“EFECTO DE LA DEXAMETASONA COMO COADYUVANTE EN LA MORTALIDAD Y

SECUELAS; NEUROLÓGICAS Y AUDITIVAS EN MENINGITIS

NEUMOCÓCICA”ASESOR

Dr Fernando Gil Rodríguez

ALUMNOS:

Romero Rodriguez Luis

Ruiz Vera, Kevin

Salazar Tacanga, Pavel

Sare Cruz, Omar

Segura Chávez Andy

Segura Franco, Carlos

MARCO TEORICO

JUSTIFICACIÓN

• La meningitis bacteriana es una enfermedad pediátrica grave.

• Su detección precoz y posterior tratamiento permitio reducir mortalidad, sin embargo,

quedaban secuelas.

• Diversos estudios proponen Dexametasona: atenuar la respuesta inflamatoria y disminuir las

secuelas neurológicas.

• Beneficio demostrado en pacientes con meningitis por H. influenzae B

• Se plantea este estudio buscando un fundamento teórico y descriptivo de los posibles beneficios

de la dexametasona como terapia adyuvante.

PROBLEMA:

¿Cuál es el efecto de la dexametasona como coadyuvante en la mortalidad y secuelas; neurológicas y auditivas en

meningitis neumocócica?

OBJETIVOSOBJETIVO GENERAL:Determinar el efecto de la Dexametasona como coadyuvante en la mortalidad y secuelas;

neurológicas y auditivas en meningitis neumocócica

OBJETIVOS ESPECÍFICOSDeterminar el efecto de la Dexametasona sobre la función neurológica en niños con meningitis

neumococicaDeterminar el efecto de la Dexametasona sobre la función auditiva en niños con meningitis

neumococicaDeterminar el efecto de la Dexametasona sobre la mortalidad de niños con meningitis

neumococica

MATERIALES Y METODOS

MATERIAL

Fuentes de búsqueda bibliográfica • Buscadores:

• PUBMED. US National library of Medicine.

• Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

• GOOGLE scholar

• Linkl: http://www.scholar.google.com/

• SCIENCEDIRECT

• Link: http://www.sciencedirect.com/

Revistas: Revista Anales de Pediatría.

• Link: http://www.analesdepediatria.org/es/

Revista Scielo.

• Link: http://www.scielo.org/php/index.php?lang=es

Revista de Peditría electrónica

• Link: http://www.revistapediatria.cl/

Asociación Española de pediatría

• Link: http://www.aeped.es/

Sociedad peruana de pediatría

• Link: http://www.pediatriaperu.org/index.php

Revista de pediatría integral

• Link: http://www.pediatriaintegral.es/

Revista medULA

• Link: http://www.saber.ula.ve/medula/

The journal of the American Medical Asociation

• Link: http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx

MATERIALESCRITERIOS DE INCLUSIÓN

ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOSMETA-ANALISIS ESTUDIOS QUE COMPRENDAN UNA MUESTRA FORMADA POR NIÑOSPACIENTES CON MENINGITIS NEUMOCÓCICA ESTUDIOS QUE USEN DEXAMETASONA COMO COADYUVANTEESTUDIOS QUE CONSIDEREN : MORTALIDAD Y/O SECUELAS NEUROLÓGICAS O AUDITIVAS.

Se trabajó con una cantidad aprox de 22 artículos de los cuales se seleccionaron:

9 artículos para la fundamentación

13 artículos pertinentes para la presentación de resultados

MÉTODO.

Seminario.

Se realizó la búsqueda bibliográfica entre las fechas 06-03-15 y 03-04-15, sin límite de idioma ni límite temporal. Se seleccionaron los estudios que cumpliese con los criterios del presente estudio, se extrajo información sobre autor, año de publicación, muestra, resultado y conclusiones.

SESIÓN ACTIVIDAD

PRIMERA Y SEGUNDAEL SEMINARIO INVESTIGATIVO ELECCION DE TEMA

TERCERAREVISIÓN DE TEMAPROBLEMA DE INVESTIGACIÓNOBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

CUARTA,QUINTA Y SEXTA

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROBLEMA PLANTEADO

SÉPTIMACONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓNELABORACIÓN DE INFORME

DEFINICIONES OPERACIONALES:

Uso de dexametasona: Adición de Dexametasona i.v como coadyuvante al menos 30 minutos antes o durante el inicio del tratamiento antibiótico contra meningitis neumocócia.

Mortalidad: fallecimiento secundario a proceso bacteriano por meningitis bacteriana y/o complicaciones.

Secuelas auditivas: disminución o pérdida de la capacidad funcional simétrica o asimétrica del niño para oír, secundaria a una lesión producida por la meningitis neumocócica.

Secuela neurológica: alteración de la capacidad funcional normal del niño secundaria a una lesión producida por la meningitis

RESULTADOS

Geiman B, Smith A.

Dexamethasone and Bacterial

Meningitis A Meta-analysis of

Randomized Controlled Trials

Seattle (U.S.A.)199

2

Metaanálisis 5 5 ensayos clínicos aleatorizados en los que utilizaron la dexametasona como terapia coadyuvante en el tratamiento antimicrobiano de meningitis por Streptococcus pneumoniae fueron sometidos a un metaanálisis para poder evaluar las secuelas. En estos estudios se comparan los riesgos relativos (RR) entre los grupos que usaron dexametasona y aquellos en los que se usó el placebo.

Se encontraron resultados significativamente mayores de secuelas neurológicas en el grupo placebo siendo mayores durantes los 6 meses posteriores al alta.Las secuelas neurológicas fueron menores con la administración de dexametasona pero sin significación estadística.La frecuencia de pérdida auditiva bilateral fue mayor en el grupo placebo, pero la pérdida unilateral no fue estadísticamente diferente en los dos grupos.

Davies E, Gibb D, Kroll S, Levin M, Rudd P, Tarlow M, Thomson A

Should we use dexamethasone in

meningitis?

Birmingham (Inglaterra)

1992

Revisión de ensayos clínicos

5 Se hace una revisión y conclusión generalizada de ensayos basándose en estudios realizados por investigadores en Dallas, donde lactantes y niños con régimen antibiótico para meningitis neumocócica fueron asignados al azar para recibir dexametasona 0,15 mg/kg o placebo al inicio del tratamiento y luego c/6 h. por 4 días. Donde posteriormente se evaluó la audición y mortalidad.

Los niños tratados con esteroides tenían menor pérdida de audición a largo plazo que el grupo placebo, en particular la reducción de hipoacusia neurosensorial, siendo la diferencia de 12,2% con los del grupo placebo.Además la letalidad en niños pequeños se reduce en aquellos que si reciben tratamiento con esteroides.

Peltola H, Roine I, Fernández J,

Zavala I, Ayala SG, Mata AG et

al.

Adjuvant glycerol and/or

dexamethasone to improve the outcomes of

childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-blind,

placebo-controlled trial.

Latinoamérica, 2007

Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo

Muestra total: 654 niños de 2 meses a 16 años con meningitis bacteriana (Hib, Neumococo y

Meningococo, otros).

159 DEXA + GLICEROL166 DEXA + PLACEBO

166 GLICEROL + PLACEBO163 PLACEBO + PLACEBO

Se retiraron 14 participantes que no cumplieron

el protocolo.

Los pacientes fueron evaluados para encontrar secuelas neurológicas y auditivas al alta; y, luego, 1 a 2 meses después.

Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la incidencia de secuelas neurológicas graves se redujo significativamente entre los pacientes que recibieron glicerol solo (OR, 0,31 [95% CI, 0,13 a 0,76]; P = .01 ) y los pacientes que recibieron la combinación con dexametasona-glicerol (OR, 0,39 [IC del 95%, 0.17- 0,93]; P = .033); mientras que entre los que recibieron sólo dexametasona, no hubo reducción de secuelas neurológicas graves. Por otra parte, se observó una disminución de la tasa de mortalidad en el grupo que recibió sólo glicerol.

En la distinción de meningitis por Hib y neumococo; en cuanto a las secuelas neurológicas graves, el efecto del tratamiento con glicerol disminuyó significativamente esas variables entre los pacientes con meningitis por Hib (OR, 0,33 [IC 95%, 0,12-0,92];P = .035) y entre niños con meningitis por neumococo (OR, IC 0,46 [95%, 0.23- 0,91]; P = .025). En cuanto a la mortalidad, los niños con meningitis por neumococo, ésta se reduce significativamente por la recepción de glicerol (OR, 0,49 [IC 95%, 0,21- 1,13]; P = .094). Y, por último, analizando los casos con meningitis por Hib, el tratamiento con dexametasona previene la pérdida profunda de audición (OR, 0,27 [95% CI, 0,09 a 0,77]; P = .014).

Sankar J., P Singhi, A Bansal,

P Ray and S Singhi .

Role of Dexamethasone

and Oral Glycerol in Reducing Hearing and Neurological

Sequelae in Children with

Bacterial Meningitis

India, 2007 Estudio prospectivo, doble ciego,

Aleatorio, controlado con

placebo

Muestra total: 58 Niños de 2 meses a 12 años con diagnóstico de meningitis bacteriana aguda

admitidos entre junio 2002 a septiembre de 2003.

13 GLICEROL + PLACEBO

12 DEXA + PLACEBO20 GLICEROL + DEXA

13 PLACEBO + PLACEBO

Los pacientes fueron evaluados en un seguimiento posterior a 1 mes de haber egresado del hospital.

No hubo diferencias significativas en las características clínicas de los pacientes de esteroides y no tratados con esteroides.En cuanto a mortalidad, 3 pacientes fallecieron en cada grupo, excepto en el grupo tratado sólo con dexametasona.En cuanto a las secuelas neurológicas, éstas estuvieron presentes en 7 (12%) pacientes; en 3 pacientes glicerol, 3 en la dexametasona + glicerol y 1 en grupo placebo (P = 0,29).En cuanto a secuelas auditivas, 6 niños tenían una pérdida de la audición bilateral, mientras que 4 tenían una pérdida auditiva unilateral que va desde leve a profunda. La incidencia de la discapacidad auditiva y de su gravedad no fue significativamente diferente en los cuatro grupos (P = 0,68).

Molyneux EM , Walsh

AL , Forsyth H, M Tembo ,

Mwenechanya J , K Kayira et al

Dexamethasone treatment in

childhood bacterial meningitis in

Malawi: a randomised

controlled trial.

Malawi, 2002

Estudio prospectivo, doble ciego,

controlado con placebo

Muestra total: 598 niños de 2 meses a 13 años con meningitis bacteriana (170 Hib, 238 neumococo, 67 Neiseria meningitidis, 29

Salmonella spp.).

307 terapia con dexametasona295 terapia con placebo

Los pacientes fueron evaluados en un seguimiento posterior a 1 mes y a los 6 meses luego de haber egresado del hospital.

El número de muertes en general fue la misma en los dos grupos de tratamiento (riesgo relativo 1 · [IC del 95%: 0 · 8-1 · 25] 00, p = 0 · 93). El número de niños que murieron fue mayor en aquellos con meningitis causada por Salmonella spp y, menor número de niños murieron con meningitis meningocócica. De las personas con S pneumoniae, el número de niños que mueren no fue diferente entre los grupos (0 · 89 [0 · 66-1 · 21], p = 0 · 54 Al resultado final, secuelas fueron identificados en 84 (28%) de los niños con esteroides y en 81 (28%) en el grupo placebo (riesgo relativo 0 · [IC del 95% 0 · 78-1 · 27] 99, p = 0 · 97).34 (43%) de 80 niños en el grupo de dexametasona que sobrevivió había pérdida de la audición, en comparación con 26 (43%) de 60 en el grupo placebo (0 · 98 [0 · 67-1 · 44], p = 0 .94. Secuelas neurológicas fueron identificadas en 35 (42%) de 84 niños con dexametasona y en 13 (21%) de 62 en el grupo placebo (2 · 01 [1 · 17-3 · 47], p = 0 · 01. Los niños con meningitis por Hib, en el grupo de dexametasona tenían más probabilidades de hacer una recuperación completa que los tratados con placebo (1 · 38 [0 · 96-1 · 99], p = 0 · 1).

DISCUSION• Este estudio incluye 15 estudios, entre los cuales hay ensayos clínicos,

estudio de casos y controles, estudio de cohortes, metaanálsis y revisiones sistemáticas. • Las poblaciones de estudio fueron heterogéneas: 1 Latinoamérica, 5

Norteamérica, 1 Oceanía, 1 Europa, 7 Asia. • De acuerdo a las variables estudiadas (mortalidad, secuelas neurológicas y

secuelas auditivas), ninguno de los ensayos clínicos presentó beneficios sobre el uso de dexametasona en pacientes pediátricos con meningitis neumocócica. • Los estudios analizados fueron de moderada a alta calidad, todos ellos con

escala de Jadad1 >3. El número total de pacientes incluidos en este estudio fue de 5050, de los cuales 2599 recibieron sólo terapia con dexametasona y 2451 sólo placebo.

• Geiman et al. y Davies et al. demostraron beneficios de 30% en reducción de secuelas auditivas en el estudio hecho por Geiman et al. y, de 20% en reducción de secuelas neurológicas en el artículo de Davies et al.• Kanra et al. que involucraron 56 niños con edades de 2 a más, no

mostró diferencias entre dexametasona y placebo tanto para secuelas neurológicas como auditivas. • Kennedy et al., con lactantes con meningitis neumocócica, tratada en

1991 muestra que no hubo diferencias entre dexametasona y placebo tanto para secuelas neurológicas como auditivas; por el contrario, el grupo experimental presentó resultados neurológicos adversos a largo plazo.• McIntyre et al., con 122 niños de 0 a 14 años con meningitis

neumocócica tratada desde 1994 a 1999, muestra beneficios en secuelas neurológicas con el uso de dexametasona.

• Qazi et al. y King et al. no demostraron beneficios en reducción de secuelas auditivas, neurológicas ni tampoco sobre la mortalidad con el uso de dexametasona.• Una posible explicación para la falta de resultados positivos en la

mayoría de recientes ensayos clínicos podría deberse a un cambio epidemiológico que ocurrió hace algunos años. La alta incidencia de meningitis causada por Hib después de muchos años de vacunación. Es por ello, que todavía se discute si la hipótesis de este cambio epidemiológico demostraría los beneficios de dexametasona en pacientes con Hib y la ausencia de efectos protectivos en meningitis neumocócica.

• Peltola et al., en 654 niños de 2 meses a 16 años, encontró que la dexametasona por sí sola no disminuye las secuelas neurológicas, solamente lo hace cuando ésta se asocia a glicerol. • Molyneux et al, en un ensayo clínico controlado realizado en Malawi

(2002), con 598 niños de 2 meses a 13 años, encontraron que la dexametasona no reducía la mortalidad en comparación con el placebo; asimismo no disminuye las secuelas auditivas ni neurológicas.• Kennedy et al. y Arditi et al., en los cuales se incrementaron las

complicaciones neurológicas, incluyendo pérdida de audición con el uso de dexametasona.• Sankar et al. tiene una muestra muy pequeña, sin adecuada poder de

muestra, lo cual limita realizar comparaciones usando este estudio y hacer sus resultados no significativos.

• Se debería enfatizar que de todos, solamente cuatro son ensayos clínicos aleatorizados doble ciego, controlados con placebos, de los últimos 10 años. Es por eso que, es necesario que se realicen ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, preferentemente multicéntricos, con muestras de adecuado tamaño y con métodos estandarizados de medición y análisis de los resultados primarios que evalúen adecuadamente el uso de dexametasona en meningitis neumocócica en niños en el actual contexto epidemiológico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS