efectos de el neostigmine en la anestesia...

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA

PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA EN PACIENTES CESAREADAS

YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA

BARQUISIMETO, 2003

ii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA

PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA EN PACIENTES CESAREADAS

Trabajo presentado para optar

al grado de Especialista

YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA

Barquisimeto, 2003

iii

EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA

EN PACIENTES CESAREADAS

POR: YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA

Trabajo de grado aprobado

_________________________ ___________________ Dr. Manuel Alfredo Alvarado G.

Tutor Jurado

__________________

Jurado

Barquisimeto, de del 2003

iv

Dedico esta tesis a mis pacientes

por su disposición y colaboración.

v

AGRADECIMIENTO

A Dios, y a la Virgen infinitas gracias.

A mis Padres, por su apoyo e incondicionalidad.

A Joel, por su amor, compañía y apoyo en todo momento.

A mis hermanos, por todos los momentos compartidos.

A mis bellos sobrinos por sus sonrisas

Al Dr. Manuel Alfredo Alvarado G., por su interés en al realización de esta

tesis y su valioso aporte a mis conocimientos.

A Cesar por ser mi maestro y amigo en todo este tiempo.

A Massiel, Indira, Joselvy, Soledad y Jesús mis compañeros de postgrado

nunca los voy a olvidar compartimos buenos momentos, gracias por todo.

A Mariana compañera y amiga por siempre.

A mi querido grupo de guardia Mariana y Melvia por todos los momentos

compartidos y por toda la ayuda en este trabajo.

A Jorge Nacero, por ser un gran amigo y padre en esta parte de mi carrera

profesional, gracias por todos sus detalles.

A Rosita, Pachi, Elias, Maria Gracia, y demás adjuntos por su apoyo.

A Aida y Dilcia por ser tan especiales en esta estadía gracias. A Todas las enfermeras que me ayudaron y acompañaron en todo mometo.

A TODOS GRACIAS....

vi

INDICE

PAGINA DEDICATORIA iv AGRADECIMIENTO v INDICE DE CUADROS vii INDICE DE GRAFICOS vii RESUMEN viii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA

2

Planteamiento del problema

2

Objetivos

2

Justificación e Importancia

3

Alcance y Limitaciones

3

II MARCO TEORICO 4

Bases Teóricas y Antecedentes de la Investigación

4

III MARCO METOLOGICO 9 Tipo de Investigación 9 Población y Muestra 9 Diseño de la Investigación 9 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 10 Tabulación y Análisis Estadístico 10 IV RESULTADOS

11

V DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 24 VI RECOMENDACIONES 26

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 27

ANEXOS 28

Curriculum Vitae 28

A. Instrumento de Recolección de Datos 29 B. Clasificación ASA 30

C. Protocolo de Técnica Peridural 31 D. Escala de Bromage 33 E. Autorización del paciente 34 F. Ilustracion 35

vii

INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS

CUADROS

PAGINA

1

Distribución de pacientes de acuerdo a la edad , edad gestacional, peso, y duración de la intervención del grupo control (Clonidina) y grupo experimental (Clonidina+Neostigmine)

12

2

Distribución de los valores basales de presion arterial sistólica, diastolica y media y la frecuancia cardiaca en los grupos Clonidina y Clonidina+Neostigmine

17

GRAFICOS

1 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según edad.

13

2 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según edad gestacional.

14

3 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según el peso

15

4 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según la duración de la intervención.

16

5 Contraste de promedio de la frecuencia cardiaca entre los dos grupos estudiados

18

6 Contraste de promedio de la presion arterial sistólica entre los dos grupos estudiados.

19

7 Contraste de promedio de la presion arterial diastólica entre los dos grupos estudiados

20

8 Contraste de promedio de la presion arterial media entre los dos grupos estudiados

21

9 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según la aparicion del bloqueo motor

22

10 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según las reacciones adversas

23

viii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA

EN PACIENTES CESAREADAS

YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA MANUEL ALFREDO. ALVARADO G.

RESUMEN

Se realizó un estudio experimental tipo Ensayo clínico controlado simple ciego con el objeto de conocer los efectos en la PAS, PAD, PAM (presión arterial sistólica, diastólica y media) , la Frecuencia Cardiaca, el Bloqueo motor, y las reacciones adversas producidos por el Neostigmine en la anestesia conductiva peridural con lidocaina al 2 % más Clonidina en pacientes cesareadas. Se estudiaron treinta pacientes embarazadas ASA I con edades comprendidas entre 15 y 35 años de edad sometidas a cirugía obstétrica (cesárea), distribuidos aleatoreamente en dos grupos, Grupo A (Control) 15 pacientes a quienes se les aplico anestesia conductiva peridural con 400mg de Lidocaina al 2 % más 150 mcg de Clonidina, y un Grupo B (Experimental) 15 pacientes, se aplicó anestesia conductiva peridural con 250 mcg de Neostigmine y a los quince minutos a través de un cateter peridural 400 mg de lidocaína al 2 % más 150 mcg de Clonidina, se comienza el acto quirúrgico a los 10 minutos aproximadamente. Se evaluó PAS, PAD, PAM, frecuencia cardiaca , el bloqueo motor al finalizar la intervención a través de la escala de Bromage, y las reacciones adversas observados. En relación con la edad, edad gestacional, duración de la intervención y peso del paciente no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p>0,05). En relación con la FC no hubo diferencia estadísticamente significativa respecto al grupo y a la interacción pero si respecto al momento. En cuanto a la PAD, PAS, PAM no hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto al momento ni a la interacción pero si respecto al grupo. Respecto al Bloqueo motor y a los efectos adversos no hubo diferencia estadísticamente significativa.Lo que concluye que en ambos grupos no hubo diferencias estadísticamente significativa en general excepto cuando se habla de PAS, PAD y PAM donde si hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo p<0,0001. 1 1 Palabras claves: peridural, clonidina, neostigmine, cesarea.

ix

INTRODUCCION

La administración de anestesia en el espacio peridural se ha transformado en

nuestros días en una práctica habitual no exenta de riesgos y complicaciones,

teniendo entre las más frecuentes los cambios hemodinámicos como hipotensión y

bradicardia, las cuales pueden ser letales por comprometer la función de diferentes

órganos y tejidos.

Es bien conocido que durante la administración de anestesia conductiva

peridural se utilizan diversas drogas y agentes que solos e interactuando entre sí

pueden desencadenar alteraciones.

Entre los medicamentos utilizados están las opioides, lidocaína, Ketamina,

Midazolan, agonistas α2 adrenérgicos, este último representado por la clonidina, la

cual produce hipotensión y bradicardia, complicaciones que pueden ser

contrarrestadas por otros medicamentos al ser administrados por vía intravenosa

como las aminas simpaticomiméticas no catecolaminérgicas, la efedrina, y también

con inhibidores de la colinesterasa como es el neostigmine el cual ha sido

administrado en humanos y en animales por vía peridural contrarrestando la

hipotensión y la bradicardia producidos por la clonidina, aportando una mayor

estabilidad hemodinámica lo que es de valiosa importancia para la oxigenación de los

tejidos para evitar daños irreversibles al paciente por lo que se planteó este estudio

experimental en el que se evaluó los cambios hemodinámicos producidos por el

neostigmine en anestesia conductiva peridural con lidocaína al 2 % más clonidina.

x

I. EL PROBLEMA

A. Planteamiento del problema

Durante los últimos diez años los avances en la anestesia conductiva peridural

han sido en beneficio del paciente, esto ha mejorado con el uso de nuevos

medicamentos. Entre los medicamentos utilizados conjuntamente con los

anestésicos locales tenemos a la clonidina (agonista α2 adrenérgico), la cual

prolonga la duración de la anestesia y la analgesia postoperatoria, teniendo

también sus efectos secundarios como es la producción de hipotensión y

bradicardia pudiendo alterar la perfusión de oxígeno a los tejidos, incluyendo los

órganos blancos, por lo que se han realizado múltiples ensayos clínicos donde se

utilizan medicamentos que contrarresten estos efectos indeseables entre los que

tenemos la efedrina una amina simpaticomimética la cual se administra por vía

intravenosa a una dosis entre 5-25 mgr., en otros estudios se ha utilizado, el

neostigmine, un inhibidor de la colinesterasa por vía peridural, el cual contrarresta

la hipotensión y la bradicardia, teniendo en cuenta que este es pobremente

liposoluble y la clonidina altamente liposoluble, deben ser administrados en

distintos tiempos, primero el neostigmine y luego la clonidina para que produzcan

establilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca, estos estudios son

poco precisos y se han estudiado escasamente en la anestesia conductiva peridural

en pacientes sometidos a cirugía obstétrica por lo que nació la inquietud de

realizar este trabajo con el propósito de determinar los cambios producidos por el

neostigmine en el espacio peridural cuando es utilizado con clonidina con el fin

de alcanzar a determinar cuan beneficioso pueda ser para el paciente, logrando

aportar grandes avances a la anestesiología.

B. Objetivos

B.1 Objetivo general

Determinar los cambios hemodinámicos producidos por el Neostigmine en la

anestesia conductiva peridural con clonidina en pacientes cesareadas entre 15 y 35

años en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el

periodo julio 2001- noviembre 2002.

xi

B.2 Objetivos específicos

Determinar los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardiaca en

anestesia conductiva peridural con clonidina.

Determinar los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca del

neostigmine en anestesia conductiva peridural con clonidina.

Comparar los cambios de presión arterial y la frecuencia cardíaca en los dos

grupos, anestesia conductiva peridural con clonidina y neostigmine en anestesia

conductiva peridural con clonidina.

C. Justificación e Importancia de la investigación

La presente investigación se realizó con la finalidad de determinar los posibles

cambios hemodinámicos del neostigmine en la anestesia conductiva peridural con

clonidina, lo cual ha sido poco estudiado y la cual proporciona dos grandes

ventajas, que son, contrarrestar la hipotensión y la bradicardia que produce la

clonidina y prolongar la analgesia, aportando una experiencia más a los pocos

ensayos clínicos que se tienen sobre este tema, beneficiando tanto a los pacientes

como al progreso y mejora de la anestesiología.

D. Alcance y Limitaciones

• Una de las limitaciones es el tiempo utilizado para realizar la técnica ya que

como mínimo debíamos tener 30-35 minutos para realizarla.

• La negación de los pacientes ante la técnica.

xii

II. MARCO TEORICO

BASES TEORICAS Y ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

A. ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL.

Definición: Es un tipo de anestesia conductiva, producida por la inyección simple o

continua de un anestésico local directamente en el espacio peridural, por la vía

interespinosa lumbar, torácica o cervical, produciéndose principalmente bloqueo

segmentario de las fibras nerviosas sensitivas raquídeas y simpáticas, con bloqueo

parcial de las fibras motoras. (aldrete 1986)

Constituye una de las técnicas de anestesia regional que se utiliza con más

frecuencia para realizar intervenciones quirúrgicas, sobre todo de abdomen, así como,

para el tratamiento del dolor postoperatorio, las numerosas ventajas que ofrece la

aplicación de un bloqueo peridural en estas indicaciones han sido ampliamente

demostradas por diversos autores. (Bromage PR.1975, Covino BG1985)

Referencias anatómicas: Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a

realizar la punción del espacio peridural se debe saber que: La línea intercrestal de la

pelvis cruza la apófisis espinosa de la 4ª vértebra lumbar y la línea interescapular lo

hace a nivel de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra torácica y que la apófisis

espinosa de la vértebra prominente corresponde a la 7ª cervical. (Hogan QH1991)

El abordaje más fácil es a nivel lumbar, ya que las apófisis espinosas no tienen

una posición tan angulada en relación al cuerpo vertebral y el tamaño del espacio

peridural es mayor (Hogan QH.1991), y la distancia piel-peridural es menor.

Los elementos anatómicos que se atraviesan con la anestesia peridural son de

afuera hacia adentro: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso,

ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio peridural.

xiii

El espacio peridural tiene una presión negativa, que puede ser registrada por

varios métodos, uno de los métodos mas utilizados es la prueba de Nesi o Método N o

Prueba de la resistencia vencida.

En 1958, Nesi introdujo el método de la burbuja, el cual consiste en apreciar,

simultáneamente después de cada avance de la aguja, la resistencia al impulso del

émbolo de la jeringa y la compresión que experimenta una burbuja de aire contenida

en la solución anestésica dentro de la misma; la entrada de la aguja al espacio

peridural se manifiesta por cuatro signos:

-no se siente resistencia al empujar él embolo

-el embolo ya no retrocede al dejar de empujarlo

-el liquido puede ser inyectado fácil y rápidamente

-la burbuja deja de contraerse al presionar sobre el embolo. (Marin,Aldrette. 1986)

Cambios hemodinámicas en la anestesia conductiva peridural: siempre que se

aplica un anestésico local en el espacio peridural se produce un bloqueo simpático, el

cual puede ocasionar alteraciones en el aparato cardiovascular, las que pueden variar

en su intensidad, estos pueden ser: hipotensión arterial, bradicardia, e inclusive

disminución del gasto cardiaco, la incidencia y magnitud de estos efectos colaterales

están relacionados con el nivel del bloqueo simpático, la dosis del anestésico local,

las características farmacológicas del mismo, el estado cardiovascular previo del

enfermo y la adición de otros fármacos a los anestésicos locales como la clonidina y

el neostigmine. (Bromage PR. 1975, Corino BG.1985, Scott DB.1985)

Técnica de la anestesia conductiva peridural : Ver anexo n°D

B. CLONIDINA: Es uno de los medicamentos utilizados en la anestesia conductiva

peridural, el clorhidratro de clonidina es un derivado imidazolínico, químicamente

afín a la fentolamina y a la tolazolina, estimula los receptores α2 en el hipotálamo,

estos receptores son inhibidores y provocan depresión de los impulsos que vienen

desde los centros vasomotores, inhiben el flujo simpático central a través de

xiv

activación de los adrenoreceptores α2 en el centro medular vasomotor en las neuronas

de las astas posteriores de la medula espinal, inhibe la liberación de

neurotransmisores nociceptivos presinápticos como la sustancia P y disminuye la

repolarización postsináptica, prolonga el efecto de la anestesia regional y mejora la

analgesia postoperatoria

Efectos cardiovasculares y neurológicos: la clonidina disminuye la presión

arterial, la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y produce sedación en relación a la

dosis. (Corino BG,Scott DB.1985)

Farmacocinética: la latencia en el espacio peridural es menor de 15 minutos,

el efecto máximo es a los 30-60 minutos, y el efecto analgésico hasta 3-4 horas.

La administración intratecal de clonidina presenta efectos bifásicos en la

presión sanguínea con pequeñas dosis (150 µgr) induciendo hipotensión mientras que

a dosis de (450 µgr) causa hipertensión por vasoconstricción periférica; una dosis

intermedia (300 µgr) mostró pocos efectos sobre la presión arterial probablemente

debido a compensación periférica y efecto central.

La clonidina puede producir hipotensión y bradicardia por efectos en el

sistema nervios central, explicándose por la inhibición del influjo simpático y

potenciación de la actividad parasimpática.

El núcleo solitario es un sitio central importante de acción del α2 agonista,

otro núcleo incluido es el coeruleus, el núcleo dorsal motor del vago y el núcleo

reticular lateral.

Interacciones y toxicidad: Potencia el efecto de los opioides, alcohol y

barbitúricos y aumenta el efecto presor de la efedrina.

Uno de los problemas que ha aparecido con mayor frecuencia en experiencias

anteriores es la hipotensión, que no obstante rara vez representa un problema que

deba recibir tratamiento específico. (Barranco, Luis, F.1996)

xv

En otras experiencias, la clonidina en el espacio espinal produce excelente

analgesia libre de depresión respiratoria, y se han demostrado hipotensión y sedación

dosis dependiente.( Eisenach Jc, Lysak S2, Viscomi CM .1989).

Por todo lo expuesto anteriormente es que se ha experimentado con animales

y humanos medicamentos que pueden contrarrestar todos estos efectos: hipotensión y

bradicardia, ya se conoce la efedrina la cual se utiliza vía intravenosa a la dosis de 5

mg hasta 25 mg. Recientes estudios han encontrado que algunos medicamentos

inhibidores de la colinesterasa específicamente el neostigmine, también puede

contrarrestar estos efectos; aunque no se han realizado estudios que lo demuestren.

B. Neostigmine: esta constituido por una fracción carbamato y un grupo amonio

cuaternario, la primera proporciona enlace covalente con la acetil colinestarasa que

conduce a una inhibición prolongada. El grupo amonio cuaternario vuelve a la

molécula insoluble en lípidos, por lo que no puede pasar a través de la barrera

hematoencefálica

H3C

N C O N+ (CH3)3

H3C O

Características farmacológicas generales: El incremento de la acetilcolina

provocado por los inhibidores de la colinesterasa afecta sólo los receptores

nicotínicos a nivel del músculo esquelético.

Es posible que los inhibidores de la colinesterasa actúen en receptores

colinérgicos de varios aparatos y sistemas como en receptores cardiovasculares: el

efecto muscarínico sobre el corazón es una bradicardia de tipo vagal (Morgan E,

Mikhail,M.1990), claro está que estos efectos no son los mismos cuando el neostigmine es

administrado en el espacio peridural y espinal, como lo demostraron en algunos

ensayos donde la inyección de neostigmine espinal en ovejas aumenta la actividad

preganglionar simpática, produciendo incremento de la presión sanguínea y de la

xvi

frecuencia cardiaca, esto ocurre por la unión de ligandos colinérgicos con células de

la columna intermediolateral y la aplicación ionoforética de los agonistas

muscarínicos en ese sitio, demostrando que el neostigmine si contrarrestaba la

hipotensión y la bradicardia producida por la clonidina.(Eisenach JC, Dewan DM.1990)

Otro aspecto importante en la administración del neostigmine en anestesia

espinal con clonidina es la diferencia en la liposolubilidad que tiene cada una, la

clonidina es altamente liposoluble y puede difundir rápidamente del espacio intratecal

a las células de la columna intermediolateral produciendo en menor tiempo

hipotensión y bradicardia, en cambio el neostigmine es pobremente liposoluble lo que

administrado al mismo tiempo que la clonidina no llegarían al sitio anteriormente

nombrado por lo tanto no contrarrestaría la hipotensión y la bradicardia de la

clonidina y era necesario el uso de infusiones subsiguientes de neostigmine lo que

ocasionaba una serie de efectos colaterales indeseables como son náuseas y vómitos.

(Bonnet,f Boico O, Rostaing .1989)

Por lo que otros investigadores probaron realizar estudios donde el

neostigmine intratecal era administrado un tiempo previo a la clonidina encontrando

que si contrarrestaba la hipotensión y la bradicardia y explicaron que el neostigmine

via espinal incrementa la actividad simpática por liberación de Norepinefrina (Eisenach

JC, Dewan DM1989)(David Hood,Eisenach JC.1990).

Por lo expuesto y por el hecho de haberse realizado pocos estudios en

humanos , nació la inquietud de realizar este estudio administrando en anestesia

conductiva peridural el neostigmine previo al clonidina, observamos los cambios

producidos por el neostigmine lo cual constituyó un aporte valioso e importante para

el avance de la anestesiología y como iniciador de otros posibles estudios en este

ámbito.

xvii

III. MARCO METODOLOGICO

A. Tipo de Investigación:

Se realizó un estudio experimental, tipo ensayo clínico controlado simple ciego.

B. Población y muestra:

El universo estuvo representado por todas las pacientes embarazadas sometidas a

cirugía obstétrica (cesárea) en el Hospital Universitario Antonio María Pineda,

durante el período julio 2001- noviembre 2002.

Muestreo no probabilístico causal ó accidental, la muestra estuvo constituida por:

pacientes embarazadas ASA I (ver anexo N°C), con edades comprendidas entre 15 a

35 años sometidos a cirugía obstétrica (cesárea) durante el mismo período.

Criterios de exclusión: pacientes en las cuales esté contraindicada la anestesia

conductiva peridural, pacientes que no sean ASA I, como enfermedad hipertensiva,

diabéticos y patología vascular.

B. Diseño de la Investigación o Procedimiento:

Previo consentimiento por escrito de cada uno de ellos. La muestra fue dividida

al azar en 2 grupos de 15 personas cada uno.

Al primer grupo control (A) 15 pacientes con anestesia conductiva peridural con

lidocaina 400 mgr + clonidina 150 µgr .

Al segundo grupo experimental (B) 15 pacientes con anestesia conductiva

peridural continua con 250 µgr de neostigmine y a los 15 minutos lidocaina 400 mgr

+ clonidina 150 µgr

Logrado el bloqueo peridural deseado se comienzó el acto quirúrgico a los

aproximadamente a los 10 minutos.

Se monitorizó la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 5 minutos.

xviii

C. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos:

-Técnica de análisis estadístico.

-El instrumento de recolección de datos: los datos fueron obtenidos de la historia

clínica de cada paciente; los mismos se vaciaron en la ficha de recolección de datos

diseñada para tal fin (ver anexo N°B ), constituida por cinco partes, la primera

donde se identifica al pacienta, la segunda el grupo al que perteneció el paciente ya

sea control o experimental y las drogas administradas, la tercera; con las variables

hemodinámicas frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media en

relación con el tiempo cada cinco minutos, la cuarta y quinta parte corresponden a la

recuperación anestésica y las observaciones.

D. Plan de tabulación y análisis:

Con la finalidad de asegurar que las características básicas de ambos grupos

fueran las mismas y, por ende, las diferencias obedecieran a las variables en estudio,

la muestra se distribuyó por azar.

La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables

bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar)

Pese a los criterios de exclusión considerados, para asegurar la comparabilidad de

los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con respecto a la edad,

duración de la intervención, peso, edad gestacional y parámetros hemodinámicos

basales entre los pacientes de ambos grupos, a través de la prueba t de Student.

Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.

Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza de

Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores,

correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Momento. También se

tomó en cuenta la Interacción.

En el caso de la Aparición del Bloqueo Motor, los pacientes fueron agrupados en

dos categorías, “Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y

xix

“Ausencia” los valores 0 y 1. Luego se utilizó el Test Exacto de Fisher para analizar

dichos valores.

Por último, se analizó la aparición de Reacciones Adversas utilizando el Test

Exacto de Fisher para analizar los valores encontrados. Este análisis determinó el

efecto aislado de la droga.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel 2002

para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p<0,05.

xx

III. RESULTADOS

CUADRO N°1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD , EDAD GESTACIONAL, PESO, Y DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DEL

GRUPO CONTROL (CLONIDINA) Y GRUPÓ EXPERIMENTAL (CLONIDINA+NEOSTIGMINE)

GRUPO

Clonidina Clonidina + Neostigmine

Promedio DE Promedio DE p

Edad 25,00 5,74 28,09 6,02 0,1638

EG 38,43 1,02 38,08 0,86 0,6810

Peso 69,17 5,39 72,14 6,47 0,1986

DI 45,36 7,71 45,36 13,93 1,0000

EG: Edad Gestacional (semanas) DI: Duración de la Intervención (minutos) DE: Desviación Estándar

xxi

GRAFICO N°1

Clonidina Cl+Neostig0

5

10

15

20

25

30

Grupo

Edad

(año

s)

DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS

GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN EDAD.

Con respecto a la Edad al practicar la prueba t de Student, no se encontró diferencia

estadísticamente significativa (p = 0,1638)

xxii

GRAFICO N°2


1216202428323640

Grupo

Edad

Ges

taci

onal

(sem

anas

)


GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL.

Con respecto a la Edad Gestacional al practicar la prueba t de Student no se encontró

diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6810)

xxiii

GRAFICO N°3


10

20

30

40

50

60

70

80

Grupo

Peso

(kg)


GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN EL PESO

Con respecto al Peso al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia

estadísticamente significativa (p = 0,1986)

xxiv

GRAFICO N°4


10

20

30

40

50

Grupo

Dur

ació

n de

la In

terv

enci

ón(m

inut

os)


GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA

INTERVENCION

Con respecto a la Duración de la Intervención al practicar la prueba t de Student

no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0000)

xxv

CUADRO N°2

DISTRIBUCIÓN DE LOS VALORES BASALES DE PRESION ARTERIAL SISTÓLICA, DIASTOLICA Y MEDIA Y LA FRECUANCIA CARDIACA EN

LOS GRUPOS CLONIDINA Y CLONIDINA+NEOSTIGMINE

CARACTERÍSTICAS Clonidina Clonidina + Neostigmine p

GENERALES Promedio DE Promedio DE

Presión Arterial

Sistólica 123,00 12,31 118,14 9,16 0,2469

Diastólica 79,21 12,08 73,00 8,24 0,1238

Media 93,81 11,44 88,05 7,97 0,1346

Frecuencia Cardiaca 84,36 8,80 89,71 18,19 0,3304

Otras características basales de la muestra fueron comparadas a través de la

prueba t de Student, los resultados están expuestos en el cuadro N° 2.

xxvi

GRAFICO N°5

Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0

ClonidinaCl+Neostig

65

70

75

80

85

90

95

Momento

FC (X

')

CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDIACA ENTRE

LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS

En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías

(two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa

respecto al Grupo (p = 0,8022) ni respecto a la Interacción (p = 0,5057) pero si

presenta diferencia respecto al Momento (p = 0,0131)

xxvii

GRAFICO N° 6

Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0

ClonidinaCl+Neostig

90

100

110

120

130

140

Momento

PAS

(mm

Hg)

CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA PRESION ARTERIAL

SISTÓLICA ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS

En relación con la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de

dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto al Momento (p = 0,1305) ni respecto a la Interacción (p =

0,1981) pero si presenta diferencia respecto al Grupo (p < 0,0001)

xxviii

GRAFICO N° 7

Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0

ClonidinaCl+Neostig

50

60

70

80

90

Momento

PAD

(mm

Hg)

CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTÓLICA

ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS

En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa

respecto al Momento (p = 0,1348) ni respecto a la Interacción (p = 0,0921) pero si

presenta diferencia respecto al Grupo (p < 0,0001)

xxix

GRAFICO N° 8

Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0

ClonidinaCl+Neostig

60

70

80

90

100

Momento

PAM

(mm

Hg)

CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA

ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS

En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos

vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa

respecto al Momento (p = 0,1115) ni respecto a la Interacción (p = 0,0885) pero si

con respecto al Grupo (p < 0,0001)

xxx

GRAFICO N° 9

��

��

��


2

4

6

8

10

12

14 Presencia

��

Ausencia��

Grupo

n


GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN LA APARICION DEL BLOQUEO

MOTOR

En relación con la Aparición del Bloqueo Motor, se utilizaron dos categorías,

“Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y “Ausencia” los

valores 0 y 1, en consideración se pudo determinar que en el Grupo A (Clonidina)

ningún paciente (0%) presentó bloqueo motor, mientras que en el Grupo B

(Cl+Neostig) 2 pacientes (14,29%) presentaron bloqueo motor y 12 (85,71%) no

presentaron bloqueo motor. Estos valores fueron analizados a través del Test

Exacto de Fisher, el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa (p =

0,4815)

xxxi

GRAFICO N° 10

��

��

��

��


2

4

6

8

10

12 Presencia��

Ausencia��

Grupo

n


GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN LAS REACCIONES ADVERSAS

En relación con las Reacciones Adversas, en el Grupo A (Clonidina) 2 pacientes

(14,29%) presentaron efectos y 12 (85,71%) no presentaron, mientras en el Grupo B

(Cl+Neostig) 3 pacientes (21,43%) presentaron efectos y 11 (78,57%) no presentaron.

Estos valores fueron analizados a través del Test Exacto de Fisher, el cual no arroja

diferencia estadísticamente significativa (p = 1,00)

XXXII

V.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El progreso científico de la anestesia conductiva peridural, con el uso de nuevos

medicamentos ha sido de gran beneficio para el paciente.

Se sabe como lo afirman Bromage. 1975, Corino y Scott.1985, que siempre que se

aplique un anestésico local en el espacio peridural se produce un bloqueo simpático,

ocasionando hipotensión arterial, bradicardia, los cuales están relacionados con el nivel de

bloqueo simpático, la dosis del anestésico local, el estado previo cardiovascular del

paciente, como el uso concomitante de otros medicamentos como la clonidina y el

neostigmine.

Covino y Scott en 1985 afirman que la clonidina puede producir hipotensión y

bradicardia por efectos en el sistema nervioso central por inhibición del influjo simpático y

potenciación de la actividad parasimpática en concordancia con el presente trabajo donde

el grupo que recibió sólo clonidina en el espacio peridural presentaron hipotensión y

bradicardia con respecto a los valores basales.

Eisenach, Lysak y Visconi en 1989 afirman que la hipotensión que produce la

clonidina es dosis dependiente y que para contrarrestar estos efectos utilizaron neostigmine

en el espacio peridural demostrado en ensayos con ovejas, que dicho efecto se debía a un

aumento de la actividad preganglionar simpática produciendo incremento de la presión

arterial y de la frecuencia cardiaca, por medio de unión de ligandos colinérgicos con células

de la columna intermediolateral y la aplicación ionoforética de los agonistas muscarínicos

en el sitio, a diferencia del presente estudio donde no hubo diferencia estadísticamente

significativa entre los dos grupos clonidina y clonidina más neostigmine en cuanto a la

frecuencia cardiaca pero si hubo diferencias en cuanto al momento donde se aprecia una

mayor estabilidad de la frecuencia cardiaca en el grupo que recibió neostigmine, y si hubo

diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos refiriéndose a las presiones

arteriales sistólicas, diastólicas y media pero no las hubo al observar la interacción y el

momento.

XXXIII

Eisenach también afirma que el neostigmine para producir sus efectos,

contrarrestando la hipotensión y la bradicardia producida por la clonidina, debe ser aplicado

(el neostigmine) previo a la clonidina por la diferencia en la liposolubilidad, aplicándose

este criterio al presente trabajo y a otros realizados por Julie S Willians et al 1993, quienes

concluyeron que el neostigmine vía espinal contrarresta la hipotensión y la Bradicardia

producida por la clonidina, pero colocado o aplicado (neostigmine) 15 minutos antes que la

clonidina y que aplicado después de 15 no contrarrestaba sus efectos. En contraposición

con nuestro trabajo donde aún aplicado (neostigmine) 15 minutos antes no contrarrestó sus

efectos pero si mantuvo una cierta estabilidad hemodinámica donde no hubo tantos altos y

bajos en los parámetros como en el grupo que recibió sólo clonidina.

Al hablar de bloqueo motor, al finalizar la intervención tomando la escala de

Bromage no hubo diferencias entre ambos grupos estudiados pero dicha comparación no

fué tomada en cuenta en los trabajos anteriores realizados.

Las Reacciones adversas encontradas fueron en su mayoría (100%) nauseas y

vómitos pero se presentó en ambos grupos en una minoría de los pacientes donde no hubo

diferencias estadísticamente significativas, estos efectos están relacionados con el momento

ya que al tener hipotensión se puede manifestar con náuseas y vómito ademas según un

estudio realizado por Hood DD et al en 1995 donde afirma que dosis de neostigmine entre

50 y 750 mcg via peridural en humanos no produjeron náusea . Pero si a dosis mayores de

750 mcg por lo que se concluye que la dosis utilizada en este trabajo está dentro de este

margen por lo que la incidencia de náuseas y vómitos fue baja.

1

V.RECOMENDACIONES Se recomienda ampliar estudios que abarquen otras poblaciones de diferentes

características como sexo, edad, patología y tipo de intervención, así como diferentes

dosis y momento de aplicación del Neostigmine, que aporten datos importantes para

el avance de la anestesiología.

Complementar el estudio realizado tomando en cuenta otras variables tales

como la analgesia postoperatoria la cual ha sido comprobada por múltiples estudios.

Realizar estudios aplicando el neostigmine en otras técnicas anestésicas tales

como en la anestesia subaracnoidea, ya que en otros países se han realizado la

mayoría de los estudios utilizando el neostigmine para contrarrestar la hipotensión y

la bradicardia y prolongar la analgesia postoperatoria de tal manera de proporcionar

no sólo un avance en la anestesiología si no también confort para el paciente

aliviando el dolor.

2

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bromage PR et al. Mechanism of action of extradural analgesia. 1975.

Anesth,47:199 211.

2. Hogan QH et al. Lumbar epidural anatomy.A new look by cryomicrotome

section. Anesthesiology.1991:75,767,775.

3. Aldrette, A. 1986. Anestesia clínica. 3ra edición. Mc Graw Hill

Interamericana. México.

4. Corino BG et al. Hand book of epidural anesthesia y analgesia.1985, 1ra

Edición Grontand Stratton.

5. Eisenach JC et al. Epidural clonidina Phase I. Anesthesiology 1989, 71:640-

646.

6. Mizobe T et al. α2 adrenoceptor agonista and anestesia. Anesthesiology.

Clínica 33:81-102.1995.

7. Morgan E et al. Anestesiología clínica.Editorial Moderno 1995.

8. Bonnet F. Postoperative analgesia with extradural clonidina .Anesthesiology

63:465-469, 1989.

9. Eisenach JC, Dewan DM. Intratecal clonidina in obstetrics Sheep studes.

Anesthesiology 72:663-668, 1990.

10. Eisenach JC, Lysak SZ, Viscomi. Epidural clonidina analgesia following

surgery: Phase I.Anesthesiology71:640-646.1989.

11. David Hood et al. Microinjection of substance P and Ach into rat

intermediolateral nucleus, cardiovascular response. Physiology 259:r357-

r361, 1990.

12. Ronald D. Miller.Anestesia.4ta Edición 1998. Pág 1020t.

13. Hood DD, et al.Phase I safety assesment of intratecal neostigmine

methylsulfate in humans. Anesthesioloy 82:331-43. 1995

14. Marin Juan.1963. Acta de Anestesiología. Vol. 4 #1. 5-16.1963

15. Julie S Wiliams, MS, et al.Neostigmine counteracs Spinal Clonidine-induced

Hypotension in Sheep. AnestjesiologyV78. N°2. Feb1993.

3

ANEXO A

CURRICULUM VITAE

Yolanda Margarita Sarabia Mora Medico cirujano Candidato para obtener el Título de Especialista en Anestesiología. Trabajo: CAMBIOS HEMODINÁMICOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA

ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON CLONIDINA.

Postgrado: Anestesiología

IV

ANEXO B: Ficha de Recolección de Datos Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología

Post-Grado de Anestesiología

1. Datos de Identificación: Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Peso: # Historia: Fecha: Dx:

2. Grupo de Estudio: A(control): B(experimental): Drogas Utilizadas

Lidocaína 2%____________ Clonidina_________ Neostigmine_________ 3. Variables Hemodinámicas:

FC PAS PAD PAM

Basal min 5'

10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'

15' 30' 45' 60'

4. UCPA Escala de Recuperación Anestésica (Bromage) 5. Observaciones Médico Responsable: 2

2FC: Frecuencia cardíaca PAS: Presión Arterial Sistólica PAD: Presión Arterial Diastólica PAM: Presión UCPA:Unidad de cuidados postanestésicos

V

ANEXO C: Clasificación del Estado Físico, según Commitee of the American

Society of Anesthesiologist (A.S.A.)

FUENTE: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 1998

A.S.A.I:

Paciente normal y sano

A.S.A. II:

Paciente con enfermedad sistemática ligera.

A.S.A. III:

Paciente con enfermedad sistemática grave, que limita sus actividades, pero que no la incapacita.

A.S.A. IV:

Paciente con enfermedad sistemática incapacitante, que constituye una amenaza para la vida.

A.S.A. V:

Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas con cirugía o sin ella.

A.S.A. VI:

Paciente donador de Organos.

URGENCIAS (U):

Pacientes pertenecientes a las clases anteriores y que será sometida a cirugía de urgencias.

VI

ANEXO D: PROTOCOLO DE LA TÉCNICA DE ANESTESIA

CONDUCTIVA PERIDURAL A UTILIZAR:

1. Colocación del paciente en decubitolateral izquierdo con flexión total de la

columna.

2. Se traza una línea entre las crestas iliacas la cual cruza la apófisis espinosa de

L4-L5 , se selecciona el espacio L2-L3.

3. Lavado de manos y antebrazo con cepillo y jabon de Iodovinilpirrolidona

(Betadine)

4. Secado de las manos.

5. Colocación de bata y guantes estériles.

6. Limpieza de la zona de punción con Jabón de Betadine.

7. Preparación de las drogas a utilizar.

8. Secado con gasa estéril del exceso de Iodovinilpirrolidona.

9. Colocación de campos estériles.

10. En el espacio L2-L3 se realiza habón con lidocina al 2% y se infiltran los

ligamentos .

11. Se inserta la aguja de Touhy n°16 en el espacio seleccionado hasta el espacio

peridural,se retira el mandril de la aguja.

12. Se verifica el espacio peridural por medio del Metodo de Nesi (prueba de la

resistencia vencida), con inyectadora de vidrio de 10 ml y 5 ml de solución.

13. Se coloca el catéter peridural n°16 teniendo en cuenta la distancia piel-

peridural.

VII

14. De la mezcla preparada con 500 µgr de Neostigmine en 20 ml de

soluciófisiológica se administran 10 ml y se esperan aproximadamente 15

minutos.(grupo B)

15. Pasados los 15 min se administra por el catéter 400 mgr de lidocaína al 2%

más 150 µgr de Clonidina.

16. Se coloca al paciente en decubitosupino con una cuña de 10 cm de alto.

17. Por el método del pinchazo se verifica el nivel del bloqueo.

18. Al lograr la analgesia se procede al lavado quirúrgico.

19. Al lograr la anestesia se inicia el acto quirúrgico.

VIII

ANEXO E: ESCALA DE BROMAGE:

BROMAGE 0 “EL NO BLOQUEO”: Se define como la

capacidad completa de flexionar rodillas y pies.

BROMAGE 1 “BLOQUEO PARCIAL”: Capacidad para

flexionar rodillas y resistencia a la gravedad con movimiento

completo de los pies.

BROMAGE 2 “BLOQUEO CASI COMPLETO”: incapacidad

para flexionar las rodillas pero con retención de la capacidad de

flexionar los pies.

BROMAGE 3 “ BLOQUEO COMPLETO”: incapacidad para

mover los miembros inferiores o pies

FUENTE: Morgan G. Eduardo y Mikhail M, 1era Edición. Anestesiología Clínica. Editorial El Manual Moderno.1995

IX

ANEXO F: AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE A PARTICIPAR EN EL ESTUDIO (Art. 34 de la Ley del Ejercicio de la Medicina)

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Post-Grado de Anestesiología

AUTORIZACION

Yo, __________________________________, C.I. N°._______________________,

doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de paciente

en el trabajo de investigación titulada: EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA

ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON LIDOCINA AL 2 % MAS

CLONIDINA EN PACIENTES CESAREADAS.

Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo, razón o

circunstancia amerito retirarme de dicho estudio, lo haré previa información dad al

autor de este trabajo sin ninguna obligación de cualquier índole con el mismo.

Firme y C.I. N°

efectos de el neostigmine en la anestesia...

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