ecografia del snc
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Curso de EcografíaDe emergentólogos para emergentólogos
ECOGRAFIA del SNC
Dr. Seoane LeandroCoordinador de la Unidad de Ultrasonido en Emergencias
Coordinador del CEI American Heart Association
Hospital Universitario Austral
SNC: componentes
• Sangre (venosa y arterial)
• Encéfalo
• Liquido cefalo raquídeo
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SNC: neuroimágenes
¿Ecografía?
¿Ecografía?
– es una técnica no invasiva que evalúa la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en tiempo real del polígono de Willis y del sistema vertebrobasilar
– Basado en estudios preliminares por Satomura a finales de los 70´s y posteriormente Aaslid y llevaron esta técnica a la aplicación clínica calculando las velocidades de las diferentes arterias intracraneales (ACM, ACA, y ACP) utilizando un ecógrafo con doppler pulsado llamado PEDOF 2-MHz. (Nornes H et al; 1979, Aaslid et al; 1982).
• DOPPLER TRANSCRANEAL (DTC):
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DTC: pro• Desde su introducción en el año 1982, se ha convertido en una herramienta esencial
para el diagnóstico de lesiones vasculares extracraneales e intracraneales y el seguimiento de los resultados del tratamiento.
• Actualmente tiene indicaciones en EMG y UTI:
– Monitorización de la recanalización arterial en la fase aguda del infarto cerebral. (Sonotrombólisis)
– Detección y monitoreo de la presión intracraneal
– Muerte encefálica
– Detección de microembolias cerebrales.
– Diagnóstico y seguimiento del vasospasmo arterial en HSA.
– Detección y seguimiento de oclusión o estenosis arteriales intracraneales severas (> 60 %).
– Valoración del estado de la circulación colateral en pacientes con estenosis u oclusión arteriales.
DTC: contras
• Amplia especialización en neurología crítica
• Amplia experiencia en el uso del Doppler
• Equipamiento poco disponible
• Equipamiento costoso
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Valores IP
• El valor de los índices de resistencia vascular periférica, sobre todo el índice de ulsatilidad (IP) se relaciona con varios estados patológicos
• su valor normal de baja resistencia es entre 0.6-1.1
• La alta pulsatilidad (entre 1.2-1.6) se asocia con hipertensión intracraneana moderada y
• muy alta pulsatilidad (entre 1.7-3) testifica hipertensión intracraneana severa y
• valores de IP > de 3 se correlacionan estrictamente con asistolia cerebral.
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¿Qué puedo hacer yo desde EMG?
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Emergencias oculares
• Representan el 3% de todas las visitas al servicio de urgencias. • Oftalmología no está disponible en todas las guardias, lo que podría
dar lugar a un mal diagnóstico y tratamiento.• La reciente expansión de la tecnología de ultrasonido y la adaptación
del mismo por los médicos de emergencia ha llevado a ampliar sus aplicaciones.
• Ecografía ocular es una herramienta nueva en medicina de emergencia. En 2002, Blaivas publicó la primera serie de pacientes con síntomas oculares que fueron evaluados mediante ecografía en el departamento de emergencias.
Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology. Acad EmergMed.2000; 7:947-950.
• Ultrasonido en el EMG proporciona una herramienta rápida, precisa y no invasiva para la evaluación de las condiciones que potencialmente amenazan la visión.
• Ecografía ocular puede acelerar el diagnóstico y tratamiento de varias emergencias oculares, incluyendo:– perforación del globo ocular– hematoma retrobulbar– desprendimiento de retina– subluxación del cristalino – hemorragia vítrea – cuerpo extraño intraocular– Hipertensión Endo-Craneana (HEC)
Emergencias oculares
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7 a 10 mhz
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Ruptura ocular
Es una emergencia grave oftalmológica y casi siempre requiere
intervención quirúrgica. Los hallazgos ecográficos incluyen disminución en
el tamaño del globo, el colapso de la cámara anterior y la alteración de la
esclerótica.
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Cuerpo extraño
Se identifican por su perfil acústico ecogénico luminoso y artefactos de
reverberación que se ven en el humor vítreo. Pueden producir también
sombras acústicas y colas de cometas que pueden ayudar a diferenciar
el cuerpo extraño.
Paciente con traumatismo facial, consulta por
perdida de visión periférica del ojo izquierdo
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Hemorragia vítrea
Aparece como material ecogénico en la cámara posterior. El aspecto ecográfico de
hemorragia vítrea depende de su antigüedad y gravedad. Hemorragias leves
frescas, aparecen como pequeños puntos o zonas lineales ecogénicas móviles,
mientras que en las hemorragias más graves y antiguas, la sangre se organiza y
forma membranas.
El desprendimiento de retina. en ocasiones desgarros retinianos se acompañan
de hemorragias vítreas. Un desprendimiento de retina será visto como una
membrana ondulante hiperecoica en la parte posterior de globo ocular.
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HIPERTENSION ENDOCRANEAL
HEC
La duramadre se continúa con
la vaina del nervio óptico
Alteraciones visualesY
Neurológicas
calota
HEC
• Define como una condición clínica caracterizada por una elevación persistente de la PIC por encima de 20 mmHg durante más de 5 min
• Se ha demostrado en varios estudios que la elevación persistente de la PIC se asocia a mal pronóstico.
• La mortalidad asociada a una PIC menor de 20 mmHg es del 18.4%, y se incrementa al 55% con cifras superiores a 40 mmHg, isquemia cerebral y diversos síndromes de herniación
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Métodos de medición de PIC
¿Presión intracraneal elevada?
• Primeras publicaciones y experiencias: Hansen HC. Validation of the optic nerve sheath response to changing cerebrospinal fluid
pressure: Ultrasound findings during intrathecal infusion tests. J Neurosurg. 1997.
• Un aumento de la PIC se transmite al espacio subaracnoideo y afecta la vaina del nervio óptico.
• Posteriormente se trasmite a la cabeza del nervio generando papiledema.
Por lo tanto el edema de la vaina es anterior al edema de papila
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OBJETIVO:
Identificar por ultrasonografía el nervio optico realizado por intensivistas como tecnica para detectara
hipertension endocraneana e identificar la vaina del nervio optico como criterio de PIC > 20 mmHg.
METODO:
Prospectivo, observacional, doble ciego. Se enrolaron pacientes con ventriculostomia o cateter
intracraneal con riesgo de hipertension endocraneal. Se midió la vaina del nervio optico y la PIC por
neurointensivistas.
RESULTADOS:
Un total de 536 mediciones se realizaron en 36 pacientes. Ellos presentaban HSA, TEC, ACV
hemorragico e isquemico, tumores cerebrales. Optimo DVNO para PIC> 20 mmHg fue ≥4.8 mm
sensitivity 96% (95% CI 91-99%); specificity 94% (92-96%).
Meta-analisis:
Se incluyeron seis estudios con características estadísticamente similares; dos de los estudios
contemplaban pacientes con hemorragia parenquimatosa de causas no traumáticas
Se incluyó un total de 231 pacientes.
Se demostró que existe correlación entre el DVNO y la HEC, utilizando como comparador y estándar
de oro la medición de la PIC con un catéter intraventricular.
MEASUREMENTS AND RESULTS:
Se demostró que con un punto de corte del DVNO por encima de 5.4 mm se presentaba una buena
correlación con una PIC por encima de 20 mmHg, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del
85%.
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Meta-analisis
RESULTADOS: 1214 estudios se seleccionaron 45
DVNO sensibilidad del 95% (95% confidence interval [CI], 87%-98.5%), specificity del 92% (95% CI, 77.9%-98.4%) para predecir HEC
La US POINT OF CARE puede determinar rapidamente
*HEC y tomar conducta
*Puede asistir a centros que no tengan TAC
*Monitorizar a pacientes durante el traslado
*Reducir el uso de la TAC en ciertos protocolos
DOPPLER
COLOR
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Vaina del nervio óptico• se mide a 3mm del disco óptico longitudinal y transversal
y saca promedio de las 4 tomas
• <5 mm = normal
• >5 mm = aumento PIC > 20 mmHg
0.7cm
Edema
papila
Fórmula validada para la inferencia entre la Presión intracraneana y DVNO
PIC = (DVNO en mm x 5.69) – 8.23
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Normal?
HEC?
PROS
• La detección temprana de hipertensión endocraneana modifica conducta terapéutica.
• Disminuir la morbimortalidad.
• La medición DNO como método de monitorización neurológica surge como herramienta diagnóstica de fácil acceso y con curva de aprendizaje sencilla
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Contra
• limitaciones como método para el seguimiento evolutivo y valoración de las respuestas a la terapéutica instaurada
• No se puede realizar en contexto de traumatismo facial severo, fractura de macizo facial y trauma ocular.
$ 5.000
$10.000
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$300
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Glioblastoma multiforme
CASO CLINICOMujer de 23 años con sindrome de neurofibromatosis, con perdida de la visión en el
transcurso de dos meses con cefalea y nauseas.
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Ultrasonido detecta edema en los dos discos opticos y vaina del nervio
optico de la derecha e izquierda de 5.1 y 5.5mm, respectivamente.
Fondo de ojo confirma papiledema con presión intraocular normal
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RMN revela un tumor el plexo coroideo de 30 mm que genera obstrucción
secundaria de los ventrículos cerebrales y aumento de la PIC.
EVALUACION CAROTÍDA
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Disección carotídea
• Para que la sangre entre en la pared y produzca una disección la íntima debe estar lesionada
• Puede ocurrir por
– Traumatismo violento
– Traumatismo iatrogénico
– Debilidad subyacente de la capa muscular que permite que la íntima se rasgue
• Suele originarse en el arco aórtico y se suele extender hasta la bifurcación carotídea y ACI
• También puede originarse en la ACI llamada espontánea– 70% aparecen luego de traumatismos mínimos
– 35 a 50 años
– 1/3 está presente la HTA
– Síntomas: cefalea, dolor cervical o facial, hemiparesias/plejías o parálisis de pares craneales
Disección carotídea
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La ACE parpadea, la ACI siempre teñida
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Doppler
• Estenosis progresivamente afilada +FC• Delgado colgajo de íntima (flap) móvil
• Oclusión de la arteria CI (sin flujo)
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FLAP DE DISECCIÓN
Video: Carótida disecada
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Paciente 35 años, femenina, sin antecedentes
patologicos, consulta por dolor toraxico
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DISECCIÓN CAROTIDEA CON VELOCIDADES MUY ELEVADAS
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ALIASING
ALIASING
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Obstrucción
de ACI
LINEA MEDIA CEREBRAL
• Bogdahn et all describió en 1991 las estructuras cerebrales por US e identificó el 3er ventrículo en 45 de 52 pacientes
• Gerriets et all describió 100% de mortalidad cuando la línea media se desplazaba >5mm en ACV isquémico a las 32hs
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• 52 pacientes neuroquirurgicos
• Medicion de linea media por US y TAC
• US 2 a 4 Mhz: distancia de la calota al 3er ventriculo de los dos lados. Se sacó la diferencia entre ellos
• Desviación de linea media signifcativa: > 5mm en TAC
• US: una diferencia de 3.5 mm tuvo Sens 84% y Espec 85% (LR5)
der
iz
Traductor convexo 3,5 mhz
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Traductor sectorial 1,5 mhz
CONCLUSIONES
Medición a 3 mm
disco óptico
> 5mm alta
sensibilidad para
HEC
CAROTIDA
DISECADA:
*Flap movil
*Aumento de Vel
*Aliasing
*Oclusión
Desvío > 3.5 mm 85% sensibilidad
para mal pronóstico neurológico
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¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!
¿preguntas?
Cerro Plata
6000mts