EBOLAMANUEL MONTOYA MDINFECTOLOGO 2014

INTRODUCCIÓN

• Filovirus, Ébola y Marburg, se encuentran entre los patógenos

más virulentos de los seres humanos, causando una

enfermedad grave que se asemeja a un shock séptico

fulminante .

• La tasa de letalidad en la epidemia de la enfermedad del virus

del Ébola en África Occidental se ha estimado en

aproximadamente el 70 por ciento

CLASIFICACIÓN

• Virus Ébola y Marburg son ARN de cadena simple sentido negativo, no

segmentados similar a rabdovirus y paramixovirus en organización de

genoma y mecanismos de replicación. Juntos, forman la familia Filoviridae,

("filum," en latín filiforme)

• También se clasifican como "virus de las fiebres hemorrágicas" por defectos

de la coagulación, síndrome de fuga capilar y shock

– Otros tipos de fiebre hemorrágica viral incluyen fiebre del Valle del Rift, la fiebre

hemorrágica de Crimea-Congo, fiebre de Lassa, fiebre amarilla y la fiebre

hemorrágica del dengue.

– Todos los virus Marburg aislados de se consideran miembros de una sola especie.

varían en su patogenicidad en humanos, mortalidad 1967 brote en Europa 21% .

2000 en la República Democrática del Congo (RDC) y en 2005 en Angola 80 a 90 %

• Nivel seguridad 4: Ebola virus, Marburg virus

Virus Ebola Cinco especies diferentes difieren en su virulencia para los seres humanos .

● Virus Zaire primera aparición reconocida 1976, brotes grandes, tasas de mortalidad 55 al 88 %

● Virus Sudán 50 % letalidad en cuatro epidemias conocidas: dos en Sudán 1970, una en Uganda en 2000, Sudán en 2004.

● Virus Costa de Marfil solo una persona, que sobrevivio. etólogo que realizó necropsia en chimpancé muerto en el bosque Tai, ( gran disminicion en población de monos).

● Virus Bundibugyo en Uganda en 2007, letalidad 30%

• Virus Reston, se mantiene en un reservorio animal en Filipinas y no hay en África. brote en macacos importados a USA 1989. En cerdos en Filipinas . Infección asintomática en humanos.

• El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo).

• La aldea en que se produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ébola, que da nombre al virus.

Cueva virusMarburg

virusEbola virus

Filoviridae (filovirus).

Estructura

El genoma viral tiene cuatro genes combinados que evitan que las células dendríticas de la piel, la nariz, los pulmones y el aparato digestivo envíen señales para activar las células del sistema inmunitario.

Genoma• Cada virión contiene una molécula lineal de RNA, de sentido negativo

cadena sencilla, con 18.959 a 18.961 nucleótidos de longitud.

El terminal 3 ‘ no está poliadenilado y el extremo 5' no tiene un tope.

Factores de VirulenciaGlicoproteína (GP) Sirve como la envoltura viral Responsable de la unión a células huésped a través de DC-SIGN y otras lectinas superficiales Induce adherencia a celula y el desapego de la ECM (junto con VP40) Bloquea la producción de IFN alfa Suprime los genes MHC I

Factores de VirulenciaGlicoproteína secretada (sGP)

Se une a receptores CD16b y no permite para la activación de las células T Los neutrófilos no pueden señal para respuesta de anticuerpos de células B También puede neutralizar cualquier anticuerpos que son capaces de adherirse a las regiones Fc de los anticuerpos anti-SGP de unión

Factores de Virulencia

• VP35 Induce la síntesis de ARN viral Bloquea la transcripción de genes relacionados al interferón

• Efectos citotóxicos Cierra procesos celulares Paso de las partículas virales a través de la membrana celular

Factores de VirulenciaIndirectamente induce la apoptosis de los linfocitos

Induce shock séptico

Estimula la liberación de altos niveles de citocinas y quimiocinas de macrófagos

EPIDEMIOLOGÍAFilovirus reconocidos por primera vez 1967, extendido entre monos salvajes,

por contacto con el huésped reservorio no identificado

• 2014 brote en África occidental jamás registrada se está produciendo con la

especie Zaire se inició en Guinea a finales de 2013 Confirmada por OMS

marzo 2014 . Caso inicial niño de dos años, con fiebre, vómitos y melena, sin

otra evidencia de hemorragia . se extendió a Liberia, Sierra Leona, Nigeria y

Senegal

• Tasa de letalidad ha sido estimada en aproximadamente el 70 por ciento .

– Análisis de secuencias de virus aislados de pacientes en Sierra Leona . La epidemia

ha sido resultado de transmisión sostenida de persona a persona, sin participación

de reservorios animales

Año 1976.

La nave norteamericana Viking 1 realiza el primer aterrizaje en

Marte.

Primer vuelo comercial del Concorde.

Factores de VirulenciaFactores de Virulencia

Año 1976.

• Primer brote de EVE, el 26 de agosto en una ciudad del norte de Zaire (actualmente, República Democrática del Congo).

• El primer caso registrado fue Mabalo Lokela, un profesor de escuela de 44 años que volvía de un viaje por el norte del Zaire.

EBOLA Saga

http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/ebotabl.htm

Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377:849.

= animal trapped= human infection

EPIDEMIOLOGIA• La magnitud de la epidemia, especialmente en Liberia y Sierra Leona,

probablemente se ha subestimado. Al 5 de octubre, 2014, 8033 pacientes ,

3.865 muertes .,– Nigeria y Senegal no informan nuevos casos desde 5 septiembre y 29 de agosto, 2014, .

• Fuera de África occidental 30 de septiembre de 2014, primeros casos de

viajeros en USA, España , Alemania, Bélgica. Casos autóctonos en USA y

España

• República Democrática del Congo - agosto de 2014, caso índice mujer

embarazada que prepara carne de caza de animal .70 casos , 42 muertes.

Secuencia de análisis de cepa Zaire no hay conexión con la actual epidemia

en el África occidental.

Reservorios virales

• Tal vez los mayores misterios sobre los filovirus son la identidad de su reservorio

natural y el modo de transmisión .

• Monos ,son tan susceptibles como humanos ,rápidamente letal, lo que impide

cualquier papel de huesped de la infección viral persistente .

• Probable que virus Marburg y Ebola se mantienen en especies de pequeños

animales que sirven como fuente de infección .

• Murciélagos presentes en gran número en sitios de brotes filovirus y mantienen

otros virus de ARN patógenos, como la rabia.

– 2009 se aisla virus de Marburg de murciélagos de la fruta en Uganda, los virus

recuperados con diversidad genética, lo que sugiere que estaban mucho tiempo

presente en la población de murciélagos.

TRANSMISIÓN• Experimentos en animales . Se inicia infección por muchas vías (ingestión, inhalación o

el paso por grietas en la piel )

– En monos, inoculación de gotitas de virus en la boca , ojos. sugiere en humanos

auto contaminación por manos

– De persona a persona – contacto directo de piel lesionada o membranas mucosas

sin protección con fluidos corporales que contienen virus de paciente sintomatico.

• Fluidos corporales más infecciosos son la sangre, las heces y el vómito. También se ha

encontrado en orina, semen, leche materna. saliva y lágrimas . no está claro el sudor

– Un tipo de contacto directo , lavado ritual en funerales

– Miembros de familia en riesgo de infección, en contacto físico con enfermos o con

sus fluidos , o ayudando a preparar cadáver para entierro .

Transmision

TRANSMISIÓNTRABAJADORES DE SALUD

Al 5 de octubre, 2014, 401 trabajadores de la salud se han infectado

aproximadamente 60 % han muerto en epidemia en África occidental causas:

• Escasez de equipos de protección personal y

• Exposición a pacientes con enfermedad de virus del Ebola no reconocido .

• Por contacto con superficies y objetos contaminados . Virus es viable en fomites

hasta 6 dias

• Rara vez, o nunca, se transmite de persona a persona por vía respiratoria

• Aunque filovirus en aerosol son altamente infecciosa para los animales de laboratorio, en

humanos sólo se ha reportado entre los trabajadores de la salud expuestos a aerosoles

generados por procedimientos médicos.

Modos de Transmision3 modos de infeccion:

1. agujas no

esterilizadas

2. Condiciones

subóptimas de

hospital

3. contacto personal

http://www.ecplanet.com/pic/2003/12/1071257871/ebola.jpg

TRANSMISIÓN• Puede propagarse rápidamente y ampliamente por circulación de

infectados y falta de centros de aislamiento médicos adecuados

Contacto con los animales infectados –

• Con animales silvestres (,caza, matanza y preparación de carne de

animales infectados) previene infección, alimentos cocidos

adecuadamente, virus se inactiva con cocción

• Lavarse las manos, cambiarse de ropa y las botas después de tocar los

animales, seguir las medidas básicas de higiene.

• Exposición a murciélagos , secreciones o excreciones , vía potencial para

la adquisición del virus de Marburg.

TRANSMISIÓNTransmisión nosocomial –

• Procedimientos que amplificando la propagación de la infección.

• 1976, brote de fuente común iatrogénica con paciente tratado en hospital

misionero en Yambuku, Zaire por inyección rutinaria de antipalúdicos a

febriles con jeringuillas lavadas en un solo recipiente y reutilizadas, el

virus del caso índice fue transmitido simultáneamente a casi 100 personas

que murieron,. La infección se extendió luego a los cuidadores familiares, el

personal del hospital, y los que prepararon los cuerpos para el entierro.• Breman JG, Piot P, Johnson KM, et al. The epidemiology of Ebola haemorrhagic

fever in Zaire, 1978. In: Ebola Virus Haemorrhagic Fever, Pattyn S (Ed),

Elsevier/North-Holland, Amsterdam 1978. p.85.

TRANSMISIÓN• 1995 en Kikwit, República Democrática del Congo cuando un

paciente fue hospitalizado con dolor abdominal y fue sometido a laparotomía exploratoria .Equipo quirúrgico entero se infectó, luego se extendió al personal del hospital, pacientes y miembros de la familia a través del contacto físico directo.

– Khan AS, Tshioko FK, Heymann DL, et al. The reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo, 1995. Commission de Lutte contre les Epidémies à Kikwit. J Infect Dis 1999; 179 Suppl 1:S76.

TRANSMISIÓNOtras posibles vías de transmisión :

● infección accidental de los trabajadores en cualquier Bioseguridad Nivel-4 (BSL-4) instalación donde se están estudiando estos virus.

●Uso de los filovirus como armas biológicas

No hay evidencia que sean transportados por los mosquitos y otros artrópodos

Modelo de

patogénesis

virus Ébola

IL = interleuquina.

MCP-1 = MCP-1. MIP = proteínas inflamatorias de macrófagos.

NO = óxido nítrico.

TNF = factor de necrosis tumoral α.Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377:849.

Modelo de patogénesis virus Ébola

• Virus se extiende desde sitio de infección inicial (lesiones pequeñas) a ganglios linfáticos regionales, hígado bazo.

• No infecta los linfocitos, pero rápida pérdida por apoptosis es característica .

• Interacción directa de linfocitos con proteínas virales puede tener papel en su destrucción, pérdida de linfocitos resultado de una combinación de factores– Deterioro de células dendríticas – Liberación de factores solubles de monocitos y macrófagos. – Factores solubles contribuyen al deterioro de sistema vascular , pérdida vascular

(puntas de flecha blancas). – diseminación sistémica del virus y replicación, desregulación general de la respuesta

inmune , alteraciones de coagulación, deterioro del sistema vascular, hipotensión todos juntos finalmente da Shock y FOM

PATOGENIA

Por dificultad de estudios clínicos en condiciones de brotes, casi todos los

datos se han obtenido de experimentos en ratones, cobayas, y variedad

de primates no humanos.

Entra en el cuerpo a través de las membranas mucosas, heridas en la

piel, o por vía parenteral.

Infecta a muchos tipos de células, incluyendo monocitos, macrófagos,

células dendríticas, células endoteliales, fibroblastos, hepatocitos,

células de la corteza suprarrenal, y células epiteliales

PATOGENIA

ENTRADA EN CÉLULAS Y TEJIDOS

Macrófagos y células dendríticas probablemente primeras células infectadas

El virus se replica fácilmente dentro de estas células "centinela", provocando

su necrosis y liberación de gran número de nuevos virus en el LEC.

Se extiende a ganglios linfáticos regionales ,nuevos ciclos de replicación y

diseminación viral a células dendríticas y macrófagos fijos y móviles en

hígado, bazo, timo y otros tejidos linfoides.

Diseminación sistémica rápida ayudada por supresión inducida por virus de

interferón tipo I • A medida que la enfermedad progresa, los hepatocitos, las células de la

corteza suprarrenal, fibroblastos, y otros se infectan, resultando una extensa necrosis tisular.

PATOGENIARESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

Inducen SRIS por inducción de liberación de citocinas, quimiocinas y otros

mediadores proinflamatorios de macrófagos infectados y otras células

Macrófagos infectados por virus Ebola Zaire producen: Factor de necrosis

tumorales (TNF) alfa, interleucina (IL) -1beta, IL-6, proteína quimiotáctica de

macrófagos (MCP) -1, y óxido nítrico (NO) .

Productos de degradación de las células necróticas también estimulan la

liberación de los mismos mediadores .

Por lo tanto, es la respuesta del huésped a la infección, más que cualquier efecto

tóxico del virus, que es responsable de la fiebre, malestar, vasodilatación, aumento

de la permeabilidad vascular, hipotensión y choque .

PATOGENIADEFECTOS DE LA COAGULACIÓN –

Se inducen indirectamente.

Macrófagos infectados por virus sintetizan factor tisular de la superficie

celular (TF), desencadenando la vía de coagulación extrínseca.

Citocinas pro inflamatorias también inducen a los macrófagos para

producir TF

La ocurrencia simultánea de estos dos estímulos explica aparición

temprana, rápido desarrollo y la gravedad de la coagulopatía en la

infección por filovirus.

PATOGENIAEn monos infectados

• Sangre con dímero D dentro de 24 horas después de exposición . (también

en plasma de humanos con fiebre hemorrágica por Ébola)

• Proteína C activada disminuye en el segundo día,

• Recuento de plaquetas comienza a caer a tres o cuatro, lo que sugiere que

las plaquetas activadas se adhieren a las células endoteliales.

• Con avance de enfermedad, lesión hepática puede causar disminución

factores de coagulación.

PATOGENIA

DETERIORO DE LA INMUNIDAD ADAPTATIVA

• Fallo por alteración de función de células dendríticas y apoptosis de

linfocitos, explica gravedad

• Filovirus actúan directa e indirectamente a desactivar respuestas inmunes

específicas de antígeno.

• Células dendríticas, pricipales responsables de iniciar respuesta inmune

adaptativa, son sitio de replicación de filovirus. No maduran y son

incapaces de presentar antígenos a linfocitos , esto podria explicar a

pacientes que mueren no desarrollan anticuerpos contra el virus .

• Inmunidad adaptativa se ve afectada también por la pérdida masiva de linfocitos en Ebola letal

• Linfocitos no infectados, sufren apoptosis masiva , inducida por mediadores inflamatorios y pérdida de señales de apoyo de células dendríticas. Similar se observa en shock séptico

• En ratones, la proliferación de linfocitos específica para el virus persiste, a pesar de la apoptosis masiva, pero llega demasiado tarde ( acelerar y fortalecer este tipo de respuestas podría mejorar terapia)

PATOGENIA

• Blancos principales: Células endoteliales, fagocitos mononucleares y hepatocitos.

• Una vez infectada la cel. fagocítica, se sintetiza una glicoprotenia (sGP).

• La replicación desenfrenada del virus trastorna la síntesis de proteína de las células infectadas y desorganiza la respuesta inmune.

• El GP forma un complejo que liga el virus a las células del endotelio vascular.

• El sGP forma una proteína que interfiere con la señalización de neutrófilos.

• Los leucocitos sirven para transportar el virus por toda la circulación a: los nodos linfáticos, hígado, pulmones, y bazo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Período de incubación –

Inicio abrupto de los síntomas de 8 a 10 días después de exposición ( 2

a 21 días)

Depende, del tipo de exposición ( 6 días para la exposición

percutánea, 10 días para la exposición por contacto).

No hay evidencia de asintomáticos en período de incubación sean

infecciosos.

Sintomáticos se supone tienen altos niveles de virus .

•

Síntomas y signos Inicialmente con síntomas de gripe o no específico y puede progresar a FOM

y shock séptico.

SÍNTOMAS DE GRIPE NO ESPECÍFICO –

Aparición repentina de fiebre, escalofríos y malestar general.

Otros: debilidad, anorexia, cefalea intensa y dolor en los músculos del

tronco y la espalda baja

Fiebre alta puede ir acompañada de bradicardia relativa, como tifoidea.

Tos no productiva y faringitis, con la sensación de un bulto o "bola" en la

garganta.

Síntomas y signos

RASH

• Algunos pacientes desarrollan un eritema difuso, erupción maculopapular

pruriginosa en día cinco a siete

• Generalmente en cara, cuello, tronco y brazos, y puede descamarse

GASTROINTESTINAL –

• Se desarrollan varios días después de la presentación inicial.

• Estos incluyen diarrea acuosa, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Síntomas y signos

HEMORRAGIA –

• No se observa en fase temprana de la enfermedad,

• Petequias, equimosis / hematoma, exudación de los

sitios de punción venosa hemorragia de la mucosa.• Franca hemorragia es más frecuente en la fase

terminal de la enfermedad.

Manifestaciones hemorrágicas monos infectados con virus de Ebola Petequias en la región axilar del brazo y de un mono Cynomolgus (A). hemorragias en el íleon (B) lesión gastroduodenal (C) Trombos de fibrina (flechas) en sinusoides de un mono rhesus infectados con el virus de Ébola de Zaire (D).

Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377:849.

Síntomas y signos

OTROS HALLAZGOS –

Hipo, dolor de pecho, falta de aliento, cefalea, confusión,

convulsiones y / o edema cerebral.

Inyección conjuntival y decoloración de color rojo oscuro del

paladar blando

mujeres embarazadas riesgo de abortos espontáneos.

Síntomas y signos

EN LOS CASOS NO FATALES,

Mejoran típicamente aproximadamente de 6 a 11 días después de la

aparición de los síntomas

Formación de complejos antígeno-anticuerpo durante la recuperación

puede causar artralgias aguda y otros síntomas

Enfermedad mortal con signos clínicos más severos tempranos durante la

infección y progresión a fallo multiorgánico y shock séptico. La muerte

suele ocurrir entre días 6 y 16

Laboratorio

● Leucopenia – inicialmente linfopenia y seguido por neutrófilia, mayor

porcentaje de abastonados , Granulocitos inmaduros y linfocitos anormales,

plasmocitos e inmunoblastos, son vistos en sangre.

● Trombocitopenia - 50.000 a 100.000 / microL . Punto más bajo alrededor del día

seis a ocho de la enfermedad .

● Transaminitis - por causa necrosis hepática multifocal,

aminotransferasa sérica de aspartato (AST) y alanina aminotransferasa (ALT),

aumentan rápidamente en días de seis a ocho y más alta en los pacientes que

murieron

Laboratorio● Anormalidades de coagulación – protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT) se prolongan y productos de degradación de fibrina elevados. CID. Mayor en casos graves y mortales.

● Anomalías renales – proteinuria hallazgo frecuente, insuficiencia renal se produce con progresión de enfermedad.

Otros hallazgos : Marcada disminución de proteína plasmática total (reflejo de un síndrome de fuga capilar) y niveles elevados de amilasa.

Factores pronósticos

MALA EVOLUCIÓN:

• Depleción de volumen intravascular, alteraciones metabólicas, entrega de

oxígeno deterioro .

• Taquipnea, anuria, delirio, coma y shock irreversible

• Niveles de ARN del virus persistentemente elevados o en aumento en

sangre .

SOBREVIVEN :

• Con mejoría clínica durante la segunda semana de la enfermedad.

• Viremia resuelve en segunda semana,

• aparición de anticuerpos específicos del virus

.

Factores pronósticos

Nuevos biomarcadores pueden ser predictivos :

Citoquinas proinflamatorias se han asociado con viremia, hemorragia

y muerte,

Lligandos solubles de CD40 se han asociado con resultados no fatales

Utilidad clínica de estas pruebas está aún por determinar,no están

disponibles

Factores pronósticosPERSISTENCIA VIRAL

Virus puede persistir durante algún tiempo en ciertos fluidos corporales, como el semen y la leche materna.

● 40 sobrevivientes en el 1995 Kikwit, República Democrática del Congo . ARN virales detectados por RT-PCR en el semen hasta tres meses, virus infeccioso se recuperó en uno 82 días después .

● Sudán en Gulu, Uganda en 2000 l virus en la leche materna después de que ya no fue detectable en la sangre Dos niños amamantados murieron.

Convalecencia

Es prolongado,

• Debilidad,

• Fatiga,

• Fracaso para recuperar el peso

• Extensa descamación de la piel y pérdida de cabello .

• Posiblemente como resultado de la necrosis inducida por el virus de las

glándulas sudoríparas infectadas y otras estructuras dérmicas.

Factores de riesgo

• En contacto con sangre, fluidos corporales, o restos humanos de un

paciente sabe que tienen o se sospecha

• Residencia en o viajar a un área donde está activa la transmisión

• Manejo directo de murciélagos, roedores o primates procedentes de zonas

endémicas en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas.

Los proveedores deben decidir si las pruebas y el aislamiento están garantizados; si la prueba

se indica, los departamentos de salud locales y estatales deben ser contactados

inmediatamente.

Factores de riesgo

EXPOSICIÓN DE ALTO RIESGO

• CDC recomienda evaluación médica utilizando precauciones de control de

infección para todas las personas con inicio de la fiebre dentro de los 21 días de

tener una exposición de alto riesgo

• El mismo enfoque está indicado para personas con una exposición de alto riesgo

sin fiebre con otros síntomas clínicos compatibles y hallazgos de laboratorio son

anormales ( recuento de plaquetas <150.000 células y / o elevación de las

transaminasas) o desconocido.

Factores de riesgo

Una exposición de alto riesgo incluye :

● Contacto Percutánea o exposición de las mucosas a sangre o fluidos corporales de una persona con enfermedad

● Contacto directo con la piel o la exposición a sangre o fluidos corporales de un paciente con la enfermedad y sin equipo de protección personal adecuado

● Sangre o fluidos de procesamiento de un paciente confirmado y sin equipo de protección personal adecuado o precauciones de bioseguridad estándar

● Contacto directo con un cadáver sin el equipo de protección personal adecuado en un país donde se está produciendo un brote de la enfermedad del virus del Ébola

Factores de riesgoBAJO RIESGO DE EXPOSICIÓN

• CDC recomienda evaluación médica utilizando precauciones de control de

infección para las personas con bajo riesgo de exposición que desarrollan

fiebre con o sin otros hallazgos clínicos.

Exposición de bajo riesgo :

● Contacto Hogar con un paciente de la enfermedad del virus del Ébola

● Otro contacto cercano con un paciente con la enfermedad del virus Ébola

en los centros de salud o los entornos comunitarios

Factores de riesgo

Contacto cercano

• Como dentro de aproximadamente un metro de o dentro de la

habitación o zona de cuidar de un paciente con la enfermedad del

virus del Ébola por tiempo prolongado de ( personal de salud,

familiares)

• Equipo de protección personal : guantes, bata resistente o

impermeable a los fluidos, protección para los ojos, mascarilla

•Contacto directa breve (por ejemplo, dar la mano)

•No constituyen el contacto casual. breves interacciones, como

caminar junto persona o movimiento a través de un hospital,

Factores de riesgo

En área de brote, sin exposición directa –

• Evaluación de los individuos sintomáticos de un área de brote que no

tienen alto o bajo riesgo de exposicion es poco clara.

Según CDC,:

• Personas con fiebre y otros signos o síntomas de la enfermedad por el

virus Ebola dentro de los 21 días de visitar un país afectado , debe tener

una evaluación médica y consulta facultativa , para determinar si las

restricciones de movimiento y precauciones de control de infecciones.

Factores de riesgo

Asintomáticos o síntomas que no cumplan criterios clínicos :

Exposición de alto o bajo riesgo

● Permanencia en un país con brote en los últimos 21 días

Deben ser monitoreados durante 21 días después de la última exposición

conocida (o después de salir del país si no hay exposición conocida) reportar

de inmediato si hay fiebre u otros síntomas sugestivos de enfermedad

OMS : persona en riesgo de infección si ha tenido relaciones sexuales con

enfermo o convaleciente de la enfermedad del virus del Ébola.

LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO

Se hace por la detección de antígenos virales o ARN en la sangre u otros fluidos corporales.

• Inmunoensayos o ensayos de ácido nucleico. Estas pruebas se realizan generalmente

sólo en laboratorios especializados, como los de la CDC.

Pruebas de sangre rápida

• PCR’ TR detecta secuencias específicas de ARN por transcripción inversa-reacción en

cadena de polimerasa

• Antígenos virales por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA)

Pruebas rápidas de diagnóstico más utilizadas para el diagnóstico.

LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO

Infecciones agudas pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

• Virus es generalmente detectable por RT-PCR entre 3 y 10 días después

de la aparición de los síntomas .

• Diversidad genética y rápida acumulación de cambios en la secuencia del

virus hace necesaria una vigilancia de sensibilidad de RT-PCR

Detección de antígenos se puede utilizar como prueba confirmatoria para el

diagnóstico inmediato .

LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO

• Para personas en recuperación PCR también se usa para determinar cuándo

un paciente puede ser dado de alta de un hospital.

• OMS: personas que ya no tienen signos y síntomas de la enfermedad del

virus del Ébola pueden ser dados de alta si tienen dos pruebas de PCR

negativo en sangre total, separados por al menos 48 horas .

En algunos casos, las pruebas para los anticuerpos IgM o IgG puede ser útil

para monitorizar respuesta inmune con el tiempo y / o evaluar para la

infección pasada.

Tiempo de infección Test diagnóstico disponible

Pocos días después de comenzar los síntomas.

• Antígenos mediante prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA).

• Ig M ELISA• PCR• Aislamiento viral mediante cultivo

celular.

Durante el curso de la enfermedad o después de la recuperación.

Anticuerpos Ig M o Ig G.

Retrospectivamente en pacientes fallecidos.

Prueba de inmunohistoquímica.PCRAislamiento viral mediante cultivo celular

IMAGEN

• No hay datos relativos a las características radiológicas de las

enfermedades filovirus en humanos o animales.

• Resultados de necropsia en primates sugieren lesión por aerosol en las

vías respiratorias es poco probable que cause lesiones discretas que

producirán anomalías focales en la radiografía de tórax

• Enfermedad por el virus Marburg.

• Otras fiebre hemorrágicas virales (Dengue, Fiebre amarilla, FH Hantavirus, FH Lassa, FH boliviana, venezolana, argentina).

• Malaria falciparum.• Fiebre tifoidea.• Shigellosis.• Enfermedad por rickettsias.• Cólera. • Infección sistémica por gram-

negativos.• Borreliosis.• Leptospirosis.• Fiebre Q.

• Infecciones fúngicas.• Tripanosomiasis.• Leishmaniasis visceral.• Hepatitis viral fulminante.• Bartonellosis aguda

Otras:• Leucemia promielocítica.• Síndrome hemolítico-

Urémico.• Enfermedad por veneno de

serpiente.• PTT• Trastornos plaquetarios.• Enfermedad de Kawasaki.• Exceso de anticoagulantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MANEJO DEL PACIENTE

TRATAMIENTO –

• Medidas de soporte son la base del tratamiento

• Debido a que las manifestaciones de la enfermedad son causados principalmente

por las respuestas del huésped a la infección,

Atención debe centrarse en

• Mantenimiento de función circulatoria presión arterial,

• Corrección de la coagulopatía grave,

• Otras medidas para mantener al paciente con vida, mientras sistema inmunológico

moviliza la respuesta inmune específica al antígeno para eliminar el virus .

Tratamiento:

• Notificación y aislamiento del paciente.

Terapia de soporte.

• Fluidoterapia enérgica con cristaloides (Sol. Salina 0,9% o Solución Ringer Lactato.

• Aporte de electrolitos.• Oxigenoterapia o soporte ventilatorio según sea necesario.• Tratamiento del dolor.• Mantenimiento de la hemodinamia.• Tratamiento de las complicaciones infecciosas (bacterianas y fúngicas).• Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas.

• Procoagulantes para controlar el sangrado.• Concentrado de plaquetas o plasma fresco según sea necesario.• Protección GI.

• Se deben minimizar los procederes invasivos.

• El tto. temprano puede aumentar la oportunidad de supervivencia.

• No hay ningún tratamiento específico, aunque se están evaluando nuevos tratamientos farmacológicos:

• Anticuerpos monoclonales.

• Favipiravir.

• Clomifeno, toremifeno.

• Zmapp.

MANEJO DEL PACIENTE

No hay terapias aprobadas para pacientes con la enfermedad

• «Cóctel" de tres anticuerpos monoclonales dirigidos contra la

glicoproteína viral de Ébola ("ZMapp") impidió la muerte de monos

infectados , caida de fiebre, incluso cuando se inicia después de que los

animales habían desarrollado, viremia, y anormalidades en el recuento de

glóbulos blancos y química de la sangre

En el brote de África Occidental 2014, ZMapp se administró a dos trabajadores de la salud USA , sobrevivieron y se recuperaron. Otros dos trabajadores de la salud gravemente enfermos con ZMapp no sobrevivieron, se necesitan estudios controlados.

MANEJO DEL PACIENTE

• Nuevos tratamientos están en marcha.

● OMS en panel de expertos ha recomendado que el uso de sangre entera o

suero de convalecientes , sobrevivientes de la enfermedad del virus

considerarse para el tratamiento de los pacientes afectados ( guía provisional

para la recaudación y administración)

● Nuevos antivirales,

• Brincidofovir, en experimentación para CMV. Se ha informado con actividad in

vitro contra el virus Ébola .

MANEJO DEL PACIENTEPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN –

• En este momento, no existe . Con exposición, contactar expeertos.

• Opciones para profilaxis posterior a la exposición se encuentran en desarrollo

● Vacuna de virus vivo se ha desarrollado utilizando el virus de la estomatitis vesicular

recombinante (VSV) que codifica las glicoproteínas de superficie Marburg o Ébola

eficacia protectora en monos 24 o 48 horas después de la exposición con virus

Marburg, Previene muerte en 50% de monos infectados con virus de Ébola Zaire en 30

minutos después del exposición.

●Pequeñas moléculas que interfieren con el ARN s y oligómeros de morfolino

fosforodiamidato , son dirigidos a tres genes virales diferentes, disminuyen la aparición

de la enfermedad cuando se administra a monos expuestos 30 a 60 minutos después de

la exposición al virus, 60 a 100 % sobrevivió mientras que todos los controles murieron

Exp. 1 : cynomolgus macaques

Oligonucleótidos antisentido : supervivencia de la mayoría de los animales

BCX4430 molécula sintética inhibe la función de la ARN polimerasa viral, actúa

como un finalizador terminador de cadena de ARN . en monos protege cuando

se da a 48 horas de infección.

Acp polivalentes o monoclonales proteccion en roedores y monos . Dos o más

días después de la infección inicial, incluso virémicos y desarrollaban fiebre .

Interferón-alfa fue protector en ratones cuando se inició la terapia antes o poco

después de la exposición al virus, en monos interferón alfa-2b humano, retrasó

ligeramente el inicio de la enfermedad y la muerte .

Interferón, contra adenovirus mas Acp monoclonales se ha probado en monos.

MANEJO DEL PACIENTE

SERMS

• Johansen et al han encontrado que los moduladores selectivos de receptores estrogénicos probado por la FDA (SERM) podrían ser reutilizados para tratar la infección por el virus del Ébola.

Vitro testing

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

Guías de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades

(CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el manejo de los

pacientes que se sabe o se sospecha que están infectados con el virus de

Ebola u otros agentes altamente patógenos .

1 Aislamiento de pacientes hospitalizados con enfermedad conocida o

sospechada Ebola virus

2. Uso correcto y eliminación del equipo de protección personal

recomendado;

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

Control de infecciones del medio ambiente –

• Si un paciente sospechoso o confirmado está siendo atendido en un

hospital, se deben tomar precauciones específicas para reducir el riesgo

potencial de transmisión del virus de Ebola a través del contacto con

superficies contaminadas.

Viajes

• Información sobre las restricciones de viaje y de transporte para

personas no hospitalizados en base a los hallazgos clínicos y el riesgo

de la exposición ,sobre la vigilancia y el movimiento de las personas con

exposición a la enfermedad , evaluación de riesgos de transporte

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

Cuidado de la Lactancia Materna

• Madres con la enfermedad evitar el contacto cercano con sus

bebés , formas alternativas para sus hijos para recibir atención y

nutrición, contagio puede ocurrir a través del contacto con la madre

posiblemente por leche materna,

Vacunación• Vacunas "disparo único" que provocan una respuesta inmune rápida . En actual

epidemia se acelera la obtención de licencia y la puesta en uso

• Las únicas vacunas que han sido evaluados en humanos son : Vacuna de ADN

de dosis múltiples y Vacuna de adenovirus recombinante. Ambos demostraron

ser segura e inmunogénica en ensayos fase I

• Vacunas recombinantes que emplean adenovirus 5 humano puede ser ineficaz

en las personas con inmunidad previa al vector adenovirus, una alternativa

vacuna de adenovirus de chimpancé (ChAd3)

• Panel de expertos de OMS septiembre de 2014 : vacunas ChAd3 y VSV

candidatos más avanzados para uso en brote de África Occidental . Ensayos de

fase 1, si son seguras. fase 2 comenzaran a principios 2015.

OMS convoca a revisión ética para tratamiento experimental del ébolaUn equipo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reunirá con especialistas en ética médica la próxima semana para explorar el uso de un tratamiento experimental con personas infectadas por el virus del Ébola.

En un comunicado, la OMS señaló que no existe un medicamento registrado o

vacuna contra el virus, pero hay varias opciones experimentales en fase de desarrollo.El tratamiento reciente de dos casos con la medicina experimental ha suscitado dudas sobre si medicamentos que nunca se han probado en seres humanos ni se ha demostrado si es seguro para los enfermos, se debe usar en el marco de este brote que afecta a Sierra Leona, Liberia, Guinea y Nigeria.Además de utilizar este medicamento, cuyo nombre y fórmula la OMS no especifica, acarrea un cuestionamiento moral dada la cantidad tan limitada disponible, pues de usarlo se tendría que elegir quién debe recibirlo."Estamos en una situación inusual en este brote. Nos enfrentamos a una enfermedad con una alta tasa de mortalidad sin tratamiento o vacuna probada", reconoció la directora general adjunta de la OMS, Marie-Paule Kieny.

BIOTERRORISMO Debido a su virulencia, estabilidad y alta infectividad como aerosoles de

partículas pequeñas, Marburg y Ebola virus se clasifican como Categoría A

agentes bioterroristas por los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC) y el Instituto Nacional de Alergias y Infecciosas

enfermedades (NIAID)

• Aparición de una sola infección humana fuera de África es una emergencia de salud pública

que requiere investigación inmediata, ya que podría representar un brote inminente.

• Aparición simultánea de pacientes gravemente enfermos debe alertar a los médicos sobre la

posibilidad de un ataque bioterrorista y de ese modo aumentar la sospecha de una

enfermedad "exótica" esto puede ser retrasada si infectados se dispersan diferentes zonas .

(agente en aerosol en aeropuerto o estación de tren).

• Necesario dedicar salas enteras a los pacientes , uso de grandes espacios alternativos.

Sistemas de aire forzado portátiles para crear zonas de aislamiento con presión negativa

RESPUESTA SALUD PÚBLICA

• Desarrollo de la PCR TR y métodos de diagnóstico de campo basados en

antígenos. Para distinguir de forma rápida y fiable los pacientes con

filovirus de otras enfermedades endémicas de Centroamérica o África

Occidental.

• El éxito de una intervención depende en gran medida de la comunicación

efectiva con la población local para explicar la necesidad de vigilancia,

recojo de muestras y pruebas, aislamiento y otras medidas de control.

• Educación y el apoyo a la comunidad para modificar prácticas funerarias

locales , evitar el contacto con la carne de animales silvestres y

murciélagos , se incluyen antropólogos y especialistas en culturas locales

en equipos de respuesta.

RESPUESTA SALUD PÚBLICA

● Naciones Unidas (ONU) ha creado una misión especial para ayudar a

contener el brote.

Esta es la primera vez que la ONU ha creado una misión para una emergencia

de salud pública.

Los continuos esfuerzos deben centrarse en la detección de casos, la identificación y vigilancia de los contactos, y las prácticas de enterramiento seguras .

RESPUESTA SALUD PÚBLICAMedidas se han implementado para ayudar a contener la epidemia actual.

● OMS ha declarado el brote de Ébola una emergencia de salud pública de

importancia internacional

Obliga a los países a desarrollar las capacidades nacionales de preparación,

deber de informar sobre eventos de importancia internacional, vigilancia y

seguimiento de contactos, ejercer las facultades de salud pública, ( ejemplo,

poner en cuarentena ciertas zonas de África occidental con más de un millón

de personas, pero puede ser esencial para la contención)

Bibliografia

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