e. grau cardona j.m. bolufer grau - sociedad española de ... · endógenos, como la glucosa...

15 CAPÍTULO

NUTRICIÓN PARENTERAL

EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

E. Grau Cardona

J.M. Bolufer Grau

La mayoría de los enfermos quirúrgicos programad ingresan en buen estado denutrición, el mismo día o el anterior a la intervención . Se s somete a una cirugía cadavez menos traumática (cirugía laparoscópica, por ejemplo). a hospitalización postope-

ratoria es cada vez más corta, incluso uno o dos días . Per en otros casos el enfermopresenta un deterioro fisiológico, ocasionado por la enferm dad inflamatoria o neoplá-sica ; precisa un tratamiento quirúrgico agresivo y, sufre un postoperatorio, tal vez concomplicaciones, en el que es incapaz de nutrirse adecuadamente por vía digestiva.

Parece razonable administrar a este enfermo un soporte metabólico y nutricional pre-vio y posterior a la cirugía.

Los cirujanos se han interesado por te soporte tras observar la influencia del esta-do nutricional en el resultado de su apéutica, medido en términos de morbi-

mortalidad postoperatoria . 1

Por otra parte, el estudio de la intervención nutricional es más factible que en otrasáreas médicas porque el acto quirúrgico es una agresión bien definida, tanto en tiempo

NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

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como en intensidad, que se realiza en enfermos con un estado de nutrición conocido,cuya variación se puede medir durante el postoperatorio.

En el último cuarto de siglo los cirujanos han comprobado que pueden intervenirpacientes con procesos graves, obteniendo cada vez mejores resultados . Este cambio seproduce por una conjunción de factores, que se suman a la evolución de la técnica

quirúrgica. Los más significativos son:

- avances en el cuidado intensivo- disponibilidad de antimicrobianos- empleo de sangre y productos derivados

- valoración del estado nutricional y corrección de la desnutriciónEn consecuencia, los especialistas quirúrgicos, integrados en equipos multidiscipli-

narios, han desarrollado técnicas de soporte nutricional, tanto enterales como parente-rales . Dentro de estas últimas, se ha diferenciado la nutrición parenteral (NP) de los

pacientes críticos, que son atendidos en las unidades de vigilancia intensiva, y la nutri-ción de enfermos con grado de agresión bajo, sin desnutrición grave, que se tratan enlos propios servicios quirúrgicos.

Este capítulo se centra en la NP de pacientes quirúrgicos no críticos . También seexcluye la NP de larga duración . Por tanto, hay que seleccionar los enfermos que reci-

ben NP pre y postoperatoria, debe protocolizarse el tiempo de administración de la NPperioperatoria, y conviene determinar el tipo de NP que ha de administrarse en cadasituación clínica.

El objetivo de la nutrición perioperatoria es reducir la morbilidad y la mortalidad

postoperatorias, es decir, no es suficiente la mejoría en los parámetros nutricionales.

1 . MODALIDADES

Como ya se ha indicado, el aporte nutricional en cirugía ha tenido un desarrollomayor que en otras especialidades médicas . Además de la Nutrición Parenteral Total(NPT), se ha propuesto nutriciones parenterales de aporte calórico reducido, atendien-do a dos objetivos:-- Posibilidad de administración por vena periférica Reducción de las complicaciones metabólicas

Hay distintas denominaciones de la NP, que se utilizan a veces de forma equívoca,y que conviene definir previamente :

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MEZCLAS /NTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

La nutrición parenteral perioperatoria es un concepto genérico que incluye todoslos aportes nutricionales parenterales administrados pre y postoperatoriamente. Lanutrición perioperatoria de baja osmolaridad, que puede administrarse por vena perifé-rica, se denomina Nutrición Parenteral Periférica Perioperatoria (NPPO).

La nutrición parenteral total (NPT) es la que intenta satisfacer todas las necesi-dades calórico-proteicas, además de las hidroelectrolíticas, de todo tipo de pacientes,incluidos los que padecen una agresión grave y una desnutrición severa . Precisa con-centraciones elevadas de nutrientes, de modo que las soluciones tienen una osmolari-

dad superior a 1000 mOsm/L y una densidad calórica de 1,5 a 1,8 kcal/mL . Debeadministrarse por vía venosa central y es necesario controlar estrictamente las altera-ciones metabólicas que pueden aparecer.

La nutrición parenteral periférica (NPP) consiste en la administración proteica

(aminoácidos) y calórica (hidratos de carbono y/o lípidos) con osmolaridad inferior a800-850 mOsm/L, de modo que se pueda infundir en vena periférica.

La nutrición parenteral periférica hipocalórica (NPP) se refiere a nutriciones(generalmente productos comerciales) de baja densidad calórica, con osmolaridadtolerable por las venas periféricas . Contienen aminoácidos (AA) e hidratos de carbono(glúcidos y/o alcoholes) con una relación baja de calorías no proteicas/nitrógeno.

La nutrición parenteral hipocalórica (NPH) es el aporte de nutrientes por víaparenteral con densidad calórica de 0,5-0,9 kcal/mL y osmolaridad comprendida entre400 y 1000 mOsm/L. La relación entre las calorías no proteicas y los AA, expresadosen gramos de Nitrógeno, debe ser adecuada a los requerimientos de los enfermos congrado de agresión bajo (110-130 kcal/g N 2 ).

Es una mezcla equilibrada de aminoácidos, hidratos de carbono y electrolitos, con osin lípidos. Es posible la adición de otros nutrientes, dependiendo de las necesidades decada paciente. Su objetivo es conseguir un balance nitrogenado lo menos negativoposible en enfermos que no sufren una desnutrición grave, no se mantienen en ayunomás de 7-10 días y tampoco son sometidos a una agresión quirúrgica intensa.

II. INDICACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES QUI-RÚRGICOS

La indicación de soporte nutricional en los enfermos quirúrgicos se basa en:1 . El estrés traumático del mismo acto quirúrgico o el derivado de las complicaciones

que pueden aparecer .


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2. Los trastornos metabólicos provocados por la inanición.

3. La desnutrición previa del paciente, provocada habitualmente por la enfermedad de

base que motiva el ingreso.

II .1 . Estrés

En esencia, la reacción metabólica al estrés, que presenta el paciente quirúrgico, es

una sucesión de reacciones fisiológicas cuyo objetivo es lograr la supervivencia . Pro-

voca una movilización de sustratos endógenos con el fin de estabilizar la función orgá-nica, conservar las defensas inmunitarias y promover la cicatrización . Estos procesosestán mediados por citocinas y hormonas, siguen vías metabólicas uniformes y su

intensidad y duración dependen de la gravedad de la lesión.El paciente postoperado está en una situación de consumo elevado de energía, para

evitar la infección y promover la curación . Tras cirugía electiva no complicada, au-

menta el gasto energético banal en un 10%, aproximadamente, pudiendo llegar hasta el50% en traumatismos graves o sepsis (primaria o secundaria a complicaciones infec-ciosas postoperatorias).

Cuthberson2 describió 3 fases de respuesta a la lesión . En la primera fase, denomi-

nada fase "ebb" de shock o de declinación, hay aumento de actividad simpática yestimulación del eje hipotálamo-hipofisario, secundarios a citocinas y señales nerviosas

aferentes. Tiene una duración corta (las primeras 24 horas tras una lesión) y es una fasede hipometabolismo y disminución del consumo de oxígeno.

La segunda fase, denominada aguda, catahólica o de flujo, está caracterizada por

catabolismo e incremento del consumo de oxígeno . Hay una liberación de sustratos

endógenos, como la glucosa derivada del glucógeno, aminoácidos lábiles derivados delmúsculo esquelético y ácidos grasos procedentes del tejido adiposo.

El aumento de la actividad simpática durante la primera fase, a través de liberaciónde catecolaminas, estimula la secreción de glucagón, inhibe la secreción de insulina y

aumenta la glucogenolisis hepática y la lipolisis del tejido adiposo.Simultáneamente, la actividad del eje hipotalamo-hipofisario causa liberación de

hormonas contrarreguladoras, glucocorticoides, hormona del crecimiento, prolactina y

aldosterona, que conjuntamente promueven la hiperglucemia por estimulación de laglucogenolisis, inhiben las acciones de la insulina y disminuyen la utilización periféri-

ca de la glucosa . La reserva de glucógeno se agota pronto, por lo que la necesidad deglucosa se satisface al incrementarse el desdoblamiento de proteínas para la gluconeo-

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MEZCLAS INTRAVENOSAS YNUTRICIÓN ARTIFICIAL

génesis hepática . Los valores de insulina en plasma aumentan posteriormente, en reac-ción al aumento de los valores de glucosa en suero . Sin embargo, la acción de estahormona está muy restringida por una intensa resistencia a la insulina.

El efecto neto de estas diversas vías metabólicas y enzimáticas es la liberación de

glucosa, aminoácidos y ácidos grasos libres desde la periferia . Cada sustrato tiene unaparticipación importante en la reacción al estrés . La glucosa es el elemento energéticoprimario para el sistema nervioso central, las heridas y el sistema inmunitario, que sonlos tejidos metabólicamente activos durante el estrés.

Los ácidos grasos funcionan como elemento energético primario para los músculoscardiaco y esqueléticos, hígado y otros tejidos . Aunque algunos aminoácidos se utili-zan para la gluconeogénesis, la mayor parte son requeridos para el proceso de cicatri-zación, la termogénesis y para la producción de las proteínas de fase aguda . La

demanda constante de aminoácidos para satisfacer estas necesidades causa disminuciónnotable de la masa corporal magra, que da por resultado pérdida significativa de nitró-geno proteico, como nitrógeno ureico en la orina.

Aunque baja mucho la síntesis total de proteína, las tasas de síntesis hepática y otrassíntesis locales aumentan. El equilibrio nitrogenado negativo es el resultado de lainanición y de la utilización continuada de aminoácidos endógenos, más que de cam-

bios en la síntesis global.Los micronutrientes, al igual que los macronutrientes, son redistribuidos (el zinc,

por ejemplo, es captado por el hígado ; el hierro secuestrado por el hígado y la médulaósea, etc .).

Cuando el organismo se recupera de la lesión y cesa la reacción al estrés metabóli-co, el medio hormonal cambia sustancialmente . El paciente pasa a la tercera fase, deadaptación o de recuperación, en la que se restablece el apetito, hay una repleción delos depósitos de energía del organismo, y por anabolismo, se reconstruye la masa cor-poral magra . Desaparece la influencia de citocinas, catecolaminas y hormonas contra-rreguladoras . La insulina vuelve a ser la principal hormona reguladora que coordina lautilización de los nutrientes . Hay captación de aminoácidos para la síntesis de proteínamuscular ; la glucosa se convierte en glucógeno y triglicéridos; y si hay aporte proteico,se hace positivo el balance nitrogenado.

En la mayoría de las circunstancias, un paciente bien nutrido y con buena saludresiste los efectos de la cirugía no complicada . El organismo humano, con aproxima-


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damente 70-100 g de nitrógeno proteico que puede utilizar, lábil en almacenamiento,puede soportar unos días de estrés antes de que se deplecionen los aminoácidos endó-

genos. Cuando la respuesta al estrés es prolongada, por complicaciones postoperatoriaspor ejemplo, o cuando la mala nutrición era evidente antes de la intervención, los nu-

trientes en depósito serán insuficientes para satisfacer la demanda . Entonces disminuye

la síntesis de proteínas plasmáticas lo que origina perturbaciones en la integridad delsistema inmunitario e insuficiencia de muchos sistemas orgánicos . La intervenciónnutricional, en este estadio tardío, suele ser ineficaz, evolucionando el enfermo al fra-

caso multiorgánico y muerte.La agresión en los enfermos quirúrgicos se ha clasificado, siguiendo los criterios de

Cerra,3 en cuatro grados:

- Grado 0: corresponde a la respuesta al ayuno.

- Grado 1 : agresión producida por una intervención quirúrgica electiva, sin complica-

ciones.- Grado II : la agresión tipo es la producida por un politraumatismo.- Grado III : agresión causada por un proceso séptico.

La actividad metabólica en los diferentes procesos patológicos varía desde la nor-malidad en pacientes sin complicaciones postoperatorias o con fístulas sin infección

hasta un incremento entre un 90 y un 120% sobre lo normal en quemaduras de más del40% de la superficie corporal total . 4

Los grados 0 y 1, en los que la actividad metabólica se mantiene normal o aumentahasta un 20%, se consideran situaciones de bajá agresión.

II .2. Ayuno

La otra alteración metabólica que puede presentar el paciente quirúrgico es el ayu-

no, que cuando es de corta, duración no trastorna el gasto metabólico banal ni la com-posición corporal . Se presentan cambios metabólicos si su duración es superior a 3días.

Los depósitos de glucógeno se vacían a las 24-72 horas, con la consiguiente dismi-

nución de glucemia, caída en la secreción de insulina e incremento de la liberación deglucagón. Esta situación estimula catabolismo de los lípidos en ácidos grasos libres,

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

para proveer energía a la mayoría de los tejidos periféricos . No obstante, los lípidos sonuna fuente pobre de glucosa, que como sabemos es el nutriente básico del sistemanervioso central.

El principal aporte de glucosa procede de la gluconeogénesis de los alfacetoácidosprocedentes del catabolismo de aminoácidos . De forma que diariamente se pierdenalrededor de 75 g de proteínas . Al cabo de varios días, hay una reducción del gastoenergético basa] ; el cerebro y otros tejidos se habitúan a esta situación y son capaces deutilizar los cuerpos cetónicos como combustible, lo que reduce el catabolismo proteicoa solo 20 g/día.

En el tratamiento de los enfermos quirúrgicos hay que considerar el periodo deayuno previsible . Un paciente bien nutrido soporta bien 4-5 días de ayuno, si no hayestrés . En situación de estrés, soportará 3-4 días.

Meguid y col" propusieron el concepto de IONIP, periodo de ingesta insuficientede nutrientes por vía oral . Es el periodo, en días, que el enfermo no es capaz de comerpor lo menos el 60% de sus requerimientos calóricos . Tiene significación que el IONIPsupere los 7-10 días . Estos autores clasifican a los enfermos según la edad, la enferme-dad y el IONIP, estableciendo grupos de riesgo, que precisan soporte nutricional.

II.3 . Desnutrición

La desnutrición es la deficiencia de los elementos energéticos y estructurales del

organismo . En todo ser vivo hay un equilibrio de los procesos anabólicos y catabólicos,que mantiene constante la masa y la composición corporales . Hay situaciones fisiológi-cas y patológicas que aumentan la demanda calórico-proteica . Si no se cuenta con uningreso suficiente de alimentos, aparece la desnutrición.

La deficiencia nutricional se asocia con mayor riesgo de enfermedad, que final-mente pueden concluir con la muerte . Desde el punto de vista quirúrgico, la relaciónentre desnutrición y complicaciones postoperatorias ha sido repetidamente comproba-da, aunque es difícil distinguir el efecto de la desnutrición y el de la enfermedad debase que la ha causado.

Hay que intentar descubrir lo antes posible la desnutrición actual o potencial en lospacientes hospitalizados . ' Sin entrar en el desarrollo de las técnicas de valoración delestado nutricional, cabe señalar que, a nivel práctico, los valores de proteínas (espe-cialmente, albúmina y prealbúmina) y la pérdida de peso, medida en porcentaje del

peso ideal, pueden definir la existencia de desnutrición .`


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También se ha considerado que la máxima sensibilidad respecto de la predicción decomplicaciones se consigue con la asociación del hallazgo de valores bajos de proteí-nas séricas (albúmina, prealbúmina y proteína fijadora del retinol -RBP-) y pérdida del

peso habitual igual o mayor del 10 % en los últimos 12 meses . De estas variables, la

seroalbúmina mostró la mayor especificidad . 9Las pruebas de función muscular, con estimulación eléctrica de un nervio motor,

también son útiles, con alta sensibilidad.

El grupo de Detsky describió la valoración subjetiva global (SGA), que presentaalta sensibilidad y especificidad . 10 Esta valoración incluye el estudio de la reducción dela ingesta, la pérdida de peso, las enfermedades, y la alteración funcional ; así comodatos de exploración : pérdida de masa muscular y grasa, edema, ascitis, glositis y le-siones cutáneas propias de avitaminosis . La combinación del SGA y el descenso dealbúmina tiene valor predictivo de complicaciones postoperatorias.

Los distintos índices nutricionales publicados, combinan distintas variables, consi-guiendo valorar la desnutrición con aceptable sensibilidad y especificidad, s " peroalgunos son complejos y es difícil aplicarlos en la práctica diaria de un servicio de

Cirugía.Nosotros, basándonos en datos bibliográficos S ' 6l6 .17 .29), utilizamos tres parámetros

para valorar la desnutrición, que son fáciles de obtener en el momento de ingreso,incluso en situaciones de urgencia.

Estos parámetros son:

- Pérdida de peso mayor de 10% del peso habitual, en un periodo igual o menor deseis meses.

- Albúmina menor o igual a 3,5 g/dL o proteínas totales menor o igual a 5 g/dL.- Linfocitos en cantidad menor de 80() cel/mm ; .

Consideramos normonutridos a los pacientes que no presentan alteración de ningúnparámetro.

La desnutrición grave corresponde a la alteración de dos o tres parámetros y la

desnutrición leve-moderada está presente cuando se altera sólo uno de los parámetros.La desnutrición se clasifica habitualmente en tres tipos :

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- Marasmo o desnutrición calórica, que sc produce cuando la ingesta calórica no essuficiente.

- Kwashiorkor o desnutrición proteica, Aparece cuando el aporte energético es sufi-ciente, pero hay un déficit de proteínas, o bien hay un catabolísmo proteico aumen-tado.

- Mixta o desnutrición calórico-proteica, hay falta de proteínas y materiales energéti-cos.

En cuanto a la intensidad, cada uno de los tipos se subdivide en desnutrición leve,moderada y grave.

Los parámetros antropométricos se relacionan más con la desnutrición calórica . Losvalores proteicos (tanto de proteínas de vida larga como corta) y los parámetros inmu-nológicos tienen relación con la desnutrición proteica.

La desnutrición calórica y la desnutrición proteica o hipoalbuminémica son filiopatológicamente diferentes . 12

La desnutrición calórica, marasmo, se desarrolla como adaptación al ayuno . Losniveles de insulina son bajos . Hay catabolismo de las proteínas de los músculos es-queléticos, con movilización de aminoácidos, gluconeogénesis y lipolisis de la grasaperiférica . Disminuye la función tiroidea y, hasta fases avanzadas, no se altera la inmu-nidad . Clínicamente se distingue por la pérdida de peso, con caquexia evidente.

La desnutrición proteica o hipoalbuminémica, tal como se presenta en los pacien-tes de nuestro medio, se desarrolla en respuesta al estrés, por un estímulo de infla-mación o infección. Se debe a las citoquinas . Hay aumento de glucagón, cortisol, hor-mona de crecimiento y catecolaminas . Se produce reducción de la síntesis de albúmina,transferrina y prealbúmina . Se retiene agua y sodio . Clínicamente puede no ser recono-cible, porque el peso puede mantenerse e incluso aumentar (edema hipoproteinémico);no hay signos de caquexia . El diagnóstico se basa en datos de laboratorio.

La forma hipoalbuminémica se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, por incre-mento de sepsis e infecciones nosocomiales.

Muchos pacientes sufren desnutrición mixta o pasan de uno a otro tipo a lo largode la evolución de su enfermedad . Así, un paciente ingresado con desnutrición calóricapuede pasar a la forma proteica como consecuencia de una complicación séptica .


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En distintas series consultadas, '' ' ' 314 los pacientes desnutridos se reparten aproxi-madamente por igual en los tres tipos y la mayoría (hasta el 80 %) corresponden adesnutriciones leves y moderadas . La desnutrición es más frecuente en pacientes neo-plásicos por anorexia o imposibilidad de ingesta y por cambios metabólicos causadospor el tumor. Se ha publicado una incidencia de desnutrición del 60% en neoplasiasesofágicas y del 65% en pancreáticas5 e incluso del 71% del conjunto de enfermosneoplásicos . 13

III . ESTADO ACTUAL DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTESQUIRÚRGICOS

El objetivo de la nutrición parenteral (NP) en pacientes quirúrgicos es mantener omejorar el estado nutricional durante los días inmediatos previos o posteriores a laintervención quirúrgica y eliminar o mitigar el estado metabólico de autocanibalismopostoperatorio . No obstante, el interés por el uso de la NP en los pacientes quirúrgicosha fluctuado ampliamente en los últimos 25 años . Así, antes de 1975 el uso de la NP enenfermos quirúrgicos fue esporádico y reducido a pacientes con disfunción intestinal einanición prolongada.

Entre 1975 y 1985, hay un entusiasmo por la NPT. Aparecen múltiples artículossobre la elevada incidencia de malnutrición en pacientes quirúrgicos (no diagnosticada

anteriormente) así como una estrecha relación entre la desnutrición y la morbi-mortalidad postoperatoria . Se publican índices uni o multivariables estimadores deriesgos de morbilidad postoperatoria . Entre los más conocidos figuran los de Mullen,Seltzer, Harvey, Meguid, etc .5'15 .'"''7 Entre los índices multiparamétricos, uno de losmás conocidos es el Índice Pronóstico Nutricional, que fue desarrollado por la Univer-sidad de Pennsylvania . 0' Este índice (I1'N) tiene en cuenta la albúmina y la transferrina,el pliegue cutáneo del tríceps y las pruebas de reactividad cutánea:

IYN (% de riesgo) = 158 - I6,6(,f'/d[ ele albúmina) - 0.780n m de pliegue triripital) --0,2(nug/dL de trame/errina) - 0,5<8'(prueba de reactividad cutánea valorada 0-2)

El IPN da un porcentaje de riesgo . Prospectivanwente se comprobó que los pacientescon bajo riesgo (IPN< 40%) tienen una incidencia de complicaciones del 8%, los deriesgo medio (IPN 40-49%) se complican en un 30% de los casos, mientras que los deriesgo alto (IPN>50%r,) presentan una incidencia de complicaciones del 46% . El de-

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fecto de este índice es la falta de linealidad entre el IPN y la tasa de complicaciones, loque reduce su utilidad en la valoración del riesgo individual.

El cirujano retrasaba la intervención quirúrgica para nutrir preoperatoriamente alpaciente y así disminuir las complicaciones postoperatorias . Esta actitud era intuitiva-mente atractiva y estaba basada en los resultados de varios estudios no aleatorizadosque sugirieron un beneficio de la NPT preoperatoría en pacientes con distintos nivelesde desnutrición.

Mullen 's en un estudio retrospectivo no aleatorizado sobre pacientes sometidos a

cirugía abdominal o torácica mayor, analiza 50 pacientes tratados con NPT preoperato-ria (35 kcal/kg peso/día y 0,25 g N2/kg peso/día) y 95 pacientes que solo se alimentanoralmente (grupo control) . La incidencia de complicaciones postoperatoria y mortali-dad son menores en el grupo tratado que en el control (18 % vs 38,9% y 4% vs 29,4%respectivamente) . Estas diferencias son significativas en los pacientes con un IndicePronóstico Nutricional (IPN) > 50%.

Los cirujanos esperaban la publicación de ensayos clínicos que demostraran laeficacia de la NPT . Pero desgraciadamente en los últimos años del decenio de los 80,aparecieron pocos estudios aleatorizados que analizaran la eficacia de la NPT periope-

ratoria, con resultados, en general, no concluyentes.Smith '`' randomiza 34 pacientes desnutridos (1PN >30%) antes de ser intervenidos

por una enfermedad gastrointestinal . Los grupos reciben NPT preoperatoria de 10 díasy alimentación oral habitual . La NPT va asociada a una recuperación ponderal, au-mento del pliegue cutáneo tricipital y mejora de la respuesta a los tests cutáneos dehipersensibilidad retardada, pero la morbi-mortalidad postoperatoria no es diferente.

Al final de los ochenta, ya hay artículos y editoriales que intentan frenar este opti-mismo desmedido sobre la NPT.

McLaren y Híll, 20 .2' consideran que se ha exagerado la incidencia de desnutriciónhospitalaria, que es básicamente del tipo marásmica, y que la albuminemia se ha usadoequivocadamente como su indicador. El cirujano debe ser capaz, más que diagnosticarla desnutrición, de determinar el impacto que ésta puede ocasionar en el deteriorofisiológico del paciente quirúrgico . Así se pretende distinguir la depleción nutricionalcon y sin estrés, y el estrés sin desnutrición . Según estos autores, la pérdida de peso noparece ser un importante factor de riesgo de complicaciones postoperatorias si no va

NUTRICIÓN PARENTERAI. EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

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asociado a un deterioro de la función fisiológica . Sin embargo, Windsor22 advierte que

la pérdida de peso > 10% puede ya ir asociada a la disfunción fisiológica.Quedaba por conocer si la nutrición preoperatoria, que mejora los marcadores nutri-

cionales en estos enfermos, disminuiría las complicaciones postoperatorias.En este mismo sentido, Streat 23 comprueba que los pacientes sometidos a cirugía

mayor electiva tienen preoperatoriamente una depleción del 25% de la proteína corpo-ral total y que sin soporte nutricional pierden solo otro 5% de la proteína corporal totalen las siguientes 2 semanas a la intervención quirúrgica, a diferencia de los traumatiza-

dos y los pacientes sépticos, que partiendo de situación de normalidad, sufren unapérdida importante de la proteína corporal total (alrededor del 1% diario) en las 2 se-

manas siguientes.En los años noventa, las administraciones públicas y privadas empiezan a exigir

eficacia de la NP perioperatoria para justificar su indicación.Durante los últimos años, la síntesis de los conocimientos clínicos junto a estudios

de coste-beneficio servirán para definir el uso apropiado de la NP perioperatoria y

llegar a decisiones lógicas desde el punto de vista médico y responsables desde laperspectiva económica.

El papel más apropiado de la NP en pacientes quirúrgicos está probablemente ubi-cado entre los extremos representados por un entusiasmo desbordado de los últimosaños setenta y el escepticismo cauteloso que prevaleció una década más tarde.

La NP en pacientes quirúrgicos busca, pues, prevenir la desnutrición durante losdías anteriores y posteriores a la intervención o tratar la desnutrición ya existente en elenfermo que va a ser intervenido quirúrgicamente.

Para muchos pacientes, la alimentación oral o entera) es impracticable durante los

días inmediatos a la intervención quirúrgica . Dado que hay publicaciones que asocian

una morbi-mortalidad elevada a estados de desnutrición preoperatoria, parece inacep-table permitir su desarrollo o progresión durante el reposo digestivo perioperatorio.

Se ha detectado cambios en las proteínas plasmáticas de vida media corta al cuarto -

quinto día de inanición en un paciente sin estrés y al tercer-cuarto día, si hay estrés . Por

lo que parece razonable indicar el soporte nutricional en aquellas circunstancias en quese prevé una mayor duración de la inanición preoperatoria.

La NP durante el periodo postoperatorio tiene corno objetivo minimizar el deterioro

nutricional causado por el obligado periodo de inanición postoperatoria, antes de nor-

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malizarse la función intestinal y reiniciar la nutrición enteral y oral . La duración de la

inanición postoperatoria que puede ser tolerada antes de desarrollar signos clínicossignificativos de malnutrición depende del estado nutricional previo del paciente.

No obstante, aunque mejorar el estado nutricional es un objetivo legítimo, en mu-chos casos no parece justificar la potencial morbilidad y coste de la NP perioperatoria,a menos que se aporten datos que demuestren que esta terapéutica reduce las complica-

ciones postoperatorias, mortalidad y hospitalización.Cuando hay una desnutrición establecida antes de la cirugía, hay suficientes estu-

dios que concluyen en no diferir la cirugía buscando remontar el estado nutricional enpacientes que requieren intervención quirúrgica precoz . Se han publicado varios ensa-yos clínicos de NP preoperatoria (con o sin NP postoperatoria) en estos casos de des-nutrición . La mayoría de ellos no pudo demostrar ninguna mejoría en la morbi-

mortalidad postoperatoria global en el grupo nutrido artificialmente, frente al grupocontrol.

En 1987, Detsky 24 realizó un metaanálisis para evaluar los resultados de todos losensayos clínicos disponibles acerca de la NP perioperatoria . Revisó 18 estudios y ana-

lizó los resultados de 11 con criterios mínimos de diseño adecuado (2 de los ensayosestudiaban solo NP postoperatoria) . Los resultados del metaanálisis sugieren un posiblebeneficio mínimo para la NP, pero con intervalos de confianza muy amplios para laincidencia de complicaciones. Concluyeron que el beneficio de la NP perioperatoriadebe ser pequeño y clínicamente irrelevante, en pacientes bien nutridos ; mientras queen los desnutridos, la eficacia de la NP perioperatoria es incierta y requiere confirma-ción posterior.

Posteriormente, el ensayo multicéntrico del Grupo Cooperativo de la Administra-ción de Veteranos de USA 25 aporta datos que pueden clarificar la utilidad de la NPT en

esta amplia población . Los pacientes fueron reclutados de una población de adultos querequerían laparotomía o toracotomía no urgente . Se excluyeron de forma sucesiva lospacientes con expectativa de muerte en 90 días (aunque sobreviviesen a la cirugía) ; quehabían recibido NPT en los 15 días previos o que fueron intervenidos en los 30 díasprevios ; imposibilidad de diferir 7 días la intervención quirúrgica ; pacientes en los queera peligrosa la administración de NPT o estaba contraindicada ; pacientes con fallo deórgano; y los pacientes a los que la NPT era considerada esencial por los cuidadosestándares del hospital incorporado al estudio .


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Estos criterios de exclusión permiten una interpretación válida de los resultados del

estudio, pero hace que sean inaplicables en ciertas poblaciones definidas, como lassometidos a una serie de intervenciones o a terapias multimodales secuenciales, en las

que se incluye NPT; en cirugía de urgencia o precoz, en enfermedades metabólicas

graves con fallo de órgano ; y sobre la base del último criterio de exclusión, precisa-

mente sesga las patologías que más pueden beneficiarse de la NPT (pancreatitis, este-nosis pilórica, etc .).

Tras aplicar los criterios de exclusión, quedaron 2448 pacientes (75% de los ini-

cialmente incluidos) . Se identificó al 38% como malnutridos, según criterios desarro-llados en otros estudios : peso corporal, grado de pérdida de peso, albúmina sérica yprealbúmina sérica . Previamente se había demostrado que los pacientes identificadoscomo malnutridos, por estos criterios, presentaban entre 2 y 7 veces más complicacio-

nes y mortalidad postoperatoria que los bien nutridos.Se ofreció la aleatorización de 782 pacientes desnutridos y fue aceptada por 459

(59%), que fueron asignados para recibir NPT entre 7 y 15 días antes de la intervencióny 3 días después (grupo NPT) o a no recibir NPT (grupo control).

Tras la cirugía, los pacientes fueron seguidos durante 90 días . La proporción de

complicaciones (25,5% en el grupo NPT y 24,6% en el grupo control) y mortalidad(13,4% en el grupo NPT y 10% en el grupo control) fue similar . Se observó más com-plicaciones infecciosas en el grupo NPT (14 .1% vs 6,4% ; p=0,O l ), pero hubo más

complicaciones no infecciosas en el grupo control (22,3% vs 16,7%; p=0,20), sin

llegar a ser significativas.La mayor proporción de complicaciones infecciosas en el grupo NPT no se explica

simplemente por la presencia del catéter (sepsis de catéter, bacteriemia inexplicada),sino que reflejan una alta incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias

comunes (especialmente neumonía e infecciones de herida).Tampoco se explica por diferencias en el tipo de operación quirúrgica realizada;

precisamente los procedimientos quirúrgicos contaminados (con apertura del colon) serealizaron con mayor frecuencia en el grupo control.

Es difícil saber si hay una relación causal entre la NPT y el incremento de la infec-ción. Por un lado, el grupo con NPT estuvo hospitalizado antes de la intervenciónquirúrgica una media de 5 días más que el grupo control, quizás esto permitiera lacolonización por patógenos resistentes . Hay autores que consideran que la NPT puede

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predisponer la infección clínica, bien por la vía de alimentación, por la misma fuenteenergética, por la cantidad de calorías administrada, o por la disminución de ingestaoral . Por el contrario, las complicaciones no infecciosas (que reflejan el fracaso decicatrización y de fallo de órganos) fueron menos frecuentes en el grupo tratado conNPT.

En el estudio se observa que la respuesta a la NPT (beneficiosa o deletérea) depen-de del estado nutricional basal o previo del paciente . La elevada proporción de infec-ciones prevaleció en pacientes bien nutridos o medianamente malnutridos, según la

Valoración Subjetiva Global o la Valoración Objetiva Nutricional (basada en la pérdi-da de peso y albúmina), y estos pacientes no tuvieron beneficios demostrables con laNPT preoperatoria.

Por el contrarío, los pacientes con desnutrición grave experimentaron significativa-mente menos complicaciones no infecciosas en el grupo tratado con NPT (5% vs 43%;p=0,03) con una reducción casi significativa del global de las complicaciones mayores(21% vs 47%; p=0,11).

El estudio confirma que la NPT no solo no aporta ningún beneficio a los pacientecon desnutrición mínima, moderada o media sino que conlleva un riesgo de complica-ciones ; y sugiere, pero no confirma, su eficacia en pacientes severamente malnutridos,dado que es un subgrupo pequeño y representa aproximadamente al 5% de pacientes

que requieren laparotomía o toracotomía no cardíaca, tras seguir los criterios de exclu-sión.

La decisión de administrar NPT en pacientes quirúrgicos debe basarse, pues, nosolo en el análisis de beneficios, sino que debe tener en consideración los riesgos po-tenciales, tanto en cuanto a frecuencia como en gravedad.

El riesgo de complicaciones yatrogénicas consecutivas a la NPT es del 6,7%, segúnel metaanálisis de Detsky . La mayoría de estas complicaciones son menores, salvoalguna que puede ser de pronóstico vital.

MUGHAL, en 1989, 26 realizó un revisión de la literatura, encontrando que la inci-dencia de complicaciones mecánicas en la inserción del catéter oscila entre el 3% y el12%; la de la infección de catéter entre el 2,8% y el 14%; y la de trombosis venosassintomáticas entre el 2,5% y el 4,8% . Hay que añadir a esta lista algunas endocarditis ytrombosis intracardíacas .


387

Por otro lado hay que realizar un seguimiento metabólico en el paciente con NPT

por los riesgos de : hiperglucemia, hiponatremia, hipopotasemia, hipofosfatemia, altera-

ciones hepáticas, etc ."La hiperglucemia se presenta en el 50% de los pacientes con NPT y hasta un 15%

tienen glucemias mayores de 400 mg/dl en algún momento de su evolución . Especial-

mente grave, aunque infrecuente, es la deshidratación no cetósica, hiperglucémica ehiperosmolar.

La hiponatremia y la hipokaliemia (incidencias del 6% y 18%, respectivamente) son

más frecuentes que la hipernatremia e hiperkaliemia.La acidosis metabólica generalmente es hipoclorémica, pero también puede ser

debida a acidosis láctica por administración de fructosa o xylitol.El exceso de aporte de glucosa, especialmente si no se asocia con el aporte de lípi-

dos, puede causar acidosis respiratoria y alteración hepática del tipo hígado graso.

IV. NUTRICIÓN PARENTERAL HIPOCALÓRICA

Las complicaciones metabólicas que se pueden producir por la NPT se deben prin-cipalmente a su alto contenido calórico y elevada osmolaridad . La mayor parte de losenfermos quirúrgicos no necesitan ese alto aporte de nutrientes ; por tanto, puede estarindicada una nutrición baja en calorías, con las características de la NPH:

- Densidad calórica : 0,5-0,9 kcal/mL- Osmolaridad : 400-1000 mOsm/L- Aporte proteico : 1,1-1,5 g/kg/día

Es posible administrarla por vía periférica, obviando las complicaciones de la cate-terización de una vena central . Sin embargo, el desarrollo de los medios técnicos per-

mite la infusión en vena central mediante la cateterización de una vena periférica . Estatécnica tiene pocas complicaciones y es fácilmente implantable en las salas de hospita-lización normal.

Por tanto, la nutrición hipocalórica no se debería denominar "periférica", ya que es

una característica accesoria.

IV.1 Justificacion fisiopatológica

El paciente sometido a una intervención quirúrgica mayor, sin complicaciones,pierde en los días siguientes de 10 a 15 g/día de nitrógeno y su necesidad energética

(CEE), suponiendo un grado de agresión 0-1, varía entre 1,1 y 1,2 veces la necesidad

388


basal (GEB), que aproximadamente es 27-30 kcal/kg/día en los varones y 23-26kcal/kg/día en las mujeres.

El objetivo de la NPH es conseguir un balance nitrogenado lo menos negativo posi-ble, como manifestación de menor pérdida de masa celular corporal.

El ahorro proteico depende del aporte de aminoácidos exógenos, pero se ha demos-trado que la administración de aminoácidos solos es menos eficaz que el aporte con-junto de aminoácidos y calorías no proteicas . El balance nitrogenado neutro o positivosólo se consigue añadiendo un mínimo de 300-600 Kcalldía no proteicas . 8 '28

La NPH permite el suministro de 1,1-1,5 g/kg/día de aminoácidos, así en un pa-ciente adulto de 60 kg de peso se puede administrar 65 a 90 g/día, aproximadamente 10a 14 g N2 /día.

El aporte de hidratos de carbono no puede ser mayor de 150-200 g/día porque se

sobrepasaría el límite de osmolaridad . Por tanto, si solo se suministra hidratos de car-bono y aminoácidos se obtiene unas 600 kcal/día no proteicas . La relación entre elaporte calórico y el proteico es baja, entre 40 y 60 kcal no proteicas/g N 2 . Puesto queen los pacientes con grado de agresión leve se recomienda una relación de 120 (110-130) kcal/g N 2, hay que recurrir a los lípidos, cuyas emulsiones tienen alta densidadcalórica sin elevación de la osmolaridad.

Con la incorporación de lípidos al 10% o al 20% es posible aportar un total de1000-1500 kcal/día no proteicas, consiguiéndose una relación de 75-150 kcal/g N2 .Con los aportes arriba indicados, es necesario administrar un volumen superior a 2000mL/día a fin de mantener dentro de los límites la densidad calórica y la osmolaridad.

En resumen, la NPH:

- consigue equilibrar la pérdida proteica en pacientes con grado de agresión bajo,- tiene un aporte calórico inferior al gasto energético básico, por lo que es insufi-

ciente en pacientes previamente desnutridos o en los que van a sufrir un períodolargo de ayuno,

- Es necesario administrar un volumen alto, que la contraindica en las situaciones

clínicas que precisan restricción de líquidos, especialmente las insuficiencias renal ycardiaca graves .


389

IV.2. Justificación clínica

Numerosos estudios apoyan el uso de la NPH . En 1973 Blackburn29 propuso laadministración aislada de soluciones isotónicas de aminoácidos . Trabajos posteriores

van demostrando la necesidad de suministrar también calorías no proteicas.En 1989, Hansell30 comprueba, en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal,

que mejora el balance nitrogenado asociando glúcidos y lípidos (1700 kcal/día) a losaminoácidos (14,1 g N 2/día) . En nuestro medio, Culebras en 1987 " compara la nutri-ción con 11,4 gramos de nitrógeno y 900 kcal no proteicas/día y FTIV estándar enpacientes quirúrgicos no neoplásicos . Comprueba un incremento de la síntesis de pro-teínas de vida corta en los tratados con NPH . Jiménez y Ortiz en 1992, 28 en un estudio

controlado en pacientes intervenidos por patología digestiva benigna, también llegan ala misma conclusión apreciando, además, reducción de las complicaciones quirúrgicas.En los últimos años, en estudios controlados, se siguen confirmando esos resultados . 34

IV.3. Composición de la Nutrición Parenteral Hipocalórica (NPH)

La NPH debe cubrir las necesidades de agua y electrolitos del enfermo . El volumenadministrado viene condicionado por la necesidad de mantener baja la osmolaridad yque el aporte de nutrientes sea el adecuado . Se precisa un volumen superior a 2000

mL/día, pero normalmente se administran 2500 a 3000 mL/día . El aporte de electroli-tos ha de mantener equilibrado el sodio y el cloro y debe contar con suficiente aportede potasio . La relación cloro/acetato debe ser 2/1.

Hay que destacar el aporte suficiente de potasio, ya que la administración de gluco-

sa favorece su paso al espacio intracelular . La síntesis proteica precisa potasio ; se reco-mienda que por cada gramo de nitrógeno administrado se proporcionen 5-7 mEq de K.Se suministra fósforo, bien en forma de fosfatos o como fosfolípidos, formando partede las emulsiones de grasas.

Con la NPH se suele aportar entre 65 y 90 g de aminoácidos, aproximadamente 10 a14 g N2 /día . La composición de las mezclas de aminoácidos debe ajustarse al "patrónhuevo", con la relación aminoácidos esenciales/totales, al menos igual al huevo . Losaminoácidos de cadena ramificada (AARR) deben estar en una proporción superior al

22%.En ciertas patologías, como la insuficiencia hepática o renal, se ha propuesto la

utilización de composiciones específicas de aminoácidos .

390


La arginina y la glutamina son dos aminoácidos no esenciales, pero con funciones

específicas de marcada importancia, que los puede convertir en "esenciales condicio-nales" . Últimamente se destaca la conveniencia de aportar estos dos aminoácidos y losde cadena ramificada por su papel específico en la modificación de la respuesta a laenfermedad.

La arginina es necesaria para la liberación de hormonas, especialmente la insulina.

Se ha demostrado su función favorecedora de la respuesta inmune y también se estáestudiando su acción inhibitoria sobre el desarrollo tumoral . 32 El suplemento de argini-

na, tanto en nutrición parenteral, como en la nutrición enteral (NE), se ha demostradobeneficioso.

La glutamina es un elemento clave en la biosíntesis de ácidos nucleicos en todas lascélulas, muy importante en las de multiplicación rápida, como las células de la mucosa

intestinal . Se ha comprobado su efecto trófico sobre el intestino y su importante activi-dad en la barrera mucosa, evitando la traslocación bacteriana . Mejora la respuesta delos linfocitos T . 33

La glutamina se puede suministrar libre, aunque no es práctico por su inestabilidad,

o bien en forma de dipéptidos (Alaninil-Glutamina, Glicil-Glutamina) . Se ha compro-bado que estos dipéptidos son depurados rápidamente del plasma, aumentando losniveles de los aminoácidos componentes.

Los AARR (valina, leucina e isoleucina) son precursores de la glutamina. El mús-culo esquelético los emplea en la síntesis de proteína, bajo acción de la insulina . Lainsuficiencia hepática y la sepsis se asocian con reducción de los AARR y aumento delos aromáticos . Las fórmulas con aporte elevado de AARR puede ser beneficiosa . w

Con la intención de mejorar el aprovechamiento del aporte proteico, se está propo-niendo la administración de hormonas:

- hormona del crecimiento (hGH), en dosis de 0,15 a 0,30 U1/kg/día . Se observamejor balance nitrogenado, valores más elevados de proteína de vida corta y mejorfunción muscular . Posiblemente la acción de la hGH es debida a la liberación deIGF-I (Insulin-like growth factor 1) . 35

- Administración de insulina, aprovechando su efecto anabólico . 36Los hidratos de carbono, la glucosa es el nutriente energético más empleado en

nutrición parenteral . Se puede metabolizar hasta 5 mg/kg/min ; es decir, para un adulto


391

de 60 a 70 kg de peso, la cantidad máxima que se puede aportar está entre 400 y 500 gal día . Las cantidades superiores producen daño hepático.

Con la NPH no se puede administrar más de 150-200 g al día porque, se rebasaría el

límite de osmolaridad, junto con los otros nutrientes . Si se administra sola, la concen-

tración máxima que acepta una vena periférica es el 15%.La fructosa tiene efectos metabólicos que la hacen desaconsejable : depleción de

ATP, secuestro de fosfato en las células, hiperuricemia, acidosis metabólica . Además,el 70 % se transforma en glucosa y precisa insulina.

En cuanto a los alcoholes, la osmolaridad del glicerol es alta y el poder energéticoes similar al de la glucosa. Precisa mucho menos la insulina . A dosis altas producehemólisis . El sorbitol se transforma en fructosa y por lo tanto tiene los mismos incon-venientes. El xilitol se transforma en un 75% en glucosa . Si la administración es lenta,

altera poco las cifras de glucemia . La administración conjunta con glucosa es bientolerada y puede tener efectos beneficiosos (utilización oxidativa de ácidos grasoslibres, menor producción de ácido láctico) . Puede causar precipitación de cristales deoxalato cálcico en los túbulos renales y en el cerebro . Se recomienda no aportar más de

4 mg/kg/min.Los lípidos son un elemento fundamental para conseguir aporte energético sin

incremento de la osmolaridad . Una emulsión isotónica de lípidos suministra 1,1-2kcal/mL. Recuérdese que las grasas proporcionan 9 kcal/g . Asociadas a glucosa y/o

polialcoholes, facilitan aporte energético suficiente con osmolaridad dentro de loslímites de la NPH.

Si se emplean como única fuente energética no proteica, no se logra la utilizaciónadecuada del nitrógeno aportado. La asociación con glucosa se hará de modo que lascalorías producidas por los lípidos no representen más del 60 % del total de calorías no

proteicas aportadas, aunque se aconseja que la proporción esté entre el 30 y el 50%.Se recomienda no sobrepasar los 2 g/kg/día, así como no infundir a velocidad ma-

yor de 1 kcal/kg/hora, ya que se altera el sistema retículo endotelial con sobrecargagrasa de los macrófagos . 8

En pacientes graves hay limitación para el metabolismo de las grasas.La emulsión más utilizada está constituida por aceite de soja con fosfolípidos de

yema de huevo y glicerol . Contiene 15 mmol/L de P . La osmolalidad es 300 mOsm/kg

en las emulsiones al 10% y 350 mOsm/kg en las del 20% . El agente osmótico es el

392


glicerol . La densidad calórica es 1,1 y 2 kcal/mL respectivamente en las emulsiones

citadas.Los ácidos grasos de cadena larga, linoleico, linolénico y araquidónico se conside-

ran esenciales. El más importante es el linoleico (el araquidónico es su derivado) . Sonaportados tanto en las emulsiones TCL como en las mezclas TCL/TCM (triglicéridosde cadena larga/ triglicéridos de cadena corta).

La deficiencia de ácidos grasos esenciales (AGE) deprime la capacidad proliferativa

de los linfocitos y altera el funcionamiento de los macrófagos . El ácido linoleico (fa-

milia w-6) es necesario para la síntesis de prostaglandinas PGE2 y PGF2a, leucotrienos

y el factor de agregación plaquetaria . Él ácido linolénico (familia w-3) es precursor deleicosapentanoico (EPA), necesario en la síntesis de la PGE3, de acción inmunoesti-

muladora.

Parece que los cn-6 deberían ser restringidos en los pacientes con inmunodepresión,

mientras que los w-3 serían beneficiosos .? 38 En un estudio experimental, la relación

w-3/w-6 de 1/2,1 tiene el mejor efecto sobre la inmunidad . `' Faltan estudios clínicos

que demuestren la actividad in vivo de los aportes de co-3 y w-6 y habrá que definir la

relación óptima. 40

Los TCM tienen una cetogénesis más rápida y su transporte mitocondrial para oxi-dación es carnitina-independiente . 41 Las alteraciones hepáticas (colestasis : aumento de

yGT y FA) son mayores con la administración de TCL, que con la mezcla deTCL/TCM. Parece, pues, que estas mezclas tienen mayor tolerancia metabólica . Sin

embargo, no hay confirmación en clínica de los efectos beneficiosos sobre la inmuni-dad, que se han atribuido a los TCM en estudios experimentales . 42 Se ha estudiado lasvariaciones de los mediadores de fase aguda (Citoquinas : IL-l, IL-6; TNF y N02/NO 3 )durante la administración de nutrición parenteral basado en glucosa, glucosa más TCLy glucosa más TCIJTCM . No se observa diferencias . 43' 44

Se está investigando la asociación, en una misma molécula de triglicérido, de ácidosgrasos de cadena larga y a . grasos de cadena media, constituyendo los llamados lípidosestructurados . 45' 46

En cuanto a los oligoelementos y vitaminas, el zinc y el cobre tienen efecto sobre

la respuesta inmunitaria y la cicatrización de las heridas . Deben aportarse espe-cialmente cuando hay pérdidas digestivas . Se aconseja suministrar 5 mg/día de zinc y 1mg/día de cobre. No se debe sobrepasar por vía parenteral los 4 .5 mg/día de zinc . 4 Se


393

está recomendando la reposición de selenio, que reduciría las reacciones oxidativas deestrés . 47

Se aconseja la adición de un complejo vitamínico B y vitamina C . La vitamina E seaporta con el aceite de soja . La vitamina K se administra independiente de la NP ysegún el índice de protrombina.

IV.4. Indicaciones de la Nutrición Parenteral Hipocalórica

El alcance terapéutico de la NPH está limitado a la prevención y tratamiento de ladesnutrición leve y moderada . No debe sustituir a la NPT ni a la NE, cuando esténindicadas.

Los pacientes hospitalizados, aunque estén normonutridos en el momento del ingre-

so, tienen riesgo de desnutrición cuando permanecen en ayuno un periodo de siete omás días . ' Debe considerarse periodo de ayuno el tiempo en que los enfermos no soncapaces de nutrirse suficientemente por vía oral-enteral, ingresando menos del 60% desus requerimientos calóricos.

El otro factor a considerar es la gravedad de la enfermedad y el tipo de terapéutica,especialmente la actuación quirúrgica . Cuando la enfermedad o el tratamiento, o am-bos, producen una agresión de grado elevado, los enfermos tienen unas necesidadescalórico-proteicas que no pueden ser atendidas por la NPH.

En consecuencia, se pueden establecer los siguientes criterios:- Los enfermos con grado de agresión alto, cualquiera que sea su estado nutricional, o

los que sufren desnutrición grave precisan la administración de NPT, siempre queno sean capaces de nutrirse suficientemente por vía digestiva.

- Los enfermos que presentan desnutrición leve o moderada, si van a permanecer en

ayuno durante más de siete días, deberían ser tratados con NPT. Si el periodo deayuno previsible es de tres a siete días, está indicada la NPH . Por debajo de los tresdías parece suficiente la FTIV.

- Los pacientes normonutridos pueden soportar un periodo de ayuno de hasta sietedías, tratándose con FTIV cuando esté indicada. La NPH debe administrarse cuan-do el ayuno va a ser superior a siete días. La NPH tiene una duración máxima de dos semanas . ' Entre los cinco y siete días de

tratamiento con NPH debería realizarse una valoración del estado nutricional delpaciente y una previsión del periodo de ayuno . Siempre que el enfermo se manten-ga normonutrido o con desnutrición leve-moderada, y el grado de agresión no sea

394


elevado, se continuará con la NPH, si el periodo de ayuno total no va a ser superior

a catorce días . Sin embargo, nos parece que éste límite debe ser excepcional y quela administración de NPH no debería mantenerse más de diez días.

- En cualquier caso, el enfermo incapaz de nutrirse por vía oral-enteral, durante más

de dos semanas ha de ser tratado con NPT.

IV.5. Contraindicaciones de la Nutrición Parenteral Hipocalórica

Se considera contraindicaciones la insuficiencia renal o cardiaca graves y la insufi-

ciencia hepática avanzada.La desnutrición grave y la desnutrición leve y moderada asociada a sepsis o proce-

sos de grado de agresión alto, que precisan tratamiento en una unidad de vigilancia

intensiva, son indicaciones de NPT . La NPH sólo estaría indicada como paso previo ocuando resulte imposible instaurar o proseguir la NPT.

La NPH no debe administrarse en los enfermos que dispongan de un tracto gas-

trointestinal capaz de absorber nutrientes . Si esta capacidad es parcial, por ejemplo, en

los primeros días de postoperatorio, las nutriciones enteral y parenteral pueden comple-

mentarse.En caso de enfermedad intratable, sin posibilidades de mejoría, no estaría indicada,

salvo deseo del paciente.

V. CONCLUSIONES

El paciente quirúrgico reduce la ingesta en el preoperatorio por anorexia o incapa-

cidad del tracto digestivo . En ocasiones tiene pérdidas de fluidos orgánicos ricos en

proteínas . La propia enfermedad produce cambios metabólicos con predominio del

catabolismo.La intervención quirúrgica es una agresión que incrementa los requerimientos nutri-

cionales.En el postoperatorio, frecuentemente se mantiene en ayuno durante varios días, por

imposibilidad de nutrirse por vía digestiva, especialmente en las intervenciones abdo-

minales . Las complicaciones postquirúrgicas causan estrés, que incrementa el catabo-

lismo.Por tanto, se ha desarrollado el tratamiento nutricional perioperatorio, que intenta

mantener y, si es posible, mejorar el estado de nutrición antes y tras la intervención

quirúrgica .


395

V.1. Nutrición preoperatoria

Se ha comprobado el efecto negativo de la desnutrición preoperatoria en la resisten-

cia a la agresión quirúrgica y a las posibles complicaciones posteriores, algunas de

ellas dependientes del propio déficit nutricional.Es razonable intentar corregir o prevenir la desnutrición de los enfermos que van a

ser intervenidos, tanto si parten de una situación deficitaria, como si corren peligro de

desnutrirse por un ayuno preoperatorio . Sin embargo, hay que tener en cuenta que no

cabe esperar la recuperación del estado nutricional, deteriorado durante semanas o

meses, gracias a un corto periodo de nutrición parenteral . Además, no se ha determina-

do la duración óptima de este tratamiento, que lógicamente no debería ser igual para

todos los pacientes, ya que la recuperación de los parámetros nutricionales dependeríaen cada caso de la situación previa y de la enfermedad causante . Por otra parte, se ha

observado un incremento de las complicaciones infecciosas en los enfermos sin desnu-trición grave tratados con NPT preoperatoria.

Por tanto, la NP preoperatoria debería administrarse únicamente a los pacientes,incapaces de nutrirse por vía digestiva, que estén gravemente desnutridos o que tengan

riesgo de desnutrirse por un ayuno prolongado previo a la cirugía . Pero en ningún caso

estará justificado el retraso de un tratamiento quirúrgico necesario.

V.2. Nutrición postoperatoria

En el postoperatorio, la nutrición deberá reanudarse por vía digestiva en cuanto seaposible, tanto con alimentación oral, como con dietas enterales administradas por son-

da. Pero, si el intestino no es funcional, puede ser necesaria la nutrición parenteral para

contrarrestar el catabolismo inducido por el tratamiento quirúrgico y sus posibles com-plicaciones posteriores.

La nutrición parenteral postoperatoria no está indicada en pacientes normonutridos,con grado de agresión bajo y ayuno previsible inferior a una semana . En los enfermos

con agresión baja y desnutrición leve o moderada se recomienda la NPT o la NPH,

según la previsión de ayuno.Los enfermos con desnutrición grave, con grado de agresión alto o con ayuno de

más de 10 a 14 días, precisarán NPT.En síntesis, la NP durante el postoperatorio debe adaptarse al grado de desnutrición,

a la intensidad del estrés y a la duración previsible de la incapacidad digestiva .

396


V.3.Lugar terapéutico de la Nutrición Parenteral Hipocalórica

La NPH, de baja osmolaridad y baja densidad calórica, está situada terapéutica-mente entre la FTIV y la NPT. Estará indicada en los pacientes con desnutrición leve omoderada, que tengan una previsión de ayuno de 3 a 7 días . También en los enfermosno desnutridos inicialmente, que vayan a permanecer en ayuno mas de 7 días . En cual-quier caso, su duración no debe ser mayor de dos semanas.

La NPT tiene un riesgo mayor de complicaciones metabólicas, además de las cau-sadas por el cateterismo venoso que necesariamente ha de realizarse sobre vena central.Con la NPH se reduce la alteración metabólica . Es posible administrarla en vena peri-férica o, preferentemente, en vena central por cateterismo de una vena periférica . Elavance de los medios técnicos en el cateterismo venoso ha facilitado esta última apli-cación, que reduce los riesgos de la punción de las venas centrales, disminuye el tra-bajo de enfermería y tiene pocas complicaciones si se utiliza en el corto periodo,siempre inferior a dos semanas, en el que está indicada la NPH.

V.4. Estado actual de la Nutrición Parenteral perioperatoria

Los aspectos destacables del soporte nutricional perioperatorio en la actualidad son:

Se adapta en duración y composición al estado nutricional y al grado de agresión decada paciente.

Es compatible con la nutrición enteral, ya que el objetivo de ambas es mantener omejorar el estado de nutrición del enfermo, aunque siempre se preferirá la vía digesti-va, oral o enteral por sonda, si es suficiente para alcanzar dicho objetivo.

Se ensaya componentes que puedan mejorar la inmunidad o el anabolismo.Se administra por la vía venosa más conveniente en cada caso, según la modalidad

de NP, la gravedad del proceso y su duración previsible . Para la administración de laNPH es preferible la cateterízación de una vena periférica con extremo del catéteralojado en vena central.

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