ecg telegraph - cardioteca€¦ · crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos...

ECG Telegraph

100 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas

Editores: Javier Higueras Nafría Ramón Bover Freire

Autor: Javier Higueras Nafría

ECG Telegraph – 100 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en tratamientos, fármacos y dispositivos cardiacos. Los editores de esta obra han contrastado los contenidos expuestos con fuentes de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes.

Título: "ECG Telegraph - 100 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas".

AUTOR: Javier Higueras Nafría

EDITORES: Javier Higueras Nafría, Ramón Bover Freire

© Los Autores

ISBN: 978-84-16988-11-2

AÑO: 2017

Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

2


ECG Telegraph

100 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas

Autor

Javier Higueras Nafría

Editores

Javier Higueras Nafría Ramón Bover Freire

3


Contenido Prólogo del autor........................................................................................................................... 9

#ECG_Telegraph 1. "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" ............................................................................................... 10

#ECG_Telegraph 2. ¿Qué ocurre si veo que en la derivación DII ó DIII el QRS es totalmente (o prácticamente) plano? ..................................................................................... 11

#ECG_Telegraph 3. ¿Sabes para qué sirve el rectángulo que aparece al principio o al final del ECG? ............................................................................................................................. 11

#ECG_Telegraph 4. ¿Sabes para qué sirven los filtros y cuáles son los valores recomendados? ......................................................................................................................... 12

#ECG_Telegraph 5. ¿Sabes que se puede diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha con el QRS? ................................................................................................................. 13

#ECG_Telegraph 6. ¿Sabes qué enfermedades que producen crecimiento de aurícula derecha pueden tener ondas P incluso de pequeño voltaje? ............................................. 14

#ECG_Telegraph 7. ¿Sabes que no todas las cardiopatías congénitas que producen crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos en el ECG? .................. 15

#ECG_Telegraph 8. ¿Sabes qué es el índice de Morris en el ECG? ..................................... 15

# ECG_Telegraph 9. ¿Sabes cuáles son los criterios de Crecimiento Biauricular? ............ 16

#ECG_Telegraph 10. ¿Qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y aVF? ..................... 17

#ECG_Telegraph 11. ¿Sabes cuáles son los criterios son los criterios con mayor validez para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG? ..................................... 17

#ECG Telegraph 12. ¿Sabes cuál es el mejor criterio para diagnosticar sobrecarga aguda del ventrículo derecho? ............................................................................................................ 18

#ECG_Telegraph 13. ¿Sabías que solo con el ECG puedes diagnosticar el crecimiento del ventrículo derecho y saber si se debe a cardiopatía congénita? ................................. 19

#ECG_Telegraph 14. ¿Se puede diagnosticar el crecimiento anormal del ventrículo derecho con un ECG en un recién nacido?............................................................................ 20

#ECG_Telegraph 15. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en presencia de un bloqueo de rama izquierda? ....................................................................... 21

#ECG_Telegraph 16. ¿Cuáles son los criterios más fiables para diagnosticar hipertrofia de ventrículo izquierdo en el ECG? ......................................................................................... 21

#ECG_Telegraph 17. ¿Existen patrones distintos electrocardiográficos según la localización de la hipertrofia del ventrículo izquierdo? ....................................................... 23

#ECG_Telegraph 18. ¿Se puede diagnosticar hipertrofia del ventrículo izquierdo en los recién nacidos? .......................................................................................................................... 25

4


#ECG_Telegraph 19. ¿Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG? ..................................................................................................................................................... 25

#ECG_Telegraph 20. ¿Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG? ..................................................................................................................................................... 26

#ECG_Telegraph 21. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar un bloqueo de rama derecha? ..................................................................................................................................... 27

#ECG_Telegraph 22. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo derecho en el seno de un bloqueo de rama derecha? ................................................................................. 28

#ECG_Telegraph 23. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el seno de un bloqueo de rama derecha? ................................................................................. 29

#ECG_Telegraph 24. ¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha? ...................................................................................................... 29

#ECG_Telegraph 25. ¿Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda? .. 29

#ECG_Telegraph 26. ¿Cómo diagnostico un bloqueo completo de rama izquierda? ..... 30

#ECG_Telegraph 27. ¿Cómo es el eje eléctrico en un bloqueo completo de rama izquierda? ................................................................................................................................... 31

#ECG_Telegraph 28. ¿Qué diantres es la memoria eléctrica? ............................................. 31

#ECG_Telegraph 29. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? ................................................................... 32

#ECG_Telegraph 30. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? ................................................................... 33

#ECG_Telegraph 31. ¿Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama izquierda? ................................................................................................................................... 33

#ECG_Telegraph 32. ¿Cómo se diagnostica un Hemibloqueo anterior izquierdo? ......... 34

#ECG_Telegraph 33. ¿Cómo se diagnostica un Hemibloqueo posterior izquierdo? ....... 34

#ECG_Telegraph 34. ¿Todas las Vías Accesorias producen el mismo grado de pre-excitación? ................................................................................................................................. 36

#ECG_Telegraph 35. ¿Es importante saberse el Algoritmo de Localización de las vías accesorias? ................................................................................................................................. 37

#ECG_Telegraph 36. ¿Cuáles son los cambios en la onda T debido a la isquemia? ........ 37

#ECG_Telegraph 37. ¿Dónde miro para medir la elevación/descenso del segmento ST durante un dolor torácico? ...................................................................................................... 38

#ECG_Telegraph 38. ¿Cómo sé mirando un ECG si mi paciente tiene un Infarto Agudo de miocardio anterior devastador? ........................................................................................ 39

#ECG_Telegraph 39. ¿Puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior? ..................................................................................................................................................... 40

5


#ECG_Telegraph 40. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y picuda? ....................................................................................................................................... 41

#ECG_Telegraph 41. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ascenso del segmento ST? ............................................................................................................................ 42

#ECG_Telegraph 42. ¿Cuándo consideramos que el descenso del segmento ST es sugestivo de isquemia? ............................................................................................................ 43

#ECG_Telegraph 43. Patrones especiales del descenso de ST que debes conocer ......... 44

#ECG_Telegraph 44. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen descenso del segmento ST? ............................................................................................................................ 45

#ECG_Telegraph 45. ¿Cómo son las ondas T negativas isquémicas? ................................ 46

#ECG_Telegraph 46. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas T negativas? .................................................................................................................................. 46

#ECG_Telegraph 47. ¿Qué onda Q sugiere necrosis o infarto antiguo?............................ 47

#ECG_Telegraph 48. ¿Hay algún signo electrocardiográfico que sea equivalente a una onda Q patológica? .................................................................................................................. 48

#ECG_Telegraph 49. ¿Cómo localizo el infarto según la onda Q? ..................................... 49

#ECG_Telegraph 50. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas Q? ...... 50

#ECG_Telegraph 51. ¿Qué taquicardias supraventriculares conoces? ............................... 51

#ECG_Telegraph 52. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal? ........................................................................................... 52

#ECG_Telegraph 53. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria? ................................................................................................. 53

#ECG_Telegraph 54. ¿Se puede diferenciar con un ECG de superficie entre una taquicardia auricular y un aleteo auricular? .......................................................................... 54

#ECG_Telegraph 55. ¿Qué es un flúter típico inverso? ........................................................ 55

#ECG_Telegraph 56. ¿Cómo se define electrocardiográficamente la fibrilación auricular? ..................................................................................................................................................... 56

#ECG_Telegraph 57. ¿Cómo diferenciamos las extrasístoles ventriculares de extrasístoles auriculares con aberrancia? ..................................................................................................... 57

#ECG_Telegraph 58. ¿Podemos saber si una extrasístole ventricular aparece en un corazón sano o si se trata de un marcador de enfermedad? ............................................. 57

#ECG_Telegraph 59. ¿Sabes que existen criterios clínicos para diagnosticar taquicardia ventricular? ................................................................................................................................ 58

#ECG_Telegraph 60. ¿Sabes lo que son las capturas y fusiones y lo que significan en una taquicardia regular de QRS ancho? ................................................................................ 58

6


#ECG_Telegraph 61. ¿Te sabes todos los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular? ................................................................................................................................ 59

#ECG_Telegraph 62. TV “famosas” por tener un patrón electrocardiográfico definido .. 61

#ECG_Telegraph 63. Tipos de TV polimórficas ..................................................................... 61

#ECG_Telegraph 64. ¿Qué es el bloqueo sinoauricular? ..................................................... 62

#ECG_Telegraph 65. ¿Qué es el bloqueo auriculo-ventricular? .......................................... 64

#ECG_Telegraph 66. ¿Cómo diagnostico un BAV completo si el paciente está en fibrilación auricular? ................................................................................................................. 66

#ECG_Telegraph 67. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio .................... 67

#ECG_Telegraph 68. ¿Sabes cuáles son los signos de reperfusión eficaz post-trombolisis? ............................................................................................................................... 68

#ECG_Telegraph 69. ¿Sabes cuál es el patrón de infarto descrito por de Winter? .......... 68

#ECG_Telegraph 70. ¿Sabes qué patologías pueden producir onda T alta y picuda? .... 69

#ECG_Telegraph 71. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria coronaria derecha? ............................................... 70

#ECG_Telegraph 72. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria circunfleja? ............................................................. 71

#ECG_Telegraph 73. ¿Sabes que se puede sospechar electrocardiográficamente la insuficiencia mitral severa que complica un infarto inferior? ............................................. 73

#ECG_Telegraph 74. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior proximal que produce un infarto devastador? ............................... 73

#ECG_Telegraph 75. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior media que produce un infarto de tamaño menor? ....................... 75

#ECG_Telegraph 76. ¿Cómo es el ECG del Tako-Tsubo? ..................................................... 75

#ECG_Telegraph 77. ¿Cómo sospecho con un ECG que mi paciente tiene un SCA dependiente de la oclusión del tronco común izquierdo? ................................................. 76

#ECG_Telegraph 78. ¿Cómo sé si es patológica una elevación de ST en un paciente que presenta un bloqueo de rama izquierda? .............................................................................. 77

#ECG_Telegraph 79. ¿Es cierto que el descenso de ST no permite saber dónde está la lesión coronaria? ....................................................................................................................... 78

#ECG_Telegraph 80. ¿Afectan los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG en cardiopatía isquémica? ............................................................................................................. 78

#ECG_Telegraph 81. ¿Hay más elementos que confundan además de los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG con sospecha de cardiopatía isquémica? ............. 79

#ECG_Telegraph 82. ¿Qué otras patologías producen elevación de ST además del infarto? ....................................................................................................................................... 80

7


#ECG_Telegraph 83. ¿Qué otras situaciones fisiológicas producen elevación de ST? .... 83

#ECG_Telegraph 84. ¿Qué otras patologías alteran mucho la repolarización sin existir cardiopatía isquémica? ............................................................................................................. 83

#ECG_Telegraph 85. ¿Qué cosas producen onda T alta además de la isquemia? ........... 85

#ECG_Telegraph 86. ¿Qué cosas producen onda T negativa, además de la isquemia? .. 86

#ECG_Telegraph 87. ¿Qué cosas producen descenso del segmento ST, además de la isquemia? ................................................................................................................................... 88

#ECG_Telegraph 88. ¿Qué características tiene la onda Q que se produce como consecuencia de cicatriz por un infarto? ............................................................................... 89

#ECG_Telegraph 89. ¿Puedo localizar la cara infartada según dónde esté la onda Q? .. 90

#ECG_Telegraph 90. ¿Alguien se sabe todos los distintos criterios en el electrocardiograma que existen para el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica?90

#ECG_Telegraph 91. ¿Existe algún patrón en el electrocardiograma característico de la miocardiopatía hipertrófica? ................................................................................................... 93

#ECG_Telegraph 92. ¿Algún consejo práctico en el ECG de la miocardiopatía hipertrófica? ............................................................................................................................... 94

#ECG_Telegraph 93. ¿Algún patrón típico de la miocardiopatía dilatada? ....................... 95

#ECG_Telegraph 94. ¿Cuáles son los criterios electrocardiográficos de la cardiopatía Chagásica? ................................................................................................................................. 96

#ECG_Telegraph 95. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho? .................................................................................. 97

#ECG_Telegraph 96. ¿Todos los electrocardiogramas de los síndromes congénitos de QT largo son iguales? ............................................................................................................... 98

#ECG_Telegraph 97. ¿Existe el síndrome de QT corto? ¿Cómo es el electrocardiograma del síndrome de QT corto? ...................................................................................................... 99

#ECG_Telegraph 98. ¿Cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada? .................................................................................................................................. 100

#ECG_Telegraph 99. ¿Existen fenocopias electrocardiográficas de Síndrome de Brugada? .................................................................................................................................. 101

#ECG_Telegraph 100. ¿Cómo diferencio las patologías más frecuentes que producen ECG similar al síndrome de Brugada? .................................................................................. 102

Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com ......................................................... 105

8


Prólogo del autor ECG Telegraph nació como una herramienta docente basada en usar “píldoras” de conocimiento. A lo largo de todos los años de formación hemos estudiado una y otra vez la fisiopatología cardiaca y su expresión electrocardiográfica. Pero a menudo resulta difícil seleccionar la información esencial, la que hay que recordar para la práctica diaria, o la que hay que asegurarse de inculcar a nuestros residentes para aquellos que nos dedicamos a la docencia.

Así, semana a semana, desde 2014 hemos estado publicando una píldora de conocimiento electrocardiográfico con lo esencial, lo que uno no debe olvidar, en formato “exprés”. Pocas palabras, mucho conocimiento y alguna imagen.

En esta obra que ahora os presentamos hemos reunido toda esa información para que la tengáis siempre a mano, tanto para estudiar como para enseñar. Esperamos que os resulte útil.

Javier Higueras

9


#ECG_Telegraph 1. "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" De esto se deriva:

• Si veo QRS negativo en DI lo más rentable antes de volverse loco es repetir el ECG fijándonos bien en que las derivaciones de los miembros estén bien colocados (recordad: RANa Verde: Arriba de derecha a izquierda Rojo Amarillo y abajo de derecha a izquierda Negro y Verde".

• Si el ECG vuelve a salir con un QRS negativo en DI, los diagnósticos diferenciales más frecuentes son:

a. Hemibloqueo posterior izquierdo. Generalmente (aunque no obligatoriamente) asociado con otros trastornos de la conducción como el BRD. Será un QRS negativo que empiece por una mini onda R. El paciente puede contar síncopes (y si es así directo al hospital para ponerle un marcapasos, sin holter intermedio).

b. Vía accesoria. Es posible que nuestro paciente tenga una onda delta negativa que parece un QRS negativo en DI. "Se le quitará cuando le ablacionen". El paciente puede contar palpitaciones. No le acuséis de loco. Cita con la unidad de arritmias.

c. Infarto antiguo lateral. Será un QRS que empezará en una Q. Tendrá una Q en DI y seguramente en aVL y quizá en V6. Anamnesis buena sobre historia de dolor torácico y si se desconocía cita con el cardiólogo para confirmar el infarto y valorar cateterismo/angioTAC coronario.

d. Una destrocardia. Para ello tendría que tener los QRS negativos (sin onda R) en las precordiales.

e. Si está en taquicardia de QRS ancho.... gana puntos para TV

10


Por cierto, este error es el más frecuente. Se produce cuando se cambia la derivación del brazo derecho por la del brazo izquierdo.

#ECG_Telegraph 2. ¿Qué ocurre si veo que en la derivación DII ó DIII el QRS es totalmente (o prácticamente) plano? Que de nuevo el ECG está mal hecho casi seguro. Lo más probable es que hayas cambiado la derivación de la pierna derecha por la del brazo derecho (en DII plano) o brazo izquierdo por pierna derecha (en DIII plano).

Así que, antes de pensar que tiene cambios con respecto al ECG con el que llegó a la urgencia, repetid el ECG.

#ECG_Telegraph 3. ¿Sabes para qué sirve el rectángulo que aparece al principio o al final del ECG? El ECG se realiza en todo el mundo igual, pasando el papel a 25 mm/s y dibujando una raya en vertical de 1 mm cuando detecta un 0,1 mili voltio (10 mm = 1 mV). Estas cifras son fácilmente olvidables, por lo que nos dejan una pista.

Si el ECG está realizado en estas condiciones el rectángulo tiene que tener 2 cuadrados de alto y uno de ancho. Fíjate en la siguiente figura como cambian los QRS y el rectángulo según alteramos la velocidad y los voltios del ECG.

Luego si vemos un ECG raro con una bradicardia/taquicardia extrema o con unos voltajes muy amplios o demasiado pequeños, con el rabillo del ojo miraremos al rectángulo para ver si es 2x1... Si no, a repetir el ECG programando bien la máquina.

11


#ECG_Telegraph 4. ¿Sabes para qué sirven los filtros y cuáles son los valores recomendados? "La máquina de ECGs se encarga de recoger los potenciales eléctricos del corazón del paciente para dibujarlo en un papel"

El problema es que no ponemos los electrodos en el corazón. Ponemos los electrodos encima del tórax, donde hay músculos y piel, cada uno con sus potenciales, incluso movimiento, temblor, etc. Y para más inri tenemos a los pacientes en camas conectadas a la red, o llenos de artilugios médicos. Con los filtros le decimos a la máquina que hay unos impulsos eléctricos de baja frecuencia que no queremos que trascriba al papel y otros que están por encima que tampoco queremos que trascriba... para limpiar más la imagen de lo que dibuja.

12


La frecuencia de corte no es estándar, se pueden modificar a nuestro antojo dependiendo de lo que estemos buscando. Sin embargo podemos dar unas cifras de referencia de los filtros a la hora de realizar un ECG: 0,05 Hz (filtro de paso alto) y 150 Hz (filtro de paso bajo). Si no son correctos pueden aparecer artefactos.

#ECG_Telegraph 5. ¿Sabes que se puede diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha con el QRS?

Aunque el crecimiento auricular derecho se suele diagnosticar viendo la onda P, existen dos criterios que pueden diagnosticar el crecimiento de la aurícula derecha midiendo los QRS:

• Voltaje de QRS en V1 5.

Estos criterios tienen una Especificidad del 90% y una Sensibilidad del 45%.

De todas formas, recordad que el crecimiento auricular derecho no produce prolongación de la onda P y sí aumento del voltaje. El criterio es aumento del

13


voltaje y la morfología picuda en las derivaciones de la cara inferior (>2,5 mm), y bajo voltaje en V1 y D1.

#ECG_Telegraph 6. ¿Sabes qué enfermedades que producen crecimiento de aurícula derecha pueden tener ondas P incluso de pequeño voltaje? Los criterios clásicos de crecimiento de la aurícula derecha (amplitud de la onda P en DII>2,5 mm y/o DIII y plana en DI, y relación R/S >1) pueden verse afectados, y ser menor de lo que uno esperaría con patologías que agrandan la aurícula derecha.

Este es el caso de:

• La hipoxemia aguda. Es típico que la onda P disminuya durante el hipoxia (reagudización de EPOC, por ejemplo) y luego se recupere cuando mejora la saturación de oxígeno.

• La obesidad. Puede disminuir cualquier onda. • La fibrosis auricular. Por motivos obvios. Si la aurícula está muy

fibrosada todas las ondas que se producen allí se trasmiten con dificultad y la amplitud es baja.

• El enfisema. La respiración contra resistencia puede disminuir la onda P.

Otras:

• Hipocalcemia. • Simpatectomía.

14


#ECG_Telegraph 7. ¿Sabes que no todas las cardiopatías congénitas que producen crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos en el ECG? Se denomina P congenitale a la P que produce una cardiopatía congénita. En general es similar a P pulmonale (picuda >2,5 mm en II, y aVF), pero una diferencia: en DIII suele ser de pequeño tamaño y puede ser de gran voltaje en V1.

Sin embargo, la enfermedad de Epstein es la excepción. Puede tener una onda P de pequeño voltaje en V1 y en ocasiones con un componente negativo de gran voltaje, en V1.

En la imagen apreciamos el ECG de un niño con un Ebstein.

#ECG_Telegraph 8. ¿Sabes qué es el índice de Morris en el ECG? Existen dos buenos marcadores electrocardiográficos de crecimiento auricular izquierdo:

15


• Clásicos: Onda P con un componente negativo V1 importante (de 1

cuadradito o más) y duración de la onda P > 120 ms (3 cuadraditos) en DII.

• El Índice de Morris: También detecta crecimiento Auricula izda. IM=Duración de la parte negativa de la onda P (en milisegundos) en V1 multiplicado por los mm de profundidad de esa onda P. Es anormal si es mayor de 40 ms x 40 mm (un cuadradito de ancho x medio de profunda).

En la imagen vemos una onda P y QRS en V1 (panel A). La parte negativa de la onda P tiene más de un cuadradito (40 ms) de ancho (panel B) y más de medio de profundidad (panel C).

# ECG_Telegraph 9. ¿Sabes cuáles son los criterios de Crecimiento Biauricular? Fácil, una mezcla de ambos.

• Crecimiento auricular derecho (P alta >2,5 mm en DII). • Crecimiento auricular izquierdo (onda P ancha > 0,12 s, 3 cuadraditos

de ancho).

16


#ECG_Telegraph 10. ¿Qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y aVF? Como hemos hablado en telegramas previos suele significar dilatación de la aurícula izquierda pero:

• Si no tiene componente negativo de la onda P en V1: a menudo no se trata de una dilatación de la aurícula izquierda, sino de un bloqueo de la conducción intraatrial.

o Bloqueo interauricular de primer grado: Onda P ancha y bimodal (forma de M pero sin componente negativo).

o Bloqueo interauricular de primer tercer grado: Onda P ancha, y en cara inferior componente positivo y negativo.

• Transitoria. Sí, existe la onda P bifásica transitoria. La vemos a veces en el edema agudo de pulmón (que produce dilatación de la aurícula izquierda transitoria).

#ECG_Telegraph 11. ¿Sabes cuáles son los criterios son los criterios con mayor validez para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG? Los criterios más utilizados en el diagnóstico de crecimiento del ventrículo derecho son...

• R < S en DI (recordad que en este caso hay que mirar si el ECG está realizado de manera correcta).

• V1 = R/S > 1 y/o S en V1 < 2 mm y/o R > 7 mm y/o qR. • V6 = R/S < 1 y/o S en V5-6 > 7 mm.

17


#ECG Telegraph 12. ¿Sabes cuál es el mejor criterio para diagnosticar sobrecarga aguda del ventrículo derecho? El ECG de la dilatación aguda del ventrículo derecho (por ejemplo, TEP/reagudización de EPOC) se caracteriza por cualquiera de las siguientes...

• Un cambio brusco del eje QRS hacia la derecha.

• T plana o negativa en derivaciones precordiales derechas.

• Aparición de bloqueo de rama derecha.

• Elevación de ST en precordiales derechas.

• El criterio de Mc. Guinn-White (S1Q3T3) es muy específico pero muy poco sensible.

En la imagen apreciamos la aparición súbita de BRD (flecha azul), T negativa en precordiales (flecha verde) y ligera elevación de ST en precordiales derechas (flecha naranja), en un paciente con un TEP masivo.

18


#ECG_Telegraph 13. ¿Sabías que solo con el ECG puedes diagnosticar el crecimiento del ventrículo derecho y saber si se debe a cardiopatía congénita? Existen varias situaciones que pueden provocar crecimiento de ventrículo derecho...

En niños cardiopatías congénitas: estenosis pulmonar, CIA, hipertensión pulmonar, enfermedad de Ebstein, cardiopatías cianóticas (Fallot, etc.).

En adultos: valvulopatías (sobre todo estenosis mitral con repercusión derecha), cor pulmonale. También se puede ver de aparición aguda en TEP y descompensación aguda de insuficiencia cardiaca.

Los criterios electrocardiográficos más utilizados para el diagnóstico de hipertrofia del ventrículo derecho son:

• V1=R/S>1 y/o

• S en V17 mm y/o qR, y/o

• V6=R/S7mm

Pues bien, una R grande y solitaria en V1 es frecuente en cardiopatías congénitas o hipertensión pulmonar muy grave. Sin embargo, en los crecimientos adquiridos tipo EPOC severo es más frecuente el QS o rSr’ con RS en V6 ó S en DI-DIII.

En la imagen, en blanco y negro, vemos el ECG de una niña de 9 años, con una tetralogía de Fallot no operada. Llama la atención el patrón de R en V1. Además, tiene otros criterios de crecimiento de ventrículo derecho como una S muy profunda en V6.

19


#ECG_Telegraph 14. ¿Se puede diagnosticar el crecimiento anormal del ventrículo derecho con un ECG en un recién nacido? El crecimiento de VD es normal en recién nacido.

Son criterios de que ese crecimiento puede ser patológico la presencia de:

• qR en V1, • R>20 mm en V1, • S>11 mm en V6 (después del 2º día de vida), • onda T positiva en V1 después del cuarto día de vida. • Onda P más alta de 4mm

20


#ECG_Telegraph 15. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en presencia de un bloqueo de rama izquierda? Los criterios diagnósticos de dilatación de ventrículo derecho en presencia de BRI son:

QRS con Positividad terminal en AVR

Complejos QRS de baja amplitud en todas las derivaciones de las extremidades,

R/S 35 mm.

Cornell: Onda R en aVL + onda S en V3 > 24 mm en hombres y 20 mm en mujeres.

Voltaje: Onda R en aVL > 11 mm ó > 16 mm en presencia de hemibloqueo anterior.

Romhilt-Estes, criterios de puntuación:

21


1) El voltaje. 3 puntos si tiene alguno de los siguientes: a) R ó S en

derivaciones del plano frontal > 20 mm; b) S en V1-2 > 30 mm c) R en V5-6 > 30 mm.

2) Eje menor de -30: 2 puntos. 3) Deflexión intrinsecoide en V5-6 > 0,05: 1 punto. 4) Duración del QRS > 0,09: 1 punto. 5) T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) en ausencia de

digital: 3 puntos. 6) T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) pero con digoxina: 1

punto. 7) Modo terminal de la onda P negativo en V1 > 1 mm y 0,04 s de

duración: 3 puntos.

La hipertrofia de ventrículo izquierdo se obtiene si da 5 puntosa o más. Especificidad 99-100% y sensibilidad pobre...

En el ECG de la figura adjunta, que corresponde a una hipertrofia severa por estenosis aórtica severa, podemos apreciar que cumple los criterios de Sokolow Lyon y Romhilt-Estes (3 ptos por R > 30 mm en V5, 3 puntos por T negativa en ausencia de digital, 1 punto por duración de QRS de 90 ms (en V3), y 3 puntos por modo terminal de la onda P en V1 y duración mayor de 0,04 s.

22


#ECG_Telegraph 17. ¿Existen patrones distintos electrocardiográficos según la localización de la hipertrofia del ventrículo izquierdo? Sí...

La enfermedad hipertrófica apical suele cursar con onda T negativa simétrica con descenso de ST muy pronunciada, T negativa importante.

La hipertrófica septal, a menudo mucho más severa que la apical, produce sin embargo ECGs menos espectaculares: R pequeña y s profunda en V2-3 y una Q fina y profunda en V4-6 y en I y aVL.

En la figura adjunta se puede ver la diferencia entre el patrón de la miocardiopatía hipertrófica apical (figura A) y la septal (figura B).

23


24


#ECG_Telegraph 18. ¿Se puede diagnosticar hipertrofia del ventrículo izquierdo en los recién nacidos? El diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo en recién nacido es difícil por la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho.

Son criterios de hipertrofia del ventrículo izquierdo en el recién nacido:

• Criterios R en V6 > 16 mm. • R única en V6 y T negativa. • R/S en V1 < 1 en recién nacido a término. • Onda T positiva en V1, después del 4º día de vida (si T negativas en el

resto de derivaciones). • Onda Q en V6 de más 3 mm. • Eje desviado a la izquierda más allá -30º.

#ECG_Telegraph 19. ¿Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG? Son criterios que sugieren dilatación del ventrículo izquierdo:

• Voltaje de la onda R en V6 > V5. • Transición abrupta de una derivación a otra de un complejo con una

onda S profunda a un complejo con una R alta. • Complejos de bajo voltaje en el plano frontal. • BRI avanzado.

En la imagen adjunta, que corresponde a un paciente con una miocardiopatía dilatada isquémica con una disfunción ventricular muy severa, se observa el mayor voltaje de R en V6 que en V5, el bajo voltaje del plano frontal y el BRI avanzado, con un QRS muy ancho y abigarrado.

25


#ECG_Telegraph 20. ¿Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG? Son criterios de crecimientos biventriculares:

• Onda R alta en V5-6 + eje derecho (>90º). • Onda R alta en V5-6 con R alta en V1-2. • Onda S pequeña en V1, junto con S profunda en V2. • R dominante V5-6 junto con eje derecho en plano frontal u onda S en DI,

DII y DIII. • QRS de alto voltaje en precordiales intermedias, junto con R alta en

precordiales izquierdas.

26


#ECG_Telegraph 21. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar un bloqueo de rama derecha? Los criterios diagnósticos típicos del bloqueo de rama derecha incluyen:

• QRS > 0,12 s. • rSR’ en V1. • A veces R exclusiva en V1 con empastamientos en rama ascendente. • qRs en V5-6 con empastamientos en S. • QR en aVR con empastamientos en R.

Consejo: ayuda mucho a decidir si uno está ante un bloqueo de rama derecha ver que el QRS en V1 sea positivo (de cualquier morfología) y exista una onda S en DI y V6.

Figura: La flecha marrón señala la onda R exclusiva en V1, con un empastamiento inicial. La flecha azul señala la onda S en DI y V6. La flecha roja muestra la morfología QR del complejo QRS en la derivación aVR

27


#ECG_Telegraph 22. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo derecho en el seno de un bloqueo de rama derecha? En presencia del bloqueo de rama derecha se complica mucho la posibilidad de diagnosticar una hipertrofia del ventrículo derecho mediante el electrocardiograma. No obstante, la sospecharemos si:

• Complejo QRS con morfología de qR en V1 en ausencia de infarto septal. • Complejo QRS con morfología de rsR’ en V1 (incluso más allá de V2)

siendo la onda R’ de gran voltaje. • R solitaria en V1 y muesca en parte ascendente. • Eje muy derecho en ausencia de hemibloqueo posterior. • rS en I y qR en III o S1-3.

Figura. La Flecha azul muestra el patrón rsR’, con la R’ de un gran voltaje. La flecha verde señala la morfología rS en DI. La amarilla señala el eje eléctrico derecho. Por último, la flecha roja muestra la morfología qR del QRS en la derivación DIII.

28


#ECG_Telegraph 23. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el seno de un bloqueo de rama derecha? Sospecharemos la hipertrofia del ventrículo izquierdo en presencia de un bloqueo de rama derecha si aparece:

• Presencia de qRS en V5-6 con R alta (> 20 mm) y Rs ya en V3-V4. • rsR’ en V1 con S evidente; eje izquierdo. • qRs en I y rS en III.

#ECG_Telegraph 24. ¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha? Sospecharé un crecimiento biventricular en presencia de bloqueo de rama derecha si existe QRS con onda R alta en todas las derivaciones precordiales, con rsR’ en V1-3 y qRs en V5-6.

#ECG_Telegraph 25. ¿Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda? El bloqueo incompleto de rama izquierda se identifica por tener un QRS con morfología de R única en V6 y DI, y QS en V1 (o r muy pequeña) con un QRS < 0,12 s.

Es decir, morfología de BRI pero con QRS estrecho.

29


#ECG_Telegraph 26. ¿Cómo diagnostico un bloqueo completo de rama izquierda? Se diagnostica de bloqueo de rama izquierda si cumple los siguientes criterios:

• QRS >120 ms (3 cuadraditos). • V1 QS o rS, con r muy pequeña y onda T asimétrica positiva • aVR: morfología S con T positiva asimétrica. • DI, aVL, V5-6: QRS en forma de R exclusiva, habitualmente con T negativa

asimétrica. • Presencia de muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en 2

o más derivaciones. • Además, en general el segmento ST y la onda T tendrán polaridad

distinta al QRS que le precede (QRS positiva con ST y T negativa y viceversa).

• Eje variable, no necesariamente negativo.

Obsérvense todos los hallazgos numerados de igual manera en la figura.

30


#ECG_Telegraph 27. ¿Cómo es el eje eléctrico en un bloqueo completo de rama izquierda? El eje en el bloqueo de rama izquierda normalmente no está desviado ni a la derecha ni a la izquierda.

Si el bloqueo de rama izquierda presenta además eje izquierdo, o tiene IAM inferior previo o un hemibloqueo anterior izquierdo asociado (o bloqueo de rama izquierda con mayor retraso en el fascículo anterior que en el posterior).

Por el contrario, cuando el bloqueo de rama izquierda asocia eje derecho puede deberse con mayor frecuencia a una de las siguientes:

• el corazón haya adoptado una posición muy vertical. • crecimiento del ventrículo derecho asociado. • sobrecarga aguda de ventrículo derecho. • mayor retraso en el fascículo posterior que en el anterior.

#ECG_Telegraph 28. ¿Qué diantres es la memoria eléctrica? En ausencia de cardiopatía isquémica puede verse onda T negativa evidente, simétrica y profunda cuando el ventrículo izquierdo que se estaba activando desde el lado derecho de manera anómala (bloqueo de rama izquierda, estimulación por marcapasos, vía accesoria derecha) comienza a conducir normalmente.

31


Figura. La Flecha azul señala las ondas T negativas en QRS no estimulados. La flecha roja el artefacto de estimulación del marcapasos, lo que demuestra que el paciente está teniendo latidos conducidos de manera natural y latidos estimulados por el marcapasos que es una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica.

#ECG_Telegraph 29. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? Diagnosticar crecimiento de ventrículo derecha en el seno de un bloqueo de rama izquierda no es fácil. En general, lo sospecharé si el bloqueo de rama izquierda presenta además:

• Eje derecho. • “r” inicial en V1 en ausencia de necrosis. • Transición de R desplazada a la izquierda (V5-V6).

32


#ECG_Telegraph 30. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo completo de rama izquierda? Diagnosticar un crecimiento de ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo de rama izquierda mediante electrocardiografía no es fácil.

Se puede sospechar si además de los criterios de bloqueo de rama izquierda están presentes los siguientes:

• La onda R en la derivación aVL es mayor de 11 mm. • Eje más negativo que -40º, que en la práctica significa que la onda R en

DII y DIII es muy pequeña. • El voltaje de la onda S en V1 + el de la onda R en V5 (V6) sea mayor de

40 mm. • El voltaje de la onda S en V2 sea mayor de 30 mm. • Y un criterio morfológico curioso: presencia de un vértice de onda R muy

picudo.

#ECG_Telegraph 31. ¿Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama izquierda? Sí. El bloqueo de rama izquierda aislado marca mal pronóstico incluso en ausencia de cardiopatía conocida. Hay series que lo han llegado a cuantificar en una mortalidad del 50% a 10 años.

33


#ECG_Telegraph 32. ¿Cómo se diagnostica un Hemibloqueo anterior izquierdo? Los criterios diagnósticos del hemibloqueo anterior izquierdo son:

• Presencia en las derivaciones DI y aVL de un QRS con morfología qR con buen voltaje.

• Presencia en las derivaciones DII, DIII y aVF de un QRS con morfología rS con S de gran voltaje.

• Además, se cumplirá que la onda S en DIII tendrá mayor voltaje que en DII (SIII >SII) y que la onda R en DII será mayor que en DIII (RII > RIII).

• Eje muy negativo. Hay publicaciones que exigen -45º, aunque se puede dar por válido en -30º.

• En la derivación aVR se dibuja un QRS con morfología Qr o incluso QR o QS.

Regla nemotécnica: derivaciones de miembros que se pueden leer PeNeNe DaPeNa (donde P es positivo, N es negativo y D da igual);

#ECG_Telegraph 33. ¿Cómo se diagnostica un Hemibloqueo posterior izquierdo? Los criterios diagnósticos de hemibloqueo posterior izquierdo son...

34


• Eje eléctrico derecho (90-140º). • Duración del QRS inferior a 120 ms. • Complejo QRS muy negativo en las derivaciones DI y aVL (rS, o como

mucho isodifáfico RS). • En las derivaciones de la cara inferior los complejos QRS tendrán

morfología qR, con Q prominentes. • En la derivación aVR la morfología del QRS será o QS o Qr.

Regla nemotécnica: la inversa del hemibloqueo anterior. Digo PeNeNe Da PeNa, pero compruebo que es justo al revés.

Siempre hay que descartar crecimiento de ventrículo derecho o persona de hábito muy asténico.

Figura. La Flecha azul señala la negatividad de los QRS en las derivaciones DI y aVL. La flecha naranja la morfología qR de los QRS en las derivaciones de la cara inferior. La flecha verde señala la morfología qR del QRS en la derivación aVR. Obsérvese que los QRS en este caso son anchos (>120 ms) porque coexiste un bloqueo de rama derecho completo. Esta asociación es muy frecuente; una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica.

35


#ECG_Telegraph 34. ¿Todas las Vías Accesorias producen el mismo grado de pre-excitación? No. Hay vías “ocultas” que siendo una vía accesoria no producen ninguna deformación (=onda delta) en el ECG de superficie, y otras con una gran onda delta (y en medio toda una escala de grises).

En general, cuanto más “derecha” sea la vía mayor pre-excitación.

Figura en la que se ven diferentes grados de pre-excitación. El panel A muestra una vía lateral izquierda, y el panel B una vía septal.

36


#ECG_Telegraph 35. ¿Es importante saberse el Algoritmo de Localización de las vías accesorias? La literatura está llena de diferentes algoritmos para localizar la vía accesoria utilizando un ECG de 12 derivaciones. Para los clínicos, bien sean cardiólogos o médicos generalistas la utilidad es muy limitada.

Sólo hay una localización que hay que recordar: la perihisiana. Esta vía está muy cerca del nodo AV y el riesgo de provocar un bloqueo AV permanente es más elevado al hacer la ablación de la vía, por lo que hay que extremar el balance beneficio/riesgo. Estas vías se caracterizan por tener una onda delta negativa en V1, positiva en V2 y positiva en DII, DIII y aVF.

#ECG_Telegraph 36. ¿Cuáles son los cambios en la onda T debido a la isquemia? La onda T isquémica es ancha, alta y picuda en el primer estadio. Luego evoluciona a T plana o negativa (=ya no hay isquemia).

Figura en la que se aprecia una onda T de un infarto hiperagudo: ancha, alta (mayor que el QRS en V4) y picuda (en especial en V3-V4).

37


#ECG_Telegraph 37. ¿Dónde miro para medir la elevación/descenso del segmento ST durante un dolor torácico? Se debe elegir el punto que está a 60 ms (un cuadradito y medio) después del punto J (=unión de la onda S con la onda T).

Figura. La cabeza de la flecha muestra dónde se debe medir el ascenso del segmento ST (a 60 ms del punto J).

38


#ECG_Telegraph 38. ¿Cómo sé mirando un ECG si mi paciente tiene un Infarto Agudo de miocardio anterior devastador? Los infartos anteriores que producen la mayor disfunción ventricular izquierda son aquellos debidos a la oclusión de la arteria descendente anterior proximal (craneal a la salida de la primera septal).

Lo sospecharé si tengo un IAM con elevación del segmento ST de V1-4 (importante que esté afectado V1) y/o con BRD no conocido y/o si es >0: la suma en milímetros de la elevación del segmento ST en aVR y V1 menos el descenso de ST en V6.

Figura. El ECG muestra una elevación de ST de V1-5. Además, la suma de los mm de ascenso del segmento ST en aVR y V1 (1+2) es mayor que el descenso de ST en V6 (1 mm). Todos son signos de IAM anterior extenso.

39


#ECG_Telegraph 39. ¿Puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior? Las arterias sospechosas de provocar un infarto inferior son la arteria coronaria derecha (y su rama principal: la arteria descendente posterior) y la arteria circunfleja (y su rama principal: la arteria obtusa marginal).

• Si existe elevación del segmento ST en la derivación DI (derivación muy izquierda), la arteria responsable será la arteria circunfleja. Si el segmento ST en DI es plano o descendido, la coronaria derecha.

• Si la elevación del segmento ST es mayor en DII que en DIII, la arteria afectada será la arteria circunfleja (y viceversa).

• Si la relación entre (Descenso ST V1-3)/(Ascenso ST DII, DIII, aVF) >1, lo más probable es que sea la arteria circunfleja. Si es


azules muestran la mayor elevación de ST en DII que en DIII, confirmando a la arteria circunfleja como responsable.

Figura 2: El asterisco muestra ausencia de elevación de ST en DI. La flecha amarilla señala la mayor elevación de ST en DIII que en DII (flecha azul).

#ECG_Telegraph 40. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y picuda? Existen otras muchas causas...

• Variante de la normalidad: Vagotónico. • Alcoholismo. • Hipertrofia del ventrículo izquierdo. • Accidente cerebral vascular.

41


• Hiperpotasemia. • Bloqueo AV congénito. • Sd de QT corto.

Figura: Presencia de onda T picuda en V3-V6 (y elevación de ST en V2-V5) por enfermedad hipertrófica del ventrículo izquierdo.

#ECG_Telegraph 41. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ascenso del segmento ST? Existen otras muchas causas...

• Variantes de la normalidad: Alteraciones torácicas, repolarización precoz, hipervagotonía.

• Deportistas. • Pericarditis. • TEP. • Hiperpotasemia. • Hipotermia. • Síndrome de Brugada. • Displasia arritmogénica del VD. • Aneurisma disecante de aorta. • Neumotórax izquierdo. • Toxicidad por cocaína u otras drogas.

42


Figura: Elevación del ST universal (generalizada) por una pericarditis.

#ECG_Telegraph 42. ¿Cuándo consideramos que el descenso del segmento ST es sugestivo de isquemia? En las siguientes circunstancias...

• Si es de nueva aparición. • Si es horizontal o descendente. • Si dura al menos 80 ms (2 cuadraditos) y desciende al menos 0,5 mm en

el punto J o a 60 ms del mismo en 2 derivaciones contiguas.

43


Figura. El ECG muestra las características típicas del descenso de ST isquémico: horizontal (DII, aVF, V5-6), descendente (V1-4), ancho y profundo

#ECG_Telegraph 43. Patrones especiales del descenso de ST que debes conocer Estos son algunos de los más importantes...

• Descenso generalizado (7 derivaciones o más) y ascenso de aVR >1 mm: Enfermedad de Tronco o equivalente.

• Descenso de ST de V1-V4 con T positiva: Suboclusión de DA (80% de los casos).

• Descenso de ST V1-2 y T negativa en V1-V2: Infarto de arteria circunfleja. • Descenso de ST en varias derivaciones de V3-V6 y alguna del plano

frontal: enfermedad multivaso.

Figura: El ECG muestra un equivalente de tronco (lesión severa de DA ostial y Circunfleja ostial).

44


#ECG_Telegraph 44. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen descenso del segmento ST? Entre ellas se encuentran...

• Variante de la normalidad: Simpaticotonía, hiperventilación. • Hipopotasemia. • Prolapso de la válvula mitral. • Post taquicardia paroxística. • Bloqueo de rama. • Hipertrofia ventricular izquierda.

Figura. El panel A muestra descenso de ST con T negativa en un paciente con miocardiopatía hipertrófica. El panel B, muestra descenso de ST en los QRS de V1-V3 como corresponde a un bloqueo de rama derecha y en las derivaciones V4-V6, correspondiendo a un bloqueo de rama izquierda (es un bloqueo de rama alternante). El panel C muestra un descenso de ST por hipopotasemia.

45


#ECG_Telegraph 45. ¿Cómo son las ondas T negativas isquémicas? Son simétricas y siguiendo la distribución de una arteria. Aparecen cuando un territorio ha estado isquémico y se ha vuelto a reperfundir.

Figura. Muestra una onda T negativa en derivaciones precordiales, en el territorio de la DA. Son perfectamente simétricas.

#ECG_Telegraph 46. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas T negativas? La lista es bastante larga...

• Variante de la normalidad: niños, sujetos de raza negra, hiperventilación, mujeres, precordiales derechas).

• Cor pulmonale agudo y crónico (¡¡TEP!!). • Miocarditis. • Alcoholismo. • Accidente vascular cerebral. • Mixedema. • Deportistas. • Fármacos (amiodarona).

46


• Hipopotasemia. • Post taquicardia. • Alteraciones secundarias a HVI. • Alteraciones secundarias a BRI. • Síndrome de Tako-Tsubo.

Figura. El panel A muestra ondas T negativas (flecha verde) en un paciente con un TEP agudo masivo. El panel B muestra ondas T negativas en una enfermedad hipertrófica del ventrículo izquierdo. El panel C muestra unas ondas T negativas en un Síndrome de Tako-Tsubo.

#ECG_Telegraph 47. ¿Qué onda Q sugiere necrosis o infarto antiguo? Las que muestran las siguientes características...

• Cualquier onda Q en las derivaciones V2-3 que dure más de 0,02 s (medio cuadradito).

• Complejo QS (ausencia de R) en las derivaciones V2-3. • Onda Q que dura más de 0,03 s y que tiene una profundidad >0,1 mV

(0,75 cuadradito de ancho por 1 de profundo). • Complejo QS en DI, DII, aVL, aVF y V4-6.

47


• Onda Q en al menos 2 de un grupo de derivaciones contiguas (DI,

aVL,V6/V4-6/DII, DIII, aVF).

Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y aVF correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B un una onda Q patológica en las derivaciones V1-4 (con complejos QS de V1-3).

#ECG_Telegraph 48. ¿Hay algún signo electrocardiográfico que sea equivalente a una onda Q patológica? Sí. La presencia de una onda R en la derivación V1 > 0,04 s (un cuadradito pequeño) de ancho y 0,3 mm de alto (3 cuadraditos), o bien la presencia de una onda R > S en V1 junto con una onda T positiva, en ausencia de defectos de conducción, preexcitación y crecimiento de VD.

48


Indican la presencia de una cicatriz que antes se denominaba “posterior” y que ahora con técnicas de resonancia parece más correcto anatómicamente llamarlas “laterales”.

Figura. Muestra onda R en V1 ancha y alta que refleja el infarto lateral (antes denominado posterior). Además se puede observar la onda Q en cara inferior que señala que además ha tenido un infarto inferior. Esta asociación es muy frecuente.

#ECG_Telegraph 49. ¿Cómo localizo el infarto según la onda Q? Podemos usar los siguientes criterios...

• Si está presente en V1-2: Infarto Septal. • Si está presente desde V1-2 hasta V3-6: Infarto antero-apical. • Si está presente desde V1-2 hasta V4-6, DI y aVL: Infarto anterior extenso. • Si está presente en aVL y a veces en V2-3: Infarto anterior medio. • Si está presente en DI, aVL, V6 y presencia de onda R pequeña en V6 y/o

presencia de RS en V1-2: Infarto lateral. • Si está presente en DII, DIII, aVF: Infarto inferior. • Si está presente en DI, aVL, V5-6 y RS en V1: Infarto ínfero-lateral.

49


Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y aVF correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B, una onda Q patológica en las derivaciones V1-4 (con complejos QS de V1-3) correspondientes a un infarto anterior previo.

#ECG_Telegraph 50. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas Q? Las entidades, a parte de la isquemia, que más frecuentemente producen onda Q son...

• Miocarditis. • Síndrome de Tako-Tsubo. • TEP. • Variante de la normalidad (onda Q en DIII). • Crecimiento de VD y/o VI. • BRI. • Procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis, miocardiopatías).

50


• Pre-excitación.

Figura. El ECG muestra una onda Q en DIII y aVF que realmente es una onda delta negativa que desaparecerá cuando se ablacione la vía accesoria. Es muy frecuente enviar a estos pacientes (a menudo jóvenes) con sospecha de infarto crónico.

#ECG_Telegraph 51. ¿Qué taquicardias supraventriculares conoces? Las TSV que uno ha de conocer son...

• Taquicardia sinusal. • Taquicardia auricular/Aleteo (flúter) auricular. • Taquicardia por vía accesoria. • Taquicardia intranodal. • Fibrilación auricular.

51


#ECG_Telegraph 52. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por reentrada nodal? Los principales son los siguientes...

• Taquicardia regular QRS estrecho. • Onda p retrógrada o no visible, o visible como pseudo s en derivaciones

de cara inferior / pseudo r en V1-aVR. • QRS mellado en aVL.

Figura. Los paneles superiores muestran al paciente en ritmo sinusal. Aquí no se aprecian la “pseudo s” (marcada con una flecha azul) y la “pseudo r” (marcada con una flecha roja) que sí que se ven cuando el paciente entra en taquicardia intranodal. Esas dos “pseudo ondas” son en realidad la onda p retrógrada.

52


#ECG_Telegraph 53. ¿Qué datos electrocardiográficos sugieren el diagnóstico de taquicardia por vía accesoria? Los principales son los siguientes...

• Taquicardia regular QRS estrecho. • ONDA P retrógrada visible clara. • Marcada alteración de la repolarización durante la taquicardia. • Elevación de ST en aVR. • Intervalo RP >70 ms. • Alternancia de QRS.

53


Figura. En la figura se aprecia una muesca visible en DII y aVF al final de la onda S, que es una onda P retrógrada. Además tiene elevación de ST en aVR, intervalo RP >70 ms y marcada alteración de la repolarización (descenso de ST de V2-6).

#ECG_Telegraph 54. ¿Se puede diferenciar con un ECG de superficie entre una taquicardia auricular y un aleteo auricular? La respuesta es no. El diagnóstico de certeza lo da el estudio electrofisiológico. No obstante hay datos que orientan hacia uno u otro diagnóstico.

A favor de taquicardia auricular:

• Frecuencia auricular < 250 lpm. • Línea de base isoeléctrica (plana) entre las deflexiones atriales.

A favor de flúter auricular:

• Frecuencia auricular regular > 240 lpm. • Ondulación continua sin línea de base plana en al menos una derivación.

54


Si el flúter es común, además de lo anterior tendrá un patrón típico en 3 fases de la onda F, visibles especialmente en las derivaciones DII, DIII, aVF:

• una caída lenta, casi en meseta. • deflexión negativa rápida. • deflexión positiva rápida que vuelve a la fase de caída lenta. En V1,

generalmente onda pequeña positiva.

La figura muestra un patrón típico en 3 fases de la onda F, visibles especialmente en las derivaciones DII, DIII, aVF: una caída lenta, casi en meseta; deflexión negativa rápida; deflexión positiva rápida que vuelve a la fase de caída lenta. En V1, generalmente onda pequeña positiva

#ECG_Telegraph 55. ¿Qué es un flúter típico inverso? Es un flúter que también va por el circuito del flúter típico, pero en vez de rotar antihorario, como el común, rota horario.

Esto da una morfología inversa al típico común, con doble onda negativa en forma de W en V1 y onda positiva en DII, DIII, aVF.

55


#ECG_Telegraph 56. ¿Cómo se define electrocardiográficamente la fibrilación auricular? Las características más importantes de la fibrilación auricular en el ECG son...

• Arritmia arrítmicamente arrítmica. • Activación auricular muy rápida (> 350 lpm las ondas f). • Independiente de la activación ventricular o nodal. • Frecuencia ventricular variable: rápida, lenta o normal, y siempre irregular

salvo BAV completo o marcapasos asociado.

La figura muestra varias de las características de la fibrilación auricular. R-R distintos que muestran una arritmia arrítmicamente arrítmica (corchetes de colores), con frecuencia cardiaca variable.

56


#ECG_Telegraph 57. ¿Cómo diferenciamos las extrasístoles ventriculares de extrasístoles auriculares con aberrancia? Existen algunas características diferenciales que nos pueden ayudar...

Las extrasístoles ventriculares verdaderas tienen:

• QRS ancho no precedido de onda P’ (P ectópica prematura). • En V1, o R (sin S) ancha y alta, o Rr’ o Rs. • En V6, QS o qR. • Pausa compensadora completa.

Las extras supraventriculares aberradas suelen tener:

• Onda P’, rR’ en V1 y qRs en V6. • Si tenemos el inicio de la taquicardia, si existe una p antes del primer

latido ancho es diagnóstico de aberrancia. • Si tenemos el QRS con una morfología típica de BR también va a favor de

aberrancia.

#ECG_Telegraph 58. ¿Podemos saber si una extrasístole ventricular aparece en un corazón sano o si se trata de un marcador de enfermedad? A ciencia cierta no, pero las extrasístoles ventriculares en pacientes sanos se caracterizan por...

• Son de gran morfología. • Sin muescas.

57


• Sin patrón qR. • Sin onda T negativa simétrica.

#ECG_Telegraph 59. ¿Sabes que existen criterios clínicos para diagnosticar taquicardia ventricular? Si estamos ante una taquicardia regular de QRS sospecharemos que es una taquicardia ventricular si...

• Tiene ondas a cañón irregulares (solo cuando existe una aurícula que se contrae, por azar, contra una válvula AV cerrada, por culpa de la disociación aurículo ventricular).

• Antecedentes de infarto de miocardio o disfunción ventricular. • Te recuerdo que la tolerancia clínica o hemodinámica no inclina la

balanza hacia ningún diagnóstico diferencial.

#ECG_Telegraph 60. ¿Sabes lo que son las capturas y fusiones y lo que significan en una taquicardia regular de QRS ancho? Son criterios diagnósticos de taquicardia ventricular los siguientes...

A menudo cuando se produce una TV el nodo sinusal sigue mandando sus impulsos a la frecuencia habitual. Estos impulsos tienen poca probabilidad de despolarizar los ventrículos y por lo tanto producir unos QRS habituales, porque la TV los despolariza y repolariza tan rápidamente que esos impulsos supraventriculares se encuentran el tejido ventricular en refractario. Pero a veces por azar el impulso llega justo en un momento en el que el ventrículo no está en refractario y se despolariza por la vía normal y de repente surge un QRS totalmente distinto al de la taquicardia. Eso es una Captura. A veces ocurre que ese mismo estímulo ha empezado a despolarizar el ventrículo por la vía normal

58


(iba a producir una captura) pero desde el punto de origen de la taquicardia comienza a despolarizarse el ventrículo. Éste comienza a despolarizarse por dos sitios distintos y produce un QRS que es una mezcla del de la TV y el supraventricular. Esto es una fusión.

En la figura podemos apreciar, latidos distintos a los de la taquicardia marcados por las flechas verdes (capturas), y otros a mitad de camino entre las capturas y los normales marcados con la flecha amarilla (fusiones). Con la flecha roja marcamos un artefacto que se ha producido en el punto de unión de las derivaciones de los miembros con las precordiales y da lugar a un QRS que parece otro tipo de fusión (de manera caprichosa).

#ECG_Telegraph 61. ¿Te sabes todos los criterios diagnósticos de taquicardia ventricular? Yo diría que es imposible porque hay muchos criterios descritos...

59


Por ordenarlos un poco, este podría ser un algoritmo válido.

Paso 1:

Ausencia de complejos RS (todo R o todo QS) en derivaciones precordiales: TV.

Sí hay complejos RS, siguiente paso.

Paso 2:

Medir la duración de los complejos RS. Si la duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S es > 100 ms en cualquier precordial: TV. Si no, paso 3.

Paso 3:

Si existe disociación Aurículo Ventricular: TV. Si no, paso 4.

Paso 4 - Criterios morfológicos:

• Patrón tipo BRD: Si en la derivación V1 existe onda R ó qR ó Rr’ + en la derivación V6 la relación R/S es < 1, es TV.

• Patrón tipo BRI: Si en la derivación V1 existe onda r en taquicardia mayor que la onda r en sinusal + V2 R inicial > 30 ms, muesca en S, y desde la onda R hasta el nadir de la onda S >70 ms + y en la derivación V6 existe un complejo qR, es TV.

No te desesperes. Para el manejo correcto de una taquicardia regular de QRS ancho recuerda:

• El 80% son TV. Es más fácil equivocarse si uno la trata como taquicardia supra que si la trata como taquicardia ventricular.

• Si tiene cardiopatía isquémica el 95% son TV. Idem. • Si tratas una taquicardia supraventricular como TV no ocurre nada malo.

Si tratas una TV como una taquicardia supraventricular a menudo se puede complicar.

60


• Sólo hay dos signos electrocardiográficos patognomónicos de TV: la

disociación aurículo ventricular y las capturas (y fusiones).

#ECG_Telegraph 62. TV “famosas” por tener un patrón electrocardiográfico definido Las principales son las siguientes....

• Taquicardia ventricular del tracto de salida del VD: Taquicardia regular QRS ancho, negativo en V1 (rS) y positiva en cara inferior. Si la transición entre rS y Rs se da a partir de V4, el diagnóstico es seguro.

• TV epicárdica izquierda, típicamente QS en D1. • TV apical: Presencia de QRS negativo en V4 y positivo en aVR. • TV basal: Presencia de QRS negativo en aVR y positivo en V4. • TV inferior: Presencia de QRS negativo en DII y V6. • TV septal: V1 negativo. También es típico la morfología del QRS tipo BRI. • TV lateral: Presencia de QRS negativo en las derivaciones DI y aVL. • TV con morfología similar al BRI en todas las derivaciones: TV rama-rama.

#ECG_Telegraph 63. Tipos de TV polimórficas Tenemos distintos tipos según su morfología.

Tipos de TV polimorfa:

• Taquicardia helicoidal o Torsade de Pointes:

o Aparecen en bradicardia sinusal, pausas y/o QT largo.

o T melladas/ trifásicas.

o Alternancia de ondas T.

61


• Taquicardia pleomorfa. Cambia durante la TV 2-3 morfologías,

pero no está cambiando constantemente de TV. Típicas de

paciente con cardiopatía estructural.

• Taquicardia bidireccional. Alternancia latido a latido. Rara pero

típica de la intoxicación digitálica, alteración electrolítica, y

catecolaminérgica.

• TV catecolaminérgica. ECG basal normal, y EV y TV polimórficas

con el ejercicio.

#ECG_Telegraph 64. ¿Qué es el bloqueo sinoauricular? El nódulo sinusal produce el estímulo pero le cuesta difundir por la aurícula, hasta el punto que algún estímulo no es conducido.

Sólo se ve en el ECG de superficie el de 2º grado. El de tercero es similar a un ritmo nodal (no hay p). Y el de primer grado solo se puede diagnosticar con un estudio electrofisiológico

Tipos:

• El de segundo grado tipo Wenckebach: el PR se va alargando y el

RR de cada latido se va acortando hasta que una p desaparece.

62


• El de segundo grado tipo Mobitz: PR constante hasta que de

repente hay una pausa sin P y el RR de esa pausa es justo el doble

del RR anterior.

63


#ECG_Telegraph 65. ¿Qué es el bloqueo auriculo-ventricular? El estímulo eléctrico que se ha originado en las aurículas se encuentra con dificultad para atravesar el nodo AV.

BAV 1er grado: Todos los estímulos pasan pero con un PR largo (>200 ms, un cuadrado grande).

BAV 2º grado: Alguna onda P no es conducida.

• Mobitz I o Wenckebach. El PR se va alargando hasta que una onda P no se conduce.

• Mobitz II o Mobitz. El PR es constante y una onda P no se conduce.

64


• Bloqueo 2:1. No existen dos P conducidas consecutivas por lo que no

puedo juzgar si se alarga o no, y le llamo BAV 2:1, por cada onda P conducida, una no se conduce. La manera de diferenciarlo del BAV completo es comprobar que aquí la última P antes de cada QRS tiene siempre un PR constante (no existe disociación AV).

BAV 3er grado: Existe disociación aurículo ventricular. Ninguna onda P es conducida a los ventrículos y surgen escapes ventriculares. Las ondas P son rítmicas entre sí (corchetes rojos), los ventrículos entre sí (corchetes verdes) pero no hay relación entre ellos (disociación AV). La última P antes de cada QRS tiene un PR distinto lo que muestra la disociación AV (corchete azul).

65


#ECG_Telegraph 66. ¿Cómo diagnostico un BAV completo si el paciente está en fibrilación auricular? La fibrilación auricular es, característicamente, una arritmia arrítmicamente arrítmica.

Esto es así porque hay un montón de “puntos” en la aurícula que producen estímulos caóticamente que pasan por el nodo AV de la misma caótica manera. Sin embargo, cuando hay un bloqueo AV completo, esos estímulos se siguen produciendo de una manera arrítmica pero “mueren” en el nodo AV. No pueden pasar. A cambio, salta un escape ventricular rítmico. Así que podemos decir, que la FA es una arritmia arrítmicamente arrítmica salvo que asocie un BAV completo.

66


#ECG_Telegraph 67. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio Son criterios estandarizados, y debemos estar siempre atentos a ellos.

De acuerdo con la tercera definición de infarto: ST medido en el punto J, en dos derivaciones contiguas, cuando es ≥ 2 mm en V2-3 en hombres > 40 años o > 2,5 en hombres > 40 años, y ≥ 1 mm en el resto de las derivaciones. En mujeres se considera patológico un ascenso de ST > 1,5 mm en V2-3 y > de 1 mm en el resto.

Son derivaciones contiguas:

• DI-aVL-V6. Cara lateral. • DII, DIII, aVF. Cara inferior. • V1-V5. Cara anterior.

67


#ECG_Telegraph 68. ¿Sabes cuáles son los signos de reperfusión eficaz post-trombolisis? Los signos universalmente aceptados son los siguientes...

• Evolución precoz a una onda T negativa. • Bradicardia sinusal o bloqueo AV transitorio en caso de reperfusión de la

arteria coronaria derecha. • Aparición de ritmo idioventricular.

#ECG_Telegraph 69. ¿Sabes cuál es el patrón de infarto descrito por de Winter? Es un patrón raro que marca un infarto anterior agudo, con mal pronóstico por oclusión de la DA.

Son característicos la onda T alta picuda de base ancha (flecha azul) y el punto J ligeramente descendido de V1-3 y ligero ascenso de ST en aVR (flecha amarilla).

68


#ECG_Telegraph 70. ¿Sabes qué patologías pueden producir onda T alta y picuda? Hay varias patologías que lo pueden producir.

Las más frecuentes son:

• Fase hiperaguda del infarto agudo de miocardio (antes de que se produzca la elevación de ST). Panel A de la figura.

• Hiperpotasemia, generalmente asocia QT corto. Panel B de la figura. • Cardiopatía hipertensiva, que suele asociar onda R de alto voltaje y un ST

que no es recto desde el punto J. • Repolarización precoz, generalmente con bradicardia sinusal, muesca al

final del QRS y QT corto. Panel C de la figura. • Variante normal en mujeres de edad media y ancianos.

69


#ECG_Telegraph 71. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria coronaria derecha? El patrón típico es elevación del segmento de ST en DII, DIII y aVF, siendo la elevación de ST máxima en DIII (es la derivación derecha de las 3 inferiores).

70


Además en DI y aVL el segmento ST suele estar descendido (son derivaciones muy izquierdas). Flecha azul de la figura.

Además hay que recordar que estos infartos pueden producir una complicación temible que es el infarto del VD, que asocia hipotensión, shock, oliguria, etc.

#ECG_Telegraph 72. ¿Sabes cuál es el patrón electrocardiográfico del infarto inferior producido por la oclusión de la arteria circunfleja? El patrón típico del infarto por oclusión de la arteria circunfleja (Cx) es elevación del segmento de ST en DII, DIII y aVF, siendo la elevación de ST máxima en DII (es la derivación izquierda de las 3 inferiores).

71


Además, en DI y aVL el segmento ST suele estar ascendido o como mucho isoeléctrico (flecha azul), no descendido (son derivaciones muy izquierdas). En caso de arterias Cx muy dominantes puede presentar elevación de ST en V5-6.

Sin embargo, hay que tener presente que la arteria Cx produce con cierta frecuencia infartos con mínimos cambios (o ninguno en el ECG), sobre todo los infartos de Cx una vez que dan su rama principal (obtusa marginal). Por lo tanto hay que incluir el infarto de Cx en el diagnóstico diferencial del torácico típico con ECG normal, junto con la disección coronaria, el TEP, el neumotórax y los problemas esofágicos.

72


#ECG_Telegraph 73. ¿Sabes que se puede sospechar electrocardiográficamente la insuficiencia mitral severa que complica un infarto inferior? Si una elevación del segmento ST se acompaña de descenso de ST en todas las precordiales deberemos realizar un ecocardiograma urgente para descartar la insuficiencia mitral aguda severa.

Os recuerdo que en esta circunstancia, a menudo, la auscultación es anodina.

#ECG_Telegraph 74. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior proximal que produce un infarto devastador? El infarto anterior por oclusión de la arteria descendente anterior produce elevación de ST en las derivaciones precordiales. Pero además podemos predecir si la oclusión es proximal de varias maneras…

• Se puede predecir que la oclusión de la DA es proximal cuando el sumatorio de la elevación de ST en aVR + V1-V6 ≥ 0. Figura 1.

• En casos de oclusión de DA proximal a la primera septal y primera diagonal se ve elevación de ST de V1-3 y en aVR, imagen especular en cara inferior, ST descendido en V6. Como hay pocas derivaciones con elevación de ST puede parecer que el área en riesgo es pequeño, cuando no es así. Figura 1.

• Infarto con elevación de ST e imagen de BRD. Figura 2.

73


Figura 1. ECG de infarto anterior con ascenso de ST en V1-4 con descenso de

segmento ST en cara inferior que es criterio de afectación del segmento

proximal de la DA.

Figura 2. ECG de infarto anterior con imagen de BRD.

74


#ECG_Telegraph 75. ¿Cómo es el ECG del infarto anterior por oclusión de la descendente anterior media que produce un infarto de tamaño menor? El patrón típico del infarto anterior cuando ya ha dado la rama primera septal es elevación de ST a partir de V2-3.

En cara inferior, en cambio, el segmento ST es isoeléctrico, o incluso elevado si la DA es recurrente, es decir, da la vuelva al ápex del ventrículo izquierdo y continua cierto recorrido por la cara inferior. Esto puede dar la falsa imagen de una gran área isquémica en comparación con el patrón de la DA proximal.

Figura. Elevación de ST a partir de V2. ST isoeléctrico en DII y aVF.

#ECG_Telegraph 76. ¿Cómo es el ECG del Tako-Tsubo? El patrón electrocardiográfico típico del Tako-Tsubo o síndrome de apical balloning o cardiopatía de estrés es similar al infarto anterior dependiente de una DA caudal (distal) a la salida de la primera diagonal.

75


Lo más típico de este síndrome es su evolución electrocardiográfica, que consiste en la negativización de la onda T en precordiales, a menudo mayor incluso que el tamaño de los QRS.

Figura. Onda T negativa en múltiples derivaciones con onda T negativa de mayor tamaño que los propios QRS.

#ECG_Telegraph 77. ¿Cómo sospecho con un ECG que mi paciente tiene un SCA dependiente de la oclusión del tronco común izquierdo? Hay varios patrones típicos de la enfermedad grave de TCI…

• En general es similar a la oclusión de la DA proximal pero con más presencia de hemibloqueo anterior y bloqueo de rama derecha. En ocasiones puede no mostrar elevación de ST en V1.

• ST elevado en V2-6, DI y aVL y descendido en DII, DIII y aVF, junto con trastornos de la conducción intraventricular.

76


• Otro patrón típico de tronco ocluido (o subocluido) o enfermedad de 2-3

vasos con suboclusión de la DA proximal es el descenso de ST en más de 7 derivaciones (sobre todo en precordiales y T no visible o poco positiva) y ascenso de ST en AVR > 1 mm y en menor grado en V1.

Figura. Descenso de ST casi universal, patrón que sugiere enfermedad de tronco

grave.

#ECG_Telegraph 78. ¿Cómo sé si es patológica una elevación de ST en un paciente que presenta un bloqueo de rama izquierda? Aunque actualmente se recomienda cateterismo en angina + bloqueo de rama izquierda, lo cierto es que a menudo las coronarias no muestras lesiones salvo que estén presentes los criterios de Sgarbosa. Estos son:

• Elevación de ST > 1 mm concordante con el complejo QRS.

77


• Descenso de ST > 1mm concordante con el complejo QRS. • Elevación de ST > 5mm no concordante con el complejo QRS.

#ECG_Telegraph 79. ¿Es cierto que el descenso de ST no permite saber dónde está la lesión coronaria? En los ECG que solo muestran descenso del segmento ST es más difícil correlacionar el ECG con el lugar de la suboclusión.

Aún así hay patrones típicos:

• Descenso ST de V1-4. En 80% suboclusión de la DA. En estos casos es típico la T positiva final y en V1 ligero descenso de ST. En el otro 20% se debe a oclusión de la arteria circunfleja. Es típico que no se vea la T positiva final (por lo menos en V1-2) y puede verse ligera elevación de ST en cara inferior o lateral.

• Descenso aislado de ST en derivaciones inferiores. Puede deberse a lesión suboclusiva de CD.

• Descenso de ST en derivaciones laterales y alguna en plano frontal sin onda T final positiva entonces lo más probable es que la lesión en la arteria circunfleja.

#ECG_Telegraph 80. ¿Afectan los bloqueos de rama a la hora de interpretar un ECG en cardiopatía isquémica? Sí afectan, y debemos saber lo siguiente...

• Bloqueo de Rama izquierda y síndrome coronario agudo. Aunque actualmente tiene indicación de reperfusión (angina + BRI) en la actualidad está en entredicho. Para la sospecha de SCACEST en pacientes

78


con BRI se usan los criterios de Sgabossa (ascenso o descenso de ST > 1 mm concordante con el QRS o ascenso > 5 mm no concordante con el complejo QRS).

• Bloqueo de rama izquierda y enfermedad coronaria crónica. Se asocian con cardiopatía isquémica crónica la presencia de una onda q en I y aVL, que no se registra en el BRI aislado. En otros casos, la anomalía es la presencia de una morfología rS en V1 (r > 2mm) y qR en V6. Los empastamientos del QRS (signo de Cabrera) también orienta hacia cardiopatía isquémica.

• Síndrome coronario agudo con BRD. Indica mal pronóstico por gran territorio en riesgo (DA proximal o tronco coronario). No debería alterar el diagnóstico de SCACEST porque la elevación de ST es generalmente visible.

• Cardiopatía isquémica crónica asociada a bloqueo de rama derecha. Aparece una Q que no es propia del BRD y que marca la cicatriz antero-septal.

#ECG_Telegra

ecg telegraph - cardioteca€¦ · crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos...

Documents