e. moncada
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ENRIQUE MONCADA . SERVICIO DE CIRUGIAVIGO MAYO 2014
Definición
• Engrosamiento y descenso de las estructuras vasculoelásticas de la submucosa del canal anal, como consecuencia de la pérdida de sus tejidos de anclaje y sostén.
• En condiciones normales el tejido hemorroidal contribuye en aproximadamente un 15% al ajuste fino de la continencia y a un mejor cierre del conducto anal.
Historia
Frederick Salmon : excisión hemorroidal con clamp y ligadura en 1830. Funda el St. Marks Hospital en1854
St. Mark´s Hospital: Thomas Milligan(1886-1972) y Clifford Morgan(1901-1987) publican la extirpación hemorroidal basada en un estudio anatómico en 1935.
St. Mark´s Hospital: Thomas Milligan(1886-1972) y Clifford Morgan(1901-1987) publican la extirpación hemorroidal basada en un estudio anatómico en 1935.
EPIDEMI0LOGIA
• La prevalencia es dificil de precisar pero se sabe que entre un 5% y un 30% de la población las padece.
• Casi un 50% de los mayores de 50 años, van a presentar al menos una vez en su vida una crisis hemorroidal
• Se da con igual frecuencia entre hombres y mujeres.
ETIOPATOGENIA
• No está aclarada su causa.
• No son varices rectales.
• Predisposición personal.
• Excesivo esfuerzo defecatorio.
• Posición erecta.
• Aumento de la presión abdominal.
• Hipertonía anal
CLASIFICACION
FALSAS HEMORROIDES
Colgajos cutáneos, Plicomas, Tags cutáneos, mariscos cutáneos: son pliegues de piel del borde anal, consecuencia de trombosis hemorroidal antigua, hemorroide centinela de una hipertonía esfinteriana o edema anal en una EII
Hemorroides Externas
Congestión del plexo hemorroidal inferior, cubierto por epitelio escamoso y situadas distalmente a la línea dentada.
Hemorroides Internas
Engrosamiento de la submucosa por encima de la línea dentada. Grados: I,II,III, IV.
Pedículo sup dcho.
H. externa
Pedículo inf dcho
H. externa
Accesoria
Pedículo lateral izdo
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
CLINICA presentación crónica
Rectorragia indolora
Disconfort
Prolapso
Manchado ( Soiling)
Prurito
Dificultad para la higiene.
PRESENTACION AGUDA
• Trombosis hemorroidal: Hematoma a tensión consecuencia por el sangrado espontáneo o provocado de una Hemorroide externa.
PRESENTACION AGUDA
• Crisis Hemorroidal: exhacerbación clínica por irritación mecánica o química. Cursa con dolor edema, prolapso irreductible, sangrado y ocasionalmente microtrombosis
PRESENTACION AGUDA
• Prolapso hemorroidal trombosado : prolapso irreductible de hemorroides trombosadas por espasmo anal con edema, eventual necrosis y ulceración
EXPLORACION
TRATAMIENTO
• Individualizado.
• Sólo enfermos sintomáticos.
• De menos a más.
• Procurar alivio sintomático.
• En último término buscar tratamientos cosméticos.
TRATAMIENTO
Efectividad
DolorMorbilidadCostes
TRATAMIENTO
Dolor Efectividad Costes Moribilidad
Médico + No Bajo Baja
No quirurgico ++ + + +
Quirurgico +++ ++ ++ ++
TRATAMIENTO MEDICO
Tratamiento de inicio y como complemento a los otros tratamientos.
Consejos dietéticos: pan , dulces patatas, AINEs, ansiolíticos, alcohol, especias,café, te,
Agua y fibra : grado de recomendación ABaños de asiento
TRATAMIENTO médico
• Laxantes y ablandadores de heces.
• Tratamientos tópicos.
• Bioflavonoides: grado de recomendación B
TRATAMIENTO MEDICO
Helmes C.et al (Dusseldorf) 6 meses de manejo conservador ( fibra+agua+evitar esfuerzos deposicional+lavado en Bidet).
Tras 6 meses de seguimiento sólo el 5% de los pacientes precisaron tratamiento invasivo.
TECNICAS NO INVASIVAS
Esclerosis Bandas elásticas Infrarrojos Diatermia bipolar Crioterapia Electroterapia directa Radiofrecuencia
INDICACIONES
• Grados iniciales sintomáticos (especialmente sangrado crónico indoloro).
• No indicado: Sepsis, Trombosis, EII, inmunodeprimidos.
ESCLEROTERAPIA
• Siglo XIX.• Grados I y II iniciales.• Menos dolor.• Efectos colaterales.• ALTA (Sulfato potásico+Ac. Tánico)
ESCLEROTERAPIA/ALTATakano M. (Yokohama) presenta 5 años de experiencia y miles de casos en tto de Hemorroides internas con ALTA.•98% curaciones•18% recurrencias•10% complicaciones ( dolor, ulceraciones rectales, disuria, estenosis).
ALTA
Pacientes Dolor Prolapso
Hemorroidect. 358 +++ 100%
PPH 80 + 98%
ALTA 637 - 96%
ESCLEROTERAPIA/ALTA
BANDAS ELASTICAS
• Método no invasivo de elección.
• Grado de recomendación B
• Grado I,II y algún III.
• Mejor relación costo/beneficio.
• Poca morbilidad.
• Efectividad 70-80% corto plazo, 60% largo plazo
BANDAS ELASTICAS
BANDAS ELASTICAS
INFRARROJOS
• Grado I y II sangrantes.
• Menos dolor.
• Técnica sencilla.
• Mínima morbilidad.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Hemorroides grado III y IV sintomáticas.• Hemorroides grados I y II sintomáticas con mala
respuesta a técnicas no invasivas.• Enfermedad asociada: fisura.......• 5-10% de los pacientes tienen indicación.• Grado de recomendación B
CONTRAINDICACIONES
Incontinencia fecal.Hipotonía esfinteriana o riesgo de incontinenciaEII con afectación anal.Inmunodeprimidos.Relativas: S. Hipertensión portal. Embarazo Jóvenes Sexo anal
CUIDADOS PREOPERATORIOS
• No preparación o mínima ( supositorios o microenemas). La preparación retrasa la primera evacuación, heces más duras y más dolor.
• No profilaxis antibiótica, salvo inmunodeprimidos.• Anestesia: según preferencia de paciente, cirujano y
anestesista.• Posición prona ( menos sangrado y mejor acceso) o
ginecológica con caderas flexionadas (preferida por anestesia).
HEMORROIDECTOMIA
• Abierta ( Milligan-Morgan).• Semiabierta.• Cerrada (Ferguson).• Con grapadora lineal (TA)• Parks.• Whitehead.
MILLIGAN-MORGAN (Grado de recomendación A)
Gold standard: Cochrane 2005. El numero de paquetes a resecar depende de los
hallazgos.Dejar puentes mucocutáneos.Debe identificarese el EAI.Dolor moderado a severo en el p.o. (no resuelto).No dilatación anal, ni ELI, ni taponamiento.Un 75% asintomáticos a largo plazo
MILLIGAN-MORGAN: COMPLICACIONESCorto plazo: retencion urinaria 2-36% sangrado grave 0-6% infección 0-5% Largo plazo: incontinencia 2-12% estenosis anal 0-6%
ectropion mucoso 0-2% sangrado 7% prurito 10-25% dolor 4%Otras: fisura, prolapso mucoso, fístula, absceso, recidiva
VARIANTES TECNICAS
Ferguson: resultados superponibles. menos sangrado postop.
H. Semiabierta
VARIANTES TECNICAS
A Modified Ferguson Hemorrhoidectomy for Circumferential Prolapsed Hemorrhoids with Skin Tags Liang-Tsai Wang, M.D. DOI: 10.1007/s10350-007-9179-y VOLUME 51: 456–461 (2008) ©THE ASCRS. 2007
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Encaminado al control del dolor.• Analgesia: ( AINEs + Pirazolona+ Paracetamol). Evitar
mórficos.• Infiltración con Bupivacaína 0.25 al acabar la IQ (Grado IB)• Baños de asiento.• Cateter endoanal. • Ablandadores de heces.• Cremas antihemorroidales sin corticoides• Gabapentina desde -1 hasta el 7º po• ¿Ansiolíticos?• ¿Nitroglicerina tópica, Nifedipino, Diltiazem?
HEMORROIDOPEXIA GRAPADA (T. LONGO)
• Basada en que la teoría del descenso del tejido hemorroidal (1997).
• Reseca un manguito mucoso por encima de las hemorroides y las “recoloca” en su lugar original.
• Etapas: Euforia incial, Demonización, Aceptación.
INDICACIONES
• Su autor lo recomendaba en grados II,III y IV.
• Grado III y Hemorroides circunferenciales o con prolapso mucoso asociado.
• No en grado IV o H. Mixtas o con gran componente cutáneo.
Novedad: TST 36
TRUCOS TECNICOS
• Cirujanos con entrenamiento específico.• Colocación para reducción correcta hemorroides.• Altura de la sutura• Profundidad y distancia entre puntos.• Inicio y fin de la sutura.• Una o dos suturas.• Hemostasia.• Asegurar no inclusión de la vagina.
RESULTADOS
• A corto plazo: menor tiempo operatorio, menor estancia, menor dolor, morbilidad similar.
• A largo plazo: 10% de recurrencia o persistencia de sangrado y prolapso,
3.7% reintervenidos.
RESULTADOS
Ommer A., Arroyo A . Dis Colon Rectum 2011 Estudios controlados con seguimiento a 6 y 9 años, 90
pacientes satisfechos con el resultado.
Wexner (ASCRS 2013) 238 pac., 11 años, 75% grado III
Complicaciones 22% (menores), 3.4% recurrencias, 85% pacientes satisfechos.
EN CONTRA
• A largo plazo: mayor tasa de recurrencia (especialmente en grado IV).
Metaanalisis Shao et al.BJS 2008Complicaciones “específicas”: Alta tasa de reintervenciones (28%) dolor crónico sepsis pélvica fístula rectovaginal, sangrado crónico tenesmo bosillo rectal urgencia fecal perforación rectal ( Pescatori 2006)
DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL
• Mínimamente invasiva : UCSI• Curva de aprendizaje corta.• No elimina los cojinetes hemorroidales.• Morbilidad escasa y leve ( dolor, sangrado).• Indicaciones: idealmente grado III sangrantes, aunque
podría utilizarse en todos los grados.• Mínima alteración de la anatomía, por lo que no dificulta la
realización de otras técnicas.• Recurrencias aceptables: 12% ( a los 3 años).• Variantes: Hemorpex, Hal
DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL
“A non-excisional technique based on the closure of the hemorrhoidal arterial flow that feeds the arterial plexus through a doppler guided identification and ligation of the terminal branches of the superior rectal artery”
Morinaga, et al. AM J GASTRO 1995
DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL
DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL TRANSANAL
Altomare (ASCRS 2013) PPH vs THD 172 pac. Seguimiento 50 meses.Complicaciones tempranas 12% THD, 9% PPHComplicaciones tardías similares. Ambas son eficaces pero THD menos dolor po y más barata , aunque
más recurrencias que la PPH.La PPH presenta buena relación coste-beneficio
HeLP
Desarterialización con Laser guiada por doppler (HeLP)
• OTRAS ALTERNATIVAS
• Hemorroidectomia con Ultracision (Ethicon) o Ligasure (Covidien): menos sangrado quirurgico y menos dolor, aunque poco significativamente.
• Hemorroidectomía con laser: procedimiento caro y no aporta ventajas sobre las otras técnicas.
• Ablación mediante radiofrecuencia: pocos estudios.• Diatermia: pocas diferencias.
ALGORITMO TRATAMIENTO HEMORROIDES
HEMORROIDES SINTOMATICA
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Buena respuesta Mala respuesta
Grado I,II Grado III Grado IV Prolapso mucoso Mixtas
Bandas Sangrado Prolapso PPH
TDH PPH
MM o Ferguson
ALGORITMO TRATAMIENTO HEMORROIDES
HEMORROIDES SINTOMATICA
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Buena respuesta Mala respuesta
Grado I,II Grado III Grado IV Prolapso mucoso Mixtas
Bandas Sangrado Prolapso PPH
TDH PPH
MM o Ferguson
CLAVES DEL TRATAMIENTO
• Tratar sólo las sintomáticas,sea el grado que sea.
• Fibra y medidas higiénico dietéticas( Grado IB).
• Las sangrantes y grados I,II Bandas elásticas (Grado IB).
• Prolapso doloroso, crisis recurrentes, no respuesta a bandas, grados III,IV…Ferguson (Grado IA).
• Grado III con prolapso mucoso asociado… Longo.
• Trombosis hemorroidal de < 72h. Evacuación (Grado IC)