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EDUCACIÓN MÉDICA INDEN 2014
MODULO 1
DIABETES MELLITUS
Dra. Maria Guadalupe Castro Martínez Coordinadora Posgrado Facultad de Medicina Universidad
La Salle Profesor titular
Generalidades de la insulina
El páncreas se compone de dos grandes tipos de tejido:1) los
acinos, que secretan jugo digestivo al duodeno, y 2) los islotes de
Langerhans, que secretan insulina y glucagón de forma directa a la
sangre.
El páncreas humano cuenta con 1 a 2 millones de islotes de Langerhans,
los cuales se organizan en torno a pequeños capilares, hacia los que
vierten sus hormonas. Los islotes contienen tres tipos fundamentales de
células: alfa, beta y delta. Las células beta representan casi el 60% de
la totalidad, se encuentran sobretodo en el centro de cada islote y
secretan insulina y amilina. Las células alfa, que componen casi un 25%,
secretan glucagón y las células delta que representan un 10%,
somatostatina.
Las relaciones íntimas entre estos tipos celulares de los islotes facilitan
la comunicación intercelular y el control directo de la secreción de estas
hormonas. Por ejemplo, la insulina inhibe la secreción de glucagón, la
amilina de insulina, y la somatostatina la de insulina y glucagón.
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Banting y Best aislaron por primera vez la insulina del páncreas en
1922, y de una manera casi repentina el pronóstico de los enfermos con
diabetes grave dejo de ser sombrío.
La insulina “ es la llave que abre la puerta” para que la glucosa
entre a la célula., la cual circula por el torrente sanguíneo hacía las
diferentes células del cuerpo, se fija a la superficie de las mismas, en los
receptores específicos, haciendo permeable la pared celular a la glucosa.
La Insulina estimula ciertas proteínas de la célula para que se
aproximen a su superficie, atrapen a la glucosa y la transporten al
interior de la célula.
Ciertas células no requieren insulina para introducir la glucosa, éstas
absorben directamente la glucosa en proporción a las concentraciones
de glucosa en sangre. Tales células forman parte del cerebro, fibras
nerviosas, retina, riñones, eritrocitos, entre otros, por lo que en el caso
, en que no existe suficiente cantidad de glucosa en el cuerpo, la
producción de insulina se detendrá, reservando la glucosa a éstos los
órganos y tejidos.
La insulina es una hormona anabólica con múltiples acciones
como se observa en la tabla No 1.
Tabla No 1 Acciones fisiológicas de la insulina
Örgano Acciones
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Hígado Aumenta: utilización de la glucosa, síntesis de
glucógeno, síntesis proteica, depuración de
Lipoproteínas.
Inhibe: proteólisis, gluconeogénesis, secreción de
lipoproteínas.
Músculo Aumenta: utilización de glucosa, síntesis de
glucógeno, síntesis de proteínas
Inhibe: la proteólisis.
Tejido adiposo Aumenta: utilización de glucosa, lipogénesis,
actividad de la lipasa lipoproteica
Inhibe la lipólisis.
Endotelio Aumenta: vasodilatación
Inhibe: agregación plaquetaria
El cuerpo humano requiere de una pequeña cantidad de insulina
entre comidas y durante la noche para asimilar la glucosa proveniente
del hígado. Aproximadamente, el 40-50% de la producción diaria de
insulina, en una persona que no tiene diabetes, se segrega entre
comidas (denominada secreción basal de insulina )
Por otra parte cuando comemos, existe una secreción de insulina para
evitar la elevación en las concentraciones de glucosa en sangre dada
por la ingesta de los alimentos, esta secreción de insulina se lleva a
cabo en dos fases ( denominada secreción prandial de insulina). Como
se observa en la .Tabla No 2
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Tabla No 2. Fases de secreción de insulina con el alimento
1. Primera fase a fase temprana:
o Inicia al primer minuto posterior a la ingesta de glucosa.
o Pico máximo entre 3 y 5 minutos
o Tiene una duración máxima de 10 minutos
o Representa la insulina almacenada en las células Beta:
2. Segunda fase o fase tardía
o Inicia en forma tardía y lenta ( a los 10 minutos de la ingesta
de glucosa)
o Duración de 4 horas ( o mientras persista la hiperglucemia)
o Representa la insulina de nueva síntesis y producción
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Definición y epidemiología de la Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónico-
degenerativa que afecta el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
proteínas, comprende un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia debido a una deficiencia absoluta o
relativa en la secreción de insulina y puede presentar un grado variable
de resistencia a la acción de la insulina.. La hiperglucemia crónica de la
diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción y daño en
diferentes órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y
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vasos sanguíneos. Estas complicaciones ocasionan una reducción en la
calidad y expectativa de vida así como un enorme costo económico por
lo cual su adecuado control es fundamental.
La DM ha alcanzado proporciones epidémicas en la actualidad.
Según datos de la Federación Internacional de Diabetes, hay en el
mundo 371 millones de personas con diabetes , lo cual representa el
15.59 % de la población adulta mundial. Se calcula que esta cifra
aumentará hasta alcanzar los 552 millones de personas para 2030. La
otra situación importante es que existen 183 millones de personas con
diabetes sin diagnósticar, Se estima que para el 2030 la cifra de
muertes relacionadas con la diabetes se haya duplicado, la mayoría por
enfermedad cardiovascular.
En Latinoamérica existe alrededor de 15 millones de personas con DM y
esta cifra llegará a 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado
por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidémico
se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio
en el estilo de vida ( alimentación, inactividad física) así como el
envejecimiento de la población.
Debido a estos resultados, diagnósticar, clasificar y tratar
oportunamente a los pacientes con diabetes y detectar a los que se
encuentran en etapas prediabéticas son consideradas ahora habilidades
básicas e indispensables para los médicos de cualquier nivel de
atención.
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Clasificación de la DM.
En el desarrollo de DM están implicados diferentes mecanismos
que abarcan desde destrucción autoimune (anticuerpos) de las células
beta del páncreas, con una cosecuente deficiencia de insulina, hasta
anormalidades que resultan en resistencia a la acción de la insulina. En
la Tabla No 3 se presenta la clasificación aprobada por la Asociación
Americana de Diabetes y avalada por la Organización Mundial de la
Salud en 1997.
Tabla No 3. Clasificación de la diabetes mellitus
Clases clínicas:
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Otros tipos específicos de diabetes.
Clases de riesgo estadístico
Intolerancia a la glucosa (IG)
Alteración de la glucemia en ayuno (AGA)
Cada una con diferentes características de su patogenia, grupos de
población, tratamiento y pronóstico
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CLASES CLINICAS
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
Representa 5-10% de los casos de diabetes. Antes conocida
como Diabetes juvenil o Diabetes insulinodependiente. Se caracteriza
por la destrucción de las las células beta del páncreas, lo que
condiciona una deficiencia absoluta de insulina.
Los pacientes pueden ser de cualquier edad, generalmente antes de los
30 años de edad, casi siempre delgados, y suelen presentar un inicio
abrupto de signos y síntomas del déficit de insulina con la consecuente
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso)..
Dependen del tratamiento con insulina para prevenir ceto-acidosis y
sobrevivir.
Sin embargo, existe una forma de presentación de la DM1, de lenta
progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a
manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo
pertenecen aquellos casos denominados por algunos autores como
diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente
autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idiopático, donde la
medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos.
Existe predisposición genética para desarrollar autoinmunidad contra las
células beta, y se han descrito factores ambientales implicados en la
patogénesis de este tipo de DM.
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Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
A este tipo de DM corresponde aproximadamente 90% de los
pacientes diabéticos. Antiguamente denominada como Diabetes del
adulto o Diabetes Insulino-independiente. Se presenta en individuos
con resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en
su producción, la cual puede ser relativa o absoluta. Los pacientes
suelen ser mayores a 30 años cuando se establece el diagnóstico, son
obesos, y presentan relativamente pocos síntomas clásicos. No tienen
tendencia a desarrollar ceto-acidosis, excepto durante periodos de
estrés. Si bien no requieren de insulina para sobrevivir, pueden
requerirla en algunos casos para el control de la hiperglucemia. Existe
una predisposición genético importante así como otros factores
ambientales como obesidad, sedentarismo, tabaquismo y estrés, entre
otros, se presentará la intolerancia a la glucosa o un estado prediabético
y finalmente se desarrollará la DM2.
Uno de los principales problemas de este tipo de DM, es su avance
silencioso, ya que suele ser asintomática en etapas iniciales y cursar
durante lapsos variables en forma inadvertida. Aproximadamente 30 a
50% de los enfermos desconoce su enfermedad, ya sea porque
efectivamente se encuentran asintomáticos o porque sus signos y
síntomas no han sido identificados como tales. Muchas veces cuando el
paciente es diagnosticado con diabetes ya tiene una historia de 3 a 5
años de evolución. Por lo que se debe tratar de identificar a estos
sujetos en una etapa más temprana para poder ofrecer un tratamiento
adecuado con el que se logre el control y evitar así el desarrollo de las
complicaciones crónicas.
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En la tabla No 4 se observan varias características de la DM2
Tabla No. 4. Características de la diabetes melltus tipo 2
Insulino-resistencia y déficit relativo
de secreción de insulina frente al
estímulo con glucosa. Los niveles de
insulina de una persona con DM2
pueden ser normales, o elevados,
pero son insuficientes para
contrarrestar la hiperglucemia y la
insulino-resistencia.
La DM2 se presenta en pacientes
obesos o con aumento de grasa
abdominal, que puede ser intra-
abdominal o intra-visceral.
Existe una evolución subclínica en la
mayoría de los casos.
Estos pacientes son metabólicamente
estables, pero pueden debutar con
complicaciones o con Estado
hiperosmolar no cetósico, y
excepcionalmente con ceto-acidosis.
Los pacientes no requieren insulina
para sobrevivir.
Actualmente están apareciendo
casos de DM2 en niños y
adolescentes obesos.
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DIABETES GESTACIONAL
Ha sido definida, como cualquier grado de hiperglucemia que se
inicia o reconoce durante el embarazo. Suele desaparecer después del
parto, pero la probabilidad de desarrollar DM entre cinco y diez años
después va de 30 a 60%.
OTROS TIPOS DE DIABETES
En esta categoría se incluye a 3% de los pacientes con DM y abarcan:
a. Defectos genéticos en las células beta,
b. Defectos genéticos en la acción de la insulina
c. Enfermedades del páncreas como una pancreatitis crónica ,
pancreatectomía, cáncer de páncreas.
d. Endocrinopatías como: Síndrome de Cushing, acromegalia,
hipertiroidismo
e. DM inducida por drogas o químicos: glucocorticoides, hormonas
tiroideas, diuréticos (tiazídas), hormonas tiroideas.
CLASES DE RIESGO ESTADISTICO
La intolerancia a la glucosa y la alteración de la glucemia en ayuno son
dos eventos intermedios entre la normalidad y la diabetes mellitus. Por
tal motivo, cobra gran importancia su diagnóstico y tratamiento
oportuno con el fín de evitar o retrasar la aparición de esta enfermedad.
En estas dos clases de riesgo los pacientes se encuentran asintomáticos
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Alteración de la glucemia en ayuno (AGA)
Se define como la elevación de la glucosa plasmática en ayunas igual o
mayor a 110 mg/ pero < de 126 mg/dl..
Intolerancia a la glucosa (IG)
Se define por la prueba de tolerancia a una carga oral de glucosa y
medición a las dos horas . El diagnóstico se establece cuando las cifras
son igual o mayor a 140 mg/dl pero < 200 mg/dl..
FISIOPATOLOGIA DE LA DM2
En los últimos años se ha establecido un nuevo paradigma para la
fisiopatología de la DM2, que cosiste en un marco ampliado sobre la
explicación previa basada en dos fenómenos fundamentales: la
resistencia a la insulina y la falla de las células beta del páncreas.
Ambos son fenómenos biológicos conocidos, y sobre ellos se han
agregado otros factores que complementan la visión más reciente de la
fisiopatología. En la figura No 1 se muestra este marco de fenómenos,
de acuerdo a la versión del Dr de Fronzo
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Falla de las células β
(disminución en la secreción
de insulina)
Disminución de la captación de glucosa (resistencia a la insulina)
Aumento en la lipolísis
Aumento de producción
Hepática de glucosa
Aumento de la secreción de glucagón
Disminución del GLP-1 (efecto
incretina)
Disfunción del neurotransmisor
Aumento en la reabsorción de glucosa
Hiperglucemia
Fig.No 1.Fisiopatología de la DM2: el octeto ominoso
Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes Care 2009; 58: 773-795
A continuación se describirán las diferentes alteraciones:
1.Resistencia a la insulina. La insulino-resistencia es a nivel de
hígado, músculo y tejido adiposo; se habla de resistencia periférica a la
insulina a la que se produce en el músculo estriado, donde disminuye la
captación y metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la
insulina a la que se desarrolla en el hígado, donde aumenta la
producción de glucosa determinando la hiperglucemia de ayuno.
Lo anterior estimula la producción de insulina en las células beta, pero
cuando éstas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente para
contrarrestar esta insulino-resistencia aparece la hiperglucemia, que
siempre indica la presencia de una falla, relativa, en la secreción de
insulina.
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2.Falla en la secreción de insulina o falla de las células beta. Al
momento del diagnóstico de DM2 existe una pérdida del 50% de la
masa de las célas beta. Se han postulado varios factores que pueden
explicar la falla de secreción de insulina. Los más importantes son:
A. La edad. A medida que aumenta la edad del ser humano, se
incrementa la predisposición a desarrollar DM
B. Factores genéticos. La falla de las células beta tiende a
agregarse en familias, lo que se ha demostrado en familiares de primer
grado de los pacientes con DM2.
C. Resistencia a la insulina. No es difícil suponer que un
aumento en la demanda de producción de insulina, a partir del
fenómeno de resistencia, contribuya a un esfuerzo enorme y sostenido
hacia las células beta inicialmente para posteriormente ser insuficiente
la producción de insulina.
D. Lipotoxicidad. . La elevación de los ácidos grasos libres en el
plasma disminuye la secreción de insulina. El tejido adiposo es resiste al
efecto antilipolítico de la insulina, lo que conlleva a una elevación de
ácidos grasos en el plasma, lo que condiciona: estimulación de la
gluconeogénsis; inducción de la resistencia a la insulina en el hígado y
músculo y alteración en la secreción normal de insulina.
E. Glucotoxicidad. Las concentraciones de glucosa plasmmática
crónicamente elevadas producen daño en la función de las células
beta.
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F. Depósito de fibras de amiloide en el páncreas, las que al
parecer tienen un efecto tóxico sobre las células beta, y por lo tanto
contribuye a la pérdida de la secreción de insulina.
G. Falla de efecto incretina. En los últimos años ha podido
demostrarse que la salud del funcionamiento de las células beta
depende en buena medida de la acción de las hormonas incretina: el
péptido similar al glucagón tipo 1 o GLP-1 ( por las siglas inglés de
Glucagón Like Peptide-19 y del poli péptido inhibitorio gástrico (GIP).
EL GLP-1 ha mostrado tener un papel importante en la regulación
normal de la homeostasis de la glucosa, tal como mejoría de la función
de las células beta y alfa del páncreas, lo que se traduce en
estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa y
supresión del glucagón. En sujetos normales, el efecto incretina
contribuye de 28 a 63% de la secreción de insulina en respuesta a la
administración oral de glucosa. En términos generales, en pacientes con
DM2 existe deficiencia del GLP-1
3. Producción hepática de glucosa aumentada. En la DM2 existe
un estado de secreción aumentada de la glucosa endógena,
principalmente de origen hepático. Este fenómeno es responsable
de la hiperglucemia de ayuno, anormalidad típica de esta
enfermedad. Esta sobreproducción de glucosa por el hígado ocurre
en presencia de altos niveles de insulina de 2.5 a 3 veces lo
normal, indicando un estado grave de resistencia a la insulina.
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4. Lipólisis aumentada. Las células adiposas son resistentes a la
acción anti-lipolítica de la insulina, lo que lleva a una elevación de
ácidos grasos libres, que a su vez genera gluconeogénesis. Esta
alteración, también denominada lipotoxicidad.
5. Aumento de glucagón. A medida que se pasa más tiempo de la
DM2, se altera la proporción de células beta y alfa de los islotes
pancreáticos, existiendo hipersecreción de glucagón,, lo que
ocasiona un aumento en la producción hepática de glucosa,
contribuyendo a la hiperglucemia del paciente con DM2
6. Reducción del efecto incretina. Comentada previamente.
7. Incremento de la reabsorción renal de glucosa. Los riñones
filtran alrededor de 162 g de glucosa al día. Noventa por ciento de
la glucosa filtrada es reabsorbida en el túbulo proximal por el
transportador denominado SGLT2. En los pacientes con DM se
observa una capacidad aumentada en la reabsorción de glucosa
8. Disfunción de neurotransmisores. Hay una gran cantidad de
péptidos con acciones en el sistema nervioso central que pudieran
estar participando en la fisiopatología de la DM2.
9. Aspectos genéticos. Es conocido el factor hereditario de la DM2 y
su peculiar agregación familiar, que puede ser mayor a 50%.
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.Lecturas recomendadas
Carga mundial de diabetes. International Diabetes Federation www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-carga-mundial
Epidemiología de la diabetes tipo 2 en Latinoamérica. www.revistaalad.com.ar/website/articulo.asp?id=11
American Dioabetes Association. Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care.2011;34 Suppl 1:S62-9
Bagger Jl, Knopp FK,Lund A, Vestegaard H, Holst JJ. Impaired
regulation of the incretin system in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol. Metab. 2011;96:737-745.
DeFronzo RA. From de Triumvirate to the ominous octet: a new
paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes.
2009;58:773-795..
DeFronzo RA. Lilly Lecture:the triumvirate:B-cell,muscle,liver:a collusion responsible for NIDDM. Diabetes.l988;37:667-687
Fonseca VA.Definingand characterizing the progression of type 2
diabetes. Diabetes Care.2009;32 suppl 2:S151-S156