EXAMEN CLÍNICO OBSTÉTRICO

EXAMEN CLÍNICO OBSTETRICO

EXAMEN GENERAL (biotipo)

Valorar el biotipo de la gestante, observar si eslongilínea, normo línea o brevilínea.

Valorar la talla, pueden presentar problemasóseos pélvicos, debidas a raquitismo, enanismo.

Actitud.- a medida que crece el útero, adopta unaactitud especial denominado “orgullo de laembarazada”, marcada por una lordosis lumbar.

La prominencia anterior del abdomen, menor enlas nulíparas y más marcado en las multíparas,debido al relajamiento máximo de los músculosrectos anteriores.

EXAMEN CLÍNICO OBSTETRICO Marcha.- denominado “marcha de pato” por la relajación ligamentosa

a nivel de la cintura pélvica.

Facies y Cráneo.- En la cara se observa una pigmentación producidapor la melanina en las zonas de la frente y en las mejillas, que es elcloasma gravídico. Las encías puede presentar hiperemias, a veceshiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originarproblemas para su tratamiento. El cabello se ha visto casos de alopeciatotal que regresiona después del parto. El pelo se vuelve lacio yquebradizo.

Estado de Nutrición e Hidratación.- Durante el primer trimestre aconsecuencia de la hiperémesis se pueden observar casos dedesnutrición y de deshidratación.

Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal está aumentadaen los tres primeros meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 ó14 semanas. Este aumento de temperatura se debe a la progesteronaovárica.

Presión Arterial.- Generalmente se produce una baja en la P.A.

Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar acifras cercanas a 100 por minuto.

EXAMEN CLÍNICO OBSTETRICO

SEMIOLOGÍA DE LA MAMA GRÁVIDA

averiguar sobre lactancias anteriores o supresión de la misma, infecciones,intervenciones que podrán condicionar el pronóstico para la lactancia o la decisión parala supresión de la misma.

EXAMEN DE LA MAMA: paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y frente ala luz. Se examinan ambas mamas.

INSPECCIÓN

con los brazos caídos en posición de descanso. Se compara forma y tamaño de ambasmamas. En el embarazo son más turgentes.

Pezón y Areola.- El pezón observar si existe umbilicación fija, que dificultará lalactancia.

En la areola se observa hiperpigmentación .

Secreciones.- Después de las 12 semanas, la expresión de la mama, permite salir unagotas llamada calostro.

PALPACIÓN LOCAL: paciente recostada. La maniobra consiste en recorrer suavementelos cuadrantes de la mama con los dedos como quien toca piano. Con estasmaniobras se busca conocer la hipertrofia e hiperplasia de la glándula, propia de lagravidez y detectar la presencia eventual de anomalías como tumores.

PALPACIÓN REGIONAL: la axila derecha se palpa con la mano izquierda y la otra con lamano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan desde atrás de la paciente

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE

Inspección Estática

Paciente recostada ver la forma del abdomen, que en lasprimigestas es ovalado, y en las multíparas es más redondeado oesférico, debido a la pérdida de la tonicidad de los músculosabdominales. A veces se observa el abdomen asimétrico poranomalías en la actitud del feto intraútero

.El tamaño del abdomen nos da una idea de la edad del embarazoy si corresponde al tiempo de amenorrea, pero muchas veceseste tamaño se ve modificado debido a la presencia de quistesde ovario, miomatosis , exceso de líquido amniótico, tamañofetal grande, embarazo múltiple, etc.

Observamos cicatrices, debidas a cesáreas anteriores,pigmentación de las cicatrices anteriores y de la línea alba. Elombligo, que al término del embarazo se encuentratotalmente desplegado, aplanado, y otras veces con una saliencia.

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Palpación Obstétrica

Se aprecia la tonicidad y consistencia del útero,medición de la altura uterina, parte inferior de la cintasobre el borde superior del pubis, sosteniéndola con undedo de la mano derecha, mientras que la cinta deslizaentre los dedos índice y medio de la mano izquierdaextendida, cuyo borde cubital se apoya sobre el fondouterino.

La altura uterina al término del embarazo es de 32cm mediremos también la circunferencia abdominala la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm.

El contenido uterino está constituido por el feto,placenta y líquido amniótico. Hacia el final delembarazo el líquido amniótico tiende a disminuir.

EXAMEN DEL ABDOMEN

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE

PONDERADO FETAL (cálculo de Jhonson)

Peso fetal en gramos: AU - n x 155

Medida de altura uterina en cm: N x 155

n = 12 si el vértix está sobre las espinas ciáticas(no encajado).

N = 11 si el vértix está debajo del as espinas ciáticas(encajado).

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MANIOBRAS DE LEOPOLDPrimera Maniobra:

Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del útero mirando hacia la cara de lapaciente. Sirve para hacer el diagnóstico de altura uterina y para diagnosticaraquella parte del ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo del útero. Encaso de ser una nalga, 96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande,blando, irregular, modificable o deformable, y porque frecuentemente se palpanpequeñas partes fetales.

En caso de ser un polo cefálico, este será redondeado, liso y duro, no reducible, conpeloteo.

Segunda Maniobra: Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales,

explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que vanpresionando para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano sehace resistencia para que no se desplace el útero, la otra explora, alternándose lasmaniobras para recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace eldiagnóstico de situación y posición del ovoide fetal.

En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua ycorresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficieventral que es irregular con pequeñas partes que corresponden a los miembros.

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTETercera Maniobra: Se explora la zona inferior del útero a nivel del hipogastrio, lo hacemos

con los dedos índice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar laporción fetal que ocupa esta zona.

Esta maniobra sirve para investigar la presentación fetal. Si no se encuentra ocupada la región del hipogastrio es posible que se

trate de una situación transversa. Al coger el polo de presentación en la forma indicada, estudiaremos

sus características, consistencia, peloteo, movilidad y su relación conel estrecho superior de la pelvis para determinar si se encuentraencajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija en lascuatro últimas semanas del embarazo, mientras que en lasmultíparas el encajamiento se produce el iniciarse el parto o en el cursode él.

Cuarta Maniobra: El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con

las manos colocadas a cada lado de la porción inferior del útero, exploracon ambas manos, deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia elestrecho superior. En esta forma abarca el polo presentado y se estudialas características del mismo para confirmar la presentación. Serecoge el dato a la altura de la presentación, el grado de deflexión si lohubiera, el tamaño del polo, espesor del abdomen, etc.

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTEACTITUD FETAL

Es la adecuación del feto en la cavidad uterina de la cabeza, tronco y extremidades.

El dorso se encuentra ligeramente encorvado hacia delante, la cabeza flexionada conel mentón apoyado en el pecho; las extremidades superiores entrecruzadas contra eltórax, los miembros inferiores se encuentran con los muslos flexionados contra el vientre,mientras las piernas dobladas se entrecruzan.

adopta la forma de un ovoide se considera dos polos: uno ocupado por la cabeza que es elpolo cefálico y otro ocupado por la región de la pelvis y se denomina polo pelviano.Asimismo, se encuentra una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorsodel feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una superficie irregularcorrespondiente a las partes fetales constituidas por la disposición de los miembros delfeto.

SITUACIÓN

Es la ubicación que adopta el feto en la cavidad uterina, que esta en relación entre el ejelongitudinal del útero y el eje longitudinal del ovoide fetal.

Las situaciones fetales son tres:

Situación Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente conel eje longitudinal del útero.

Situación Transversa.- Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se disponeperpendicularmente al eje longitudinal del útero.

Situación Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ángulo de más omenos de 45grados en relación al eje longitudinal del útero.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

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POSICIÓN

Se denomina posición fetal a la relación que existe entre eldorso del feto con los flancos maternos derecho e izquierdo ylos planos anterior y posterior de la madre.

Se considera así en el feto, posición izquierda y derecha que a suvez pueden ser izquierda: anterior o posterior y derecha: anterioro posterior.

PRESENTACIÓN FETAL Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior

y que es capaz de cumplir el mecanismo de parto.Diagnóstico de la presentación: Mediante el tacto vaginal se hace el diagnóstico del polo de

presentación identificándose las características de éste. La presentación puede ser cefálica con sus modalidades de:

Vértice, Bregma, Frente y Cara; y presentación pelviana:completa e incompleta

EXAMEN DEL ABDOMEN

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTE

MÉTODO DE LOS QUINTOS

Mediante palpación abdominal, se evalúa el descenso de lacabeza fetal palpable por encima de la sínfisis del pubis,(dividida en 5 partes)

palpable ;- Una cabeza que está enteramente por encima dela sínfisis del pubis es cinco quintos (5/5)

palpable.- Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmentecorresponde a cuatro quintos (4/5)

palpable.- Sincipucio se siente fácilmente, occipucio sesiente, corresponde a tres quintos (3/5)

palpable.- Sincipucio se siente, occipucio casi se siente,corresponde a dos quintos (2/5)

palpable.- Sincipucio se siente, occipucio no se siente,corresponde a un quinto (1/5)

palpable. - Una cabeza que está enteramente por debajo dela sínfisis del pubis es cero quintos (0/5) palpable

EXAMEN DEL ABDOMEN

EXAMEN DEL ABDOMEN

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTEPALPACIÓN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL (LOS

QUINTOS)TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN FETAL La auscultación se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un

instrumento constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veintecentímetros de longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material,de unos 7 centímetros de diámetro, con una perforación en el centro.

A partir del quinto mes de gestación se pueden percibir los latidos fetales con elestetoscopio de Pinard.

La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuenciapromedio de 140 latidos por minuto.

alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando aumenta por encima de160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuyepor debajo de 120 latidos por minuto será una bradicardia fetal.

También se pueden detectar bradicardia en el acmé de la contracción uterina(DIP I), y DIP II que se observa y se detecta después del acmé de lacontracción uterina y son índice de sufrimiento fetal.

Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a través de la región dorsaldel feto por encontrarse éste generalmente más cerca de la pared uterina.

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GESTANTEPALPACIÓN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL (LOS

QUINTOS)

TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN FETAL

La auscultación se realiza con el estetoscopio de Pinard. Este instrumentose aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras que el discodenominado auricular se aplica sobre el pabellón de la oreja. A partir del quintomes de gestación se escucha los latidos fetales.

La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con unafrecuencia promedio de 140 latidos por minuto.

la frecuencia cardiaca fetal, cuando aumenta por encima de 160 latidos porminuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de120 latidos será una bradicardia fetal.

También se pueden detectar bradicardia en el acmé de la contracción uterina(DIP I), y DIP II que se observa y se detecta después del acmé de lacontracción uterina y son índice de sufrimiento fetal.

En el embarazo avanzado el foco máximo de auscultación en laspresentaciones cefálicas se encuentra por debajo de la línea horizontal quepasa por el ombligo, mientras en las presentaciones pelvianas seencuentra por encima de esta línea.

EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA Anatómicamente, la pelvis está formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos

ilíacos o coxales. El sacro esta por la unión de las cinco vértebras sacras. La articulación de la primera

vértebra sacra con la quinta vértebra lumbar forma una gran prominencia llamada“PROMONTORIO”

.El coxis está constituido por vértebras atrofiadas, su articulación con el sacronormalmente es poco móvil, pero durante el parto adquiere movilidad que esindispensable en la fase del desprendimiento.

Los ilíacos están formados por la unión de tres huesos, soldados entre sí: el ilión, elisquión y el pubis.

Los huesos ilíacos se unen con el sacro formando la articulación sacroilíaca y se unenentre sí mismos hacia delante formando la sínfisis del pubis.

En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos: PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porción más inferior del

abdomen y cuyos límites hacia ambos lados son las alas de los ilíacos. PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que constituye

el canal del parto y que está delimitado de la pelvis falsa por la línea innominada de losilíacos. Esta línea a ambos lados continua hacia atrás por la cara anterior del sacro y haciadelante por el borde superior de la sínfisis del pubis, constituyéndose así el estrechosuperior.

EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINADIÁMETROS IMPORTANTES DE INTERÉS OBSTÉTRICO1. Orificio de Entrada (Estrecho Superior)a) Diámetro antero-posterior: llamado promonto subpúbico que mide 12

cm., este diámetro se llama también Conjugado Diagonal. El diámetro promonto-retropúbico o Conjugado Obstétrico se calcula restando 1.5 cm. del diámetro conjugado diagonal, o sea que el diámetro conjugado obstétrico mide 10.5 cm.

b) Diámetro transverso: se extiende entre los puntos más lejanos del orificio de entrada, medido en sentido transversal. Mide 13 cm.

c) Diámetros oblícuos: se extienden de la articulación sacroilíaca a la eminencia iliopectínea del lado opuesto. Miden 12 cm.

2. Circunferencia Media (Estrecho Medio)a) Diámetro ántero posterior: de la parte media del retropubis a la parte más

alejada de la excavación del sacro. Mide 12 cm.b) Diámetro transverso o biespinoso: se extiende de una espina ciática a otra. Mide

10.5 cm.3. Orificio de Salida (Estrecho Inferior)a) Diámetro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero

funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsión del coxis se extiende hasta 11 cm.

b) Diámetro transverso: se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm.

EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINACLASIFICACIÓN DE LA PELVISPelvis Ginecoide: Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho

superior es de forma ovalada, más amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas. La arcada pubiana está ampliamente abierta y tanto las espinas ciáticas como las tuberosidades isquiáticas se encuentran alejadas entre sí. La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50% de mujeres blanca.

Pelvis Androide: El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un ángulo que tiende a ser agudo en la sínfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las paredes laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas ciáticas y las tuberosidades isquiáticas se encuentran próximas.

Pelvis Antropoide: Se caracteriza porque tiene el diámetro antero posterior mayor que el transverso, formando un óvalo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales son a menudo convergentes y el sacro está inclinado hacia la parte posterior, siendo estrecho y alargado, las espinas isquiáticas suelen ser prominentes.

Pelvis Platipeloide: Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en sentido transversal por reducción del diámetro antero posterior y aumento del transverso. El arco púbico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis netamente patológica.

PLANOS DE HODGE

Primer plano

Se extiende desde el borde superior del pubishasta el disco que separa la quinta vértebra lumbarde la primera vértebra sacra.

Segundo plano

Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta lamitad del cuerpo de la segunda vértebra sacra.

Tercer plano

Paralelo a éste, transcurre a nivel de las espinasciáticas.

Cuarto plano

Está situado a la altura del coxis

PLANOS DE HODGE

C A B E Z A F E T A L

Desde el punto de vista práctico, la cabeza es la más importante por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y además, por ser la estructura más dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los siguientes datos:

HUESOS: La cabeza está constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la parte superior del occipital y las alas del esfenoides.

SUTURAS: Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir débilmente los distintos huesos del cráneo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas suturas se pueden palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la cual une los huesos del mismo nombre y es imposible determinarla.

FONTANELAS: Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos que tienen gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagnóstico de la variedad de posición.

La mayor o anterior se forma por la unión de la sutura sagital, la frontal y las dos ramas de la coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido de las suturas sagital y coronal

La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con exactitud la variedad de posición en las presentaciones cefálicas de vértice.

PLANOS DE HODGEDIÁMETROS La importancia de los diámetros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza

fetal realiza movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del parto, por lo tanto se deben tener presente cuando se está siguiendo el curso clínico del trabajo de parto.

Biparietal: Es el mayor diámetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un parietal a otro y mide 9.5 cm

Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide entre 8.25 y 8.50 cm

Occipitofrontal: Este diámetro antero posterior va desde la base de la nariz hasta la parte sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que fluctúa entre 11.5 y 12 cm

Suboccipitobregmático: Sigue una línea que va desde la parte más inferior del occipital hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm

Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte más prominente del occipital. Mide 13.5 cm

CIRCUNFERENCIAS Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la

mayor y mide entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregmática, mide aproximadamente 32 cm.

ESPECULOSCOPIA

La especuloscopía se practica después de la inspección genital, pues si se practica el tacto vaginal antes de ésta, no se puede obtener muestra citológica adecuada para examen de Papanicolaou.

La introducción de espéculo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso escoger el instrumento adecuado.

Colocado el espéculo, se inspeccionan las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de secreciones. Una secreción mucosa moderada de color blanco es normal. Un líquido amarillo espumoso sugiere la presencia de tricomonas, mientras que una secreción parecida a la cuajada sugiere infección por Cándida. Puede practicarse un escobillado vaginal para examen microscópico o cultivo.

a medida que avanza la gestación, es abundante opaco, pegajoso, sin filancia; no se recomienda tocar el moco cervical durante la exploración ginecológica de una embarazada.

En caso de que la gestante presente pérdida de líquido: Con la gestante en posición ginecológica, se coloca un espéculo vaginal y se observa el cuello uterino, procediéndose de la siguiente manera secuencialmente:* Visualización directa de la salida del líquido a través del cuello uterino.* Invitar a la gestante a “pujar "o toser para observar si es que fluye líquido a través del cuello uterino.

Si una de estas dos maniobras es positiva, el diagnóstico de ruptura prematura de membranas está hecho.

ESPECULOSCOPIA

ESPECULOSCOPIA

TACTO VAGINALT A C T O V A G I N A L

El tacto vaginal permite recoger signos semiológicos básicos, medidas higiénicas necesarias.

Metodología

Se introduce los dedos en la vagina, explorar su cavidad, contenido normal, el cuello uterino. exploración de las paredes pélvicas, el polo fetal.

Al profundizar ver amplitud, contenidos, paredes, temperatura, sensibilidad, elasticidad, humedad, longitud e información patológica.

Cambios del Cuello Uterino

Primero comienza a variar la situación del cuello, aceptándose tres posiciones distintas o grados:

Grado 1 Cuello posterior y elevado.

Grado 2 Cuello en posición intermedia orientado hacia la pared posterior de la vagina.

Grado 3 Cuello centro vaginal.

La longitud también varía a medida que se acerca el parto, midiéndose el acortamiento en grados:

Grado 1 Cuello de longitud normal.

Grado 2 Cuello acortado en un 50%.

Grado 3 Cuello prácticamente borrado.

En la primípara el proceso de borramiento precede a la dilatación y en las multíparas este proceso se efectúa simultáneamente, y el cuello se borra totalmente cuando la dilatación es completa.

TACTO VAGINAL

TACTO VAGINAL

Presentación Al inicio del T/P el tacto diagnostica la presentación, altura, actitud,

posición y variedad de posición y en pleno T/P permite apreciar los cambios de estos parámetros.

En la presentación cefálica se tacta las fontanelas, suturas y en podálicas se tacta el surco interglúteo, el sacro y partes fetales (miembros inferiores, dedos).

Altura de presentación ésta se mide según la profundidad de la pelvis, y tenemos los planos de

Hodge. ver algún grado de desproporción feto pélvica, sobre todo en las

primigestas. altura de presentación con los datos obtenidos por el examen abdominal, tendremos:

Presentación móvil Cuando la cabeza se encuentra por encima del primer plano.

Presentación insinuada Cuando se encuentra entre el primer y segundo plano.

Presentación fija Cuando está a nivel del segundo plano. Presentación encajada Cuando está a nivel del tercer plano, y

profundamente encajada, cuando está por debajo del mismo.

TACTO VAGINALpresentación:

-Cefálicas

-Podálicas

-Presentación de hombros.

presentación cefálica tiene cuatro modalidades:

Vértice

Bregma

Frente

Cara

Presentación podálica o pelviana

Completa

Incompleta

GRACIAS