editores: ramón veras castro cadernos · 2015. 7. 7. · peregrina eiroa patiño emiliano...

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primaria

Editores: Ramón Veras Castro

Francisco Javier Maestro Saavedra

Editores: Ramón Veras Castro


Comité de redacción:Manuel Domínguez Sardiña

Peregrina Eiroa Patiño

Emiliano Fernández-Obanza Windscheid(Responsable sección Casos Clínicos)

José Antonio Ferreiro Guri

Luis Ferrer i Balsebre

Carlos González Guitián

José Luis López Álvarez

Arturo Louro González(Responsable sección Guías Clínicas Fisterra)

Mª Victoria Martín Miguel

Salvador Pita Fernández(Responsable sección Investigación)

Jesús Novo Rodríguez

Camilo Raña Lama

Miguel de Santiago Boullón

Xosé Manuel Segade Buceta

M.ª José Veleiro Tenreiro

Cristina Viana Zulaica

Consello asesor:

Editada por:

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Colabora:

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Cobas Pacín, Pilar Vigo

Delgado Martín, José Luis Redondela

Díaz-Maseda Casal, Víctor Vigo

Domínguez Grandal, Felisa Vigo

Facal García, Fernando Pontevedra

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Fernández Silva, Mª Jesús Ourense

Fraguela Fraga, Francisco Vigo

García González, Jesús Lugo

García Soidán, Fco. Javier Vigo

Gayoso Diz, Pilar Ourense

Geremías Carnero, Luis Miguel Vigo

Gómez Besteiro, Inmaculada A Coruña

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Iglesias Díaz de Ullosa, Alejandro Pontevedra

Jorge Barreiro, Fernando A Coruña

Lago Deibe, Fernando Vigo

ASOCIACIÓN GALEGA DE MEDICINAFAMILIAR E COMUNITARIA

DEPUTACIÓN DE A CORUÑA

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León González, Higinia Marín

Machín Fernández, Javier Lugo

Moliner de la Puente, Xosé Ramón Vigo

Nieto Pol, Enrique Santiago

Pardo Teijeiro, Bernardino Lugo

Pena Cartelle, Susana Ferrol

Pérez González, Carmen Vigo

Piñeiro Guerrero, Rosa Cangas

Rial Rama, Fernando A Coruña

Rodríguez Álvarez, Rosa Mª A Coruña

Salgado Conde, Xosé Luis Val Miñor

Salvador Leis, Jesús Pontevedra

Sánchez Bugallo, Belén Lugo

Segade Buceta, Xosé Manuel Santiago

Serrano Peña, Joaquín A Coruña

Tojal del Casero, Félix Vigo

Vázquez Troitiño, Francisco Marín

Vidán Martínez, Luciano A Coruña

Valladares, S.L.

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Exemplar solto: 5 Euros.

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Editorial90

Nota Editorial

Descrición deste númeroEditores

No EDITORIAL deste número o Presidente da AGAMFEC, Jaime Gon-zálvez, presenta o Plan Estratéxico da Asociación, que marca as liñas desta sociedade científica para os próximos anos.

Neste número publícanse dous ORIXINAIS, un describe as reclama-cións presentadas na Área de Santiago e analiza a súa utilidade na mellora da calidade da atención. O segundo traballo aproxímanos ao estudo dos factores relacionados coa variabilidade da terapia anti-coagulante oral, un tratamento de uso crecente en atención primaria.

En PARA SABER DE… ofrecemos unha seria e rigorosa actualización en Obesidade. Pensamos que en poucas publicacións se pode ac-ceder a unha revisión exhaustiva, accesible e práctica de este tema como esta. E tamén presentamos un manexo práctico e claro da uti-lidade da vía subcutánea na práctica clínica.

En HABILIDADES E TERAPÉUTICA aparece un novo documento da Serie de Coordinación 061 no que se presenta, utilizando un caso clínico, o programa PROGALIAM e a colaboración entre diferentes ni-veis asistenciais na atención ao enfermo. Un novo traballo sobre Co-municación na que se revisan dun modo moi práctico as ferramentas que temos e podemos usar todos no Manexo do paciente agresivo. E unha NOVIDADE que esperamos sexa satisfactoria para os lectores: Iniciamos unha nova subsección denominada ECOMATRIX, cun forma-to multimedia, na que partindo dunhas imaxes ecográficas publicadas en papel, se conecta coa páxina web www.agamfec.com, na pestana de vídeos, onde se ofrecen o resto de imaxes, os vídeos do caso e a solución. A ecografía en movemento, igual que na práctica clínica.

Contamos cun traballo de IMPACTO na sección de COLABORACIÓNS, unha perla que estamos seguros vai rodar moito e será nominado e comentado en múltiples foros científicos. Carlos Rodríguez Moreno e Carmen Durán Parrondo debullan e mostran con independencia, trans-parencia e rotunda claridade a posición real da Rosuvastatina no mun-do dos lípidos e as enfermidades asociadas. Tamén se presenta unha revisión da situación e perspectivas do idioma galego na sanidade. O autor ofrécenos unha alerta e unha ruta que non podemos esquecer.

Continuamos coa sección CASOS CLÍNICOS, tan útil como apreciada polos lectores, cun importante compoñente formativo. Nesta ocasión se estudan “varón de 43 anos con disnea: EPOC?”, “Fumador de riesgo”, “Dor en articulacións e febre” e “Mujer con T4 libre baja”, toda unha ba-tería de reflexións que deberemos ter en conta na nosa práctica clínica.

En CARTAS AO DIRECTOR se publica un estudo descritivo de síndrome metabólico e risco cardiovascular nunha poboación laboral industrial.

Xa non é novidade, pero segue estando igual de fresca e golosa a peza que nos entrega Pablo Vaamonde da serie de Medicina Popu-lar en Galicia. Se antes nos lembraba ‘os ofrecidos’ agora achéganos ‘aos curandeiros’, tan asentados nesta terra.

Continuamos tamén neste número coa sección de HUMANIDADES onde se presenta un interesante e gratificante recordatorio de “D. Án-gel Baltar Cortés, mestre da Cirurxía Galega”.

Liberdade de expresión, valor único nunha publicación profesional independenteRamón Veras Castro, editor de Cadernos de Atención Primaria

As portas de CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA sempre estiveron e están abertas a calquera colaboración científica e profesional. Nin-guén pode dicir que se lle denegou a publicación dun orixinal máis que por motivos científicos. Calquera opinión que se achegou a esta revista encontrou un oco en algunha das súas seccións. CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA vai continuar así, ten que ser, forma parte da súa personalidade, da súa alma. Se un día se censura unha opinión, será outra revista aínda que se chame igual. O límite está marcado pola liña de ruptura da convivencia, pola falta de respecto, pero nada máis.

O Consello Editorial supervisa o método, a forma, a pertinencia do orixinal para a atención primaria, pero non se pode facer responsable dos contidos. Iso é propiedade exclusiva dos autores.

Lamento profundamente que ser autora dun artigo en CADERNOS DE ATENCIÓN PRIMARIA1 lle provocase a anulación brusca, intem-pestiva e sorprendente da comisión de servizos a Ana Clavería. O poder, ás veces, é cego e consegue darlle máis realce e fama a aquilo que pretende calar. Este traballo, por outra parte excelente en canto a análise e rigor metodolóxico, foi coñecido e valorado en toda España a través das listas de distribución e blogs en internet, precisamente polas consecuencias que lle supuxo á súa autora. O debate profesio-nal e científico ten as súas normas. Se alguén non está satisfeito ou considera erróneo calquera resultado ou opinión científica ou profe-sional debe ter un espazo para contestar e aclarar a súa posición. É unha obrigación. Ese é o marco aceptable. Non hai outro.

Alguén dubida do interese dun documento de análise dos primeiros Acordos de Xestión deste goberno feito polas persoas que os elabo-raban no anterior?. Penso que non. Unha revista que pretenda ser útil profesional e cientificamente ten que estar onde hai debate, ofre-cendo as súas páxinas para polemizar e tentar convencer, non para confrontar e destruír. Quero agradecerlle persoalmente a súa valiosa colaboración a Ana Clavería e animala a ela e a todos os lectores a que continúen usando e fortalecendo esta revista coa súa opinión e argumentación.

A sociedade só pode enriquecerse e medrar coa transferencia da in-novación, co debate argumentado, coa crítica respectuosa e rigorosa. Non perdamos a oportunidade de crecer que nos brinda contar cun medio independente e accesible como CADERNOS. Porén, coidemos aos seus autores e a súa diversidade.

1. http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL17/vol_1/07_Co-laboracion.pdf

Editorial Plan Estratéxico Agamfec 2010-2014

Cad Aten PrimariaAno 2010Volume 17Páx. 91-91

Editorial91

A perda do rumbo debido á gran heteroxeneidade da nosa asocia-

ción fai, ás veces, complicado establecer cales son as prioridades

e o rumbo que debe seguir. Todos vivimos o cambio xeracional

e a modificación de expectativas, en xeral, e cara á Agamfec, en

particular.

Como Presidente da Agamfec é para min unha gran satisfacción

e unha obrigación presentar o noso Plan Estratéxico, un plan que

foi froito do esforzo colectivo e do consenso da Xunta Directiva

da Agamfec, seguindo as liñas estratéxicas establecidas pola nosa

sociedade a nivel nacional, a semFYC.

O Plan Estratéxico é o plan de todos, un plan que establece as

accións necesarias para conseguir a Agamfec que todos queremos,

e que nace coa intención de satisfacer e responder ás expectativas

de todos os nosos socios e doutros grupos de interese e afrontar

os novos retos e realidades coas que nos atopamos na actualidade.

A intención deste Plan Estratéxico radica en marcar unha liña co-

ñecida por todos, sobre cal é a dirección cara á cal vai a súa aso-

ciación, a Agamfec; respondendo de xeito integral e completa ás

expectativas dos socios e doutros grupos de interese.

O concepto da Dirección e Planificación estratéxica debe basearse

nunha análise crítica da nosa asociación, partindo dunha análise

inicial da situación en procura dese ideal futuro que queremos ser,

a través do camiño que nós mesmos marquemos. Se queremos

mellorar, o primeiro que habemos de coñecer é desde onde par-

timos, como somos, que estamos facendo, que é o que facemos

ben e que é o que podemos mellorar.

A Agamfec quere ser a Institución de referencia de Atención pri-

maria a nivel galego, unha organización aberta aos pacientes e á

sociedade en xeral, aberta a todos os profesionais, e que impulse

a docencia e investigación.

Quere ser unha Sociedade Científica caracterizada pola súa eficien-

cia, a súa excelencia, o seu alto grao de integración na comunidade

que lle rodea e ser percibida como un axente que contribúe en

último termo á curación e prevención das enfermidades.

O noso plan define a misión, visión e valores da Agamfec e conta

con cinco eixos estratéxicos sobre os que basea o desenvolvemen-

to da súa estratexia:

1. Estratexias de Mellora no Ámbito Profesional.

2. Estratexias de Mellora na Xeración e Xestión do Coñecemento.

3. Estratexias para Mellorar o Funcionamento da Organización.

4. Estratexias de Mellora no Ámbito de Atención e Participación do

Socio.

5. Estratexias de Mellora no Ámbito Social e Comunitario.

Tomando como punto de partida estas cinco grandes liñas estra-

téxicas establécense un total de 12 liñas estratéxicas de gran im-

portancia e transcendencia, subdivididas á súa vez en 45 puntos

estratéxicos, os cales suporán un avance cualitativo da Agamfec.

Todo isto non será posible sen a achega de cada un dos socios,

uns con maior ou menor impacto, pero todos igual de importantes.

Estamos ante unha situación de cambio permanente e nós mes-

mos, os socios, debemos ser os que deseñemos e decidamos

como queremos que sexa o presente e futuro da nosa asociación,

non esperando a que sexan outros os que decidan por nós o ca-

miño a seguir.

A estratexia é a única forma en que a Agamfec pode conseguir

o seu liderado e a súa vantaxe competitiva, de ser mellor que os

seus rivais, ao satisfacer as necesidades crave dos seus clientes:

socios e outros grupos de interese.

Se xa é difícil ser bo ou moi bo, aínda máis difícil é ser mellor. Ese é

o reto deste Plan Estratéxico 2010-2014 que, esperemos, respon-

da contundentemente a todas as nosas expectativas.

Plan Estratéxico Agamfec 2010-2014

Jaime Gonzálvez ReyPresidente Agamfec

Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención PrimariaOrixinais


Orixinais92

Rodriguez Perez, Ana Isabel

Do Muíño Joga, Manuel

Responsable de calidad de la Gerencia de Atención Primaria de Santiago de Compostela. Médico de familia

Asesor Técnico de la Subdirección Xeral de Calidade y Programas asistenciales de la División de Asistencia Sanitaria. Médico de familia

Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria

RESUMENObjetivo: analizar las características de las reclamaciones presen-tadas por escrito en el área sanitaria de atención primaria de san-tiago de compostela durante los años 2007-2008.

Diseño: estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo. Participantes: se revisaron todas las reclamaciones recibidas en la gerencia de atención primaria de santiago durante este periodo.

Mediciones principales: se analizaron las características demo-gráficas del reclamante, la fecha de la reclamación, el profesional o servicio implicado, la localización del centro, el motivo de la re-clamación y el tiempo de respuesta.

Resultados: nuestra tasa de incidencia de reclamación (número de reclamaciones/1000 usuarios/año) fue de 4,4. El 88,5% (IC del 95%: 87,5-89,5%) de las reclamaciones fue presentado en los propios centros de atención al usuario por mujeres (67,8%; IC 95:66,2-69,4). Tan solo el 33,1% (IC del 95%: 31,5-34,7%) de la totalidad de las reclamaciones, fueron dirigidas contra algún profesional, siendo el médico de familia el implicado con más frecuencia. Los motivos de queja más frecuentes fueron trato personal (18,2%; IC 95: 16,9-19,5%), falta de recursos humanos (18%; IC95: 16,7-19,3%), problemas con la cita previa (13,7%; IC 95: 12,6-14,8%), el retraso en la asistencia y listas de espe-ra (13%; IC 95: 11,9-14,1%) y la organización de la asistencia (13%; IC 95:11,9-14,1%).

Conclusiones: las reclamaciones constituyen un instrumento para conocer las expectativas de los pacientes, detectar oportunida-des de mejora y aplicar los cambios necesarios para corregir las deficiencias de funcionamiento detectadas. Nuestros pacientes re-claman un trato correcto, una mejor accesibilidad y facilidad para cambiar de centro y/o médico y una menor espera para entrar en la consulta.

CorrespondenciaManuel do Muíño Joga,

Rua Lino Villafinez nº4-1º, 15704-Santiago de [email protected]

INTRODUCCIÓNUno de los factores más importantes relacionados con la calidad asis-

tencial es la satisfacción del paciente/usuario con los servicios pres-

tados, y por tanto, cualquier organización que pretenda mejorar su

calidad debe orientar sus servicios hacia la satisfacción de sus clien-

tes1. En nuestro medio los métodos más frecuentemente utilizados

para recoger las opiniones de los usuarios son el análisis de las quejas

presentadas y la realización de encuestas de satisfacción.

Mediante las reclamaciones y sugerencias los usuarios del Servicio

Galego de Saúde ejercen el derecho a manifestar su opinión acerca

del funcionamiento, estructura, recursos, organización, trato, asistencia

u otras cuestiones análogas relativas a los centros, servicios y estable-

cimientos sanitarios públicos de Galicia.

Las reclamaciones constituyen un instrumento fundamental para co-

nocer las expectativas de los pacientes, al tiempo que constituyen

una garantía de los derechos y deberes de los usuarios del Sistema

Sanitario y sirven como indicador de la calidad percibida y del grado

de satisfacción de los mismos2-5.

El conocimiento de la percepción de los usuarios es fundamental para

detectar oportunidades de mejora y aplicar los cambios necesarios

para corregir las deficiencias de funcionamiento detectadas y con-

seguir, así, una mayor calidad de la asistencia y un mayor grado de

satisfacción con el servicio que se presta2-8.

El objetivo de este trabajo fue analizar las características de las recla-

maciones que se han presentado por escrito en el área sanitaria de

Santiago de Compostela durante los años 2007-2008, así como la

monitorización del tiempo de respuesta de las reclamaciones inter-

puestas.

MATERIAL Y MÉTODOSEl presente estudio fue realizado en el área sanitaria de atención pri-

maria de Santiago de Compostela que gestiona, aproximadamente,

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaAnálisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención Primaria

Orixinais93

La distribución de las reclamaciones según el mes de presentación

se expone en la figura 1. Podemos observar que, en los 2 años en

estudio, el número de reclamaciones es mayor en el último trimestre

de cada año (tabla 2). Sin embargo, si bien en el 2007 disminuyó el

número de quejas durante los meses de verano no sucedió así du-

rante el 2008 en el que el número de quejas o se mantuvo o incluso

aumentó con respecto a los meses precedentes.

386.265 tarjetas sanitarias individuales, distribuidas en 37 municipios

que comprenden 19 servicios y 48 unidades de atención primaria,

85 unidades de apoyo y 14 puntos de atención continuada en los

que trabajan 285 médicos de familia, 277 diplomados en enferme-

ría, 46 pediatras, 163 personas del área administrativa, 38 auxiliares

de enfermería, 32 matronas, 22 fisioterapeutas, 12 odontólogos y 8

trabajadores sociales. Se realizaron un total de 2.986.192 actos asis-

tenciales sanitarios en 2007 y 3.496.582 en 20089.

Realizamos un estudio observacional descriptivo transversal con re-

cogida de datos retrospectiva. Se revisaron todas las reclamaciones

recibidas en la gerencia de AP de Santiago durante este periodo.

Se analizaron variables relacionadas con las características demográ-

ficas del reclamante (solo valoramos el sexo ya que en la base de

datos no se incluyó la edad ni la fecha de nacimiento), la fecha de la

reclamación, el profesional o servicio implicado, centro de atención

primaria o unidad objeto de la reclamación, el motivo de la recla-

mación y el tiempo de respuesta (tiempo transcurrido desde que el

usuario presenta la reclamación hasta la fecha de contestación por es-

crito al reclamante). Consideramos un tiempo de respuesta aceptable

menos de 30 días, teniendo en cuenta que es el tiempo recogido en

el plan estratégico de la Consellería.

En referencia al motivo de la reclamación utilizamos los criterios reco-

gidos en la tabla 1 para su clasificación.

Asimismo valoramos el tiempo de demora en la contestación de di-

chas reclamaciones.

Para el análisis estadístico se realizó la obtención de medias en caso

de variables cuantitativas y de frecuencias para variables categóricas y

se calcularon los intervalos de confianza. Se utilizó el programa esta-

dístico informático SPSS.

RESULTADOSSe han presentado 1394 reclamaciones en el año 2007 y 2037

en el 2008 lo que supone 46,7 reclamaciones por cada 100.000

actos asistenciales en el año 2007 y 58,2 reclamaciones por cada

100.000 actos asistenciales en el 2008. Nuestra tasa de incidencia

de reclamación (TIR - tasa de incidencia de reclamación) definida

como número de reclamaciones/1000 usuarios/año fue de 4,4 (que

corresponde a 3,6 y 5,3 para 2007 y 2008 respectivamente).

El 88,5% (IC del 95%: 87,5-89,5%) de las reclamaciones fue presen-

tada en los propios centros de atención al usuario (centro de atención

primaria, ambulatorio o PAC) por mujeres (67,8% vs 32,2%). Pudi-

mos comprobar un pequeño aumento en el número de reclamacio-

nes realizadas a través de la página Web (4,5% en 2007 y un 5,4%

en 2008).

TABLA 1Clasificación de los motivos de queja

Motivo de queja Criterios de inclusión

Disconformidad con la asistencia o tratamiento recibidos:

Discrepancias con el diagnóstico emitido y el tratamiento propuesto, malos resultados terapéuticos o error/ negli-gencia médica del profesional.

Demora en la asistencia y listas de espera:

Reclamaciones presentadas por la demora en la asisten-cia tanto en consulta ordinaria como en los puntos de atención continuada (PAC), por la lista de espera para conseguir cita, el abandono del centro por los profesio-nales sanitarios al atender una urgencia en el exterior, ...

Trato personal: Quejas con respecto a la cortesía, malos modos, o des-consideración por parte del personal del centro sanitario, así como cuando considera que se le han dado escasas o nulas explicaciones sobre su padecimiento.

Cita previa (reclamacio-nes referentes al proceso de citación):

Problemas de acceso telefónico, errores de fecha u hora, atención preferente a pacientes sin cita que reclaman atención urgente, suspensión de una cita sin aviso al usuario, problemas con la central de llamadas, etc.

Organización: Reclamaciones relacionadas con la libre elección de mé-dico, cambios de médico, incumplimiento de la jornada laboral, disconformidad con los horarios de consulta…

Entorno: Quejas referentes a la confortabilidad del centro, conser-vación de instalaciones, higiene, etc

Recursos humanos: Quejas por falta de personal sanitario o no sanitario.

Desacuerdo del usuario con los trámites adminis-trativos:

Problemas con la emisión de recetas prescritas por mé-dicos privados o adquiridas sin prescripción facultativa, negativa del facultativo a facilitar volantes de interconsulta no indicadas según su criterio problemas con la homolo-gación de recetas o la solicitud de determinados certifica-dos médicos, tarjeta sanitaria ...

Otros organismos: Reclamaciones debidas al retraso en la cita previa espe-cializada, demora en la recepción de informes de pruebas complementarias, transporte sanitario, etc.

Otros: Ilegibles, incomprensibles (mala letra o motivo imposible de entender), retraso/pérdida de historias clínicas, etc.

FIGURA 1Distribución de las reclamaciones según el mes del año


Orixinais94

DISCUSIÓNEl análisis de la información que proporcionan las reclamaciones y

sugerencias, es uno de los métodos indirectos que pueden utilizarse

para conocer el grado de satisfacción de los usuarios1-3. Un estudio

riguroso y exhaustivo de las mismas puede ayudarnos a detectar

problemas relacionados con la actividad en nuestros centros, promo-

viendo mejoras en base a los mismos con el fin de prestar el mejor

servicio posible a nuestra población.

A la hora de determinar las limitaciones de nuestro estudio debemos

tener en cuenta que su realización de manera retrospectiva sólo nos

permitió valorar las variables previamente recogidas en las reclama-

ciones, por ello, no pudimos analizar aspectos como la edad del re-

clamante, si era el propio paciente o un familiar el que reclamaba o el

nivel socioeconómico y cultural del mismo. Aún así, la principal limita-

ción del estudio, fue la carencia de una base de datos que permitiera

el análisis de las quejas siguiendo criterios uniformes. Tras el Proyecto

de Mejora en la Gestión de Quejas realizado por el Departamento de

Calidad de la Gerencia de Atención Primaria de Santiago durante el

año 2008, se consiguió subsanar este problema elaborando una base

de datos que facilitara la gestión de las reclamaciones y se agruparon

estas por 41 motivos diferentes que a su vez fueron reagrupados en

10 con posterioridad10. Igualmente podría haber un sesgo de selec-

ción mínimo si tenemos en cuenta que el registro de las quejas lo

realizó personal no sanitario y los escritos son, con cierta frecuencia,

ambiguos en cuanto a su contenido.

El número de reclamaciones, en nuestro estudio, presenta una ten-

dencia ascendente, de tal forma que en 2008 éste prácticamente se

duplicó con respecto al 2007, lo que coincide con lo observado en la

literatura1,2,11,21 y que, probablemente, tiene relación con un aumento

tanto de la exigencia de los usuarios como de la existencia de una

mejor información sobre las reclamaciones y de la confianza en su

utilidad12. En cuanto a la distribución por sexos, se observó que recla-

maron más las mujeres que los varones, lo que coincide con la infor-

mación encontrada en otros trabajos1-4,13 probablemente por la mayor

frecuentación del sexo femenino en los centros de atención primaria.

Observamos que los meses con mayor número de quejas coinciden

con el cuarto trimestre del año lo que se corresponde con una ma-

yor actividad asistencial en los centros de salud. Sin embargo, en el

2008, la escasez de médicos sustitutos que padece nuestra comuni-

dad provocó que las reclamaciones se dispararan durante los meses

de verano, circunstancia que se agravó por el hecho de que durante

este año no terminaron nuevos especialistas en medicina de familia,

al ser esta promoción la primera que cursa con 4 años de formación.

Nuestra TIR es de 4,4 reclamaciones por mil usuarios y año (3,6 en

2007 y 5,3 en 2008), algo más elevada que la encontrada en otras

comunidades autónomas2-4,7. Aún así, en general, el número de recla-

maciones en función del volumen de prestaciones que anualmente

se producen en nuestra comunidad es bajo si lo comparamos con

El 33,1% (IC del 95%: 31,5-34,7%) de la totalidad de las reclama-

ciones, fueron dirigidas contra algún profesional, siendo el médico de

familia el implicado con más frecuencia (66,4%; IC 95: 64,8-72,4)

seguida del personal administrativo (18,1%; IC 95: 16,8-19,4), y del

personal de enfermería (11%; IC95: 10- 12%) (figura 2). Las 66,9%

restantes fueron dirigidas a otros servicios, como cita previa, organi-

zación de la asistencia, programa mostrador o infraestructura, entre

otros.

Los motivos de queja más frecuentes fueron: el trato personal (18,2%;

IC 95: 16,9-19,5%), la falta de recursos humanos (18%; IC95: 16,7-

19,3%), problemas con la cita previa (13,7%; IC 95: 12,6-14,8%), el

retraso en la asistencia y listas de espera (13%; IC 95: 11,9-14,1%) y

la organización de la asistencia (13%; IC 95:11,9-14,1%). (figura 2)

Entre otros datos, se observó que los centros de salud situados en la

costa recibieron el 40.5% (IC 95: 38,9-42,1%) de las reclamaciones,

frente al 30.3% (IC del 95: 28,8-31,8%) de las depositadas en los

centros de salud de la ciudad de Santiago de Compostela, zona urba-

na, o el 29.08% (IC 95: 27,58-29,09) de las que se pusieron en la

zona rural-semirural (incluyendo aquí las 2 poblaciones que podrían

considerarse “ciudades-dormitorio” de nuestra área sanitaria).

El 96,4% (IC del 95: 95,8-97,02%) de las reclamaciones fueron con-

testadas por escrito al reclamante siendo el tiempo transcurrido entre

la reclamación y la contestación por termino medio de 23,3 ± 19,9

días. El 72,2% (IC 95: 70,9-73,5%) de las reclamaciones se contes-

taron en un plazo inferior a 30 días.

TABLA 2Número de quejas por Trimestre y año.

Nº de Quejas 2007 2008

Primer trimestre 360 407

Segundo trimestre 347 458

Tercer trimestre 276 509

Cuarto trimestre 411 663

FIGURA 2Profesional o servicio implicado en las reclamaciones


Orixinais95

instaurando una central de llamadas desde la que efectuar la cita

previa. No obstante, esta novedad ocasionó un incremento de quejas

notable, derivadas en su mayor parte de los problemas técnicos y

humanos que se producen durante el inicio de un programa de esta

envergadura.

En cuarto lugar nuestros usuarios pusieron de manifiesto su desacuer-

do con la organización. La incorporación de nuevos profesionales a

los centros de salud de acuerdo con el Plan de Mejora 2007-2011, la

instauración de turnos deslizantes o el traslado de facultativos debido

a la oferta pública de empleo que tuvo lugar a finales del 2008 no

fue bien aceptado por los usuarios, hasta el punto de que las que-

jas porque le cambiaron “su” médico se duplicaron en el 2008 con

respecto al 2007 (20% vs 10%). La continuidad en la atención es,

pues, una variable muy valorada por los pacientes ya que cuando

cambia el profesional que los atiende se generan costes relacionados

con la necesidad de adaptarse y acoplarse18. Existen evidencias de

que la continuidad asistencial establece una relación de confianza y

responsabilidad mutua entre el médico y el paciente que se relaciona

con un mayor cumplimiento de las recomendaciones preventivas o

terapéuticas, disminuye los abandonos de seguimiento en pacientes

crónicos, reduce la demanda de pruebas complementarias y facilita

que se adopten conductas expectantes, se deriven menos pacientes

a urgencias y existan menos ingresos hospitalarios19.

El quinto motivo de queja fue la lista de espera y la demora en la

asistencia. La demora en ser atendido con relación a la hora de cita

refleja, por un lado, la dificultad para adaptar los procesos que se

realizan al tiempo de consulta que requieren y por otro, la elevada

presión asistencial. La cita previa no sirve para disminuir la demanda

sino para ordenarla y por ello es fundamental elaborar agendas que

se ajusten a la realidad de cada centro e incluso de cada profesional20.

Los pacientes exigen, cada vez más, que se tenga en cuenta su dispo-

nibilidad de tiempo. En cuanto a la lista de espera cabe señalar que

durante el bienio en estudio se comenzó a facilitar desde los centros

de salud la primera cita para consulta especializada lo que generó

muchas reclamaciones por la lista de espera para acceder a este tipo

de atención, a pesar de que esta situación, obviamente, no dependa

directamente de la gerencia de atención primaria.

A diferencia de otros estudios3 en los que el desacuerdo con la aten-

ción asistencial, es el primer motivo de queja, en nuestro estudio

ocupa el último lugar. Posiblemente porque la calidad técnica del per-

sonal se da como asegurada por la mayoría de los pacientes.

En cuanto al personal hacia quien se dirigen más reclamaciones, el

médico de familia es, al igual que en otros estudios2,3, el profesional

que ocupa el primer lugar, seguido del personal administrativo y de

enfermería. Esto sería explicable no sólo porque la actividad global

que llevan a cabo estos profesionales es superior y, por tanto, existe

otras actividades o prestaciones de servicios utilizadas por los ciudada-

nos14. Si bien esto puede decir algo a favor de los servicios sanitarios

que recibe la población, también es cierto que muchos usuarios no

reclaman por motivos muy variados: dificultades estructurales para

hacerlo, desconfianza de que vayan a servir para algo e incluso por

temor a represalias. Algunos autores7 afirman que únicamente el 4%

de las personas insatisfechas reclaman.

La agrupación o clasificación de los motivos de reclamación no es

homogénea en los estudios consultados lo que hace muy difícil po-

der comparar nuestros datos con los encontrados en otros centros u

organizaciones sanitarias. Aunque en distintos órdenes, los 5 motivos

más frecuentes de queja encontrados en la literatura son: elección

de médico o centro, insatisfacción o disconformidad con la asistencia,

falta de personal, trato inadecuado y citaciones2,3,7.

El principal motivo de reclamación en nuestro estudio fue el trato

inadecuado al enfermo tanto por el personal sanitario como no sani-

tario. Cuando los pacientes acuden a las consultas de los centros de

salud ya no solo esperan recibir una buena asistencia sanitaria (en-

tendida como calidad técnica) sino que, además, desean recibir un

trato correcto, una información detallada y comprensible y, cada vez

más, quieren participar en la toma de decisiones sobre su salud15-17.

La segunda causa de reclamación de nuestros usuarios fue la falta de

recursos humanos, en especial la falta de médicos. Este déficit implica

la existencia de cupos grandes, lo que se traduce en una mayor pre-

sión asistencial y una disminución del tiempo disponible por consulta.

La masificación repercute en otros aspectos como el tiempo de espe-

ra en ser atendido (5º causa de queja) y el tiempo dedicado por los

profesionales a los pacientes (que repercute en el trato, 1º causa)4,18.

En tercer lugar encontramos como motivo de reclamación la dificultad

para la consecución de cita previa en los centros de salud debido

fundamentalmente a problemas de accesibilidad telefónica. En el

último trimestre del año 2008 se trató de solventar este problema

FIGURA 3Motivo de las reclamaciones.


Orixinais96

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mayor contacto con los usuarios, sino también porque en el médico

se depositan las mayores exigencias y esperanzas3.

Toda reclamación lleva implícita la necesidad de una respuesta al re-

clamante. El porcentaje de reclamaciones contestadas en un plazo in-

ferior a un mes fue de un 72%, siendo el tiempo medio de respuesta

de 21,2 ± 18,6 días en el año 2008 frente a los 25,4 ± 20,2 días

en el 2007, lo que muestra el compromiso existente en esta gestión

por parte de la administración y los responsables de esta tarea en los

centros de salud.

En conclusión, podemos afirmar que los usuarios de atención prima-

ria del área de Santiago de Compostela reclaman una buena accesibi-

lidad, facilidad para cambiar de centro y/o médico, menor espera para

entrar en la consulta y un trato correcto por parte de los profesionales,

datos que coinciden con los resultados obtenidos por otros autores

en las encuestas de satisfacción18.

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PUNTOS CLAVE

Qué sabemos del tema:

- Uno de los factores más importantes relacionados con la calidad asistencial es la

satisfacción del paciente/usuario con los servicios sanitarios prestados.

- Las reclamaciones constituyen un instrumento fundamental para conocer las ex-

pectativas de los pacientes, detectar oportunidades de mejora y aplicar los cam-

bios necesarios para corregir las deficiencias de funcionamiento detectadas

Que aporta este estudio:

- Nuestros pacientes reclaman un trato correcto, una mejor accesibilidad y facilidad

para cambiar de centro y/o médico y una menor espera para entrar en la consulta.

ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO

Reclamaciones recibidas en la gerencia de Santiago de Compostela durante los años 2007 y 2008 (n =3431)

Análisis retrospectivo de sus características.

Se analizaron variables relacionadas con las características demográficas del reclamante, la fecha de la reclamación, el profesional o servicio implicado, el centro de atención primaria o unidad

objeto de la reclamación, el motivo de la reclamación y el tiempo de respuesta.

Factores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oralOrixinais


Orixinais97

Aurora Rivas Pérez1, Ana Veiga Vázquez1, Gabriel J Díaz Grávalos2, Maite Portuburu Izaguirre3, Mª Dolores Valiño López2, Inmaculada Casado Górriz4, José Luis Morenza Fernández2,1C. S. Verín. Verín (Ourense), 2C.S. Cea. Cea (Ourense), 3C. S. A Carballeira. (Ourense), 4C. S. Allariz. Allariz (Ourense)

Factores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oral

CorrespondenciaGabriel J Díaz Grávalos

Feria 9 - 32130 Cea (Ourense)Correo-e: [email protected]

INTRODUCCIÓNEl envejecimiento poblacional y el consiguiente incremento de la pa-

tología que lo acompaña, así como la demostración de su potencial

para prevenir la aparición de complicaciones en diversos trastornos

cardiovasculares, han hecho que la anticoagulación oral (TAO) sea

un tratamiento prescrito con frecuencia1. Es sabido que los anticoa-

gulantes orales habitualmente utilizados (acenocumarol en nuestro

medio) precisan una monitorización y ajuste de dosis frecuente para

conseguir que las fluctuaciones del tiempo de protrombina expresado

como International Normalized Ratio (INR) con que se controla sean

lo más pequeñas posible y se sitúen dentro del rango-objetivo prefi-

jado, con la finalidad de evitar un tratamiento insuficiente o el peligro

de una hemorragia1,2

Diversas circunstancias pueden hacer que el control conseguido no

sea adecuado, tanto las relacionadas con uso de otros fármacos, die-

tas o estados patológicos3, como las que tienen que ver con el cum-

plimiento por parte del paciente del tratamiento indicado4.

El uso de una medicación potencialmente peligrosa como el acenocu-

marol precisa que el paciente sea capaz de interpretar adecuadamen-

te las instrucciones de dosificación y posibles problemas en su uso.

Identificar los factores que pueden asociarse a una mala adherencia al

tratamiento puede mejorar la seguridad y, en definitiva, los resultados

del mismo5-7.

El sexo8, el nivel cultural9, el medio de residencia10, entre otros, pue-

den provocar variaciones en los resultados de diferentes medidas sa-

nitarias. Igualmente, existen pruebas de la relación entre la existencia

de una adecuada red de apoyo social, entendida aquí como el con-

junto de personas que pueden proporcionar ayuda a un paciente en

un momento determinado, y la mejora de los resultados de salud11,12,

y ello en campos diversos como la enfermedad cardiovascular13 y

cerebrovascular o el cáncer15.

A partir de estas consideraciones, el objetivo de este estudio es anali-

RESUMENObjetivo: Analizar la influencia que para conseguir un adecuado con-trol de la terapia anticoagulante oral (TAO) pueden tener determina-dos factores relacionados con el paciente y, en particular, el apoyo social (AS) del que puede disponer.

Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo.Participantes: Todos los pacientes en TAO pertenecientes a 15 cupos de Medicina de Familia de la provincia de Ourense.

Mediciones principales. Variables del estudio: Se registró edad, sexo, medio de procedencia, nivel educativo, patologías concomitan-tes, presencia de cuidador, AS medido por el método de Blake y Mc-Kay y variabilidad del INR como método de valoración del ajuste del tratamiento.

Resultados: Se incluyeron 256 casos con una media de edad de 75,4 (9,4) años, siendo la fibrilación auricular la indicación más frecuente de TAO (84,4%). La media del AS era de 2,2 (1,7) personas, siendo la desviación promedio del INR de 0,57 (0,19). No se demostraron diferencias significativas en los pacientes urbanos y rurales en cuanto a edad o AS. La regresión lineal mostró una menor variación del INR asociada con el medio rural (p < 0,001) y el número de personas que constituían la red social de apoyo (p = 0,04).

Conclusiones: La pertenencia al medio rural y una red social más numerosa se asocian con mejor control en los resultados del TAO.

Palabras clave: Anticoagulación oral. Apoyo social. Cumplimiento de la medicación.

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaFactores relacionados con el control de la terapia anticoagulante oral

Orixinais98

El aálisis de los datos se realizó con ayuda del programa SPSS versión

15.0 (SPSS Inc.). Las variables categóricas se representaron mediante

estimación de proporciones y las variables cuantitativas mediante me-

dia y desviación estándar (x, DE), con el correspondiente intervalo de

confianza del 95% (IC95). Se utilizó según fue necesario la prueba

de χ2 y la comparación de medias mediante la prueba t de Student.

La relación entre el Grado de control y las variables independientes se

analizó mediante una técnica de regresión lineal múltiple. El análisis

se realizó mediante la técnica de pasos hacia atrás. El grado de signifi-

cación estadística que se consideró fue un valor de p ≤ 0,05.

RESULTADOSSe incluyeron 265 casos, 140 varones (52,8%) y 125 mujeres

(47,2%%), con una media de edad de 75,4 (9,4) (IC95 74,3-76,6)

años. Fueron excluidos 18 pacientes, fundamentalmente debido a in-

terrupciones en el tratamiento. La Tabla 2 muestra las características

recogidas en los casos incluidos. La media de edad de los varones

era de 73,6 (9,9) años y la de las mujeres de 77,5 (8,4) años (p =

0,001).

El 99,6% (264) de la muestra presentaba algún tipo de patología

del sistema cardiovascular, un 19,6% (52) sufría patología vascular

cerebral y el 21,1% (56) diabetes mellitus.

Respecto a la indicación principal para el uso de anticoagulación oral,

en un 84,4% de los casos se correspondía con fibrilación auricular

crónica o paroxística, seguida de la existencia de valvulopatía (5,3%)

zar la influencia que para conseguir un adecuado control de la terapia

anticoagulante oral pueden tener determinados factores relacionados

con el paciente y, en particular, el apoyo social del que puede dispo-

ner.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluye-

ron todos los pacientes con al menos 1 año en TAO, independiente-

mente del motivo por el que se prescribió, pertenecientes a los 15 cu-

pos de Medicina de Familia de la provincia de Ourense participantes.

Se incluyeron los pacientes que se encontraban en tratamiento entre

el 1 de junio de 2008 y el 31 de mayo de 2009. Fueron excluidos

aquellos en los que se produjeron interrupciones en el TAO en el

periodo considerado.

Con la finalidad de obtener una variable que determinara con la ma-

yor precisión posible el ajuste del tratamiento anticoagulante se elabo-

ró una variable sintética. Para ello, y a partir del programa informático

de control del TAO, se obtuvieron los resultados de todas las determi-

naciones realizadas a lo largo de 12 meses. A continuación se esta-

bleció la media del rango-objetivo de cada paciente y se determinó la

desviación en términos absolutos respecto a dicha media de cada una

de las determinaciones realizadas, calculándose la desviación media

a partir de la razón entre la suma de desviaciones y el número de

controles del tratamiento anticoagulante oral realizados en un año. Al

resultado obtenido se le denominó Grado de control. Se establece así

una relación inversa entre el valor de la desviación media y el ajuste

de la terapia, de tal forma que un menor valor de la desviación media

supone una menor variación respecto a la media del rango-objetivo

del INR y, por tanto, un mejor control.

Para calcular el tamaño muestral necesario para estimar la variable

Grado de control, y a partir de una prueba piloto con 15 casos, se

calculó una media de la desviación promedio del rango-objetivo del

INR de 0,56 (DE = 0,19). Considerando una confianza del 95% y una

precisión en la estimación del 3% se determinó un tamaño mínimo

de muestra de 154 casos.

Además, se determinó Edad, Sexo, Medio de procedencia (rural/ur-

bano) (se consideró residencia urbana conforme a los criterios de la

OCDE), Nivel educativo (no educación reglada o educación prima-

ria, secundaria, universitaria), presencia de determinadas Patologías

(demencia, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular,

diabetes mellitus), Patología que indicaba el tratamiento, presencia

de Cuidador y Apoyo social (AS) medido por el método simplificado

de Blake y McKay16 (Tabla 1). Además de como variable cualitativa

con 3 categorías (AS escaso o ninguno, medio, elevado), el AS fue

medido a partir del tamaño del grupo de personas que constituían la

red de apoyo social como una variable cuantitativa. La variable Grado

de control fue considerada como variable dependiente.

TABLA 1Pregunta del método simplificado de Blake y McKay

¿Con cuántas personas puede usted contar realmente para que le ayuden cuando tiene un problema o dificultad?

Valoración de las respuestas

Nº de personas Valoración de la red

0 - 1 Ninguna o escasa

2-5 Media

6 o más Elevada

TABLA 2Características recogidas en los casos incluidos

Residencia Urbana 57 (21,5%)

Rural 208 (78,5%)

Nivel educativo Ninguno o Primario 248 (93,6%)

Secundario 13 (4,9%)

Universitario 4 (1,5%)

Cuidador Sí 62 (23,4%)

No 202 (76,2%)


Orixinais99

ponible generalmente en el medio rural por parte de facultativos y

enfermeros, pueda ser la causa de una mejor adecuación del pa-

ciente a un tratamiento complejo que requiere un cierto grado de

aprendizaje y supervisión.

Los estudios en los que se analiza la adecuación del TAO utilizan

generalmente como medida de control el tiempo de mantenimiento

del INR dentro del rango que se considera normal. En este estudio

se ha optado por una aproximación matemática más precisa que,

aunque desde el punto de vista clínico es irrelevante, permite una

mejor valoración de la adecuación del tratamiento a los valores de-

seados.

Entre las limitaciones del estudio cabe señalar que la distribución

de algunas variables en la muestra, como el nivel educativo, pro-

duce subgrupos muy dispares en número de sujetos, lo que puede

producir sesgos a la hora de valorar su influencia sobre la variable

dependiente. Por otra parte, como en cualquier estudio retrospecti-

vo, los datos obtenidos de las historias clínicas están limitados por el

grado de adecuada cumplimentación de los mismos. En este caso,

los registros informáticos del tratamiento anticoagulante permiten

confiar en su fiabilidad.

Como es lógico, los valores obtenidos se corresponden con los con-

troles realizados. Eso limita considerablemente la valoración de una

terapia cuyo fundamento es el mantenimiento a lo largo del tiempo

de una determinada actividad, en este caso la actividad anticoagu-

lante. Sin embargo, cualquier otra medida que se utilice presenta la

misma limitación, ya que no existe ninguna medida continua que

permita conocer la situación real del paciente a lo largo del tiempo

en lo referente a su Grado de control del TAO.

La posibilidad de mejorar el resultado de tratamientos que conllevan

un cierto grado de complejidad a través de la mejora del Apoyo

social debería ser analizada por medio de estudios prospectivos en

nuestro medio, al igual que el hecho apuntado de que la calidad

del Apoyo social permitiera compensar un menor tamaño de la red

de apoyo.

y miocardiopatía (3,8%). En 66 casos (24,9%) se determinó más de

una indicación de anticoagulación.

La media del rango-objetivo del INR era de 2,53 (0,14) (IC95 2,51-

2,55) y la de la desviación promedio (Grado de control) de 0,57

(0,19) (IC95 0,55-0,59), siendo el número medio de cambios de

13,1 (2,4) por año. El AS medido mediante el método de Blake

ofrecía una media de 2,2 (1,7) (IC95 2,0-2,4) personas. 136 ca-

sos (51,3%) presentaban un apoyo medio, siendo bajo en 116

(43,8%) y elevado en 13 (4,9%).

No se demostraron diferencias significativas entre las características

de los pacientes urbanos y rurales en cuanto a Edad o AS, siendo

mayor en el medio rural la proporción de varones (p = 0,015) y el

Grado de control observado (p < 0,001).

La regresión lineal mostró asociación entre mejor control de la TAO

y la residencia en medio rural (t = 4,2; p < 0,001) y el número de

personas que constituían la red de AS (t = 2,1; p = 0,04). Esta re-

lación no se constataba cuando se consideraba la variable AS como

cualitativa. Tampoco se demostró asociación con las demás variables

consideradas.

DISCUSIÓNA pesar de ser uno de los tratamientos farmacológicos sometido a

monitorización más intensa, la no adherencia al TAO ocurre en un

grado sustancial17. No hemos encontrado estudios que analicen

expresamente la relación entre AS y los resultados del control del

tratamiento anticoagulante, aunque sí existe en la literatura alguna

muestra de cómo un mayor aislamiento social puede producir una

menor adherencia al TAO18, un peor control del mismo19, e incluso

una menor prescripción por parte de los facultativos20. El presente

estudio permite afirmar que la vertiente cuantitativa del AS conside-

rado desde la perspectiva estructural parece mejorar los resultados

de un tratamiento de cierta complejidad como es el TAO. Existen

datos sugestivos de mejores resultados sanitarios mediados por la

existencia de AS significativo, aunque cabe preguntarse si la cali-

dad del citado apoyo, no medida en este análisis, influiría también

en los resultados obtenidos21. Igualmente, existen algunos datos

que permiten relacionar peores resultados en la anticoagulación con

otras características de los pacientes, como puede ser la existencia

de demencia22 o un menor nivel cultural23, que pueden influir en la

adherencia al mismo, pero que en nuestro caso no han supuesto

variación significativa en el Grado de control.

El mejor control conseguido en los pacientes residentes en el medio

rural es más difícil de explicar, puesto que no hemos encontrado

diferencias en las características sociodemográficas, e incluso en el

AS, que permitan justificarlo. Entendemos que quizá una variable

no medida en este estudio, como la mayor cantidad de tiempo dis-

PUNTOS CLAVELo conocido sobre el tema

• El tratamiento anticoagulante oral (TAO) se utiliza ampliamente, precisando un segui-

miento cuidadoso de la dosificación y pauta de administración.

• Diversas situaciones pueden influir en el resultado del tratamiento, tanto por dificul-

tar su cumplimiento como por favorecerlo.

• En concreto, el apoyo social ha demostrado obtener mejores resultados sanitarios

en diferentes situaciones de enfermedad.

Lo que aporta este estudio

• El tamaño de la red de apoyo social mejora el grado de control del TAO.

• Igualmente, los residentes en el medio rural obtienen mejores resultados en el

grado de control del TAO.


Orixinais100

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ESQUEMA GENERAL DEL ESTUDIO

15 cupos de Medicina de Familia

Pacientes en TAO (n = 265)

Determinaciones de INR en los últimos 12 meses

Datos sociodemográficos, incluyendo apoyo social

Cálculo de la variabilidad del TAO

Medida de la aso-ciación

Para saber de...


Para saber de...101

Actualización en Obesidad

María José López-Villalta LozanoMédica de familia. CS Présaras (A Coruña)

Actualización en Obesidad

Alfonso Soto GonzálezEndocrinólogo. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña

Entre los factores ambientales y sociales que inducen obesidad se encuen-

tran: el estilo de vida, el comportamiento alimentario, que con frecuencia,

se traduce en ingestas calóricas excesivas e hipergrasas, el tamaño de las

raciones, la accesibilidad de los alimentos, el ritmo de vida, la incorporación

de la mujer al mundo laboral, con el consecuente aumento de las comidas

rápidas y el sedentarismo, entre otras.

A nivel fisiológico se han descrito numerosas sustancias que interactúan in-

hibiendo o estimulando la ingesta de alimentos. Las principales sustancias

implicadas son la leptina, la grehlina y el neuropéptido Y (NPY). La leptina

es una hormona sintetizada en el tejido adiposo que induce saciedad fisio-

lógica. La grhelina es un importante factor orexígeno. El NPY es un péptido

que estimula el apetito y la ganancia de peso; su expresión está regulada

por la leptina. En la compleja regulación aptetito-saciedad existen otros

muchos factores implicados (Tabla 1).

El tejido adiposo ha sido considerado clásicamente como un depósi-

to inerte con función de reserva energética exclusivamente. En la ac-

tualidad se conoce que tiene función secretora de diversas citocinas

llamadas adipocitocinas (factores producidos por el tejido adiposo

que modulan la función de otros tejidos) que lo convierten en un

verdadero órgano endocrino. En los últimos años se ha sugerido que

1. INTRODUCCIÓNLa obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial consecuen-

cia de la interacción del genotipo y ambiente. En la actualidad es la

enfermedad metabólica más prevalente en los países desarrollados.

En las últimas décadas ha experimentado un progresivo y alarmante

incremento a nivel mundial que se acompaña de un incremento de

morbimortalidad asociada1.

La obesidad se considera un factor de riesgo para el desarrollo de

Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 y enfermedad cardiovascular, además

de para ciertos tipos de cáncer. Su impacto sobre la morbimortalidad,

la calidad de vida y el gasto sanitario la configuran como un importante

problema de Salud Pública2,3. Con frecuencia se subestima su diagnós-

tico y atención en las consultas de Atención Primaria.

2. CONCEPTO. ETIOPATOGENIALa obesidad es un proceso de patogenia compleja, aún no claramente

establecida, en la que están implicados factores genéticos y ambientales y

que se manifiesta por una expansión patológica de los depósitos adiposos

corporales.

La expansión de la grasa corporal es consecuencia de un disbalance ener-

gético crónico relacionado casi siempre con factores ambientales modifi-

cables como la actividad física y la dieta, junto a factores hormonales en-

dógenos, en un individuo predispuesto genéticamente. El factor genético

justifica un pequeño porcentaje de la obesidad: el 1,8% de los obesos

adultos y hasta el 6% de los niños con obesidad severa tienen obesidad

monogénica dominante causada por mutaciones en el gen del receptor 4

de la melatonina (MCR4)4.

En los últimos años se han llevado a cabo importantes descubrimien-

tos sobre la compleja regulación del apetito-saciedad que aún no están

aclarados en su totalidad. En la ingesta de alimentos intervienen factores

psicológicos, sociales, hormonales y bioquímicos que se integran en el

sistema nervioso central en el área hipotalámica (núcleos ventromedial y

paraventricular).

TABLA 1 Factores que intervienen en la regulación del apetito-saciedad

Factores estimulantes del apetito:

OREXIGÉNICOS

Factores Saciantes:

ANOREXIGÉNICOS

Grhelina

NPY (Neuropéptido Y)

AgRP (Péptido relacionado con el agutí)

Orexinas

Galanina

MCH (hormona concentradoramelato-

nina)

GABA (Acido gammaaminobutírico)

Endocannabinoides

Leptina

POM (Propiomelanocortina)

CART (Transcriptor regulado por cocaína

y anfetamina)

MSH (Hormona estimuladora de mela-

nocitos)

CRH (Hormona liberadora de corticroto-

pina)

TRH (Hormona liberadora de tirotropina)

GLP (Péptidos afines al glucagón)

Serotonina, noradrenalina

Colecistoquinina

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaActualización en Obesidad

Para saber de...102

La relación obesidad/ mortalidad describe una curva en J. La menor

mortalidad se localiza en poblaciones con un índice de masa corporal

(IMC) entre 20 y 25 kg/m2 , la mayor parte de los estudios poblaciona-

les12 observan un incremento de la mortalidad con IMC superiores de

25 kg/m2 que es modesto hasta 30 kg/m2. El mayor riesgo en cuanto

a mortalidad y acortamiento de la esperanza de vida es para el paciente

obeso con un IMC> 40. Existen muchas evidencias de que la obesidad

moderada da lugar a un aumento de la mortalidad de causa vascular,

debida a la asociación con otros factores de riesgo como dislipemia, hi-

pertensión arterial, insulinoresistencia y diabetes. La distribución visceral

o abdominal de la grasa corporal se correlaciona mejor con el riesgo de

cardiopatía isquémica que la cantidad de grasa total.

5. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓNLa obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial definida por una

expansión de los depósitos de grasa corporal más allá de los límites fisio-

lógicos. Este incremento se considera patológico cuando supera el 20%

en varones y el 30% en mujeres. La grasa corporal puede ser determi-

nada mediante técnicas de valoración de la composición corporal: absor-

ciometría con rayos X de doble energía (DXA), impedancia bioeléctrica

(BIA), densitometría hidrostática, TAC, RMN. Estos métodos son caros y

poco accesibles, por lo que tienen poca aplicabilidad clínica. En la prác-

tica diaria se utilizan métodos antropométricos, considerados indicadores

indirectos del exceso de grasa para el diagnóstico de obesidad.

5.1. Obesidad general

El método aceptado a nivel internacional en la actualidad para el diag-

nóstico y clasificación de la obesidad es el IMC o Índice de Quetelet. El

IMC es un buen indicador indirecto de adiposidad general en la pobla-

ción general (excepto en sujetos muy musculados, ancianos, niños o

embarazadas). Se usa para el diagnóstico de obesidad por su sencillez,

reproductibilidad y bajo coste. El IMC se define como el cociente entre el

peso en kilogramos y la talla en metros elevada al cuadrado.

IMC = Peso (en kilogramos) / Talla (en metros)2

Se considera obesidad los sujetos con IMC superiores a 30 kg/m2 y so-

brepeso entre 25 y 29,9 kg/m2. En la tabla 2 se muestra la clasificación

de la obesidad según el IMC en adultos de acuerdo a los criterios de la

SEEDO 200711.

la obesidad y el Síndrome metabólico (SM) pueden ser enfermeda-

des inflamatorias ya que se asocian con marcadores de inflamación

crónica de bajo grado. Este estado probablemente sea secundario a

la secrección de adipocitocinas. El aumento de determinadas adipo-

citocinas: IL-6 (Interleucina-6), TNF-a (Factor de necrosis tumoral-a),

PAI-1(inhibidor del acitvador tisular del plasminógeno), reactantes

de fase aguda (PCR) y fibrinógeno se relaciona con resistencia in-

sulínica, disfunción endotelial y arterioesclerosis5, que dan lugar al

exceso de riesgo cardiovascular de estos pacientes.

3. EPIDEMIOLOGÍAEn las últimas décadas se ha observado un continuo y alarmante au-

mento de la obesidad a nivel mundial. En Estados Unidos se ha con-

vertido en uno de los principales problemas de salud pública ya que

ha aumentado desde la encuesta de salud NHANES II (National Health

and Nutrition Examination Survey: 1976-1980) desde un 25% a un 35

% en la NHANES III (1990-94)6. Esta tendencia se ha constatado en

Europa y en todos los países desarrollados o en vías de desarrollo. El

marcado ascenso de prevalencia ha llevado a la OMS ha considerar la

obesidad como la pandemia del siglo XXI.

España se sitúa en un punto intermedio de prevalencia entre los paí-

ses nórdicos, Francia y Australia que presentan los niveles más bajos y

EEUU y los países del este, que en la actualidad son los que presentan

una prevalencia más elevada. En nuestro país la prevalencia en adul-

tos se sitúa en torno a 15,5% (17,5% en mujeres y 13,2% en varo-

nes) según los resultados del estudio Dorica7 realizado a nivel estatal

el 2005 con datos obtenidos sobre diversos estudios epidemiológicos

institucionales realizados en nuestro país y en diversas comunidades

autónomas. Las comunidades del noroeste y sudeste del país, junto

con Murcia y Canarias, son las que presentan proporciones más eleva-

das de sujetos obesos. Otros factores que influyen el la prevalencia son

el sexo femenino, bajo nivel de instrucción y la edad.

Se observa un aumento de prevalencia con la edad: así en la población

mayor de 65 años no institucionalizada se sitúa en torno al 35%8. En

Galicia, según los resultados de la última encuesta nutricional realizada

en 20079, la obesidad alcanza al 23% de la población (25% en muje-

res y 21,5% en varones).

La prevalencia de obesidad infantil también se ha visto incrementada

de forma preocupante. En el estudio enKid se estima la prevalencia de

obesidad en torno al 14%10.

4. MORBILIDAD. MORBIMORTALIDADLa obesidad se considera un factor de riesgo para el desarrollo de dia-

betes mellitus tipo 2 (DM-2) y enfermedad cardiovascular además de

para ciertos tipos de cáncer, por lo que se ha convertido en la segunda

causa de mortalidad prematura y evitable después del tabaco2,11.

TABLA 2Criterios SEEDO 2007 para definir la obesidad según el (IMC) en adultos11

Grado de obesidad Valor del IMC (kg/ m2)

Normopeso:

Sobrepeso I

Sobrepeso II ( preobesidad)

Obesidad de grado I

Obesidad de grado II

Obesidad de grado III (mórbida)

Obesidad de grado IV ( extrema)

18,5 - 24,9

25,0 - 26,9

27,0 - 29,9

30,0 - 34,9

35,0 - 39,9

40,0 - 49,9

> 50


Para saber de...103

Es importante subrayar que en las guías clínicas se recomienda la me-

dida del PC en personas con un IMC entre 18,5 y 35 kg/m2, ya que el

riesgo de morbimortalidad asociado está en relación exponencial con la

magnitud del exceso de grasa y no añade valor predictivo al riesgo ya

proporcionado por un IMC superior a 35 kg/m2, tal y como se observa

en la tabla 4.

6. ALTERACIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

En un número reducido de sujetos la obesidad es secundaria a causas

conocidas como síndromes malformativos genéticos, patologías endocri-

nas o bien a causas iatrógenas por el uso de diversos fármacos (Tabla 5).

Numerosas enfermedades se han asociado a la obesidad, entre las

que destacan la DM-2, la dislipemia, la hipertensión, la enfermedad

5.2. Obesidad abdominal o central

El patrón de distribución anatómico de la grasa corporal presenta una cla-

ra relación con el riesgo metabólico y cardiovascular. Así la acumulación

central en la región abdominal es el patrón llamado androide, por ser

típico de varones. El acumulo de grasa puede disponerse a nivel subcutá-

neo y a nivel perivisceral, siendo esta disposición la que se asocia con

un aumento del riesgo. En el patrón ginoide el acúmulo se produce en

los glúteos, caderas y muslos, predomina en mujeres y no se relaciona

con el riesgo cardiovascular, incluso se ha considerado que es protector.

En la práctica clínica se utilizan medidas antropométricas como indica-

dores indirectos de distribución de grasa como el perímetro de cintura

(PC), la relación circunferencia de cintura y cadera (CC), la relación entre

la cintura y la talla.

El PC se considera un buen indicador indirecto de acumulación de grasa

visceral y en la actualidad es la medición indicada en los consensos y

guías clínicas para definir la obesidad abdominal o central. Según múlti-

ples estudios la circunferencia de cintura se asocia con el riesgo y morta-

lidad cardiovascular13. Se mide, en la línea media entre el margen costal

inferior y la espina ilíaca anterosuperior, en bipedestación y en un plano

paralelo al suelo tras una espiración poco profunda14.

Se consideran patológicos valores ≥ 102 cm en el varón y ≥ 88 en la

mujer (Criterios NCEP/ATP III: National Colesterol Education Program /

Adult Treatment Panel III )15 o ≥ 94 cm en el varón y ≥ 80 cm en la mujer

según los criterios de la IDF (International Diabetes Federation)16. En re-

cientes publicaciones de consenso se subraya la importancia de adaptar

estos puntos de corte a las diferentes poblaciones17. En la tabla 3 se

muestran los puntos de corte de PC propios para la población europea y

asiática para el diagnóstico de obesidad central.

TABLA 3Recomendaciones actuales de perímetro de cintura para diagnóstico de obesidad central por organización17 *Circulation 2009 ;120:1640-45

Perímetro de cintura recomendado para diag-nóstico de obesidad central

Población Organización Hombres Mujeres

Europid (origen europeo)

IDF ≥94 cm ≥ 80 cm

Caucasiana OMS ≥ 80 cm(riesgo elevado)

≥94 cm (riesgo alto)

≥ 102 cm(riesgo muy elevado)

≥ 88 cm A(riesgo muy elevado)

Estados Unidos AHA/NHLBI(ATP-III) ≥ 102 cm ≥ 88 cm

Europea ESC ≥ 102 cm ≥ 88 cm

Asiática (inclu-ye Japón)

IDF ≥ 90 cm ≥ 80 cm

Asiática OMS ≥ 90cm ≥ 80 cm

Japonesa Japanese obesity Society

≥ 85 cm ≥ 90 cm

IDF (International diabetes federation) OMS (Organización mundial de la salud) AHA/NHLBI( American Heart Association/ National heart ,lung and blood Institute) ESC (European cardiovascular societies)

TABLA 4Riesgo relativo de presentar comorbilidades asociadas al exceso de peso y a la distribución del tejido adiposo11. Consenso SEEDO

IMC (kg/m 2) Grado obesidad

Perímetro de cintura

Varón <102 cmMujer <88 cm

Varón >102 cmMujer >88 cm

Normopeso 18,5-24,9 - Normal Ligeramente aumentado

Sobrepeso 25-29,9 - Aumentado Alto

Obesidad 30-34,9 I Alto Muy alto

Obesidad 35-39,9 II Muy alto Muy alto

Obesidad mórbida

≥ 40 III Muy alto Muy alto

TABLA 5Principales causas de obesidad secundaria

Síndromes genéticos

• Síndrome de Prader Willi

• S. de Laurence-Moon-Bieldt

• S. de Alstrom

• S. de Albright

• S de Cohen

• S. de Carpenter

Alteraciones hormonales

• Hipotiroidismo

• Síndrome de Cushing

• S. de ovario poliquístico

• Insulinoma

• Síndrome de Stein-Leventhal

• Ciertas lesiones hipotalámicas

Fármacos

• Insulina y antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, meglitinidas.

• Corticoides

• Antidepresivos triciclícos

• Antipiscóticos tipo Fenotiazida

• Anticomiciales: Valproato

• Anticonceptivos orales

• Litio, ciproheptadina

Abandono del hábito tabáquico: Aumento de peso variable (2-10 kg)


Para saber de...104

definiciones por diversas organizaciones en la última década. En 2009

se publicó un consenso de todas ellas para la armonización del diag-

nóstico de SM 17 (Tabla 7). Es necesaria la presencia de 3 de los 5

criterios y recomiendan el uso de los puntos de corte específicos para

las diferentes poblaciones mostradas en la tabla 3.

7. VALORACIÓN DEL PACIENTE OBESOLa valoración del paciente ha de ser completa y minuciosa para deter-

minar:

- Diagnóstico y grado de obesidad (medición de IMC)

- Tipo de distribución de la grasa corporal (medición del perímetro de

cintura)

- Posibles factores predisponentes: ambientales, genéticos, secunda-

rios a patología subyacente o terapéuticos.

- Patología asociada y las comorbilidades presentes en el sujeto obeso.

7.1. Anamnesis

Deberá incluir los antecedentes familiares, personales, evolución del

peso (inicio de la obesidad, peso máximo y mínimo, oscilaciones en los

intentos por bajar de peso), actitud ante la ingesta (picoteo, ansiedad,

apetito, vómitos, tristeza,….), encuesta alimentaria para valorar los hábi-

tos alimentarios (registro de 24 horas, encuestas de frecuencia), valo-

ración de la actividad física realizada y la motivación para perder peso.

7.2. Exploración física

Se recomienda una exploración física, con el objetivo de identificar los

síntomas y signos propios de la obesidad y su patología asociada. De-

berá incluir:

- Antropometría: peso, talla, IMC y PC

- Tensión arterial medida con manguitos adaptados a sujetos obe-

sos

- Datos generales de obesidad: hábito y morfotipo de su aspecto

general, presencia de soplos, presencia de alteraciones abdomi-

nales como hepatomegalia, hernias o eventraciones, edemas o

problemas de insuficiencia vascular periférica, deformidades arti-

culares, presencia de estrías, plétora facial o intertrigo, alteracio-

nes de genitales externos como micropene , etc.

- Datos de resistencia insulínica: acantosis nigricans

- Datos discriminatorios para descartar Cushing: debilidad proximal,

fragilidad capilar, hipertensión diastólica y estrías rojo-vinosas.

coronaria y cerebro-vascular, la colelitiasis, la osteoartritis y ciertos tipos

de cáncer. Las más importantes se recogen en la tabla 6.

Existe una clara asociación entre obesidad y DM-2 que ha sido de-

mostrada en múltiples y diversos estudios publicados18. En recientes

estudios se constata que más del 80% de los pacientes diabéticos

presentan obesidad19. El riesgo de padecer DM-2 es directamente pro-

porcional al IMC. La diabesidad es un término acuñado por algunos

autores para definir ésta asociación.

El síndrome metabólico (SM) es una entidad clínica que reúne a un

conjunto de factores de riesgo que incluye la obesidad abdominal, la

dificultad en la utilización de glucosa (resistencia insulínica), la dislipe-

mia aterogénica y la hipertensión arterial. Aunque su patogenia no ha

sido aclarada por completo se relaciona con un alto riesgo de desa-

rrollar DM-2 y enfermedad cardiovascular. Se han propuesto múltiples

TABLA 6

Alteraciones asociadas a la obesidad

Metabólicas

• Resistencia a la insulina

• Diabetes mellitus tipo 2

• Síndrome metabólico

• Dislipemia aterogénica

• Hiperuricemia

Cardiovasculares

• Hipertensión arterial

• Cardiopatía isquémica

• Enfermedad cerebrovascular

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Trombosis periférica

• Hipercoagulabilidad

Respiratorias

• Síndrome hipoventación/obesidad

• Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

• Asma

Digestivas

• Colelitiasis

• Esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis

• Reflujo gastroesofágico, hernia de hiato

Musculoesqueléticas

• Osteoartropatías

• Deformidades óseas

Alteraciones de la mujer

• Disfunción menstrual

• Síndrome de ovario poliquístico

• Infertilidad

• Aumento de riesgo perinatal

• Incontinencia urinaria

Otras alteraciones

• Insuficiencia venosa periférica

• Enfermedad tromboembólica

• Cáncer (mujer: útero, mama, vesícula y ovario. Varón: colon, recto y próstata)

• Hipertensión endocraneal benigna

• Acantosis nigricans

• Trastornos del comportamiento alimentario

• Depresión

• Disminución de la autoestima y calidad de vida

TABLA 6

TABLA 7Criterios para el diagnóstico clínico de Síndrome metabólico11

Criterio Punto de corte

Perímetro de cintura elevado* Según población específica

Aumento de triglicéridos ≥ 150 mg/dl

c-HDL descendido < 40 mg/dl en varones< 50 mg/dl en mujeres

Incremento de la tensión arterial ≥ 130 sistólica y/o diastólica ≥ 85 mm Hg

Elevación de la glucosa ≥ 100 mg/dl


Para saber de...105

hidratos carbono, las hiperproteicas y las bajas en grasa.

Las dietas de bajo contenido en hidratos de carbono (dieta tipo At-

kins) plantean reducciones del aporte de hidratos de carbono (20%),

siendo libre el consumo de grasas y proteínas. La pérdida de peso es

rápida y se justifica por la monotonía de la dieta y el poder saciante de

las proteínas. Se desconoce su seguridad a largo plazo. Se ha mostra-

do eficaz en recientes estudios para la disminución de peso y mostrar

efectos beneficiosos sobre la resistencia insulínica. Su efecto sobre

el perfil lípidico y el control metábolico es inferior a los conseguidos

por la dieta mediterránea, mientras la reducción de peso es similar

en ambas dietas21.

Las dietas hiperprotéicas limitan los aportes de grasas y carbohidratos

con ingestas elevadas de proteínas. Es posible que el efecto saciante

provoque una disminución de la ingesta, con la consecuente restricción

calórica. Las dietas bajas en grasas son las que contienen menos del

20% de grasa. Presentan bajos niveles de adherencia por la baja pala-

tabilidad de la dieta.

La adherencia al plan dietético es el factor más decisivo para conseguir

una pérdida ponderal significativa23,22. Recientemente un ensayo clínico

demuestra que las dietas hipocalóricas con diferente reparto de nu-

trientes consiguen disminuciones de peso similares23.

8.2. Actividad física y ejercicio

Se define como actividad física cualquier movimiento corporal que

aumente el gasto energético. El ejercicio físico incluye las actividades

voluntarias, planificadas y repetidas orientadas a la mejora del estado

físico de individuo. La actividad física y el ejercicio siempre deben reco-

mendarse junto al plan dietético, pues de forma conjunta se alcanzan

mejores reducciones ponderales24 y el ejercicio contribuye al manteni-

miento del peso perdido a largo plazo. La actividad física regular ade-

más presenta importantes beneficios para la salud.

El plan de actividad física en sujetos obesos debe ser individualizado e

iniciarse de forma progresiva. La primera medida es reducir el seden-

tarismo recomendando subir escaleras, no utilizar el coche o prescindir

del uso del mando a distancia. Conforme mejore su capacidad funcio-

nal comenzar con ejercicio como caminar deprisa, nadar, bicicleta es-

tática, etc. La recomendación actual para adultos es la realización de al

menos 30 minutos diarios de actividad física14. Esta intervención puede

prevenir el aumento de peso pero proporciona una reducción ponderal

moderada. Realizar más de 250 minutos de ejercicio a la semana se

asocia con pérdidas de peso significativas25.

8.3. Tratamiento farmacológico

La indicación de tratamiento farmacológico no debe utilizarse como

una opción terapéutica aislada, sino de forma complementaria al trata-

miento dietético y ejercicio. Los criterios de indicación de tratamiento

farmacológico se recogen en la tabla 8.

7.3. Estudios complementarios

Las exploraciones complementarias se dirigen a descartar o confirmar

la presencia de comorbilidad. En el ámbito de Atención Primaria in-

cluiría la realización de analítica general (que incluya glucosa, patrón

lipídico, función renal, hemograma, función hepática y microalbumi-

nuria), además de un electrocardiograma, ampliándose según la sos-

pecha clínica.

8. TRATAMIENTOEl tratamiento de la obesidad debe plantearse de forma integral, utili-

zando todos los recursos terapéuticos disponibles, sin limitarse a es-

trategias aisladas. El objetivo del tratamiento es conseguir una dis-

minución de peso mantenida en el tiempo y evitar futuras ganancias

ponderales para mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad.

Las opciones terapéuticas actuales son: el tratamiento dietético, la ac-

tividad física regular, el tratamiento farmacológico y el tratamiento con-

ductual. En casos graves y que reúnan los criterios consensuados se

plantea la inclusión en un programa de cirugía bariátrica.

8.1. Tratamiento dietético

El plan de alimentación junto con la actividad física y el ejercicio son

los pilares básicos para conseguir un balance energético negativo, es

decir que el aporte calórico de la dieta sea inferior al gasto energético.

La dieta debe ser individualizada, equilibrada y adecuada para su edad,

sexo, actividad desarrollada y patologías asociadas.

Se recomiendan las dietas hipocalóricas equilibradas, que son las que

crean un déficit de 500-100 kcal respecto a la dieta habitual y que

puede conseguir pérdidas del 8-10% del peso inicial al cabo de seis

meses. La reducción de 500 kcal/día supone reducciones de peso en

torno a 0,45 kg por semana20. La distribución de macronutrientes es la

distribución recomendada en una dieta equilibrada: el 50-55% de las

calorías de la dieta deben ser aportados por los hidratos de carbono,

grasas menos del 35% (saturadas por debajo del 7%, monoinsatura-

das 15-20% y poliinsaturadas en torno al 5-10%) del total energético

diario. La dieta mediterránea hipocalórica es una buena opción por sus

beneficios sobre la salud cardiovascular ampliamente demostrados. En

las dietas muy bajas en calorías el aporte es inferior a 1000 kcal/día.

El uso de estas dietas suele realizarse en el ámbito hospitalario ya que

requieren un control médico estricto.

Otras recomendaciones generales incluyen: el aumento del consumo

de cereales integrales y de fibra, uso prioritario de aceite de oliva sobre

otras grasas, restringir el consumo de grasas saturadas, disminuir con-

sumo de alimentos y bebidas azucaradas, consumo de proteínas de

alto valor biológico y menor contenido graso (pescado, carnes magras,

lácteos desnatados, legumbres y cereales) y huir de las dietas milagro.

En los últimos años existe controversia sobre los efectos de otras dietas

con diferentes proporciones de nutrientes como las dietas bajas en


Para saber de...106

gica y la ausencia de patología psiquiátrica mayor, retraso mental, alte-

raciones del comportamiento alimentario o abuso de alcohol o drogas.

Las técnicas quirúrgicas incluyen:

• Técnicas restrictivas que reducen la cavidad gástrica como la gas-

troplastia vertical anillada o bandeada y la banda gástrica ajustable.

Conllevan mala calidad de vida posterior.

• Técnicas malabasortivas. Derivan los alimentos a porciones distales

del intestino sin absorber. En desuso por las deficiencias nutricionales

secundarias.

• Técnicas mixtas. Combinan reducción gástrica con algún tipo de deriva-

ción intestinal. Las más representativas son el bypass gástrico Roux en Y.

La cirugía bariátrica presenta complicaciones graves con mortalidad pe-

rioperatoria variable pero no despreciable. En los últimos años con el

uso de la cirugía laparoscópica se ha reducido parte de la morbimorta-

lidad asociada.

Otra opción terapéutica es el balón intragástrico, que consiste en la co-

locación de un balón de suero en la cavidad gástrica que produce sacie-

dad. No se dispone de datos de su seguridad y resultados a largo plazo.

9. Criterios de derivación

Existe en los últimos años una preocupación creciente por el progresivo

aumento de la prevalencia de obesidad registrado a nivel mundial. En

2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la Estrategia

Mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud2, solicitando

que los estados adoptaran la estrategia a sus entornos socioculturales.

En España el Ministerio de Sanidad y Consumo presentó en 2005 la

Estrategia para la Nutrición, actividad física y prevención de la obesidad

(NAOS)29. Propone como meta fundamental fomentar una alimenta-

ción saludable e impulsar la práctica regular de la actividad física para

combatir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y

con ello reducir la morbilidad y mortalidad asociada.

Los ámbitos de actuación para prevenir la obesidad incluyen práctica-

mente a toda la sociedad: el ámbito familiar, el comunitario, el escolar,

el sanitario, el empresarial, los medios de comunicación, las sociedades

científicas y las instituciones públicas.

En esta misma dirección, en Galicia se diseñó el programa PASEA: Pro-

grama Galego de Actividades Saludables, Ejercicio e Alimentación enmar-

cado en el Plan de Saúde 2006-2009 de la Consellería de Sanidade30.

En la actualidad disponemos de un único grupo de fármacos con indi-

cación aprobada para el tratamiento de la obesidad: los inhibidores de

la lipasa pancreática (orlistat). En 2007 fue retirado del mercado euro-

peo el rimonabant (antagonista de receptores endocannabinoides) por

la comunicación con casos de depresión asociada a suicidio y a princi-

pios de 2010 la sibutramina (inhibidor de la recaptación de serotonina

y adrenalina) por aumento de eventos cardiovasculares.

El orlistat es un fármaco de acción periférica que inhibe las lipasas gás-

trica y pancreática. Reduce la absorción de grasa de la dieta en un

30% y por tanto el aporte energético total. La dosis habitual es de

120 mg antes de las principales comidas. Su uso se debe acompañar

de restricción en el consumo de grasa. Presenta efectos secundarios

frecuentes: flatulencia, heces oleosas y aumento del número de depo-

siciones, estos efectos disminuyen después de las primeras semanas

de tratamiento. Contraindicado en enfermedades gastrointestinales o

Inflamatorias intestinales, malabsorción y embarazo. En la actualidad se

comercializa en dosis de 60 mg dispensado en las oficinas de farmacia

sin receta médica.

Existen múltiples moléculas en fase de investigación clínica de diferen-

te mecanismo de acción como leptina recombinante, antagonistas de

la grhelina, liraglutida, tesofesina, exenatide, bupropión entre otros. En

2010 se ha publicado los resultados de un ensayo clínico con lorcaseri-

na (inhibidor selectivo del receptor 2c de la serotonina). La lorcaserina

se asocia a disminuciones de peso y de marcadores de riesgo cardio-

vascular significativos, aunque la disminución de peso es moderada

presenta mejor perfil de seguridad26.

8.4. Tratamiento conductual

El tratamiento conductual engloba un conjunto de técnicas psicológicas

y habilidades para promover la motivación del sujeto obeso y la adop-

ción de estilos de vida saludables en relación el patrón alimentario y la

actividad física. El paciente debe identificar los riesgos que conlleva la

obesidad y los beneficios de la reducción de peso. Deben fijarse obje-

tivos realistas y es el sujeto obeso el que debe decidir su implicación y

ritmo a seguir según su grado de motivación

8.5. Cirugía bariátrica

El tratamiento quirúrgico de la obesidad es conocido como cirugía ba-

riátrica. Es un tratamiento con buenos resultados a largo plazo pero no

exento de riesgos. Está indicada en pacientes adultos con obesidad

mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) o con IM > 35 kg/m2 en presencia de co-

morbilidades mayores, más de cinco años de evolución y fracaso de los

tratamientos convencionales27 . Es imprescindible la estabilidad psicoló-

TABLA 9Criterios de derivación de pacientes con obesidad27

- IMC > 40 Kg/m2

- IMC > 35 Kg/m2 + 2 factores de riesgo*

- CC >102 cm en varones y 90 cm en mujeres + 2 factores de riesgo*

*DM, HTA, Dislipemia, SAOS (Síndrome Apnea obstructiva del sueño)

TABLA 8Criterios de indicación tratamiento farmacológico11

-IMC > 30 Kg/m2

-IMC > 27 Kg/m2 con comorbilidades asociadas + 2 factores de riesgo*


Para saber de...107

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Para saber de...


Para saber de...108

El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria

Adrián Vázquez Mascato


Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Elviña-Mesoiro. A Coruña

Médico de Atención Primaria. CS Elviña-Mesoiro. A Coruña

El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria

Carmen Hernández Tuda

María Gema Rivera González

Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Elviña-Mesoiro. A Coruña

Enfermera. CS Elviña-Mesoiro. A Coruña.

en pacientes paliativos es limitar una herramienta que puede ser muy

resolutiva para la práctica diaria en nuestras consultas y urgencias de

los centros de salud.

INDICACIONESLas principales indicaciones de la vía subcutánea son las siguientes1,3:

- Náuseas y vómitos incontrolados.

- Disfagia o incapacidad para deglutir.

- Oclusión intestinal no subsidiaria de tratamiento quirúrgico.

- Bajo nivel de conciencia.

- Agitación.

- Convulsiones.

- Deficiente control de síntomas con medicación oral.

- Situación de agonía.

- Sedación paliativa.

- Nos sirve si queremos evitar el metabolismo hepático del fármaco a

administrar, como el resto de vías parenterales.

CONTRAINDICACIONES- Estados de shock.

- Coagulopatías graves.

- Anasarca.

VENTAJAS1,3 - Es una alternativa a la vía oral que no limita la autonomía del paciente.

- Evita o disminuye la ingesta de un número excesivo de comprimidos.

- Evitar las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).

- Presenta menos efectos secundarios que la vía intravenosa siendo

igual de efectiva.

- Comparada con la vía intramuscular es menos dolorosa.

- Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente.

- No necesita heparinización.

- No necesita hospitalización.

INCONVENIENTES- Inflamación o irritación local. Es la complicación más frecuente. Suele

INTRODUCCIÓNEn el ámbito de la atención primaria de salud el uso de la vía subcu-

tánea suele quedar circunscrito a los pacientes oncológicos con pro-

gresión de enfermedad que precisan un abordaje paliativo, mientras

permanezcan en el domicilio.

Aun así, en nuestro día a día, la utilización de esta vía sigue siendo no-

tablemente inferior a otras vías de acceso tales como la intramuscular

y/o la intravenosa1.

El hecho de que tradicionalmente se hayan empleado otras vías nos

obliga a profundizar en la búsqueda de alternativas con similar efectivi-

dad y con menor impacto sobre el paciente. Desde esta perspectiva la

vía subcutánea aparece como una posibilidad a tener muy en cuenta en

múltiples situaciones, no reservándose únicamente al paciente en fase

terminal, considerándose como alternativa para el tratamiento cuando

otras vías de administración son inapropiadas, inadecuadas o cuando

los síntomas precisen mayor control que el obtenido por vía oral.

Esta vía se puede utilizar de manera intermitente o continua (de elec-

ción), administrando la medicación a través de una palomilla, mediante

sistemas de infusión. La infusión continua subcutánea se utiliza habi-

tualmente en unidades de cuidados paliativos, siendo escasas las refe-

rencias a utilización en atención primaria (AP)2. Pero dada la facilidad,

efectividad y eficiencia de la técnica, no existen razones para no incor-

porarla a la práctica diaria de dichos equipos.

Por lo tanto, pensar que la vía subcutánea queda relegada para su uso

CorrespondenciaAdrián Vázquez Mascato

Avda. Ernesto Che Guevara 40 C 2º izda 15172 Perillo-Oleiros A Coruña. [email protected]

RESUMENPalabras clave: Uso Vía Subcutánea

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaEl uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria

Para saber de...109

hematoma,…) que comprometan la absorción de medicación o la sali-

da accidental de la palomilla. Para finalizar se coloca un apósito donde

hemos apuntado la fecha de colocación (Figura 2).

Existen zonas donde no se debe de colocar el sistema de infusión3:

- Regiones previamente radiadas (la piel puede estar esclerosada con

menor irrigación).

- Lugares próximos a una articulación (disminuye la movilidad del pa-

ciente).

- Piel dañada (infectada, inflamada, ulcerada…).

- Miembros con edema (puede disminuir la absorción de medicamentos).

- Tejido mamario.

- Prominencias óseas (hay menos tejido subcutáneo).

MODALIDADES DE ADMINISTRACIÓNHay dos técnicas diferentes de administración de fármacos por vía sub-

cutánea:

1. Infusión subcutánea intermitente (bolos o “bolus”).

- No se debe administrar más de 2-3 centímetros cúbicos (cc) en

cada bolo.

- La medicación puede administrarse sin diluir.

- No es necesario heparinizar ni realizar lavado con suero después de

cada bolo.

- Las dosis de los medicamentos pueden administrarse de forma pau-

tada a intervalos horarios regulares, o bien de forma puntual en el

momento en el que el paciente tenga agudización de su sintomato-

logía (dolor, disnea,…).

- Es una modalidad que pueden usar los familiares o cuidadores.

- Pueden aparecer efectos secundarios de la medicación tras la admi-

nistración de una dosis.

- Es importante recordar que al administrar el fármaco quedará un

resolverse cambiando el lugar de punción.

- Salida de la palomilla del punto de inserción.

- Reacción alérgica con las palomillas metálicas o a la medicación ad-

ministrada.

- No se pueden utilizar todos los fármacos.

MÉTODO DE COLOCACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEALa punción se realiza en el tejido celular subcutáneo. Se utiliza una

palomilla de calibre 21G-27G1,3,4. En su defecto es posible utilizar un

catéter de teflón (Abbocath®) de calibre 18 (Figura 1).

Esta indicado explicar el procedimiento al paciente y a la familia y su

objetivo, solicitando su autorización.

Previo lavado de manos y colocación de guantes, se procede a purgar

la palomilla con suero fisiológico (aproximadamente 0.5 mililitros (ml))

o directamente con la medicación que vamos a administrar.

A continuación, se desinfecta la zona de punción con povidona yodada

o alcohol, que debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello

(generalmente cara anterior del tórax, pared abdominal anterior, región

deltoidea, cara anterior de los muslos y región escapular en pacientes

agitados)3.

Previamente pellizcada la piel para identificar el tejido celular subcutáneo,

se coloca la palomilla incidiendo con un ángulo de 45º sobre la piel y se

coloca encima un apósito transparente (Tegaderm®, Hydrofilm®).

Se puede colocar una “corbata” con esparadrapo para fijar bien la aguja

o el teflón. Se procede a enrollar el extremo distal de la palomilla (el

propio plástico tiende a enrollarse siempre en el mismo sentido) y se

fija con un nuevo apósito transparente que nos permitirá el control pe-

riódico de la zona5, para la detección de problemas locales, (infección,

FIGURA 1

FIGURA 2


Para saber de...110

MEDICAMENTOS UTILIZADOS El abanico de fármacos a nuestro alcance para poder utilizar por vía

subcutánea es muy amplio. Es importante que sepamos cuáles po-

demos usar en bolo y qué mezclas podemos utilizar en los infusores2.

No todos los medicamentos pueden ser administrados por vía subcutá-

nea debido a las reacciones cutáneas que pueden producir. Metamizol,

diazepam y clorpromazina están contraindicados por vía subcutánea1

(Tabla 1).

Se recomienda no mezclar más de tres medicamentos por el riesgo

aumentado de precipitación o inestabilidad de la solución resultante3.

volumen “muerto” en el recorrido de la palomilla; ese volumen de

fármaco procederemos a “empujarlo” con suero fisiológico (en al-

gunos casos con la misma medicación) para asegurarnos de que la

totalidad de la dosis prescrita pasa a tejido celular subcutáneo1.

2. Infusión subcutánea continua (Infusores o Syringe-Drivers)

- Los niveles plasmáticos de la medicación son más esta-

bles.

- Puede administrase un volumen de hasta 5 cc por hora.

- Permite la combinación de diversos medicamentos, con lo que

se pueden tratar diferentes síntomas.

- No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o

ketorolaco.

- Se utilizan bombas de infusión que pueden ser elastoméricas

(“balón”), mecánicas (con mecanismo de jeringa) o electróni-

cas (con mecanismo de tipo peristáltico)1,3 (Figura 3).

- Si no se dispone de estos mecanismos de infusión, la medica-

ción puede administrarse (diluida en suero o agua) por grave-

dad mediante microgotero.

- Si el paciente tiene dolor u otros síntomas agudizados en el

momento de iniciar la infusión continua, debe recibir una dosis

inicial “de carga” ya que la infusión continua puede tardar tiem-

po en ser efectiva.

SÍNTOMAS TRATABLES POR VÍA SUBCUTÁNEA- Dolor.

- Agitación

- Náuseas, vómitos y diarrea.

- Secreciones excesivas.

- Convulsiones.

- Disnea y tos.

- Hipertensión intracraneal.

- Fiebre y sudoración4.

FIGURA 3

TABLA 1Medicamentos usados por vía subcutánea

FÁRMACOS INDICACIÓN PRESENTACIONES DOSIS EN 24 HORAS(h)

N-Butilbromuro de hioscina

-Estertores-Secreciones respi-ratorias-Obstrucción intestinal

Ampolla de Busca-pina®:1 ml(20 mg/ml)=20 mg

20 mg/4-6 h

Cloruro MórficoFotosensible

-Dolor-Disnea-Tos-Diarrea

Ampollas de: 1 ml 1%= 10 mg 1 ml 2%= 20 mg 2 ml 2%= 40 mg

Si ha recibido opioides: 0,5 mg/kg/día cada 4hSi recibe morfina oral pautar la mitad de la dosis y si la recibía parenteral igualar la dosis

Midazolam -Convulsiones-Sedación

Ampollas de Midazolam o Dormi-cum®:3 ml(5 mg/ml) =15 mg

De 10-15 mg/24 h en 6 dosis (cada 4 h)Si convulsión 10 mg, si no cede repetirPara sedación: Bolo inicial de 15 mg y luego dosis individualizada

HaloperidolFotosensible

-Náuseas y vómitos-Agitación-Delirio

Ampolla de 1 ml de Haloperidol® 5 mg/1ml

Vida media de 8-12 hComo antiemético: 12,5-20 mg/24 hResto: 5-30 mg/24 h

LevomepromacinaNo mezclar

-Delirio-Agitación

Ampolla de Sino-gan® de 1 ml: 1 ml (25 mg/ml)= 25 mg

12,5-25 mg/24 h repartido en 2 dosis

DexametasonaFotosensibleSe puede mezclar sólo con Morfina

-Dolor-Disnea-Astenia – Anorexia-Vómitos-Compresión medular-Obstrucción intestinal

Ampolla de Forte-cortin® de 5 ml: 5 ml (8mg/ml) = 40 mg

Individualizar según indicación

DiclofenacoNo mezclar

-Dolor-Fiebre

Ampolla de Voltarén ®: 3 ml (25 mg/ml) = 75 mg

Vida media 8 horas75-150 mg/24 h

KetorolacoNo mezclar

-Dolor -Fiebre

Ampolla de Droal® o Toradol® de 1 ml: 1 ml ( 30 mg/ml) = 30 mg

Dosis máxima de 90 mg/24 h

Tramadol -Dolor Ampolla de Trama-dol® de 2 ml: 2 ml (100 mg/ml) = 200 mg

Vida media 6-8 h100-400 mg/24 h

Metoclopramida -Náuseas-Vómitos Éxtasis gástrica por compresión tumoral

Ampollas de Primperán® de 2 ml: 2 ml (5 mg/ml) = 10 mg

Vida media 4-6 h30-60 mg/24 h


Para saber de...111

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Las mezclas de tres medicamentos más utilizadas en cuidados palia-

tivos son:

- Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Midazolam, empleada habi-

tualmente en la agonía.

- Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Haloperidol, utilizada para el

tratamiento del síndrome de oclusión.

HIDRATACIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEAExiste también la posibilidad de utilizar la vía subcutánea para lograr

hidratar al paciente. Se denomina hipodermoclisis, y consiste en la ad-

ministración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo.

Se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al

día, utilizando el abdomen como lugar de punción1.

Los pacientes pueden ser hidratados con suero salino, suero glucosado

o suero glucosalino3.

Los pacientes con cáncer avanzado no precisan de grandes volúmenes

para su hidratación, entre 1000 y 1500 ml al día suelen ser suficientes

para mantener una diuresis adecuada4. Debemos adaptar estas al nivel

de actividad y bienestar del paciente. El flujo debe oscilar entre los 20

y los 120 cc/hora.

Habilidades e Terapéutica Serie coordinación 061: PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales


Habilidades e terapéutica112

Serie coordinación 061: PROGALIAM. Modelo de colaboración entre los diferentes niveles asistenciales

Mourente Díaz, Silvia

Chayán Zas, María Luisa

Somoza Digón, Jorge

Contreras Martinón, Francisco

Médico de familia. Médico coordinador de la central de coordi-nación de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Médico de familia. Médico coordinador de la central de coordi-nación de Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Médico neurofisióloga del sanatorio quirúrgico Modelo de A Coruña

Médico de familia. Jefa de servicio de Docencia de la Funda-ción Pública Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

CorrespondenciaJorge Somoza Digón.

Central de Coordinación de Urxencias sanitarias de Galicia - 061. Edificio de Usos múltiples de la CRTVG. San Marcos. 15890.

(Santiago de Compostela -A Coruña-).

- Helicóptero medicalizado H-4 con base en Ourense con una isocrona

al punto de 20 minutos. Está inoperativo por condiciones meteoro-

lógicas adversas.

- PAC de Cambados con médico y DUE de guardia.

- Hospital del Salnés (a unos 15 minutos del punto).

- Hospital de Montecelo de Pontevedra (a unos 25 minutos del punto).

CASO CLÍNICOEs un lunes de Octubre y son las 16:50 horas. Recibimos una llama-

da en la Central de Coordinación de Urxencias Sanitarias de Galicia

- 061 (CCUS) de un familiar de un paciente de 77 años de Cambados

(Pontevedra), que mientras caminaba por la calle sintió un mareo. La

teleoperadora que recibe la llamada, tras preguntar lo que ocurre aplica

el protocolo informático de mareo y al tratarse de un problema de salud

en vía pública la demanda es clasificada como emergencia por lo que

se la traspasa al médico coordinador encargado de las emergencias

(MER). El médico realiza la anamnesis correspondiente, detectando

que se trata de un paciente varón de 77 años que mientras paseaba

sufrió un episodio de mareo inespecífico con sudoración y sensación

de debilidad generalizada. El paciente está consciente y no refiere dolor

torácico ni disnea y sólo destaca como antecedente de interés una neo-

plasia de próstata intervenida quirúrgicamente. El médico coordinador

recomienda que el paciente se quede en reposo hasta que llegue la

asistencia, y ante cualquier nueva incidencia que ocurra, hasta nuestra

llegada, que nos vuelvan a llamar.

RECURSOS DE LOS QUE DISPONEMOS EN ESE PUNTO (Figuras 1, 2,

3 y 4):

- Ambulancia asistencial de Cambados (A-533), con 2 técnicos en

emergencias sanitarias (TES) y desfibrilador externo semiautomatico

(DESA), que tarda 2 minutos yendo directamente al punto donde

está el paciente.

- Ambulancia medicalizada de Pontevedra (AM-747) que tardaría unos

25 minutos al punto.

- Helicóptero medicalizado H-3 con base en Santiago de Compostela

con una isocrona al punto de 14 minutos. Está inoperativo por con-

diciones meteorológicas adversas.

FIGURA 1

FIGURA 2




¿Ante esta situación qué le enviaría al paciente?

Tras realizar el interrogatorio médico telefónico, el médico coordinador

decide enviar una ambulancia asistencial con base en Cambados (A-

533) con dos TES y que estima la llegada al punto en dos minutos.

Al llegar al punto uno de los TES nos informa de que el paciente ha mejo-

rado del cuadro de mareo, está consciente y se encuentra muy sudoroso.

Decidimos derivar al paciente al PAC de Cambados por cercanía al punto.

Ocho minutos más tarde de la llegada al PAC, la médica solicita una

ambulancia asistencial que la recoja para acompañar a este paciente,

puesto que presenta dolor torácico con una TA de 110/70 mm Hg y

una frecuencia cardiaca de 46 lpm, evidenciándose en el ECG una

elevación del segmento ST en II, III y AVF.

Ante el claro cuadro de sospecha de SCACEST (Síndrome Coronario

Agudo con Elevación del ST) decidimos, de acuerdo con la médico de

Cambados, que realizaremos transferencia con la ambulancia medica-

lizada de Pontevedra (AM-747), por la posibilidad de activar el proto-

colo PROGALIAM y que el paciente precise ser llevado al servicio de

hemodinámica del hospital Meixoeiro de Vigo (a unos 45 minutos de

donde se encuentra el paciente). Aunque este no sea su hospital de

referencia, sí es su centro útil en el caso de precisar una angioplas-

tia transluminal percutánea (ACTP), en un servicio de hemodinámica,

cuanto antes (Figura 5).

A los 12 minutos de salir del PAC se encuentran la AM747 con la A-533

(donde va la médica del PAC acompañando al paciente por si es nece-

sario realizar maniobras de soporte vital avanzado).

El médico de la ambulancia medicalizada confirma la sospecha diag-

nóstica de la médica del PAC e indica la necesidad de reperfusión.

Decide que la más adecuada por el tiempo de inicio de los síntomas, la

distancia al servicio de hemodinámica y las características del paciente

es la angioplastia primaria. Comentado el caso con el hemodinamista,

se acepta el paciente como código 1 (término que indica que el pacien-

te ha sido aceptado por el hemodinamista de guardia para realizar una

ACTP de manera urgente, por lo que se aplica el protocolo establecido)

y se realiza el traslado en la AM747 hasta el servicio de hemodinámica

del Hospital Meixoeiro, llegando a este a las 18:17 horas.

Con este traslado directo al servicio de hemodinámica del Hospital

Meixoeiro sin pasar por su hospital de referencia (Hospital del Salnés)

ni por el servicio de urgencias del Hospital Meixoeiro, conseguimos

ganar mucho tiempo para un paciente en que la premura en aplicarle

el tratamiento es fundamental para el pronóstico final y para salvar la

mayor cantidad de miocardio posible.

A las 19:23 horas se produce una llamada a la CCUS desde el servicio

de hemodinámica del Hospital Meixoeiro solicitando el retorno al hos-

pital de referencia del paciente (Hospital Montecelo) en ambulancia

medicalizada tras haberle practicado una angioplastia primaria. En la

misma se objetivó un tronco normal sin lesiones, con una lesión severa

en el segmento proximal de la descendente anterior (DA) y otra severa

en el segmento proximal de la circunfleja. Le realizan implante de stent

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5Recursos médicos en la ciudad de Vigo




hombro. En algunos pacientes como son los diabéticos (enfermedad

más precoz), ancianos (enfermedad más severa) y en mujeres jóvenes

(enfermedad menos obstructiva) el dolor puede manifestarse atípica-

mente como disnea brusca, epigastralgia o síncope.

La efectividad del tratamiento del SCACEST está íntimamente relacionada

con la precocidad del mismo. Para ello son esenciales tres aspectos:

reconocimiento de los síntomas por parte del paciente, acceso al sistema

sanitario y evaluación clínica inicial adecuada.

Tan solo el 50% de los pacientes que sufren SCACEST acuden al hospital

dentro de las primeras 4 horas del inicio de los síntomas. Los factores

predictivos de retraso en la demanda de asistencia sanitaria se muestran

en la tabla 1.

El diagnóstico médico de sospecha de SCACEST se basa en la histo-

ria clínica, exploración física y en el electrocardiograma. Es importan-

te valorar las características y antecedentes personales del paciente

(mayor sospecha si hay historia previa de cardiopatía isquémica,

sexo masculino, edad avanzada y existencia de factores de riesgo

cardiovascular).

Dentro de la exploración física son importantes la medida de TA,

frecuencia cardíaca y la palpación de pulsos periféricos. La inspec-

ción física nos puede mostrar afectación del estado general (sudora-

ción, taquipnea, posición ante el dolor…). La auscultación cardíaca

suele ser normal y sólo en el caso de tratarse de infartos extensos

podemos oír un ritmo de galope. La auscultación de un soplo de

insuficiencia mitral es poco frecuente y puede traducir una etiología

isquémica por disfunción de músculo papilar o más raramente una

rotura de cuerdas tendinosas. La auscultación pulmonar puede mos-

trar crepitantes bibasales si el paciente está en fallo cardíaco.

El diagnóstico diferencial es obligado con dos patologías: Disección

aórtica (dolor interescapular asociado a asimetría de pulsos en extre-

midades y posibilidad de auscultar un soplo de insuficiencia aórtica

o a nivel lumbar) y pericarditis aguda (cuadro viral previo, posibilidad

de fiebre, características pleuríticas del dolor, auscultación de roce

pericárdico). La administración de tratamiento fibrinolítico en estas

situaciones puede tener graves consecuencias para el paciente.

sobre DA proximal. Sobre la circunfleja no se realiza intervencionismo

por mal calibre del vaso. El paciente se encuentra estable hemodiná-

micamente.

Enviamos la ambulancia medicalizada de Mos AM-751, que realiza el

retorno de este paciente al hospital Montecelo, que es su hospital de

referencia.

COMENTARIOS DEL CASOEn el año 2005 se pone en funcionamiento el programa gallego de

atención al infarto agudo de miocardio (PROGALIAM) con el objeti-

vo de disminuir la morbimortalidad del paciente con un infarto agudo

de miocardio (IAM) mejorando su calidad de vida. Para conseguir ese

objetivo se revisaron y consensuaron los protocolos clínicos actuales

sobre IAM en los distintos servicios, hospitales y niveles asistenciales. Se

elaboraron los protocolos organizativos necesarios para su integración

funcional y se creó una red específica para la atención del paciente con

síndrome coronario agudo (SCA).

Tras la introducción de las unidades coronarias, el tratamiento fibrino-

lítico supuso el avance más importante en el tratamiento del infarto

agudo de miocardio con elevación del ST.

Los datos disponibles en la actualidad favorecen la aplicación de angio-

plastia transluminal percutánea (ACTP) frente a la fibrinolisis. La ACTP

tiene la importante limitación de la imposibilidad de disponer de la

técnica en todos los hospitales debido a lo costes de los equipos, infra-

estructura y personal con suficiente pericia para su realización con las

máximas garantías.

En la actualidad en Galicia disponemos de 3 servicios de hemodinámi-

ca que funcionan 24 horas al día los 365 días del año. Están situados

en el Complejo hospitalario de A Coruña (CHUAC), Complejo hospitala-

rio de Santiago de Compostela (CHUS) y Hospital do Meixoeiro (Vigo).

El IAM es una situación urgente en la que el tiempo entre el inicio de

los síntomas, el diagnóstico y tratamiento es clave. El tiempo constituye

un factor determinante para el manejo de esta enfermedad, puesto que

significa salvar miocardio.

La mortalidad del IAM es mayor en el medio extrahospitalario. Casi dos

tercios de los pacientes que se mueren por sufrir un síndrome corona-

rio agudo fallecen en la primera hora tras el comienzo de los síntomas.

El síntoma característico del síndrome coronario agudo es el dolor en el

centro del tórax opresivo de intensidad severa, con una duración mínima

de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, res-

piratorios ni con la postura. Puede estar acompañado de otros síntomas

como disnea, sudoración, náuseas, vómitos, mareo, malestar general,

incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, muñeca, mandíbula, espalda u

TABLA 1Factores predictivos de que se produzca retraso en la demanda de asisten-cia sanitaria de los pacientes que sufren síndrome coronario agudo2

Sexo femenino.

Edad avanzada.

Bajo nivel socioeconómico.

Grupos étnicos minoritarios.

Inicio de los síntomas entre las 6 de la tarde y las 6 de la mañana.




- Alergia a contraste o fármacos.

- Problemas hematológicos: trombopenia, anemia o tratamiento

con anticoagulantes.

- Insuficiencia renal.

- Contraindicaciones para fibrinolisis (Tabla 4) y anti IIb/IIIa (Abcixi-

mab – Reopro® -) (Tabla 5).

- Presencia de sangrado activo o reciente.

Por tanto, ante un paciente que sospechemos un SCA, debemos tener

la siguiente actitud:

En cuanto al diagnóstico electrocardiográfico se debe realizar e interpretar

el ECG de 12 derivaciones con el fin de diagnosticar los síndromes coro-

narios agudos con elevación del ST (SCACEST) buscando: elevación del

segmento ST ≥ 0.1 mV en al menos dos derivaciones precordiales ad-

yacentes de los miembros ó ≥ 0.2 mV en dos derivaciones precordiales

adyacentes o en aparición de nuevo bloqueo de rama izquierda.

El ECG debe estar realizado e interpretado en 10 minutos desde que

tiene lugar el comienzo de la asistencia en los casos de dolor torácico

persistente.

La localización electrocardiográfica del SCACEST se muestra en la tabla 2.

Tratamiento y manejo extrahospitalario de un paciente con sospecha

de SCA:

La valoración inicial de un paciente que consulta por dolor torácico agu-

do, persistente y con indicios de gravedad, se hará de manera urgente

mediante la valoración clínica del enfermo y de su ECG. Lo principal

es acortar los tiempos para el tratamiento de reperfusión y valorar la

gravedad del paciente (Clasificación Killip, tabla 3).

Es importante la realización de una anamnesis dirigida buscando facto-

res de riesgo y antecedentes de patología cardíaca, además de:

1. Hora de inicio del dolor.

2. Antecedentes de interés:

TABLA 2Localización electrocardiográfica del SCACEST.

LOCALIZACIÓN DERIVACIONES

Septal V1-V2

Anterior V3-V4

Lateral I, aVL, V5-V6

Inferior II, III, aVF

Posterior R > S en V1-V2

Imagen especular

Ventrículo derecho V4R

TABLA 3Clasificación Killip del paciente con IAM.

Clasificación KILLIP

CLASE I Infarto no complicado

CLASE II Insuficiencia cardíaca moderada: estertores en

bases pulmonares, galope por S3, taquicardia.

CLASE III Insuficiencia cardíaca grave con edema agudo

de pulmón.

CLASE IV Shock cardiogénico.

Posterior R > S en V1-V2

Imagen especular

Ventrículo derecho V4R

TABLA 4Contraindicaciones para la fibrinolisis.

ABSOLUTAS RELATIVAS

Cualquier sangrado intracraneal. Historia de HTA severa, crónica o mal tratada.

Lesión estructural conocida en

vasos cerebrales.

HTA severa no controlable en la presentación

del cuadro (sistólica > 180 mmHg y/o diastóli-

ca > 110 mmHg).

Neoplasia intracraneal maligna

primaria o metastásica.

Historia de ACV isquémico en los 3 meses

previos, demencia o patología intracraneal

conocida no cubierta en las contraindicaciones

absolutas.

ACVA isquémico en los 3 meses

previos.

Traumatismo, RCP > 10 minutos o cirugía

mayor hace < 3 semanas.

Sospecha de disección aórtica. Sangrado interno reciente en las últimas 2 – 4

semanas.

Sangrado activo o diátesis hemorrá-

gica (excluyendo menstruación).

Punciones vasculares no comprimibles.

Trauma craneal o facial significativo

en los últimos 3 meses.

Embarazo.

Úlcera péptica activa.

Administración de anticoagulantes.

TABLA 5Contraindicaciones Abciximab (Reopro®).

Sangrado activo.

ACV en < 2 años.

Traumatismo, cirugía intraraquídea o intracraneal < 2 meses.

Cirugía mayor < 2 meses.

Neoplasia intracraneal.

Aneurisma o malformación arteriovenosa.

Diátesis hemorrágica conocida.

HTA severa no controlada.

Trombocitopenia existente.

Vasculitis.

Retinopatía diabética o hipertensiva.

Insuficiencia renal o hepática.

Tratamiento con anticoagulantes orales.

Embarazo.

Edema agudo de pulmón.




para activar el mecanismo de inclusión del paciente en el programa y

que este sea llevado, si esta indicado, al servicio de hemodinámica de

referencia o se inicie el tratamiento fibrinolítico lo antes posible.

RETORNO DE LOS PACIENTESTras realizar una angioplastia primaria o de rescate debemos realizar

el retorno del paciente a su hospital de procedencia, siempre que sea

posible por su situación clínica. El retorno se realiza por personal del

061 siempre y cuando sea un traslado incluido dentro del PROGALIAM

(Código 1).

BIBLIOGRAFÍA1- PROGALIAM. Programa galego de atención do infarto agudo de miocardio con

elevación del segmento ST. Xunta de Galicia, Consellería de sanidade. Santiago de

Compostela. 2005.

2- Heras, M. Cardiopatía isquémica en la mujer: presentación clínica, pruebas diag-

nósticas y tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol.

2006;59(4):371-81.

3- De la Mata I, López-Bescós L, Heras M, Banegas JR, Marrugat J, Villar F, et al. Resul-

tados y comentarios. En: Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad Española

de Cardiología, editores. Cardiopatía isquémica en España. Análisis de la situación

2001. Madrid: Aula Médica; 2001: 35-91.

4- Guarinos J. Manejo general y extrahospitalario del paciente con infarto de miocar-

dio. Medicine. 2009;10(37):2504-9.

5- Van der Werf et al. Guías de práctica clínica de la sociedad europea de Cardiología.

Manejo del IAM en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp

Cardiol, 2009; 62(3):e1-e47.

6- Gómez Vázquez et al. Manual de soporte vital avanzado en urgencias extrahospi-

talarias. Santiago de Compostela: Fundación Pública 061-Urxencias Sanitarias de

Galicia, Xunta de Galicia; 2005.

7- Fernández-Obanza Windscheid E, Pérez Tenreiro M, Calvo López R, Mayán Conesa

P, Bembibre Vázquez. ABCDE en urgencias extrahospitalarias. Ferrol; 2007.

1- Monitorización electrocardiográfica con posibilidad de desfibrilación

y apoyo ABC (acercar un desfibrilador al paciente). En las primeras

horas más del 80% de los IAM presentan arritmias, generalmente

graves, como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin

pulso, causa principal de muerte en estas situaciones. La rápida

desfibrilación contribuye a salvar la vida a estos pacientes.

2- Avisar al Centro Coordinador de Urgencias (CCUS - 061), quien va-

lorará, en función de disponibilidad y funcionalidad, el recurso más

adecuado a enviar (USVA, ambulancia asistencial con DESA para

ser medicalizada por un médico de atención primaria o helicóptero

medicalizado.

3- Monitorización TA, FC y saturación de oxígeno.

4- Oxígenoterapia según saturación O2.

5- Ácido acetilsalicílico 160-325 mgr. vía oral (preferiblemente sin pro-

tección gástrica para mejorar la absorción). Administrar de forma

inmediata siempre que no existan contraindicaciones (úlcera activa,

alergia a la aspirina…).

6- Canalizar vía venosa periférica teniendo en cuenta la posibilidad de

fibrinolisis posterior. Debemos intentar que sea fácilmente compre-

sible y se procurará no utiliza vías venosas periféricas en el brazo

derecho, por debajo de la flexura del codo para no interferir en la

realización de la angioplastia transluminal percutánea por vía radial.

7- Clopidogrel (Plavix ®) 300 (ó 600 mg en el caso de ACTP).

8- Tratamiento del dolor:

A) Nitroglicerina sublingual (0,4 mg cada 5 minutos hasta un total

de 3 dosis. No se administrará a pacientes con TA sistólica<90

mmHg., <50 lpm., >100 lpm o sospecha de afectación del ven-

trículo derecho ni a los pacientes que utilizasen inhibidores de

fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas.

B) Cloruro mórfico: Es de elección en el caso de dolor persistente

tras la administración de nitratos. Produce analgesia, ansiolisis y

disminuye la demanda miocárdica de oxígeno. Dosis inicial: 3

mg iv, repitiendo cada pocos minutos hasta que ceda el dolor

(controlando la depresión respiratoria). Existe como alternativa

la meperidina, con efecto vagolítico, por lo que estaría indicada

fundamentalmente en el IAM inferior con bradicardia.

En caso de SCACEST, hay indicación de reperfusión urgente. Se valorará

su inclusión en el protocolo PROGALIAM para realizar una ACTP prima-

ria o una fibrinolisis según las características de cada caso. Para ello,

se debe contactar con el 061 e identificar la llamada como “código 1”

Habilidades e Terapéutica


ECOMATRIX


ECOMATRIX. Solución na web: Febrícula, rectorragia e hipertransaminasemiaVicente Fernández Rodríguez

María José Cabra Bellido

Médico de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña

MIR Medicina de Familia. Centro de Saude Os Rosales. A Coruña

CASO CLÍNICO Paciente de 45 años que consulta por febrícula, astenia, pérdida de peso,

con alteración en el ritmo intestinal y emisión de heces sanguinolentas

autolimitadas en el curso del último mes.

Exploración física anodina.

Analitica: anemia ligera, hipertransaminasemia.

Se realiza ecografía abdominal.

¿Cuál es su diagnóstico?

FIGURA 2

FIGURA 1Foto de vídeo 1

Foto de vídeo 2

www.agamfec

.com

A solución do caso coas fotos e vídeos están na

web:

www.agamfec.com

Habilidades e Terapéutica Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar



Abordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar

CorrespondenciaRoberto Fernández Álvarez

Centro de saúde de Allariz, Rua Oliveira s/n, 32660, Allariz (Ourense)e-mail: [email protected]

actos de abuso. A maioría dos traballadores avaliados mediante enqui-

sas ou métodos cualitativos perciben que a violencia é un fenómeno

en aumento3,6,8. Os incrementos nos rexistros oficiais poden deberse

a un aumento real da frecuencia ou a unha maior sensibilización dos

profesionais á hora de comunicar os eventos8.

Os estudosos do comportamento manteñen apaixonados debates

sobre o motivo que desencadea respostas agresivas. Para algúns9-10

os estímulos externos non son imprescindibles, pois a agresividade

experimenta un proceso acumulativo que, cando alcanza uns deter-

minados niveis, debe liberarse para non resultar lesiva para os inte-

reses do individuo. Algo similar ó que acontece con peixes tilapias9,

que precisan de veciños hostís para poder combater con eles, pois

do contrario acabarían por agredir á súa parella ou á súa proxenie.

Este modelo “hidráulico” da agresividade contemplaría o fenómeno

como un trazo inevitable do suxeito que non debe reprimirse senón

canalizarse debidamente a través dunha “saída segura”. Procesos si-

milares responderían ó concepto de “ruminación”11, segundo o cal a

represión da agresividade despois de ter sufrido un ataque tradúcese

nun incremento da virulencia da resposta diferida.

Outros autores negan o substrato fisiolóxico destas teorías do com-

portamento apelando á inexistencia dun “depósito de enerxía” no or-

ganismo e ó feito de que o ser humano non só é capaz de responder

a un estímulo interno ou externo xerando unha resposta previsible,

senón tamén “operando sobre a fonte do estímulo”12.

Neste senso, estabelecéronse dúas categorías principais de agresi-

vidade: a emocional, que ocorre como unha resposta á frustración

dun individuo negativamente activado, e a instrumental, que é aquela

que pretende provocar un cambio de actitude no suxeito sobre o

que se exerce a agresión. Outros autores inclúen tamén a lúdica13-14,

que sería máis específica do ser humano e a súa finalidade sería a

obtención de pracer. Non se trataría dun medio ou “instrumento” nin

dunha reacción ante un estímulo, senón dun fin en si mesmo. Un

concepto próximo ó que tamén se chamou a “violencia excedente”15.

O FENÓMENO DA AGRESIÓNA agresividade é definida polo dicionario da Real Academia Galega

como un ataque brusco ou violento contra unha persoa e, noutra

acepción, como unha acción contraria a algo ou alguén, de carácter

moral ou realizada sen violencia física. A Organización Mundial da

Saúde1 define a violencia como o uso deliberado da forza física ou do

poder, ben en grao de ameaza ou efectivo, contra un mesmo, contra

outra persoa ou contra un grupo ou comunidade, que cause ou teña

moitas probabilidades de causar lesións, morte, dano psicolóxico, tras-

tornos do desenvolvemento ou privacións.

Os datos sobre a violencia no ámbito sanitario son escasos e moi

heteroxéneos. Por unha banda, as diferentes definicións de agresión

poden dificultar a categorización da información2. Por outra, en moitos

casos carécese de canles deseñados para comunicar este tipo de

eventos ou, se existen, a cumplimentación é insuficiente debido a

varias causas3.

Coa información dispoñible, as organizacións internacionais4 conclúen

que a violencia constitúe o maior problema dos servizos públicos sa-

nitarios (OMS), e un dos maiores riscos para a saúde, xunto co taba-

co, drogas e VIH (ILO).

A frecuencia das agresións no medio sanitario é moi variable en fun-

ción do tipo e ámbito de estudo, así como da categoría profesional

que se considere. Os eventos totais oscilan entre un 12%5 e un 73%6.

As agresións físicas móvense entre un 0,5%7 en médicos de atención

primaria e un 28%9 en enfermeiras de xeriátricos.

Tampouco é doado coñecer con precisión a evolución temporal dos

Roberto Fernández Álvarez María José Fernández Domínguez

Carlos Menéndez Villalva J. Apolinar Alvarez Mazariegos

PAC de Allariz. Allariz. (Ourense) Unidade docente de M. F. Y C. (Ourense)

Centro de Saúde de Mariñamansa (Ourense) Centro de Saúde de Allariz. Allariz. (Ourense)

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaAbordaxe do paciente agresivo: A arte de desactivar


O papel da agresividade implícita na propia conduta do profesional ou

nas características do sistema, e o seu efecto sobre o paciente, non foi

debidamente avaliado. Así, por exemplo, a pesar da avultada frecuen-

cia de agresións a enfermeiras, en certos ámbitos o persoal de enfer-

maría revela que son os médicos, e non os pacientes, a súa principal

fonte de estrés e de falta de confianza nas súas propias habilidades21.

Hai elementos atribuíbles ó profesional que poden actuar como ace-

leradores da intensidade do conflito como son a rivalidade e a loita

polo poder, o uso de barreiras na comunicación ou a ausencia de

modelos de conduta26.

As consecuencias da violencia no medio sanitario tamén foron obxec-

to de avaliación, sobre todo en canto ós elevados custes económicos

directos e indirectos4. As repercusións sobre o profesional inclúen se-

cuelas emocionais na esfera do medo, depresión e desmotivación3,6.

Tamén se describe un incremento na probabilidade de cometer erros

e un repregue na oferta de atención ós pacientes, o que se denomi-

nou “prestación de servizos mínimos”3.

Abundan os estudos acerca da epidemioloxía do fenómeno violento

no ámbito sanitario, sobre todo en países anglosaxóns, pero hai me-

nos bibliografía sobre as consecuencias do mesmo, e poucas eviden-

cias sobre as técnicas de abordaxe. Tentamos condensar a continua-

ción o que os autores propoñen sobre este tema.

O CONTROL DO AMBIENTEHai certos elementos que actúan como coñecidos facilitadores da

resposta agresiva, que deben minimizarse ou eliminarse dos espazos

sanitarios.

O ruído excesivo e as altas temperaturas son activadores demostrados

de condutas agresivas11. Tamén as aglomeracións que determinan

compromiso espacial ou invasión do espazo persoal entre suxeitos. A

presenza dun número excesivo de acompañantes tamén pode xerar

conflitos6; sen embargo, se as persoas que acompañan exercen un

efecto estabilizador sobre o paciente, permitirase a súa estadía.

As actividades de entretemento nas sas de espera, como a lectura,

televisión ou xoguetes para nenos recoméndanse5. O humor e o di-

vertimento son coñecidos antagonistas da agresividade11.

Lograr un ambiente relaxante, con cores suaves, decoración agrada-

ble, iluminación adecuada, asentos cómodos, é recomendable5. As

situacións de incomodidade física tamén se estudaron como un factor

que contribúe á xénese de conflitos11.

Deberían reducirse os elementos de “hostilidade” que poidan trans-

mitir ó usuario a mensaxe de que se atopa nun ambiente estraño.

O paciente debe coñecer a quen debe dirixirse e quen se dirixe a

el. Así, os uniformes sanitarios con etiquetas de identificación poden

Distintos autores intentaron categorizar a agresividade con maior ou

menor consenso.

En todo caso, parece claro que a causoloxía dos actos de agresión

responde a un modelo multifactorial tamén variable en función do

ámbito de estudo. Un ataque totalmente imprevisto, sen sinais de

aviso, sen motivo e sen escalada de violencia é moi infrecuente16. A

maioría das veces pode identificarse unha razón real ou percibida para

as agresións, así como un proceso de activación crecente que pode

terminar en violencia física. O seu coñecemento pode axudarnos a

previr a aparición ou evitar as consecuencias.

Os pacientes con antecedentes de comisión de actos violentos

amosan unha maior tendencia a repetilos17-18, polo que este tipo de

condutas deberían quedar reflectidas na historia clínica, así como as

circunstancias ou desencadeantes baixo os que emerxe a conduta

violenta.

Outros elementos favorecedores son o abuso de drogas ou alco-

hol1-10, a concorrencia de certa patoloxía psiquiátrica19, ou os factores

de depresión económica e social, este último o de maior influencia

para algúns autores20.

A frustración do paciente provén en algúns casos de que as súas

expectativas non se vexan cumpridas por parte do sistema sanitario.

Se ben normalmente os usuarios declaran sentirse agradecidos polo

traballo que realiza o persoal dos servizos de saúde, cada vez incre-

méntanse máis as expectativas acerca de cal debe ser o estándar de

servizo que deben recibir21. Ás veces estas son pouco realistas, por

improcedentes, excesivas ou incorrendo en prácticas de “consumis-

mo sanitario”3. A colisión destas pretensións coas actitudes de moitos

profesionais baseadas na lealdade ó sistema sanitario, e non na com-

pracencia, deriva na denegación de peticións, o cal se invoca como

unha das causas máis importantes de violencia no noso medio22.

Outras veces trátase de aspiracións lexítimas dos pacientes ás que o

sistema non da cumprida resposta. As esperas ou demoras de aten-

ción aparecen como factores frecuentes de agresión22 e unha das

maiores fontes de insatisfacción dos usuarios23.

Esta dialéctica entre expectativas dos pacientes e dos profesionais

pode xerar nos cadros de persoal o que se denominou a “mentali-

dade de asedio”3 ou de combate entre dúas frontes, alimentada por

distintas fontes de polarización de posturas. Uns, por exemplo, atri-

búen a carga da culpa ó paciente e os seus familiares24, mentres para

outros o motivo de non agredir ós profesionais é evitar que “se fagan

as vítimas”25. Estes feitos acaso deberían promover unha reflexión

sobre a conveniencia de ver a relación cos nosos pacientes como

unha oportunidade de cooperación e non como unha escusa para a

belixerancia.



sionais19, e a variación da frecuencia de actos violentos é difícil de

avaliar, pois os eventos rexistrados incrementáronse, aínda que isto

pode atribuírse a unha maior disposición do persoal para comunicalos

e denuncialos8.

PREVENCIÓN DOS ATAQUESA violencia física e as consecuencias derivadas da mesma tamén de-

ben ser obxecto de prevención.

Deben retirarse17 do alcance dos pacientes obxectos que poidan ser

utilizados como armas contundentes (pisapapeis, suxeitalibros) ou

punzantes (abrecartas, tesoiras).

Debería considerarse a posibilidade5, segundo os casos, de reservar

unha sa independente para os pacientes con perturbacións emocio-

nais, intoxicacións, ou separación de suxeitos enfrontados ou perten-

centes a bandas que poidan agredirse.

A instalación de alarmas silenciosas ou botóns de pánico que poidan

ser pulsados polo profesional sen que o atacante o advirta, e que sexan

detectadas polo resto do persoal, é recomendable18. Actualmente este

sistema xa está implantado en centros de saúde do noso medio, aínda

que non dispoñemos de datos de avaliación dos mesmos.

Recoméndase que as sas de consulta teñan dúas saídas, ou ben que

a ubicación do paciente non se sitúe obstaculizando o escape do

profesional cara á porta5.

Outras medidas de aplicación21 en casos seleccionados son a instala-

ción de circuítos pechados de televisión ou sas antipánico.

A contratación de gardas de seguridade é outra das propostas en

función do volume ou perigosidade do servizo21. Non dispoñemos de

estudos de avaliación desta medida. Algúns profesionais opinan que

poden ser efectivos aínda que nunca como medida única ou princi-

pal, e que a “fortificación” dos servizos, en particular os de atención

primaria, podería ter un efecto contraproducente2. É posible que a soa

presenza dos mesmos poida ter un efecto disuasor, aínda que tamén

é sabido que a visión de armas é un activador do comportamento

violento11,14. Dyer O.8 indica que esta medida non amosou eficacia á

hora de diminuír o número de eventos.

A agresión física, a pesar de todo, ás veces ten lugar, co cal debemos

enfrontarnos a unha situación de “violencia de emerxencia”. En tal

caso o primeiro é intentar a fuxida. Se non é posible e a agresión ten

lugar sen armas, unha recomendación17 pode ser abrazar ó suxeito e

manternos en contacto con el a modo de clinch que utilizan os boxea-

dores para reducir a enerxía dos golpes do contrario. Técnicas de artes

marciais baseadas na contención física e non na emisión de golpes,

como o judo ou a aikido tamén se postulan como útiles.

actuar como freo á violencia segundo as circunstancias5. As recep-

cións pouco accesibles con estruturas que actúan a modo de barreira,

como reixas, ventanillas ou pantallas de cristal, non se recomendan3,18.

Os traballadores de recepción deben ser percibidos polos pacientes

como anfitrións, e nunca como o que foi denominado “dragóns tras

dunha mesa”18.

Deben estabelecerse marxes de flexibilidade para que as normas non

sexan interpretadas como obrigacións ou limitacións intolerables5. As

constantes mensaxes de interdición ou limitación da liberdade de mo-

vementos deben ser ben seleccionadas e avaliadas, pois as prohibi-

cións e a represión constante de condutas xera respostas agresivas13.

Reducir no posible o que poida interpretarse como unha agresión

ós dereitos dos usuarios, como as excesivas demoras5 ou as trans-

gresións de normas de forma inxustificada por parte do persoal ou a

parquedade á hora de proporcionar información.

O usuario non debería percibir o organigrama sanitario como unha

xerarquía onde él representa a inferior das categorías. Iso podería con-

ducir a que trate de disputarse o seu posto no escalafón co persoal

subalterno, xerando problemas nas recepcións. Así, os recepcionistas

dos centros de saúde advirten que os pacientes que se dirixen a

eles con grosería, a miúdo se comportan con humildade e corrección

cando entran en consulta3. Debería promoverse a práctica de infor-

mar debidamente e dar explicacións ós pacientes3 dun modo activo e

cordial, desprovisto de frialdade ou desgana.

Deben facilitarse vías de resposta alternativas á violencia5, como os

circuítos de reclamacións formais libres de toda represalia ou buzóns

de suxestións que garanten o anonimato.

As campañas institucionais trataron de traballar distintos aspectos da

prevención de conflitos promovendo estudos e recollida de datos,

lexislación adecuada e canles de atención ás vítimas5. Os aspectos

máis visibles das mesmas son as mensaxes que tratan de encomiar

as condutas amigables e afear as condutas violentas, ou advertir de

forma velada ou explícita das consecuencias das mesmas.

A efectividade das campañas institucionais está, porén, suxeita a con-

troversia. Unha das máis coñecidas foi a desenvolta en 1999 en Gran

Bretaña coñecida como “NHS Zero Tolerance”, a cal se baseou en

dous presupostos: transmitir á poboación a idea de que a violencia

exercida contra o persoal do Servizo Británico de Saúde é intolerable

e reforzar a conduta dos traballadores acerca de non transixir con

accións violentas. As mensaxes empregadas de tipo “non imos per-

mitir a violencia aquí” poden ser confusas21, pois podería someter ó

cidadán a un escrutinio innecesario sobre o seu comportamento ou

inducir a idea de que calquera pode ser violento. Non parece que a

campaña conseguise diminuír a percepción de risco entre os profe-



sería invitalo a unha sala apartada do público, dado que a resposta

violenta é menos probable nun entorno individual que no seo dun

grupo12,14. Na sala elixida sería óptimo poder ofrecer ó interlocutor

algunha actividade incompatible coa ira, como comer un caramelo,

tomar algunha bebida, acomodarse nunha butaca confortable17. Non

obstante, se o risco de ataque é elevado, é mellor manterse nun lugar

visible e contar coa participación de outros membros do equipo3.

Desactivar a agresividade do interlocutor

Hai que ter en conta que a resposta agresiva, unha vez iniciada, non

cesa no momento en que cesa o estímulo; requírese un tempo de

desactivación9. Por iso o paso seguinte é un recurso que permita ó in-

terlocutor manifestar con liberdade de expresión e de tempo o motivo

do seu estado de ánimo17. Invítase ó paciente a que conte o que lle

ocorre mediante unha pregunta aberta formulada en ton tranquilo e

respectuoso. Permitir que unha persoa activada baleire as súas emo-

cións soe actuar diminuíndo o nivel de activación posiblemente debi-

do a que a agresividade poida extinguirse espontaneamente se non

atopa novos activadores no seu discorrer, ou ben pola importancia

que clasicamente se lle atribúe ó exercicio de “ventilar as emocións”.

Para outros, o decisivo non é exteriorizar os sentimentos, e os pacien-

tes non se benefician tanto de ser escoitados como de “escoitarse a si

mesmos” ou recibir “insights”, así, cando alguén é capaz de verbalizar

os propios sentimentos fai que estes se trasladen dun plano emocio-

nal, de difícil control, a outro racional, máis manexable14.

A isto se refire o denominado principio do “contrabalanceo emocio-

nal”33, en virtude do cal, tras aflorar emocións negativas extremas o

individuo é levado cara a emocións máis neutras e incluso positivas,

sempre que o interlocutor trate de impregnar ó paciente de calma e

serenidade e non ó contrario.

Neste senso non serían adecuadas certas fórmulas que interrompen o

libre fluxo emocional, como as que tratan de restaurar prematuramen-

te a normalidade vetando expresións espontáneas con intervencións

do tipo: “non te preocupes” ou “tranquilo”, etc34. Tampouco serían

apropiadas as mensaxes antagónicas ou de censura verbal ou non

verbal, salvo actitudes intolerables, nin os intentos de dar explicacións

a un individuo plenamente refractario a escoitar33.

Controlar o propio estado emocional.

A resposta natural a unha agresión soe tomar unha de dúas opcións

básicas: loita ou fuxida. A resposta recomendable no profesional, sal-

vo situacións concretas, sería unha terceira que podería considerarse

combinación das outras dúas: o que se denomina a actitude asertiva35.

Para poder acadar esta resposta, un dos elementos máis importantes

é o autocontrol emocional, e diversos autores presentan técnicas para

entrenalo. O obxectivo sería conseguir que, polo menos da actitude

do profesional, emane calma e tranquilidade, sen que isto supoña

MANEXO DO ENCONTRO AGRESIVOAs habilidades no manexo de episodios violentos forman parte do

currículo oculto dos profesionais26 forxado máis ó través das súas pro-

pias experiencias que da formación recibida nese campo.

Recoméndase a formación do persoal en técnicas e habilidades de

entrevista e de detección e manexo de situacións de violencia3,5,8.

Esta debe incluír tamén a persoal non sanitario29 e avaliarse a efecti-

vidade do entrenamento19. Os programas de formación e obradoiros

parecen reducir os episodios de violencia30-31. A capacitación debería

incluír coñecementos das peculiaridades de etnias minoritarias3.

A entrevista propiamente dita co “paciente agresivo” esixe coñecer

algunhas das claves da agresividade e debe partir dunha disposición

xenuína do profesional a participar no diálogo, escoitar os puntos de

vista dos demais e querer traballar en colaboración para resolver o

problema21.

A primeira actividade é o recoñecemento dos sinais verbais e non ver-

bais de agresividade5,17. Estas poden ser actitudes que traducen tensión:

suxeitos sentados no borde da cadeira, mandíbulas tensas, beizos aper-

tados, dilatación pupilar, aumento de sudación. Ou poden constituír

ritualizacións ou simulacións de ataque: puños pechados, actos de gol-

peo da man co puño, dar portazos, etc. O signo predictor máis impor-

tante da violencia inminente é o comportamento motor do paciente32.

É importante prestar atención ás demandas verbalizadas de queixa,

como preguntas repetitivas sobre cando van ser atendidos, aumento

do ton de voz, monólogos, blasfemias.

A toma de contacto

Unha idea central da obra de Rof Carballo13 é que un dos máis po-

tentes desactivadores da violencia é a tenrura. No mesmo campo

semántico podemos situar a empatía, a amabilidade, o afecto ou a

cordialidade como actitudes que deben presidir o proceso de abor-

daxe do paciente agresivo.

O primeiro paso para practicar a empatía é o respecto ós límites que

impón o paciente. Antes de dirixirnos a él debemos utilizar unha

fórmula de solicitude de permiso, do tipo “desculpe, ¿podería falar

con vostede un minuto?”17 ou similares, mantendo a distancia de

seguridade. Se accede a “abrirnos a porta” xa podemos introducir

elementos de cordialidade, dos cales o primeiro, tras identificarnos

correctamente, é estreitar firmemente as mans. Este acto compárase

cos comportamentos de cese de combate estudados en etoloxía e o

seu significado simbólico podería ser demostrar ó adversario que a

man non alberga armas9.

Se o usuario accede á solicitude de diálogo debemos elixir coidado-

samente o lugar adecuado para continuar a conversa, pois o óptimo



interesante, pero hai algo que ten aínda máis interese, que é ver que

podemos facer agora mesmo por vostede”33.

Así, en lugar de seguir o ritmo que trata de impoñer o agresor, o

profesional podería incluso desprazar a súa actitude en sentido con-

trario, xerando unha “escalada asimétrica”. É coñecido o feito de que

a vontade de persistir causando dano tende a atenuarse cando o con-

tendente se amosa débil ou indefenso9, e que a maioría das persoas

aprenderon que non é correcto agredir a alguén que non é responsa-

ble dos seus sufrimentos14. Así pois, expresar actitudes máis pacíficas

e inofensivas en tanto que o paciente se amose máis excitado, pode

ser unha ferramenta útil. Incluso se pode recorrer a comunicar verbal-

mente ó interlocutor que nos sentimos agredidos ou indefensos, o

que se denominou técnica do autodescubrimento ou “self disclosu-

re”33, utilizando fórmulas do tipo: “realmente síntome ferido pola súa

actitude, e nestas circunstancias resúltame difícil continuar a entrevis-

ta...” ou similares.

O cambio de conduta tamén se pode favorecer utilizando a reestru-

turación positiva e o reforzamento diferencial de comportamentos al-

ternativos11 con solucións do tipo: “estou seguro de que alguén como

vostede é capaz de sentarse a dialogar” ou ben: “vexo que argumenta

perfectamente todo o que afirma”, co fin de gabar ou premiar com-

portamentos tendentes ó diálogo.

Para conducir ó interlocutor a terreos máis seguros pero sen renun-

ciar ós obxectivos da entrevista ensaiáronse técnicas de entrenamento

asertivo, onde se propoñen distintas fórmulas de intervención ver-

bal35. O “aprazamento asertivo” evitaría responder de forma directa a

unha interpelación se iso pode empeorar as cousas, con frases como:

“é unha cuestión moi complexa...por iso antes de dar a miña opinión

permítame tomar un tempo para pensalo”. O “acordo asertivo” pro-

pón comezar con empatía certos enunciados que serán mal recibidos,

para favorecer a aceptación dun pacto: “Créame que entendo que

non lle resulte agradable...pero penso que deberíamos...”. A técnica do

“disco roto” ou “disco raiado” trata de transmitir unha decisión inape-

lable de modo cordial, repetindo respostas con idéntico significado,

pero con pequenas variacións no significante, e sempre desprovistas

de hostilidade. Exemplo: “Entendo, pero comprenda vostede que non

podo acceder ó que me pide...”, e novamente “gostaríame compra-

celo...pero entenda que non me está permitido...”, etc. A técnica de

“quebrantamento do proceso” trata de cortar cascadas de insultos ou

acusacións con respostas lacónicas do tipo “si”, “quizá”, “puidera ser”.

No intento de evitar o enfrontamento e ignorar os desafíos, propóñen-

se ideas como a de profundar e tomar certos elementos da filosofía

das artes de loita oriental. Rew e cols21. recomendan o coñecemento

do aikido, tomando un dos seus principios básicos que sería, no canto

de opoñerse ó contrario, traballar coa súa enerxía para resolver o pro-

blema. En parecida liña se ten desenvolvido o “judo verbal” ou “judo

unha renuncia ós propios dereitos nin unha mingua da autoestima.

Elementos como falar a modo e de forma clara, adoitar unha postura

relaxada coas mans visibles, non amosar a menor intención de defen-

derse5, son actitudes que axudan a disipar a vontade de empregar

a violencia. Á vez, hai probas de que as reaccións corporais inflúen

directamente nas emocións14, e manter actitudes relaxadas e move-

mentos suaves pode xerar sentimentos de sosego ou, por exemplo,

pódese mellorar o estado de ánimo co exercicio do sorriso.

No deseño de exercicios para o autocontrol emocional propóñense

precisamente técnicas baseadas na teoría de que se os estímulos

estresantes inducen signos físicos de tensión, logo, o control des-

tes debe inducir sentimentos relaxantes, ó ser incompatible a relaxa-

ción co estrés35. Neste senso, ensaiáronse con éxito as técnicas de

relaxación, entrenamento autóxeno, biorretroalimentación, etc. Para

situacións “agudas” poden ser útiles as técnicas de afrontamento con-

sistentes en entrenar a capacidade de relaxación de modo que en

todo momento e lugar en que se experimente estrés se poida liberar

tensión, e que fan fincapé no control da respiración e doutras reac-

cións corporais reflexas. Como indutor ou catalizador destes cambios

cara a “desactivación” propúxose tamén o uso do mantra, que é unha

palabra que se repite varias veces co fin de manter a concentración

nun obxectivo e liberar a mente doutros pensamentos. Palabras como

“tranquilidade”, “calma”, “paz”, etc. indícanse para o este uso35; e tal

vez poidan ser de utilidade sempre que se vixíe o risco de dirixilas

inapropiadamente ó paciente, tal e como se sinalou anteriormente.

Evitar a escalada.

Cando un desafío é respondido, esta resposta pode inducir un novo

desafío de maior intensidade, pois as actitudes negativas actúan como

cebadoras de novas actitudes negativas14. A agresividade en si mesma

revélase como un indutor potente de novas respostas agresivas, tal

e como se estudou, por exemplo, nos actos de ensañamento coas

vítimas14. Esta resposta devén nunha escalada de violencia cuxo resul-

tado é o contrario ó pretendido.

Na escalada violenta pódese identificar un fondo de competitividade

entre individuos por un obxectivo, que pode ser un territorio, unha

parella sexual, o alimento, etc. A pugna polo control e o poder tamén

se pode levar ó terreo da consulta, e incluso cando a disputa se tras-

lada ó plano racional, os suxeitos poden seguir competindo por quen

leva a razón.

O obxectivo é que o interlocutor perciba que o profesional non desexa

estabelecer conflitos de poder ou competencia nin persigue a con-

frontación, senón que trata de traballar cooperativamente co paciente

para resolver un problema17. É o que se chamou “recondución por

obxectivos”33. Para poñela en práctica poderíanse usar fórmulas do

tipo: “¿Qué cree que o equipo e máis eu podemos facer por vostede?”

ou ben, con máis empatía: “O que vostede me conta paréceme moi



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con palabras”36, unha serie de propostas máis ou menos estruturadas,

que se está a utilizar para o adestramento de corpos de seguridade en

habilidades de comunicación ou como método persoal de autoaxuda.

Despersonalizar o conflito

Deberíamos procurar que o problema non penetre nas esferas per-

soais dos interlocutores. O enfrontamento pode ser despersonalizado

entendendo que o anoxo do paciente, aínda que executado contra

o profesional en persoa, poida realmente estar dirixido contra o seu

rol dentro do sistema ou contra o sistema mesmo16. En ocasións a

localización dun inimigo común “responsable” dos nosos males pode

desviar provisionalmente o risco de agresión.

Nesta liña, o enfoque emotivo-racional35 opera sobre a base de que

non é a realidade, senón a interpretación que facemos dela, a que

produce reaccións negativas. Na raíz do pensamento irracional estaría

a suposición de que as cousas fanse para un, ou que as persoas de-

berían ser doutra maneira, cando o certo sería, segundo esta liña de

pensamento, que as cousas simplemente ocorren, e que a realidade

é exactamente como ten que ser. Así, por exemplo, fronte ó imaxina-

rio “esta persoa incrépame porque quere ferirme” ou “o meu paciente

é unha persoa agresiva”, opoñeríamos o máis realista “esta persoa

incrépame porque está anoxado” ou “o meu paciente é unha persoa

que por algunha razón se comporta de modo agresivo”.

Chegados a este punto é posible que o perigo pasase e comeza a

etapa de negociación, cuxo obxectivo debe ser lograr un escenario de

ganador-ganador. A partir de agora, na maioría dos casos, poderemos

actuar exactamente como o faríamos en calquera outra situación33.

Non obstante, o feito de culminar con éxito un proceso de desactiva-

ción dunha situación de tensión ou agresividade non debe supoñer o

peche do episodio. A actuación post-incidente comprende unha serie

de procedementos que non deberían omitirse. Así, deben comuni-

carse e rexistrase os eventos, incluso os considerados menores nos

que non se ocasionase dano5,18,37. A dirección debe implicarse propor-

cionando apoio inmediato e duradeiro a todos os afectados. Debería

facilitarse asesoramento legal ó través da administración, sindicatos

e organizacións profesionais5. E por último, debe promoverse a re-

flexión sobre o sucedido tanto desde o plano persoal como desde as

reunións do equipo para mellorar a abordaxe de futuras situacións17.

Non convén deixar de lado o piar invisible no que se sustenta a arte

de desactivar: actuar antes de que as cousas ocorran.

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Colaboración Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?

Colaboración125

Rosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?

Carlos Rodríguez Moreno

Carmen Durán Parrondo

Doctor en medicina y cirugía, especialista en Farmacología Clínica. Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela

Doctora en farmacia, especialista en Farmacia Hospitalaria. Farmacéutica de Atención Primaria, CS Fontiñas, Santiago de Compostela

INTRODUCCIÓNLa rosuvastatina es la última estatina comercializada en nuestro país. Aun-

que la sensatez de nuestros médicos la mantiene en un segundo plano de

prescripción, la agresiva campaña de mercado y la controversia internacio-

nal acerca de su principal ensayo, el Júpiter, da pertinencia a una revisión

de su lugar en terapéutica.

Los argumentos para su promoción por el fabricante son su potencia (ne-

cesita menos dosis para conseguir el mismo grado de descenso de LDL

colesterol), el ya consabido pleiotropismo de las estatinas y un proyecto de

evaluación clínica (con el sugestivo nombre de Galaxy) que recuerda al de

la atorvastatina, que cómo aquél, esta basado en variables subrogadas, que

como aquél, tiene varios ensayos clínicos con resultados decepcionantes

que cómo aquél, incluye un ensayo clínico inadecuada y convenientemen-

te interrumpido por unos resultados “inesperadamente favorables” y que

como aquél, viene apoyado en un impresionante despliegue de mercado.

1.- EL ARGUMENTO DE LA POTENCIA

Este argumento es claramente falaz pues intenta confundirnos mezclando

CorrespondenciaCarlos Rodríguez Moreno

Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Clínico Universitario 15706 Santiago de Compostela. [email protected]

RESUMENResumen: La rosuvastatina es la última estatina comercializada en nuestro país. A pesar de su agresiva campaña de mercado su evalua-ción clínica tiene importantes carencias: sólo ha demostrado mejorar el perfil lipídico pero no ha sido evaluada frente a otras estatinas en cuanto a variables clínicas de pronóstico cardiovascular. Su evaluación en variables clínicas se ha realizado frente a placebo y además de que sus ventajas frente a éste son de escasa relevancia clínica, su principal ensayo en este campo ha sido duramente criticado por importantes carencias metodológicas. Por tanto no ha demostrado tener mejor re-lación beneficio/riesgo que las estatinas clásicas.

Palabras clave: Drug evaluation, cardiovascular drugs, Hypolipidemic drugs

terminología popular con terminología técnica. Incluso en foros técnicos,

científicos y médicos la mayoría empleamos coloquialmente el término

potente como sinónimo de activo, eficaz y eso no es técnicamente correc-

to: en farmacología la potencia no es más que el desplazamiento hacia

la izquierda (a lo largo del eje de la dosis) de la curva dosis-respuesta de

un fármaco (Figura 1): la morfina es más potente (10 mg) que la mepe-

ridina (100 mg) pero menos que el fentanilo (0,1 mg). Pero los tres son

igualmente activos o eficaces para el efecto analgésico y para los efectos

indeseados (mismo efecto máximo, o nivel alcanzado en el eje de vertical,

respuesta, de la curva dosis-respuesta); y por eso diríamos que esas serían

las dosis equipotentes, es decir, las que consiguen el mismo efecto farma-

cológico. Por tanto, lo correcto es comercializar especialidades con dosis

equipotentes: una ampolla (0.1 mg) de fentanilo alcanza el mismo efecto

analgésico que una ampolla (10 mg) de morfina y que una ampolla (100

mg) de meperidina; y también el mismo grado de depresión respiratoria,

sedación, y otros efectos indeseados. La potencia no es importante desde

un punto de vista clínico y terapéutico, la actividad o eficacia, sí lo es (por

ejemplo la indometacina, 25 mg de dosis terapéutica, es más potente

que la meperidina y sin embargo proporciona menor actividad analgésica).

Esto, asumiendo que se hace lo correcto, esto es: comparar dosis equipo-

tentes. Ahora bien, ¿que pasa si comercializo la morfina en ampollas de

30 mg y la promociono como más “potente” (como sinónimo de mayor

actividad) que meperidina en cuanto el efecto analgésico? Pues que será

cierto porque estoy dando tres veces la dosis equipotente de meperidina.

Esta es una estrategia muy frecuente en algunos campos de la investiga-

ción clínica comercial como el de los analgésicos y en especial el de los

aines: si el objetivo es demostrar eficacia frente a un control utilizo dosis

altas y si el objetivo es demostrar menor gastrolesividad (efecto indeseado

directamente relacionado con el efecto terapéutico y con la dosis), empleo

en el ensayo dosis bajas y no equipotentes.

Por tanto, la potencia no sólo no es importante sino que es un elemen-

to que puede ser utilizado para inducir de forma deliberada confusión

respecto a los efectos comparativos de medicamentos del mismo gru-

po. ¿Es esto lo que ha pasado con la rosuvastatina? ¿Ha sido comercia-

lizada a dosis no equipotentes respecto a las otras estatinas y por tanto

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaRosuvastatina: ¿Astronomía o astrología?

Colaboración126

tatina, la cerivastatina, la simvastatina y la pravastatina, durante el primer

año de su introducción en el mercado farmacéutico analizando la tasa de

notificaciones según el número de prescripciones3. Los principales pro-

blemas comparados fueron rabdomiolisis, proteinuria, nefropatía e insufi-

ciencia renal y en el análisis secundario se incluyeron la toxicidad hepática

y muscular, pero sin rabdomiolisis. Se observó que la rosuvastatina, en

comparación con las demás estatinas, presentaba mayor riesgo de estos

efectos adversos principales y de toxicidad hepática y muscular. Los casos

registrados se observaron preferentemente al inicio del tratamiento y con

dosis moderadas.

Estos datos deben ser tomados con cautela porque son análisis muy in-

directos y tienen las limitaciones inherentes a un sistema de notificación

espontánea de reacciones adversas pero nos permiten recomendar la

misma cautela antes de incorporar este nuevo medicamento como una

alternativa de primera línea y sospechar que dar rosuvastatina a dosis

bajas no es bajar más el LDL con mayor seguridad sino el equivalente

a utilizar dosis altas de estatinas. Si mañana (o ayer) nos recomiendan

un nuevo diurético de asa que con dosis de 2 mg induce una diuresis

comparable a 40 mg de furosemida, habrá que esperar con toda se-

guridad que la hipopotasemia que induce sea también equiparable; lo

contrario sería una ingenuidad.

2.- LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIALa estrategia comercial del fabricante de rosuvastatina, que implica una

inversión de 100,000 millones de dólares1 para el primer año se basa

en un plan de evaluación clínica denominado Galaxy (http://www.ga-

laxyprogramme.org/) que consta de 22 ensayos clínicos (y que ha dado

lugar a, como mínimo, el doble de publicaciones) de calidad, amplitud,

resultados y relevancia variables y orientados a diferentes objetivos pero

que, básicamente, utilizan variables subrogadas o intermedias basadas

en la argumentación siguiente: la rosuvastatina puede modificar un perfil

lipídico aterogénico y otros marcadores de inflamación lo que conllevará

una disminución de la aterosclerosis y por tanto un mejor pronóstico

cardiovascular. Sin embargo, el programa sólo resulta equilibrado desde

un punto de vista comercial y de consumo de recursos ya que consta

de 14 estudios orientados a valorar de forma algo redundante el efecto

de rosuvastatina sobre el perfil lipídico y marcadores de inflamación, 5

orientados a valorar su efecto sobre la placa de ateroma a nivel carotídeo

y coronario y sólo incluye 3 ensayos (Aurora, Corona y Júpiter) donde

se valoran por fin variables clínicas importantes como acontecimientos

cardiovasculares y mortalidad.

Los resultados de este programa, en nuestra opinión son modestos e

insuficientes ya que sólo pueden considerarse satisfactorios en el primer

objetivo y quizás de manera menos clara en el segundo pero fallan en

demostrar efecto relevante sobre acontecimientos cardiovasculares y so-

bre la mortalidad cardiovascular y total. Así por ejemplo, el AURORA4 en

pacientes en hemodiálisis y el CORONA5 en pacientes con fallo cardiaco

no encontraron mejoría de los pacientes a tratamiento con rosuvastatina

puede bajar más el LDL colesterol pero también producir más efectos

indeseados? Con certeza sólo puede saberlo el propio fabricante que

dispone de los resultados de todos los estudios dosis-respuesta com-

parativa con diferentes estatinas pero existen algunos indicios de que

puede haber sido así:

Su comercialización recibió amplias críticas basadas en sospechas de

inaceptable toxicidad1,2. La oposición a la aprobación de la rosuvastati-

na estaba basada en la información que AstraZeneca entregó a la FDA

(Food and Drug Administration) para solicitar su aprobación. En ella se

hablaba de dos casos de fallo renal y uno de insuficiencia renal; en esos

casos los pacientes también presentaban proteinuria y hematuria, signos

precoces de toxicidad renal. También hubo un número significativo de

pacientes que presentaron proteinuria y/o hematuria y que no llegaron a

tener insuficiencia renal. Además de la toxicidad renal, que no se ha do-

cumentado con otras estatinas, la rosuvastatina es la única estatina en la

que se documentaron casos de rabdomiolisis antes de su aprobación. Ni

siquiera la cerivastatina, que se retiró del mercado después de 31 casos

de rabdomiolisis que terminaron en la muerte de los pacientes, había

provocado ni un solo caso de rabdomiolisis antes de ser aprobada. Debi-

do a esto el fabricante ya no comercializa en España las presentaciones

con dosis de 40 y 80 mg (dosis que tomaban todos los pacientes en los

que se detectó la toxicidad mencionada) pero nos da una idea de que la

toxicidad de la rosuvastatina puede estar muy cerca de las dosis habitual-

mente utilizadas. En Canadá y EE.UU. desde que se ha comercializado la

rosuvastatina se han documentado 3 casos de fallo renal, en todos los

casos los pacientes estaban tomando dosis bajas de 10 mg; dos casos

de daño renal, uno tomaba 10 mg y el otro paciente 20 mg; 3 casos de

hematuria, dos de ellos estaban tomando dosis de 10/20 mg; 3 casos

de rabdomiolisis, dos de ellos con dosis de 20/40 mg 2.

Posteriormente fue publicado un análisis de los efectos adversos de la

rosuvastatina comunicados a la FDA comparados con los de la atorvas-

FIGURA 1Curva dosis-respuesta de un fármaco


Colaboración127

de mortalidad cardiovascular en ambos grupos en la publicación origi-

nal15 ni en la tabla ni en el texto? Dada esta sorprendente omisión, al

lector no le queda otro remedio que calcularlos él mismo a partir de

la tabla de resultados (ver tabla 1). Restando del valor de la variable

combinada (IAM, ictus o muerte cardiovascular) (157 vs. 83) los va-

lores de IAM no mortal (62 vs. 22) más los de ictus no mortal (58 vs.

30)... sí, a nosotros también nos sale la “inequívoca” diferencia de 37

muertes cardiovasculares en el grupo placebo frente a 31 en el grupo

de rosuvastatina lo que es una diferencia irrelevante en un ensayo

con 18000 pacientes seguidos durante 2 años y que además no es

estadísticamente significativa16. Pero es todavía más sorprendente: lo

metodológicamente correcto es hablar de mortalidad cardiovascular,

basando ésta en las variables previstas en el estudio, es decir, sólo de

las variables contenidas en la variable principal combinada del estudio

(IAM e ictus). Así que si restamos los IAM no mortales del total de IAM

y los ictus no mortales del total de ictus (ver tabla 2), nos aparece la

mortalidad cardiovascular del estudio, que es igual en ambos grupos

(12), y por tanto no entendemos que sea ésta “la razón inequívoca

para interrumpir el ensayo”

en cuanto a acontecimientos cardiovasculares y en cuanto a la mortalidad.

Además otro ensayo con rosuvastatina en insuficiencia cardiaca llevado a

cabo por el prolífico grupo independiente italiano, GISSI, también concluyó

con resultados negativos para rosuvastatina6.

3.- EL ENSAYO JÚPITERY respecto al último, el Júpiter, lo más benevolente que podemos decir de

él es que es un ensayo controvertido. Se trata de un ensayo diseñado para

valorar el efecto de 20 mg de rosuvastatina frente a placebo en 18000

pacientes sin antecedentes coronarios o cardiovasculares, LDL-C menor de

130 mg/dl (3.4 mmol/l) y niveles de proteína C reactiva por encima de 2

mg/l. La variable principal fue compuesta por IAM, ictus, revascularización,

hospitalización por angor inestable y muerte cardiovascular. El ensayo fue

interrumpido de forma prematura (media de 2 años) comunicando una

razón de riesgos para la variable principal de 0,56 (0,46-0,69 IC 95%).

A pesar del bombo de su presentación y difusión y de los elogios que ha

recibido la rosuvastatina, en la literatura se encuentran abundantes críticas

a este estudio7-11 y tan desprestigiado está que, el último metaanálisis pu-

blicado con el objetivo de analizar el efecto de las estatinas

en prevención primaria (y que demuestra una vez más

que no hay efecto beneficioso sobre la mortalidad), hace

dos análisis independientes, incluyendo o no el JUPITER,

y lo justifica en que las conclusiones y resultados de este

ensayo no son fiables12. Veamos qué se critica del Júpiter:

1.- La misma interrupción del ensayo: Es bien conocido

que interrumpir anticipadamente el estudio cuando

hay resultados positivos es una estrategia frecuente en

los ensayos promocionados por los fabricantes. Tam-

bién ha sido demostrado que los ensayos interrumpi-

dos prematuramente muestran un mayor efecto del

grupo evaluado que los ensayos no interrumpidos y

que ese efecto es independiente de que existan o no

reglas estadísticas de interrupción preestablecidas13.

Es cierto que es aceptable, e incluso conveniente, que

todos los ensayos tengan unas normas preestableci-

das para interrumpir un ensayo si se demuestra antes

de finalizar que no es ético mantener el tratamiento

en uno de los dos grupos. Sin embargo, en el ensayo

Júpiter estas reglas, si existían, no aparecen especificadas en la des-

cripción publicada del protocolo14 y no ha sido aclarado que variable

y qué valor inesperado de la misma motivó esta interrupción, aunque

oficialmente se menciona una “inequívoca reducción en la mortalidad

cardiovascular”.

2.- La razón aducida para la interrupción: Aquí surge la primera incon-

gruencia: si la razón de interrumpir el ensayos es “inequívoca reduc-

ción en la mortalidad cardiovascular”, ¿por qué no aparecen los valores

TABLA 1Tabla de resultados del Júpiter

Autorizada a publicación por MMS. Copyright © [2008] Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Tomada de: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195-2207

TABLA 2Cálculo de la mortalidad cardiovascular en el ensayo Júpiter

Rosuvastatina Placebo

IAM fatal 31-22 (9) 68-62 (6)

Ictus fatal 33-30 (3) 64-58 (6)

total muerte CV 12 12


Colaboración128

giere que de haber seguido el ensayo hubieran desaparecido las

diferencias o por lo menos es una posibilidad. Curiosamente, en

una posterior publicación de los resultados del ensayo, realizada

para refutar todas estas críticas18, las curvas de mortalidad global

aparecen truncadas justo en el 4 año de forma que la sección don-

de aparecía la convergencia ha desaparecido (ver figura 3)

5.- La plausibilidad de los resultados. La discrepancia entre, au-

sencia de efecto en mortalidad cardiovascular y un fuerte efecto

protector sobre los mismos acontecimientos cardiovasculares no

mortales, tiene una difícil explicación clínica y sugiere un impor-

tante sesgo en la recogida y análisis de los datos. Además, hay

otros datos chocantes: la razón entre IAM fatales (9 para rosuvas-

tatina, 6 para placebo) y no fatales (22 para rosuvastatina y 62

para placebo) es sorprendentemente baja y nos da unas cifras de

letalidad que son difícilmente creíbles sobre todo las del grupo

placebo, 29% (9/22+9) en el grupo de rosuvastatina y 8,8%

(6/62+6) en el grupo placebo cuando es extraordinaria una le-

talidad del IAM por debajo de 40%19). Por mucho que hayan

variado las cosas desde 1999 (ver proyecto WHOMONICA19), la

letalidad del IAM en el grupo placebo no es creíble. Si lo fuera,

demuestra que la rosuvastatina triplica la letalidad del IAM y ésta

diferencia es estadísticamente significativa.

6 .- la relevancia de los resultados: Aunque aceptáramos como

ciertos los resultados sobre acontecimientos cardiovasculares (y los

autores expresan los resultados de forma impactante como razón

de riesgos), es bien sabido que la combinación ensayo muy grande

(aumento importante del poder estadístico de tal forma que para

casi cualquier diferencia puede conseguirse significación estadísti-

Además, la diferencia de mortalidad cardiovascular calculada por am-

bos métodos nos proporciona otra sorpresa: Si la mortalidad por IAM

+ ictus es 12 en ambos grupos y la mortalidad cardiovascular total 37

vs. 31, está claro que hay 25 muertes en el grupo placebo y 19 en el

grupo de rosuvastatina cuyos diagnósticos no aparecen en los resulta-

dos del estudio y sobre los que no se comenta nada (¿muerte súbita

sin diagnóstico de IAM? ¿Roturas de aneurisma? ¿Otras razones?

3.- Mas aspectos chocantes de la interrupción: Si miramos con dete-

nimiento los resultados en el momento de la interrupción y des-

cartamos los componentes de la variable menos relevantes, porque

no son acontecimientos sino decisiones médicas (revascularización

y hospitalización), quedándonos con los acontecimientos cardiovas-

culares importantes (infarto, ictus y muerte cardiovascular), observa-

mos que, aunque hay grandes diferencias entre el grupo tratado y el

grupo control (83 vs. 157 y como hemos visto éstas diferencias son

sólo en acontecimientos no mortales), la realidad es que un ensayo

con 18000 pacientes fue interrumpido cuando sólo habían ocurrido

240 acontecimientos. ¿Por qué tanta prisa si cómo hemos visto la

mortalidad cardiovascular es similar?

4.- La posible razón de la interrupción. Posiblemente, la razón real

para la interrupción, sea un previsible resultado negativo del en-

sayo respecto a mortalidad cardiovascular y global. En la primera

publicación del ensayo17 se observa (ver figura 2) que las curvas

de mortalidad por todas las causas iban convergiendo lo que su-

FIGURA 3Curvas de mortalidad por todas las causas (ensayo Júpiter, publicación de defensa18)


FIGURA 2

Curvas de mortalidad por todas las causas (ensayo Júpiter, primera publicación17).



Colaboración129

mostrado la rosuvastatina ha sido que puede mejorar el perfil lipídico y

disminuir la progresión (pero no revertir) de la placa de ateroma y no

sabemos todavía a qué coste en efectos indeseables.

Es importante no perder el norte y recordar que no tratamos a nuestros

pacientes con estatinas para bajarles el colesterol sino para conseguir

un mejor pronóstico cardiovascular. El descenso del colesterol, la PCR,

la propia ateroesclerosis, el grosor de la intima carotídea, etc., son mar-

cadores o factores de riesgo de esas complicaciones cardiovasculareses

y por tanto son objetivos intermedios, subrogados, con valoración de

laboratorio u otras técnicas diagnósticas mientras que disminuir las com-

plicaciones cardiovasculares es el objetivo final, de valor sanitario, que se

objetiva mediante la clínica. Hay innumerables ejemplos en terapéutica

que nos demuestran que aunque el objetivo intermedio se relacione con

el final no siempre disminuir aquél consigue mejorar éste, y hay ejemplo

cercanos recientes como el caso del ezetimibe, con un mecanismo de

acción sugestivo y novedoso pero para el que los ensayos clínicos han

sido incapaces de demostrar un efecto beneficioso en las complicaciones

cardiovasculares. Por tanto, sí importa qué estatina utilizamos, e importan

menos las diferencias entre ellas sobre objetivos intermedios mientras no

se demuestre que se acompañan de un mayor beneficio cardiovascular.

Las estatinas que mejor han demostrado que son capaces de disminuir

las complicaciones cardiovasculares en pacientes de riesgo con niveles

altos de colesterol son la simvastatina y la pravastatina y siguen siendo

además la elección mas eficiente en ésta indicación.

Parece pertinente incluir aquí las conclusiones a las que llega la guía

elaborada por el sistema extremeño de salud siguiendo la metodología

Grade sobre la rosuvastatina21: “Aunque rosuvastatina ha mostrado ba-

jar el col-LDL más que las demás estatinas a igualdad de dosis, mante-

niendo aproximadamente igual el col-HDL:

1) no ha demostrado beneficios de resultados en salud frente a esta-

tinas (porque no se dispone de estudios);

2) hay algunos beneficios de resultados en salud de rosuvastatina

frente a placebo que son clínicamente irrelevantes en prevención

primaria, y aún más irrelevantes en prevención secundaria;

3) los riesgos añadidos son similares a los de las estatinas con las que

se ha comparado”.

Nosotros añadimos que en comparación con otras estatinas como

simvastatina y pravastatina, la falta de experiencia de uso y las dudas

sobre si su mayor potencia se reflejará también sobre la toxicidad le

otorgan una peor relación beneficio/riesgo y que su mucho mayor cos-

te devienen en una inaceptable relación beneficio/riesgo/coste

BIBLIOGRAFÍA

1.- Editorial. The statin wars: why AstraZeneca must retreat. Lancet 2003; 362:1341.

2.- Anonimo Do not use rosuvastatin Worst Pills, Best Pills 2004; 10:17-19.

ca) y presentación de medidas de riesgo relativo, proporciona una

impresión magnificada. Si analizamos el riesgo absoluto (lo que nos

da una mejor perspectiva del impacto sanitario de la intervención)

vemos que de cada 100 personas en el grupo control 1,36 experi-

mentan un acontecimiento cardiovascular y la rosuvastatina transfor-

maría ese riesgo en 0,77 acontecimientos. Aunque los pacientes no

tenían antecedentes cardiovasculares no pueden ser considerados

de bajo riesgo ya que más de la mitad tenían un riesgo cardiovascular

de >10% según criterios de Framingham y más de un tercio tenían

síndrome metabólico y el análisis por subgrupos revela que la mayo-

ría de los acontecimientos ocurren en esta subpoblación.

7.- El papel de la proteína C reactiva. Utilizar la proteína C reactiva como

marcador de riesgo cardiovascular es un tema muy controvertido

por diferentes razones que van más allá del objetivo de este boletín.

“The Emergencing Risk Factors Collaboration”, grupo que aglutina a

los autores de muchos de los estudios prospectivos de enfermeda-

des cardiovasculares publicados, generó en 2007 una base de datos

con registros de 1.100.000 pacientes. Con el soporte financiero del

la British Heart Foundation recientemente han publicado un meta-

análisis20, donde exponen sus conclusiones sobre la relación de la

PCR y la enfermedad cardiovascular. El metaanálisis es de gran tama-

ño, utilizando los datos de 22124 pacientes con medidas seriadas y

sin patología cardiovascular. En su discusión los autores concluyen

que, aunque algunos indicadores relacionados con la inflamación

están asociados con la enfermedad cardiovascular, la mayor parte

de esta asociación depende de los factores de riesgo convenciona-

les y del fibrinógeno, es decir sería otro marcador de esos factores

de riesgo. Por otra parte, son necesarios más estudios, orientados

específicamente a identificar y valorar el papel de los indicadores de

inflamación en general y de la PCR en particular, en la enfermedad

cardiovascular, en especial como método de ajuste más fino a la

hora de enfocar el abordaje de pacientes de riesgo leve y moderado.

Por tanto, según estos análisis críticos del Júpiter, parece claro que en

este ensayo no hay diferencias ni en la mortalidad cardiovascular ni en la

mortalidad global, los resultados sobre acontecimientos cardiovasculares

no son creíbles debido a importantes inconsistencias, la mortalidad car-

diovascular en ambos grupos es extraordinariamente baja y la interrup-

ción del ensayo es claramente improcedente. Lo que nos preguntamos

es, si con todos estos sesgos, este ensayo debería haber empezado al-

guna vez y volvemos a comprobar el extraordinario cuidado que hay que

tener al aceptar las conclusiones de estudios directamente financiados

por el fabricante del medicamento a prueba.

4.- CONCLUSIONES

No queremos evitar mencionar el sarcasmo de un editorialista del Lan-

cet que mencionaba que el proyecto Galaxy, a pesar de lo hiperbólico

de su nombre y de su presentación, es un proyecto con una lógica

más astrológica que astronómica1. Hasta la fecha lo único que ha de-


Colaboración130

Fuentes de financiación: no financiado

Posibles conflictos de interés:

Carlos Rodríguez Moreno ha solicitado y recibido ayudas para viajes a

congresos de los MIR de su servicio hospitalario, ha recibido honorarios

por conferencias y cursos impartidos, ha recibido libros y suscripciones

a revistas médicas a nombre de su servicio hospitalario y ha recibido

regalos menores como material fungible de oficina (bolígrafos, cuader-

nos, calendarios, etc.) de varias compañías farmacéuticas multinaciona-

les (GSK, MSD Sanofi-Aventis, Pfizer) y nacionales (Menarini, Davur y

Belmac). Trabaja en temas de uso racional de medicamentos para el

sistema público de salud.

3.- Alsheikh-Ali A., Ambrose M., Kuvin J. y cols.The Safety of Rosuvastatin as Used in

Common Clinical Practice: A Postmarketing Analysis. Circulation 2005;111 3051-7

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21.- http://rincondocentemfyc.files.wordpress.com/2010/06/20100514-henm-rosu-

vastatina-c.pdf


Colaboración O idioma na sanidade galega

Colaboración131

O idioma na sanidade galega

Pablo Vaamonde GarcíaMédico de familia. SAP Labañou (A Coruña)

rio de dous millóns de persoas. Está viva na escola, nas Universidades,

nos medios de comunicación, nas feiras e mercados, nas rúas e nos

parques. Os galegofalantes habituais somos maioría en Galicia. Acorde

cos datos do Plan Xeral de Normalización da Lingua Galega (PNL) o

56% dos galegos fala sempre este idioma e o 30,29% fálao ás veces.

O galego debe ser o idioma de uso normal ou preferente en Galicia,

sen prexuízo de que coñezamos ben e usemos o castelán e outras lin-

guas. Pero temos un problema: decrece o seu uso nas novas xeracións

urbanas. Entre o 15 e o 27% dos rapaces menores de dez anos que

viven en núcleos estritamente urbanos nunca falan o galego e entre un

10 e un 20% chegan mesmo a non sabelo falar. A comprensión, en

cambio, nunca baixa do 97%. Compre darlle a volta a esta situación,

pois está en xogo a supervivencia do noso idioma. Nesta tarefa debe

implicarse non só a comunidade educativa senón toda a sociedade. Hai

moitos avós galegofalantes que usan o castelán cos seus netos, colabo-

rando de xeito impune neste lingüicidio. Eles tamén son responsables

e non só os nosos gobernantes.

2. O AVANCE NORMATIVODespois da ditadura franquista o idioma galego ficou nunha situación

moi precaria que fixo predicir a algúns intelectuais a súa morte en me-

nos de trinta anos. Xa pasou o prazo e a lingua segue viva, máis para iso

foi preciso un desenvolvemento normativo importante e a intervención

pública para crear unha situación que evitase o progresivo deterioro. A

Constitución Española (1978) foi o primeiro chanzo, co recoñecemento

da pluralidade lingüística de España, continuado polo Estatuto de Au-

tonomía de Galicia (1981), que recoñece o galego como lingua propia

de Galicia e a cooficiliadade co castelán.

A Lei de Normalización Lingüística de Galicia (Lei 3/1983) establece

que o galego é a lingua propia de Galicia, e que todos os galegos teñen

o dereito de coñecelo e usalo. Esta norma foi aprobada por unanimida-

de no Parlamento de Galicia.

O Plan Xeral de Normalización Lingüística (2004), no que tiven a hon-

1. O GALEGO EN GALICIAEn Galicia conviven dúas linguas desde hai séculos. O idioma propio

do país é o galego, pero os acontecementos históricos fixeron que se

producise unha penetración do castelán que, nos ámbitos urbanos,

desprazou parcialmente ao galego. Durante décadas, na longa noite de

pedra que sufriu este territorio, o galego quedou confinado ao uso no

medio rural, sendo considerado como propio de xente rústica e inculta.

O termo “gallego” foi utilizado en moitas ocasións coma un insulto

(aínda hai quen o usa a día de hoxe).

Máis non é mala noticia para un país ter dúas linguas, mesmo se unha

ven imposta polo decorrer da historia. As oportunidades compre apro-

veitalas na vez de convertelas nun problema. Na actualidade a lingua

que se atopa en situación máis precaria e que, polo tanto, debe ser

protexida para evitar a súa desaparición en curto prazo, é o galego.

Porque compre lembrar que o galego non é propiedade dos habitantes

de Galicia: o galego é patrimonio da humanidade. O mundo é mellor

canto máis plural e diverso, tanto no que afecta á riqueza biolóxica

como á diversidade cultural e idiomática. Cada vez que se perde unha

palabra, en calquera parte do planeta, a humanidade fica máis pobre.

A variedade cultural e idiomática é un ben que debemos protexer para

as futuras xeracións.

O mito de Babel está contado do revés: non é certo que a proliferación

de linguas provoque a confrontación e o conflito. A diversidade lingüís-

tica é a nai da poesía, da cultura, do pensamento diverso e plural, da

intelixencia humana. É urxente protexernos desta devastación que pro-

duce a morte das palabras, a extinción dos idiomas, xa que podemos

quedarnos cun mundo empobrecido, desértico, monótono e triste.

Unha sociedade mono-idiomática sería unha absoluta desgraza para a

humanidade, e un hándicap para a intelixencia creativa.

A pesar da súa situación precaria o galego segue a ser unha lingua viva

e aínda maioritaria. Está presente ou latente en toda a nosa sociedade.

Compre, polo tanto, fuxir do pesimismo. É unha lingua viva no uso dia-

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaO idioma na sanidade galega

Colaboración132

dica contribúe a desbloquear o galego e a impulsar o seu uso mesmo

noutras áreas porque:

-A elevada consideración social que teñen os servizos sanitarios fa-

vorece que as medidas de normalización do galego que neles se

poñan en práctica resulten exemplares e teñan un impacto positivo

na poboación.

- O gran número de contactos que os cidadáns teñen co sistema sa-

nitario multiplica o rendemento das actividades de promoción do

idioma que se efectúen no dito sector.

A sanidade é clave para o mantemento e a recuperación do idioma ga-

lego e os profesionais debemos implicarnos nesta tarefa pois debemos

garantir que ninguén se sinta discriminado polo uso do idioma e por-

que o uso compartido da lingua favorece a empatía e o entendemento

entre o doente e o sanitario.

Normativa existente

Máis a triste realidade é que, agás nos centros de saúde do rural, a

presenza do galego na sanidade é practicamente inexistente, na fala

e na escrita, sendo nos grandes hospitais de uso residual. Coñecedor

desta realidade o goberno de progreso tentou mudar esta situación e

procurou fomentar o uso do idioma seguindo as directrices do PNL, di-

tando instrucións sobre o idioma e establecendo obxectivos aos centros

sanitarios vinculados á normalización da lingua nos mesmos.

- A Instrución 11/2005, de novembro de 2005, asinada polos Secre-

tarios Xerais da Consellería e do Sergas sobre “emprego do galego

nos documentos da Consellería de Sanidade e do Sergas” establecía

as seguintes indicacións:

Primeira. En aplicación do disposto no artigo 6.3 da Lei 3/1983, do 15 de

xuño, de normalización lingüística, deberá empregarse o idioma galego

nas comunicacións escritas, orixinais ou normalizadas, que se produzan

nos ámbitos de actuación da Consellería de Sanidade e do Sergas.

Exceptúanse aqueles documentos que deban surtir efecto fora do terri-

torio da Comunidade Autónoma de Galicia, e os dirixidos ós interesados

que así o soliciten expresamente.

Segunda. Considérase documento administrativo todo soporte no que se

materializan os actos administrativos, ben sexan documentos de decisión

( resolucións e acordos ), de transmisión ( notificacións, publicacións,

oficios e notas interiores ), de constancia ( actas e certificados ), de xuízo

( informes ), de constatación doutro anterior (copias), e, en xeral, os emi-

tidos ou ditados no marco dos procedementos administrativos.

Terceira. Así mesmo, estas instrucións se aplicarán as publicacións,

documentación informativa, cartelería, folletos ou boletíns, elaborados

pola Consellería de Sanidade e o Sergas.

ra de participar, tamén foi aprobado por unanimidade no Parlamento

galego. Según dixo o presidente Pérez Touriño “o consenso e o diálogo

foron os impulsores do plan, reflectindo o desexo amplamente maio-

ritario dos galegos de desenvolver a recuperación do galego dende a

colaboración, o entendemento e a ausencia de conflitos”. Neste Plan,

que segue vixente, establécense unhas liñas estratéxicas e moi diversas

medidas de actuación nos diferentes ámbitos sociais, que perseguen os

seguintes obxectivos xerais:

- Garantir a posibilidade de vivir en galego a quen así o desexe, saben-

do que conta co amparo da lei e das institucións.

- Conseguir para a lingua galego máis funcións sociais e máis espazos

de uso, priorizando a súa presenza en sectores estratéxicos.

- Introducir na sociedade a oferta positiva de atender o cidadán ou

o cliente en galego como norma de cortesía dun novo espírito de

convivencia lingüística.

- Promover unha visión afable, moderna e útil da lingua galega que

esfarele prexuízos, reforce a súa estima e aumente a súa demanda.

- Dotar o galego dos recursos lingüísticos e técnicos necesarios que o

capaciten para vehicular a vida moderna.

3. O GALEGO NA SANIDADETal como recolle o PNL “calquera manual deontolóxico dirá que o pri-

meiro que precisa un enfermo é sentirse acollido de maneira persona-

lizada. Neste caso, acollido na súa propia lingua, ese código lingüístico

que leva directamente á afectividade da persoa que se quere auxiliar”.

Recorda tamén que “o paciente só explica con precisión os seus sínto-

mas falando a lingua materna, con todos os matices da linguaxe e mes-

mo coas súas representacións mentais que el coñece perfectamente:

só o médico que se comunique nesa mesma lingua pode facer un

verdadeiro diagnóstico, máis profundo e máis exacto”.

Diversos países lexislaron sobre a consideración da lingua materna entre

os dereitos dos pacientes. Finlandia foi o primeiro (1992), máis tamén

Canadá, EEUU e Bélxica teñen lexislado sobre os dereitos lingüísticos.

Situación de inicio

En Galicia dáse o fenómeno da ocultación da propia lingua: o paciente

galegofalante inicia o contacto co médico en castelán, pois supón que

ese é o seu idioma e pretende instalarse no seu territorio lingüístico

para facilitar a súa axuda profesional. É preciso, polo tanto, que os pro-

fesionais fagamos unha oferta positiva. Debe ser o profesional sanitario,

de calquera nivel asistencial, “quen realice o camiño de aproximación

lingüística ao paciente e non ao revés”.

Tamén se recorda no PNL que a utilización da lingua galega na área mé-

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaO idioma na sanidade galega

Colaboración133

A situación actual

Despois do cambio de goberno, no ano 2009, a situación mudou de

xeito radical. Sen que as medidas propostas e as iniciativas postas en

marcha tivesen tempo dabondo para producir resultados perceptibles e

permanentes, a utilización da confrontación lingüística como instrumen-

to electoral por parte do PP produciu unha paralización total de todas as

medidas adoptadas a prol do idioma.

E non é só que exista un incumprimento das normas vixentes e das

instrucións ditadas senón que se da na actualidade unha exhibición,

por parte das autoridades sanitarias, dunha actitude claramente discri-

minatoria respecto do uso do galego. O galego está a desaparecer da

fala e da escrita no ámbito sanitario. A totalidade do equipo directivo

da sanidade pública galega, empezando pola propia conselleira, non

utilizan nunca o noso idioma nas súas comparecencias públicas. A do-

cumentación escrita, as instrucións internas e as circulares, e mesmo

os escritos que circulan pola intranet están escritos exclusivamente en

castelán ou en texto bilingüe.

Esixe, polo tanto, o momento actual, unha actitude de militancia cordial

pero persistente e firme por parte dos profesionais, para conseguir que

a actitude hostil dos gobernantes non deteriore máis a presenza do

galego no noso sector.

Porque, de non ser así, conseguirá o actual presidente da Xunta pasará

á historia (da infamia) como o primeiro dirixente de calquera país do

mundo que utiliza o poder que lle conceden os cidadáns para atentar

contra o principal patrimonio cultural do seu país.

Cuarta. Con independencia da lingua empregada nas solicitudes, de-

nuncias, alegacións, escritos de interposición de recursos, peticións ou

reclamacións, presentadas polos cidadáns ante a Consellería de Sani-

dade ou Sergas, as contestacións e calquera outra información escrita

emanada da administración sanitaria galega realizarase en galego, sen

prexuízo do disposto no segundo parágrafo da Instrución Primeira.

Quinta. Os impresos normalizados ou aqueles que resulten do em-

prego ou aplicación de técnicas informáticas ou medios electrónicos,

informáticos ou telemáticos, de carácter repetitivo, que deban causa-los

seus efectos tanto dentro como fora da Comunidade Autónoma de

Galicia, deberán estar dispoñibles nas linguas galega e castelán.

A tales efectos, deberase proceder, no prazo máis breve posible, á

adaptación da documentación correspondente e dos programas infor-

máticos que resulten afectados ás presentes instrucións.

Sexta. As presentes instrucións deberán difundirse a todos os servizos,

unidades e centros, tanto administrativos como sanitarios, que radiquen

no ámbito territorial dos seus destinatarios”.

- Asimesmo, na Circular dirixida aos centros hospitalarios, centros de

atención primaria e direccións provinciais do Sergas, sobre os obxec-

tivos do Plan de Obxectivos Estratéxicos (POE) do ano 2006, asina-

do polo Director Xeral de Asistencia Sanitaria, sinalábase que:

“Dentro dos obxectivos establecidos para o ano 2006 entre o Sergas

e as distintas xerencias figura no apartado de Calidade, punto 5, o

Plan de Normalización Lingüística: aplicación na atención ao usuario.

Os obxectivos que hai que acadar neste sector son:

• Concienciar ao persoal sanitario e non sanitario da necesidade de

atender e prestar os seus servizos (sanitarios e asistenciais) utilizan-

do prioritariamente a lingua galega e, no seu caso, o idioma en que

o usuario estea instalado.

• Potenciar o emprego da lingua galega na área sanitaria.

• Asegurar que ningún cidadán galego se sinta discriminado ou obsta-

culizado por utilizar o galego nas súas relacións cos servizos sanita-

rios, respectando os seus dereitos lingüísticos e culturais.

Por todo o exposto anteriormente establecemos no POE 2006 as

seguintes actuacións a desenvolver:

• Garantir que o idioma galego figure en toda a sinalización interna e exter-

na dos Centros Sanitarios, incluíndo a cartelería e os paneis informativos.

• Garantir que a documentación escrita elaborada nos Centros Sa-

nitarios para usos internos e externos (circulares, notas interiores,

folletos, follas de instrucións, formularios, etc.), sexa redactada inte-

gramente en galego.

• Garantir que nos servizos de recepción e de atención ao usuario de

todos os centros sanitarios de Galicia, o saúdo e o primeiro contacto

cos usuarios (telefónico ou de presenza física) se faga sempre en

idioma galego”.

Casos Clínicos Varon de 43 años con disnea: EPOC?


Casos Clínicos134

ANTECEDENTES PERSONALESVarón de 43 años, bebedor moderado, fumador de 40 cig/día y traba-

jador de una empresa de elaboración y procesado de fibra de vidrio.

ENFERMEDAD ACTUALHace 2 meses sufrió un proceso catarral y desde entonces presenta

disnea que ha aumentado progresivamente asociada a tos escasamen-

te productiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA- Constantes vitales normales. Consciente, orientado y colaborador.

Obeso.

- Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos.

- Auscultación pulmonar: disminución del MV en ambos campos pul-

monares. Roncus dispersos.

- Abdomen: globuloso, blando, depresible y sin visceromegalias.

- EEII: pulsos conservados, no edemas ni signos de flebitis ni trombo-

sis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASSe solicitó:

- Rx. Tórax: sospecha de EPOC y signos de fibrosis pulmonar. (Fig. 1 y 2)

- Analítica:

- Hemograma: normal.

- Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéri-

dos y GOT normales. GPT: 56 y GGT: 113.

PREGUNTA

¿Cuál sería la actitud más apropiada con este paciente?

a.- Deshabituación tabáquica.

b.- Iniciar tratamiento broncodilatador.

c.- Solicitar una espirometría.

d.- Derivar al especialista de neumología.

e.- Todas son apropiadas.

Varon de 43 años con disnea: EPOC?

Blanco Rodríguez, Elena

Naya Cendón, Chelo

Rodríguez de la Iglesia, Miguel A

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Culleredo (A Coruña).

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del PAC de Culleredo (A Coruña).

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Sada (A Coruña

FIGURA 1

FIGURA 2

Casos Clínicos Fumador de riesgo


Casos Clínicos135

Fumador de riesgo

Rosario Timiraos CarrascoMédico de Familia. C.S. Acea da Ama- Culleredo- A Coruña

CASO CLÍNICOPaciente varón de 65 años, sin antecedentes familiares de

interés. Antecedentes personales: tabaquismo activo desde

los 15 años, (índice tabáquico 50 paquetes/año), diabetes

mellitus tipo 2, HTA, arteriopatía periférica estadío II (pen-

diente tratamiento quirúrgico de revascularización) y retino-

patía diabética no proliferativa.

La exploración física muestra una auscultación cardiaca y

pulmonar sin alteraciones relevantes, TA 130/80, IMC 27

y pulsos pedios ausentes en MMII.

ANALÍTICAHemograma normal, glucosa 144 mg/dl, HbA1c 8%, co-

lesterol 205 mg/dl, LDL 128 mg/dl, creatinina 1 mg/dl.

Proteinograma normal. ECG: ritmo sinusal, sin otros hallaz-

gos significativos.

A tratamiento con: Pravastatina 20 mg, Losartan 50 mg,

Amlodipino 10 mg, Metformina 850 mg, Glimepiride 4mg

y Clopidogrel 75 mg.

En relación con el consumo de tabaco, se pregunta al paciente si tiene

tos o disnea al hacer ejercicio; sólo refiere tos matutina ocasional.

Se trata de un paciente mayor de 40 años, con elevado riesgo cardio-

vascular y un importante historial tabáquico, que refiere escasos sínto-

mas respiratorios. Con estos antecedentes está indicado realizar una

espirometría para screening de EPOC. La espirometría se realiza en el

centro de salud, con el siguiente resultado (ver Figura 1).

¿Cuál sería la interpretación y el posible diagnóstico?:

a-Espirometría normal.

b-Patrón obstructivo con PBD(+).

c-Patrón obstructivo con PBD(-).

d-Patrón restrictivo.

FIGURA 1

Casos Clínicos Dor en articulacións e febre?


Casos Clínicos136

Acude a urxencias un varón de 50 anos, sen antecedentes de interés,

que refire dor e inflamación en xeonllos e nocellos que se acompaña

de febre dende fai 4 días. O paciente manifesta estar moi alarmado

pola incapacidade para camiñar que lle produce a dor, que progresiva-

mente vaise incrementando.

Realizando a anamnese, o paciente coméntanos que esta a tomar ci-

profloxacino dende hai unha semana por unhas molestias urinarias. Asi

mesmo, a sua muller recalca que xa estivo a tomar outros antibióticos

(amoxicilina e azitromicina) previamente fai un mes por unha infección

no 5º dedo do pe esquerdo. A exploración física do aparato cardiorres-

piratorio é normal. En pel e mucosas destacan lesións papulosas erite-

matosas no glande. A nivel ocular se constata reacción cilio-conxuntival

en ambos ollos, sen secrecións nin erosións corneais ou afectación da

agudeza visual. Na exploración motora chama a atención unicamente

leve inflamación en ámbolos dous nocellos e dor coa presión selectiva

sobre a articulación sacroilíaca esquerda.

Atopamos valores analíticos elevados de VSG e GOT, GGT, GPT, FA,

seroloxías VIH, Borrelia, CMV negativas, asemade os hemocultivos, uro-

cultivos, e as probas radiolóxicas tampouco mostran alteracións signi-

ficativas.

Con todos os datos expostos,

1. ¿Cal sería a súa sospeita diagnóstica?

a) Artrite Reactiva

b) Mialxias secundarias a un proceso febril ou vírico

c) ITU complicada.

2. ¿Como sería a actitude a seguir co paciente?

a) Alta a domicilio con AINES e vixilancia polo médico de familia

b) Solicitar ecografía renal para ver se ten afectación do aparato

urinario

c) Ingreso hospitalario para estudio e tratamento con AINES e corti-

coides.

Dor en articulacións e febre?

Roberto Chillón Arce

Lorena Soto Araujo

Médico de Familia. Urxencias Hospital Meixoeiro (CHUVI- Vigo)

DUE. CHUVI- Vigo

FIGURA 1*

FIGURA 2*

Cortesía da Dra. Socías e Dr. González.

*Imaxes en cor en www.agamfec.com

Casos Clínicos Mujer con T4 libre baja


Casos Clínicos137

Mujer con T4 libre baja

Almudena Blanco RíoMédica Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Matamá Vigo

CASO CLÍNICOMujer de 58 años con antecedentes personales de obesidad.

Consulta por cuadro de 15 días de evolución de debilidad muscular

en miembros inferiores, sobre todo al subir y bajar escaleras, y pa-

restesias nocturnas en manos. Refiere encontrarse triste y deprimida,

con alteraciones del sueño, disminución del apetito y estreñimiento.

No refiere cefalea ni alteraciones de la visión. En la exploración física

nada destacable, salvo el signo de Phalen positivo. En la analítica obser-

vamos: T4 libre 0.4ng/dl (0,8-1,8ng/dl) con TSH normal y anticuerpos

antitiroideos negativos.

1º pregunta

¿Cuál es el diagnostico más probable?

1-hipotiroidismo primario

2-Síndrome del eutirideo enfermo

3-Hipotiroidismo secundario.

2ª pregunta

¿Qué prueba pediría a continuación?

María Jesús Cobas MartínezMédica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Matamá Vigo

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaCasos Clínicos

Casos Clínicos138

El diagnóstico se basa en historia clínica (EPOC), radiología de tórax,

espirometría, TAC torácico y determinación de AAT. La importancia del

diagnóstico temprano estriba en la posibilidad de realizar un enérgico

programa de cesación tabáquica y un estudio familiar que pueda detec-

tar a individuos de alto riesgo en fases más tempranas y la posibilidad

de iniciar un tratamiento sustitutivo con AAT en los individuos que cum-

plan los criterios establecidos.

Existen una serie de CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE PACIENTES EPOC

A NEUMOLOGIA, como son:

- Tratamiento del tabaquismo en pacientes con intentos previos in-

fructuosos.

- Descenso acelerado del FEV1.

- Hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes.

- Indicación de oxigenoterapia domiciliaria.

- Sospecha de déficit de AAT.

- Cor pulmonale.

- Rehabilitación pulmonar.

- Valoración quirúrgica.

- Realización de pruebas no accesibles desde Atención Primaria.

- Predominio de bullas o enfisema.

- Dudas diagnósticas o terapéuticas.

El tratamiento es como cualquier paciente con EPOC, pero a mayores

son susceptibles de ser tratados con AAT humana purificada, y en es-

tadios más avanzados puede ser necesaria la cirugía y/o el trasplante

de pulmón.

BIBLIOGRAFÍA1.- Alvarez-Sala Walter, J.L. Viejo Bañuelos, J.L. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cróni-

ca. Aspectos clínicos y terapeuticos. Egref, S.A. Madrid 2007.

2.- Eduardo Calvo, Jesús Molina, J. Antonio Quintano, Juan a. Trigueros. Consenso Na-

cional sobre EPOC en Atención Primaria. SEMERGEN Y SEMG. Madrid 2007.

3.- Miravitlles M. Enfisema por déficit de alfa 1 antitripsina: ¿Es realmente una enferme-

dad infrecuente?. Med. Clin, 2004, 123:778-9.

4.- Joan Ramón Badía. Preguntas y respuestas en la EPOC. Temis Medical, S.L. Barcelo-

na, 2009.

5.- Vidal R, Miravitlles M. 1995. Informe del Registro Español de Pacientes con déficit de

alfa 1 antitripsina. Arch. Bronconeumol, 31:229-302.

RESPUESTA AL CASO CLÍNICO VARÓN DE 43 AÑOS CON DISNEA: EPOC?Se inicia tratamiento de deshabituación tabáquica, así como tratamiento

broncodilatador con: salmeterol 50-propionato de fluticasona 500/12

horas y un anticolinérgico: bromuro de tiotropio/24 horas, se solicita

espirometría y se deriva a neumología.

El paciente es visto en la consulta de neumología, y se le solicitan las

siguientes pruebas complementarias con los siguientes resultados:

- Rx. Tórax: enfermedad pulmonar intersticial con áreas de enfisema.

- Espirometría: FVC: 4.950 (87%), FEV1:1.720 (39%), FVE1/FVC:

34%

- Analítica: Alfa 1 antitripsina: 17.

- TAC torácico: severos cambios enfisematosos generalizados de ma-

yor intensidad en bases con engrosamiento difuso de las paredes

bronquiales y pequeñas bronquiectasias.

Con el resultado de las pruebas complementarias se llega al diagnóstico

de EPOC grave en relación con déficit de alfa 1 antitripsina en paciente

fumador y agravado por la exposición mantenida a componentes de la

fibra de vidrio.

COMENTARIOEl enfisema por déficit de alfa 1 antitripsina es la enfermedad heredita-

ria más frecuente en la edad adulta. Entre las causas del bajo número

de casos detectados destaca el infradiagnóstico, debido a que se atri-

buye el enfisema únicamente al tabaco, sin investigar la posibilidad del

déficit de AAT. Para paliar este problema, la OMS recomendó en 1997

la determinación de las concentraciones séricas de AAT en todos los

pacientes de EPOC. Se estima que entre el 1%-3% de los pacientes

con EPOC o enfisema pueden tener un déficit de AAT.

La alfa 1 antitripsina (AAT) es una proteína plasmática que inhibe las

proteasas segregadas por los leucocitos, macrófagos y bacterias, y ca-

taliza la descomposición de proteínas titulares, como las de la pared

alveolar, condicionando la aparición de enfisema pulmonar. En el déficit

de AAT aparece con mayor frecuencia el enfisema panlobulillar o pana-

cinar, dónde todo el acino está afectado por igual y sobre todo en los

segmentos pulmonares inferiores.

Esta anomalía es hereditaria con carácter autonómico recesivo. El gen

que codifica la secuencia de aminoácidos de la AAT se encuentra en

el cromosoma 14. El gen, expresado como Pi (protease inhibitor), se

identifica por sus dos alelos. En base a la movilidad electroforética de la

AAT, los alelos reconocidos son M, S y Z, que dan lugar a seis fenotipos,

tres homocigotos ( PiMM, PiZZ y PiSS) y tres heterocigotos (PiMS, PiMZ

y PiSZ). La clínica grave, con niveles séricos de AAT inferiores al 15%

de lo normal, aparece con el fenotipo PiZZ.


Casos Clínicos139

El paciente se ha mantenido estable, sin presentar sobreinfecciones

respiratorias y con cierta mejoría en las pruebas de función pulmonar

realizadas en el seguimiento. Actualmente no fuma.

NOTA: el modelo de espirómetro Datospir120-C®, calcula los valores

postbroncodilatación de FEV1 y FVC en valor absoluto; debemos dividir

estos resultados por los valores de referencia y multiplicar por 100, para

expresarlos en porcentaje ( importante para calcular FEV1 postbronco-

dilatación).

COMENTARIOLa EPOC fundamentalmente asociada al consumo de tabaco, es poco

conocida por la población general. Es una enfermedad con elevada

prevalencia, prevenible y tratable pero infradiagnosticada e infratratada

a nivel mundial, con una importante carga sanitaria, económica y social.

En España el reciente estudio EPI-SCAN cifra la prevalencia actual en la

población general de entre 40 y 79 años en el 10,2%. Se estima que

más del 70% de los pacientes está sin diagnosticar.

Los pacientes tienden a no notificar sus síntomas ya que pueden ser

mínimos o pueden percibirse como parte normal del envejecimiento o

como clínicamente insignificantes.

Las guías actuales de manejo de la EPOC, recomiendan la realización

de la espirometría en cualquier paciente fumador o ex -fumador, mayor

de 40 años, sobre todo si manifiesta algún síntoma respiratorio. La po-

sibilidad de diagnosticar a estos pacientes en estadio leve o moderado,

se encuentra en la atención primaria de salud; para ello es imprescin-

dible la realización e interpretación de espirometrías de calidad en AP.

De esta manera conseguiríamos un diagnóstico precoz, nos ayudaría a

reforzar el tratamiento del tabaquismo, a clasificar la enfermedad según

el grado de severidad y a iniciar tratamiento farmacológico con bronco-

dilatadores en los casos que fuera necesario. Todo ello conllevaría una

mejoría significativa de la calidad de vida de nuestros pacientes y un

descenso de las reagudizaciones e ingresos hospitalarios.

BIBLIOGRAFIA:- Rabe KF, Hurd S, Anzuelo A, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disesae. Global strategy for the diagnosis , management, and prevention of chronic

obstructive pulmonary disease. GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care

Med 2007;176 :532-55.

- M Miravitlles, J B Soriano, F García-Río, et aL .Prevalence of COPD in Spain: impact

of undiagnosis COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009;64

:863-868 (EPI-SCAN study)

- Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de

Sanidad y Política Social.

- Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de EPOC. SEPAR-ALAT 2009

RESPUESTA A CASO CLÍNICO FUMADOR DE RIESGO

- 1º Las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo son aceptables, lo

que nos indica que las maniobras espirométricas se han realizado

de forma correcta y podemos interpretar los resultados.

- 2º Resultados:

a-Relación FEV1/FVC:(40,24% pre) es menor del 70%; indica obs-

trucción

b-FVC: (105%), >80% del valor teórico; es normal

c-FEV1:(59%), <80% del valor teórico; es bajo d- La prueba bron-

codilatadora es negativa:

FEV1post (1900ml) - FEV1pre (1740ml)= (156ml) es menor de

200ml y reversibilidad (9%***) es menor de 12%.

La espirometría muestra por tanto un patrón obstructivo con PBD(-).

Con los datos clínicos y con los de la espirometría se confirma el diag-

nóstico de EPOC.

La clasificación GOLD indica que el diagnóstico se ha de hacer con la

relación FEV1/FVC postbroncodilatación que ha de ser menor del 70%

(en este caso 40,31%**). Para ver el estadío de gravedad nos fijaremos

en el FEV1 postbroncodilatación; en este ejemplo es del 64% con res-

pecto al valor de referencia (1,90 en valor absoluto*), por 1

Ante este diagnóstico, se insiste en el consejo antitabaco, se inicia

tratamiento con bromuro de tiotropio 18mcg/24h y se solicita una Rx

de tórax para completar el estudio. La Rx muestra un nódulo pulmonar.

Al tratarse de un paciente con EPOC moderado (GOLD II), con varias

comorbilidades, se remite a Neumología para valoración. Se le realiza

una nueva espirometría que confirma el diagnóstico previo, y se solicita

un TAC pulmonar para estudio de nódulo, con resultado de benignidad.

FIGURA 1


Casos Clínicos140

- ENTESITE, en zonas de inserción de tendóns, con manifestacións

clínicas de lumbalxia, tenosinovite, tendinite…

- LESIÓNS UROXENITAIS, uretrite, prostatite, salpinxite.

- LESIÓNS CUTÁNEAS, balanite, úlceras orais, queratodermia…

Na analítica atópase unha elevación de reactantes de fase aguda con

leucocitose, sen embargo o líquido sinovial é inespecífico para o diag-

nóstico clínico. O ANA así coma o Factor Reumatoide son negativos

(ocasionalmente compre subliñar que o Reiter sexual preséntao positi-

vo nun 10% dos casos).

Existe un consumo intraarticular moi pequeno de complemento C polo

que atóparemolo en maior cantidade no líquido sinovial que en soro.

Este dato é o diagnóstico diferencial ca artrite gonocócica.

A enfermidade pode evolucionar cara a cronicidade ou recidivar, pero

persistindo a dor en talóns e outras localizacións con secuelas no apa-

rato motor moi frecuentemente.

Está indicado o tratamento con AINES (Indometacina) en asociación

con corticoides. A administración precoz de antibióticos na uretrite

pode impedir nalgúns casos a evolución cara a artrite reactiva.

BIBLIOGRAFÍA- 16 th Edición Harrison Principios de Medicina Interna.

- Vitanem AM, Veale DR, Rhaman MU. Reumatología N°8.Buenos Ai-

res: Editorial copyright, Americana de Publicación, 2001: Vol 2; 33.

- Farreras Rozman. Medicina Interna.Madrid: Editorial Mosby/Doyma

Libros Modernos,2000: Vol 1;1034-1035.

- Enf. Autoinmnes Sistémicas y Reumatológicas año 2005, Ed. Masson

- Guías Clínicas Fisterra 2004.

- Sd. Reiter. Guías Clínicas, Serrano Gram P., Ferrando J. Servicio de

Dermatología H.Clinic. Barcelona , Med.Clinica 2007, Marzo 17,128-

400

y cortisol basal 2µg/dl (4.5-22.2µg/dl) que refleja la disminución de

la ACTH. Hay una disminución de todas las hormonas de la adenohi-

pofisis excepto la prolactina que está aumentada y la GH que no se

determinó. Existe, pues, un panhipopituitarismo. Con este diagnóstico

la paciente es derivada al servicio de Endocrinología donde mediante

RMN se diagnostica de un adenoma hipofisario.

Llama la atención las cifras de prolactina alta que podrían explicarse

bien por un prolactinoma (adenoma productor de prolactina) en este

caso los niveles de prolactina suelen ser mayores de 100ng/dl o bien

por la compresión del tallo hipofisario por un adenoma no funcionan-

te, que impediría la llegada de dopamina (factor hipotalámico inhibi-

RESPUESTA A CASO CLÍNICO DOR EN ARTICULACIÓNS E FEBREAsociando todos os signos e síntomas clínicos descritos atopámonos dian-

te dun paciente que cumpre criterios dunha ARTRITE REACTIVA (Síndrome

de REITER), caracterizada pola triada de uretrite, artrite e conxuntivite.

É importante facer o diagnóstico diferencial con outras patoloxías como

podería ser a polimialxia reumática ou a reacción por hipersensibilida-

de a medicamentos ou a outro tipo de alerxenos.

A curiosidade deste caso en concreto, radica en que o enfermo foi trata-

do con distintos fármacos para síntomas e signos diversos, sen boa res-

posta clínica, dado que todos os síntomas tiñan unha relación entre si.

O concepto de artrite reactiva engloba o grupo de espondiloartropatías

inflamatorias que aparecen tras unha infección entérica ou xenitourina-

ria (senón houbera causa infecciosa estaríamos a falar de Espondiloar-

tropatía indiferenciada).

Na actualidade, fálase indiferentemente de Artrite reactiva ou Sd. Reiter coa

triada xa remarcada de uretrite, conxuntivite, artrite (coma o noso paciente).

Soe presentarse en varóns entre os 20-40 anos. En pacientes con SIDA, o

curso clínico e a evolución é máis grave, sendo o HLA B27, presente nun

80%, un factor de mal prognóstico, pero nunca diagnóstico.

O mecanismo patoxénico é, na mayoría dos casos, o xermen implicado

nas afeccións entéricas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia,

Brucella, Clostridium..) e nas infeccións postvenéreas Chlamidia, Urea-

plasma Urealitycum, Streptococcus Pyogenes. Existe unha reactividade

cruzada entre o antíxeno HLA B27 e o microorganismo que introduce

un plásmido no material xenético do HLA B27. No medio galego o máis

frecuente e a Yersinia, Mycolasma e Borrelia.

A clínica é moi variada :

- ARTRITE (presente nun 100%) dor na parte baixa da espalda sobre

todo, e con síntomas de sacroileite.

RESPUESTA A MUJER CON T4 LIBRE BAIXALa paciente presenta un hipotiroidismo secundario.

Ante una T4 libre baja el diagnostico de hipotiroidismo es el más pro-

bable. La ausencia de elevación de la TSH descarta el hipotiroidismo

primario, y aunque el síndrome del eutiroideo enfermo puede cursar

con una T4 baja (S. de la T4 baja) la T4 libre suele ser normal.

Ante un hipotiroidismo secundario se debe estudiar la integridad del

resto de las hormonas del eje hipotálamo –hipofisario; en esta pa-

ciente se obtienen los siguientes datos LH 1.1 mU/ml (4-80 mU/ml),

FSH < 0.1 mU/ml (3-30 mU/ml), prolactina 50.4 ng/ml (3-29ng/ml)


Casos Clínicos141

contenido nervioso, causando parálisis de los pares craneales III,IV,VI

y afectación de la rama oftálmica y maxilar del V par.

El tratamiento del panhipopituitarismo pasa por la restitución de las

hormonas deficitarias y el tratamiento de la causa desencadenante,

en el caso de los adenomas es obligado la valoración quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA- Harrison .Principios de medicina interna.Edit.McGraw-Hill.2006.16ª edición.

- J.A.Diaz Perez,A.Duran Rodríguez Hervada,I.Runkle de la Vega y M.P. de Miguel

Novoa. Medicine 2004;9(13):782-790.

- Neus Potou Vilalta y Ana Carreño de Puig. Gonadotropinas (LH y FSH) y corticotro-

pina (ACTH):Endocrinol Nutr.2007;54(2):109-17

- R.Velez Silva,Y.Rodriguez Gallego, S. de Castro Valentin, M.Dorval Alcon; N.Docampo

Perez y M. Gonzalez Merayo. Como no equivocarse con un síncope. Semergen

2006;32(9):457-60.

dor de la prolactina) a la hipófisis, al disminuir la inhibición de la prola-

ctina, esta se libera, en este caso las cifras suelen estar entre 50-100

ng/dl; es en el último supuesto en el que se halla nuestra paciente.

El panhipopituitarismo es debido a la falta de producción de las hor-

monas de la adenohipofisis; aunque las causas son numerosas es

el adenoma hipofisario el responsable del 50% de los casos. Las

manifestaciones clínicas se deben al déficit de las distintas hormonas

hipofisarias y son similares a las deficiencias primarias de las glándulas

que controlan dichas hormonas (destaca que en la insuficiencia su-

prarrenal secundaria no aparece la hiperpigmentación, al no estar ele-

vadas las cifras de ACTH y está preservada la secreción de aldosterona

, que depende del eje renina –angiotensina). Cuando la causa es un

adenoma pueden aparecer síntomas por compresión: cefalea, altera-

ciones visuales por extensión supraselar y compresión del quiasma,

la compresión del tallo hipofisario puede provocar hiperprolactinemia

(por interrupción del paso de la dopamina a la hipófisis), la infiltración

lateral del tumor puede afectar al seno cavernoso y comprimir su

Prevalencia de síndrome metabólico y estratificación del riesgo cardiovascular en una población laboral industrial


Cartas ao director

Cartas ao director142


Carlos Názara Otero Isidro López Rodríguez

Rafael C. Vidal Pérez Fernando Otero Raviña

Médico de Familia. Casa del Mar de Marin-Pontevedra

Médico Adjunto. Servicio de Cardiología y UCC, Com-plexo Hospitalario Universitario de Santiago de Com-postela. Miembro del Grupo Barbanza

Médico de Familia. Centro de Salud de Begonte-Lugo

Doctor en Medicina y Cirugía. Jefe de Sección de Coordinación Asis-tencial, Servizo Galego de Saúde. Coordinador del Grupo Barbanza. Santiago de Compostela

INTRODUCCIÓNEl síndrome metabólico (SM) se relaciona con mayor morbilidad y

mortalidad por enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.

En los últimos años se han publicado varios estudios sobre la pre-

valencia del SM en distintas Comunidades españolas; sin embargo,

los resultados no son comparables debido a las distintas muestras y

metodologías utilizadas.

OBJETIVO1. Estimación de la prevalencia en adultos de ambos sexos de sín-

drome metabólico (SM), en una población de trabajadores de

una empresa del sector industrial, siguiendo los criterios del Adult

Treatment Panel III (ATP-III).

2. Identificar los criterios más frecuentes que permiten establecer el

diagnóstico de SM

3. Clasificar dicha población en cuánto al nivel de riesgo cardiovas-

cular (RCV), calculado para cada uno de sus miembros (criterios

OMS-ISH), a un plazo de 10 años.

DISEÑOEstudio epidemiológico, descriptivo y transversal.

EMPLAZAMIENTOÁrea de Salud en el ámbito de una industria de Marín.

CorrespondenciaFernando Otero Raviña

Sección de Coordinación Asistencial. Servizo Galego de SaúdeEdif. Admvo. San Lázaro15771-Santiago de Compostela

[email protected]

RESUMENPalabras clave: Síndrome metabólico. Obesidad abdominal. Períme-tro abdominal. Prevalencia

PARTICIPANTESIndividuos procedentes de revisiones de salud efectuadas periódica-

mente al conjunto de trabajadores de una industria durante 4 sema-

nas (entre febrero y marzo de 2008), cuyos criterios de inclusión

fueron: edad mayor de 18 años, disposición de analítica reciente (tres

meses) y la aceptación del trabajador al uso de sus datos con fines de

investigación. Tamaño muestral de 282 sujetos. Número de sujetos

incluidos, 274. El 2,8% fueron excluidos por no disponer de datos

analíticos recientes.

MEDICIONES PRINCIPALES.Medición directa de peso, talla, perímetro abdominal, presión arte-

rial, glucemia basal, concentración plasmática de colesterol unido a

lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos, mediante proce-

dimientos estandarizados y material homologado. Se consideró que

había SM ante 3 o más criterios, según la definición de ATP-III.

RESULTADOS. La edad media de la población estudiada fue de 50,51±7,6 años y

la distribución por sexos era de 248 hombres (90,5%) y 26 mujeres

(9,5%). Prevalencia de SM fue de 12,1% (intervalo de confianza [IC]

del 95% 7,8-16,3). Los criterios de SM más prevalentes fueron obe-

sidad abdominal 32,1% (IC del 95% 25,3-39,0), e hipertensión y

obesidad, ambas con el mismo porcentaje, 28,8% (IC del 95% 20,2-

31,7). Dentro de los elementos que se incluyen como factores de

riesgo cardiovascular, los más frecuentes fueron la hipercolesterole-

mia (38,2%), el tabaquismo (32,8%) y el sedentarismo (26,1%); el

6,3% de los sujetos estudiados eran diabéticos (Tabla 1). En cuanto

al nivel de riesgo cardiovascular de esta población, encontramos que

el 49.6 % (IC del 95% 42,9-56,2) presentan un RCV que excede

del 10 % a los 10 años y en el 6,7 % de los casos dicho RCV supera

el 20 % a los 10 años

CONCLUSIONES. La prevalencia de SM observada es equiparable a la descrita para pobla-

ción general, siendo tanto la obesidad como la hipertensión los criterios



Cartas ao director143

health; 2001.

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más prevalentes. Un grupo no despreciable de estos pacientes reque-

riría una intervención terapéutica inmediata dado su elevado RCV.

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Medicina Popular en Galicia Os curandeiros


Medicina Popular en Galicia144

Pablo Vaamonde García

Elena Alonso Deibe

Médico de familia. SAP Labañou (A Coruña

MIR-4 Medicina Familiar e Comunitaria. SAP Labañou (A Coruña)

Os curandeiros

A experta Carme Pernas Bermúdez afirma que “en numerosas ocasións

a medicina oficial falla porque a relación entre o médico e o paciente

non é a que se establece entre o curanderio e o paciente. A persoa

enferma necesita que a comprendan, e moitas veces o seu mal cúrase

máis con palabras que con medicamentos. A medicina oficial sufre un

proceso de deshumanización, é dicir, o médico atende ao paciente

pero non do xeito que necesita para ser comprendido, namentres que

o curandeiro sí o fai e coñece ben a psicoloxía dos seus doentes. De aí

o éxito que tivo e segue a ter a medicina popular”.

Os estudiosos

Os curandeiros, e os santuarios con virtudes curativas, foron estudiados

nos últimos anos por numerosos escritores, antropólogos, etnógrafos,

médicos, veterinarios e investigadores diversos: Lis Quibén, Rodrí-

guez López, Pérez Hervada, Ramón Ballesteros, Lisón Tolosana, Álvaro

Cunqueiro, García Sabell, , Taboada Chivite, Cabaleiro Goás, Becoña

Iglesias, González Reboredo, Blanco Prado, Moure Mariño, Antonio Fra-

guas, Mariño Ferro, Marcial Gondar, Emilio González, Vázquez Gallego

e moitos máis.

Entre as aportacións máis destacadas podemos sinalar a:

Víctor Lis Quibén (Bos Aires, 1893 - Pontevedra, 1963) foi un des-

tacado falanxista, encargado da organización de Falange Española en

Pontevedra. Na guerra civil estivo no bando dos sublevados e parti-

cipou en diversas actuacións como xefe da autodenominada Guardia

Cívica. En total, está considerado responsábel da morte de 20 persoas

e da detención de 30 máis. Terminada a contenda abandonou a po-

lítica, dedicándose ao exercicio da profesión médica e á investigación

etnográfica. Pese aos seus antecedentes é autor do libro “La medicina

popular en Galicia” (1949) texto de referencia obrigada para todos os

estudiosos que posteriormente se achegaron a este tema.

Eduardo Pérez Hervada (A Coruña, 1902-1996), exerceu como médico

na súa cidade natal e foi presidente da Real Academia de Medicina de

Galicia durante máis de 25 anos. Tamén dirixiu a revista Medicina Galai-

1. INTRODUCCIÓNO concepto

Os curandeiros tiveron un grande predicamento entre as xentes de

Galicia, sobre todo no mundo rural. Ata moi avanzado o século pasado

era unha das opcións terapéuticas máis utilizadas polos nosos veciños.

Téñase en conta que a xeneralización da medicina oficial e o acceso

universal da poboación aos servizos sanitarios é un feito ben recente.

Ata hai corenta anos a primeira opción para atender os males da saúde,

tanto dos seres humanos como dos animais, era, con frecuencia, a

visita ao curandeiro.

Os termos menciñeiro e curandeiro podemos consideralos como sinó-

nimos. Entendo que a utilización de ambos termos está máis determi-

nada por diferencias xeográficas, se ben o etnógrafo Antonio Fraguas

sinalou que “mentres os menciñeiros fan uso de elementos máxicos e

naturais non seus procesos curativos, os curandeiros, pola contra, ba-

séanse no coñecemento da fitoterapie e no uso de elementos naturais

que amosan propiedades curativas”.

Sobre as habilidades terapéuticas dos curandeiros o antropólogo Mar-

cial Gondar ten escrito: “O curador tradicional está aberto á totalidade.

Escoita, xunto cos males, historias nas que, ás veces, aparece implica-

da media aldea, catástrofes, malasortes, desexos, temores..., e a todo

isto sabe darlle unha explicación global que satisfai, sen dúbida mellor

que a medicina oficial, as múltiples demandas que están debaixo da

enfermidade. Compre desbotar a idea de que as práticas tradicionais son

algo en recesión e os seus usuarios, residuos escleróticos dun mundo

práticamente desaparecido; a medicina popular (teoría, prática e xestión

social incluídas) resposta ás necesidades que o mundo culto é incapaz

de satisfacer e testemuña a presencia do simbólico, ancorado no fondo

do ser humano a pesares de tres séculos de racionalidade instrumental.”

Dacordo con Laín Entralgo, “tódalas prácticas de medicina tradicional

descansan no que os cristianos chaman o conforto: nunha apoiatura

crenzal que acompaña a existencia no baleiro do enfermo, que ven a

ser o consolo e a comprensión da persoa enfermo”.

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaOs curandeiros


menciñeiros. Vehaí está, senón, o Psicodrama do norteamericano Mo-

reno que, en esencia, consiste en facer representar ao doente unha

acción teatral na que amosa, dalgún xeito cifrado e altamente simbólico,

o seu propio e íntimo problema”.

Marcial Gondar Portasany (Pontevedra, 1948, antropólogo) e Emilio

González Fernández (Santiago, 1943, médico psiquiatra), son autores

e recopiladores do libro “Espiritados. Ensaios de etnopsiquiatría galega”

(1992), un conxunto de ensaios que tentan facer unha aproximación

ao coñecemento da medicina popular galega. Afirman que “os médicos

non deben ser fontaneiros, os enfermos non son tuberías. O denomi-

nador común destes ensaios é reclamar para os doentes a condición

de corpos que pensan, desexan e, sobre todo, falan de xeito distinto

segundo sexa o seu entronque cultural. Se o sanador descoñece ou

minusvalora que as persoas que atende viven instaladas nunha cos-

movisión, moitas veces disonante da que envolve o dircurso científico,

está a perder a oportunidade de abrirse a un trato terapéutico efectivo”.

Xosé Ramón Mariño Ferro (Castrofeito, 1950) é profesor de Antro-

poloxía Cultural na Facultade de Filosofía da Universidade de Santiago

de Compostela. Ten publicados numerosos textos sobre esta temática

e varios libros:‘Antropoloxía de Galicia’, ‘Satán, sus siervas las brujas y

la religión del mal’, ‘Las romerías/peregrinaciones y sus símbolos’, ‘La

medicina mágica’, e ‘El simbolismo animal’. É tamén autor do libro “La

medicina popular interpretada” (1985), no que fai un análise porme-

norizado das distintas crenzas, interpretacións e prácticas empregadas

pola medicina tradicional. Afirma que existe unha relación estreita entre

medicina e cultura. “As teorías sobre a etioloxía, diagnóstico e trata-

mento das doenzas son parte da cultura humana e difiren tanto como

difiren as culturas”

Xesú s Vá zquez Gallego (Sarria, 1940) xefe do Servicio de Rehabilitación

do Hospital Xeral de Lugo desde 1974, académico da Real Academia

de Medicina e Cirurxía de Galicia, é autor do libro “Tradiciones, mitos,

creencias y curanderismo en medicina popular de Galicia” (1990).

2. A BUSCA DA EFICACIA TERAPÉUTICAAs diferentes culturas estudiadas polos antropólogos coinciden nunha

busca común da saúde, pero teñen os seus diferentes sistemas médi-

cos autóctonos nos que se responde ás preguntas teóricas sobre que

é a saúde e que é a enfermidade, e nos que se marcan camiños para

previr e tratar a doenza. Así se expresa o antropólogo granadino Briones

Gómez, quen conclúe: “Non hai unha senon moitas concepcións po-

sibles e tratamentos viables das enfermedades”. Polo tanto, non existe

só a medicina oficial que se aprende nas Facultades, senon que hai

sistemas sanitarios subalternos que, na vida de moitas persoas, fanse

compatibles e complementarios ata o punto que cadaquén, coa axuda

da súa rede social, remata facendo o seu propio itinerario terapéutico,

acudindo a donde cree máis útil en cada caso en función das ofertas

dispoñibles no campo social. O curandeirismo ficaría, pois, como “un

modelo asistencial que se dirixe á saúde integral e que, por procede-

ca. Colaborador habitual en prensa deixou escrito o libro “Curanderismo

en Galicia” (1984), no que afirma que “en calquera tempo e en calque-

ra meridiano atopamos o curandeirismo e a superstición”.

Álvaro Cunqueiro (Mondoñedo, 1911- Vigo, 1981) é unha das grandes

figuras da nosa literatura. Achegouse á medicina popular desde a súa

óptica de escritor e deixou unha obra espléndida “Escola de Menciñei-

ros”, no que retrata a un feixe de persoaxes únicos que se adican ás

artes da curación: Perrón de Braña, Borrallo de Lagoa, Xil da Ribeira, La-

mas Vello, o Coxo de Entrebo, Pardo das Pontes, Silva da Posta, o señor

Cordal, Cabo de Lonxe e o Licho de Vilamor. Moitos destes menciñei-

ros, redibuxados pola imaxinación do autor, coñeceunos Cunqueiro na

farmacia de Mondoñedo rexentada polo seu pai, don Joaquín, quen lle

ensinou tamén o amor pola natureza, o coñecemento das plantas e o

manexo das substancias utilizadas na botica. Él mesmo dí na cabeceira

do libro: “xente é esta da que eu falo que coñecín, e algunha de moi

perto”. O humor de Cunqueiro impregna cada unha das páxinas deste

fermoso libro. Cando describe a Pardo das Pontes, por exemplo, dí: “Era

moi lido, e por darlle solemnidade ás súas receitas, acostumaba meter

entre o nome da menciña e a dosis un ´verbigracia`. Adoitaba cobrar

tres pesetas: seis reás por mirar ao enfermo e outros seis por escribir

a receita. De propina admitía unha tortilla de chourizo ou de xamón, e

un vaso de viño. Iba a Romariz visitar dez enfermos, poño por caso, e

dez eran as tortillas que papaba”. Os menciñeiros de Cunqueiro prés-

tanlle moita atención aos seus doentes. Lamas Vello “tiña, como todos

os curadores que eu coñecín, unha postura de amigable escoitar, de

garimoso confesor”. Perrón da Braña “estaba unha hora cumprida cabo

do doente, fumando, falando de cousas de ir e vir, do tempo que corría

e máis de xente allea”. Borrallo de Lagoa “levaba a Listeiro –un doente-,

tódalas tardes a pasear; paseos de dúas ou tres leguas, e como quiza-

ves se faría de noite na volta, quedaban a durmir nunha pousada ou

nun palleiro”. Velaquí unha forma de entender e coñecer o que lle pasa

a unha persoa enferma: falar e pasear.

Domingo García-Sabell (Santiago de Compostela, 1908 – A Coruña,

2003) médico, escritor, político, e presidente da Real Academia Galega

durante perto de 20 anos, é unha figura fundamental na nosa histo-

ria recente. Home de grande cultura, é autor de numerosos ensaios:

“Notas para unha antropoloxía do home galego” (1972), “Análise exis-

tencial do home galego enfermo” (1991), Paseata arredor da morte

(1999), e outros. É tamén autor do magnífico prólogo da “Escola de

Menciñeiros” de Cunqueiro, donde fai algunhas reflexións moi atinadas

sobre o tema: “Os menciñeiros non se dirixen ao encontro da doenza,

senon ao encontro do home, do seu semellante, anterior e posterior a

toda doctrina (..). O doente que acuda ao curandeiro non propón un

conxunto de síntomas para que sexan ordeados por enfermidade, para

que sexan diagnosticados. Propón unha situación vital enigmática, un

acertixo existencial para que sexa descifrado. Os síntomas son só unha

parte do acertixo”. Tamén afirma: “Hoxe moitos calificados psicotera-

peutas acuden a procedementos literalmente superpoñibles aos nosos



soas e animais”. Antonio Fraguas, autor de dito texto, fai a seguinte

reflexión: “o curandeiro diferénciase do menciñeiro por non usar tanto

a medicina máxica e porque a súa actividade encamíñase máis ben a

compoñer ósos e a tratar doenzas especiais e frecuentes nos animais

e nas persoas”.

As características do curandeiro

Elisardo Becoña, no seu libro Medicina Popular, fixo o grande esforzo

de resumir as características máis importantes que definen a un cu-

randeiro:

1. O curandeiro é, na maioría dos casos, un home; rara vez unha

muller recibe a denominación de curandeira.

2. Atende todo tipo de enfermidades sen excepción, pero non ten

trata con espíritus como fai o espiritista ou o corpo aberto.

3. Trata tanto a persoas como aos animales, pero adoita estar espe-

cializado máis nunha ou noutra clase de doenza.

4. Ás veces inclúe entre as súas prácticas o amaño de ósos, polo que

, neste caso, fai tamén funcións de compostor.

5. A súa aureola é importante en case tódolos casos. De modo frecuen-

te adícanse en exclusiva á función curativa, pero non adoitan pedir

remuneración polos seus servizos senon a vontade.

6. Recibe xente de sitios lonxanos, ás veces a centos de quilómetros

da súa residencia. Moitas persoas xa visitaron a outros curandeiros

ou acudiron á medicina oficial.Tamén se dan casos que compaxi-

nan ambos tipos de medicina.

7. Utiliza as herbas e outros procedementos naturais (auga, augarden-

te, tellas, encrucilladas...). Tamén pode acompañar os elementos

naturais con oracións ou ensalmos. Rara vez usa obxectos benditos

nas curacións.

8. Os seus coñecementos téñenos por herencia familiar, por ter man,

por ter nacido con cualidades especiais ou por aprender estas artes

doutro curandeiro.

As mulleres curadoras

Dacordo co experto JM Blanco Prado entre as mulleres curadoras pó-

dense distinguir: a sabia, a boa muller, a bruxa e a meiga.

A sabia é unha muller que amosa sabiduría en canto ás propiedades

das plantas e, ademáis, é recoñecida nun amplio territorio como unha

persoa que cura doenzas ligadas ao mal de aire, o enganido, a a paletilla

caída. Non ten ningunha relación co ocultismo nin coas forzas do mal.

As boas mulleres son aquelas veciñas que, ainda que non poseen a

popularidade das primeiras, coñecen unha serie de remedios eficaces

para certas doenzas.

As bruxas e meigas foron ampliamente estudiadas polo antropólogo

aragonés Lisón Tolosana (Brujería, estructura social y simbolismo en

Galicia). Considera que a bruxa opera como representación simbóli-

ca do orden, a saúde a e vida; polo contrario a meiga asociase coas

forzas que introducen o desorde, a enfermidade e a morte. Máis non

mentos empírico-simbólico-creenciais, busca unha eficacia, combinan-

do modelos propios con outros tomados da relixión e da medicina

hexemónicas”.

Na atención aos doentes existen, básicamente, tres elementos que

condicionan a eficacia terapéutica:

1.- A relación de confianza que se entabla co axente de saúde, a quen

se admite como investido dun poder terapéutico. Só é posible aca-

dar a eficacia terapéutica se o curador confía nas súas prácticas, o

doente confía no sanador, e existe, ademáis, un consenso social e

unha opinión colectiva favorable sobre esa práctica terapéutica.

2.- O soporte material que sirve de mediador do proceso curativo. Hai

determinados obxectos que se consideran impregnados de poder

curativo. Na medicina oficial o obxecto eficaz por antonomasia é

o fármaco (tamén ten un grande prestixio a moderna tecnoloxía

sanitaria). Na medicina popular hai numerosos obxectos que son

portadores de capacidade curativa: as plantas e herbas medicinais,

a auga, o aceite…Certos lugares tamén están cargados de potencia

benéfica: os santuarios, as encrucilladas.

3.- O ritual. Tanto a medicina moderna como a popular teñen os seus

rituais que forman parte do proceso curativo. A palabra ten unha

grande eficacia terapéutica e forma parte de todas as prácticas sa-

natorias. Hai determinados xestos e accións que son parte esencial

do ritual da sanación: tocar, palpar, soplar, cortar, escupir, enterrar…

A imposición de mans está presente na maioría dos rituais dos

curandeiros.

Vemos que non hai tantas diferencias entre as prácticas da medici-

na moderna e da medicina popular. Pero no primeiro caso búsca-

se unha eficacia obxectiva, medible e cuantificable, mentras que a

medicina tradicional persigue unha eficacia simbólica, imposible de

medir e cuantificar. Máis o certo e que moitas persoas que buscan

o seu auxilio confirman e defenden a súa acción benefactora.

3. O CURANDEIROA definición

O curandeirismo é a práctica de curar doenzas e maleficios por parte

dos curandeiros. As técnicas que utilizan éstes non están aprobadas

pola medicina oficial. Ven ser, polo tanto, unha práctica empírica de

sanar por diferentes métodos e sistemas naturalistas e paracientíficos

non recoñecidos pola ciencia moderna. Baséase nas facultados do “do-

tado” e nos coñecementos do curandeiro que utiliza para atender aos

doentes.

O curandeiro ven ser o equivalente actual da figura antigua do chamán:

un persoaxe recoñecida pola comunidade como poseedor de poderes

para axudar aos demáis.

Na Gran Enciclopedia Galega defínese ao curandeiro como “unha per-

soa con fama de entendido en curar certos males que padecen per-



Existían outros tipos de sanadores na nosa medicina tradicional, ainda

que actualmente son un fenómeno residual:

4. Os ensalmadores. Persoas que se consideran dotadas dun poder

sobrenatural ou máxico e que poden curar mediante a utilización

de ensalmos e esconxuros, acompañados de rituais moi elabora-

dos (tamén aparece con frecuencia esta figura na medicina popu-

lar asturiana)

5. Os espiritistas. Persoas co poder de comunicar a través de sí co es-

píritu dos mortos. Poden ser tanto homes como mulleres. A xente

acuda a eles para coñecer si as almas dos familiares están ben ou

si precisan algo, e tamén para pedirlles favores ou a súa intercesión

en asuntos importantes donde anda por medio a casa ou conflictos

familiares (Becoña). Comunícanse co máis alá entrando en trance.

6. As carteiras. Utilizan as cartas como ferramenta de traballo, interpre-

tando a partir das mesmas as enfermidades e os asuntos da vida.

Non teñen nada que ver coa prolifereción de botadoras de cartas

que existen agora no mundo urbano e audiovisual. A xente acude

a elas para coñecer o futuro ou para tentar afrontar algun problema

de dificil solución.

7. Os arresponsadores. Tiñan como función espantalos lobos e outros

males mediante a recitacion dun responso, de ahí o seu nome. O

responso recítanllo a San Antonio, para que protexa o gando de todo

mal. Para que sexa efectivo o arresponsador ten que ter man: non

serve calquera para o asunto. “Para facer o recitado do responso ten

que axionllarse no chan e recitar con fe e sen trabucarse nas pala-

bras, pois doutra maneira non fai efecto. Se ao rematar o recitado o

arresponsacor sinte ledicia no corazón quere decir que o responso

vai ser efectivo: o gando non será comido polo lobo, a persoa non

sufrirá desgracia ou o obxecto perdido será atopado” (Mariño Ferro).

4. O CURANDEIRISMO HOXE.- O pluralismo asistencial. Nun traballo publicado en Gaceta Sanitaria

(El fenómeno del pluralismo asistencial: una realidad por investi-

gar. Gac Sanit V.18 supl.1 Barcelona mayo 2004) afírmase que a

utilización de medicinas alternativas e complementarias é un fenó-

meno de crecente interés no ámbito internacional. A utilización da

autoaxuda, da automedicación e o recurso dos sanadores situados

en posicións diferentes das do sistema médico dominante é un

fenómeno que pervive en todo o mundo. O uso de medicinas

alternativas (homeopatía, acupuntura, naturismo, terapias manipu-

lativas, etc) e da medicina tradicional é moi variable no contorno

europeo: desde un 4% en Suiza ata un 49% de utilización pola po-

blación francesa. Nunca enquisa publicada en 2004 concluía que

en 2002 0 36% dos estadounidenses tiña usado algún tipo de

“terapia alternativa” nos últimos doce meses. En España a presenza

de sanadores “populares” forma parte das alternativas terapéuticas

ainda na actualidade. Diversos traballos amosan que hai unha parte

da poboación que fai uso destes servizos.

hai acordo, porque Antonio Fraguas entende que bruxa e meiga son a

mesma cousa, mentras que Elisardo Becoña considera que son seres

ambiguos, que poden estar co ben e co mal, así tanto poden sanar a

un neno como botarlle o mal de ollo.

Glosario de sanadores

Hai moi diversos tipos de curadores en Galicia, ainda que na actuali-

dade persisten, básicamente, os curandeiros, os compoñedores e as

sabias. De xeito resumido poderíamos definir os diferentes persoaxes

que se adican ás artes sanatorias na medicina popular galega do se-

guinte xeito:

1. Os curandeiros: Son os máis comúns na Galicia rural, que atenden

diversas doenzas que forman parte do noso acerbo cultural: o mal

de ollo, os males de aire, a caída da paletilla, diversos problemas

relacionados coa gravidez e o parto, algunas doenzas infantís como

o tarangaño, e algúns problemas cutáneos (desde os sabañóns e

as verrugas ata os tirizós). Para atender estes males utilizan dife-

rentes elementos físicos (herbas, augas, pedras, fregas,..) e deter-

minadas habilidades (o uso da palabra curadora ou a apelación ao

sobrenatural).

2. Os compoñedores. Tamén denominados compostores, a súa espe-

cialidade son as contusións, esguinces e luxacións. Son persoas do-

tadas dunha especial habilidade manual e dunha boa capacidade

de observación e aprendizaxe que acadan unha notable habilidade

para manipular e “colocar” os músculos e os tendóns que saen fora

do seu sitio. Tal como relata Elisardo Becoña “estas persoas apren-

deron a curar os ósos de dúas formas: mediante a cura do gando

baixo o seu coidado e pola transmisión de pais a fillos ou dun a

outro familiar”. É preciso ter man ou cualidades e boa disposición

para aprender. Moitos deles, ainda en activo, chegan a ter unha am-

plia clientela de puntos distantes da xeografía. A grande maioría son

persoas prudentes, que dispoñen de mans fortes e adestradas para

manipular as escordaduras, pero saben remitir ao médico aqueles

casos que se escapan do seu campo de actuación.

3. As sabias. Como xa dixemos antes, a sabia ven ser unha especia de

bruxa boa, que está en posesión dun don divino. Abordan os ma-

leficios que poden sofrir as persoas, provocados polo mal de ollo,

o meigallo e o aire de difunto ou de animal pezoñento. Dacordo

con Becoña, a sabia “é coñecida publicamente polos seus poderes

curativos e intervén en grande número de doenzas; é coñecida

non só na súa aldea senón noutras e acuden a ela persoas de

lugares ben distantes”. Moitas sabias adquiriron os coñecementos

por transmisión familiar pero é preciso que, chegado o momento,

teñan poder. Se unha sabia ten cinco fillas, poñamos por caso, só

unha delas adquire o poder de curar. Nas súas curacións utiliza un

grande número de rituais, en moitos dos cales solicita a axuda de

varias Marías (mulleres que teñen ese nome).



se dedica a estas prácticas. En España non hai ningunha universidade

que importa formación reglada en medicinas alternativas. A formación

nestes temas desenvólvese en centros de formación sin acreditación

oficial, ou, como moito, con recoñecemento de países estrenxeiros

con lexislación non homologada á española. Tampouco hai organis-

mos que regulen e vixíen a prealización destas actividades, polo que

as persoas que acuden a estes servizos non dispoñen da posibilidade

de discriminar o profesional competente do impostor.

5. FINALO libro de María

Perto da miña parroquia había unha sabia. No Castropombo vivía a se-

ñora María, unha muller analfabeta, máis posuidora dunha intelixencia

prodixiosa. A súa capacidade de observación, a profundidade no análise

das situacións e unha memoria fora do común fóronlle creando, co paso

dos anos, un certo prestixio entre os seus veciños, que deron en decir

que tiña poderes. Especializouse en quitar o aire e no levantamento de

paletilla. O aire de difunto, ben é sabido, é moi perxudicial, sobre todo

para os pequenos, que poden quedar desmedrados. A paletilla, cando

cae, deixate sen ánimos, crebado, esmorecido e co corpo disgustado. Ou

se coloca no seu sitio ou non tes forzas para enfrontarte á vida.

Eu cheguei á súa casa unha tarde de verán, canso de andar polos

camiños, e debía levar mala cara. Ela deseguida me diagnosticou: “tes

a paletilla fora de sitio”. Deixeime facer. Sentoume no chan, a carón da

lareira, coas pernas estiradas. Ela situouse detrás de mín e levantoume

os brazos por enriba da cabeza: “Aquí o tes: a man esquerda está máis

baixa ca outra. Hai que volver a paletilla ao seu”. Pasoume polo lombo

uns ramallos de loureiro, namentras murmuraba polo baixo, agarrou

outra vez os brazos e fixo algúns estiramentos ata que estalaron. Volve-

ron os murmurios e os lostregazos co loureiro. Saín como novo. Ata tiña

a sensación de que medrara un pouco.

Estiven na súa casa moitas veces, máis que nada pola conversación. Al-

gúns días, sobre todo en fin de semana, tiña media ducia de coches

aparcados na eira. Vin algun licenciado agardando turno para recibir aten-

ción para él ou para a súa xente. Pero ela nunca falou, nin ben nin mal,

de ningun cliente. Tiña moi claro a cuestión do segredo profesional. A

mín preguntábame cousas do oficio, e prestaba moita atención ás expli-

cacións. Estou seguro que memorizaba palabras para despois soltalas,

cando houbese ocasión, e darlle un aire máis científico ao seu traballo.

Un día confesoume que tiña un libro agochado no faiado. A pesar de

que non sabía ler, moitas veces deixaba ao cliente agardando e iba

consultar o texto máxico. Cando pasaba dos oitenta foi deixando, pouco

a pouco, o exercicio profesional. Só atendía cousas de moito compro-

miso, ou a persoas moi achegadas. Tentei convencela varias veces para

que me deixara o libro en herdanza, pero non houbo maneira. Dáballe

a risa a miña perseverancia. Cando morreu andivo a neta buscando.

Revolveu o faiado enteiro, pero o libro nunca apareceu.

- A substitución. Ángel Arnáiz publicou un artigo en El Correo Gallego

(31-05-2010) no que afirmaba que “ainda que non hai rexistros

oficiais destes paramédicos, diferentes estudios cifran en pouco

máis de medio centenar, en toda Galicia, o número de practicantes

da medicina popular, a maioría con máis de 60 anos ao lombo”.

Como sucede co medio rural, que se está a quedar sen mozos,

a falta de relevo xeneracional fai que perigue a pervivencia des-

ta figura que forman parte da nosa cultura popular e que parece

condenada á extinción neste tempo de hipertrofia tecnolóxica. Es-

tase a dar tamén, sobre todo no contorno urbano, un fenómeno

de substitución: estas prácticas enraizadas na cultura do pobo son

desplazadas por ofertas terapéuticas importadas doutras partes do

planeta e que nada teñen que ver coas nosas raíces: homeopatía,

acupuntura, aromaterapia, terapia floral, biomagnetismo, musico-

terapia, reiki, osteopatía, curación espiritual, iridoloxía, e un longo

etcétera, forman parte da lista de ofertas terapéuticas que hoxe

existen á nosa disposición, sendo todas elas de eficacia cuestiona-

ble. Deste xeito, a medicina popular, de forte sentido cultural e gran

significado antropolóxico, vai esmorecendo sendo suplantada por

estas prácticas importadas.

- A regulación. En tempos recentes ten habido polémicas entre a os

representantes da medicina oficial e os practicantes da medicina

popular. Os colexios de médicos téñense pronunciado en diversas

ocasións contra estas prácticas que consideran constitutivas dun

delito de intrusismo. Os traumatólogos e os fisioterapéutas consi-

deran que os compoñedores son unha figura a extinguir e que non

teñen cabida nin función algunha nos tempos de hoxe. José Cou-

ceiro, traumatólogo de Santiago, lembraba nun artigo recente que

os compostores teñen xogado un papel moi importante na historia

da traumatoloxía. De feito o británico Thomas, considerado como

pai desta especialidade no século XIX, era fillo e neto de compoñe-

dores. Pero na actualidade, Couceiro entende que para realizar este

tipo de prácticas compre ter unha formación académica adecuada,

polo que aconsella que aos descendentes de compoñedores que

queiran continuar con este exercicio deberán formarse a tal fin.

É certo que estas actividades viñéronse desenvolvendo durante dé-

cadas á marxe dunha regulación formal. Non hai unha formación

estruturada, nin unha normativa clara sobre estas actividades, que

se realizaban sen que houbese problemas de especial relevancia. A

regulación destas actividades viña dada pola propia comunidade. O

curandeiro que realizaba engaño ou que tiña unha mala praxis era

severamente sancionado pola propia veciñanza. Só acadaban rele-

vancia social e conseguían gran prestixio aqueles que acreditaban

cos seus feitos ser uns bos profesionais.

É máis doado que se produzan prácticas fraudulentas no crecente fe-

nómeno das “medicinas alternativas” importadas. Con frecuencia apa-

recen novas nos xornáis sobre fraudes ou danos causados por quen



- Mariño Ferro, X.R. La medicina popular interpretada. Vigo: Xerais, 1986.

- Laín Entralgo, P. La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Barcelona:

Anthropos, 1987.

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- Lisón Tolosana, C. Brujería, estructura social y simbolismo en Galicia. Antropología

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- Lisón Tolosana, C. Endemoniados en Galicia hoy. Madrid: Akal, 1990.

- Pérez Hervada, E. Curanderismo en Galicia. Lugo: Alvarellos, 1984.

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Laiovento, 1992.

Humanidades D. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía Gallega


Humanidades150

materno de quien sería otro gran cirujano, D. Mariano Gómez Ulla.

Tras otras inquietudes, se decidió finalmente por estudiar la Carrera

de Medicina, que terminó en cuatro años.

Tuvo como profesores a varias de

las figuras de la llamada Escuela

Médica Compostelana:

D. Francisco Romero Blanco, cate-

drático de Anatomía, que se alter-

naba como Rector con D. Maximi-

no Teijeiro, según gobernasen en

Madrid Cánovas o Sagasta; a los

Dres. D. Francisco Piñeiro Herba,

de Patología Médica y a D. Timoteo

Sánchez Freire, catedrático de Ciru-

gía, que sería su maestro; así como

a D. Ramón Varela de la Iglesia,

catedrático de Fisiología, de quién

sería profesor ayudante y que tuvo

una gran influencia sobre él.

Baltar obtuvo quince sobresalientes de un total de 24 asignaturas.

En 1899, concursa a dicha plaza de profesor ayudante de Fisiología,

ganándola y ejerciendo brevemente la docencia.

Ejercicio profesional

Tras un corto tiempo como médico rural en Rois, consiguió una pla-

za de médico del Hospital Real de Santiago de Compostela.

Inicialmente fue médico de guardia, luego se formó con los ciru-

En aquella penumbra mistérica surgió D. Ángel, más bien bajo, se-

rio--carácter frecuente en los cirujanos de pro, comprensible dada

la responsabilidad de su función-- y con bigotes, como los guardias

civiles de entoncesII .

Ángel Baltar Cortés, quién había de

ser el más prestigioso cirujano de

Galicia de su época, nació en Pa-

drón, el día 12 de Marzo de 1868,

en una casa de la Rúa Longa.

Fue, el penúltimo de los ocho hijos

que tuvo el matrimonio formado

por D. Ángel Baltar Varela y Dña.

Ramona Cortés Giménez, natura-

les y vecinos del lugar.

D. Ángel Baltar Varela era farma-

céutico y fue alcalde de Padrón,

miembro de la primera promoción

de ocho licenciados en 1861-62,

que se formó en la recién funda-

da--en 1857-- Facultad de Farmacia de Santiago, y propietario de la

botica establecida en 1816 por su tío, D. José Baltar, que asimismo

fue Alcalde y fundador de la magnífica biblioteca de la que hacían

uso frecuente Rosalía de Castro y su esposo Manuel Murguía, gran-

des amigos de D. Ángel. Dicha biblioteca ha sido donada por los

Baltar, en 2009, al Museo do Pobo Galego.

El Bachillerato y La Universidad

Entre 1879 y 1884, Ángel Baltar Cortés cursa el bachillerato en el

Instituto de Santiago que dirigía D. Manuel Ulla Ibarzábal, abuelo

Fernando J. Ponte Hernando

Sonia Gonzalez Castroagudín

María Olveira Blanco

Doctor en Medicina y Cirugía. D.E.A. en Historia de la Ciencia. De la Sociedad Española de Historia de la Medicina. De la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas. C.S. Ribeira Pediatria

D.U.E. Matrona Residente II

Profesora de Educación Primaria. Técnico en Dietética. Estudiante de 3º de Medicina

D. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía GallegaI

FIGURA 1

IExtractado de: Ponte Hernando, F.J. (2010). Angel Baltar Cortés (1868-1934): Maestro de cirujanos gallegos. Santiago. Ed. Alvarellos. I.S.B.N. 978-84-89323-44-5 (en prensa).

IIMonteagudo García, L. (2000). La cirugía en el Imperio Romano. Anuario Brigantino , nº 23. p. 108

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaD. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía Gallega

Humanidades151

vicios de análisis clínicos y anatomía patológica, a cargo del Dr. D.

Juan Varela Gil, hijo de D. Ramón Varela de la Iglesia, que venía de

Alemania, dónde se había especializado en estas áreas, entonces

nacientes. Incorporaron prontamente radioterapia y gran variedad

de técnicas quirúrgicas.

Baltar figura, por la puerta grande, en la historia de la cirugía españo-

la, como lo atestiguan Laín Entralgo, Granjel y Albarracín, entre otros.

En particular, en la cirugía ORL y de vías biliares.

En 1909 con el sanatorio ya en marcha, se fue tres meses a Ale-

mania a perfeccionar sus técnicas de cirugía laríngea con el profesor

Bier. Para entonces ya tenía hechas bastantes operaciones de la-

ringe, al menos, desde 1907. La consideración de Baltar como una

de las figuras representativas del tratamiento del cáncer laríngeo en

España lo puso de manifiesto públicamente el--Catedrático de O.R.L.

de la Universidad Central y Académico--Dr. García TapiaIII , en diver-

sas y frecuentes ocasiones.

Asimismo es citado con gran admiración en la Historia de la Cirugía

Biliar españolaIV , por ser el primero que opera las coledocolitiasis

en dos tiempos y en emplear en España un elemento similar al,

entonces desconocido aquí, rodillo de Elliot.

Publicaciones científicas e Inventos

Es conocida, la reticencia a publicar sus experiencias y conocimien-

tos, de que hicieron gala los miembros de la Escuela Médica Com-

janos de número Lanzós y Javier Fernández, a quién sustituye a

su muerte. Sobre todo trabajará con el gran cirujano D. Timoteo

Sánchez Freire, que le hará su ayudante.

Componen su Servicio, las salas de San Valentín y San Cosme, con

cuyos enfermos desarrollará las excepcionales dotes quirúrgicas que

pronto lo harán famoso.

Fue médico de la Sociedad Benéfica Clases Laboriosas, mutua que

garantizaba una asistencia a los obreros mediante el pago de mó-

dicas cuotas.

También fue Director del Hospital, desde el 10 de Octubre de 1923

hasta el 28 de Octubre de 1926. Dejará el Centro para dedicarse al

Sanatorio. Será sustituido como cirujano por D. José Puente Castro.

Cirujanos verdaderamente Generales

Los de la época, eran auténticos Cirujanos Generales, por cuanto

realizaban intervenciones en múltiples localizaciones anatómicas,

que luego han dado lugar a las especialidades. Prácticamente en

todas ellas destacó Baltar, a lo largo de su carrera. El número y

calidad de los testimonios, directos e indirectos, sobre su maestría

es abrumador.

El primer sanatorio quirúrgico de Galicia

Los avances médicos --como la aparición, a finales del XIX, de la

antisepsia y de la anestesia general-- y sociales de la época de an-

teguerras, demandaban un cambio que fue, en parte, responsable

de la aparición de Sanatorios dotados de mayores medios técnicos,

con quirófanos más modernos y radiología, radioterapia, laboratorio,

anatomía patológica y mejores condiciones de hostelería.

El 2 de Febrero de 1908 inauguran D. Ángel Baltar y D. Manuel Va-

rela Radío, catedrático de Obstetricia y Ginecología en Santiago y, a

partir de 1919, en Madrid, el primer sanatorio quirúrgico de Galicia,

que pronto será modelo para otros, que irán surgiendo, en la propia

Compostela y demás ciudades gallegas.

El sanatorio tendrá dos sedes: La primera en la casa nº 1 del Campo

del Gayo, desde su fundación en 1908 hasta 1922; la segunda en

otra mucho más grande, en la Carrera del Conde, esquina al des-

aparecido Callejón de Matacanes, hoy calle de Montero Ríos, hasta

el cierre del mismo el 30 de Agosto, día de San Ramón, de 1963.

Modernas técnicas

Un aspecto novedoso del Sanatorio fue la incorporación de los Ser-

FIGURA 2

IIISesión del 20 de abril de 1912 de la Real Academia Nacional de Medicina

IV Domínguez Díaz, J.(2004) Historia de la Cirugía Biliar en España. Madrid. GSF

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaD. Ángel Baltar Cortés: Maestro de la Cirugía Gallega

Humanidades152

A raíz de esto, una serie de personalidades, a instancias del propio

homenajeado con los fondos sobrantes de la suscripción popular

para obsequiar a Baltar con la medalla y la participación del mismo

D. Ángel que donó 5000 pesetas de las de entontes impulsaron la

Fundación Baltar para becar, bianualmente, a médicos que quisieran

especializarse en Cirugía en el extranjero; entre ellas:

D. Luis Blanco Rivero, Rector de la Universidad; D. Jacobo Varela de

Limia y Menéndez, ex Gobernador civil; D. Roberto Nóvoa Santos, Ca-

tedrático de Medicina; D. Alejandro Rodríguez Cadarso, Catedrático de

Medicina; D. Fernando Alsina, Director del Sanatorio de San Lorenzo

y muchos otros.

Baltar murió el 30 de Marzo de 1934, pocos días después de cum-

plir 66 años, tras sufrir un ACV, mientras operaba, teniendo que

acabar la intervención su hijo Ramón. Hubo grandes muestras de

condolencia de la prensa y personalidades gallegas y nacionales.

Fue hecho hijo predilecto de Padrón, donde tiene una plaza dedica-

da, y adoptivo y predilecto de Rianxo.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA1.- Baltar Domínguez, R (1968) La Escuela Médica Compostelana. Con motivo del

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miento de Estudios Gallegos del CSIC.

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celona. Edit. Salvat.

9.- Monteagudo García, L. (2000). La cirugía en el Imperio Romano. Anuario Brigan-

tino , nº 23. p. 108

postelana, conocida como A fonte Limpa, la fuente limpia del co-

nocimiento en el arte de curar, medico y quirúrgico. Sin embargo

fueron buenos inventores.

No obstante, aunque se creía que había menos, hemos localizado has-

ta diez publicaciones de Baltar, que comentamos en el libro (nota I).

En cuanto a los inventos, D. Timoteo Sánchez Freire inventó un os-

teotomo y D. Miguel Gil Casares el palógrafo, del que ya hablamos

en un número anterior de Cadernos.

D. Ángel Baltar, a su vez, inventó:

- Una pinza de fijación del globo ocular para la operación de catara-

tas,

- Un aparato dispensador de agua estéril para el lavado de manos

de los cirujanos,

- Un protector del seno cavernoso para la cirugía transnasal de hipó-

fisis,

- Un gancho para extracción de monedas y otros cuerpos extraños

de los tractos respiratorio y digestivo,

- Un costotomo que quizás es una modificación del osteotomo de

Sánchez Freire, como exponemos en el libro que da origen a este

artículo.

- Un planeador acuático.

- Se habló de que había inventado un aparato para la fonación de

los laringuectomizados, no siendo esto exacto, como explicaremos

en trabajo aparte.

Familia y aficiones

No fue D. Ángel hombre de participación política, a pesar de perte-

necer a una familia influyente y comprometida en la vida de Padrón

y Rianxo, como su cuñado Tojo, su sobrino Rey Baltar y amigo de

personajes como los Castelao, Dieste, etc.

Era muy dado a la vida familiar y al cine, tenía un proyector en casa ,

y sobre todo, a la música, que practicaba con virtuosismo, por haber

tomado, ya desde pequeño, lecciones de solfeo y piano. Tocaba todos

los días un par de horas para ejercitar la agilidad de los dedos.

También era aficionado a la poesía para la que estaba, sin duda, peor

dotado. En este aspecto publicó bajo el acrónimo A.B.C. el Canto a la

Ría de Arosa, dónde tiene algún verso aceptable dedicado a La Virgen

de Guadalupe, a la ría, sus barcos y sus gentes, y tres estrofas a su

amigo Castelao.

Cruz de Beneficencia y Fundación Baltar

En 1928, el día del Apóstol, el Vicepresidente y ministro de Goberna-

ción, General Martínez Anido le impone en nombre del gobierno de

Alfonso XIII, la Cruz de Beneficencia, en un acto lleno de emoción y

relieve en la Plaza del Obradoiro.

editores: ramón veras castro cadernos · 2015. 7. 7. · peregrina eiroa patiño emiliano...

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