“clostridium difficile” dra. alejandra marcotti s. infectologo clinica alemana de santiago jefe...

“Clostridium difficile” Dra. Alejandra Marcotti S.

Infectologo Clinica Alemana de Santiago

Jefe Unidad de IAAS

Docente de Universidad del Desarrollo

Antecedentes

• Descrito inicialmente en 1935, asociado a diarrea en 1970

• Es el agente etiológico del 15 a 20% (hasta 30%) de las

diarreas asociadas a antibióticos

• Causa 96 a 100% de las colitis pseudomembranosa

• Corresponde a la 4ª causa de infección intrahospitalaria

según estadisticas del CDC

• En promedio puede aumentar 3.6 días la hospitalización y

el costo en US$ 3700

Características de C difficile

• Bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas

• Dos toxinas

• A o enterotoxina aunque también citotoxina

• B o citotoxina

• Portación es infrecuente en adultos sanos (3%)

• Gatillante principal que es uso de antibióticos (90%) o

inmunodeprimidos

• La presentación clínica extremadamente variable

Huéspedes más susceptibles

• Riesgo en la comunidad 8 a 12 casos por 100.000 hab.

• Población mayor riesgo:

• >60 años OR 6.4- 14.1

• Hospitalizados > 72 hrs

• Uso previo de antibiótico (hasta 8 semanas) OR 9

• Comorbilidades• Dialisis OR 1.7 a 6.7• Insuficiencia hepática OR 2.0• Transplante OR 4.2

ATB más relacionados• Estudio caso control 237 pacientes

• OR 3.9 fluoroquinolonas• OR 3.8 cefalosporinas

• Además de los ATB • Inhibidor de bomba de protones

Loo, New England Journal of Medicine 2005

Métodos de Diagnóstico Microbiológico

El diagnóstico etiológico de la DACD está destinado a detectar la presencia de C. difficile toxigénico y /o sus toxinas en muestras de deposición.

NO SE RECOMIENDA ESTUDIO :Pacientes asintomáticosRecidivasSeguimiento y Control de Tratamiento

Métodos Microbiológicos Específicos

• CULTIVO : Aislamiento del agente en deposición

• CITOTOXICIDAD : demostración del efecto citotóxico directo de la muestras fecal en cultivos celulares y neutralización por antitoxina. (Standard de Oro)

• CULTIVO TOXIGENICO : aislamiento del agente y posterior demostración de citotoxicidad

• DETECCION DIRECTA TOXINAS en muestra fecal mediante inmunoensayos ( EIA )

• DETECCION ANTIGENO en deposición por Latex

• PCR para Gen de agente ó Toxinas

Estudio Microbiológico : Tipo de Muestra

• Muestra única de deposición fresca líquida ( 2ª aumenta rendimiento sólo 5 % )

• Recipiente hermético , seco y estéril• Sin medio de transporte• No utilizar tórulas• Muestra refrigerada a 4 ºC , conserva toxina

y bacilo hasta 3 días.

• OTRAS MUESTRAS : Contenido de Intestino grueso y material obtenido por endoscopía.

Tratamiento

Medidas generales

a)Discontinuar antibiótico (efectivo en aprox. 23%) o

cambiar a otro no asociado frecuentemente

b)Medidas de soporte (hidratación,etc)

c)No utilizar agente antiperistálticos• Específico:

• Metronidazol • Vancomicina

• Hay estudios que muestran utilidad de terapia empírica con metronidazol en pacientes con alta sospecha clínica

Tratamiento

•Específico: –Metronidazol 250 mg 4 veces al día por 10-14 días

500 mg 3 veces al día por 10-14 días

–Vancomicina 125 mg 4 veces al día oral•Falla de metronidazol•Casos severos•Intolerancia o alergia al metronidazol - Embarazo

•Hay estudios que muestran utilidad de terapia empírica con metronidazol en pacientes con alta sospecha clínica

Tasa de recaída• Ocurre al suspender tratamiento, independiente del

tratamiento usado, dosis y duración.

• Se define como la reaparicion del cuadro clinico en las 8 semanas que siguen al primer cuadro

• Tasas reportadas de 5 a 50%. Promedio 30%

Causa de recaídas

• Formación de esporas no eliminadas por terapia

antimicrobiana que se reactivan al suspender el

tratamiento.

• La flora fecal, impactada por el tratamiento es inefectiva

para neutralizar la replicación.

• Mala respuesta inmune de anticuerpos IgG.

• Reinfección por otra cepa de CD

• 48,4% estudio español 2002

• 33,3% Tang- Feldman 2003

Situación los ultimos 10 años

• Aumento significativo de la tasa de CDAD y mayor severidad de la enfermedad:

• Dg de alta CDAD 31x 100,000 en 1996 a 61 x 100,000 en 2003.

• Mayor uso de ATB• Mejor sistema de vigilancia• Resistencia de CD a fluoroquinolonas

Brote Quebec (2000-2001)

• 82% misma cepa NAP1/027 (North America PFGE type

1/ribotype 027)

• Produce 16 veces mas toxina A y 23 de toxina B

• Delecion gen tcdC que es un inhibidor natural de la

expresión de las toxinas

• Al estudiar las cepas en otros países que estaban teniendo

aumento de casos se encontró en al menos un 50% esta

misma cepa en otros centros en Canadá, US, Inglaterra,

Holanda y Belgica

• Característicamente resistente a quinolonas

Figure 1 Genes in the pathogenicity locus (PaLoc) and their relation to binary toxin genes From: Cloud: CURR. OPIN. GASTROENTEROL., Volume 23(1).January 2007.4–9

Clostridium difficile-associated disease:New challengesfrom an established pathogen

A recently identified strain of C difficile that has caused numerous outbreaks of clinically severe disease in North America and Europe produces 16 times more toxin A and 23 times more toxin B than other strains.

Division of Healthcare Quality Promotion,US Centers for Disease Control and Prevention Feb 2006

Tendencia

Minsal 2012

En Chile

Riesgos especiales de C. difficile“AMBIENTE”

• Estable en el ambiente• Baja dosis infectante• Frecuente contaminación de superficies• Aumento de la población susceptible• Relativamente resistente a desinfectantes

Tiempo de sobrevida en ambiente

• Forma vegetativas, hasta 24 hrs en superficies inanimadas

• Esporas sobreviven mas de 5 meses (la mayor concentración los primeros 2 días y luego declinando)

Reservorio

• Pacientes infectados - colonizados• 20% de pacientes asintomático hospitalizados • 20% de adquisición con estudio de ingreso negativo • Riesgo lineal con 8% semanal

• Objetos inanimados• Tinas de baño de neonatos• Teléfonos• Termómetros rectales

Abdul B. Zafar, Effectiveness Of Infection Control Program In Controlling Nosocomial Clostridium Difficile. AJIC Am J Infect control 1998; 26: 588-93

Ebbing Lautenbach,. Immpact of Barrier Precautions In Reducing The Transmission of Serious Nosocomial Infections.

Reservorio

• Superficies de la unidad del paciente• Tipificación igual de superficie con agente encontrado

posteriormente en el paciente • Sería a través de las manos del paciente o personal

Abdul B. Zafar, Effectiveness Of Infection Control Program In Controlling Nosocomial Clostridium Difficile. AJIC Am J Infect control 1998; 26: 588-93

Ebbing Lautenbach,. Immpact of Barrier Precautions In Reducing The Transmission of Serious Nosocomial Infections.

¿Como enfrentarlo?

1. Organizar y capacitar a los responsables de las medidas y su cumplimiento

2. Vigilancia de numero de casos/tasa

3. Reportes de laboratorio de test +

4. Medidas de aislamiento

5. Flujo de personal

6. Política de restricción de antibióticos

7. Manejo del ambiente

Tratamiento de portadores• Terapias disponibles son inefectivas para erradicar

portadores asintomáticos

• Nivel de metronidazol intraluminal en ausencia de diarrea es insuficiente como tratamiento

• Estudios con Vancomicina no muestran beneficios, con riesgo de resistencia y aparición de cuadro clínico al suspender

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Habitación individual

•Principalmente durante el cuadro agudo a pesar que la eliminación de esporas puede persistir por semanas

•Cohorte

•Separación de más de un metro entre unidades

•Mantener señalética adecuada de restricción y barreras de precaución necesarias

• Medida fundamental• Lavado de manos con agua y jabon• Lavado de manos con agua y jabon clorhexidina

• Menos eficiente uso de alcohol gel por esporas

• Recomendación B III

2010 IDSA/SHEA

Lavado de manos

Lavado de manos

• Infection Control & Hospital Epidemiology, May 2006• Midió relación litros de OH gel /incidencia CDAD• Aumento de 10 veces uso entre 2000-2003 y incidencia 1,7 - 2,3 -

1,1 - 1,1 No hay relación directa

• Alcohol based hand wash reduces incidence of Clostridium difficile colitis (IDSA 2003)• Concl: Alcohol gel fue más efectivo que los jabones tradicionales

(clorhexidina)

• Effectiveness of liquid soap vs. Clorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloves hands Bettin 1994• Concl: similares

Clorhexidina- alcohol gel• Alcohol based hand wash reduces incidence of

Clostridium difficile colitis (IDSA 2003)

• Concl: Alcohol gel fue más efectivo que los jabones tradicionales (clorhexidina)

• Effectiveness of liquid soap vs. Clorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloves hands Bettin 1994

• Concl: similares

Guantes

• Es la medida que más ha demostrado disminución de casos por si sola ( de 7.7 a 1.5 casos por 1000 altas)

• Se deben usar siempre al

contacto con pacientes y

superficies de su unidad• Lavado de manos post

retiro de guantesRecomendación A I

• Nath S.,Salama S., Persaud D.,et al. Drug risk factors associated with a sustained outbreak of clostridium difficile diarrhea in a teaching hospital. Can J Infect Dis 1994: 5; 270-5

• IDSA/SHEA 2010

Delantal

•Proteger la ropa de trabajo del

personal de salud

•Durante la atención directa de

pacientes

•Debe ser impermeable

•De un solo uso

Otros…

• Eliminar termómetros

• Retiro de material contaminado de la unidad en bolsas plásticas

• Instrumental de uso único (mantener fonendoscopio, esfingomanometro etc dentro de la habitación)

• Alimentación

Contaminación del ambiente

• 31,4% de cultivos ambientales positivos para Cd (Kaatz et al. AJE

1988; 127:1986)

• 29% cultivos ambientales positivos en piezas de

pacientes asintomáticos y 49% positivas en piezas con

pacientes que habían tenido diarrea (NEJM 1989;320:204)

• 25% cultivos positivos ambientales pero >90% en piezas

de pacientes incontinentes (Samore et al. AJM 1996;100:32)

Rol de pieza asignada en la adquisición de C difficile

• Estudio retrospectivo (análisis de cohorte), 2005-2006

• Pacientes de UCI medica• Se evaluaron todos los

pacientes a las 48hrs de ingreso y a los 30 días post alta

• Resultados:• Admisión a pieza previamente

ocupada por paciente con diarrea Cd= 11%

• Admisión a pieza sin Cd previo= 4,6%

…

• La limpieza y desinfección de superficies ambientales y de equipos es una medida claramente recomendada pero…

• Aseo terminales y rutinarios frecuentemente son inadecuados

• Menos del 50% de las superficies hospitalarias son limpiadas y desinfectadas adecuadamente.

• Lo mismo ocurre con los equipos médicos

Supervisión del porcentaje limpiado de superficies de alto contacto en 23 hospitales

Identifying Opportunities to Enhance Environmental Cleaning in 23 Acute Care HospitalsInfection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

• Limpieza diaria de superficies frecuentemente insuficiente

• Aseo terminal al alta insuficiente – Carling et al. solo el

47% de las superficies habia sido limpiada correctamente

Overbed Table Overbed TableBefore Cleaning After Cleaning

Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61

Practicas de limpieza son frecuentemente suboptimas

Frecuencia de limpieza en 14 tipos de objetos de riesgo


4 objetos de alta frecuencia de limpieza y 4 objetos de baja frecuencia de limpieza.


Mejorar la limpieza y desinfección ayuda a reducir la transmisión de patógenos?

Evaluacion de intervenciones secuenciales para mejorar la desinfección en piezas de aislamiento C difficile Infection Control and Hospital Epidemiology , Mayo 2013 Vol. 34, No. 5

• Se probo 3 estrategias al alta de pacientes con CD• 21 meses de evaluación con:

• Educación y Monitoreo de limpieza con marcadores fluorescentes (Ecolab)

• Aparatos de radiación ultravioleta(Lumalier) sumado al aseo convencional

• Mejora del aseo (Clorox) con “team especial para piezas de pacientes con CD”, capacitación, aseo terminal y supervisión incluida ATP bioluminiscencia

Resultados

57%, 35%, and 7%

ELECCIÓN DESINFECTANTE

Advantages and Disadvantages of Common Disinfectants

Disinfectant Advantages Disadvantages

Sodium hypochlorite(household bleach)

InexpensiveFast-actingWidely availableActive against bacteria,spores, Mtb, viruses

Odor can be irritatingCorrosive to metals Inactivated by organic materialMay discolor fabrics

Ethyl or isopropyl alcohol (70-90%)

InexpensiveWidely availableRapidly effectiveActive against bacteria, Mtb, viruses

Not effective against bacterial sporesNot for large surfaces

Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & SterilizationIn Healthcare Facilities, 2008

Disinfectant Advantages Disadvantages

Quaternary ammonium compounds

Not too expensiveWidely availableGood cleaning agents

Not effective against bacterial spores, Mtb, non-enveloped virusesMay become contaminated

Phenolics Widely available Use on bassinets may be toxic to infantsPoor activity againstbacterial spores and non-enveloped viruses

Advantages and Disadvantages of Common Disinfectants

Sodium hypochlorite (5.25 – 6.15% solutions)“household bleach”

Preparation Parts per million (ppm) available chlorine

Comments

household bleach (undiluted)

52,500 - 61,500

1:10 dilution of household bleach

5,250 - 6,150 Active against C. difficile spores


1,050 - 1,230 Active against Mtb, Norovirus


105 - 123 Active against vegetative bacteria

Uso de solución de hipoclorito para disminuir la frecuencia de diarrea asociada a C difficile

• 2 unidades UCI con aumento incidencia de 5,3 x 1000 dias paciente a 16,6 de CDAD, año 2002 por aumento

• En UCI 1 se cambio el uso de amonio cuaternario por cloro dilución 1:10 (5000PPM) para aseo rutinario

• En UCI 2 se cambio a solución de cloro solo para aseo de piezas de pacientes con diarrea asociada a CD

• Las 2 intervenciones fueron efectivas

ICHE, vol 28, Nª2, Febuary 2007

Lo mas relevante de la limpieza de superficies

• Aseo físico de superficies es el paso inicial

• Desinfección de superficies con soluciones cloradas 1:10

o peroxido de hidrogeno

• El desinfectante puede ser en formas comerciales mixtas

con un detergente, también disponibles los “ready to use”

• Tiempo de exposición al desinfectante, es el tiempo que la

supericie se mantiene humeda y para Cd aprox 3 minutos

• Monitoreo de superficie de “alto contacto”

OTRAS MEDIDAS

Programa de restricción de antibióticos

• Ejemplos• Pacientes con HC positivos se revisan a las 24 hrs para

asegurar terapia adecuada• Profilaxis antibiótica

• Primera dosis en los pre op, elección del antibiótico adecuado y suspensión en las siguientes 24hr

• Indicación de antibióticos incluye “motivo”• Se revisan las terapias después de 72 hrs de instauradas• Se diseña un sistema que permita identificar a los

pacientes con ATB ev que pueden pasar a ATB orales• En ambulatorio: bacteriurias asintomáticas, bronquitis etc

Relación uso ATB con Cd

• Veronika J. WirtzI; Health Systems Research Centre, National Institute of Public Health, Cuernavaca, Mexico. University of California, San Francisco, United States of America.

Trends in antibiotic utilization in eight Latin American 1997-2007

Prevención

Probioticos

Son una medida de prevencion no completamente demostrada y coadjudante de la terapia

Evitar el uso indiscriminado de Inhibidores de bomba de protones

MUCHAS GRACIAS

“clostridium difficile” dra. alejandra marcotti s. infectologo clinica alemana de santiago jefe...

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