), parafra-seando a Winnicott. De un sostén, por parte de la madre —funciónmaterna—, y de un padre que introduce la terceridad. De un pa-dre presente en la realidad y/o en la mente de la madre; es decir,como el niño y luego el sujeto se construyen con el otro, como searticula lo intrapsíquico con lo intersubjetivo. A partir de este mar-co conceptual, entraré en la exposición de mis hipótesis sobre dosfuncionamientos psíquicos: el pulsional y el narcisista.

En el encuentro inaugural, madre-infans es la necesidad —osea, la pulsión de autoconservación— la que inicia el movimien-to. El bebé, desde su desamparo y su desconocimiento inicial, ne-cesita (sin tener conciencia de ello) de otro que lo asista —lamadre— y satisfaga sus urgencias vitales, la acción específica. Sieste encuentro es positivo, dará lugar a la experiencia de satisfac-ción, vivencia que se inscribirá como huella mnémica del objetoy del placer así obtenido y que será fundante de la sexualidad ydel placer.

En un segundo tiempo, será la pulsión sexual parcial la que in-vestirá la huella, alucinando el placer de dicha experiencia. Cuan-do la satisfacción alucinatoria no alcanza, es la necesidad la quemarca el camino de la discriminación, ausencia-presencia del ob-jeto, primera diferencia yo-no yo. Se crea el deseo de reencontraral objeto que reproduzca el placer experimentado. La pulsión se-xual aspira al placer de órgano, siendo el objeto intercambiable.

Si todo este encuentro madre-infans va acompañado, además,de estímulos corporales placenteros y de palabras, serán elemen-tos que luego contribuirán a la construcción de la imagen corpo-ral, que es la representación psíquica libidinal del cuerpo.

Al mismo tiempo, se organiza el otro funcionamiento psíquico:el narcisismo, campo del amor y del odio, de la relación con el ob-

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jeto. El narcisismo, por supuesto secundario, es el nuevo acto psí-quico que va a organizar las pulsiones parciales en una imagenunitaria de sí mismo, deviniendo en identificación. Aquí importacómo el infans es mirado o no es mirado por la madre. Winnicott(1967) y Lacan (1949) se han ocupado de esto. Narcisismo es la li-bido que inviste al objeto que sostiene, y a su vez, la libido del ob-jeto sostén investirá o no al infans.

La sexualidad y el narcisismo se construyen en el encuentrocon el otro. Es decir, las disposiciones del infans, lo intrapsíquico,se desarrollarán positiva o negativamente en función de la res-puesta del otro, debido al desvalimiento primitivo.

La libido narcisista inviste al objeto fuente de placer. Es el ori-gen del amor. Uno ama sus fuentes de placer y odia lo displacen-tero, ya lo señala Freud en Pulsiones y destinos de pulsión (1915c).

Ahora, quiero introducir mis ideas (1988, 1997) acerca de laconfirmación narcisista, idea que desarrollé a partir de conceptua-lizaciones de Bela Grumberger (1975).

La confirmación narcisista en el infans es el revestimiento libi-dinoso de la imagen corporal que se construye al ser aceptado,amado y deseado por la madre, en primer término, y a posterioripor el padre, quienes reconocen a dicho infans como un proyectode sujeto diferenciado y con su sexo biológico.

Esta investidura es la que va a contribuir a organizar al sujeto,así como a constituir la representación de su imagen corporal y aarticular con la huella mnémica de la experiencia de satisfacción,fundante de la sexualidad, y de la capacidad de placer en el cam-po de la pulsión. Es la perturbación de la construcción de la ima-gen corporal, al quedarnos en el soma, lo que dará lugar a losfenómenos psicosomáticos, tema sobre el ya volveré.

Continuando con mi exposición de la construcción del psiquis-mo, este funcionamiento estructurante descripto deviene luego enligaduras, representaciones-cosa, representaciones-palabra, iden-tificaciones, elecciones de objeto, Edipo e inconsciente reprimido.

Con este funcionamiento convive otra organización, como ya

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señalé anteriormente, no tan agradable ni estructurante a partir dela vivencia de dolor, que da lugar a la huella mnémica hostil y ala no investidura o desinvestidura de esta huella dolorosa u hos-til, siendo la desinvestidura una defensa primaria que unida a otradefensa básica, la escisión, pertenecen a los dominios del incons-ciente no reprimido que, como ya señalé anteriormente, primerodenominé inconsciente escindido (Aisemberg, 1998-1999), peroque con el desarrollo de mis ideas, lo fui transformando en in-consciente genuino o propiamente dicho (Aisemberg, 2007,2008, 2010).

El dolor, desde Freud en el Proyecto, se plantea en términos decantidad, de una cantidad que no se puede ligar. El psiquismo pri-mitivo recurre a la descarga, al cortocircuito: el pasaje al acto o alsoma.

Ya es momento que defina el soma. Es el cuerpo real, el cuerpobiológico, que aún no tiene representación mental. En la escisiónvertical entre adentro y afuera, entre mundo interno y mundo ex-terno, el soma está fuera del psiquismo; es mundo externo (Green,1972/1986).

El soma es el cuerpo aún no investido y/o escindido, debido auna perturbación de la construcción de la representación de laimagen corporal (cuerpo libidinal o cuerpo erógeno). Pienso queesta perturbación puede deberse a traumas tempranos o a déficitmaterno.

Como ya he explicitado, entiendo por trauma la cantidad deexcitación que el aparato no puede manejar, no puede ligar conrepresentaciones. En el desamparo inicial, prima el orden econó-mico pero remite al déficit del objeto sostén, aún no discriminado,la madre que no puede cumplir satisfactoriamente, su rol de barre-ra protectora contra el exceso de estímulos, ya sea por carenciamaterna y/o por situaciones externas agregadas. Piera Aulagnier(1986) ha escrito sobre el trauma de encuentro, sobre las vicisitu-des del encuentro madre-infans, cuando algún defecto físico o al-guna enfermedad del bebé choca con la expectativa narcisista dela madre.

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Retomando mis ideas, este funcionamiento psíquico en el quepredomina la cantidad con déficit de ligadura tiene su anclaje enFreud, en el modelo de las neurosis actuales, donde hay un déficitde tramitación psíquica de la excitación sexual somática. Articu-lando lo intrapsíquico con lo intersubjetivo, este exceso de canti-dad que no se puede ligar remite al déficit materno no sólo del rolde barrera protectora contra el exceso de estímulos, sino tambiénde decodificar y nominar las emociones del infans. Esta es la di-mensión intersubjetiva del concepto neurobiológico de alexitimia(Nemiah y Sifneos, 1970).

Este déficit de representación expone al infans al desamparo, yaque no puede ligar la cantidad de excitación producto de los trau-mas tempranos. Como ya señalé, estos traumas impedirían la in-vestidura de la huella mnémica hostil por el representantepsíquico o representante de la pulsión, que constituiría la repre-sentación-cosa.

En términos de Joyce McDougall (1989), esta autora postula que,frente a las vivencias mortíferas (ansiedades, emociones intensas ydolor psíquico no discriminados), el psiquismo temprano reaccionacon defensas extremas: el repudio de la representación y la desafec-tación. Por lo tanto, favorece la vulnerabilidad somática, tan caracte-rística del niño, ya que el infans y el niño son normalmente alexitími-cos. Con el crecimiento, habitualmente adquirimos más funciona-mientos psíquicos, pero —en mayor o menor grado— todos tenemosun registro potencial, una disposición a la vulnerabilidad somática, ala que podemos regresar si la cantidad nos invade.

Somatosis y duelo

He descripto dos organizaciones que conviven en el aparatopsíquico.

Una estructurante a partir de la vivencia de satisfacción, quedará lugar a la construcción de la sexualidad y del narcisismo tró-

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fico —en el encuentro con el otro—, al campo del deseo, delamor, del Edipo, del inconsciente reprimido. Es la que predominaen las psiconeurosis.

Otra desestructurante a partir de la vivencia de dolor, que darálugar a los fenómenos de desinvestidura, las escisiones y los cor-tocircuitos: descarga por el acto o el soma. Pertenecen al campode la pulsión de muerte, la desobjetalización, el narcisismo taná-tico, el inconsciente no reprimido o inconsciente genuino o pro-piamente dicho (Aisemberg, 2007, 2008, 2010). Es la que predo-mina en las patologías narcisistas, en las patologías de frontera.Una de las expresiones de este último funcionamiento son los tras-tornos somáticos o “somatosis”. En estos casos, solemos encontrar,además —escisión del yo mediante—, un funcionamiento neuró-tico edípico. En la constelación edípica de estos pacientes, hayuna carencia en la función materna de continencia (de barrera deprotección de estímulos), en la transmisión de palabras que dencuenta de las emociones y en el revestimiento libidinoso de laimagen corporal. En cuanto al padre, está presente pero lejos, máspendiente de la madre, como otro hijo.

Esta dificultad de enfrentar el dolor y las emociones conlleva ladificultad de procesar duelos. En la clínica generalmente encon-tramos, en los pacientes con somatosis severas, duelos no proce-sados de ellos mismos o de sus objetos de identificación. Es decir,identificaciones con padres que no pueden procesar psíquicamen-te los duelos, de ahí la tramitación somática. La he denominado“una peculiar patología del duelo” (1994).

Son pacientes que exigen más de nuestro funcionamiento men-tal, de nuestra capacidad creativa, de ahí la importancia del uso dela contratransferencia, de hacer construcciones, transformando losafectos percibidos en la contratransferencia, afectos escindidos, enrepresentaciones útiles para el paciente.

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El paciente con trastornos somáticos

En la clínica nos encontramos con pacientes que presentantrastornos somáticos tanto en el curso del tratamiento como en elinicio del mismo. Que el cuerpo ocupe la escena desde el comien-zo, se ha vuelto frecuente en la consulta actual. Tendremos quedeslindar si se trata de un cuerpo conversivo o hipocondríaco o so-mático. Si el síntoma es somático, puede ser una señal de angus-tia útil, si es decodificada por un otro, el médico o el psicoanalista.Esto puede dar lugar a una demanda atípica de tratamiento, es elpaciente que envía el médico o la familia a la consulta.

A veces somos nosotros, los psicoanalistas, quienes tenemosque funcionar de decodificadores de la angustia señal, indicandouna consulta médica, lo que me ha ocurrido en algunas oportuni-dades. Esto es un índice de una deficitaria estructuración narcisis-ta en el paciente. No obstante, se mantuvo un clivaje útil entre eltratamiento psicoanalítico y el tratamiento médico, como expre-sión de un aparato psíquico con escisión del yo, con una parteneurótica capaz de analizarse y una parte narcisista-psicosomáti-ca que pasa al acto-síntoma. Clivaje que, a su vez, será objeto dela tarea analítica.

La escisión más perturbadora se da cuando el paciente dividesus tratamientos entre diversos especialistas médicos. Es la expre-sión de defensas primarias de esta patología, escisión psique-so-ma, ya descripta por Winnicott (1949).

En esta búsqueda de descifrar el enigma del trastorno somático,coincido con la mayoría de los autores que cuestionan un criterioholístico y sostienen un enfoque multifactorial que comparto.Nuestro objeto específico de estudio es el funcionamiento psíqui-co a través del discurso verbal y no-verbal en la relación transfe-rencial y contratransferencial.

Como Freud, pienso que la pulsión tiene su origen en el cuer-po biológico; pero este último no es nuestro objeto de estudio. Pe-ro tenemos que recordar que hablamos de pacientes que están

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atravesados por la amenaza de muerte, que suele estar disociaday captada por el otro; en este caso, por el analista en su contra-transferencia.

En los casos de somatosis severa es el analista el que percibe laangustia señal o las fantasías de muerte que circulan tanto en la se-sión como en el contexto de la supervisión. El autoanálisis o la su-pervisión nos permite desglosar dentro de esta especial configura-ción del campo analítico (Baranger, Baranger, 1961-62) lo que esnuestro, para poder tramitar lo que es del paciente, transformandola cantidad de afectos no significados en representaciones útiles.

“La respuesta por la contratransferencia es lo que habría debidosobrevenir de parte del objeto”, como señala Green (1972/1986, p.76). Enunciado fuerte, que marca el déficit de sostén por parte delobjeto como causa importante de patología y que, a la vez, convivecon el anhelo de un reencuentro dramatizado en la transferencia. Enesta dimensión narcisista de la transferencia y contratransferencia,se construye el espacio intermedio potencial que dará lugar a la sim-bolización y a la representación de la ausencia del objeto.

Para concluir, entiendo el trastorno somático como la regresiónque hace una persona frente al dolor psíquico intolerable o a an-siedades que lo desbordan, utilizando un código somático habi-tual en la infancia. Hay un déficit de tramitación psíquica, debidoa una falta de representación para ligar la cantidad. Hay una defi-citaria estructura narcisista por fallas en el modelo intersubjetivode construcción por el otro. Se trata de una patología narcisista.

A modo de síntesis final, he partido del “más acá” de las repre-sentaciones, de la metapsicología de 1915, con sus formulacionesde las representaciones, afectos y pulsión, que constituyen el mo-delo más acabado de Freud sobre el funcionamiento psiconeuró-tico y la construcción del inconciente reprimido.

He pasado, luego, al “más allá” de las representaciones, al do-minio de los afectos, a otro funcionamiento del aparato psíquico,más allá del inconciente reprimido, más allá de las psiconeurosis,

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que remite a la vivencia de dolor, a la cantidad, al trauma, a lacompulsión a la repetición, a Tánatos y al inconciente genuino opropiamente dicho. He tratado de articular lo intrapsíquico, lacantidad, con la dimensión intersubjetiva, la construcción por elotro.

He transitado desde el funcionamiento neurótico reprimidohasta el funcionamiento narcisista no-neurótico, tratando de co-rrer, un poco, el lecho de rocas, pero aceptando los límites de loincognocible.

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Capítulo X

La figurabilidad en la mente del analista y el campo intersubjetivo1

Beatriz Agrest Wainer

Introducción

Las originales conceptualizaciones presentadas por J. Blegeren Psicoanálisis del encuadre (1961) fueron continuadas por lossucesivos avances teóricos y técnicos de otros psicoanalistas. En-tre nosotros, W. y M. Baranger (1961-1962) complejizan las ideasanteriores sobre encuadre y, junto con el concepto de campo, in-troducen la dinámica de la situación analítica, en la que proceso,campo y encuadre entran en una relación dialéctica.

A partir dichas ideas, el analista pasa a ser un integrante máscomprometido e involucrado con el paciente en la situación bi-personal y junto con su asimetría. Las fuerzas en juego en el cam-po tránsfero/contratransferencial y en el intersubjetivo requierenun mayor trabajo sobre sí mismo, y la segunda mirada propia o lade otro colega (Baranger, M., 1993), para el análisis y la compren-sión de los fenómenos que allí se producen.

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1 Basado en “Las fronteras del psicoanálisis. Vicisitudes del encuadre en un caso clínico”,Revista de Psicoanálisis, LXI, T 1, 2004.

Con los aportes de varios autores, la clínica contemporánea ex-pandió sus objetivos en las últimas décadas. Desde el tratamientoclásico de adultos, extendido luego a adolescentes, niños, psicóti-cos, parejas y familias, fue ampliado posteriormente a las estruc-turas de frontera: border, psicosomatosis, prepsicosis y otros(Green, 1986; Green y otros, 2000).

La investigación clínica con estas estructuras ha permitido es-tudiar en profundidad la constitución del psiquismo: las relacionesobjetales primitivas, los narcisismos, los traumas, las escisiones ylo negativo, entre otras cuestiones. De la clínica y las renovadasconceptualizaciones, emergen algunas diferencias técnicas en elanálisis con pacientes de frontera. Deriva de aquéllas un mayordescentramiento del encuadre hacia el analista y su propia mente,considerando que el límite para la analizabilidad estaría situadoen él mismo (Green, 1986) y dado por su propio análisis y perso-nalidad, siendo el encuadre internalizado por el analista, el que lepermitiría y autorizaría su práctica.

La extensión de los límites de analizabilidad trajo consigo de-bates en torno al encuadre psicoanalítico y la flexibilidad en jue-go, que permitieron el acceso a las estructuras no neuróticas, sinsustituirlo por otro.

De allí, la importancia dada al encuadre interno del analista enel campo intersubjetivo, donde su experiencia de análisis clásicoestá incorporada como un horizonte que, con sus experienciaspersonales de análisis y formación, preservaría los topes de la va-riabilidad del encuadre y el proceso, con funciones de protecciónde la neutralidad y del uso de la regla fundamental.

Desde esa posición, un analista escucha la demanda de unconsultante singular y de inferencias elaboradas luego de los pri-meros encuentros, acerca de los dinamismos psíquicos en juego ysu capacidad empática, surgirán sus primeras hipótesis y la deci-sión de proponer el inicio de un análisis.

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Un caso singular

Algunos años atrás me fue derivada María, de treinta años deedad. Desde las primeras entrevistas, habló de sus depresiones yse mostró necesitada, indefensa y con escepticismo luego de dosanálisis previos. Manifestaba un intenso dolor psíquico, cierto dé-ficit en la verbalización interrumpida por llantos, que eran acom-pañados de expresivas miradas de tristeza. Desde su primerainfancia, había atravesado diversas situaciones traumáticas; evo-caba sufrimientos, aunque con escasos recuerdos. A poco de na-cer, le detectan una afección cardiopulmonar congénita; y a losocho años es sometida a una intervención quirúrgica, “la opera-ción”, centro de su presentación. Luego de la cirugía quedó —se-gún sus palabras— con “continuas infecciones pulmonares yrespiratorias, y sinusitis crónicas, entre otros males”.

Era una muchacha inmadura, apegada a una familia endogámi-ca, seguramente en lucha entre ser la débil enfermita, o crecer ysalir de ese lugar. Tras un breve matrimonio muy joven para satis-facer a los padres, se separa tiempo después y retorna al hogar pa-terno. Para esa época vivía sola, cerca de sus padres, y trabajabaen las oficinas de la fábrica familiar.

A partir de datos y conjeturas de las entrevistas —el sentimien-to de desvalimiento, los aspectos regresivos de M., su verbaliza-ción y simbolización empobrecida—, se planteó inicialmente untratamiento cara a cara, con tres sesiones semanales.

Fragmento de sesión - “La escena”

En una sesión de finales del segundo año de análisis, Maríaplantea, con voz casi inaudible, la necesidad de un cambio de ho-ra, pues tenía que pagar una de las últimas cuotas de una propie-dad, y que sólo deseaba que llegara el verano, que los padres sefueran de vacaciones…

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Continúa refiriéndose a los padres —quienes seguían tratándo-la siempre como a una nena, harta de los almuerzos dominicalescon ella sola—, manifestando una gran angustia porque el tiempopasaba y, de todas formas, todo seguía igual para ella.

Las hermanas, casadas y con sus familias; y ella siempre igual,siempre sola. Relata que en una oportunidad, después del almuer-zo de los sábados con los padres, había ido con una amiga al ciney luego a un café, donde suelen encontrarse con algunos hombresamigos y otros recién conocidos. Al poco rato, la amiga tenía queirse y ella trataba de retenerla; le pedía que esperara un poco más;pero se fue enseguida. Quedó ella sola en ese bar, donde se veíacomo una nena pequeña frente a esos cuatro hombres. Y como nole eran todos familiares, se sentía rara; por lo que decidió irse al po-co tiempo, cosa que luego también lamentó.

Le señalo que más bien se escapó. Responde que sí, que habíahecho todo el esfuerzo por quedarse, pero sólo permaneció un po-quito más. Le pregunto si le sucedió algo quedándose ese rato adi-cional. Contesta que no, pero le dio susto, como si estuvierarindiendo una prueba; además, pensó que la mirarían y observa-rían, que era tonta, no era linda, etc.

Simultáneamente con la escucha de los últimos fragmentos dela narración de M., surgió en mi mente, de manera sorpresiva, unaimagen nítida que, como telón de fondo de mi escucha y mis aso-ciaciones, había aparecido con el relato del café y la huida. La ima-gen, que se sostenía, era la escena de “La lección de anatomía” deRembrandt. Impactada en mi contratransferencia por la irrupciónde esta siniestra imagen, le pregunto —luego de un silencio—quiénes eran y si conocía a esos hombres del bar. Responde quienera uno, otro, algunos conocidos más recientes. Lo que más le cho-có fue que uno de ellos le había dicho que ella no se daba tanto aconocer como su amiga S. Luego de ese comentario, no respondey enseguida se retira del lugar.

Luego de otra pausa, la interrogo sobre qué pensaba que teníaque mostrar delante de esos hombres, al sentirse como en unaprueba o examen, y por ello marcharse. Asocia que mi mención de

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la palabra “examen” le recuerda que días atrás se había encontra-do con un médico enterado de su operación y problemas de sa-lud, quien daba una conferencia en un instituto. En una charlaposterior con él, recuerda que éste le dijo: “Seguramente, cuandotuviste la operación, debió haber sido un examen muy difícil paravos.” Y ella asiente, asociando luego que solía sentir eso, que la es-taban examinando.

Prosiguieron otras asociaciones de similar tenor; en tanto yoautoanalizaba y asociaba en mi mente, tratando de compren-der el sentido de esta sorpresiva imagen en esa secuencia de lasesión.

Luego de otro momento de silencio, y dada la evidencia contra-transferencial de la angustia de M., consideré que debía interveniren ese momento y comunicar algunas de mis conjeturas medianteuna construcción. Le expresé que seguramente siendo una niña,cuando la operaron debió sentirse muy solita en el quirófano, enuna mesa de cirugía, como en una terrible situación de examen, sinsaber nada, mientras los médicos se situaban alrededor de ella, mi-rando su cuerpo, sus órganos… Y que podía imaginarme su angus-tia aterradora y sus muchas ganas de escaparse, de huir si hubierapodido. Como le había sucedido días atrás con los hombres en elcafé, alrededor de la mesa, examinándola; cuando ella se encon-traba sola y angustiada frente a tantas miradas, aunque ya no erauna niña”. M. manifestó que no se acordaba de casi nada; pero síde la resignación que la dejó allí inmóvil.

Estas asociaciones me permitieron agregar que seguramente norecordaba las vivencias de horror y de muerte; distintas sensacio-nes y recuerdos previos a la operación, que no pudo memorizar.Ella asiente, envuelta en lágrimas, y ambas nos quedamos muyconmovidas.

M. se preguntaba porque no se quedó más, por qué no pudo;en esas ocasiones se pone muy nerviosa, transpira, se le hielan lasmanos; y otra vez, qué tonteras estaría diciendo.Y ésas eran las co-sas sobre las que sentía que no podía cambiar.

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Con estas asociaciones, pude agregar a la construcción anteriorque el querer escapar, el miedo, seguramente también repetíanesas sensaciones de transpiración, de helarse del tiempo de su ope-ración. Luego de esa sesión y otras subsiguientes, pude realizarotras construcciones a partir de sus asociaciones, en las cuales in-troduje el tiempo de hoy, frente al “siempre igual” que ella repetíacontinuamente y con el que había comenzado aquella sesión.

Trauma y vicisitudes de la pulsión

Los traumas introducen distintas distorsiones en la vida pulsio-nal, en las relaciones interestructurales (Baranger, Baranger yMom, 1987), y los efectos en las identificaciones y el narcisismo,como en las relaciones tópicas y en el preconciente.

En los primeros años del proceso analítico de M., se pudo infe-rir la fijación a las situaciones traumáticas. Frente a alguna situa-ción que reactive el trauma, se producen pasajes al soma o actoscon cortocircuitos en el soma, o en actos o nuevas escisiones,agregándose a zonas clivadas previas.

Tanto María como su familia habían quedado inermes frente aldiagnóstico de la anomalía congénita, la enfermedad y la posteriorcirugía de M, quien se encontraba inmersa en dicha trama paren-tal y familiar con duelos no procesados y temores y angustias sinsostén mutuo posible.

La “operación” es el trauma visible del denominado “traumaacumulativo”, según plantea M. Khan (1980). Tras éste, se halla-rían las diversas situaciones traumáticas, traumas previos y poste-riores de los que no quedan casi recuerdos: la enfermedad, elaislamiento y la depresión, desde su primera infancia, junto conlas ansiedades de la madre, temas nunca hablados en familia.

La madre deprimida fue un objeto incapaz de actuar como es-cudo protector frente a las angustias catastróficas ni de decodificar

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sus emociones, por lo cual M. quedó en situación de desvalimien-to (Freud, 1895), sin un yo que pudiera reaccionar frente a la can-tidad traumática y la desintrincación pulsional postraumática(Freud, 1920). Con el fallo de las barreras antiestímulo, y dada la re-gresión, su personalidad fue organizándose a partir de un estadotraumático y de desobjetalización (Fain, 1970), quedando a mer-ced de los signos perceptivos, las huellas de vivencia de dolor, hue-llas “no domeñadas de naturaleza sensorial y con tendencia a ladescarga”, según formula Freud (1895, 1896). Las representacionesson repudiadas junto con sus afectos intolerables (McDougall,1991), quedando por fuera de la cadena representacional. PierreMarty (1992) se refiere a lagunas en el preconciente como uno delos orígenes de la vida operatoria característica —según este au-tor— de algunos pacientes psicosomáticos.

La sexualidad infantil y el Edipo también son atravesados por eltrauma, desencadenando un abanico defensivo, las evitaciones,las inhibiciones y los actos fóbicos, así como los estados depresi-vos; la depresión esencial, definida por P Marty (1966). La impo-sibilidad de elaboración psíquica frente a las irrupcionestraumáticas impulsa a una escisión psique/soma, generando la de-nominada potencialidad psicosomática, según J. McDougall.

Estas distorsiones marcan la estructuración psíquica de M.; ycoexisten, en ésta, el funcionamiento neurótico y el narcisista (Ai-semberg, 1998), así como prevalece la fragilidad narcisista, para eltiempo de la consulta.

Dada la vulnerabilidad pre– y postquirúrgica de M., se reiteranlas infecciones o las crisis agudas, que van instalándose como fe-nómenos psicosomáticos, verdaderas defensas utilizadas por suyo, desde edad temprana, para sobrevivir a aquellas angustias queno puede verbalizar.

Las depresiones y las somatosis prosiguen en la adolescencia yadultez —a veces con internaciones—, en coincidencia con inten-tos de separación o de cambio en la vida de M., que son eviden-ciados en las primeras etapas del análisis.

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En la transferencia, M. se muestra —como seguramente, tam-bién en su infancia—, como una niña pasiva, llorosa y dependien-te, con las fijaciones tanáticas características de “los pacientesadictos a la muerte”, según B. Joseph (1987), aquéllos que impul-san en el campo a l analista a un rol mas activo.

La escucha del analista

Considero que, cuando la pulsión no sigue únicamente el ca-mino progresivo hacia la palabra a causa de carencias en el nivelrepresentacional del paciente, se hace necesario, por parte delanalista, amplificar la escucha de la contratransferencia en el cam-po analítico, con la teorización flotante incorporada en su encua-dre interno (Baranger, 1993). Una escucha empática, con unamente imaginativa y permeable, y con una disposición a las víasprogredientes y regredientes, para registrar y percibir, más allá deldiscurso verbal, formas preverbales o sensoriales de comunica-ción del paciente, sobre la psique, el soma o la sensorialidad delanalista (McDougall, 1982; Jacobs, 1997).

Con la presencia concreta del analista, el encuadre cara a carafavorece un mayor contacto, crea un adecuado espacio sonoro yde intercambio de miradas, y posibilita una transferencia más ope-rativa.

El campo adquiere cualidades transicionales a partir de las queel analista puede tener funciones y variaciones especulares: el ros-tro de la madre que contiene (Winnicott, 1967), o como un regis-tro imaginario (Lacan, 1949).

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La figurabilidad en la mente del analista y el campo intersubjetivo

La lección de anatomía (ver p. 158)

La aparición sorpresiva de la imagen clara y nítida de una esce-na pictórica en la mente del analista solicita, en primer término,una puesta en palabras interiores para “un grupo de médicos, al-rededor de una muerta en la camilla, examinando y tocando losórganos en su cuerpo abierto”: La lección de anatomía, de Rem-brandt. Esta imagen provendría de una búsqueda inconciente des-de la contratransferencia del analista en el campo, de darfigurabilidad a angustias no ligadas de la paciente y a una canti-dad no significada.

La imagen va siendo analizada de manera simultánea al discur-so de la paciente, con las resonancias contratransferenciales delanalista, e interpretada desde su yo observador, atento a sí mismoy al paciente en el campo de la sesión, y continuado en el autoa-nálisis de la contratransferencia, con su propia segunda mirada ola de un colega (Baranger, 1993).

La figurabilidad de La lección de anatomía puede compren-derse a la luz de las ideas de M. y W. Baranger (1962), como lafantasía básica surgida en una sesión y la creación de dicha ima-gen en un momento singular del campo intersubjetivo, enraiza-da en los respectivos inconcientes de cada participante de ladíada.

En 1976, M. de M’Uzan se refirió a este fenómeno de permea-bilidad especial en la escucha del analista, a causa de la modifica-ción de investiduras en un momento del campo, siendo inducidopor el paciente a un estado emotivo; y sobrevienen, en forma brus-ca, imágenes extrañas en su mente así como se percibe una acti-vidad psíquica diferente. Se trata de un préstamo de la mente delanalista para potencialidades fantasmáticas no representadas delpaciente, que él denomina “pensamiento paradójico”, constituti-vo de un sistema ubicado en los confines del inconciente y el pre-

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conciente .Y formaliza posteriormente el concepto de “quimera”(1995), como efecto, en dichos confines, de la interpenetración yla combinación de los inconcientes del analizando y el analista,considerando la tolerancia de la mente del analista frente las osci-laciones que se producen en las fronteras yoicas, y ante a los ele-mentos mortíferos no significados e inducidos del paciente.

Según los desarrollos posteriores de S. y C. Botella (1997,2000),la figurabilidad, (primera mención del término; Freud,1900) es unfenómeno singular de la mente del analista, que irrumpe en el pen-samiento y sus asociaciones en una instancia particularmente emo-tiva del campo. Es un momento intersubjetivo en el que se estimu-la el movimiento de regresión formal del pensamiento, o estado deregrediencia hacia la percepción, y emerge la figurabilidad, que re-sulta, al mismo tiempo, el tope a la regresión. Según estos autores,es una repetición; como un trabajo en doble de la mente del ana-lista al discurso del paciente, aquello del orden de lo impensable ysiniestro respecto del trauma que había sido repudiado y no recor-dado, como se puede comprender con La lección de anatomía, denaturaleza ominosa como el doble (Freud, 1918)

El fenómeno de la figurabilidad y el trabajo en la situación ana-lítica relatada constituyeron un punto de inflexión en el proceso;y paulatinamente, M. dio comienzo a unir su cuerpo escindidocon su mente (Winniccott, 1964), así como a las representacionesy los afectos.

Tiempo después, un amigo cercano de M. tuvo un grave acci-dente, y sus visitas al hospital y la sala de terapia intensiva fueronde gran movilización para ella. El estado de gravedad del otro fueun impacto que disparó su identificación e imaginación. Fue éstauna etapa con momentos muy dolorosos en el proceso, durante lacual fue asociando sobre otros aspectos de su internación y cirugía,con reviviscencias traumáticas del desvalimiento, de las vivenciasde dolor, de muerte, desesperanza y soledad, y de sensaciones cor-porales, sed, frío, y huellas visuales de lo blanco circundante deaquella época.

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En este período, mi contratransferencia adquirió una cualidadsensorial y perceptual en la escucha del surgimiento de sus recuer-dos y de su llanto cuasi “infantil,” lo que posibilitó sucesivas re-construcciones. Y en el análisis de niveles más profundos,emergieron en mi mente, en el campo, antiguas escenas persona-les; y en la transferencia, M. vivenció las angustias catastróficas de“la operación” (Winnicottt, 1982).

La lección de anatomía, con sus posteriores reverberaciones enmi mente, engrosó la historia del proceso y la relación analítica,con los aportes continuos a lo largo de ésta. En distintos momen-tos del campo, acudían a mi mente asociaciones o figurabilida-des, que parecían productivas para dar formas visuales que M.podía entender con emoción, dando la posibilidad de unir la per-cepción, el afecto y la representación que conducen al pensa-miento.

“La escena” continuó siendo objeto de mis reflexiones, puescondensaba distintas situaciones traumáticas que, en apretadosplanos y dimensiones, se fueron analizando y fecundando el pro-ceso. Dicha imagen también pondría en escena la fijación a unaperpetua amenaza de muerte, que M. no había podido represen-tar. Se infiere la pregnancia de la pulsión de muerte en las fanta-sías violatorias de su masoquismo mortífero (Rosenberg, 1991),que acompañan la imagen negativa de sí misma, así como hallanun espacio en mi mente.

La comprensión de dicha imagen narcisista tanática y su fantas-mática subyacente en la escena del cuadro derivó en un trabajosobre el narcisismo negativo (Green, 1995), de análisis y decons-trucción de los aspectos autodestructivos y mortíferos. Éstos fueronevidenciados también en las autoimágenes narcisistas que surgíanen el transcurso de la cura, con sus sentimientos de vergüenza,fealdad e inferioridad, y el consiguiente sufrimiento psíquico(Kancyper, 1989); Agrest, 1998). En el diálogo analítico, fueronabordadas con lenguaje gráfico, nombrándolas como sus fotos,sus documentos de identidad o sus autorretratos distorsionados, enla dimensión narcisista de la transferencia (Aisemberg y otros,

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2000). Asimismo, el rêverie contratransferencial permitió colegir laausencia de un objeto que no pudo contener las angustias de la ni-ña, ni corregir dichas autoimágenes, sino confirmarlas en negativo.

El trabajo sobre su narcisismo negativo fue denotando sus efec-tos en un mayor insight, que osciló en un gradual giro hacia unnarcisismo trófico (Green, 1983; Agrest, 1998), de una vida conbúsquedas propias y más vitales, e invistió su cuerpo y sus cuida-dos en forma más positiva y realista.

En un proceso en espiral (Baranger, Baranger y Mom, 1987), co-mo en un segundo tiempo del trauma, de un trabajo de religazón yreelaboración psíquica, se avanzó en la tarea conjunta del par ana-lista/paciente, en contra del presente inmóvil en el psiquismo y enla vida de M.

Tiempo después, se evidenció el fortalecimiento de los límites tó-picos, lo que dio como resultado un mayor espacio a la actividad oní-rica: sueños con simbolizaciones relacionados a distintos momentosde su vida; juntamente con el trabajo sobre los duelos, que la fueronllevando a una mayor actividad en su vida y evidenciaron el funcio-namiento neurótico de su psiquismo y su capacidad simbólica.

Este proceso tuvo sus avances, retrocesos e impasses. Las soma-tosis fueron siendo más leves y esporádicas. La lucha contra lasmanifestaciones tanáticas y el trabajo de resignificación e histori-zaciones hicieron posible superar la repetición traumática y laahistoricidad, proyectándose la paciente en un futuro propio.

Por último, quisiera referirme al aspecto objetivo de la mentedel analista en momentos de emotividad intensa, en el campo in-tersubjetivo en un análisis.

Vale citar a E. Racker (1957), quien, en uno de sus estudios sobretécnica, plantea que la objetividad del analista radica en la posiciónque toma frente a su propia subjetividad, la contratransferencia. Laverdadera objetividad es posible a partir de su desdoblamiento in-terno, que capacita al analista a tomarse a sí mismo como objeto deobservación y análisis continuos; una posición que hoy considera-mos incorporada en el encuadre interno del analista.

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A modo de conclusión

Pienso que el fenómeno de la figurabilidad en mi mente y elposterior trabajo de contratransferencia permitieron confirmar queen este proceso analítico resultó ser un instrumento fructífero, encomplemento con la construcción como tarea preliminar, rectifi-cadora y retroactiva (Freud, 1937).

La disposición a la regresión de la mente del analista y las po-sibles imágenes visuales o sensoriales que emergen en su menteconstituyen herramientas útiles en la técnica con ciertos pacientesque, en singulares momentos del campo intersubjetivo, posibilitaningresar en sus zonas psíquicas, de otro modo inaccesibles.

Aun en las fronteras de la palabra, sólo a través del lenguaje(Baranger,

1993; Green, 1983) será posible acceder a lo preverbal, a losactos. Son las representaciones del analista las que permiten cons-truir ligaduras o encontrar, junto con el paciente, palabras y afec-tos para lo no representado y actuado, tratando de dar sentido ysignificación a la cantidad traumática y a la compulsión repetitiva.

Retornando a la mencionada extensión de la clínica y la prác-tica que desarrollamos con pacientes con somatosis, entre los pa-cientes de frontera, nos preguntamos acerca de las

influencias sobre el método psicoanalítico clásico, a partir dela jerarquización del trabajo de la mente del analista en el campoy las posibles variabilidades del encuadre .

Pienso que estamos tratando de crear, con el avance de las con-ceptualizaciones psicoanalíticas, una mayor adecuación y un ma-yor movimiento entre la clínica y la teoría, desde la permeable ycreativa escucha del analista, así como por la evidencia de losefectos terapéuticos de nuestra práctica analítica.

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La lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp, pintado por Rembrandt en 1632; óleo sobre lienzo; 169,5 x 216,5 cm.

Capítulo XI

Psicoanálisis y pacientes con afecciones psicosomáticas. Puntualizaciones teórico/técnicas 1

Estela L. Bichi

Introducción

El frecuente desafío de la clínica psicoanalitica contemporáneaes el de enfrentarnos a las vicisitudes teórico/técnicas que se nospresentan durante el tratamiento de los pacientes denominados“difíciles”, con quienes solemos implementar recursos creativosque se traducen en variaciones técnicas. Éste es el tema sobre elque reflexionaremos, centrándonos particularmente en aquellospacientes afectados por patologías psicosomáticas. Pondremos atrabajar algunos conceptos teórico/técnicos en relación con las di-ficultades que estos casos presentan.

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1 Basado en los siguientes trabajos: “La ‘fase de anidamiento’ —Proceso o no proceso enel trabajo psicoanalítico”, publicado en Rev. de Psicoanálisis, LX, 4, Bs. As., RevueFrancaise de Psychanalyse 2, 2005, Paris y The Psychoanalytic Review, 95, 2, 2008 —N.Y.“De Soma a Psyché— Una aventura psicoanalítica”, publicado en Cuadernos dePsicoanálisis 2005— México y en Rev. Actualidad Psicológica, XXIX, 324, Bs. As.

En primer término, describiremos las condiciones de consultaasí como una generalización acerca de las características del fun-cionamiento psíquico de tales pacientes.

A continuación, mediante un detenido análisis de la instrumen-tación de la variación del encuadre denominado “cara a cara”, ar-gumentaremos sobre la posibilidad que su uso ofrece en la clínicacon los pacientes psicosomáticos para la aplicación del métodoanalítico, teniendo en cuenta las condiciones en las que en estoscasos deberá “anidar” (Bichi 2002a,c) y evolucionar el proceso deanálisis. A tal fin, haremos referencia, entre otros, a los procesosde regresión, simbolización y transferencia/contratransferencia,nodales para la definición de un trayecto analítico, reflexionandosobre su desarrollo durante el transcurso de un proceso cuya evo-lución se halla amparada por un encuadre no-clásico.

A) El cuerpo en la clínica

Es frecuente que en nuestra tarea clínica nos enfrentemos hoycon pacientes cuyas características se hallan lejos de coincidir conlo que usualmente describiríamos como: “las condiciones parainiciar y sostener un proceso de análisis clásico”. Se trata de per-sonas que suelen llegar a nuestra consulta derivadas por un profe-sional médico, por algún amigo bien intencionado que percibe elbeneficio que la persona afectada de una enfermedad somáticapodría extraer de un proceso psicoterapéutico, o aun en ciertos ca-sos, presionadas por familiares que reconocen la imperiosa nece-sidad de iniciar tal proceso. Basándonos en nuestra experienciaclínica, nuestra hipótesis es que estos “pacientes por encargo” (Bi-chi, Eckell, 2002) presentan algunas definidas características encomún (Bichi 2002d), que a grandes rasgos podemos abarcar enlos siguientes puntos:

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1. Un doble y alternante funcionamiento psíquico a predomi-nio narcisista (Freud, 1895 a y b, 1898) (Aisemberg,E.R.,1998).

2. La primacía de una “desconfianza básica” en sus relacionescon los otros.

3. Un consecuente temor a la dependencia fundado en sus tanprimitivas como frustrantes experiencias en la relación consus objetos primarios, el que, junto a...

4. … Una marcada vulnerabilidad yoica perturban el estable-cimiento de la dependencia de transferencia (Winnicott,1963) (Bichi 2002c).

5. La prevalencia del desarrollo de una transferencia de tiponarcisista.

6. La predominancia de mecanismos de escisión; en particular,la escisión psique/soma.

7. Las fallas en su capacidad para registrar y reconocer sus con-flictos y la concomitante angustia que a este reconocimien-to, en menor o mayor grado, le seguiría. Sus dificultadespara registrar la angustia señal.

8. Las perturbaciones que podemos hipotetizar en los primiti-vos procesos de narcisización.

9. Las dificultades en su capacidad de simbolización y el défi-cit representacional, relacionados con situaciones traumáti-cas —con frecuencia, duelos tempranos no elaborados—reflejadas en...

10. … Las dificultades para procesar duelos en el presente, que perturban el desarrollo de un fértil trabajo asociativo.

Damos además por descontado un factor esencial, tal comolo es la “vulnerabilidad somática”, que intervendrá de manerarelevante en el tipo de patología somática que afecte a estos pa-cientes.

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Dentro de este particular panorama clínico que se nos presen-ta, la tarea más inmediata será lograr el “anidamiento del procesoanalítico” (Bichi,2002a,c), tomando siempre en consideración elriesgo somático en que cada una de estas personas se encuentra.Este último será el primer índice que guiará nuestras decisionesacerca de la técnica adecuada para el inicio de cada singular pro-ceso analítico con estos pacientes.

En cuanto a nuestro lugar de analistas, nos veremos requeridospor el desafío de un particular esfuerzo psíquico asociativo y depercepción y elaboración contratransferencial así como de agude-za y permanente control por medio de una suerte de “autoanáli-sis-lupa” (Bichi, 2003). No sólo ante nuestras propias reaccionesafectivas o emocionales sino también ante aquellas primitivas ycorporales que nos permitiremos experimentar y utilizar en favordel tratamiento analítico.

Ciertas variaciones del encuadre y un uso particular y total dela contratransferencia, más allá de la exigencia a nuestro funcio-namiento mental (Green, 1974), nos llevarán a menudo a “dar lacara” y “poner el cuerpo”, otorgando un sesgo particular a nuestralabor clínica, claramente diferenciada de lo que podríamos califi-car como un análisis clásico.

B) Una variación técnica: el encuadre “cara a cara”

a) Algunos procesos y estructuras en juego:

El modo en que se estructurará el espacio analítico se halla eníntima relación con los procesos psíquicos regresivos de ambos,analista y analizando. El encuadre clásico, pensado para el mode-lo de la psiconeurosis, promueve la estructuración de un campo(Baranger M.y W.,1961-62) caracterizado por la prevalencia de re-gresiones tópicas, al punto que dan lugar a sesiones comparadas a

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menudo con los procesos oníricos. En cambio, la aplicación de lavariación del encuadre denominado “cara a cara” —instrumenta-do en el tratamiento de “pacientes difíciles”, entre ellos los pacien-tes psicosomáticos— promueve la organización de un campo enel que prima en los analizandos la regresión temporal por sobreotras modalidades regresivas.

Es dable aquí mencionar que en el tratamiento de pacientes psi-cosomáticos, y contrariamente a lo deseado, el uso de la clásicaposición diván-sillón, en lugar de favorecer un más fluido flujoasociativo, suele promover situaciones de distancia y retraimiento.

Ahora bien, que el paciente recuerde en lugar de repetir es con-dición y meta de la asociación libre, nuestra regla fundamental.¿Pero cómo es posible recordar de tal modo aquello que no fue re-gistrado a nivel representacional, a pesar de haber sido intensa-mente vivenciado? En estos casos, debemos construir ya sea unahistoria o gajos de una historia de carácter amnésico.

Paradójicamente, debemos “construir un recuerdo” (Bichi,2006), partiendo a menudo de una materia prima en estado arcai-co: el material que surge de las transferencias narcisistas del pa-ciente. Para ello, contaremos con el valor creativo, generativo einductivo de nuestros propios procesos contratransferenciales. Enefecto, el proceso transfero/contratransferencial se ubica, en estoscasos, en un lugar crucial entre lo intrapsíquico y lo intersubjetivo(Bichi, 1997, 2010).

Los contenidos mismos del proceso transferencial traducen confrecuencia un intento de elaboración relacionado con lo traumáti-co por ausente, en tanto huella mnémica, siendo, en estos casos,la repetición en el vínculo la única posibilidad de recordar lo queha quedado registrado como marcas, huellas de impresiones ysensaciones sin organización alguna. Será el primer paso de unproceso de traducción que eventualmente llevará a un progreso enla capacidad de simbolización del paciente, quien esperamos lo-gre integrar las situaciones traumáticas y su significado historizan-te a su bagaje representacional.

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Los procesos regresivos no son, naturalmente, exclusivos delanalizando. Aun si la labor analítica se desarrolla en el marco deun encuadre “no clásico”, el analista pondrá en juego sus capaci-dades identificatorias y regresivas que se hallan implicadas en elproceso contratransferencial. En este sentido, la exigencia plantea-da a su funcionamiento psíquico es, en gran parte, la de permitirflotar su atención, aceptar sus propios movimientos psíquicos re-gresivos, tanto de carácter tópico como formal (Botella, C. y S.,2001), y a la vez, sostener la mirada que, en algunos pacientes, sevuelve intensamente auscultante. Accederá así a experimentar pormomentos los afectos, las emociones y las sensaciones corporalesque más allá del discurso o del silencio de sus analizandos lo pon-drán en contacto con sus contenidos psíquicos primitivos, situadosen el borde con lo somático, para los que aún no tienen palabras.

Dar sentido a lo sin-sentido conducirá eventualmente a un ma-yor grado de integración psíquica y a la adquisición de un mayornivel simbólico, que conllevarán el debilitamiento de los mecanis-mos de escisión; entre ellos, la escisión psique/soma.

Lo que fue, aún si fue ausente, retorna en el presente mediantela regresión en el vínculo. A una intensa labor de autoanálisis delas vivencias contratransferenciales, le seguirá el intento de re-construcción histórica y de elaboración psíquica de la temprana ytraumática falla vincular —por presencia o por ausencia—, quecon frecuencia se manifiesta como repetición en la relación de es-tos analizandos con el objeto/analista.

En cuanto a los procesos de simbolización, recordemos el mo-delo de la relación materno-filial, al que recurrimos como referen-te de aquella otra que se despliega entre los componentes de ladíada analítica dentro del encuadre.

Pensamos en la función continente/interpretativa del psiquismomaterno (Bion 1962a, b, 1963) y en los primeros intercambios en-tre la madre y el infans, en los que se realiza el pasaje de lo eco-nómico a lo psíquico. La huella interiorizada de estosintercambios se constituirá en matriz de la función simbólica queinterviene durante el desarrollo psíquico en los procesos de reco-

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nocimiento de la alteridad y de elaboración de las angustias con-comitantes a la pérdida del objeto. Por su parte, el padre, objetotercero y diferente de la madre, reconocido como tal, se convier-te en garante último de la función simbólica.

Volviendo al tema de nuestro interés, diremos que la trama sim-bólica urdida entre paciente y analista recorrerá esa misma vía denominación y cualificación de lo sensorial y afectivo, así como deelaboración de duelos. Todo ello, amparados por el tercero, en-cuadre externo consensuado, reconocido por ambos.

En el caso de ¨pacientes difíciles¨, el encuadre permanece vivoy elocuente, objeto de frecuente interpretación y sujeto a las mo-dificaciones que el analista considere necesarias a efectos de crearlas mejores condiciones posibles para el buen desarrollo del pro-ceso analítico.

Tales modificaciones no serán naturalmente arbitrarias sino fru-to de una detenida reflexión y evaluación de cada caso singular,prevaleciendo siempre como salvaguarda del proceso aquello queno deberá ser cambiante ni ambiguo: nuestro encuadre interno,nuestra actitud analítica.

No obstante ello, toda variación a la técnica analítica deberásustentarse en una validación teórica que justifique su instrumen-tación en pos de optimizar el ¨anidamiento¨ (Bichi,2002 a/c) y eldesarrollo de los procesos psicoanalíticos compartidos con los pa-cientes a los que aquí nos referimos.

b) La posición “cara a cara”: aplicación del método y “anidamiento” del proceso analítico

Si bien se trata de un recurso técnico de uso frecuente en nuestraclínica con determinados pacientes, tales como los psicosomáticos,la variación del encuadre denominada “cara a cara” no ha logradoobtener plena carta de ciudadanía dentro del corpus psicoanalítico.En el ámbito de nuestra disciplina, las discusiones se centran en sucualidad o en su defecto para favorecer los procesos de regresión y

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de simbolización, su eficacia para la aplicación del método analíti-co. Por cuestiones de espacio, sólo me ocuparé aquí de los aspectosque conciernen a las capacidades o disposciones de los analizandos.

No obstante, como he detallado en otros trabajos (Bichi,2002c, 2003), resulta importante que en tales discusiones reflexio-nemos también acerca de las disposiciones personales, la expe-riencia teórico/clínica y las capacidades creativas de cada analistapara llevar adelante un proceso que deberá ¨anidar¨ (Bichi 2002a,c), teniendo en cuenta esta innovación técnica.

Nuestra experiencia clínica nos indica que la posición “cara acara” es una variación del encuadre consensuadamente instru-mentada en algunos casos a fin de evitar indeseadas regresionesmasivas. En otros —pacientes psicosomáticos, sobreadaptados,con un funcionamiento de tipo operatorio—, el apoyo perceptivo-/motor ocuparía el lugar de una regresión deficitaria o fallida.

A nuestro criterio, la posición frente a frente tiende a promoverun movimiento regresivo hacia una antigua relación de objeto, aidentificaciones y vivencias primarias, en las que el vínculo con elobjeto se establecía a través de su presencia y de su mirada (Win-nicott, 1967). Presencia y mirada que actúan, en estos casos, co-mo sostén del psiquismo que de otro modo se perdería en suslímites estructurales, dando lugar a actings, ya sean de orden so-mático o volcados en el mundo externo.

Nos hemos referido anteriormente al modelo bioniano aplica-do a la función del analista, que remite al vínculo primitivo con elobjeto y al inicio de los procesos de simbolización en el infans. Ta-les procesos comienzan mucho antes de la aparición del lenguajeen un vínculo que se construye en función de una comunicaciónno-verbal, siendo lo visual uno de los principales aportes sensoria-les para la creación de la representación. La presencia del objetoreal, el rostro/pecho materno, es la primera pantalla en la que elinfans proyectará sus deseos y frustraciones. Punto de partida pa-ra el posterior desarrollo del “aparato para pensar pensamientos”(Bion,1962b), que será luego capaz de representar y de elaborarestados de angustia y de enduelamiento.

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Los pacientes que no han llegado a elaborar sus angustias ar-caicas, sus situaciones traumáticas de duelo, de ausencia o de va-cío psíquico, se encuentran a menudo en riesgo de desintegraciónyoica, o de exclusiones defensivas ya sea en el cuerpo —tal comomencionamos más arriba en el caso de los psicosomáticos— o enel mundo externo. En tales casos, la función continente del obje-to/analista será ejercida mediante su presencia real, de su cuerpoy de su mirada. Ella proveerá un holding, una envoltura visual quepermitirá al paciente experimentar un “estado de unidad y de so-lidez” (Anzieu, 1974), y que será interiorizada como “una suertede _yo-piel’ visual”(Bichi, 2002c), sostén y matriz de la represen-tación que de sí mismo, y de su relación con el objeto, construirá-/reconstruirá el analizando¨ (Bichi, 2002c).

Apoyada en lo perceptivo/motor, la internalización del vínculocon el analista, y con su función analizante, reproduce la de aquelvínculo primitivo que, apoyado también en lo sensorial, debió serportador de los contenidos presimbólicos del psiquismo, precur-sores del sentido. En esta otra oportunidad, el intento será el demodificar los efectos deficitarios de tal vínculo original.

Por otra parte, sabemos también que con estas personas, al me-nos en los comienzos del tratamiento, no será posible un trabajoanalítico sustentado en una fértil relación transferencial. Su recha-zo a la dependencia oculta un fuerte sentimiento de desconfianza,pero al mismo tiempo una necesidad del objeto externo real, queindica una marcada fragilidad narcisística. Tal como lo hemos se-ñalado anteriormente, una de sus manifestaciones es, en efecto, sutendencia a desarrollar transferencias de tipo narcisista.

Con referencia a este punto y ubicados en otra vertiente teóri-ca, es dable señalar que la posición “cara a cara” favorece la ela-boración de la transferencia en espejo y de la transferenciaidealizada (Kohut, 1968). Encarnado en la persona del analista, elotro está allí presente por la vía ampliada de lo sensorial que in-cluye lo visual, prestando su funcionamiento psíquico así como surealidad corporal, y a la vez confirmando su inaccesibilidad, suimperfección.

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Pensemos, por otra parte, que en tanto la presencia/ausenciadel analista fuera del campo visual en el encuadre clásico provo-ca, en determinados pacientes, una marcada intensificación delos mecanismos de proyección e idealización que perturban enprincipio el buen “anidamiento” (Bichi, 2002c) del proceso, lapresencia total del analista dentro del campo perceptivo/motortiende, por el contrario, a desalentar su intensidad. Se halla favo-recido entonces el trabajo elaborativo sobre dichos mecanismos,facilitándose el proceso de internalización tanto del objeto comodel vínculo analítico, sin que por ello se vea trabada la captacióncontratransferencial por parte del analista (factor que dependeráde su habilidad, conocimiento y experiencia en el tratamiento deestos casos).

Mediante este trabajo elaborativo intentaremos que el anali-zando acceda gradualmente a diferentes y progresivos niveles desimbolización y de integración yoica y psico/somática en detri-mento - entre otros - de sus primitivos mecanismos de escisión. Elavance del funcionamiento neurótico a expensas del narcisista enestos analizandos podrá eventualmente conducirnos desde esta“fase de anidamiento” (Bichi, 2002c) a la estructuración de uncampo analítico amparado en un encuadre clásico.

Los casos de pacientes llamados “difíciles”, tales como los psi-cosomáticos, ponen en evidencia la necesidad de ampliar los lí-mites de la teoría para poder entonces ser abarcados y contenidospor ella. Las innovaciones técnicas que acompañan a la evoluciónteórica del psicoanálisis, y que surgen de la clínica a la que inten-tan comprender y explicar, se centran particularmente en dos ejesvertebrales que analizamos desde nuestra teoría de la técnica. Setrata del encuadre a la vez tercero y continente, y del uso de lacontratransferencia, ambos en su carácter tanto de holding comode ambiente facilitador (Winnicott, 1963, 67) de la relación ana-lista-analizando, así como de factores para la puesta en cauce delproceso analítico mismo.

En dichos casos, paciente y analista, a lo largo de su aventurapsicoanalítica, intentarán transitar un difícil trayecto: desde el bor-

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de con lo somático hacia la representabilidad psíquica. Desde lapura cantidad de excitación aún no tramitada psíquicamente, ha-cia el sentido y su posible elaboración..

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Capítulo XII

¿Es posible el análisis de pacientes con trastornos somáticos?

Teodoro Devoto

Si bien Freud no se ocupó de tratar pacientes con trastornos psi-cosomáticos, el análisis de éstos se inició muy precozmente en lahistoria del psicoanálisis.

A los pioneros de la APA, les corresponde el privilegio de con-tarse entre los primeros analistas en el mundo que se ocuparon dela medicina psicosomática desde una perspectiva psicoanalítica.

Angel Garma, Arnaldo Rascovsky, Teodoro Schlossberg y unnumeroso grupo de psicoanalistas que los acompañaban publica-ron, ya en 1948 (Rascovsky y col.), un tratado de Patología psico-somática con interesantes aportes e investigaciones clínicas,pensados en función de las teorías psicoanalíticas de ese entonces.

Con el correr de los años, se hicieron más evidentes las dificul-tades que presentaba el análisis de estos pacientes.

Las investigaciones de Pierre Marty y Michel de M’Uzan(1963) fueron seguidas por los aportes de otros autores, como ladescripción del “anti-analizando” que hizo Joyce McDougall

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(1982), o del sobreadaptado (Liberman y otros, 1982), destacan-do las diferencias existentes entre el análisis de pacientes neuró-ticos y el de pacientes con alteraciones somáticas. No obstante,Liberman y su grupo pensaron que era posible el análisis de és-tos, y Joyce McDougall consideró que una buena parte de ellosera analizable.

La escuela de Marty dio lugar, en un primer momento, a la apa-rición de una nueva especialidad en psicoanálisis: la del psicoso-matólogo (Parat, 1993).

Sin embargo, la transformación del pensamiento martiniano hallevado a Elsa Aisemberg (2003) y a prestigiosos analistas france-ses, como Marilia Aisenstein y L’Heureux-Le Boeuf (2003), en unpanel del Congreso de Nueva Orleans (Aisemberg y Aisenstein,2004), a preguntarse si el trabajo con pacientes somáticos es unatarea en las fronteras o en el corazón del psicoanálisis. Siguiendolas ideas de Elsa Aisemberg —y creo estar expresando un pensa-miento de todo nuestro grupo de investigación—, considero quees un trabajo, al mismo tiempo, en las fronteras y en el corazón delpsicoanálisis. Es decir, se trata del analista trabajando en las fron-teras y, simultáneamente, enriqueciendo el corpus teórico, clínicoy técnico de nuestra disciplina.

En busca de aclarar mi posición, comenzaré por lo que es deobservación común entre los analistas: muchos de los pacientescon trastornos somáticos presentan restricciones para un trata-miento analítico tradicional.

En una sumaria revisión de los obstáculos, señalaré —en pri-mer lugar— su escasa percepción de sufrimiento psíquico que nolos lleva a una demanda genuina de análisis, ya que llegan a éstea partir de una indicación de sus médicos tratantes o de sus fami-liares que, como ya decían Liberman y otros (1981), son los queperciben la señal de alarma que ellos ignoran.

Otras dificultad tiene que ver con la tendencia a un pensamien-to concreto con escasa capacidad metafórica, la pobreza de su vi-da fantasmática y las dificultades en su capacidad de representa-

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bilidad, que hacen que no sueñen y que sus asociaciones quedenmuy referidas al proceso secundario y al principio de realidad.

Ya Winnicott (1964) había destacado que la verdadera enferme-dad, en estos casos, está dada por una acentuada escisión psique-/soma y había hecho la interesante observación clínica de que lasfuerzas que operan en el paciente son de una enorme importan-cia, pues solamente un intensivo y prolongado análisis puede de-sembocar en una situación en la que el paciente no necesite másesa defensa, previniéndonos de los peligros de la intelectualiza-ción y de la seducción al paciente, para que acepte nuestras inter-pretaciones.

Otro aspecto significativo está dado por una fuerte resistencia aestablecer una dependencia de transferencia. Joyce McDougall(1982), cuando escribe sobre el anti-analizando en análisis, noshabla de la “sensación de vacío” en la transferencia, y señala quelas emociones transferenciales y la agresión son de muy rara ex-presión, hasta el punto de que no vacila en hablar de “transferen-cia operatoria”, puntualizando las diferencias con las resistenciastransferenciales que se pueden ver en los pacientes obsesivos.

Desde un punto de vista amplio, estamos en presencia de pro-blemas técnicos singulares de orden similar a los que existen enlos pacientes que Green (1972-1986) denominó “estados fronteri-zos de la analizabilidad”.

En uno de los extremos de estos estados, ubicará las situacio-nes en las que el proceso analítico no se desencadena, la transfe-rencia no aparece, el analista queda en estado de exclusiónobjetal, las tentativas de interpretación son entendidas por el pa-ciente como la “locura del analista”.

En el otro extremo, encontramos pacientes cuya expresión clí-nica es muy diferente ya que tienden a la regresión fusional y ladependencia del objeto.

Joyce McDougall (1989), al ocuparse del problema de la anali-zabilidad de los pacientes somáticos, decide considerarla en for-ma independiente de los síntomas que presente el paciente,

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psicosomáticos u otros, y considera que el análisis será posible enla medida que el mismo pueda cumplir con lo que ella denomina“imperativos categóricos”. Entre éstos, considera en primer lugarla posibilidad de que el futuro analizando pueda percibir el sufri-miento psíquico.

Retomando lo ya expresado, casi todos los autores señalan la tí-pica dificultad de los pacientes somáticos para percibir el sufri-miento y el hecho concreto de que frecuentemente no llegan alanálisis por decisión propia, situación que hemos referido en va-rios capítulos anteriores.

El segundo punto que considera esta autora es que exista unauténtico interés por la búsqueda del conocimiento de sí mismo.Aquí, las limitaciones pasan por la pobre disposición que presen-tan los pacientes psicosomáticos por este tipo de conocimiento ypor una fuerte tendencia a valorizar la eficacia de las solucionesprácticas. La fuerte escisión psique/soma, la tendencia al pensa-miento concreto y su escasa capacidad simbólica significan unaimportante dificultad para acceder al conocimiento de su subje-tividad.

El tercer imperativo que toma en cuenta es que puedan tolerarbien la situación analítica, con su encuadre clásico, con el pacien-te en asociación libre, recostado en el diván, y en situación de pri-vación visual de la persona del analista. La experiencia clínicamuestra que estos pacientes toleran mal el silencio analítico y quela presencia y la mirada del analista tienen un lugar importante enel análisis, por motivos que enseguida voy a exponer. Por otra par-te, la asociación libre y el relato de sueños necesitan de cierto es-tímulo de parte del analista, actividad innecesaria e inclusoinconveniente en el terreno de las psiconeurosis clásicas.

Por último, Joyce referirá la analizabilidad al hecho de quepuedan instalarse en la dependencia habitual del análisis sin queesto despierte grandes temores. Si recordamos que estamos enpresencia de una patología narcisista que hemos vinculado fuer-temente con traumas tempranos, es entendible que la dependen-cia que genera la situación analítica puede ser vista como

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peligrosa en personas cuyos objetos primarios fueron poco o errá-ticamente confiables.

Tomando en cuenta todo lo expuesto, podemos señalar una se-rie de peculiaridades a considerar en el análisis de pacientes contrastornos somáticos.

En primer lugar, consideraremos la importancia de un encuadreflexible. Si bien esto fue especificado por muchos autores, esGreen (2002) quien lo expresa con una excelente metáfora al ha-blar de la “matriz activa” y del “estuche”. La matriz activa es lo queeste autor llama la parte dinámica o constante del encuadre, con-sistente en ese particular funcionamiento de la pareja analítica apartir de la asociación libre del paciente y de la escucha en aten-ción flotante del analista. El estuche (o cofre) es la fracción varia-ble, constituida por el uso del diván o el “cara a cara”, lafrecuencia de las sesiones y la duración de éstas. La flexibilidad es-tá dada por las diferentes formas del estuche, sin que se vea afec-tada la matriz activa.

Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad continente delanalista. Los pacientes con trastornos somáticos tienen una muy fi-na sensibilidad para detectar esta capacidad de continencia y lapresencia de ella se vuelve imprescindible para desencadenar unproceso analítico. Los referentes teóricos que sostienen este recur-so técnico son indudablemente los conceptos de holding en Win-nicott y de rêverie en Bion.

En varios de los capítulos, nos hemos ya ocupado de la necesi-dad de realizar un “trabajo de instalación” de estos pacientes en elanálisis. Por trabajo de instalación, entendemos la posibilidad deque el analista pueda brindar un adecuado sostén narcisista y la fle-xibilidad necesaria en el encuadre para que el proceso analítico sevaya desarrollando. En los casos en que esta instalación se logra, he-mos mostrado, a partir del material clínico, cómo a lo largo del tra-tamiento va desplegándose una mejor calidad de vida fantasmática.

Lo hemos pensado como un desarrollo del funcionamientoneurótico con aparición de sueños y reactivación de trabajos de

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duelo que habían quedado congelados cuando el tratamiento ana-lítico era llevado con la profundidad y duración suficiente. Con-ceptualizamos estos hechos con la teoría de los dos funcionamien-tos psíquicos (Aisemberg, 2001), un funcionamiento pulsional neu-rótico y un funcionamiento narcisista (no neurótico) coexistentes.

Hemos hablado en su oportunidad del encuadre “cara a cara”en lugar del diván y explicado la importancia de la mirada del ana-lista para el adecuado sostén de la transferencia narcisista que seirá desplegando. Elsa R. de Aisemberg (1998) ha desarrollado esteconcepto de la dimensión narcisista de la transferencia, vinculadacon la demanda del paciente de que el analista funcione como unespejo que le permita “reconstruir o construir la imagen de sí mis-mo”, siguiendo el modelo de la confirmación narcisista en la mira-da de la madre.

Relacionado con este punto, pienso que hay dos caminos posi-bles que se recorren en simultáneo en el análisis de los pacientescon trastornos somáticos. Por un lado, el mejoramiento del funcio-namiento neurótico que favorece los procesos de simbolización.Pero al mismo tiempo, hay un trabajo analítico referido concreta-mente al funcionamiento narcisista que tiene que ver con el sos-tén narcisista de la transferencia, con el trabajo de contratransfe-rencia y con la posibilidad de realizar construcciones tempranas,temas que paso a considerar.

En varios capítulos, nos hemos referidos extensamente a lo quedenominamos “el trabajo de contratransferencia”, para poderconstruir aquellos aspectos de la historia del paciente que no hanalcanzado un nivel pleno de representación psíquica y que inclu-yen los traumas tempranos y los duelos no elaborados.

Como parte de este trabajo de contratransferencia y de la exi-gencia de creatividad de parte del analista, me voy a referir a la im-portancia del desarrollo del espacio transicional en el tratamientode estos pacientes.

A partir del reconocimiento de los objetos transicionales, Win-nicott (1971) desarrolla los conceptos de fenómenos transiciona-

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les y espacio transicional. En opinión del autor, una exposición dela naturaleza humana en términos de relaciones interpersonales yde reconocimiento de la realidad interna resulta insuficiente. Esnecesario concebir además, en cada sujeto, la existencia de unazona intermedia de la experiencia a la cual contribuyen la reali-dad interior y la vida exterior.

A partir de la observación de que los objetos transicionales nose olvidan ni se lloran, sino que simplemente pierden significa-ción, el autor propone que esto se debe a que: “…los fenómenostransicionales se han vuelto difusos, se han extendido a todo el te-rritorio intermedio entre la ‘realidad psíquica interna’ y ‘el mundoexterior tal como lo perciben dos personas en común’, es decir atodo el campo cultural” (Winnicott 1971, p. 22). Este campo abar-ca los juegos, los sueños, las creaciones y apreciaciones artísticas,los sentimientos religiosos, etc.

Es así que el objeto transicional está en el origen del simbolis-mo. El infans necesita de “una madre suficientemente buena” quepermita que los procesos de ilusión/desilusión se desarrollen demanera adecuada, para dar inicio a una zona neutral de experien-cia que nunca será atacada.

Para Winnicott, la tarea de aceptación de la realidad nuncaqueda terminada. El ser humano se encuentra siempre en la ten-sión de vincular la realidad interna con la externa, y el alivio estáconstituido por una zona de experiencia (espacio transicional, fe-nómenos transicionales) que no es objeto de ataque. Esta espaciotransicional, intermedio entre el mundo interno y externo, permi-tirá el desarrollo del pensamiento simbólico.

Como ya he referido, muchas de las dificultades técnicas en elanálisis de pacientes psicosomáticos están constituidas por el dé-ficit representacional, por un déficit en su capacidad de procesa-miento simbólico y, en términos de Winnicott, por un insuficientedesarrollo del espacio transicional, que les permita representar,simbolizar, refugiarse en esta área intermedia entre la realidad ex-terna e interna constituida por el juego, los sueños, la fantasía, elarte, etc.

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La técnica analítica, para Winnicott, está estrechamente unidaa la capacidad de juego y a los fenómenos transicionales. Es asíque piensa el análisis como un “juego” entre paciente y analista,más precisamente en la superposición de dos zonas de juego, ladel paciente y la del analista. Y nos dirá que, si el paciente no sa-be jugar, el analista tendrá que orientarlo para llevarlo a un estadoen el que le sea posible hacerlo (1971).

Desarrollando estas ideas, Green (1996) elabora el concepto de“objeto analítico”. Plantea la hipótesis de que “la comunicaciónentre analizante y analista es un objeto formado por dos partes unade ellas constituida por el doble del analizante y la otra por el do-ble del analista” (p. 239). El significante entre está subrayado por elautor para referirse al espacio transicional entre analista y pacien-te. “El objeto analítico no es interno (del analizante o del analista)ni externo (del uno o del otro) sino que está entre ellos. Responde,pues, con toda exactitud a la definición de objeto transicional deWinnicott y a su localización en el espacio potencial entre ellos,que es el espacio delimitado por el marco analítico” (p. 239).

Si bien el concepto de objeto analítico es aplicable a cualquiersituación analítica, no es casual que el mismo surja cuando Greense está ocupando de los estados fronterizos de la analizabilidad ydel futuro del psicoanálisis (1972-1986, 1996).

Desde otra concepción teórica, César y Sara Botella (1997) ne-cesitan recurrir al concepto de figurabilidad en el tratamiento ana-lítico de pacientes con déficit representacional. El trabajo defigurabilidad será definido por C. y S. Botella (2003) como el pro-ducto de una regresión formal del pensamiento del analista, desa-rrollado durante la sesión. Este trabajo sería revelador de aquelloque existe en el analizante en estado de no-representable, y quepuede acceder, de este modo, a algún tipo de representación.

En algunos de los ejemplos propuestos por los autores, se pue-de ver que los fenómenos de figurabilidad exceden a la personadel analista e incluyen la participación del analizado. En el capí-tulo 4 (Botella y Botella, 2003, p. 143), justamente titulado “Unacomunidad en la regresión del pensamiento”, los autores nos ha-

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blan del análisis de Jasmine, una niña vietnamita cuyos padres fue-ron muertos por soldados en la guerra de Vietnam. Esta niña teníados años cuando la encuentran junto al cadáver de su madre y esadoptada por una pareja de franceses.

Esta situación traumática la condenó a vivir en el presente in-mediato y a realizar una desmentida radical de su historia: su pa-sado, su raza, su color quedaron incluidos en esta desmentida. Apartir de las representaciones pictóricas que se producen en el cur-so del análisis, los autores afirman que “un rico trabajo de figura-bilidad compartido con el analista conduce gradualmente alnacimiento de la imagen del pueblo natal” (p. 144).

En mi opinión, el trabajo de figurabilidad, si bien correspondea una regresión formal del analista, está en estrecha relación conlo que acontece en el campo transferencial-contratransferencial.

Por este motivo, me parece interesante articular la concepciónde campo analítico de los Baranger con el concepto de figurabili-dad de los Botella. Mi propuesta es la de pensar que este trabajo defigurabilidad surge como una vicisitud del campo analítico, ya quese inscribe en una fantasía inconciente común entre analista y pa-ciente. Es decir, surgen de la situación analítica concebida comouna estructura “… producto de los dos integrantes de la relación,pero que a su vez los involucra en un proceso dinámico y eventual-mente creativo” (Baranger, 1992, p. 225). Propongo, entonces, en-tender la figurabilidad como un fenómeno transicional encontrado-creado entre paciente y analista en el campo analítico.

Tema también teorizado por los Botella a partir de la vía de in-vestigación abierta por Freud en Construcciones (1937) sobre laregresión formal del pensamiento en la sesión “tanto por parte delanalista como del paciente; regresión de la que podrá surgir una fi-gurabilidad portadora del mismo indicio de verdad que un recuer-do recuperado” (Botella y Botella, 1997, p. 85)

Siguiendo con esta línea, el “fort-da” o juego del carretel des-cripto por Freud (1920) es un intento de figurabilidad espontáneo.El juego sería entonces una vía de acceso a la figurabilidad y, a

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partir de allí, a la representación. Creo, por lo tanto, que el con-cepto de figurabilidad engarza adecuadamente y enriquece la teo-ría de los fenómenos transicionales de Winnicott (1971), quepermite articular estos fenómenos con el origen del simbolismo,del arte y, en suma, del mundo cultural.

Se podría esbozar un camino teórico que enlaza el trauma tem-prano (Baranger, Baranger y Mom, 1987) con la figurabilidad, eljuego, los fenómenos transicionales y la creatividad artística. Eneste sentido, varios autores han señalado la estrecha relación en-tre creatividad artística y situaciones traumáticas que no han logra-do acceder al campo representacional. (Aisemberg y otros.,2000a; Melgar, 2005).

Siguiendo las ideas de Joyce McDougall (1989), pienso que de-ben considerarse como psicosomáticas todas las enfermedades conparticipación del cuerpo real (a diferencia del cuerpo erógeno) enlas que intervienen factores psicológicos y déficit de representa-ción. Esta concepción incluye los accidentes, la vulnerabilidad delescudo inmunitario de un sujeto y, también, las adicciones. Estasúltimas pueden ser pensadas como un intento de acabar con el do-lor mental recurriendo a sustancias exteriores que provisoriamentediluyen la angustia.

En concordancia con el pensamiento de esta autora, considerolos fenómenos de anorexia y bulimia como psicosomáticos, yaque se tramitan en el cuerpo real, no hay representación del con-flicto y ponen en peligro la vida.

Para ilustrar estas ideas, voy a presentar una viñeta clínica deuna paciente que es probablemente todo lo opuesto a un pacien-te típicamente psicosomático. Se trata, sí, de una paciente que tie-ne síntomas psicosomáticos, y creo que tiene el interés de mostrarel funcionamiento de esta economía psicosomática y sus estrechasvinculaciones con una patología límite.

Cuando empecé a ver a María, a los 29 años, ya contaba ellacon una nutrida historia psiquiátrica y de diferentes tratamientospsicoanalíticos. Había tenido varios intentos suicidas y, a conse-

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cuencia del último, había estado internada durante tres meses enuna clínica psiquiátrica.

Entre los múltiples síntomas característicos de una paciente lí-mite muy grave, presentaba un cuadro de anorexia-bulimia. Cuan-do empezó su tratamiento, mi principal preocupación recayó enla curva descendente de su peso, ya que había adelgazado cincokilos en los últimos doce meses. En ese momento, pesaba 39 kilos(con una altura de 1,60 metros). Habitualmente, ejercía una seve-ra restricción en los alimentos: comía una sola vez por día alimen-tos dietéticos. Cada 7 ó 10 días presentaba un episodio bulímico,durante el cual ingería dulces y golosinas de manera compulsiva.Tenía un colon irritable importante, cuyo comienzo se remontabaa la época de separación de sus padres y que se agravaba despuésde cada episodio bulímico.

El vínculo con sus padres me recordaba el descripto por AndréGreen (1972-1986) en la psicosis blanca. La madre era el objetomalo, intrusivo e invasor. El padre era el objeto bueno, idealizado,siempre fuera del alcance o insuficientemente presente. Greenacuña la expresión “bitriangulación” para explicar esta triangula-ción entre el sujeto y dos objetos simétricamente opuestos que noson sino uno. El sujeto nos muestra relaciones triangulares: la ma-dre y el padre están representados en la estructura edípica, pero sudistinción pasa por el carácter de objetos buenos o malos, ausen-tes o intrusivos.

También señala las consecuencias sobre el pensamiento: el ob-jeto intrusivo no puede ser pensado, ya que nunca está ausente. Elobjeto inaccesible nunca puede ser traído al espacio personal, porlo menos nunca de manera suficiente; por lo tanto, tampoco pue-de ser metaforizado.

Inicié con María un tratamiento de alta frecuencia de sesiones.En el curso de éste, el registro transferencial- contratransferencialrecorrió rápidamente, y en inestable sucesión, momentos de trans-ferencia erótica y otros de intensa hostilidad transferencial, reem-plazado en oportunidades por una transferencia tierna e idealiza-da. Las breves separaciones, de un par de días, motivadas por algún

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curso que dicto en el interior del país, desencadenaron tormentastransferenciales con intenso odio, fuertes sentimiento de abando-no, negativa de María a concurrir a las sesiones previas a mi parti-da. En la contratransferencia, yo vivía el correspondiente contra-punto, desde fantasías omnipotentes de ser el analista salvador,hasta sentimientos de impotencia, de incapacidad, de inutilidad eimposibilidad.

El modelo implícito en la patología límite, dado por el par an-gustia de separación-angustia de intrusión se actualizaba en el vín-culo transferencial. En el curso de las separaciones, se fueronhaciendo presentes ciertos fenómenos cada vez más significativosque propongo entender como objetos o fenómenos transicionales,con los cuales María intentaba elaborar la intensa angustia deabandono originada por mis breves ausencias.

El primer día que la vi, me entrega un gato recortado con el si-guiente mensaje: “Para Teodoro, de María.” La aceptación de ésteinauguraría un particular estilo de comunicación al que se agrega-rían dibujos, escritos, tarjetas, que jugaron un importante papel pa-ra expresar las angustias de abandono, pero también las angustiasde intrusión. Al mismo tiempo, los mensajes le permitieron expre-sar cada vez más una transferencia erótica, tendría que decir eroti-zada en el sentido que le da Bolognini (1994), ya que funcionabacomo una defensa frente a la angustia de separación y como un in-tento de restauración narcisista con un objeto preedípico.

Poco antes del primero de mis viajes, me entregó tres mensajesque decían lo siguiente: 1) Teodoro: ¡Te voy a extrañar mucho! 2)Estoy muy triste porque te vas y 3) Volvé rápido. Con el transcursodel tratamiento, los mensajes continuaron y las expresiones de ter-nura se fueron incrementando: 1) Teodoro: quiero decirte que tequiero mucho y valoro un montón lo que hacés por mí 2) ¡¡¡Tequiero mucho, mucho, mucho!!! ¿Sabés hasta dónde? ¡Hasta elcielo! Besotes grandotes 3) Teodoro: ¡me gustaría que seas mi pa-pá! Te quiero con todo mi corazón. Siempre vinculados a momen-tos de separación y escritos en papeles adornados con dibujos ystickers típicos de una niñita en edad escolar. Se trataba de un ti-

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po particular de transferencia erotizada que hace pensar en el vín-culo tierno de una niñita en edad escolar con su padre. Y en elque, en el anhelo de la presencia del padre, se advierten las difi-cultades de simbolización, la dificultad del como si.

Propongo entender estos “mensajes” como un intento de ela-boración, a través de objetos concretos (que los pienso del ordende los fenómenos transicionales) y a través de la erotización de latransferencia, de las angustias de abandono y de intrusión movili-zadas en el proceso terapéutico. Testimonios del déficit de simbo-lización; pero al mismo tiempo, punto de partida de la posibilidadde encontrar figurabilidad y palabras que permitan trabajar con es-tas angustias primitivas.

Traigo esta viñeta como un intento de figurabilidad surgida en elparticular campo analítico establecido con esta paciente, expresadoa través del juego con mensajes escritos y dibujados que le permi-tían cierto acceso a una simbolización que era francamente defici-taria en ella. Paralelamente, en estos primeros momentos de suanálisis, pude advertir una disminución de sus síntomas somáticos(recuperación del peso, disminución de sus episodios bulímicos) yun incremento de los síntomas expresados a nivel psíquico (fobias).

Esta noción de la importancia del desarrollo del espacio transi-cional en los pacientes psicosomáticas se puede vincular con lasideas del trauma puro de Baranger, Baranger, y Mom, (1987) y delanálisis pensado como historización. El trauma puro es un con-cepto fundamentado en la segunda teoría de la angustia de Freudy en la hipótesis de la pulsión de muerte, y se explicita en su con-cepción de las neurosis actuales. Los autores consideran al traumapuro una forma extrema de angustia. Cito textualmente. “… formaextrema de angustia, tan primitiva que sólo la podemos describiren términos económicos: ruptura de barrera, inundación por mag-nitudes inmanejables, desamparo total. A esta forma de angustia‘automática’ podríamos caracterizarla como el trauma inicial, eltrauma puro, sin sentido, totalmente disruptivo” (p.766).

Se constituyen así agujeros no historizados y difícilmente histo-rizables. Articulándolo con la pulsión de muerte, se puede enten-

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der al trauma como una invasión tanática, anudada a intentos máso menos fallidos de ligarla a través de la repetición. El procesoanalítico consistirá en la transformación del trauma en una histo-rización temporal abierta. Es por esto que los autores afirman que“El psicoanálisis se instaura en contra del trauma puro” y que “Elanálisis se podría definir como historización (nachträglichkeit) ver-sus pulsión de muerte”.

En los pacientes con trastornos somáticos, este proceso de his-torización se hace particularmente difícil y, muchas veces, sucum-be a partir de la interrupción del análisis; interrupción que, en elmejor de los casos, será temporaria y con posterior reanudación.En otros casos, gracias a la mediación de los procesos de figurabi-lidad y a la instalación de un espacio transicional en el campoanalítico, adquiere representaciones suficientes para abrirse a unaadecuada historicidad; que hace de su pasado historia y no repe-tición, y que abre su futuro a nuevas posibilidades.

En la primera parte de este libro, hemos acentuado que la ins-talación de un proceso analítico en pacientes con trastornos somá-ticos constituye una particular exigencia al funcionamientomental y a la capacidad creativa del analista. La experiencia quehemos expuesto en los casos clínicos presentados demuestra quees posible el desarrollo de esta capacidad transicional en los pa-cientes a través del análisis.

Concluyendo con este punto, es evidente la necesidad un ana-lista que pueda mantener una investidura sostenida de su pacien-te en análisis y con una particular creatividad para lograr el inicioy el desarrollo del proceso analítico en pacientes somáticos. Estacreatividad (del orden de la transicionalidad) en el encuadre estáregulada por la idea de “preservar el mínimo de condiciones exi-gidas para el desarrollo máximo de la simbolización” (Green,1995, p. 249).

Considero que el concepto de transicionalidad winnicottianoproporciona un fundamento teórico a las modificaciones técnicasnecesarias para el abordaje de pacientes psicosomáticos. Lo queestá en juego en estos pacientes es un insuficiente desarrollo de la

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transicionalidad y del simbolismo, que se traduce en un déficit re-presentacional.

Llevar adelante un proceso psicoanalítico en estas circunstan-cias implica poner en juego la capacidad transicional del analistapara procesar su registro contratransferencial: jugando, fantasean-do, soñando, simbolizando, creando. Y este recurso técnico posi-bilita un acceso del paciente a la transicionalidad, al simbolismoy a un enriquecimiento representacional.

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Capítulo XIII

El enigma de la reacción de aniversario1

Isabel Eckell de Muscio

Introducción

Con motivo del trabajo analítico llevado a cabo con un pacien-te a quien haré referencia más adelante, comencé a plantearme lahipótesis de que lo que se ha dado en llamar “la reacción de ani-versario” (Pollock, 1970) podía ser pensada como un peculiar mo-do de repetición, manifestada en el soma y vinculada consituaciones traumáticas tempranas.

En la actualidad, resulta bastante frecuente que a nuestrosconsultorios concurran personas que llegan con demandas atípi-cas de ayuda terapéutica, si las consideramos en relación con lasprimeras entrevistas que realizamos en los tratamientos clásicoshabituales. Se trata de los casos difíciles de la práctica psicoana-lítica actual, entre los cuales se encuentran las manifestacionessomáticas. Los pacientes que presentan este tipo de trastorno, así

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1 Trabajo presentado en el 46.° Congreso de IPA, Chicago, 2009, y publicado en Rev. dePsicoanálisis, LXVI, 1.

como muchos otros, nos plantean desafíos, ya que es difícil lo-grar que se instale, desde el inicio del tratamiento, la dependen-cia de transferencia; la posibilidad de dicha instalación depen-derá, entre otros factores, de cierta creatividad técnica por partedel analista.

Estos peculiares encuentros entre consultante y analista fueronen un momento concebidos como extensiones del método psi-coanalítico. Sin embargo, hoy podemos pensar que caracterizana una nueva escucha que permite y contribuye a aceptar en trata-miento a personas que en otra época hubiéramos calificado deinanalizables. Esta es una manera de responder a la singular de-manda de estos pacientes pero manteniendo al mismo tiempo unsólido encuadre interno producto de nuestras convicciones comoanalistas.

Reacción de aniversario y duelo no elaborado

Me referiré a un paciente que llegó a mi consulta hace ya mu-chos años. Cursaba lo que en aquel momento se denominaba laedad media de la vida (36 años), estaba casado, tenía tres peque-ñas hijas y su mujer estaba por tener un hijo varón. Se presentó ex-presando: “Me dijeron que necesito tratarme, por eso estoy acá”,luego de lo cual comenzó a relatarme sus padecimientos físicosque consistían en cólicos en el abdomen, que se debían aparente-mente a cálculos en la vesícula, y era posible que padeciera tam-bién de una úlcera de duodeno. Relató que había tenido problemasde asma desde niño, que habían desaparecido durante un viaje alexterior, realizado al recibirse de contador. Agregó que, desde unpar de meses atrás, estaba muy deprimido, sin ganas de ir a su es-tudio, y que se veía rutinario y poco creativo.

Se definió por su ser contador y por su dedicación al trabajo enforma total y exclusiva, habiéndose iniciado en su actividad pro-fesional en el estudio de un contador mayor y con más experien-

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cia que él que lo había asociado rápidamente por su apego y de-dicación al trabajo. Este hombre, muy importante en su vida, falle-ció joven, a los 45 años, heredando él su clientela.

Enrique es hijo de un matrimonio de inmigrantes judío-pola-cos. Su padre, con quien siempre tuvo poco contacto y a quien re-cordaba vagamente, falleció también a los 45 años, de “algo asícomo de una hemorragia intestinal”. Esto sucedió a sus 12 años.La madre, a la que siempre sintió distante y frágil, en el momentode la consulta estaba viva.

Enrique es el primer hijo varón. Tiene una hermana mayor y,luego de él, siguen tres hermanas menores. Cuando murió su pa-dre, estaba por nacer otro varón. Durante el transcurso de las en-trevistas dijo que, a causa de su probable operación de cálculosy de la cesárea de su mujer (la cuarta), que estaba indicada, te-mía que alguno de los dos se muriera. Dijo que motivaba estepensamiento el hecho de haber mirado en el diccionario la pa-labra “gastritis” y haber visto que un tipo de ella era mortal. Tam-bién mencionó, como al pasar, que unos días previos al naci-miento de su hija mayor había chocado con el auto y que, pocoantes de que naciera la segunda hija, había volcado, sin que nin-guno de los accidentes tuviera consecuencias para su integridadfísica.

Desde las primeras entrevistas con Enrique, tuve la sensaciónde que me consultaba en una situación crítica, de riesgo inminen-te, pero sin tener registro de ello. La angustia señal que sólo podíaexpresar en su cuerpo, ya que psíquicamente estaba ausente en él,era captada por mí produciéndome un fuerte impacto contratrans-ferencial (Heimann, 1950).

En ese clima de inquietud, recibí el llamado de su mujer comu-nicándome que Enrique había sido internado a raíz de una icteri-cia. Se sucedieron una cantidad de días con diagnósticos confusosy erróneos, hasta que finalmente, al cabo de un mes, lo intervinie-ron quirúrgicamente de urgencia de una litiasis biliar, siendo su es-tado clínico sumamente grave y habiendo perdido 20 kilos depeso. Casi simultáneamente, nació su hijo varón.

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No es mi intención en este trabajo desplegar las alternativas deeste proceso analítico que lleva muchos años de evolución y quefue ampliamente expuesto con motivo de una presentación ante-rior (Eckell, 1997). Por lo tanto, me voy a referir sólo a un eje fun-damental del tratamiento de este paciente, que fue el duelo noelaborado por la muerte precoz del padre y, relacionado con éste,las reacciones de aniversario que expresaba corporalmente.

En efecto, una de éstas fue la que dramatizó al llegar a mi con-sulta; su imposibilidad de elaborar el duelo quedó expresada enun accidente psicosomático que lo llevó casi a “reventar” del mis-mo modo que el padre, muerto de una hemorragia intestinal justocuando su mujer estaba por dar a luz a su hijo varón. Enrique re-petía así, en su cuerpo, una historia similar sin tener la menor con-ciencia de ello.

Con el trabajo analítico, fuimos descubriendo no sólo que repe-tía a través de este pasaje al cuerpo la historia de un duelo imposi-ble, sino que todos estos hechos, incluida la consulta terapéutica,habían sucedido en el mismo mes del aniversario de la muerte delpadre, como lo comprobó la posterior reconstrucción analítica.Hasta el tercer año de análisis, su modo de “recordar” era a travésdel cuerpo por medio de crisis somáticas, aunque de menor grave-dad, como reacciones de aniversario. Recién a partir de ese mo-mento, pudimos comenzar a hablar del duelo en palabras.

A pesar de la forma atípica en que había comenzado este trata-miento, se fue generando de a poco un espacio que posibilitó lainstalación de un encuadre clásico de cuatro sesiones semanalescon diván.

Reacción de aniversario y repetición

Las circunstancias de vida de este paciente, tan particulares,me llevaron a pensar en algo así como una tragedia griega de des-tino, en la cual Enrique parecía estar condenado a repetir la his-

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toria de su padre a través de ciertos aspectos vinculados, en par-ticular, a la identificación con él respecto de la incapacidad detramitar duelos.

Desde este punto de vista, me resultaron interesantes los apor-tes que hace Pollock en un trabajo denominado: “Reacciones deaniversario, trauma y duelo” (1970), donde relaciona dichas reac-ciones de aniversario con consideraciones sobre el trauma, que asu vez conecta con situaciones de duelo irresueltas que resultande pérdidas significativas.

Este autor habla sobre la identificación del paciente con el pa-dre muerto, que revive en determinado momento durante la adul-tez, y que adquiere forma sintomática en la fecha del aniversario,convirtiéndose así en disparador de crisis.

Pollock cita en este trabajo a varios autores que, dentro de es-tas formas sintomáticas, describen diversas manifestaciones so-máticas como reacciones de aniversario, vinculándolas con si-tuaciones traumáticas precoces que, en algunos casos, puedenestar relacionadas con la muerte de una figura clave con la queel paciente había establecido una relación compleja y ambiva-lente.

Surgimiento de un recuerdo en el proceso analítico

Pacientes difíciles, como Enrique, que sufrieron situacionestraumáticas tempranas, no sólo debido a muertes precoces de fi-guras significativas, sino también por haber sido poco investidosnarcisísticamente por sus madres, como en este caso, quedan ex-puestos a situaciones de desamparo. Producto de dichas situacio-nes se genera un déficit de procesamiento psíquico que conducea que las emociones dolorosas —y entre ellas, especialmente losduelos— se tramiten somáticamente, lo que da cuenta de un mo-do arcaico de funcionamiento mental.

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Estos casos, en los cuales el funcionamiento no neurótico o nar-cisista es predominante, requieren un abordaje en el que el uso delas construcciones (Freud, 1937) adquiere un valor fundamental,ya que al proponérselas oportunamente al paciente aportan figu-rabilidad, permitiendo la creación de una escena. Se trata de la po-sibilidad de transformar inscripciones tempranas no rememorablesen una trama psíquica imaginable y pensable.

Dichas construcciones, que se llevan a cabo en la mente delanalista y que son producto de la implementación de la contra-transferencia ampliada, aportan una fuerza de convicción que tie-ne un valor equivalente al de la rememoración. Como resultado dela ‘verdad’ de la construcción por parte del analista, aunque se tra-te siempre de una conjetura, observamos cambios psíquicos en elpaciente.

En relación con este tema, y continuando con el material clí-nico, a medida que el proceso analítico avanzaba y el pacientepudo empezar a emplear la palabra, antes que el cuerpo, comovehículo privilegiado para expresar emociones, me llamó espe-cialmente la atención un recuerdo que trajo, el primero, en elcual se condensaba el conflicto de ambivalencia en el seno delcomplejo paterno. En efecto, por medio de esta escena que aho-ra podía relatar, aparecía en el escenario analítico un manojo deafectos explosivos que por primera vez podían ser dichos e inter-pretados.

En este recuerdo encubridor Enrique, que tendría unos 6 ó 7años, se veía caminando de la mano de su papá por el pueblodonde vivían. En la otra mano, él llevaba una lata de tomates.Tenían que cruzar las vías del ferrocarril y estaban esperandoque pasara el tren. En ese momento, se le cae la lata y el tren larevienta. Dice que recuerda muy bien como quedó “todo des-parramado”.

El recuerdo invita a pensar en dos aspectos de Enrique: uno, unmomento tierno de él caminando de la mano de su papá en amo-roso encuentro. El otro incluye la fantasía de ‘reventar’ al padre. Almorir el padre seis años más tarde, Enrique quedaba así acorrala-

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do por dos dramas internos: que él pudiera ser una persona muypeligrosa y que no pudiera sostener a la gente viva.

En la medida en que los afectos, ahogados hasta ese momento,tuvieron la posibilidad de ligarse a una representación de palabra,me pareció posible pesquisar, a través de este recuerdo, una suer-te de puesta en escena de la relación culposa con el padre por eldeseo de ‘reventarlo’ y, al mismo tiempo, la identificación con él;identificación que lo llevaba, en el aniversario de su muerte, ycuando él mismo se iba a convertir en padre de su primer hijo va-rón, a casi ‘reventar’ de la misma manera y en las mismas circuns-tancias que su padre.

Estas situaciones de intensa culpa le habían impedido durantemucho tiempo vivir con más placer su vida; lo que equivaldría a su-perar, finalmente, al padre y a cortar la historia de la repetición. Poreste motivo, había llevado siempre la vida de un sobreviviente.

Algunas conceptualizaciones teóricas

El concepto de sobreviviente es trabajado por Lefebvre (1987),en referencia al ‘pacto faustiano’, como manifestación de una fan-tasía relativa a que la supervivencia depende de un trueque conlos objetos primarios del sujeto y que cualquier transgresión a és-te supone una amenaza de retribución letal. El mensaje implícitoes “puedes sobrevivir pero no vivir en su sentido pleno”. Del mis-mo modo, Engel (1975), citado por Lefebvre, propone una fanta-sía de pacto faustiano referida a una crisis somática grave comoreacción de aniversario que también relaciona con la transgresióndel mandato implícito en el pacto, que dice: “puedes vivir, pero nosobrevivir más allá de una cierta fecha, es decir, la fecha de mi pro-pia enfermedad y muerte”.

Engel también escribió un interesante trabajo que gira en tornoa fragmentos de su autoanálisis realizado con los sueños de ani-versario y los actos fallidos que le ocurrieron durante el período de

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diez años que siguió a la muerte repentina e inesperada de su her-mano gemelo. Más adelante, al percatarse el autor de que se apro-ximaba a la edad en que había muerto su padre (cuando losgemelos tenían 15 años), fueron sometidos a autoanálisis tambiénlos sueños, los síntomas y las ocurrencias vinculadas a él.

A propósito de esto, Joyce McDougall (1998) se ha referido al“calendario secreto” que cada cual lleva consigo en las profundi-dades de su psiquismo. Lo vincula con fechas, edades, o épocasdel año en las que aparecen o vuelven a manifestarse ciertas en-fermedades somáticas, relacionando así la memoria del cuerpocon este ‘calendario secreto’.

La autora agrega que el cuerpo y su funcionamiento somáticoestán en alguna medida sometidos a la compulsión de repetición.Explica ciertas formas de explosiones somáticas como manifesta-ciones de “histeria arcaica”, citando el caso de un paciente que tu-vo la misma crisis cardíaca que su padre a la misma edad que él,aunque su paciente logró sobrevivir. Se trata del caso Tim, tan biendescripto en Teatros del cuerpo (1989).

Fue justamente en ocasión de la supervisión del caso de Enri-que que realicé con Joyce McDougall en la institución a la quepertenezco (APA), que señaló una analogía entre la problemáticadel paciente que presento aquí, aunque de modo fragmentario, yTim. Se trata de la aparición en el cuerpo de una historia que re-quirió de un largo proceso analítico para que lograra adquirir pa-labras, enlaces y sentido.

Temporalidad y memoria

Hay situaciones en la vida de algunos sujetos que, al no lograrser psíquicamente elaboradas como para quedar inscriptas enuna trama de memoria que pueda ser transmitida por medio deun mensaje explícito al modo de un recuerdo, como es el caso de

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Enrique, poseen entonces escasas alternativas de expresión, unade las cuales puede ser el ‘cortocircuito’ en el cuerpo (Green,1972-1986).

Esto nos conduce a pensar en las diferencias entre memoria yrecuerdo, así como entre los diferentes tipos de memoria. En estesentido, me resultaron interesantes las formulaciones acerca de lamemoria que hace Micheline Enriquez en un trabajo titulado “Laenvoltura de la memoria y sus huecos” (1987). La autora señala laimportancia que tiene la rememoración y la investigación del pa-sado para todo ser humano que se pregunte sobre su singularidad;es la forma de darle un sentido a la propia existencia, de accedera una historicidad que garantice la continuidad del sí mismo a tra-vés del tiempo.

Enriquez habla de dos tipos de memoria: la ‘memoria olvidosay rememorable’ y la ‘memoria no-rememorable e inolvidable’.Describe a la primera como determinada por el conflicto psíquicoy obedeciendo a la acción de los procesos secundarios; se trata deun proceso de transformación que se escribe y se reescribe en unatemporalidad abierta que da origen tanto a la continuidad de sí co-mo a la diferencia de uno con uno mismo en el tiempo. Este pasa-do rememorable siempre sufre deformaciones, debido a que seentreteje también con los productos de su olvido. Señala a la re-presión secundaria como el único mecanismo que provoca unaforma de olvido constructiva, diferente del que produciría la des-mentida y la forclusión. Esta forma de olvido, producto de la re-presión, es constructiva porque permite conservar en el interior delpsiquismo los elementos que participaron en su elaboración. Larepresión es el único mecanismo que da la posibilidad de recupe-rar el pasado a través de una memoria historizante.

En cambio, califica a la ‘memoria no rememorable e inolvida-ble’, en tanto que prehistórica, de inmutable, repetitiva e inalte-rable en relación con el paso del tiempo. Es una memoria cons-tituida por huellas psíquicas muy precoces que perdura durantetoda la vida y que, si bien puede ser elaborada con posteriori-dad, pertenece al pasado y, por lo tanto, es en gran parte incog-

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noscible, pues sólo se puede saber de ella a través de indicios;como por ejemplo, ciertas repeticiones que darían cuenta de susmarcas.

Estas formulaciones sobre los dos tipos de memoria me recuer-dan a las que construye Michel de M’Uzan en su trabajo Lo mis-mo y lo idéntico (1969), en el que diferencia estos dos tipos derepeticiones. En la repetición de lo mismo, la categoría de pasadoestá sólidamente elaborada. El autor entiende al pasado “no comola suma de acontecimientos vividos, sino su reescritura interior”(p. 103). Desde esta perspectiva, se puede pensar que los hechosreales, en cierto modo, pierden importancia en relación con la quetoma, en cambio, el relato interior que el sujeto hace y rehace a lolargo de su vida. De esta manera, vemos que el valor de la reme-moración está conservado. Estos son procesos que caracterizan alfuncionamiento neurótico.

Al contrario, en la repetición de lo idéntico, la categoría de pa-sado no se ha podido elaborar y, debido a esta imposibilidad, larememoración es reemplazada por una reproducción sin modifi-caciones. Estos procesos son los que caracterizan al funciona-miento no neurótico, o a patologías del narcisismo.

“Memoria olvidosa y rememorable”, producto de la represión;‘memoria no rememorable e inolvidable’ en la que la escisión y ladesmentida dejaron su huella. Si bien podemos pensar que en elproceso analítico puede haber un interjuego permanente entreambas, la memoria olvidosa y rememorable se expresará a travésde sus deformaciones y transformaciones, pero siempre dandocuenta de la energía psíquica ligada, que se manifiesta a través delretorno de lo reprimido, como síntoma.

En cambio, la ‘memoria no rememorable e inolvidable’ surgi-ría como una ‘memoria sin recuerdo’ que, al quedar sin ligadu-ra, retorna inolvidable e insistentemente a través de “cortocircui-tos” expresados mediante actos en el mundo externo o en elcuerpo.

200

Esto último es lo que Green (2000) ha formulado como una me-moria paradójica a la que denomina “memoria amnésica”.

El enigma de la reacción de aniversario. Algunas reflexiones

La puesta en escena en el soma que desplegó Enrique al llegara mi consulta estimuló mi interés por el estudio de los trastornospsicosomáticos y, vinculado con éstos, en particular, de las reac-ciones de aniversario, que fuimos descubriendo en el transcursodel análisis de este paciente.

En función de los interrogantes que se me generaron en rela-ción con el caso, me pregunto: ¿cómo se puede pensar la reacciónde aniversario?; ¿qué ocasionaría que surja en determinada fechaun hecho somático?

Una primera aproximación sería reflexionar acerca de las dife-rencias entre el trauma psíquico y el trauma prepsíquico o tempra-no. El primero es, como sabemos, un trauma constitutivo, sexual.La huella de dicho trauma no se constituye en trauma hasta que,en un segundo tiempo, se produce otro acontecimiento que lo re-significa. Se trata de una atribución de sentido, otorgada aprés-coup a la primera experiencia.

El trauma prepsíquico o temprano, en cambio, está vinculadocon la cantidad en exceso que no se puede ligar, en el que predo-mina el sufrimiento y la repetición de experiencias dolorosas.* Es-ta falta de ligadura o fracaso del psiquismo para transformar dichashuellas dolorosas traumáticas en huellas estructurantes produceuna vivencia de desamparo para el yo y una incapacidad para pro-ducir el efecto de aprés-coup.

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* A estas vicisitudes se refieren Baranger, Baranger y Mom (1987) como “trauma puro”.El tema ha sido también extensamente trabajado por Elsa Rappoport de Aisemberg (2005,2007).

Se podría aventurar la hipótesis de que las marcas sensorialespropias del trauma temprano, que no lograron convertirse en hue-llas mnémicas y que, por lo tanto, no se pudieron elaborar psíqui-camente, al ser investidas darían lugar al hecho somático.

Sin embargo, pienso —en razón del análisis llevado a cabo dela reacción de aniversario en Enrique— que estas huellas primiti-vas, expresadas como una “memoria amnésica” corporal, quepueden ser pensadas como un peculiar modo de repetición, tam-bién podrían concebirse, por efecto del proceso analítico, comoun intento de ligadura en busca de un objeto apropiado que pue-da ayudar a dar lugar a una transformación de dichas huellas trau-máticas y adquirir así, por primera vez, un sentido en una suertede aprés-coup.

Por lo tanto, quisiera resaltar la importancia de considerar dostipos de aprés-coup. El primero, que corresponde al funciona-miento neurótico que se organiza en dos tiempos y se genera “es-pontáneamente” en la mente del paciente, mecanismo yadescripto por Freud para el trauma sexual. Y el segundo tipo deaprés-coup, que es el que podemos atribuir al trauma prepsíquicoo temprano, se construye en cambio en la mente del analista o enese espacio intermedio creado entre paciente y analista que, al darsentido por primera vez a las huellas primitivas traumáticas, per-mite salir del campo de la repetición.

Podemos pensar que la fecha, o “calendario secreto”, como lodenomina McDougall (1998), en que se desencadenó la reacciónde aniversario de Enrique, correspondería tal vez a una situaciónque sólo pudo ser “percibida” por él a través de una “memoria cor-poral”, que encubría el duelo no elaborado por la muerte del pa-dre y que, como expresé más arriba, fue un eje fundamental entorno al cual giró este proceso analítico.

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205

Capítulo XIV

Los trastornos psicosomáticos en la infancia1

Alicia Presas de Ginzo

“Padre, si vos me has explicado que las mujeresson las que tienen los niños,

por qué me dices que soy tu hijo?”

Hans, primer paciente infantil del psicoanálisis. S.Freud

Se plantea en este trabajo la necesidad de ampliar la denomi-nación “menores madres” a “menores padres”, dado que a partirde la concepción, ya sea que se aborte o se lleve a término el em-barazo, ambos quedan marcados por la experiencia. Una formade acercarnos a la comprensión, en tiempos de iniciación sexualprematura, pero también de un amplio y accesible espectro demétodos anticonceptivos, fue indagar acerca de las particularida-des de la estructura familiar que da origen a los adolescentes pro-

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1 Trabajo basado sobre “Una firme determinación: el ingreso en la adolescencia” capí-tulo publicado en “Psicoanálisis de niños y adolescentes”, 1994, Edición FEPAL, Tomo 1.

genitores. Reconocimos las consecuencias de la inmadurez de lospadres en el hijo y la alta frecuencia de accidentes y sintomatolo-gía psicosomática, que presentan los niños.

El estudio fue realizado en el Servicio de Salud Mental Infanto-juvenil de un hospital, y se contó con el aporte de ginecólogos ypediatras. Trabajé durante dos años sobre una muestra aleatoria de15 niños, hijos de madres adolescentes, con seguimiento a travésde las historias clínicas.

El 50 %de los niños ha tenido tres internaciones; el 60 % pre-sentó trastornos bronquiales; el 35 %, asma; el 30 %, traumatis-mos craneales y caídas múltiples. Estas causales de internaciónpresentaban sintomatología agregada: micosis, eczemas, vómitos,colitis, llanto nocturno.

De los quince casos, cuatro niñas llevaban, como primero o se-gundo nombre, Soledad.

La pregunta del epígrafe reeditada por cada niño y las estadís-ticas resultantes nos interrogan profundamente, en estos tiempos,acerca de qué es una madre, qué es un padre, qué es un hijo.

Intentando ingresar en esas historias mudas de menores pues-tos en el lugar de padres e hijos, nos encontramos con el desplie-gue dramático del cuerpo embarazado, enfermo o ausente,relatando en sí mismo los vacíos que lo no hablado inscribe en losomático.

En las exploraciones de la antropológía estructural, se confirmóla reflexión de Freud: la familia se funda en la exogamia. Así, nues-tra sociedad se ha dado la ley implícita de prohibición del inces-to, impidiendo que el hombre y la mujer retornen al lugar dedonde salieron.

Maternidad y paternidad no son atributos biológicos; por eso,con Winnicott preferimos hablar de funciones maternas y pater-nas, incluyendo también las filiales, que sólo pueden desarrollar-se en un contexto familiar y social adecuado a la humanizaciónpersonalizada de la crianza.

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Sin embargo, aun nuestra cultura tiende a biologizar estas fun-ciones al anular la intermediación cultural. Se usa el modelo delembarazo para extenderlo a toda la relación madre-hijo. Comodurante éste la madre nutre, alberga y protege, se deduce que és-ta capacidad se mantiene automáticamente después del parto paratoda la vida. Esta concepción desvaloriza las funciones parentalescomo logros psíquicos, y desconoce el complejo proceso biopsico-social de convertirse en madre y padre, que durará mientras vivan;lo que pone constantemente a prueba su propia estructura psíqui-ca, pues el hijo requiere de ellos cada vez de manera distinta.

Este vínculo se complejiza aún más en nuestros tiempos, cuan-do la adolescencia se ha extendido “desconsideradamente”, al re-sultar muy trabajoso lograr a los jóvenes las condiciones que lespermiten superar la dependencia tanto como la inclusión en unproyecto personal, la autonomía económica y la elección de ob-jeto amoroso. Incluyo en estas consideraciones las dificultades ac-tuales para contener, propiciar, proteger y acompañar, en esteproceso, no sólo en los padres, sino también en las institucionessocioculturales.

Pensamos que la función del padre condiciona, determina yoficia de soporte a la función materna: posibilita la desimbiotiza-ción madre-hijo y contribuye a su reconexión con la realidad, entanto pueda garantizar el ejercicio de su legalidad. La actual ado-lescentización narcisista de los adultos intenta borrar las diferen-cias de género, etarias, de funciones…, lo que genera confusión ysensación de desamparo tanto en ellos como en los jóvenes. En es-tas familias, la llegada de un niño suele ser desconcertante.

La historia de cada progenitor, la del vínculo entre ambos, an-teceden a la concepción, que se produce en un momento deter-minado y significativo en la historia de los padres.

Así, el hijo es buscado, es esperado, con esperanza o temor, ose impone “accidentalmente”. Forma parte de una trama de mitos,historias, compromisos y esperanzas que, manifiestas o encubier-tas, le preceden, y de los cuales tendrá que apropiarse o despren-derse en un futuro proceso de desinvestidura de identificaciones.

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Este lugar, que desde el lenguaje se dirige al que adviene, tienecomo función identificar al sujeto e integrarlo al mundo simbóli-co de la cultura. Desde allí, la primera palabra que lo signifiqueserá el nombre, expresión consciente e inconsciente del vínculoentre el dador y el niño.

El nombre propio es un signo de la circunstancia histórica,transformada en estructura actual, que identifica a una persona yal grupo familiar. En tanto demarca la identidad de las personas,definirá sus relaciones interpersonales.

La denominación surge del interjuego entre el apellido, el nom-bre y el sobre-nombre. El nombre es opcional, se refiere a un su-jeto; connota creencias, modas, actitudes de los padres, fantasías,expectativas. El apellido es fijo, remite a una clase, y representa elmensaje: “hijo del padre”. Preexiste al sujeto, y podríamos decirque lo espera hasta que el niño pueda sostenerlo. La pertenenciadel nombre y apellido a la rama materna o paterna revela la estruc-tura familiar.

Piera Aulagnier lo reafirma, “en el origen de la vida se encuen-tra el deseo de la pareja parental, a la que el nacimiento del niñocausa placer” (1997, p. 198). En el caso de la madre soltera, en ellugar del padre ha quedado un vacío. La función del padre no seha constituido en padre simbólico, en tanto no es un hombre de-seado y elegido por la madre como tal, no podrá intervenir simbó-licamente en la dupla madre-hijo.

El abuelo, si es el dador del apellido, no representa la ley, la en-carna, y frente a él, madre e hijo serán considerados como pro-pios. Las fantasías incestuosas del padre, a veces manifiestas en elhipercontrol sexual, son un ejercicio de poder que coarta a los hi-jos y los somete a la endogamia, lo que les impide vivenciar la pro-piedad privadísima del propio cuerpo, descubrir el mundo ymadurar. La ambivalencia y el pánico de los hijos suelen traducir-se así en actuaciones sexuales desafectivizadas, accidentales.

En los niveles más primitivos, que no necesariamente coincidencon el nivel sociocultural o económico, las hijas intentan emanci-parse del padre a través de un desprendimiento doloroso y traumá-

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tico que interfiere en las posibilidades exogámicas, acentuándolas.El inicio sexual compulsivo y el consecuente embarazo imprevistointerfieren en los procesos críticos que demanda la adolescencia,con sus particulares duelos y elaboraciones, del cuerpo infantil, delos padres de la infancia, y la dependencia de éstos.

Los niños suelen ser objeto de encubiertas tendencias sexualesde los padres: ciertas prácticas higiénicas se transforman en seduc-ción, gestos de aparente ternura que producen excitación, compli-cidad erótica en las informaciones sexuales, la exhibición genital delos padres ignorando la percepción del niño, la desmentida de losefectos que produce la desnudez, suelen ser actitudes que sometenal menor a la erotización confusionante. Ésta se acentúa cuando lamujer aún no pudo separar su ternura del erotismo, pues no tienevivencia de un vínculo sosteniendo sus aspectos deseantes.

La inermidad y el desamparo inicial del infans humano requie-ren cierta rítmica regularidad espacio-temporal en las pautas ne-cesarias para la estructuración psíquica. Los niños que presentanafecciones psicosomáticas surgen de hogares cuyos padres nopueden atender estas necesidades. Entrampados en su narcisismoadolescente, no llegan a registrar las necesidades del niño, lo quees vivido por éste como un ataque más a su indefensión.

En la adolescencia, al reinstalarse la conflictiva edípica —que in-cluye tanto a los hijos como a los padres y la resignificación de lasteorías sexuales infantiles— se presentan un conjunto de síntomasque, si se analizan en forma aislada, pueden parecer patológicos.

En esta etapa, procurarse una salida exogámica implica resig-nificar las concepciones sexuales infantiles. Éstas han surgido, alo largo del desarrollo, como verdaderas teorías que ha ido ela-borando el niño, para dar respuesta a sus interrogantes acerca dela sexualidad, el origen de los niños, la diferencia de los sexos.Así refieren, de acuerdo a ellas, que la diferencia entre varonesy mujeres es ocasional, los niños nacerían por el ano, el coito se-ría un encuentro sádico entre los padres…el embarazo se produ-ce por un beso en la boca, las relaciones sexuales no producenembarazos.

211

Estas concepciones perduran en aquellos adolescentes que ma-nifiestan exageradas preocupaciones corporales, desconocimien-tos anatómicos, temores inhibitorios, compulsiones eróticas, etc.

La fantasía de los niños relacionada con tener un hijo con supadre/madre (“Cuando sea grande, me casaré con vos”) suele re-primirse en la adolescencia ante la posibilidad biológica de con-cretarse. Si este deseo no accede a la simbolización y es actuadopor los adolescentes que embarazan o se embarazan, para la mu-jer representará un hijo que lleve el apellido del abuelo-padre. Esehijo escenifica así el fracaso del fugaz intento de exogamia.

Aunque el incesto haya sido fantaseado, el sentimiento de cul-pa se traduce en la desatención del bebé, que suele ser entregadoal cuidado de la abuela en un intento de reparación y apacigua-miento. En la mayoría de los casos, se evidencia la repetición dehistorias familiares, que no han podido ser “noveladas”.

El problema para los hijos es que no se acepte ningún hombrecomo padre; el aborto o el desconocimiento del hijo, por parte delpadre, con frecuencia también menor, implica para él no ser reco-nocido como hombre. De allí que, aunque culturalmente haya si-do tomado con ligereza, también se constituye para los varones enun hecho traumático que reclama ser considerado.

En los distritos que se ha implementado, la exigencia judicialde revelar el nombre del progenitor para resguardar la biogenéti-ca a través de los estudios de ADN somete a familias enteras a si-tuaciones comprometidas. La menor madre no sabe con certezaquién es el progenitor, el supuesto menor padre debe someterse alas interpelaciones familiares, judiciales, sociales. Es alto el por-centaje de recién nacidos en que no puede comprobarse la pater-nidad, lo cual lo expone a mayor inermidad, con riesgososdesapegos vinculares.

La decisión de abortar es sobrellevada por la mujer en su pro-pio cuerpo, pero subsistirá para ambos como una marca traumáti-ca en el psiquismo.

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Desde las concepciones psicoanalíticas princeps y las posterio-res investigaciones, la tendencia a la repetición ha quedado esta-blecida como un aspecto constitucional del psiquismo. El serhumano tiende a hacer activo aquello que ha sufrido pasivamen-te, o a ligar compulsivamente el vacío de lo que no encuentra re-presentación.

La frecuencia de afecciones psicosomáticas y accidentes múl-tiples en los hijos de menores padres, tales como politraumatis-mos, quemaduras, bronqueopatías, desnutrición, cólicosintestinales, vacunaciones fuera de término, la violencia corporalo verbal, etc., evidencian los conflictos anteriormente señalados,lo cual advierte acerca de la imprescindible interconsulta interdis-ciplinaria a los fines terapéuticos y preventivos.

La difusión de las concepciones psicoanalíticas acerca de lostrastornos psicosomáticos quizás logre la detección oportuna quese ha logrado con el autismo, la celiaquía, los trastornos alimenti-cios, sólo por citar algunos fenómenos que alertan a los profesio-nales sobre los riesgos de la vida psíquica o biológica.

Si el embarazo no ha sido el fruto de una pareja que ha concre-tado el “enlace” de sus deseos y proyectos de vida, el desconoci-miento de éste como consecuencia de las relaciones sexuales, lasorpresa, el secreto compartido con la madre, el ocultamiento alpadre y al abuelo, la negativa a la propuesta del aborto (en tanto nose registra aún al niño como persona), evidencian que el embarazono ha surgido de la relación con un hombre, y el hijo se transfor-maría así en un apéndice que completaría a la mujer-adolescente.

El yo corporal del bebé, su particular desarrollo psíquico, se vaestructurando en el mutuo reconocimiento madre-hijo. Si los pa-dres no han podido proseguir su madurez psíquica, no puedentransmitir a sus hijos aquello de lo que carecen. En sus síntomas,el niño expresa aquello que no recibe o ha recibido en exceso.Particularmente en los trastornos psicosomáticos, la madre nopuede actuar como plácido soporte de las necesidades del hijo. Alno satisfacer sus demandas, el niño se angustia más e incrementaa su vez la angustia de la madre. Los requerimientos del hijo resul-

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tan intolerables para el frágil yo materno, lo que transforma así elbebé en una fuente de demandas terrorífica y provoca un crecien-te alejamiento de la madre y en él una dependencia patológica deella. El niño se siente desamparado; y éste vacío vincular, que nopuede ser significado desde la madre, habilita la sobreactuacióncorporal hacia los trastornos somáticos.

Cuando, por ausencia del padre, el infans no puede aprender asepararse de la madre con el propio logro motriz (reptar, gatear, ca-minar), las crisis de angustia y el temor a la separación se manifies-tan somáticamente (contracturas bronquiales, distonías neu-rovegetativas, insomnio, trastornos en la alimentación-evacuación,etc.). La disociación corporal y la fusión con la madre muestran la“enajenación” del paciente psicosomático; su propio cuerpo le esajeno.

La madre lo atiende “administrativamente”, según las propiasdemandas corporales, y estimula así la desconexión afectiva y lapseudoadaptación. Asiste pasivamente a lo que el infans le imponedesde sus demandas primarias y mudas de repetición automática,autodestructiva; el psiquismo de ambos es rebasado e imposibilita-do de desarrollar sus procesos de elaboración psíquica.

Los estados de tensión materna no son percibidos adecuada-mente, por lo que no puede cuidar/se o pedir ayuda, resolviéndo-se en la acción: accidentes, caídas, quemaduras, fracturas, lastima-duras.

En caso de haber iniciado una cura analítica, ante los primeroscambios psíquicos, con el trabajoso logro del vínculo transferen-cial, cuando el juego-acting comienza a ser puesto en palabras yse registran los afectos y las fantasías, y los trastornos psicosomá-ticos comienzan a espaciarse, los padres suelen interrumpir lostratamientos, exponiendo a sus hijos a nuevas repeticiones trau-máticas.

Estos mecanismos se instalan en el psiquismo infantil en hue-llas facilitadas como vías de descarga repetitiva y estereotipada.

El hijo convoca los aspectos más narcisistas de los padres, ya

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sean éstos sanguíneos o adoptivos. Todo proceso de paternidad re-quiere el deseo de “adoptar” un hijo, quien a su vez, en la adoles-cencia, deberá trabajar el desafío de adoptar a sus padres, confrecuencia muy a su pesar, como propios. El niño que ha vivencia-do un proceso analítico, aunque limitado, tratará de propiciar nue-vas experiencias en la etapa adolescente.

Las vicisitudes inconscientes del ser humano le imprimen lamarca de poder vivir, sólo si ha sido deseado.

Según los informes de la Organización Mundial de la Salud,existen serias amenazas para la salud de los jóvenes tanto en paí-ses desarrollados como en los que están en vías de serlo. Los ac-cidentes, el alcohol, la drogadicción, las relaciones sexualesprematuras, los embarazos, los abortos, las enfermedades vené-reas, el VIH y el HPV van en ascenso alarmante en todo el mundo.El porcentaje de jóvenes de 15 años sexualmente activos aumen-tó considerablemente, ignorando conceptos básicos sobre la se-xualidad, la concepción y los efectivos anticonceptivos.

La OMS afirma que la información clara alerta a los jóvenes.Las consecuencias adversas derivan tanto de la ignorancia, comode la falta de servicios prenatales y de anticonceptivos. Incluyo elposible destino psíquico de éstos, la negación, la desmentida y ladesestima.

Los programas de información sobre “la reproducción saluda-ble” ponen de relieve la participación del varón en las decisionesrelativas a la fecundidad, fomentan la participación del padre enla crianza del niño y estimulan la finalización de los estudios delos padres. Los que resultaron más favorables son los que tratan delograr la participación de los jóvenes en la formulación y la ejecu-ción de los proyectos, permitiendo que éstos respondan a las pro-pias necesidades de los adolescentes y no a las expectativas de losadultos o encargados de la planificación, quienes en ocasiones losmanipulan ideológicamente.

“Los jóvenes disponen de la energía y la imaginación necesa-rias para abordar sus problemas en sentido positivo si se les ofre-

215

cen los medios .Los riesgos no necesariamente conducen a la des-trucción; la atención de la salud puede convertirse también en unaaventura, con la orientación y el apoyo necesarios, reformulandola legislación y concepción de la salud mental, asegurando los ser-vicios asistenciales, la capacitación y la protección de los dere-chos humanos” (OMS, 1983, p. 76).

Las leyes pueden influir sobre la crianza, así como la calidad deatención a los niños y las familias, reflejando los conocimientoslogrados acerca del desarrollo psicosocial y las necesidades infan-tiles, humanizando los procedimientos de la sociedad para prote-ger los derechos y la integridad de los menores.

La reconceptualización, la valorización y el fortalecimiento delas funciones de la familia a través de la intervención ética de lasinstituciones que brinden amparo efectivo a los menores —padrese hijos— requieren medidas enfocadas a prevenir y asistir en situa-ciones de riesgo, como las que implican la procreación biológicaescindida del deseo de tener un hijo.

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Capítulo XV

El encuadre y la presencia del analistacomo neutralizantes de la pulsión de muerte 1

Alberto Stisman

“... Un analista no puede practicar el psicoanálisis y mantenerlo vivo con sólo aplicar un saber. También tiene

que dar muestras de creatividad en la medida de sus posibilidades.”

A. Green

Clásicamente, tratamos de rescatar la eficacia propia del métodoanalítico. No obstante, el encuadre, en principio silencioso, asocia-do indudablemente a la presencia del analista, produce efectos.Ubicarse con relación a otro semejante genera consecuencias de di-verso alcance. Dice Freud: “... no ha de tenerse en poco la ganan-cia que resulta del vínculo anímico duradero que suele establecerseentre el analizado y la persona que lo guía.” (Freud, 1912, p. 116).

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1 Este capítulo está basado en versiones del mismo presentadas en la AsociaciónPsicoanalítica Argentina en 2003 y en el XXVII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis.FEPAL 2008. Santiago de Chile.

Sabemos ya de la función continente del encuadre y su operan-cia en cuanto a terceridad. También, el “trabajo del espejo”(Green, 1972, p. 76) implícito en éste. Simultáneamente, no pode-mos dejar de considerar que el analista como objeto, aun sin quemedien sus palabras, funciona, como revelador de las pulsiones,como estímulo libidinizante, que contrarresta la acción destructi-va de la pulsión de muerte.

¿Qué es lo que transcurre en medio de las palabras? ¿Cuántoopera como objeto auxiliar sin que se haya propuesto hacerlo?¿Cuánto, como barrera protectora antiestímulo? ¿Cuánto, comocobertura de lo faltante, ya por el sólo hecho de estar y escuchar?¿Cuánto, como objeto libidinizante del vínculo y, a la vez, del pa-ciente mismo?

Estas consideraciones, claramente válidas en los llamados “ca-sos difíciles”, neurosis graves, neurosis de carácter, estructuras nar-cisistas, fronterizos y psicosomáticos, se pueden aplicar también aciertos momentos críticos de los análisis clásicos.

En tanto la estructuración psíquica lograda por el paciente enestas circunstancias es más bien precaria, es el analista quien ne-cesita realizar un trabajo de elaboración. La activación de su fun-cionamiento mental allana el camino para que el trabajo desimbolización pueda ir realizándose paulatinamente. Este espacioterapéutico se corresponde con aspectos primarios del psiquismo,con etapas preverbales, con las características del objeto en latemprana infancia y la consecuente complementariedad del ana-lista como objeto externo.

El analista se vale de diversos recursos técnicos que hacen po-sible que esto pueda materializarse en el proceso analítico. Así,apelará: al cara a cara activador del “trabajo en espejo” que con-tribuirá en “la lucha contra la desorganización psíquica y contra laangustia de muerte” y al logro de una mejor configuración yoicadel paciente, en tanto se le devuelve a éste “una imagen unificadade sí mismo a la manera de un autorretrato”, algo que se desplie-ga en “la dimensión narcisista de la transferencia” (Aisemberg, E.R. y col., 2000, pp. 499, 500).

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Asimismo, sus interpretaciones y construcciones surgirán conel aporte de su mente, de sus representaciones, de su contratrans-ferencia y, a veces, hasta de sus propios sueños. Obrando de estemodo, puede generar la apariencia de que su accionar se da másper via di porre que per via di levare. Se trata más bien del produc-to derivado del trabajo analítico compartido entre analista y pa-ciente, que posibilita la emergencia de lo propio de éste último.

También recurrirá a una línea interpretativa en la que puedanprevalecer los aspectos libidinizantes, todos ellos recursos neutra-lizantes de la pulsión de muerte. Se generan así las condicionesnecesarias para acceder a la simbolización. No se trata del tancuestionado maternaje, sino de un posible equivalente psíquico ode una expresión metafórica de los cuidados maternos, vehiculi-zado a través del encuadre y la actitud del analista, quien entreotras funciones logra atenuar con su propio aparato psíquico lastensiones que el paciente no tolera.

Es ahí donde tiene lugar nuestro acompañar, “más allá de las in-terpretaciones...” (Stisman, 1981), para intentar que el yo adquie-ra más solidez, que las experiencias de dolor psíquico, que lasinvasiones de cantidad, que la desorganización, que el más alládel principio del placer, devengan elaboración, cualidad psíquica,organización “más acá del principio del placer”, y poder acceder“al más acá de las interpretaciones.” Entendido, no como un deve-nir cronológico, sino como un acontecer continuo en diferentesmomentos del análisis.

La actitud analítica asociada a la actitud del analista configura“el ser y el hacer del analista” (Green, 2000, p. 301). La pulsión demuerte, con sus distintos niveles de intrincación, puede derivar enlo que Green refiere en términos de muerte psíquica. El analistaallí presente se va a ver obligado a aportar de sí un quantum deEros vitalizador de esa psique.

Si bien el encuadre es silencioso, no es conveniente que el ana-lista lo sea, porque es factible que, de ese modo, perpetúe la vi-gencia de la pulsión de muerte. En cambio, la implementación delencuadre como espacio transicional, asociado a un analista con

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una actitud vital, motivado e interesado por su paciente, favoreceel curso del proceso analítico.

Tanto más serán necesarias estas intervenciones cuanto menosse haya configurado en el paciente una adecuada estructuraciónyoica, cuanto más perturbado haya sido el ligamen con el objetoprimario y más traumática la separación de éste.

De modo tal que podemos considerar que se trata de una neo-creación y desarrollo de una relación de objeto, más que de unarecreación.

Es frecuente encontrar, de modo prevalente en la clínica de laspatologías arriba mencionadas, duelos difíciles de elaborar. En es-te punto, el analista, como revelador de las pulsiones, puede jugarun papel protagónico significativo en la lucha con la pulsión demuerte; una de cuyas expresiones más devastadoras es no sólo ladesobjetalización o la desinvestidura objetal, sino el ataque almismo proceso de investidura que conduce a la objetalización, locual incidirá notoriamente respecto a una adecuada elaboracióndel duelo.

La relación del objeto (analista) con el yo (paciente) propicia yfavorece la actividad de ligadura y hace posible su internalización.Se generan así las condiciones que hacen más factible neutralizarel predominio de la pulsión de muerte, y la consecuente libera-ción de la pulsión de vida que facilitará el progresivo acceso a lasimbolización.

Se hará posible así, como resultado conjunto del vínculo ana-lítico y de la experiencia subjetiva, el derivado de la relación conel otro semejante y el desvelamiento del inconsciente. (Green,1995).

Cabe también considerar hasta qué punto estas apreciacionescontribuyen a fundamentar que la reacción terapéutica negativa serelativiza en función de la persona del analista, su actitud y su mo-do de concebir el encuadre.

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La clínicaAcerca de un adolescente encoprético2

El análisis de un joven de 14 años, se constituyó desde su co-mienzo en un desafío terapéutico. Las características de sus mani-festaciones patológicas, especialmente su encopresis, en una edadavanzada para esta expresión sintomática, le otorgan una singula-ridad, que da cuenta de esta particular motivación.

Juan llegó a la consulta por padecer encopresis, dificultades es-colares y mala relación con su madre. Decía estar bien: La pasocomún. No tengo nada. Reconocía luego que el único problemaque tenía era que no se llevaba bien con su madre.

Su apariencia no denotaba nada que pudiera destacarse. Defacciones agradables, alto, delgado, de dorso algo encorvado, ves-tido de acuerdo a su edad, aunque sin adecuación con los cam-bios climáticos.

Sentía que no había sido ayudado en los intentos terapéuticosanteriores, uno de corta duración y otro que se prolongó duranteun año y medio. Consecuentemente, asumió desde el comienzouna actitud de oposición.

El análisis transitó durante los primeros años entre sesiones in-dividuales y vinculares con la madre. Fue ella quien solicitó tra-tamiento para Juan, y quien ayudó a sostener el procesoterapéutico.

Pedro —su padre, quien vive en el interior del país—, en la úni-ca entrevista a la que pudo asistir, manifestó claramente su desa-cuerdo con el tratamiento. Este encuentro recién se pudoconcretar después de tres años, a pesar de que mi propósito fue in-cluirlo desde el comienzo del vínculo terapéutico.

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2 Esta referencia clínica está basada en el trabajo “Una situación clínica atípica. Un ado-lescente encoprético”, presentado en la Asociación Psicoanalítica Argentina en 1998. Re-cibió el premio “Dr. Céles Ernesto Cárcamo” como mejor trabajo de promoción del año; yfue publicado en la Revista de Psicoanálisis, LVI, N.º 2.

Los abuelos paternos también cuestionaron la terapia previa, yaccedieron a la actual en función del progresivo deterioro en sudesempeño en el colegio, tanto en cuanto a su concurrencia, co-mo en lo que a su rendimiento se refiere. Mónica, la madre, decíarespecto de Pedro: No quiere hablar de Juan, nunca tomó una po-sición de responsabilidad con Juan ni con nada, ni con los chicosni con la casa, es un tema complicado, no se quiere enterar.

Luego del nacimiento de un hermano, cuando Juan tenía 7años, los padres se separaron. Pedro se radicó en una provincia.Trabajaba allí, pero no sabíamos dónde estaba, el abuelo paternotenía un teléfono para ubicarlo, comentó Mónica. Posteriormente,Pedro se relacionó en pareja y tiempo después se casó.

Las vicisitudes de Juan en su temprana infancia nos remiten a unaestructuración perturbada de su psiquismo con marcadas carencias.

De los planteos de Juan y los de su madre, se desprende que susprimeros años fueron difíciles. En principio, el embarazo no fuedeseado, y como no tuve dilatación de ningún tipo, nació por ce-sárea. Posteriormente, su madre no podía ocuparse de atenderloen forma adecuada porque se ausentaba durante muchas horas. Ledio pecho con continuidad sólo un mes; luego lo hacía una vezpor día, al retornar de su trabajo. Llegaba cansada, él chupaba yyo dormía, hasta el octavo mes. Dije basta, ya era gigante, ya teníadientes. Jamás usó chupete, se chupaba el dedo y dejó de hacerloantes del año.

Su padre se encontraba alejado geográficamente por razoneslaborales. Pedro no vivía en casa, debido a su actividad profesio-nal en una empresa, estaba ausente del hogar familiar y sólo retor-naba los fines de semana.

Cuando a Mónica le fue posible trabajar en la casa, como es-taba ocupada en demasía, no podía atender a Juan. Fue catastró-fico, gritaba y pateaba detrás de una puerta, sin tener respuesta.Tenía tres años, y es entonces cuando pierde el control esfinte-riano tanto uretral como anal, control que había logrado diezmeses antes. Mónica recuerda que lo apuraba de chico para ha-cer caca.

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Desde entonces, salvo algunos períodos breves de remisión,Juan se ha mantenido encoprético, no obstante haber recuperadoel control urinario. Negaba su encopresis, a pesar de la evidenciaque representaba la aparición, en distintos lugares de su casa, dela ropa interior sucia de materia fecal, a veces encontrada despuésde mucho tiempo. También negaba que la ocultara.

Respecto de la escolaridad, decía Mónica: Salvo la primaria,siempre ha estado al borde de la navaja. Me producía ataques deangustia, me iba a pedir más cosas de las que yo le podía dar, nohabía forma de conformarlo, se me erizaban los pelos. Me angus-tiaba también cuando no quería ir al colegio. Posteriormente, sehicieron evidentes los períodos de depresión de la madre.

La abuela materna padecía la enfermedad de Alzheimer desdehacía 6 ó 7 años aproximadamente. El abuelo materno había sidosecuestrado y asesinado hacía 18 años; sin que aparentementemediaran móviles políticos. La familia quedó muy debilitada y des-membrada, mucho tiempo no tuvimos contacto, recién ahora em-pezamos a vernos más, básicamente con mi hermano. SegúnMónica: Juan está interiorizado de lo que le sucedió al abuelo.

Juan le planteó a su madre, desde el inicio de su atención, queno pensaba venir bajo ningún punto de vista, a lo que ella le res-pondió que, si no se analizaba, no podía seguir viviendo en su ca-sa. El análisis pasó a ser el motivo de discordia entre ellos. Estabaen el medio de la pelea. Esta situación determinó que necesitaraaclarar, en distintos momentos del tratamiento, que estaba dis-puesto a brindar mi ayuda terapéutica, en la medida que Juan secomprometiera a colaborar con el trabajo analítico. Aun así, semantenía silencioso y daba la impresión de que podía permane-cer del mismo modo largo tiempo. Esta actitud me obligaba a ha-cerle preguntas con cierta frecuencia, tratando de que tuvieran laneutralidad suficiente para no sugerirle los temas.

Solía permanecer frente a mí, con la cabeza apoyada sobre elescritorio, o sobre sus brazos. En algunas sesiones, se quedabadormido. En las sesiones vinculares, se ubicaba frente al escritoriode modo tal que yo veía su perfil derecho, y él no me miraba y

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prácticamente me daba su espalda. En las sesiones individuales, aveces miraba hacia afuera, hacia la calle, en dirección opuesta ha-cia donde estaba yo.

Próximo a cumplir cuatro años de tratamiento, su síntoma (en-copresis) remitió y, sin abandonar su actitud desafiante y su moda-lidad de estudio (estuvo al borde de quedarse libre, de la expulsióny de repetir un año), logró concluir su secundario en un colegio dereconocido nivel. Dentro de este panorama, su rendimiento fuemejorando progresivamente año tras año. Comenzó a cursar el ci-clo básico de la universidad. También se modificó favorablemen-te, y en modo significativo, la relación con su madre.

Algunas vicisitudes del proceso terapéutico

Así como a él le había costado tener a sus padres, a mí me te-nía que costar contar con él como paciente. Si sentía que la ma-má no lo había comprendido, por qué me iba a facilitar el intentode comprenderlo.

El oposicionismo de Juan tenía plena vigencia: permanente de-safío de él que promovía un desafío en mí. Estábamos en pleno te-rreno de la analidad. En contraposición, con su encopresisregulaba muy bien si hablaba o no. Descontrol por un lado y con-trol extremo por el otro, encopresis anal y constipación oral. Suspalabras podían tener valor en sí mismas como actos, o por sucontenido. Hablar podía ser desprenderse de contenidos intestina-les, heces valiosas o despreciadas, retenidas o expulsadas, posi-bles portadoras de agresión.

Juan negaba que sus evacuaciones encopréticas estuvieran li-gadas a sentimientos agresivos.

En su primer dibujo, figuraba su sufrimiento aunque sin aludirdirectamente al cuerpo. Aparecía una persona sola en medio de uncamino, y en uno y otro extremo había dos vehículos que habían

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pasado y se alejaban cada uno en dirección contraria; la personatenía una expresión triste y apesadumbrada. Juan decía que siem-pre hacía dibujos con tipos sonrientes, lo cual quedó desmentidoal solicitarle que marcara la sonrisa en el dibujo mencionado.

Paralelamente, y a medida que la encopresis fue atenuándosehasta desaparecer, su actitud se tornó encoprética. Me cagaba através de su actitud retentiva, silenciosa y de retiro de colabora-ción. Como si su problemática se hubiera canalizado en una mo-dalidad caracterológica.

Hablando acerca de un trabajo que había conseguido pocotiempo antes y que dejó transitoriamente para ocuparse de susexámenes en la Facultad, develó, preguntas mediante, uno de susplaceres ocultos. Manifestó que lo habían llamado, y que, si bienestaba interesado en trabajar, no llamaba, porque así los tenía asus pies. Una sonrisa sobradora acompañaba su planteo. Esta ac-titud con sus empleadores se constituyó en uno de los pilares desu modalidad transferencial.

En relación con una actividad escolar, tanteaba el nombre deuna empresa de comunicación, y terminó anotando: monólogo.¿De quién?, ¿Interno de él en las sesiones?, ¿Mío, porque yo habla-ba y él no respondía?, ¿De él, en el pasado, respecto de sus padres?

Una situación que tuvo un alcance simbólico. Mónica se fue deviaje durante tres semanas. Para asegurarse de que Juan vendría alas sesiones, me propuso que yo le entregara el dinero que ella ledaba semanalmente. Es decir, que me hiciera cargo de darle un so-bre cerrado cada semana con el monto de dinero que ella le habíaasignado e incorporado previamente. Acepté el desafío, enten-diendo que, a través de este hecho concreto, se volvía a estableceruna terceridad y una posibilidad de ayudar a Juan a administrar eldinero. También, dentro de lo que fuera posible, permitía aprove-char el dinero como significante privilegiado.

Diversos son los recursos defensivos que se han hecho evidentesen Juan durante el transcurso del tratamiento. Así, entre otros, obser-vamos una marcada disociación y desmentida de su encopresis.

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Simultáneamente, era notoria su desafectación, particularmen-te respecto de la presencia o ausencia de sus padres, como si laalegría o la tristeza no formaran parte de sus afectos. Bloqueabasus posibles expresiones emocionales con una notoria indiferen-cia, todo quedaba igualado, nada se destacaba, quedaba comoanestesiado. Como expresión extrema, se dormía y así intentabauna solución posible ante las dificultades de la vida.

Evidente negación y desmentida de sus duelos, no sólo relacio-nados con la modalidad vincular de sus padres con él, sino tam-bién con el desmembramiento familiar que implicó el secuestro ymuerte del abuelo y su incidencia transgeneracional en Juan.

Además de dormirse, su modalidad de respuesta habitual —nosé — y su indiferencia se constituyeron en medios para alcanzar sudeseada invulnerabilidad en el análisis. Desbilidinizaba así su vín-culo conmigo, y generaba una situación análoga a la que él pudohaber sentido cuando fue poco investido por su madre, quien sedormía mientras él mamaba, y por su padre, habitualmente ausen-te. Se configuraba de este modo una resistencia a la transferencia.

Contratransferencialmente, me generaba rabia, sensación deimpotencia, deseos de suspender el tratamiento o convocar a lamadre para realizar sesiones vinculares. Me impedía ejercer lafunción analítica dada su rivalidad conmigo, sus reiterados no séy su adormecimiento durante las sesiones. Acorde con lo que re-fería respecto de un partido de fútbol —si un equipo juega mal, nodeja jugar bien al otro—, con su actitud no me permitía realizar unbuen juego analítico.

De todos modos, mi presencia podía ser por sí misma significa-tiva. Tolerar sus silencios, tolerarlo a él, podía ser la manera decontenerlo, de obrar como un esfínter continente. Una actitud di-ferente u opuesta implicaba el riesgo de una reintroyección pre-matura, casi como un descontrol en la intervención analítica. Eranecesario contener también su identificación proyectiva que ubi-caba en el analista el sentimiento de ser alguien pesado, de quienél quería liberarse.

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Su indiferencia habitual promovía que la preocupación por susintomatología quedara a cargo de los otros, o de su analista.

Superada su encopresis, Juan insistía en su propósito de dejar elanálisis. El objetivo estaba logrado, pero no aparecía ninguna pro-yección de futuro. Fue necesario aclararle que él no era un intes-tino o un esfínter, y que el propósito era analizarlo a él comopersona.

Algunas consideraciones teórico técnicas

Las características de Juan y de su cuadro psicopatológico im-plicaron una demanda tal, que me vi obligado a ser suficientemen-te flexible y a implementar variantes en la técnica, sin que ello mehiciera perder mi condición de analista.

Un eje conductor respecto de las variantes ha sido el nivel defuncionamiento psíquico. El predominio de un funcionamientomás primario, más narcisístico, más regresivo, nos lleva a conside-rar las características del Yo, del Ideal del Yo, y las factibles modi-ficaciones a realizar con relación al encuadre o a la modalidad deintervención analítica o los recursos técnicos a implementar.

Ofrecerle al paciente un holding adecuado, que le permita re-gresionar hasta los niveles más primarios de su vida psíquica, conla posibilidad de exteriorizar sus emociones, o de manifestarsecon síntomas somáticos, y responderle no sólo con interpretacio-nes y construcciones, u otras intervenciones verbales, sino tam-bién con actos analíticos que a posteriori se resignifican comoterapéuticos —actos que de algún modo representan la recreaciónvívida, dramatizada, positiva de una situación infantil pregnada dedesamparo, negativa—, son otros de los aspectos técnicos a con-siderar.

Lo que puede ser interpretado como una transgresión a la reglade abstinencia se constituye más bien en un recurso terapéutico

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no programado, pero eficaz. Siguiendo los postulados freudianos,lo importante es que tengamos claro qué estamos haciendo y cuáles la fundamentación que lo sustenta.

Es indispensable el registro contratransferencial, que permiterescatar los sentimientos que en el paciente quedaron desafecta-dos. La mente del analista, su disposición afectiva y empática sonnecesarias para otorgarle sentido a aquello a lo que el paciente nopuede acceder dado su limitada capacidad psicoafectiva.

El analista realizará, con su aporte representacional fantasmáti-co, un intenso esfuerzo para tratar de sobreponerse al vacío, a lamuerte psíquica. (Green, 1972).

Nos recuerda a lo que Tustin plantea con relación al trabajoanalítico cuando se refiere a los estados psicóticos de los niñosneuróticos, la necesidad de “ser una persona viva, activa y percep-tiva” (Tustin, 1987, p. 278).

La encopresis de Juan a la luz del cuerpo teórico psicoanalítico

Juan, como vimos, presenta manifestaciones que pueden serentendidas como expresiones de la analidad, ya sea en un nivelneurótico o caracterológico.

Además, podemos pensarla como una patología narcisista queno llega a la psicosis porque el síntoma está circunscrito a un fun-cionamiento corporal. Las angustias de separación y aniquilaciónsubyacen a la expresión sintomática, que tiende a mantener el li-gamen materno-filial.

También podemos considerar la conjunción de ambas modali-dades de funcionamiento, neurótica y narcisista. Así, su negativa acolaborar respondía a un placer sádico, ligado a una actitud desa-fiante y o a un funcionamiento deficitario de su psique que asíquedaba encubierto.

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La escisión del Yo constituye un mecanismo básico que haceposible la coexistencia de los distintos niveles.

No se excluye la posibilidad de una expresión directa de fanta-sías muy primitivas a las que un Yo, desigualmente desarrollado,presta su motricidad. Se configura así una manifestación que po-dríamos ubicar en términos de perversidad.

Avalan estas diferentes hipótesis las limitaciones que podemosobservar en Juan: para pensar, para registrar sus sentimientos, pa-ra percibir adecuadamente con sus sentidos.

Si consideramos la perspectiva vincular, Mónica parece no ha-ber podido acompañar adecuadamente a Juan en el aprendizajedel control esfinteriano, no sólo en cuanto a los tiempos se refie-re, sino respecto a la posibilidad de darle la continencia necesa-ria. Su propia angustia, que ella misma devela, se lo impedía.Entendemos que esto perturbó la posibilidad de libidinizar “lasdistintas funciones en sentido fisiológico vital”, y reforzó la estruc-turación de las angustias arcaicas en lugar de ayudar para que Juanpudiera sobreponerse progresivamente a ellas (Soulé y Lauzanne,1990, p. 260).

Un lugar posible como analista de Juan

Ante su actitud desafiante y de franca oposición, claramente re-sistencial, he intentado encontrar un lugar posible: interpretandosu discurso, más bien acotado, sus dibujos, escasos y con pocas oninguna asociación, y también acompañándolo en las actividadesescolares que realizaba en sesión.

El esfuerzo realizado para analizar a Juan incluye los más diver-sos sentimientos contratransferenciales: rabia, impotencia, desáni-mo, desesperanza, renuncia. Contener y analizar a Juan me llevóa tener que funcionar como una especie de esfínter receptor de susmanifestaciones anales. Una paciencia extrema, la elaboración de

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esos sentimientos, una presencia viva, intentando libidinizar conuna postura activa lo desinvestido, desmotivado, desvitalizado enél, y un obstinado y desafiante deseo de ayudarlo, junto a los re-cursos habituales de la técnica psicoanalítica, conformaron mi ar-senal terapéutico para tratar a Juan.

El odio contratransferencial, derivado de la identificación consu propio odio y con el de sus padres, fue motivo de una atenta au-toobservación y elaboración.

Las sesiones vinculares se caracterizaron, en muchas ocasio-nes, por el trabajo analítico compartido entre la madre y yo, y lapresencia silenciosa y somnolienta de Juan, generando así el símilde una pareja parental que se ocupaba de él, contrarrestando deese modo la carencia que había padecido en ese aspecto. En dis-tintas circunstancias, quedamos pendientes de sus movimientosmentales o intestinales.

La tarea analítica implicó, por lo tanto, entre otros aspectos, lainstauración de un padre en un sentido simbólico y “real” a la vez.

Para concluir, una breve pero significativa apreciación de M.Soulé y K. Lauzanne (1990, p. 265) acerca del niño encoprético:“... experimenta un sentimiento de poder incomparable, ya quedestruye todo el edificio terapéutico parental, médico y psicotera-péutico por medio de una sola retención seguida de una defeca-ción fuera de los horarios cotidianos.” Si bien es un recursodefensivo extremo que encubre su sentimiento de indefensión ydesamparo, se constituyó para mí en un escollo fundamental parael trabajo analítico con Juan y en un desafío para no dejarme ga-nar por esa “muerte psíquica” 3

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3 Algunos años después de concluido su análisis, recibí un e-mail de la madre, muy con-tenta y agradecida. Juan había conformado una familia, era padre de una nena y, según loque refería Mónica, desarrollaba normalmente su vida. Asimismo, me envió una direcciónde Internet en la que pude observar fotografías de Juan unido a su hija.El rostro de Juan, su mirada en particular, reflejaba claramente un cariño hacia su hija, quecontrastaba notoriamente con la desafectación que evidenciaba durante su tratamiento.

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el cuerpo en escena

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