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Educ Med Salud, Vol. 27, No. 2 (1993)

LA MEDICINA GENERALINTEGRAL Y LA INTEGRACIONDOCENCIA-ATENCIONMEDICA-INVESTIGACION

N. José Rodríguez Rodríguez,' Layda T. Sarracino Acosta,2 Blanca Rivero Casteleiro3 yMoisés Baly Baly4

La integración de la docencia, la atención médica y la investigaciónevoluciona a la par del desarrollo de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) yse apoya en el principio de estudio-trabajo en la educación médica y de aprendizajeen el servicio. Denominamos al proceso integración "docencia-atención médica-investigación" por considerar que el término "atención médica" incluye más cabal-mente las acciones de promoción y prevención que el término "asistencial".

El médico y enfermera de la familia son miembros de la comunidad queconstituyen la unidad fundamental en la organización del SNS. Asumen el trabajode atención médica, docencia e investigación en su propio quehacer profesional, yesto les obliga a integrar sus acciones para dar solución científica a los problemasde salud de su población.

El sistema de formación del especialista en medicina general integral(MGI) expresa en lenguaje pedagógico las funciones correspondientes a su perfilprofesional: atención médica, docente-educativa, administrativa y de investigación.La posición rectora de este sistema de funciones la ocupa la atención médica.

El programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia y elsistema deformación del especialista en MGI constituyen muestras fehacientes de lo

Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Jefe del Departamento deMedicina General Integral. Área de Docencia. Ministerio de Salud Pública, La Habana,Cuba.

2 Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Metodóloga del Depar-tamento de Medicina General Integral. Área de Docencia. Ministerio de Salud Pública, LaHabana, Cuba.

3 Pedagoga, Profesora Auxiliar, Metodóloga del Departamento de Medicina General Integral.Area de Docencia. Ministerio de Salud Pública, La Habana, Cuba.

4 Especialista de Segundo Grado en Administración de Salud. Instructor. Funcionario de laDirección de Atención Ambulatoria. Área de Asistencia Médica. Ministerio de Salud Pú-blica, La Habana, Cuba.

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que se ha alcanzado en la integración docencia-atención médica-investigación en laAtención Primaria de Salud (APS) en Cuba en la última década.

El modelo de atención del médico y la enfermera de la familia influyefavorablemente en la calidad de la atención médica, la formación de recursos hu-manos y las investigaciones en salud y permite una mayor participación de la co-munidad en el proceso de integración docencia-atención médica-investigación. Laconsolidación de la fase académica de la MGI en Cuba es una estrategia quecontribuye al perfeccionamiento de este proceso de integración.

INTRODUCCION

El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de Cuba fue asu-miendo, de manera total y progresiva, la dirección y el control de la atenciónmédica, así como la formación de los recursos humanos y la investigaciónen salud. Esto se consolidó con la implantación del Sistema Único Nacionalde Salud (SUNS).

En 1976 se creó el Ministerio de Educación Superior (MES) consu red de centros universitarios y se adscribieron al MINSAP los institutossuperiores y las facultades de ciencias médicas. Todo ello constituyó la basepara una mayor integración docente-asistencial-investigativa (1).

El desarrollo alcanzado por nuestro SNS en general y por la APSen particular creó las condiciones necesarias para que en 1984 se iniciaraun modelo de atención en la comunidad, conocido como el plan del médicoy la enfermera de la familia, que representa un nuevo enfoque de la prácticamédica y constituye la célula básica del sistema.

¿Cómo se puede abordar la salud como un problema social? Elconcepto de la comunidad como espacio social nos da una perspectiva nuevasobre el desarrollo del proceso salud-enfermedad (2). Este enfoque exigecambios radicales en la manera de concebir y enfrentar el proceso salud-enfermedad, de modo que la integración de la docencia, la atención médicay la investigación se logre dentro del contexto social y a través del trabajocolectivo del equipo de salud en los tres niveles de atención. Un estrechovínculo con la comunidad es un elemento indispensable para lograr estaintegración. Lo anterior hace necesario encontrar nuevos métodos y formasque permitan propiciar una verdadera integración docente-asistencial-investigativa en la práctica médica.

LA INTEGRACION DE LA DOCENCIA, LA ATENCION MEDICA YLA INVESTIGACION EN CUBA

En nuestro país existen las condiciones reales para llevar a caboeste proceso de integración, como lo demuestra la formación de especialistas

La medicina general integral / 229

en MGI muy bien calificados, empezando por el médico general básico(MGB) que desempeña la función de médico de la familia (figura 1).

La aplicación del principio estudio-trabajo en todos los nivelesde la educación médica en Cuba, cuyos ejes centrales son los problemas desalud de nuestro país y el aprendizaje en el servicio, constituye un pasohacia la integración docencia-atención médica-investigación en la formaciónde los recursos humanos en salud. Esta tiene como finalidad mejorar lacalidad de la atención médica mediante el abordaje de los problemas desalud de la población con la participación activa de la misma.

La formación de recursos humanos de acuerdo con las necesi-dades de salud exige que el proceso educativo se base en las realidades desalud del país. Por lo tanto, los programas de formación deben incluir lostres componentes de la integración, junto con una interrelación adecuadaentre los tres niveles de atención y la comunidad. Este proceso educativose produce en el transcurso de la práctica médica, por lo que se convierteen un proceso complejo de múltiples y variadas relaciones internas y conel resto de la sociedad.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la in-tegración docente-asistencial como "un proceso de interacción entre losdocentes, los estudiantes y la sociedad, que tiene como objetivo principalefectuar la enseñanza-aprendizaje en condiciones reales y productivas" (3).Este concepto, válido en nuestro contexto, se aplica de acuerdo con lascaracterísticas de los servicios de salud y con las realidades de cada sociedad.Como resultado del análisis de la definición establecida por la OPS y ex-presada por el doctor Rodríguez Rivera en 1977 (4), optamos por deno-minar este proceso "integración docencia-atención médica-investigación",ya que el término "asistencial" no abarca en su totalidad ni la promociónde la salud ni la prevención de la enfermedad. En cambio, ambas estánincluidas en el término "atención médica".

Hemos desarrollado una estrategia de salud basada en la aten-ción primaria. Para lograr los objetivos pertinentes hay que aplicar métodosy formas que permitan una verdadera integración de la docencia, la aten-ción médica y la investigación en la práctica médica y en el desempeñoprofesional de cada trabajador en los diferentes niveles de atención delSNS. Un vínculo estrecho con la comunidad es un elemento indispensablepara lograr esta integración (5).

FIGURA 1. Desempeño profesional del especialista en medicina general integral.

Médico general Médico de Especialista enbásico familia medicina generalintegral

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PROGRAMA DE TRABAJO DEL MEDICO Y ENFERMERA DELA FAMILIA EN LA INTEGRACION DOCENCIA-ATENCIONMEDICA-INVESTIGACION

El modelo de atención primaria que se inició en la década delos años sesenta en Cuba logró la participación de la comunidad en algunastareas destinadas a mejorar el estado de salud de la población. Corn la puestaen práctica del modelo de medicina en la comunidad se aumentó y extendióla participación de esta última en la identificación y solución de sus propiosproblemas de salud, y con el actual modelo del médico y la enfermera dela familia y el desarrollo de la especialidad de MGI se cumple muy satis-factoriamente este principio.

La evolución de nuestro perfil de salud y (liversos cambios de-mográficos permitieron incrementar el carácter preventivo-curativo de laatención médica con el objetivo de modificar el modo de vida de nuestrapoblación. Para ello se tuvo en cuenta la influencia de la comunidad y lafamilia, con sus hábitos y costumbres, en el estado de salud de los individuos.

El modelo de atención del médico y la enfermera de la familiatiene un programa de trabajo cuyos lineamientos se convierten en elemen-tos esenciales para la integración de las funciones del equipo básico desalud. Este comprende al médico y a la enfermera de la familia y su objetivogeneral es "mejorar el estado de salud de la población mediante accionesintegrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el ambiente, através de una íntima vinculación con las masas" (6).

El programa de trabajo establece ocho objetivos específicos paralas actividades del equipo básico de salud. Estos objetivos hacen posible unaverdadera integración docencia-atención médica-investigación y son lossiguientes (6):

* "promover la salud a través de cambios favorables en los cono-cimientos, hábitos de vida y costumbres higiénico-sanitarias dela población;

* prevenir la aparición de enfermedades y daños a la salud de lapoblación;

* garantizar el diagnóstico precoz y la atención médica. integral,ambulatoria y hospitalaria a la comunidad de forma oportuna ycontinua;

* desarrollar la rehabilitación con una base comunitaria, dirigién-dola a la población física o psíquicamente discapacitada;

* producir cambios favorables en el saneamiento ambiental de suradio de acción, así como en las condiciones higiénicas en queviven las familias bajo su control;


* lograr cambios favorables en la integración social de la familiay la comunidad;

* lograr la formación de un especialista de medicina general in-tegral de alta calidad científica y ética;

* hacer investigaciones que respondan a las necesidades de saludde la población".

Estos objetivos dirigen el pensamiento del profesional hacia unaatención médica integral y hacia la posibilidad de alcanzar una alta califi-cación científico-técnica como especialista en MGI mediante un proceso deformación en su práctica médica y puesto de trabajo y la constante supe-ración e investigación de los problemas de salud de su comunidad.

El médico y la enfermera de la familia conforman el equipobásico de salud y atienden entre 600 y 700 personas, lo cual representaaproximadamente 120 familias. Desarrollan su trabajo sin esquemas prees-tablecidos, y esto les permite realizar las acciones de salud de acuerdo conla situación de salud de su población y con la participación activa de lamisma. De ahí que la población se convierta en verdadero sujeto-objeto desu proceso salud-enfermedad.

El equipo básico de salud es el responsable de llevar a la prácticael programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia en su sectory de organizar el trabajo con el fin de satisfacer las necesidades de saludde la población que atiende. Este equipo de salud realiza sus actividades apartir de la familia y programa las acciones dirigidas al individuo en lasdiferentes etapas de su ciclo vital.

El esfuerzo conjunto de los servicios de salud, los centros deformación y la comunidad facilita la articulación progresiva de la docencia,la atención médica y la investigación por parte de los miembros del equipobásico responsable de la salud de determinada población.

El médico y la enfermera de la familia son miembros de la co-munidad que atienden. Esto facilita el acceso de la población a la atencióny garantiza la continuidad del proceso. Por medio de la atención en dis-pensarios se planifican, organizan, y controlan las acciones que se pretenderealizar de acuerdo con los problemas de salud de la población y se puedeclasificar a todos los individuos en aparentemente sanos, en riesgo, enfer-mos y con secuelas, y a las familias en aquellas con o sin problemas desalud.

El propio quehacer profesional del médico y la enfermera de lafamilia determina la necesidad de realizar investigaciones que les permitandar una respuesta científica a los problemas de salud que se presentan y aseguir buscando su superación científico-técnica continua. La docencia seincluye en la asistencia médica, por lo que la integración no consiste en


"entregar la enseñanza al personal asistencial, sino hacer que el personaldocente asuma la asistencia" (4).

En el plan del médico y la enfermera de la familia el grupobásico de trabajo constituye la unidad organizativa fundamental y desa-rrolla, bajo la dirección de unjefe, los trabajos de atención médica, docenciae investigación. El grupo básico de trabajo está integrado por 15 a 20médicos y enfermeras de la familia, los cuatro docentes de las especialidadesbásicas (medicina interna, ginecobstetricia, pediatría y psicología), la su-pervisora de enfermería y la trabajadora social (7, 8). Todos ellos integranen su quehacer las actividades de docencia, atención médica e investigaciónen la comunidad, que constituye el espacio social. Esta integración ayudaa mejorar la calidad de los servicios de salud que recibe la población yfavorece la adquisición de nuevos conocimientos. La incorporación delespecialista en medicina general integral mejora la calidad de la atenciónmédica primaria en nuestro país.

La integración docencia-atención médica-investigación será máspatente cuando el policlínico sea el espacio fundamental donde se formeny perfeccionen los recursos humanos para la salud. Esto contribuirá a lograrque la atención médica se base en el condicionamiento del proceso salud-enfermedad a través de la interacción del individuo, la familia y la co-munidad, y que los aspectos sociales, psicológicos, biológicos y ambientalesse integran en el anáólisis de la situación de salud y en las acciones de saludque se realizan.

Para lograr lo antedicho, es imprescindible mantener y estimularaun más la participación cde la comunidad en enfrentar los desafíos queplantea actualmente la atención primaria en Cuba particularmente en tér-minos de calidad, eficiencia, integralidad, integración y trabajo en equipo,así como del uso eficiente de los recursos humanos, materiales y financieros.

INTEGRACION DE LAS FUNCIONES DEL ESPECIALISTA ENMEDICINA GENERAL INTEGRAL EN EL SISTEMA DEFORMACION

El plan del médico y la enfermera de la familia y la formacióndel especialista en MGI se iniciaron simultáneamente, gracias a la voluntadpolítica de nuestro país en correspondencia con su situación económica,social y sanitaria. El primero se creó para satisfacer una necesidad insti-tucional derivada, a su vez, de una necesidad percibida por la población;y el segundo para garantizar, mediante el proceso educativo, su desarrolloy consolidación con vistas a facilitar el salto cualitativo en la APS.

El programa de formación inicial tuvo carácter provisional. Enel transcurso de 1984 se perfeccionó y delegó para el año siguiente la


primera versión del sistema de enseñanza y aprendizaje para la formacióndel especialista de primer grado en MGI (9).

Los éxitos alcanzados, con el apoyo de la docencia, por el plandel médico y la enfermera de la familia a solo cuatro años de iniciado, sehan manifestado fundamentalmente en los indicadores de salud, en loscambios experimentados en la actitud y el enfoque integral de los profesoresy residentes que crearon nuevos conocimientos y lograron modificar fa-vorablemente las actitudes individuales, familiares y de la comunidad enmateria de salud, y en su grado de satisfacción.

Lo antes expuesto propició una nueva decisión política: formara este especialista como médico de la familia en la comunidad, y tambiénen otros lugares, tales como centros educacionales (círculo infantil y es-cuelas) y centros laborales (figura 2). Tal determinación implicó que elresidente debía tener como objetos de estudio y trabajo la comunidad, lafamilia y el individuo, en su manifestación particular en la población aten-dida (7, 8). Esto exige una continua interrelación entre los médicos de losdistintos puestos de trabajo, partiendo de la base de que el médico de lafamilia en la comunidad es el responsable de la salud de su población y deque si el médico de algún centro necesita información sobre una familia ointervenir directamente en ella, actúa por conducto del médico de la familiade la comunidad.

Como respuesta a la nueva situación planteada se diseñó el sis-tema de formación del especialista en MGI, que entró en vigor en 1990(10). Su propósito es transformar los modos de actuar del MGB para queeste se convierta en un especialista de espectro amplio con un alto nivelcientífico-técnico, ajustado a la situación económica, social y sanitaria actual

FIGURA 2. Lugares de formación del especialista en medicina general integral.

Comunidad i EscuelaL--l I nIIa X S~~~~~inani


y futura de nuestro país, y capaz de desempeñar la función de médico dela familia en la comunidad y sus centros con miras a mejorar el estado desalud de la población (figura 3).

El objetivo definido implica que la comunidad y sus centros sedeben convertir en el verdadero sujeto-objeto de las acciones de salud yque las modificaciones en el proceso salud-enfermedad deben ser el re-sultado no solo de cambios conductuales individuales sino de la adopciónde un modo de vida más sano.

El programa considera que la medicina de enfoque integral esel componente clave de la formación del especialista y que dicha formaciónse desarrolla a través de la integración de conocimientos y habilidadesde las ciencias sociomédicas y biomédicas y de una preparación clínico-epidemiológica sólida que permita al especialista resolver los problemas desalud del individuo, la familia, el grupo educacional, la colectividad laboraly la comunidad.

El concepto pedagógico del sistema de formación del especialistaen MGI se basa en los siguientes principios:

* debe haber una correspondencia adecuada entre el objeto deestudio-trabajo y su reflejo;

* la dinamicidad y flexibilidad que permitan llevar a la práctica elsistema de objetivos y contenidos conforme los problemas de

FIGURA 3. Formación del especialista en medicina general integral.

Médico de la familia

Comunidad Circulo infantil

Centro laboral Escuela

Programa de tabajo v d--- [ Sistemadeformación ]

| Z I Especialista en medicina general integral_]


salud que se presentan en el servicio (pedagogía problemati-zada), y no necesariamente siguiendo el orden establecido en elprograma;integración de la docencia, la atención médica y la investigaciónsobre las bases siguientes:a) el aprendizaje se lleva a cabo en el servicio mediante la com-

binación del estudio-trabajo a través de la educación en eldesempeño de la labor. Esto permite dar máxima expresiónal principio de la unidad de la teoría y la práctica.

b) el médico de familia, en su calidad de residente (especialistaen formación), es el responsable de cumplir con los progra-mas de trabajo y de formación mediante su enfrentamientodirecto con el problema real de salud, la autoinstrucción, elautoaprendizaje, el intercambio entre tutor y residente, ladiscusión en grupo para la solución de problemas y laautoevaluación.

c) determinados profesionales que integran los grupos básicosde trabajo son, en su condición de docentes, los encargadosde orientar o facilitar el aprendizaje, así como de controlar yevaluar el progreso del residente.

d) la situación de salud de la población determina los problemasque serán motivo de investigación.

Este enfoque crea las condiciones para integrar las funciones delespecialista en MGI, contenidas en el programa de trabajo del médico y laenfermera de la familia, el policlínico y el hospital, que se hacen patentesen el modelo profesional del especialista; en la estructura del sistema deobjetivos y contenidos pedagógicos del programa; en el plan de estudios,y en la estrategia docente.

El diseño del perfil profesional, componente del modelo delespecialista en MGI, tiene como fuente fundamental de información elprograma de trabajo del médico y la enfermera de la familia y, por lo tanto,en él quedaron reflejadas las funciones asignadas a este especialista y lasactividades correspondientes a cada una de ellas. Dichas funciones sonatención médica, docencia, educación, investigación y administración. Laposición rectora de este sistema de funciones la ocupa la atención médica.

Como resultado del análisis multilateral de las funciones con-tenidas en el perfil profesional y de los problemas que caracterizan el cuadrode salud de nuestro país, así como de aquellos de alcance regional o mun-dial, se establecieron los diferentes niveles de actuación y de conocimiento,es decir, el sistema de objetivos y contenidos del programa, orientado por


problemas, que garantizan el amplio espectro de la actuación del especia-lista.

La estrucl ura del programa de formación consiste en cinco áreasde aprendizaje y 77 módulos que contienen los problemas derivados de laatención médica como función rectora, y hay un módulo para cada una delas restantes funciones.

Se adoptó el sistema de aprendizaje modular debido a que elmódulo es la estructura didáctica, multidisciplinaria, dinámica y flexibleque permite que el contenido del programa se exprese por problemas desalud y se organice de acuerdo con las características de cada área de saluden que se aplique. Es, a su vez, una guía para el proceder del profesor yel residente cuando ocurre determinado problema que deben resolver.

En el diseño de los módulos y unidades modulares o didácticascorrespondientes a las áreas derivadas de la atención médica se incluyen,en el momento apropiado, las habilidades y conocimientos propios de lasdemás funciones, pero de manera general; es decir, sin enfocar las ope-raciones con que se cumplen, ya que estas aparecen detalladas en el móduloespecífico de la función. Esto permite que el pensamiento y las accionesdel residente se mantengan en el orden secuencial en que se producen, ylo mismo se aplica al desarrollo de las actividades correspondientes a cadafunción.

En el plan de estudios, que dura tres años, aparece la distribuciónde módulos, por áreas y años de estudios, con que se cumple la funciónde atención médica. ]Los módulos que corresponden a las funciones docente-educativa, investigatiiva y administrativa se desarrollan simultáneamente enlos tres años de estudio.

La estrategia docente adopta, como forma fundamental de or-ganizar la enseñanza-aprendizaje, la educación en el trabajo (11.-13). Estase lleva a cabo cuando en la actividad profesional se aplican las categoríaspedagógicas fundamentales -objetivo, contenido, método y evaluación-en el desarrollo de las actividades docente-educativas, investigativas, ad-

ministrativas y de atención médica, adquiriendo estas un carácter docente.A la educación en el trabajo se dedica más del 90 por ciento del tiempo deformación. El o los docentes encargados de la formación integral del re-sidente asumen, por lo general, la responsabilidad de las cuatro funciones.

El diseño del programa del especialista en MGI garantiza queen el desarrollo de las actividades propias de la función de atención médica,el residente reciba e imparta docencia de acuerdo con su posición en lapirámide de la docencia-atención médica-investigación; identifique los pro-blemas de salud que se deben investigar; proyecte, ejecute y ponga enpráctica los resultados de las investigaciones, y se entrene en la planificación,organización y control del trabajo.


EL IMPACTO DE LA INTEGRACION DOCENCIA-ATENCIONMEDICA-INVESTIGACION EN LA COMUNIDAD

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) y nuestro MINSAP consideran que laintegración docencia-atención médica-investigación es impostergable yconstituye la vía fundamental para mejorar palpablemente la calidad de laatención médica que se brinda a la población y lograr que mejorar la calidadde la vida de las personas se convierta en nuestro principal objetivo.

El Director de la OPS ha señalado, en relación con este tema,que "Es necesario romper progresivamente las barreras que separan elmundo del trabajo del mundo de la escuela, de la ciencia de la práctica.Servicios y escuelas deben compartir responsabilidades comunes en la in-vestigación, en la docencia y en la atención, sin descuidar los campos desus responsabilidades específicas. La integración docente-asistencial se com-plementa con la utilización de los recursos formales ... la formación debesuperar la simple capacitación técnica, educando para el compromiso socialy para el cambio" (14). Además de lo expresado anteriormente, la inte-gración docencia-atención médica-investigación afecta favorablemente lacalidad del difícil y complejo proceso de formar el personal de salud ypropicia una preparación científico-técnica de mejor calidad.

Los cambios favorables observados en el estado de salud de lapoblación; la accesibilidad de los servicios de salud; el desarrollo de laestrategia de atención primaria a partir del plan del médico y la enfermerade la familia, el nivel de preparación científico-técnica de los trabajadoresde la salud en el primer nivel de atención, y el desarrollo de las investi-gaciones en el nivel primario son expresión de la integración docencia-atención médica-investigación en nuestro país.

La formación del especialista en MGI en su puesto de trabajomejora la calidad de la atención médica en la comunidad, debido a la ampliaexperiencia que se ha adquirido al final de los estudios y a la participaciónde especialistas de medicina interna, ginecobstetricia, pediatría y psicologíaen la docencia y en el grupo básico de trabajo, donde la atención médicase combina con la docencia y la investigación en el desarrollo de la prácticamédica para resolver los problemas de salud con un enfoque multidisci-plinario. Estos especialistas desempeñan su función docente y participanen la solución de los problemas de salud de la comunidad junto con otrosespecialistas docentes de nivel secundario y terciario que, si bien no formanparte del grupo básico de trabajo, desarrollan su actividad como consultoresen el área de salud.

Previo a la implantación del modelo de atención del médico yla enfermera de la familia, algunos problemas complejos de salud individual


se atendían exclusivamente en el nivel secundario y terciario. Gracias aldesarrollo de la atención primaria alcanzado con este modelo, a la presenciaen la comunidad de especialistas en MGI y de expertos docentes y con-sultores de las especialidades básicas y no básicas, así como a la mayorinterrelación entre los diferentes niveles de atención del SNS y a los logrosobtenidos en la integración docencia-atención médica-investigación, esposible resolver est:os problemas de forma integral, logrando un usomás racional de los recursos y mejorando el grado de satisfacción de lapoblación.

La integración docencia-atención médica-investigación se lograen las actividades propias del trabajo del médico y la enfermera de la familia,como en el caso de aquellas que corresponden a los círculos de gruposcomunitarios especiales: los círculos de abuelos, adolescentes, embarazadasy demás. En estos se conjugan los esfuerzos de las instituciones de salud,centros docentes, organizaciones de masas y de la propia comunidad conel objetivo de promover la salud, prevenir las enfermedades y lograr larehabilitación comunitaria.

El ingreso en el hogar, que es otra actuación específica del mé-dico y la enfermera de la familia, permite brindar atención médica siste-mática e íntegra a pacientes en el hogar, de acuerdo con sus posibilidadesy características personales y familiares y según la enfermedad que pre-senten. Los docentes del grupo básico de trabajo y otros especialistas delprimero, segundo o tercer nivel de atención participan con el equipo básicode salud en la solución del problema, ajustándose a las necesidades de cadacaso en particular. Esta actuación forma parte de las actividades docente-asistenciales y es una de las tres modalidades del proceso enseñariza-apren-dizaje de esta especialidad (15).

Los ejemplos anteriores ilustran cómo los especialistas de loscentros docentes y las instituciones de salud del segundo y tercer nivel seinterrelacionan con las del primero, incluso hasta llegar a los propios ho-gares, para resolver juntos el problema de salud con la participación de lacomunidad. Esto refuerza, además, la integración docencia-atención mé-dica-investigación y logra dar plena satisfacción a la población.

Con la aplicación del modelo de atención del médico y la en-fermera de la familia y una mejor integración de la docencia, la atenciónmédica y la investigación para beneficio de la comunidad, se han producidocambios favorables en algunos indicadores de salud (16), tales como:

a) un mayor control de los factores de riesgo y de los enfermoscrónicos por medio de acciones de salud sistemáticas e integralesdirigidas al individuo, la familia y la comunidad;

b) la disminución de la mortalidad infantil a menos de 11 por 1000nacidos vivos (10,7 en 1991);


c) la disminución de la morbilidad oculta;d) la participación activa de la comunidad en la identificación y

solución de sus problemas de salud, habiendo adquirido un me-jor conocimiento de los mismos, a través de una mejor educaciónen salud;

e) el mejoramiento de los niveles de inmunidad de la población.

Los lineamientos para el desarrollo de las investigaciones deatención primaria en el nivel municipal, provincial y nacional tienen comopunto de referencia los problemas de salud identificados mediante el aná-lisis de la situación de salud de la comunidad, la familia y el individuo. Asíse refuerza en nuestro SNS la integración docencia-atención médica-investigación dentro del marco comunitario, con la participación activa yrelevante del médico y la enfermera de la familia en íntimo contacto conla población.

Las investigaciones proyectadas en las instituciones de salud delsegundo y tercer nivel de atención con la participación del médico y laenfermera de la familia y su comunidad, consolidan cada vez más estaintegración. Un ejemplo reciente de la relación entre el médico de la familiay los centros de alta complejidad aparece publicado en el informe El plandel médico de la familia en Cuba, realizado por el Fondo de las NacionesUnidas para la Infancia (UNICEF), el Fondo de Población de las NacionesUnidas (FNUAP), la OPS, la OMS y el MINSAP de Cuba (5). En este trabajose presentan los resultados de una investigación sobre enfermedades re-nales y se reafirma el papel del médico y la enfermera de la familia en ladetección de los factores de riesgo y en las acciones de promoción, pre-vención y diagnóstico temprano en su comunidad, tareas que constituyenla base del éxito en lo que respecta al control de esas enfermedades. Sitenemos en cuenta los resultados de esta investigación y los aplicamos enel caso de cualquier afección prevenible, se confirma la importancia de laparticipación del equipo básico de salud en la investigación y en la aplicación

CUADRO 1. Especialistas y residentes en medicina general integral hasta 1992en Cuba.

Especialistas Residentes de medicina general integralen medicina

general integral Primer año Segundo año Tercer año Total

2 440 2 640 2 590 1 473 6 703

Fuente: Departamento de Medicina General Integral. Area de Docencia, Ministerio de SaludPública, Cuba, 1992.


de los resultados de la misma, cuyo objetivo es mejorar cada vez más elestado de salud de nuestra población.

En la actualidad contamos con 15 141 médicos de la familia. Deellos, 2 440 se han graduado como especialistas de primer grado en MGI,y se encuentran en proceso de formación 6 703 que están distribuidos enlos tres años de la especialidad, como se observa en el cuadro 1. Estas cifrasmuestran el desarrollo alcanzado por el plan del médico y la enfermera dela familia en el país. Se ha alcanzado un 67,6% de cobertura con este modelode atención, el cual se ti-aduce, sin duda alguna, en una atención de mejorcalidad a nuestra población.

PERSPECTIVAS EN EL DESARROLLO DE LA MEDICINAGENERAL INTEGRAL

En el desarrollo de la MGI en Cuba se han identificado tresetapas o fases. La primera corresponde a la decisión de establecer el modelode atención del médico y la enfermera de la familia, denominada fasepolítica, la cual da paso en 1984 a la segunda. En esta, denominada faseadministrativa, el M INSAP asume la responsabilidad de implantar dichomodelo de atención.. La tercera o fase académica se caracteriza por el per-feccionamiento de este modelo (5).

Actualmente existen las condiciones reales y objetivas para pro-piciar un salto cualitativo en el desarrollo de la MGI, por lo que nuestrosesfuerzos se dirigen a consolidar la fase académica, con el principal objetivode fortalecer la credibilidad y prestigio de esta especialidad y con ellocontribuir a mejorar la calidad de la atención médica. La tarea fundamentalpara lograr la consolidación de la fase académica es hacer que los especia-listas en MGI participen más en la enseñanza de su disciplina en todos losniveles de la educación médica y que asuman otras responsabilidades enel SNS.

Una mayor participación de los especialistas en MGI en la do-cencia conlleva modificaciones en la estructura y funcionamiento actualesdel equipo de salud y de los grupos básicos de trabajo del policlínico. Esteproceso se desarrollará paulatinamente hasta que los grupos básicos detrabajo de los policlínicos del país sufran una transformación.

El grupo básico de trabajo estará conformado por determinadonúmero de equipos básicos de salud, con médicos de familia en diferentesetapas de desarrollo, y será dirigido por un especialista en MGI. Dichogrupo constituye la estructura organizativa responsable de la calidad conque cada médico y enfermera de la familia realiza las acciones de saludnecesarias para identificar y dar solución a los problemas de salud de supoblación.


La consolidación de la fase académica de la MGI contribuyea fortalecer el proceso de integración docencia-atención médica-investigación en nuestro SNS.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El proceso de integrar la docencia, la atención médica y la in-vestigación no puede considerarse la suma de estos elementos, sino unproceso dinámico y complejo de interacción que parte de la atención mé-dica. Esta integración se consolida en la medida en que sus relacionesinternas se fortalecen y en que se incorpora activamente a la comunidad.

En Cuba el desarrollo alcanzado por la MGI propicia una mejorinteracción entre la docencia, la atención médica y la investigación comoforma de brindar una mayor cobertura para satisfacer las necesidades desalud de la población.

El programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia,el policlínico y el hospital y el proceso de formación del especialista en MGIde perfil amplio desde su puesto de trabajo, son exponentes de lo quese ha alcanzado en cuanto a la integración docencia-atención médica-investigación en nuestro país.

Este proceso mejora la calidad de los servicios de salud y repre-senta el gran reto del SNS, que busca consolidar en la atención primariala calidad, la eficiencia, la integralidad, la integración y el trabajo en equipo,así como el uso eficiente y racional de los recursos disponibles, para mejorarel estado de salud de la población cubana.

La integración docencia-atención médica-investigación en nues-tro medio permite llevar a cabo un proceso educativo basado fundamen-talmente en la educación en el trabajo, así como realizar investigacionesdirigidas hacia la comunidad, la familia y el individuo. Todo ello mejorará,indudablemente, la calidad de la atención médica, que a su vez influye enla calidad de vida de los individuos que integran la comunidad.

La mayor participación de los especialistas en MGI en la docen-cia, la atención médica, la investigación y las funciones administrativas, queconstituye la estrategia para consolidar la fase académica de la MGI, con-tribuye a perfeccionar este proceso de integración en el SNS de Cuba.

REFERENCIAS

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7 Rodríguez J. Formación del Especialistaen Medicina General Integral desde di-ferentes puestos de trabajo. Ponenciapresentada en la Conferencia Integrada"Universidad Latinoamericana y Saludde la Población". La Habana: 3 a 7 dejunio de 1991.

8 Rivero B. Metodología aplicada en laelaboración del Programa de Forma-ción del Especialista en Medicina Ge-neral Integral. Ponencia presentada enla Conferencia Integrada "UniversidadLatinoamericana y Salud de la Pobla-ción". La Habana: '3 a 7 de junio de1991.

9 Cuba, Ministerio de Salud Pública. Pro-grama de especialización en medicina gene-ral integral: sistema de enseñanza y apren-

dizaje (residencia) para la formación deespecialistas de primer grado. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 1985.

10 Cuba, Ministerio de Salud Pública. Pro-grama de especialización en Medicina Ge-neral Integral. La Habana: MINSAP;1990.

11 Cuba, Ministerio de Salud Pública. Pro-yecto de reglamento para el régimen deresidencias médicas en Cuba. La Ha-bana: MINSAP; 1992.

12 Cuba, Ministerio de Salud Pública. Re-glamento para la organización del pro-ceso docente-educativo en los Centrosde Educación Médica Superior. La Ha-bana: MINSAP; 1988.

13 Chil A, et al. Orientaciones metodoló-gicas sobre la educación en el trabajo.Instituto Superior de Ciencias Médicasde Villa Clara. La Habana: MINSAP;1990.

14 Macedo C Guerra de. Política de Re-cursos Humanos y Salud. Educ Med Sa-lud. 1986; 20(4):419.

15 Sarracino L. La estrategia docente en elsistema de formación del especialista enmedicina general integral. Ponenciapresentada en la Conferencia Integrada"Universidad Latinoamericana y Saludde la Población", La Habana; 3 a 7 dejunio de 1991.

16 Cuba, Ministerio de Salud Pública. In-forme Anual. La Habana: Dirección Na-cional de Estadística, MINSAP; 1992.

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