eavaluacion cognitiva hospital italiano
TRANSCRIPT
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Dra.MaraElviraSoderlund
MedicaGeriatra
ServiciodeClnicaMdicaProgramadeMedicinaGeritrica.
HospitalItaliano
Dra.MariaElenaGuajardo
MdicaGeriatra
ServiciodeClnicaMdicaProgramadeMedicinaGeriatrica
HospitalItaliano
EvaluacinRpidadelaCognicinenDistintosEscenarios:Ambulatorio,GuardiaeInternacin
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Cognicin: Abarca los procesos involucrados en la adquisicin, retencin y/o manipulacin de la informacin, y la conducta adaptativa que se desprende de tal procesamiento.
Neurologacognitiva,Neuropsicologa,Neuropsiquiatra.
R.Leiguarda,F.Manes
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v1020%delosancianosdelacomunidadtienendeteriorocognitivoyhastael48%delosancianosinstitucionalizados.
vEldeteriorocognitivoaumentaconlaedad,alcanzandounaprevalenciadehastael50%enlosmayoresde85aosdeedad.
vHastael40%delospacientesancianosqueconcurrenaunacentraldeemergencias(CE)porcualquiermotivoysindeliriumtienenalgngradodedeteriorocognitivo.
vUnestudiorealizadoenpacientes>de65aosqueconsultaronalaCEseencontr:34%det.cog.moderado,26%det.cog.leveyslo40%cognitivamenteintactos.
Emerg.Med.Clin.NAm2006
EvaluacinRpidadelaCognicinenGuardiaeInternacin
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PruebaspropuestaspararealizarenlaCEydetectardeteriorocognitivo.
EslargopararealizarenunaCE.(puedellevarde6a15min)
Noesfcildememorizarnidepuntuarenesteescenario.
Elpacientedebesercapazdecooperar,tenervisinyaudicinconservadas.
Elpacientedebesercapazdeescribir.
MinimentaltestdeFolstein(MMSE)
Sibienescorto,elpacientedebepodercooperar.
Debetenervisinconservada.
Sercapazdeescribir.
Comonicapruebanoalcanza.
TestdelReloj
Emerg.Med.Clin.NAm2006
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Testdescreeningcorto,desarrolladoparausarenlaCE.
Compuestopor:testdelRelojyrecuerdode3palabras(lpiz,auto,bote)
1selepidealpacientequerepitelas3palabrasytratederecordarlas,2selepidequedibujeunrelojycoloquelasagujasalas11:10min.Porltimoselepidequeevoquelas3palabrasqueaprendi.Seleasignaunpuntoacadapalabraquerecuerde.
Seconsidera:
cognitivamenteNormal:3puntos(delrecuerdodepalabras)conrelojnormalopatolgico,o12palabrasconrelojnormal.
cognitivamenteAnormal:con0puntoso12conrelojpatolgico.
Sensibilidad77%Especificidad85%comparadoconelMMSE.
MiniCog.
Emerg.Med.Clin.NAm2006
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Testcorto,rpido(12minutosenadministrarlo)yfcilderecordarypuntuar.Consisteen3palabraspararecordaryenlaevaluacindelaorientacintemporal.Acadarespuestacorrectaseledaunpunto.Seadministroenpacientesde65aosymayores,queconsultaronalaCE.ComparadoconelMMSE:S92%E85%.Puedehacersemientrasseexaminaalpaciente.Evalamemoriadecortoplazoyorientacin.
Porfavorrepitaestaspalabrasytratederecordarlas:manzanamesamoneda1)Quaoes?.2)Qumeses?3)Qudadelasemanaes?qupalabraslepedquerecordara?,,.
Total:6puntos.4:anormal5o>:normal.
MedCare.2002Sep40(9):77181
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SexitemScreener(SIS)
- OBJECTIVES:Screeningforcognitiveimpairmentinolderemergencydepartment(ED)patientsisrecommendedtoensurequalitycare.TheMiniMentalStateExamination(MMSE)maybetoolongforroutineEDuse.BrieferalternativesincludetheSixItemScreener(SIS)andtheMiniCog.TheobjectiveofthisstudywastodescribethetestcharacteristicsoftheSISandtheMiniCogcomparedwiththeMMSEwhenadministeredtoolderEDpatients.METHODS:Thisinstitutionalreviewboardapproved,prospective,randomizedstudywasperformedinauniversityaffiliatedteachinghospitalED.Eligiblepatientswere65yearsandolderandabletocommunicateinEnglish.Patientswhowereunableorunwillingtoperformtesting,whoweremedicallyunstable,orwhoreceivedmedicationsaffectingtheirmentalstatuswereexcluded.PatientswererandomizedtoreceivetheSISortheMiniCogbythetreatingemergencyphysician.InvestigatorsadministeredtheMMSE30minuteslater.AnSISscoreof
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TheSixitemScreenertoDetectCognitiveImpairmentinOlderEmergency DepartmentPatients
ScottT.Wilber,MD,MPH,ChristopherR.Carpenter,MD,MS,FredricM.Hustey,MD
ABSTRACTBackground:Cognitiveimpairmentduetodeliriumordementiaiscommoninolderemergencydepartment(ED)patients.Topreventerrors,emergencyphysicians(EPs)shouldusebrief,sensitiveteststoevaluateolderpatient'smentalstatus.PriorstudieshaveshownthattheSixItemScreener(SIS)meetsthesecriteria.Objectives:ThegoalwastoverifytheperformanceoftheSISinalarge,multicentersampleofolderEDpatients.Methods:Aprospective,crosssectionalstudywasconductedinthreeurbanacademicmedicalcenterEDs.EnglishspeakingEDpatients65yearsoldwereenrolled.Patientswhoreceivedmedicationsthatcouldaffectcognition,weretooill,wereunabletocooperate,werepreviouslyenrolled,orrefusedtoparticipatewereexcluded.PatientswereadministeredeithertheSISortheMiniMentalStateExamination(MMSE),followedbytheothertest30minuteslater.AnMMSEof23orlesswasthecriterionstandardforcognitiveimpairmenttheSIScutoffwas4orlessforcognitiveimpairment.Standardoperatorcharacteristicsofdiagnostictestswerecalculatedwith95%confidenceintervals(CIs),andareceiveroperatingcharacteristiccurvewasplotted.Results:Theauthorsenrolled352subjects111werecognitivelyimpairedbyMMSE(32%,95%CI=27%to37%).TheSISwas63%sensitive(95%CI=53%to72%)and81%specific(95%CI=75%to85%).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.77(95%CI=0.72to0.83).Conclusions:ThesensitivityoftheSISwaslowerthaninpriorstudies.Thereasonsforthislowersensitivityareunclear.FurtherstudyisneededtoclarifytheidealbriefmentalstatustestforEDuse.
AcadEmergMed.2008Jul1015(7):613616.
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QupodemoshacerenlaGuardiayenlaInternacinparainferireldiagnsticodeDeterioroCognitivo?
Interrogaralfamiliarocuidador!!!
Averiguarlafuncionalidadpreviadelpaciente(AVDAIVD).
Preguntarporlaexistenciapreviadeproblemasenlamemoria.
Preguntarsobrealgunaevaluacincognitivaprevia.
Antecedentespsiquitricos.
Averiguarsiexistentratamientosqueindiquendeteriorocognitivo.
Muyatentos!Silacausadelaconsultaenlaguardiaesunsndromeconfusional.
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Deliriuminolderperson
N.Engl.J.Med.2006354(15)
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Enguardiaoduranteunainternacinlospacientescursanintercurrenciasclnicas(sindromesfebriles,infecciones,alteracionesmetablicasyelectrolticas,etc),enfermedadesneurolgicasypsiquitricasquealteransensiblementetodoslosresultadosdecualquierpruebacognitiva.
Poresonopretendamosrealizarundiagnsticodelperfilneurocognitivo,nietiolgicodeldeteriorocognitivo.ElobjetivodebecentrarsesloensabersielpacientequeestamosevaluandoenlaCEtienealgngradodedeteriorocognitivoprevioono.
Estonospermitirabordaralpacientedesdeotraperspectiva.
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EvaluacinrpidadeladelaCognicinenelAmbulatorio.
vCuandorealizarunaevaluacincognitiva,enunpacientedelambulatorio?
Cuandoelpacienteoelfamiliardelpacienterefieranquejacognitiva,ocambioenlapersonalidaddelpaciente.
Cuandoelmdicotratanteadviertaalgnproblemaenlamemoriaoalgncambioenlapersonalidaddelpaciente.
EvaluacincognitivaenelpacienteAmbulatorio.
Nodebeserrpida.
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QuejaCognitiva:eslaconsultaquehaceunpaciente(ounfamiliar)porquepercibeunadisminucinounafallaenunaovariosdesusdominioscognitivos.
Elsntomamsfrecuentequerefierenlospacientesqueconsultanporquejacognitivaeslaprdidadememoria
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Anteunaconsultaporquejacognitivaelmdicodebedefinirsisetratade:
Pacienteconquejacognitivaperosindeteriorocognitivo(alteracindelamemoriaasociadaalaedad).
Pacientecondeteriorocognitivo(deteriorocognitivoleveodemencia).
Pacientecontrastornosafectivoscomodepresinoansiedad.
Pacientebajoelefectodeciertasdrogascomobenzodiazepinas.
Pacienteconproblemamdico,noneurolgicocomohipotiroidismo.
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vCmodeberaabordarseaunpacienteconquejacognitivayquereascognitivasdebenevaluarse?La evaluacin debe hacerse en un ambiente cmodo, silencioso, sin interrupciones, sin calendarios ni relojes a la vista.
Evaluacinconstade2partes:
Interrogatoriosemiestructurado:
dirigidoalpacienteyalfamiliar.
Edad
Escolaridad
Comorbilidades:HTADBTDLPACVParkinsonDepresinCadas.
Listadefrmacosqueconsume.Consumodealcohol
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Preguntasparadetectarfallacognitiva
1.Tiempodeevolucindelproblemadememoriaytipodeevolucin.
2.Quseolvida?Ejemplosdelavidacotidiana.
3.Problemasparaencontrarlaspalabras
4.Haperdidocosasimportantes
5.Problemasconelmanejodeldinero
6.Desorientacintemporal,desorientacinespacial.
7.Cambiosenlapersonalidad(trastornosconductuales).
8.Prdidadelainiciativa.
9.Algoms?.....
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EvaluacindelasActividadesdelaVidaDiaria(AVD)ydelasActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD
1.Bao
2.Vestido
3.Cuidadopersonal
4.Aseo
5.Continencia
6.Desplazamiento
7.Caminata
8.Alimentacin
AVD1.Usodeltelfono
2.Transporte
3.Irdecompras
4.Preparacindealimentos
5.Cuidadodelacasa
6.Tomadelamedicacin
7.Capacidadparamanejareldineroyfinanzas.
AIVD
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Evaluacindelnimo:escaladedepresingeritricaabreviada Yesavage(15preguntas)1.Est satisfechoconsuvida?2.Hadejadodehaceractividadesdeinters?3.Sientequesuvidaestvaca?4.Seencuentraamenudoaburrido?5.Seencuentraconbuennimocasitodoeltiempo?6.Temequelevayaapasaralgomalo?7.Sesientefelizlamayorpartedeltiempo?8.Sientefrecuentementequenotienequinloayude?9.Prefierequedarseencasaqueacasosaliryhacercosasnuevas?10.Ledalaimpresindequetienemsfallosdememoriaquelosdems?11.Sesientefelizdeestarvivo?12.Selehaceduroempezarnuevosproyectos?13.Sesienteconenergasparahacerlascosas?14.Sesientedesesperanzado?15.Creequelamayoradelagenteesmejorqueusted?
Puntuacin05:Normal.69:Depresinleve.>10:Depresinestablecida.
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vQureascognitivasdebenevaluarse?
Las esferas cognitivas que deben evaluarse incluyen:
ATENCINMEMORIALENGUAJEAGNOSIASPRAXIASLBULOFRONTAL(ejecutividad)
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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Laslesionescerebralesseexpresanatravsde:
Signos y sntomas neurolgicos: paresias, ataxia, temblor, etc.
Sntomas cognitivos: afasia, amnesia, alexia, acalculia, etc.
Sntomas psicolgicos y del comportamiento: delirios, alucinaciones, depresin, agitacin, etc.
ELCEREBROTRABAJAENRED.UNREAQUESECONSIDERACRTICAPARAUNAFUNCINPUEDEPARTICIPARCOMOACCESORIAENOTRA
TAREACOGNITIVA
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Lostestneurocognitivoshansidodiseadosparaestudiarunafuncincognitivaespecfica.
Perocuandoaplicamosuntestenunpacienteloquevemosesqueinevitablementeseponenenfuncionamientomsdeunafuncincognitiva.
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Atencin
Es cuando la mente toma posesin en forma clara y vvida de una de las tantas imgenes o ideas que se nos hacen presentes.
La atencin es enfocaren un determinado estmulo
Es la orientacin y concentracin hacia una tarea y la inhibicin de actividades competitivas.
Definiciones:
AtencinGradodealertayAtencinsostenida
AtencinGlobal
Atencinfocalizadaoselectiva
Atencinglobalesunprerrequisitoparaquelasotrasfuncionespuedandesarrollarsenormalmente.
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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BasesBasesneuralesneuralesdelaAtencidelaAtencinn
AtencinGlobal:Sustratobasicodelaatencinsostenida.
proyeccionesdesdeeltegmentopontomesenceflicohaciancleosintralaminaresdeltlamoydesdeaqualacortezacerebral(frontal).
AtencinSelectiva:cortezaparietalposterior,tlamo(fijacindelaatencinyamplificacion).
Hemisferioderecho.
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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Pruebaparaevaluarenformarpidalaatencion.
DigitosdirectosdeWAIS.
392487
619473475836
4273137286
64392694
5821
AtencinyclculodelMMT:restar7apartir100,DeletreodelapalabraMUNDO.
Mesesdelaoalhaciaatrs.
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Memoria
Eslacodificacin,almacenamientoyrecuperacindelainformacin.
Lamemoriaesaquellaactitudque,puestoqueadmiteelrecuerdo,permiteenelmismoinstante,atodoserhumanoreconocerseenunpresentequeesproductodesuhistoriaylarazdesufuturo.
Definiciones:
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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Memoria
SemnticaEpisdica
Delargoplazo Decortoplazo
MemoriadeTrabajo
Memoriadehechosdesupropiahistoria.Eventostemporalesvividos.
Memoriadeconceptoysignificadodetodaslascosasylaspalabras.Estadesprovistadetodareferenciaalahistoriapersonaldelpaciente.
Memoriaonline
Memoriaresponsabledelrecuerdoinmediatodecantidadeslimitadasdeinformacinyqueestadisponibleparaser
manipulada
Explcita Implcitaoprocedural
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Basesneuralesdelasdiferentesmemorias.
MemoriaEpisdica:estructurasTemporalesmediales(hipocampo,circunvolucinparahipocmpica,ycortezaentorrinal).Diencfalo,ncleosanteriorydorsomedialdeltlamo.
MemoriaSemntica:cortezatemporalizquierdaycortezaparietooccipital.
MemoriadeTrabajo:cortezaprefrontaldorsolateral,
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PruebaparaevaluarenformarpidalaMemoria
MemoriaEpisdica.
RecalldelMMT:las3palabras.
Listadepalabras:5palabras.(RALVT,ListadepalabrasdelADAS.Cog)
Noticiasdelaactualidad,oeventospersonales.
MemoriaSemntica.
Nominarfigurasuobjetos.
MemoriadeTrabajo.
DigitReverso:2453279
5854968
629
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Lenguaje
Capacidadespecficayselectivamentehumanadeexpresarseatravsdelapalabraylaescritura
Definicin:
BasesNeurales
Cortezadelhemisferiodominante(izquierdo):reaperisilvianacentral,otrareaquerodeaalaprimeraanmayor.
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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PruebasparaevaluarenformarpidaelLenguaje
Evaluarlafluenciaconellenguajeespontneo:
anomias
parafasias:fonmicas(palabrasimilaralarealconletrasoslabascambiadas)semntica(palabradiferenteperorelacionadasemnticamente)neologstica(palabratotalmentedistorsionada)
Fluenciafnolgica:palabrasqueempiecenconlaletraPenunminuto.
Fluenciasemntica:animalesenunminuto.
Denominacindefiguras.
Comprensin.
Repeticin
Escrituraylectura.Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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Agnosias
Defectoenelreconocimiento,porlogeneralespecficadeunamodalidadsensorial,yquenopuedeseratribuidoadefectossensorialeselementales,trastornosatencionales,faltadedenominacindetipoafsicoofaltadefamiliaridadconelestmulopresentado.
Defectoenelreconocimientovisualdeobjetos,enausenciadealteracionesvisualesointelectualessignificativas.
AgnosiaVisual
Definicin:
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BasesNeuralesdelasAgnosias
Cortezaoccipitoparietal:permitelalocalizacindelainformacindnde?
Cortezaoccipitotemporal:analizaeidentificalainformacinqu?
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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Agnosiaaperceptiva:noidentificaelobjetoporquenotieneunarepresentacinestableopercepto (nopuedencopiarfigurassencillas)
Agnosiaasociativa:hayunpercepcinnormal,desprovistodesignificado(puedencopiarperonopuedenreconocerloquedibujan)
Copiarfigurassimplesycomplejas.
Nominarfiguras
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CapacidadesVisuoconstructivasVisuoespaciales
Defectoenlalocalizacinespacialdeunpunto,enlaestimacindeladistancia,laorientacindelneasyenlaorientacintopogrfica.
BasesNeuralesdelaVisuoconstruccin:
cortezaparietalderecha
Dibujarenformaespontneaycopiardibujos
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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Praxias
IntroducidoporLiepmanaprincipiosdelsigloXX.
Eslaalteracinenlaejecucindeungestoporlogeneralpreviamenteaprendido,nocausadaporparesia,prdidadesensibilidad,trastornosdelmovimiento(distonias,coreaetc),alteracindeltonomuscular,delacoordinacin,delacomprensinuotraalteracincognitiva,talcomomemoriaoatencin
APRAXIADELOSGESTOS
Gestostransitivos:implicanlautilizacindeunobjetooherramienta,seexaminaconelusorealdelobjeto,oconunarepresentacinopantomima(hagacomoqueestusandounmartillo)Gestosintransitivos:sinusodeobjetos,puedensergestossimblicos(deciradis)onosimblicos.
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Encenderuncigarrillo
Enviarunacarta
Lavarselosdientes
Usarunmartillo
CortarcontijerasPeinarse
Adis
VdelavictoriaStop
VyaseLoco
ActosseriadosGestostransitivosGestosintransitivos
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vElpacientenosabequehacer,suprimeelementosdelaserie,alteralasecuenciaousaunaherramientainadecuada.
vIncapacidadparamanipularobjetos.
vNopuedenrealizarunactoensecuenciaoserie.
ApraxiaIdeatoriaoIdeacional
ApraxiaIdeomotora
vSabequedebehacer,peronosabecomohacerlo.vElsistemaconceptualestconservado,loserroressondeproduccin.vPresentamserrorescuandoselepidequerealiceunapantomimaquecuandoselepresentaunobjetoreal.
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Funcionesejecutivas(Lbulofrontal)
LbuloFrontal:partedelcerebrosituadopordelantedelacisuradeRolando.Constituidoporlacircunvolucinfrontalascendente,(reamotora),cortezapremotoraoreadeasociacinmotoraycortezaprefrontal.
Loslbulosfrontalesocupan1/3delacortezacerebralenelhumano.Esunaestructuraquehaaumentadodetamaoconeldesarrollofilogentico.
Loslbulosfrontalessonresponsablesdeconductasquesondistintivamentehumanas
CORTEZAPREFRONTALREGINDORSOLATERAL
REGIN RBITOFRONTAL
REGINMEDIAL(cnguloanterior
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Reginrbitofrontal:lalesindeestaregincausadeshinibicineirritabilidad.
Regindelcnguloanterior:lalesinresultaenapataydisminucindelainiciativa.
Regindorsolateral:sndromedisejecutivo
CORTEZAPREFRONTAL
Circuitosfrontosubcorticales
Caudado
Plido
Tlamo
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Regindorsolateral:sndromedisejecutivo
Dficiten:
laplanificacinyorganizacindelastareas.(testdelReloj)
laatencin.(digitdirecto)
lamemoriadetrabajo.(digitreverso,mesesdelaoalrevs)
laprogramacinmotora.(tapeteodeLuria)
laflexibilidadmental.(abstraccin)
laresolucindeproblemasytomadedecisiones.
elcontrolinhibitorio.(guardadeLuria)
lafluidezverbal.(fl.Fonolgica)
Cognitiveassessmentforclinicians
J.Neurol.NeurosurgeryandPsychiatry2005
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EldibujolibredelRelojinvolucraamltiplesfuncionescognitivasyejecutivas.
Porestosualteracinpuededebersealesionesdelocalizacinyetiologadiversa.
Esunapruebamuytilparaquinevalaaunpacienteenpocotiempo.
Noestmuyinfluenciadoporlaedadnilaescolaridad.
TestdelReloj
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Comprender
lasinstrucciones
MemoriaSemntica
Capazdeplanificaryorganizarmentalmenteloquedeberealizar.
Noperseverarenlasacciones
Capacidaddepensamientoabstracto.(paracolocarlasagujasdelrelojenlas11:10,esnecesariotenerunrazonamientoabstractoparaadjudicarleal2elvalordelos10).
PraxiaconstructivaAtencin
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vEl rol como mdicos de atencin primaria, es evaluar al paciente que viene con queja cognitiva e indagar por alteracin en la memoria en pacientes mayores de 65 aos de edad.
vSi con nuestra evaluacin no podemos arribar a un diagnstico, debemos derivar a tiempo, para abordar al mismo.
vTodo esto, con el propsito de brindar al paciente, el tratamiento disponible, y al familiar informacin sobre la evolucin y el pronstico de la enfermedad.
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MUCHASGRACIAS!