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Best Practice

AntecedentesLas vías de cuidados integrados (VCI), también

llamadas entre otras formas vías clínicas, son

estrategias de gestión de los cuidados que

formalizan el trabajo de un equipo de profesio-

nales de la salud para articular sus funciones,

responsabilidades y actividades. Planifican y

coordinan las distintas secuencias de los pro-

cedimientos o acciones necesarios que se de-

ben realizar en un proceso del paciente, plan-

teándose conseguir en cada procedimiento «el

personal adecuado, realizando las tareas ade-

cuadas, en el orden adecuado, en el momento

adecuado, en el lugar adecuado y con el resul-

tado adecuado».

Implantadas por primera vez en el ámbito sani-

tario en los años ochenta en EE. UU., han expe-

rimentado una rápida diseminación. A pesar de

esto, aunque se les ha atribuido determinadas

ventajas, la evidencia disponible es variable

y en muchas ocasiones formulada a partir de

opiniones de expertos o a nivel teórico. La com-

prensión de sus ingredientes activos es escasa.

Es posible que no se pueda aportar evidencia

acerca de su eficacia en pacientes concretos,

independientemente del ámbito y los propósitos,

pero sí se puede aportar evidencia acerca de los

contextos y propósitos para los que son efecti-

vas y en cuáles no.

Realizar e implementar VCI es un proceso que

supone un coste que se debe tener en cuenta y

es necesario conocer en qué circunstancias es

rentable frente a otras alternativas.

ObjetivoEl objetivo de esta hoja informativa dirigida

a los profesionales del ámbito de los cuida-

dos de salud es presentar la mejor evidencia

disponible acerca de las circunstancias en las

que las VCI pueden ser una solución adecua-

da.

Características y recomendaciones de la hoja informativaBasándose en las VCI que cumplen con los re-

quisitos de la European Pathway Association

(EPA), la revisión incluyó ensayos clínicos de

alta calidad que incluían a adultos y población

infantil que acudían a centros o servicios, fun-

damentalmente del nivel secundario o terciario

de atención a procesos agudos, en los que se

utilizaban VCI.

Las recomendaciones que los revisores hacen a

la vista de los resultados son:

– Las VCI son más efectivas en aquellas situa-

ciones o trayectorias predecibles. En aquellos

casos en los que son relativamente predecibles,

pueden ser efectivas como apoyo a la gestión

proactiva y para asegurar que los pacientes

reciben las intervenciones más relevantes o

importantes, lo cual redunda en una mayor efi-

Eficacia de las vías clínicas de cuidados integrados para adultos y niños en centros de práctica clínica

Evidence Based Practice Information Sheets for Consumers

La versión completa

gratuita está disponible

electrónicamente en

castellano en: http://www.

isciii.es/htdocs/redes/

investen/Best_Practice.htm

http://connect.jbiconnectplus.

org/ y en inglés en: http://

www.joannabriggs.edu.au

Grados de Recomendación

Los siguientes grados de recomendación se derivan de los niveles de evidencia establecidos por el instituto Joanna Briggs en 2006 (http://www.joannabriggs.edu.au/About%20Us/JBI%20Approach/Grades%20of%20Recommendation

Grado A: Recomendación demostrada para su aplicación

Grado B: Recomendación moderada que sugiere que se considere su aplicación

Grado C: Recomendación no demostrada

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ciencia y menor aparición de efectos adversos

en los pacientes.

Sin embargo en procesos o con trayectorias

más variables, las VCI no serían la intervención

más efectiva.

– Las VCI son mecanismos eficaces para pro-

mover la adherencia a los protocolos y guías

de tratamiento, reduciendo la variabilidad de

la práctica en aquellos servicios en los que no

existe un hábito de implantar acciones basadas

en la evidencia. Cuando este tipo de equipos es-

tán bien establecidos y basan sus acciones en

la evidencia disponible, las VCI son menos efec-

tivas.

– Las VCI son más efectivas cuando se implan-

tan en determinados subgrupos de pacientes,

sobre todo cuando los procesos y trayectorias

son predecibles.

– Las VCI son mecanismos efectivos para mejo-

rar la descripción y documentación de las me-

tas relacionadas con el tratamiento, así como

las relacionadas con la comunicación con los

pacientes, cuidadores y profesionales. En el

caso de las VCI, la descripción y documentación

acerca de diagnóstico, pronóstico y seguimien-

to mejoraba. Y los acuerdos entre profesionales

sobre el tratamiento también mejoraban, siendo

las tasas de adherencia a las recomendaciones

basadas en la evidencia que establecía el ser-

vicio de urgencias, mayor. Lo mismo ocurría

cuando se trataba de la unidad de medicina ge-

neral.

Cuando los profesionales realmente se adherían

a las VCI, en el caso de niños asmáticos que

ingresaban en el departamento de urgencias,

se producía una mejora en los resultados rela-

cionados con el alta, con un menor número de

horas de estancia media, inferior número de vi-

sitas adicionales y un menor número de errores

de prescripción (disminución del 30%). A pesar

de que el número de contactos durante el pro-

ceso era superior.

La evidencia mostrada en esta revisión esta-

blece que las VCI pueden ser efectivas para

el cambio de conductas de los profesionales

sanitarios siempre que exista la posibilidad

de mejora o cuando las conductas sean nue-

vas, incluso aunque existiera experiencia pre-

via por parte de los profesionales en el uso de

VCI.

En ningún caso se llevó a cabo una evaluación

económica, por lo que no está claro si los cos-

tes de la implantación justifican los beneficios

observados.

ComentarioEn nuestro país, las vías clínicas aparecen al

principio de los años noventa para dar respuesta

a la optimización de la eficiencia.

Las vías de cuidados integrados se justifican por

ser una posible solución a la variabilidad exis-

tente en la práctica clínica al establecer la se-

cuencia de actividades, duraciones de cada una

de ellas y reparto de responsabilidades entre

los diferentes implicados en la atención a una

patología específica. De esta forma, se podría

mejorar el uso de recursos y maximizar la cali-

dad de la asistencia.

Habitualmente, las vías de cuidados integrados

se han aplicado a procesos frecuentes y de alto

coste, sobre todo en aquellos en los que exis-

tía variabilidad en la práctica. Algunos ejemplos

son las relacionadas con procesos quirúrgicos,

parto vaginal, etc.

Su posibilidad de generalización a otros pro-

cesos habituales es dudosa, debido a la varia-

bilidad existente en el curso clínico de estos

procesos1,2.

Allen et al3, en su revisión dirigida no solo a

conocer la efectividad de las VCI sino también

a conocer la mejor evidencia disponible de las

circunstancias en las que son la solución más

adecuada, encuentran resultados de interés3.

Su implantación es más efectiva, sobre todo

en aquellos procesos que presentan una me-

nor variabilidad de trayectorias clínicas o en

las más predecibles. Promueven la adherencia

a la evidencia y guías de práctica, reducien-

do la variabilidad de la práctica sobre todo

en equipos de profesionales que no tienen el

hábito de actuar basándose en la evidencia

disponible. Son mecanismos efectivos que

mejoran la descripción y la documentación de

las metas relacionadas con el tratamiento, así

como el acuerdo entre profesionales sobre el

mismo. Disminuyen las estancias hospitalarias

en determinados casos, así como los errores

de prescripción. Inciden en las conductas de

los profesionales, sobre todo en los casos en

los que existen márgenes de mejora o cuando

las conductas sean nuevas.

A partir de esta revisión sistemática, no existe

evidencia de que la implantación de VCI como

práctica sea rentable en términos económicos.

Y no se puede especificar si la efectividad ob-

servada se debe a cambios en la práctica o la

elaboración específica de las VCI debido a la

ausencia de especificación, en los distintos es-

tudios seleccionados, de los elementos activos

que las componen.

Algunas limitaciones de las VCI son las re-

lacionadas con el seguimiento de las pautas

marcadas. Allen et al observan que los casos

en los que el seguimiento se realiza adhirién-

dose a las actividades y pautas marcadas, la

efectividad es mayor que en el resto de ca-

sos. En este sentido, Rycrodt y Bick4 aportan

las experiencias de profesionales a partir de

estudios de metodología cualitativa. Las en-

fermeras que desarrollaban su práctica en

contextos en los que se aplicaban estrategias

estandarizadas de este tipo, las entendían

como una guía para la toma de decisiones

pero continuaban utilizando su juicio clínico.

Lo más común es que puedan ser utilizadas

de forma retrospectiva, a modo de lista de

comprobación que permita conocer la reali-

zación de las actividades previamente fijadas,

existiendo la probabilidad de que se cree una

mentalidad de «marcar casillas». La experien-

cia y la filosofía de cuidados aparecían liga-

das de manera importante a la formulación de

juicios y la toma de decisiones. Por lo tanto,

se necesita de un equilibrio entre la estanda-

rización de las actuaciones y la autonomía del

profesional. De hecho, la percepción de uti-

lidad que tenían los profesionales era mayor

cuando estas estrategias se dirigían a estu-

diantes o a recién graduados sin gran expe-

riencia.

Las VCI contemplan aspectos específicos del

cuidado dejando de lado otros aspectos de

importancia, como los relacionados con la

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información o la comunicación son los pa-

cientes y cuidadores.

Rycroft y Bick reconocen que la implanta-

ción de estrategias de estandarización de

la atención ha facilitado y apoyado la ex-

pansión de roles de las enfermeras. Así,

el uso de VCI ha tenido un efecto subesti-

mado pero potente sobre la identidad pro-

fesional, sus límites y cargas de trabajo.

Una propuesta realizada por la autora es

la de considerar el impacto de su uso por

parte de grupos específicos de clínicos en

su relación de trabajo con otros grupos de

clínicos. En este contexto, la experiencia

aportada por Rycroft y Bick difiere de la es-

tablecida por Allen et al acerca de la mejora

de la comunicación y documentación de las

metas de tratamiento. Para ellos, el efecto

de la introducción de VCI en los equipos de

trabajo estudiados fue en detrimento de las

relaciones entre profesionales en algunos

lugares de trabajo, promoviendo la existen-

cia de grupos de profesionales defendiendo

su práctica profesional y poniendo en duda

el papel de las VCI cuando otros profesiona-

les hacían críticas de sus cuidados.

Es necesario continuar el estudio de la ela-

boración e implantación de estrategias de

cuidados estandarizadas que permitan cono-

cer estos aspectos en debate.

Carlos J. Bermejo CajaEnfermero de apoyo técnico a Centros de Salud, Unidad de

Apoyo Técnico, Gerencia Adjunta de Planificación y Procesos, Gerencia de Atención Primaria, Comunidad de Madrid,

Madrid, EspañaCorreo electrónico: cabecaes@yahoo.es

Bibliografía1. Carrasco G, Ferrer J. Las guías clínicas basadas en la evidencia como estrategia para la mejora de la calidad: metodología, venta-jas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial 2001;16:199-207.2. Bonafont X, Casasín T. Protocolos terapéuticos y vías clíni-cas. Farmacia Hospitalaria. 3.ª ed. Tomo I. Madrid: Fundación Española de Farmacia Hospitalaria; 2002. p. 81-100.3. Allen D, Gillen E, Rixson L. A systematic review of the effectiveness of integrated care pathways: what works, for whom, in which circumstances? Int J of Evid Based Healthc. 1999;7:61-74.4. Rycroft J, Bick D. Standardising care using integrated care pathways: if they seem like a solution, did we ask the right questions? Int J Evid Based Healthc. 2009;7:59-60.

THE JOANNA BRIGGS INSTITUTERoyal Adelaide Hospital. North Terrace. Adelaide.

South Australia 5000.

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