el componenete historico de la salud en el imperio

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La reLacin entre imperio y saLud ha sido estrecha a Lo Largo de toda La historia. La vigiLancia, prevencin y controL de enfermedades infecciosas busc mejorar Las condiciones de saLud en Los pases pobres con eL objetivo de proteger eL comercio y eL intercambio, fortaLeciendo Las posiciones econmicas de Los pases ricos, y faciLitando La extraccin de materias primas y La apertura de nuevos mercados.

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por howard waitzkin. Mdico. Profesor de Medicina Clnica y Distinguido Profesor Emrito e Investigador Senior en el Centro de Polticas de Salud de la Fundacin Robert Wood Johnson en la Universidad de Nuevo Mxico.

A unque se trata de un fenmeno complejo y multifactico, defino imperio, en trminos sencillos, como la expansin de las actividades

econmicas especialmente la inversin, las ventas, la extrac-cin de materias primas y el uso de la fuerza de trabajo para producir bienes y servicios ms all de las fronteras nacionales, as como los efectos sociales, polticos y econmicos de dicha expansin. El imperio ha logrado muchas ventajas para los pa-ses econmicamente dominantes. Durante el siglo XVI emergi un sistema mundo en el que un grupo de potencias econmicas lleg a controlar una red mun-dial de relaciones de intercambio econmico. Durante siglos, el imperio utiliz como estrategias las conquistas militares y el mantenimiento de colonias bajo el control poltico directo. El declive del colonialismo en el siglo XX llev a la emergencia del neocolonialismo poltico y econmico, mediante el cual los pases ms pobres proporcionaban beneficios similares a los pases ms ricos, como lo haban hecho durante las versiones previas, ms formales, del colonialismo.La salud pblica y los servicios de salud tuvieron roles impor-tantes en varias fases del pasado del imperio. Las conexiones en-tre imperio, salud pblica y servicios de salud operaron a travs de instituciones especficas, incluyendo fundaciones filantrpi-cas, instituciones financieras internacionales, organizaciones de apoyo a los tratados de comercio y organizaciones internacio-nales para la salud. Ahora, dirijo la atencin sobre cada una de esas instituciones, enfocndome principalmente en sus historias tempranas.

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Fundaciones filantrpicasAunque las nociones acerca de las contribuciones caritativas de personas adineradas hacia los necesitados se remontan en la civilizacin de Occidente a la prctica de filantropa griega, las prcticas modernas, que incluyen la creacin de fundaciones con su propio estatus legal, iniciaron a principios del siglo XX, en gran medida por los esfuerzos de Andrew Carnegie. Despus de amasar una fortuna en la industria del acero y de crear empresas filantrpicas, como las libreras Carnegie en ciudades a lo largo de todo Estados Unidos, Carnegie expres sus opiniones acerca de las responsabilidades sociales de la riqueza, en escritos como The Gospel of Wealth (El evangelio de la riqueza), publicado en 1901.El libro de Carnegie desarroll el principio segn el cual con-tribuir con las necesidades de la sociedad era coherente con las buenas prcticas empresariales, en parte para lograr que la opinin pblica acerca de las empresas capitalistas y de los empresarios individuales fuera favorable. Como seal Carnegie, al contribuir inteligentemente con las necesidades sociales en lugar de despilfarrar sus riquezas, el negociante tambin ase-guraba su propio ingreso al reino de los cielos (de ah la alusin al evangelio). Entre otras caractersticas destacables del libro,

este texto forma parte del libro Medicina y salud pblica al final del imperio, editado por la Universidad

nacional de Colombia

de atencin, las campaas masivas de la Fundacin Rockefeller alrededor del mundo apoyaron la investigacin y la prestacin de servicios eficientes. Estos programas acogieron ciertas ca-ractersticas que persisten hasta el da de hoy en algunas de las actividades de Rockefeller, as como en las de otras fundaciones, organizaciones internacionales para la salud y organizaciones no gubernamentales. Ms que organizar programas horizon-tales para brindar un espectro completo de servicios de salud preventivos y curativos, la Fundacin hizo nfasis en programas verticales iniciados por el donante, que se enfocaban en un pequeo nmero de enfermedades especficas, como la uncina-riasis o la malaria.Adicionalmente, en lugar de amplias iniciativas en salud pbli-ca para mejorar las condiciones econmicas y de salud de las poblaciones en desventaja, la Fundacin favoreci el desarrollo de vacunas y medicamentos que pudieran prevenir y tratar las enfermedades infecciosas catalogadas como las ms problem-ticas una perspectiva a la que algunos se han referido como la bala mgica. Ms adelante muestro cmo estas orientaciones perviven, aun en los esfuerzos ms recientes y a gran escala de las fundaciones para abordar problemas de salud pblica en los pases menos desarrollados.

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Carnegie hizo una distincin entre el imperialismo y el ms virtuoso americanismo: El Imperialismo implica el respaldo de las fuerzas navales y militares. La fuerza moral, la educacin, la civilizacin no son la columna vertebral del Imperialismo. Estas son las fuerzas morales que conducen a una civilizacin ms avanzada, al Americanismo. Al crear fundaciones filantrpicas interconectadas, Carnegie actuaba para garantizar que sus creencias alcanzaran los frutos que l prefera, tanto en la dispo-sicin de su riqueza terrenal como en su propio futuro celestial.La ms contundente y temprana influencia de las fundaciones filantrpicas hacia la salud pblica y los servicios de salud invo-lucr a John D. Rockefeller y a la Fundacin Rockefeller. Con su fortuna basada en el petrleo, Rockefeller imit las actividades filantrpicas de Carnegie, pese a sus conflictos en el campo de las prcticas empresariales monopolsticas. No obstante, Roc-kefeller y sus asociados se movieron ms especficamente hacia el apoyo de las actividades en salud pblica y los servicios de salud, que beneficiaran los intereses econmicos de las corpo-raciones controladas por Rockefeller alrededor del mundo.En particular, la Fundacin Rockefeller dio inicio a campaas internacionales en contra de enfermedades infecciosas como los parsitos intestinales, la malaria y la fiebre amarilla. Entre 1913, el ao de su fundacin, y 1920, la fundacin apoy el desarrollo de institutos de investigacin y programas de erradicacin de enfermedades en todos los continentes, excepto la Antrtida. Las enfermedades infecciosas eran un inconveniente para la expansin de las empresas capitalistas debido a varias razones, que se hicieron explcitas en los escritos de Rockefeller y de los directores de la Fundacin Rockefeller. En primer lugar, esas in-fecciones reducan la productividad al disminuir el esfuerzo que los trabajadores podan dedicar al trabajo (de ah la designacin de la uncinariasis como la enfermedad de la pereza). En segun-do lugar, las infecciones endmicas en las regiones del mundo dedicadas a trabajos como la minera, la extraccin de petrleo, la agricultura y la apertura de nuevos mercados para la venta de materias primas hicieron que esas regiones no fueran atractivas para los inversionistas y para el personal administrativo. En tercer lugar, a medida que las corporaciones asuman la respon-sabilidad sobre el cuidado de los trabajadores, especialmente cuando estos eran escasos en las reas geogrficas remotas, los costos de la atencin aumentaban cuando las enfermedades infecciosas no podan ser prevenidas o tratadas fcilmente.Para cubrir estos tres problemas la productividad del trabajo, la seguridad para inversionistas y administradores, y los costos

Instituciones financieras internacionales y tratados de comercioAunque el comercio entre naciones y continentes data de siglos atrs, el marco para las instituciones financieras internaciona-les modernas y los tratados de comercio comenz despus de la Segunda Guerra Mundial, con los pactos de Bretton Woods. Estos pactos, que surgieron gradualmente como un mecanismo importante para proteger los imperios poltico-econmicos de los Estados Unidos y los pases de Europa occidental, avanzaron a partir de reuniones en Bretton Woods, New Hampshire, que incluan representantes de los pases que resultaron victoriosos en la Segunda Guerra Mundial. Los acuerdos inicialmente se en-focaron en la reconstruccin econmica de Europa. Entre 1944 y 1947, las negociaciones en Bretton Woods condujeron a la creacin del Fondo Monetario Internacional (FMI) y del Banco Mundial, as como al establecimiento del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio (GATT, por su sigla en ingls).Para la dcada de los sesenta, despus de la recuperacin de Europa, estas instituciones y acuerdos expandieron gradual-mente su enfoque hacia los pases menos desarrollados. El Banco Mundial, por ejemplo, adopt como visin institucional nuestro sueo: un mundo sin pobreza. Sin embargo, como el FMI y el Banco Mundial brindaron la mayora de la asistencia a travs de prstamos y no de subvenciones, la deuda de los pases ms pobres se increment rpidamente. Para 1980, muchos de los pases menos desarrollados, incluyendo los ms pobres del mundo, gastaban aproximadamente la mitad de su produccin econmica, medida por el producto interno bruto, en pagar sus deudas a las instituciones financieras internacio-nales, aunque los objetivos de esas instituciones hacan nfasis en la reduccin de la pobreza. Esas instituciones financieras internacionales, a principios de los aos ochenta, adoptaron una serie de polticas econmicas conocidas como el Consen-so de Washington.Promovidas principalmente por los Estados Unidos y el Reino Unido, estas polticas incluan la desregulacin y la privatizacin

de los servicios pblicos, lo que se sumaba a la crisis de la deuda al limitar an ms los esfuerzos en salud pblica y los servicios de salud que los pases menos desarrollados podan proveer.El GATT inicialmente pretenda reducir las tarifas y las cuotas de comercio entre los veintitrs pases miembros. Sus princi-pios, bastante sencillos, incluan el tratamiento de nacin ms favorecida (segn el cual las mismas reglas de comercio eran aplicadas a todas las naciones participantes) y el tratamiento nacional (que exiga no discriminar entre bienes internos y externos en materia de impuestos y regulaciones). El GATT tambin estableci una agenda de negociaciones con respecto a los tratados de comercio.Desde sus modestos orgenes en el GATT, los tratados de comer-cio internacional finalmente se transformaron en una estructura masiva de reglas de comercio que ejerceran efectos profundos en la salud pblica y en los servicios de salud alrededor del mundo. A medida que el ritmo de las transacciones internacio-nales se intensificaba, facilitado por los avances tecnolgicos en comunicaciones y transportes, la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) reemplaz en 1994 la coleccin de tratados inconexos implantados bajo las clusulas del GATT. La OMC y los tratados de comercio regionales han pretendido eliminar las barreras arancelarias y no arancelarias al comercio.Desde la estrecha visin del GATT, cuyo foco inclua nicamen-te las barreras arancelarias, el creciente arsenal de tratados de comercio internacional acompasados por la OMC expandi el alcance de las reglas de comercio mucho ms all de las barre-ras arancelarias. En su lugar, los nuevos acuerdos de comercio incluan una variedad de medidas de salud pblica, tales como la proteccin ambiental, las regulaciones de seguridad y salud ocupacional, la garanta de calidad para alimentos y medica-mentos, la propiedad intelectual referente a medicamentos y equipos patentados, e incluso los servicios de salud en s mis-mos, como potenciales barreras no arancelarias para el comer-cio. Esta perspectiva en los tratados de comercio transform la soberana de los gobiernos para regular la salud pblica y para brindar servicios de salud.


Organizaciones internacionales de saludLa primera aproximacin a una organizacin internacional de salud pblica se desarroll en Europa durante la Edad Media. En ese tiempo, algunos gobiernos establecieron cordones sanitarios fronteras vigiladas que impedan a la gente entrar o salir de las reas geogrficas afectadas por epidemias de enfermedades infecciosas locales, nacionales e internacionales. Adicional-mente, los gobiernos impusieron cuarentenas martimas que impedan a los barcos atracar en los puertos despus de haber visitado regiones donde se estuvieran presentando epidemias.Las autoridades sanitarias surgan ad hoc y se mantenan ac-tivas principalmente cuando se presentaba o se anticipaba la epidemia.Entre finales del siglo XIX y principios del XX, el crecimiento de las economas de exportacin y la expansin de intereses eco-nmicos a nivel mundial causaron la desaparicin de la salud pblica martima convencional. En cambio, la motivacin para la cooperacin internacional en asuntos de salud pblica surgi principalmente de la preocupacin por las enfermedades infec-ciosas como detrimento para el comercio entre las naciones que participaban en la expansin de la empresa capitalista.La necesidad de proteger los puertos, las inversiones y los la-tifundios, tales como las plantaciones, de enfermedades infec-ciosas proporcion incentivos para redisear la salud pblica internacional.La primera organizacin internacional para la salud formalmen-te constituida surgi en las Amricas. Fundada en Washington DC en 1902, explcitamente como un mecanismo para proteger el comercio y las inversiones de los costos de las enfermedades, la Oficina de Sanidad Internacional se centr en la prevencin y el control de epidemias. Las campaas de erradicacin del mos-quito y la implementacin de una vacuna contra la fiebre amari-lla mantuvieron ocupados a los profesionales de la salud de esta organizacin durante los primeros aos del siglo XX.Durante ese perodo, los planes avanzaban hacia la construc-cin del Canal de Panam, el desarrollo de empresas agrcolas


La OPS y, eventualmente, la OMS

buscaron mejorar las condiciones de salud

en los pases pobres, en parte como un medio

para fortalecer las posiciones econmicas

de los pases ricos, facilitando las

actividades para la extraccin de materias

primas y para la apertura de nuevos

mercados.

Las conexiones entre imperio, salud pblica

y servicios de salud operaron a travs de

instituciones especficas, incluyendo fundaciones

filantrpicas, instituciones

financieras internacionales,

organizaciones de apoyo a los tratados

de comercio y organizaciones

internacionales para la salud.

en las banana republics de Centroamrica y del norte de Sud-amrica, y la extraccin de recursos minerales como materia prima para la produccin industrial de reas como el sur de Mxico, Venezuela, Colombia y Brasil. El trabajo en los trpi-cos exiga iniciativas en salud pblica contra las enfermedades transmitidas por mosquitos, como la fiebre amarilla y la malaria, las enfermedades parasitarias como la uncinariasis, y las enfer-medades virales y bacterianas ms comunes como la diarrea endmica.Como primera organizacin internacional para la salud moder-na, la Oficina de Sanidad Internacional dedic gran parte de sus actividades iniciales a la vigilancia, prevencin y control de en-fermedades infecciosas, principalmente para proteger el comer-cio y las actividades econmicas a lo largo de las Amricas. Ms tarde, durante los aos cincuenta, la Oficina de Sanidad Inter-nacional se convirti en la Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y en 1958 cambi su nombre a Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).


Posteriormente, la misin en salud pblica de la OPS se expan-di. Sin embargo, la OPS ha mantenido su atencin en la protec-cin del comercio hasta el presente y, en general, ha apoyado las disposiciones de los tratados de comercio internacional.La OMS surgi en 1948 como una de las suborganizaciones que componan la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU). Aun-que la prevencin y el control de las epidemias de enfermedades infecciosas permanecieron como objetivos clave a travs de su historia, la OMS no enmarc su funcin en el control de las en-fermedades infecciosas como una forma de proteger el comercio y las transacciones econmicas internacionales como s lo hizo la OPS en sus primeros aos. En cambio, durante los aos setenta, la OMS dio prioridad a las mejoras en la distribucin de servicios de salud, especialmente en la atencin primaria; esta orientacin culmin en la famosa declaracin de la OMS sobre atencin primaria en salud, emitida en una conferencia interna-cional en Alma-Ata, URSS, en 1978, la cual estableci directrices para las acciones posteriores de la OMS y sus filiales. Como el


Un punto de vista a contracorrienteLa forma en que estas conexiones recientes evolucionaron re-fleja en parte los patrones establecidos durante la emergencia del imperio a finales del siglo XIX y principios del XX, y su flore-cimiento durante el perodo de la segunda posguerra. Los com-ponentes histricos del imperio considerados la extraccin de materias primas y capital humano, la explotacin de mano de obra barata en pases menos desarrollados, la emergencia de una clase capitalista internacional, la conquista militar o la ame-naza de conquista, las contribuciones de las fundaciones para la expansin capitalista en el extranjero, las posiciones clave de las organizaciones financieras y los tratados de comercio interna-cionales, y el papel principal de las organizaciones internaciona-les de salud son temas recurrentes a medida que se recuentan las formas ms recientes en las que el imperio, la salud pblica y los servicios de salud se han vinculado estrechamente.Simultneamente con los conceptos e ideologas que fundamen-taron el crecimiento y el mantenimiento del imperio, emergi histricamente un punto de vista a contracorriente. Este enfo-que demostr las crticas al imperio y sac a la luz conexiones problemticas entre las empresas capitalistas, la expansin im-perial, las deficiencias de salud y la muerte temprana.

principio del derecho universal a los servicios de atencin pri-maria en todo el mundo se convirti en una de las prioridades de la OMS, la organizacin adopt una posicin de defensa fuer-te a favor de los programas para mejorar el acceso a la atencin, especialmente en los pases ms pobres.Entre finales de los aos setenta y principios de los ochenta, la OMS entr en una crisis financiera crnica, producida principal-mente por la frgil financiacin proporcionada a su organiza-cin matriz, la ONU.Por oposicin ideolgica frente a varios programas operados por las organizaciones que componan la ONU, especialmente los de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la administracin Reagan retuvo grandes porciones del presupuesto anual de Estados Unidos destinados a la ONU; como resultado, la ONU empez a experimentar crecientes recortes presupuestales que trans-firi a sus filiales, incluida la OMS. El Banco Mundial ocup este vaco financiero y comenz a contribuir con gran parte del presupuesto de la OMS (la proporcin exacta del presupuesto de la OMS dependiente de la financiacin del Banco Mundial se mantuvo cubierta del escrutinio pblico). A medida que su base financiera dependa ms del Banco Mundial y menos de la ONU, las polticas de la OMS se transformaron hacia una orientacin ms parecida a la de las instituciones financieras y los tratados de comercio internacionales. La crisis financiera, originada por la falta de pago de las cuotas por parte de Estados Unidos, eventualmente llev a la OMS a una perspectiva de la poltica en materia de comercio internacional que result similar a la orien-tacin previa de la OPS.De esta forma, la historia de las organizaciones internacionales de salud manifiesta una colaboracin constante con institucio-nes que buscan proteger el comercio y el intercambio. Consti-tuido sobre el inters del comercio, el predecesor organizacional de la OPS dedic medio siglo de iniciativas en salud pblica principalmente a la prevencin y control de infecciones, que amenazaban la viabilidad del comercio y de las inversiones. La OPS y, eventualmente, la OMS buscaron mejorar las condiciones de salud en los pases pobres, en parte como un medio para for-talecer las posiciones econmicas de los pases ricos, facilitando las actividades para la extraccin de materias primas y para la apertura de nuevos mercados. Los esfuerzos de las organizacio-nes internacionales de salud en nombre del imperio se volvieron el foco principal de la empresa de la salud pblica que esas orga-nizaciones promovan.

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