TRABAJOORIGINAL

EFICACIA DE UN NUEVO STENT DE NITINOLFABRICADO LOCALMENTE, EN EL TRATAMIENTODE LA OBSTRUCCIÓN MALIGNA ESOFÁGICA

Rodrigo Castaño Llano*, Mario H.Ruíz Vélez*, Fabian Juliao Baños*, Eugenio Sanín Fonnegra**, Oscar AlvarezBarrera***, Jorge Lopera Bonilla****.

Resumen

Objetivos: las estenosis esofágicas y las fístulasesofagorrespiratorias son complicaciones de los tu-mores esofágicas malignos y de diversas patologíasbenignas, las cuales son difíciles de manejar. La efi-cacia de un «stent» autoexpandible localmente pro-ducido (Medellín-Colombia) para la paliación de lasestenosis malignas y benignas de esófago y de lasfístulas esofagorrespiratorias es investigada pros-pectivamente.

Métodos: 81 stents se colocaron en 77 pacien-tes, 73 con estenosis malignas (10 de ellos con fís-tula esofagorrespiratoria), y 4 benignas. Nuestraserie comprende 45 hombres y 32 mujeres, con unaedad promedio de 65 años. Se colocaron 63 stentsen estenosis malignas, 10 para fístulas esofagorres-piratorias y 4 en estenosis benignas. Los stents se co-locaron con asistencia endoscópica exclusiva en 83%y bajo control fluoroscópico y endoscópico en 17%.

Resultados: se logró la implantadón del stentautoexpandible en 100% de los pacientes. Se re-quirió un segundo stent en 4 pacientes. Se mejoróla disfagia de un score de 2,8 a 1,4 (p<O,Ol). El stentfue útil para cerrar 100% de las físt!Jlas ~sofago-rrespiratorias. Las complicaciones ocurrieron en28% de los pacientes. La mortalidad relacionada conla colocación del stent es de 0%.

Conclusiones: el tratamiento de las obstruccio-nes malignas esofágicas incluyendo las fístulas eso-fagorrespiratorias con un stentmetálico autoexpan-dible producido localmente es una buena alternati-va de paliación. Además, el uso de estos stents enpatología estenosante benigna en esófago pareceseguro.

Palabras claves: obstrucción maligna esofágica,prótesis esofágica, cáncer de esófago, paliación encáncer de esófago.

Summary

Objectives: esophageal strictures and esopha-gorespiratory fistulas are complications of malig-nant esophageal tumors and benign conditions,which are difficult to manage. The efficacy of a 10-

* MD.HospitalPabloTobónUribe.CirugíaGastrointestinaly Endoscopia

u MD. Gastroenterólogo. Profesor Universidad de Antioquia

*** MD. Gastroenterólogo. Profesor asociado Universidad de Texas

uu MD. Radiólogo lntervencionista. New Orleans - Ohio.

cally (Medellín-Colombia) produced self-expandingmetal stents (SEMS) for palliation of malignant eso-phageal strictures and fistulas was investigatedprospectively.

Methods: eighty one SEMS were inserted in 77patients, 73 patients with malignant esophagealstricture (10 with fistula) and 4 benigno Our seriesincluded 45 men and 32 women, of whom medianage wa~ 65 years. Sixty three stents were insertedfor malignant strictures, ten for esophago-trachealfistula, and four for benign conditions. Stents wereinserted endoscopically only in 83% and under en-doscopy and fluoroscopic control in 17%.

Results: SEMSimplantation was technically suc-cessful in 100%. A second stenting was needed infour patients. Median dysphagia score improvedfrom 2,8 to 1,4 (p<O,Ol). The covered SEMS wassuccesful in completely sealing 100% of the fistu-las. Complication occurred in 28,4% patients. Pro-cedure-related mortality was 0%.

Conclusions: we conclude that treatment of ma-lignant esophageal obstructions, including esopha-gorespiratory fistulas, with SEMS locally producedis a good alternative palliative procedure. Further-more SEMS implantation seems safe in the case ofbenign stenoses.

Key words: malignant esophageal obstruction,esophageal stent, esophageal cancer, esophagealcancer palliation.

INTRODUCCIÓN

Más de 50% de los pacientes con carcinoma esofágicoobstructivo son inoperables al momento del diagnóstico,incluso sólo 18% de los pacientes sobreviven más de unaño (1, 2). El tratamiento paliativo esta dirigido principal-mente al alivio de la obstrucción la cual es una causa fre-

cuente de desnutrición y morbimortalidad. El tratamiento

debe ser rápidamente efectivo, seguro y bien tolerado. Elperíodo de hospitalización debe idealmente ser corto, dadoque la sobrevida esperada es de sólo meses. Hay diferen-tes modalidades de tratamiento paliativo que son efectivas

pero todas tienen limitaciones. La postura de los stentsofrece ventajas sobre otros métodos, como el láser o pro-cedimientos termoablativos, en términos de rapidez y du-ración en el alivio de la disfagia. La colocación de un stentgastrointestinal puede ser combinado con quimioterapia,irradiación u otros tipos de tratamientos ablativos como elláser. Adicionalmente, este es el tratamiento de elección

':>

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amiento de fístulas esófago-respira-

s realista es proveer alivio de la dis-

cual puede a su vez mejorar el esta-"sació n de bienestar y una mejoría

lad de vida (4).

)dos paliativos alternativos a la ciru-Diay radioterapia, inserción de stents~con láser, terapia fotodinámica y laLas técnicas mas comúnmente uti-

Spicas tales como la destrucción delIdinámica y láser o la colocación de¡rrígidos. El tratamiento con terapia¡ un método efectivo para pacientes

) pero a largo plazo se requiere dera mantener ellumen permeable lo'Scostos del tratamiento (4-6); ade-~tratamiento con láser no están fá-

n nuestro medio y las prótesis deenen que ser importadas, aunqueautóctona no muy amplia con ellas

1Ide Cancerología. La radioterapiajo entre nosotros. Desafortunada-

;010la mitad de los pacientes y lauede tomar entre cuatro a seis se-

:ual el paciente generalmente re-alimentación. Así mismo, la radia-

agia en 25% de los casos por la¡e asocia también a serios efectos

de plástico ubicados endoscópica-I frecuencia en nuestro medio; SinIS stents es limitado. Estos stents

calmente por los costos de los im-ncidencia, alta de complicaciones.'equiere de una predilatación has-

so y requiere de anest~sia generalcidencia de complicaciones comoDstrucción (5%-20%) y migraciónlortalidad alcanza a 16% (4, 7).

método efectivo y seguro para elestos pacientes llevó a la intro-

tálicos autoexpandibles (4r8, 9).tipos de stents autoexpandibleste: Gianturco-Z stent (Wilson Cook10-24), el Wallstent (Schneider25-40), el stent Ultraflex (SostonNatick, Mass.) (41-52), el stentEden Prairie, Minn.) (53-55) y el

)phageal endoprosthesis, Solco

:orea) (56-61). Desde 1990 hayIdos con los diferentes tipos de1 el tratamiento paliativo de la3CtOgastrointestinal. Según es-; autoexpandibles son conside-

"10paliativo disponible para pa-lligna del esófago (10-62). Los

3-80), biliares (81-90) y colo-tienen un amplio soporte en la

colocar con sedación únicamente como un procedimientoambulatorio y son bien tolerados por el paciente por lopequeño de los sistemas introductores. A pesar de unaamplia experiencia en el ámbito mundial (10-100), el usode stents en general ha estado restringido en nuestro me-dio por los altos costos de los mismos y de los sistemasintroductores. La fabricación local de los stents esofági-cos permitirá ofrecer esta alternativa a un mayor númerode pacientes con disfagia secundaria a obstrucción ma-ligna del tracto gastrointestinal y de pacientes con fístu-las esófago-respiratorias como se demostró recientemente(101). La fabricación de un stent removible presenta cla-ras ventajas sobre los stents esofágicos disponibles co-mercialmente ya que permite retirar el stent en caso decomplicaciones, reposicionarlo si hay migración o malacolocación (54,60).

Las fístulas esófago respiratorias son una complica-ción de las enfermedades malignas del tracto respiratorioy d~1esófago. Se presentan en 5% a 10% de los pacientescon cán~er de esófagb.EFlnapejo es difícil y la mortalidadmuy alta.pprcomplicaciones púh;ponares,sepsis y por lainanición (1'01, 102). La mayoría de estos pacientes nosobrevive más de un mes sin ningún/tratamiento específi-co(103). La paliación consiste principalmente en el trata-miepto quirúrgico el cual tiene una a,!tamortalidad (104,105),Yen la colocaciónde los stents de plástico (106). Losstents de plástico son rígidos, la inserción es difícily tienenuna incidencia alta de complicacione!;j(107) y en ocasio-nes,no ocluyen lasfístulas completaménte. De acuerdo conlas limitaciones en el tratamiento de.;las fístulas esófago-respiratorias con los métodos ya mené:ionados,numerososinvestigadores encontraron un mé,todo más satisfactoriocomo es el tratamiento con stentS autoexpandibles.Losstents metálicos autoexpandibl~ son el método de elec-ción en el tratamiento actual de las fístulas esófago-respi-ratorias, son fáciles de colocar y están asociadoscon me-nor incidencia de complic¡:)cionesy, lo más importante, conuna mejoría significativaen la calidad de vida. (12, 13, 16,20, 21, 38, 1Q~, 108-112).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de eva-!uacióny func:ionalidadde un stent cubierto autoexpandi-ble de nitinol de fabricación local en el manejo paliativo dela disfagia maligna y de la fístula esófugo-respiratoria enpacientes del Hospital Universitario San Vicente de Paúl yel Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín-Colombia, entrelos años 1999 y 2002.

Antes de la colocación del stent los pacientes llegarán

estudiados con endoscopia superior y biopsias, esofago-grama con bario y tomografía computarizada del tórax yabdomen superior, para confirmar la presencia y extensión

de la lesión tumoral, características de la estenosis y lalocalización de la eventual fístula esofágica.

La severidad de la disfugia será cuantificada usando

una escala de O a 4. Grado O: ausencia de disfagia. Grado1: disfagia para alimentos sólidos, Grado 2: drsfagia para

ts t d'

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I sólidos blandos, Grado 3: disfagia para líquidos y Grado 4:'n au oexpan I es mc uyen d' & ' t t I (' 'd d I d I ' ,

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e compIcac/ones,se pue en~

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CRITERIOSDEINCLUSIÓN

\1

1. Pacientes adultos que presenten disfagia severa o into-lerancia a la dieta y a quienes se les documente pre-sencia de cáncer del tracto gastrointestinal alto o bajono resecable o fístula esófago-respiratoria.

2. Casos excepcionales donde no sea posible la compro-bación histológica del tumor pero donde la presenta-ción clínica, la edad y las imágenes sean altamentesugestivas de cáncer de esófago.

.

3. Determinación por criterios clínicos, exploración qui-rúrgica o imágenes de irresecabilidad del tumor. Crite-rios de irresecabilidad: invasión de estructuras vecinastales como el mediastino, la aorta torácica y la tráquea,carcinomatosisabdominal y la enfermedad metastásica.

4. Criterios de inoperabilidad por las condiciones del pa-ciente que hacen demasiado riesgosa una cirugía ma-yor en ellos.

l'I 5. Consentimiento informado firmado del paciente Y/o la

familia para la colocación del stent.

CRITERIOSDE EXCLUSIÓN

, ,'.;::.°,'...'b.

1. Tumor resecable quirúrgica()1ente.

2. Falta de consentimiento para participar en el estudio.

3. Imposibilidadde vencer la obstrucción maligna por víaendoscópica o radiológica.

4. Localizaciónde la estenosis a 2 cm del esfínter esofági-co superior (pobre tolerancia, frecuente migración ydisfagia persistente).

5. Obstrucciones duodenales distales.6. Estado moribundo.

7. Hemorragia tumoral significativa (necesidad de trans-fusión), antes de la colocación del stent. .

8. Compromisogástrico extenso.

FABRICACIÓN Y COLOCACIÓN DEL STENT ESOFÁGICO

Losstents metálicos han sido desarrollados para el usogastrointestinal basados en los diseños de stents similaresutilizadosextensamente en el sistema vascular y biliar.Losstents pueden ser colocados por radiólogos o endoscopis-tas intervencionistas o por ambos. Elstent autoexpandiblede nitinol está disponible en diferentes longitudes, estápremontado y comprimido en un catéter introductor quetiene un diámetro de 27 Fr.Cuando el stent está expandidotiene un diámetro en cada extremo de 22 mm y en el cen-tro de 16 mm.

FABRICACIÓNDEL STENT

Elstent se fabrica en un laboratorio de biomateriales(Tecnostent SA, Medellín, Colombia) Inicialmente se im-plementó el stent Z (los 22 primeros casos) el cual se com-paró con los de nitinolque se fabrican actualmente, (113)con mayor respaldo en la literatura mundial (Figura 1).

La producción del stent de nitinol se hace con el avalde la casa matriz en Corea (Stentech) donde estuvieron losmédicos pioneros de su fabricación recibiendo de primeramano la información para el desarrollo del stent de nitinol

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.c;;;

Figura 1. Fotografía que muestra un stent esofágico deNitinolde Song con un diámetro en el centro de 16 mm,yen los extremos de 22 mm (arriba); y un stent expandibleGianturco-Zde Song modificadocon un diámetro del cuer-po del stent 18 mm, y de extremos de 22 mm (abajo). Elsetintroductor de 27 Frhecho de politetrafluoroetilenoconun tubo empujadory la baladesprendibleen la punta (medio).

localmente. Actualmente se cuenta con un intercambiodi-recto de informacióncon la casa productora matriz.

Elstent consiste en un alambre de nitinolde 0,22 mmel cual es trenzado, el stent es cubierto con una capa depoliuretano (Biospan), el centro del stent mide 16 mm, laspartes superior e inferior miden 22 mm cada una en sudiámetro máximo. En la parte superior del stent hay unasa de nylon para facilitar la retirada endoscópica o ftuo-roscópica. El sistema introductor consiste en un tubo depolitetrafluoroetileno, el empujador y una bala desprendi-ble con marca radioopaca.

Técnica de colocación utilizando el método radio-lógico

Antes de la colocación del stent se realiza un estudio

baritado. La razón para esto es delinear el sitio de la este-nosis, evaluar la severidad y longitud de ésta e investigarla presencia de fístula (esófago-respiratoria, etc.). Con estainformación se selecciona el stent cubierto que se debecolocar. La faringe es anestesiada utilizando xilocaína enaerosolí el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdoo posición semiprona. El procedimiento es practicado bajosedación leve usando una combinación de midazolan y

meperidina. Todos los pacientes son monitorizados conoximetría, presión arterial no invasiva, frecuencia respira-toria y ritmo cardíaco durante todo el procedimiento.

Se coloca un protector bucal y por vía oral se avanza

una guía hidrofílica y se vence la estenosis esofágica, pos-teriormente se avanza un catéter angiográfico hasta el es-tómago donde se inyecta bario diluido para confirmar laposición intragástrica. Se localiza el margen superior e in-ferior de la lesión. Se colocan marcadores metálicos en la

piel del paciente o en su defecto se utilizan marcas anató-micas como el diafragma o los cuerpos vertebrales o lapersistencia del material de contraste utilizado en el esofa-gograma inicial. La guía hidrofílica se cambia por una guíarígida de intercambio como la de Amplatz super-rígida de

260 cm de longitud (Meditech/Boston Scientific, Watertown,MA) la cual se deja enrrollada en el estómago. La estenosis

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se predilata la mayoría de las veces con un balón neumáti-co de 12 mm (Boston, Scientific, Watertown, MA).Des-pués de seleccionar la longitud apropiada del stent auto-expandible de nitinol (extensiones disponibles de 8, 10 Y12 cm), éste se introduce sobre la guía rígida bajo guíafluoroscópica. La presencia de marcadores metálicos con-juntamente con las marcas anatómicas facilita la coloca-ción del stent a través de la estenosis maligna del esófagocon gran precisión. Después de la inserción del stent sehará un esofagograma baritado para evaluar la colocacióny el funcionamiento de éste. Si el procedimiento fue exito-so se comenzarán líquidosclaros y si los tolera se avanzaráa dieta licuada.

Técnica de colocación utilizando el método combi-

nado endoscópico y radiológico

La faringe es anestesiada utilizando xilocaína en aero-50\, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo oposiciónsemiprona. Se coloca un protector bucal para fa-cilitar el paso del endoscopio y los otros instrumentos. Elprocedimiento es practicado bajo sedación leve usando unacombinación de midazolgn y.meperidina. Todos los pacien-tes son monitorizados con oximetríg, presión arterial noinvasiva, frecuencia respiratoria y ri~mocardiaco durantetodo el procedimiento.

Se hará una videoendoscopia superior, se identifica lamargen superior del tumor y se marca.la piel del pacientecon un marcador metálico. Luego se introduce una guía deSavary (Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, N.e), através del canal del endoscopio y bajo guía endoscópica yfluoroscópica se vence la estenosis esofágica,iseextraeelendoscopio y se deja la guía enrrollada en el estómago.Posteriormente se practica dilata<;:ión de la estenosis condilatadores de Savary (Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, N.e) hasta 12 mm o 36 Fr. bajo control fluoroscópi-co. Al terminar la dilatación se introduce nuevamente el

endoscopio el cual vence la estenosis ya dilatada, se com-pleta la evaluación endoscópica del esófago, se localiza lamargen distal de esta y se marca la piel con otro marcadormetálico. Luego se pasa el el)doscopio al estómago y seintroduce a través del canal una guía rígida de intercambiocomo la de Amplatz super-rígida de 260 cm de longitud(Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) la cual se dejaenrrollada en el estómago. El resto del procedimiento escon la técnica radiológica como ya se describió. Finalmen-te, haremos una evaluación endoscópica de la colocacióny permeabilidad delstent.

Técnica de colocación utilizando el método endos-

cópico exclusivo

Tomaremos como ejemplo el uso del stent esofágico,técnica que puede hacerse extensiva a las otras ubicacio-nes. Antes de la colocación del stent se realiza un estudio

baritado de esófago, estómago o duodeno o colon, segúnla ubicación. La razón para esto es delinear el sitio de laestenosis, evaluar la severidad y longitud de esta e inves-tigar chequear la presencia de fístulas (esófago-respirato-ria, etc). Con esta información se selecciona el stent cu-bierto que se debe colocar. -

La faringe es anestesiada utilizando xilocaína en aero-

sol, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo oposición semiprona. El procedimiento es practicado bajo

sedación leve usando una combinación de midazolan ymeperidina. Todos los pacientes son monitorizados conoximetría, presión arterial no invasiva, frecuencia respira-toria y ritmo cardíaco durante todo el procedimiento.

Secoloca un protector bucal y por vía oral se avanza elendoscopio hasta franquear el tumor. Una vez distal a lalesión tumoral se pasa una guía hidrofílica. Se localiza elmargen superior e inferior de la lesión para lo cual existen3 opciones:

1. Se colocan marcadores metálicos en la piel del paciente

2. Se inyecta el margen proximal del tumor con una agujade endoscopia utilizando agente de contraste radioló-gico, o, en su defecto,

3. Se utilizan marcas anatómicas como el diafragma o loscuerpos vertebrales o la persistencia del material decontraste utilizado en el esofagograma inicial.

La guía sugerida es la de Amplatz super-rígida de 260cm$ de longitud (Meditech/Boston Scientific, Watertown,MA) la cual se dejaenrrollada en el estómago o duodeno ocolon distalal tumor.

Si la estenosis no permite el paso fácil del equipo yhay mucha masa tumoral se puede predilatar, hasta 12mm con las bujía de Savary (Wilson-Cook Medical Inc.,Winston-Salem, N.e) o un balón neumático (Boston, Scien-tific, yvatertown, MA). Después de seleccionar la longitudapropiada del stent autoexpandible denitinol (extensionesdisponibles de 8, 10 Y 12 cms), este se introduce sobre laguígHgida bajo guía fluoroscópica. La presencia de mar-cadores metálicos conjuntamente con las marcas anatómi-cas facilita la colocación del stent a través de la estenosis

maligna con gran precisión.

Después de la inserción del $tent se hará un estudiobaritado para evaluar la colocación y el funcionamiento deéste. Si el procedimiento fue exitoso se comenzarán líqui-dos claros y si los tolera se avanzará a dieta licuada

Resultados

El) J.Qs$ervicios de gastrohepatología de la Universi-dad de Antigquia y el Hospital Pablo Tobón Uribe, entre losaños 1999 y 2002 se colocaron 157 stents en 143 pacien-tes (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los stents en el tracto gas-trointestinal.

Pacientes77

45

16

7

143

sfents8151178157

EsofágicoGastroentérico

Biliar

Colon

Total

Se cuenta con el seguimiento de todos los pacientes.Los primeros 22 stents usados por ambos grupos fueronde la variedad Z stent, los cuales también se produjeroncon tecnología local, pero a partir de estos los siguientes

59 stents en 55 pacientes fueron de nitinol. La indicaciónmás frecuente fue por obstrucción esofágica maligna (94%),y sólo en 4 pacientes (6%) se colocó por patología benig-na. Las patologías benignas correspondieron a una fístula

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,

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I

de una anastomosis esofagoyeyunal tras una gastrectomíatotal, permitiendo el cierre de la ñstula. En otro pacientehabía una ñstula secundaria a una miotomía de Heller porlaparoscopia con una notable desnutrición; el stent permi-tió la recuperación del paciente para corregir luego su pro-blema esofágico con una interposición colónica. Otro pa-ciente con un linfoma mediastinal fue irradiado quedandocon una larga estrechez del esófago torácico la cual sepalió con un stent mejorando su disfagia; sin embargo elpaciente fallece por una recaída de su tumor primario yhabía presentado sangrado por el stent. La paciente más

Tabla 2. Características demográficas de los pa-cientes con stents esofágicos.

,

características

Hombre: Mujer

Edad promedio Hombre

Mujer

Esofágico

Esogagogástrico

Fístulasesofagorrespiratorias

Malignas: BenignasSobrevida

94%:6%

45:32:00

65 años

63 años

33

44

10

73:04:00

20Sms

1,5: 158%

42%

43%

57%

Figura 2. 2A. En un paciente con resección de un carcino-ma de estómago y anastomosis esófago yeyunal, con re-currencia del cáncer en la anastomosis. Elesofagogramamuestra la estenosos maligna en .una anastomosis esófa-go-yeyunal con una lesión tortuosa.2B. Radiograña des-pués de la colocación del stent, muestra la angulación ycolapso distal del stent Z.

Figura 3. 3A. Paciente con disfagia maligna y metástasishepáticas. Esófagograma con lesión del cardias. Note lagran tortuosidad del esófago distal en este paciente. 3B.Radiograña simple después de la colocación del stent quemuestra el stent Z con la gran angulación.

reciente presenta una estrechez esofágica péptica y tiene2 cirugías antirreflujo (Iaparoscópica y abierta), con variassesiones de dilatación con mejoría temporal cada vez máscorta; en el momento evoluciona en buena forma.

Las características demográficas de los pacientes constents esofágicos se recogen en la Tabla 2.

Se evaluó la disfagia previa a la colocación del stent ytras la colocación del mismo con una mejoría sustancial dela misma, encontrándose un promedio de disfagia pre-stentde 2,8 y pos-stent de 1,4. (p<O,Ol).

A todos los pacientes se les logró colocar el stent, eléxito técnico fue de 97% (74/76). Una vez colocado elstent se expande hasta el tercer día de colocado.

Hubo una falla técnica al colocar un stent Z en un pa-ciente que tenía una anastomosis esófagoyeyunal con unalesión tortuosa. Después de la liberación del stent, la partedistal del mismo se colapsó llevando a la oclusión. Se re-movió el stent y se colocó una sonda de alimentación en-teral{Figuras 2A y 2B).

Otrdcaso de mala colocación de otro stent Z se obser-

vó en un paciente con una estenosis larga y tortuosa. Elstent fue demasiado corto y se colapsó en la porción dis-tal. Este fue removido y reemplazado por un stent de niti-nol más largo (Figuras 3A y 3B).

~n diez casos de ñstulas esófago"respiratorias, trata-das con el stent de nitinol, estas se ocluyeron inmediata-mente después de la colocación del stent. El procedimien-to fue bien tolerado por los pacientes y no hubo complica-ciones mayores durante el mismo.

i(\íI

La totalidad de los pacientes que tenían el stent a tra-vés del cardias presentó algún grado de reflujo que mejoranotablemente con la administración de bloqueadores debomba y al dormir con la cabecera de la cama elevada.

Se presentaron 23 complicaciones en 21 pacientes,destacando que ninguna de ellas fue mortal y que se con-tabilizan en 74 pacientes debido a que hay 3 pacientes quehan sobrevivido con un seguimiento mayor a los 6 meses.Las complicaciones que se ocurrieron se recogen en la tabla 3.

Tabla 3. Complicaciones con la colocación y segui-miegto del stent esofágico

Cómplicacijinfi$

Sangrado

Dolor

Migración

Colonización

Obstrucción

Perforación

Ninguna

Se presentó dolor severo en ocho pacientes (10,8%),5 con el stent Z (6,8%): dos pacientes con ñstulas esófa-go-respiratorias en el esófago alto presentaron un dolorsevero que fue tratado con narcóticos hasta que los pa-cientes fallecieron, una paciente con tumor en el esófagoalto requirió la remoción del stent Z para control del dolor2 semanas después de su colocación. Tres pacientes con elstent de nitinol también presentaron dolor severo (4,1%).

...........100

---1..

casos 010

5 6,8

8 10,8

3 4,1

2 2,7

5 6,8

O O

53 71,6

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La mayoría de los pacientes que presentan disfagiamaligna son inoperables al momento del diagnóstico (6).El manejo paliativo es el principal propósito del tratamien-to para mejorar el estado nutricional y la calidad de vida(7). Los stents metálicos auto-expandibles han llegado aser el tratamiento de elección para el manejo de la disfagiamaligna inoperable. Lasventajas incluyen la fácil coloca-ción, mínimas complicaciones serias, no se requiere anes-tesia general y el gran diámetro luminal interno (4). Sinembargo, aún hay un número significativo de complicacio-nes y reintervenciones con el uso de los stents metálicos.

Las complicaciones como el dolor torácico, perfora-düñ;Ol;>strucción,. reflujogastroesofágico, migración y elsangrado;masivo tardío son reportadas en 40% a 50% delos pacienfes(6, 8, 10, 11). La mayoría de las complicacio-[les son manejadaspor medios míniri"Jamenteinvasivosperoagicionan costos significativos al tratamiento, algunas com-pllc\ilCionescomo la perforación y la hemorragia tienen unaalti~sa de morbimortalidad. Hay una.necesidad evidentepara~1 desarrollo de nuevos stents que eviten estas com-plicacIonesy las causasde la recurrencia de la disfagia (5).

Recientemente, se ha mejorado significativamente eldiseño de los stents para disminuir la incidencia de compli-caciones, como la perforación con el.lJSOde introductoresmás pequeños, el crecimiento del tUmor dentro del stent alrecubrirlos, y la migración con la adición de ganchos y di-seños antimigración.

Varios tipos de stent auto-'expandibles están comer-cialmente disponibles e incluyen stents cubiertos: stent Z-Cook (Cook Inc, Bloomingfon, IN), stent esofágico Gian-turco-Z modificado (!;ndoprótesis esofágica de Song, 50-oho Medi-tech, ~eúl, Korea), Wallstent (Boston ScientificCorp,Natitk, Ma), stent Flamingo (Schneider Worldwide,BÚlach,Switzerland); y stents no cubiertos: Ultraflex (Bos-ton Scientific, Meditech Inc, Natick Mass) y el EsofaCoil(Instent, Inc, Eden Prairie, Minn).

Losstents no cubiertos tienen la ventaja de usar unintroductor pequeño, tienen gran flexibilidad y la tasa demigración es menor de 5% (11). La principal desventaja es'la alta incidencia de crecimiento tumoral dentro del stent,

Ademásde los dos stents que se colocaron por migra- reportada en 20%-36% de los ~asos(5, 8).. El crecimien~oción de los primeros se pusieron dos coaxiales (un stent d~1tumor d;ntro del stent requl~re tratamientos. ;ndosco-dentro de otro stent) cuando el tumor inicial era muy largo piCOScon. laser en forr:na repetl?a o la c.olocaCl?nde uny se necesitaba de otro para franquear la totalidad de la stent cubl~~o, estas,rel,nter-:enClonesestan asociadasconextensión del tumor (Figura 4). costos adiCionalessignificativos (8,12). Los stents no cu-

biertos como el stent Strecker no son útiles para el manejoEl problema más constante fue el reflujo gastroesofá- de fístulas y perforaciones. El stent EsofagoCoil, sin em-

gico en los stents que cruzaban el cardias. Se intentó al bargo, con su diseño único, provee un sellamiento casiprincipio de la serie implementar una válvula antirreflujo completo y ha sido efectivo en cerrar fístulas y parece pre-de látex, pero fue causa de obstrucción y no se rutinizó su venir el crecimiento del tumor dentro del stent (13). Unauso. Los pacientes con stents en el esófago inferior fueron desventaja significativa de los stent no cubiertos es quetratados rutinaria mente con medidas antirreflujo y con in- son imposiblesde remover en casosde mala colocación,dehibidores de la bomba de protones. migración, o en casosde complicacionescomo dolor severo.

La sobrevida promedio de los pacientes luego de la Aunque parece no haber una diferencia significativacolocacióndel stent es de 20 semanas, destacando que se en cuanto a la sobrevida de los pacientes al usar un stent

~101

.,

Las lesiones de estos tres pacientes se localizaban enel esófago medio. Dos pacientes, uno con compresión ex-trínseca y uno con una fístula fueron tratados con narcóti-cos hasta su muerte. Otro paciente requirió la remocióndel stent 2 semanas después de su colocación para podercontrolar el dolor severo. Los pacientes con dolor severo(5 con stent Z, y 3 con stent de nitinol) tenían tumores delesófago superior y medio; tres pacientes con dolor severoademás tenían fístulas esófago-respiratorias.

El sangrado que ameritó transfusiones se presentó encinco pacientes, uno con lesión en el esófago medio y cua-tro en la unión gastroesofágica. Uno de los pacientes cuyacirugía de resección esofágica se abortó por fijación deltumor a la aorta, se le colocó un stent paliativo y requirióangiografía para el control del sangrado. En dos pacientespreviamente tratados con radioterapia hubo sangrado.

En cinco pacientes se presentó obstrucción relaciona-

da con la impactación de bolos de comida. En cuatro pa-cientes la obstrucción se debió a la falta de ajustarse a ladieta. Losstents se limpiaron endoscópicamente. La obs-trucción del stent secundaria a sobrecrecimiento del tumor

se presentó en dos pacie[l~§pPor crecimiento tumoral proxi-mal. Un paciente redíazótratamiento adicional y murió 8semanas más tarde:. El otro pacienté$Ql;>reyive y se le pro-puso poner un stent.más proxirnq!. . ..'

Se observaron trestasos de migración del stent, todosellos de ubicación gastroesofágica. En;dos se recolocó elstent una vez recuperado del estómagé> y el otro presentóuna migración asintomática del stent,sin recurrencia de ladisfagia.

.

Figura 4. Stent coaxiales en un tumor gastroesofágicoextenso. 4A. El stent ha sido libetqdo y su portlón distar haquedado entre el tumor por lo que no se ha expandido. 4B.Se aprecia la gúia a través del primer ste[lt expandido pordebajo de las marcas de oro del primer stent. 4C. El se-gundo stent expandido y con el paso del contraste en for-ma amplia al estómago.

encontró una diferencia significativa (p=0,02) si la ubica-ción del stent era esofágica neta (18 semanas) o transcar-dial (21 semanas). Esta diferencia se explica por la presen-cia de 10 pacientes con stents esofágicos puros y con fís-tulas esófagobronquiales.

DISCUSIÓN

", "

. .'"

Enfermedades del Aparato Digestivo

11 ..

Volumen 8 -Número 3 JULIO -SETIEMBRE 2005

I

cubierto o uno no cubierto, el uso de stents cubiertos au-toexpandibles está asociado con una reducción significati-va en la necesidad de reintervenciones después de la colo-cación del stent (14).

El stent cubierto previene el crecimiento del tumor peroestá asociado con una incidencia más alta de migración.La incidencia de migración con los diferentes stents ha sidorevisada por 5iersema y cols (3). Con el stent de Gianturcola rata de migración fue 11%, Y 13% con el Wallstent,mientras que de sólo 1%-3% con los stents no cubiertos.La alta tasa de migración de 22%-32% en la unión esofa-gogástrica, ha llevado a algunos autores a recomendar eluso de stents no cubiertos en esta área (4,9) a pesar de unmayor riesgo de crecimiento tumoral dentro del stent.Modificaciones recientes en el diseño de los stents han lle-

vado a disminuir la incidencia de la migración (al ser par-cialmente cubiertos).

Ganchos de fijación colocadas centralmente (11) en elnuevo stent de Gianturco-Rosch cubierto con polietileno(Wilson Cook Medical, Inc, Wiston-5alem, N.e) ha dismi-nuido la incidencia de migración a 6%. La desventaja delos ganchos es que ellos pl,ledel') causar trauma al pacienteen caso de remoción del stent.

."..,....,.

El stent tipo Flamingo fue introdl,lcido recientemente

para disminuir la migración,y elcrecimi~ntd;Clel tumor dentrodel stent. El diseño de este stent consiste en un stent me-

tálico parcialmente cubierto con una forma cónica y unavariación del ángulo de trenzado deila malla a lo largo desu longitud. Las partes no cubiertas permiten que la muco-sa normal por encima y por debajo del tumor se proyectehacia la luz del stent. Con este nuevo stent,Ial11igh3ciónse presentó sólo en uno de 40 pacientes (5).

El stent de Gianturco-Z modificado, diseñado por 50ng,tiene forma en reloj de arena con un diámetro más anchoen los extremos proximal y distal del stent para prevenir lamigración. Con este diseño la irkidencia de riiigración re-portada en 153 pacientes fue de 6,9% (5). Un diseño simi-lar es usado en el nuevo stent de nitinpl de 50ng, cOn.unatasa de migración baja de 4.5% en nuestro estudio.

El sangrado gastrointestinal es la causa más dramáti-ca de muerte en los pacientes con cáncer esofágicP. Elsangrado después de la colocación del stent puede estarrelacionado con la necrosis por presiól'), con fístulas, ulce-raciones y la erosión de vasos mediastinales mayores. Otrafuente potencial de sangrado puede ser la presencia dereflujo gastroesofágico. El sangrado severo se ha asociadocon radioterapia previa (5,7). En nuestro estudio no se pre-sentaron casos de hematemesis fatal en pacientes con lacombinación del stent y radioterapia luego de la coloca-ción del stent. El sangrado severo ha sido reportado contodos los tipos de stents esofágicos con incidencias entre1%-23% (S, 11, 15). Una posible relación entre el gradode presión ejercida en la pared del esófago y la presenciade complicaciones como dolor severo en el pecho, perfora-ción y sangrado ha sido sugerida por algunos autores (9,16),pero esta posible asociación no ha sido probada en seriesprospectivas como la actual.

Una de las complicaciones más comúnmente reporta-. das luego de la colocación del stent es el dolor torácico,

requiriéndose de analgesia por largo tiempo en 5%-9%(11). Con los diseños de stents más nuevos, el dolor conti-

núa siendo un problema significativo. En el estudio del stenttipo Flamingo, el dolor se presentó en 22% de los pacien-tes (7), y en el 12.2% con el stent de Gianturco-Z modifi-

cado (3). En nuestro estudio, el dolor severo luego de lacolocación del stent se presentó igualmente tanto con elstent Z (fuerza radial más alta), como con el stent de niti-nol (fuerza radial más baja). Todos los 8 pacientes condolor severo presentaban tumores localizados en el esófa-go medio y/o superior. Dos pacientes de este grupo reci-bieron radioterapia luego de la colocación del stent, y tresde los pacientes también tenían fístulas. La asociación en-tre dolor severo luego de la colocación de los stents y laradioterapia previa, y del dolor y las fístulas se ha reporta-do en otras series (S, 7, 11). Dos pacientes requirieron laremoción del stent para controlar el dolor. La relativaalta incidencia de dolor luego de la colocación del stentmetálico es un factor a favor del uso de stents que seanremovibles.

Una de las causas más comunes de reintervención, elsobrecrecimiento tumoral, se observó solamente en dospacientes en este estudio. Esta baja incidencia estuvo pro-bablemente..relacionada con la relativamente baja sobrevi-da media de nuestros pacientes. En el estudio de 5ierse-man el intervalo medio para el sobrecrecimiento sintomá-tiq> del tumor dentro del stent fue de 12,5 semanas (23).El sobrecrecimiento del tumor probablemente ocurre enalgunos pacientes durante su fase terminal pero usualmenteno eS.;diagnosticado."

Las complicaciones inusuales reportadas con el stentdef'1ltinol incluyen torsión, colapso y fractura del stent. Elcolapso del stent Strecker ha sido reportado con tumoresen la unión esofagogástrica y con la compresión extrínseca(4, 12). En nuestro caso de colaps() del stent, la obstruc-ción se presentó tardíamente y estuvo probablemente re-lacionada a la presión externa del tumor sobre el stentangulado en la unión esofagogástrica. El stent fue imposi-ble de remover. La única forma de resolver el problema fuecolocar un stent Z con una fuerza radial más alta dentrodel stent de nitinol.

..!

....I

Nosotros.usamos un stent Z con 18 mm de diámetro

interno, y!Jn stent de nitinol con 16 mm de diámetro inter-no, logrando mejoría similar en la escala de disfagia de unvalor de 2,8 prestent a 1,4 pos-stent (p<O,Ol).

En nuestra experiencia inicial con el stent Z y el stentde nitinol hemos visto ventajas y desventajas para el usode cada stent. Ventajas para el stent Z incluyen la altaradioopacidad y el acortamiento mínimo durante la libera-ción lo cual hace que su colocación sea fácil. La fuerzaradial más alta también previene el colapso del stent y noestá asociado con una incidencia más alta de complicacio-nes serias. La principal desventaja del stent Z es su faltade flexibilidad, limitando sus aplicaciones en lesiones an-guiadas como en la unión esofagogástrica y en anastomo-sis (6).

,

El stent de nitinol ofrece la ventaja de una flexibilidadmás alta. Las desventajas del stent de nitinol incluyen subaja radioopacidad (lo cual es parcialmente corregido conla colocación de marcas de oro en los extremos del stent),su significativo acortamiento durante su liberación, y subaja fuerza radial. El acortamiento usualmente no es unproblema cuando se colocan stents en estenosis cortas peropuede llevar a malas colocaciones en lesiones largas.

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J UP",h . Wd:, ~-[...~ I

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Tabla 4. Exito clínico en el uso de stents metálicos autoexpandibles en diferentes series.

ExitoClinic:o96%

97%96%96%92%93%96%

Tabla 5. Complicaciones con el uso de stents metálicos en diferentes series

AufO¡ilJéAcunas50Cwikiel40

Song 58Hu-Laash114Saxon 95

Morgan97U de A - HPTU

5910011675529277

1,4%

1,3%

Una ventaja significativadel dis~ño removible de am-bos stents es su fácil retiro con mínirna/manipulación.Loshilosde nylonen el extremo proximalde estos facilitan suremociónusando pinzas de endoscopia, o por fluoroscopiacon un gancho. Esta ventaja es importante en casos demigracióndel stent, mala colocación, o dolor se\l~[q,

Losresultados de la presente serjese comparan con lopublicadoen la literatura en las Tablas 4 y 5.

Conclusiones

El presente estudio pretende, más que destacar lashalagüeñas cifras obtenidas cqn el uso del stent de nitinolen las estenosis malignas de las diferehtes porciones deltracto gastrointestinal, inclUso con complicaciones tanmortales como las fístulas esbfagorrespiratorias, resaltarel hecho de contar con una alternativa pCl[anuestros pa-cientes desarrollada con tecnolQgía local a unos preciosmás asequibles para nuestro medio y esto sustentado conunos resultados equiparables a los presentados en otrasseries foráneas con elementos protésicos mucho más cos"tosas.

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.' Obstrucci6n~ '.

36%

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3%

3%

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