duelo en situaciones especiales. abordaje terapéutico para ... · actualmente en nuestra sociedad,...

Irune López García

Estrella Marín Fernández

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2017-2018

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Duelo en situaciones especiales. Abordaje terapéutico para familiares de duelo por muerte traumática, suicidio y

personas desaparecidas

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018

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Duelo en situaciones especiales. Abordaje terapéutico para familiares de duelopor muerte traumática, suicidio y personas desaparecidas, trabajo fin de grado de

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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LOGROÑO

”DUELO EN SITUACIONES ESPECIALES”

Abordaje terapéutico para familiares de duelo por muerte

traumática, suicidio y personas desaparecidas

“DUEL IN SPECIAL SITUATIONS"

Therapeutic approach for mourning relatives due to traumatic death, suicide and missing persons

IRUNE LÓPEZ GARCÍA

TRABAJO FIN DE GRADO

Tutora: Estrella Marín Fernández

Logroño, Junio 2018

Curso académico 2017/2018

Convocatoria: ordinaria

Duelo en situaciones especiales Irune López García

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ÍNDICE

RESUMEN ........................................................................................ 2

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................... 4

2. DESARROLLO ............................................................................. 9

2.1. METODOLOGÍA ............................................................................... 9

2.2. EL DUELO ...................................................................................... 10

2.3. FASES Y TIPOS DE DUELO ......................................................... 14

2.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DUELO NATURAL, DUELO PATOLÓGICO Y DEPRESIÓN ........................................................... 18

2.5. DUELO SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE ........ 22

2.5.1. DUELO POR MUERTE TRAUMÁTICA ................................... 23

2.5.2. DUELO POR SUICIDIO ........................................................... 26

2.5.3. DUELO POR PERSONAS DESAPARECIDAS ...................... 28

2.6. ABORDAJE TERAPEÚTICO DEL DUELO ................................... 30

2.6.1. GRUPOS DE APOYO AL DUELO .......................................... 31

2.6.2. DESMEDICALIZACIÓN DEL DUELO ..................................... 34

2.6.3. NUEVA VISIÓN DEL DUELO ................................................. 34

2.7. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PAE) .......................... 35

3. CONCLUSIONES ........................................................................ 38

4. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................... 40

5. AGRADECIMIENTOS ................................................................. 44


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RESUMEN

La visión de la muerte se ha ido modificando a lo largo del tiempo, gracias a la evolución tecnológica médica, al avance de la sociedad y a la educación.

En nuestra sociedad, el proceso de duelo se ve como un tabú, cuando debería estar aceptado como un proceso natural. Por tanto, sería recomendable introducir desde los colegios la asignatura de “Educación para la vida”, lo cual ayudaría a superar más fácilmente la pérdida de un ser querido en la edad adulta.

El objetivo general que se plantea es saber abordar y cubrir las necesidades a nivel individual, familiar y social que aparezcan en el duelo en situaciones especiales, concretamente, en duelo por muerte traumática, por suicidio y por personas desaparecidas. También se definen unos objetivos específicos, como son describir el concepto de duelo, las diferentes etapas, los tipos que influyen, describir los factores por los que se producen el duelo, entre otros.

Para poder alcanzar estos objetivos, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Google Académico, Dialnet, Scielo y Pubmed. Además de Guías de Práctica Clínica, Protocolos de Actuación, Revistas de Psicología y la herramienta de NNNConsult.

La parte central del trabajo trata sobre cómo afrontar la pérdida de una persona según el tipo de muerte que se produzca, lo que da lugar a padecer una mayor o menor dificultad para elaborar el duelo. La situación de enfrentarse a una muerte inesperada es más complicada que cualquier otra muerte, debido a que no existe un aviso anticipado.

La elaboración adecuada de un duelo es saber despedirse del difunto, permitiéndose el dolor y aprendiendo a aceptar la vida con esa pérdida. Muchas de las personas en duelo no necesitan ayuda, pero si esto pasa es recomendable acudir a un profesional o a un grupo de apoyo. Por eso se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones para realizar un adecuado Plan de Cuidados de Enfermería (PAE) a partir de la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

Para finalizar, la conclusión principal es el abordaje en los familiares en un proceso de duelo, Para ello se les proporcionará claves para poder afrontarlo. La interiorización de estos conceptos es imprescindible para poder observar al ser humano desde el punto de vista biopsicosocial.

Palabras claves: muerte, duelo, muerte traumática, suicidio, personas desaparecidas y proceso de atención de enfermería.


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ABSTRACT

The vision of death has been modified over time, thanks to the medical technological evolution, the advancement of society and education.

In our society, the grieving process is seen as a taboo, when it should be accepted as a natural process. Therefore, It would be advisable to introduce from the schools the subject of "Education for life", which would help to overcome more easily the loss of a loved one in adulthood.

The general objective that are proposed are, to know how to approach and cover the individual, social and familiar needs that appear in the duel in special situations, specifically, in mourning due to traumatic death, suicide and missing persons. Specific objectives are also defined, such as describing the concept of mourning, the different stages, the types, describing the factors that lead to the mourning process.

In order to achieve these objectives, a bibliographic search was carried out in the Google Academic, Dialnet, Scielo and Pubmed databases. In addition to Clinical Practice Guidelines, Actuation Protocols, Psychology Journals and the NNNConsult tool.

The central part of the review is about how to deal with the loss of a person according to the type of death that occurs, which leads to suffering a greater or lesser difficulty in the mourning process The situation of facing an unexpected death is more complicated than any other death, because there is no advance warning.

The proper elaboration of a duel is knowing how to say goodbye to the deceased, allowing pain and learning to accept life with that loss. Many people in grief do not need help, but if this happens it is advisable to go to a professional or a support group Therefore, a series of recommendations should be taken into account in order to carry out an adequate Nursing Care Plan (PAE) based on the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

Finally, the main conclusion is the approach in the family in the grieving process. For this, they will be provided with the keys to face it. The internalization of these concepts is essential to be able to observe the human being from the biopsychosocial point of view.

Keywords: death, grief, traumatic death, suicide, missing persons and nursing care process.


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1. INTRODUCCIÓN

Etimológicamente hablando, el concepto de “duelo” es un tipo de homonimia, palabra que proviene de raíces y significados diferentes, es decir, “duelo” se puede describir, por una parte, como una competición entre dos individuos y por otra, como el denominado “luto”.

El vocablo “duelo” procede de la raíz en español “dolor” y del latín “dolus”, que representa la pérdida, lo cual explica la lucha interna de una persona: la parte que tolera el fallecimiento y la que no lo acepta 1.

Esta situación es un proceso natural y adaptativo para cualquiera cuando se produce un desequilibrio interior al perder la relación con alguien que ha fallecido. De ahí, que la muerte sea algo universal en todas las culturas. La muerte es un acontecimiento que está unido a nivel social por las experiencias, costumbres religiosas, aspectos políticos, creencias éticas y morales 2.

El destino ineludible de todo ser humano es la muerte, es universal y hay que aceptarla como parte de la vida y no como el final de ésta. La forma de acoger este hecho indica de alguna manera como se vive el fallecimiento de la otra persona y cuanto más próximo sea, mayor será la atención que produce la muerte 3.

La muerte presenta un factor de origen cultural en la sociedad que ha ido cambiando y evolucionando en las diferentes civilizaciones y comunidades.

A medida que ha ido pasando el tiempo se ha ido modificando la visión de la muerte, gracias a la evolución tecnológica médica, al avance de la sociedad y a la educación, entre otros motivos.

El modo de morir, el lugar del fallecimiento, el duelo, el entierro y las ceremonias funerarias, las cuales se representaban con los extensos velatorios, la conservación del luto, el período de duelo y la presencia continua en el cementerio eran situaciones de cortesía y estima hacia el recuerdo del fallecido, aunque también una táctica de protección de la sociedad para mantener el bienestar personal y comunitario de los supervivientes, así como la expresión de dolor de los familiares.

En la Edad Media, se creía que existía un aviso previo para la muerte, que las muertes eran notificadas, excepto para todos aquellos fallecimientos que no eran repentinos, las cuales se pensaba que eran un castigo divino, esto era debido a las creencias populares. Cuando alguien moría los familiares debían estar presentes, teniendo tiempo para dar el último adiós y para la repartición de sus bienes.


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Durante el siglo XIX, el pensamiento de muerte estaba integrado en la sociedad debido a la baja esperanza de vida por la precariedad del pueblo, lo que forzó a tener que atribuirle una significación razonable para apaciguar la ansiedad y disminuir el miedo que representaba, dándole un alcance de carácter creyente a través del cristianismo. Sin embargo, a partir de la Primera Guerra Mundial, el duelo estaba prohibido ya que la población moría multitudinariamente, lo que daba lugar a la realización de ceremonias conjuntas y así optimizar el tiempo con un duelo colectivo.

En la segunda mitad del siglo XX se rectifica la postura frente a la muerte, cambian los ideales y sentimientos, llevando al estudio de las tradiciones folclóricas para el acercamiento de la muerte al hombre.

Mientras, hoy en día lo que la mayoría de la población desea es una muerte súbita y no dolorosa, concretamente morir en nuestra cama mientras dormimos. Se produce la denominada “conspiración del silencio” por parte de los familiares hacia el enfermo, para evitar hablar de la muerte cuando no se tiene salud y se prolonga hasta la hora del fallecimiento.

La actitud ante la muerte ha ido evolucionando a nivel social junto con la idea del duelo. Los ritos funerarios ayudaban a la superación de la pérdida de un familiar, pero cuando existe una falta de estos, los duelos pueden llegar a convertirse en patológicos; cerca de un 16% de los que han sufrido una pérdida han padecido durante un año o más un cuadro de depresión tras la muerte de un ser querido. En los países desarrollados, la contrapartida de esta situación ha sido la utilización como soporte para aliviar el dolor la continua “medicalización”, concepto erróneo, ya que en el proceso del duelo debe permitirse ese desconsuelo para poder superar y evitar el duelo complicado 4.

Actualmente en nuestra sociedad, el concepto de duelo se ve como un tabú. La muerte se ve como el final de la vida y no como un proceso de la misma. Ésta es una idea errónea que perjudica a la hora de elaborar un duelo natural, pudiendo llegar al denominado duelo patológico. La muerte se ve como algo desnaturalizado cuando debería ser una situación interiorizada dentro de cualquier persona, sólo por el hecho de ser humanos. Esta situación produce un gran shock cuando nos encontramos frente a ella 5, 7.

Los allegados que intentan evitar el tema de la muerte y del futuro duelo, porque es demasiado duro y complicado aceptar la pérdida de un ser querido. Desde el punto de vista profesional, esta evitación puede conllevar a la cronificación del duelo, en tal caso se debe derivar a un profesional psicólogo que valorará la asistencia a un grupo de terapia de duelo para resolver el problema.


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Cada uno de los duelos debe ser individualizado y no precisa de una duración concreta, sino de que se hayan completado las etapas de éste. Pero sobre todo, se considera que ha finalizado cuando la persona es capaz de recordar al fallecido sin dolor ni sufrimiento. Si esto no es así, se plantea la derivación hacia una situación de duelo patológico, ya que el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales se han extendido en el tiempo o incluso derivan a un problema psiquiátrico 5.

Existen muchos factores de riesgo que perjudican el desarrollo del duelo, como pueden ser: el vínculo afectivo con el fallecido, el apoyo social o familiar, la ayuda económica, entre otras, pero son las muertes súbitas las que producen más complicaciones a la hora de elaborarlo.

Según el tipo de muerte se produce una mayor o menor dificultad para realizar el duelo, como pueden ser: por muertes traumáticas, por suicidio y por personas desaparecidas 8.

El duelo por muerte traumática es uno de los más complejos de resolver debido a que no existe aviso anticipado de muerte. Son muertes repentinas e inesperadas, las cuales dan lugar a sensaciones de irrealidad, impotencia, depresión, etcétera.

En el duelo por suicidio aparecen sentimientos negativos recurrentes, es decir, sentimientos de negligencia, de culpa, de humillación, entre otros. Las tasas de suicidios han aumentado en personas jóvenes y ancianos. El suicidio es un suceso que no es aceptado a nivel social en muchas culturas, esto provoca que se convierta en un secreto familiar.

El duelo por personas desaparecidas se caracteriza por la tenacidad, la constancia por buscar algún indicio de vida o de no vida, da lugar a que el proceso de duelo se inicie más tarde y sea más complicada su elaboración. La carencia del cuerpo dificulta el correcto duelo.

Cualquier tipo de duelo es una pérdida, que da lugar a un conjunto de comportamientos y conductas emocionales y cognitivas durante un tiempo limitado. Están implicados una serie de factores de protección y de riesgo que obstaculizan el proceso natural del duelo 6.

Es de gran importancia a nivel educacional abordar el tema de la muerte. Mediante herramientas y claves se enseña a los alumnos cómo actuar frente a esta situación. Existe una fundación denominada Mario Losantos del Campo (FMLC) cuyo objetivo es el crecimiento íntegro de los individuos a través de actividades sanitarias y educativas.


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En el ámbito sanitario se lleva a cabo el plan de atención al duelo, desde niños hasta adultos tanto a nivel individual como colectivo. Con este proyecto lo que se quiere conseguir es sensibilizar a la población adulta de la necesidad de superar la pérdida de un ser querido en las comunidades educativas.

Todas las personas en su vida van a pasar por la experiencia de una muerte, esta situación se observa desde los centros educativos, aunque es un tema polémico y del que es difícil mantener una conversación. Se puede llegar a enfrentar el fallecimiento de un familiar: padre, madre, muerte de un abuelo tras una enfermedad, de un profesor por muerte inesperada, de un alumno por un suicidio o de un amigo o amiga por un accidente de tráfico. Por eso es muy importante para cualquiera saber abarcar el primer duelo, ya que este marcará la forma de afrontar el resto de duelos de su vida.

Según los estudios el 95% de los individuos de la población puede abordar el proceso de duelo de forma natural, por lo que sólo el 5% de los estudiantes precisará de asistencia específica para enfrentar el duelo.

Existen varios motivos por los que es complicado explicar a los niños el concepto de muerte. En primer lugar, desde la antigüedad se evita hablar de la idea de muerte, ya que es de mal gusto. La sociedad está habituada a que se silencie todo lo relacionado con la muerte, fallecidos, entre otras. En segundo lugar, lo único que se pretende es proteger a los niños y que no sufran, puesto que a los adultos les duele hablar sobre este tema. El cual se debe tratar de forma natural, así será más sencillo completar el duelo. El tercer motivo es que se está acostumbrado a ocultar nuestros sentimientos. Cuando una emoción no es positiva se reserva para la intimidad, ya que se tiene miedo de expresar los pensamientos negativos. Por último, los niños son morbosos por su desconocimiento y realizan preguntas incómodas que o no se sabe o no se quiere contestar 8.

Se debe considerar incluir la materia “Educación para la vida” o “Educación práctica para la vida” en la enseñanza educativa desde su origen, las aulas, ya que es el gran reto de la sociedad a principios del siglo XXI. Según Torroella 9, la educación para la vida tiene como base tres postulados principales: el primero, es que la vida es la asignatura fundamental a enseñar y aprender; el segundo, es que la mayor riqueza de un individuo y de un país son todos sus potenciales humanos y éstos son mayores cuando cooperan; y el tercero, es que tanto la tarea individual como la social son importantes para el desarrollo y utilización de los potenciales humanos para tener una vida más plena y de mejor calidad.

Es contradictorio que la “vida humana”, siendo uno de los conceptos más empleados en el lenguaje cotidiano sea uno de los menos definidos y aclarados. Este término está formado por tres componentes: el yo, que actúa e interacciona con el mundo; las actividades, que son las acciones que se hacen en el mundo y pueden ser cognitivas, comunicativas, creativas o destructivas; y los objetos del mundo, como son materiales,


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vivientes, personas, sociales y culturales que el propio ser humano ha creado y con los que realiza quehaceres.

Con la “Educación para la vida” lo que se propone es implantar en el ámbito educacional los aprendizajes básicos para la vida, teniendo en cuenta tres puntos: aprender a vivir con uno mismo, aprender a convivir y comunicarse con los demás, y aprender a afrontar la vida pensando, valorando y creando los valores positivos de la misma. De tal forma, que se puede tomar como referencia los programas imprescindibles y ya fijados en nuestra sociedad, como la Educación para la salud, la Educación sexual y la Educación vial. Esta propuesta educativa debe estar apoyada por la comunidad docente, la familia y los propios alumnos.

Lo que pretende conseguir este trabajo es ayudar a los familiares en el proceso de duelo, concretamente en situaciones de muerte traumática, suicidio o personas desaparecidas. Para ello se les proporcionará claves y herramientas para poder afrontarlo. El aprendizaje de esto es necesario y algo con lo que la sociedad tiene que vivir, de ahí la elección de este tema para el trabajo fin de grado.

El trabajo está dividido en varias partes: la introducción que incluye la justificación y los objetivos del trabajo, el desarrollo con la metodología y donde se explican los diferentes conceptos esenciales y las principales características que se dan en una muerte súbita, también se explica la manera adecuada de la comunicación de malas noticias en los duelos por muerte traumática, los distintos datos sobre el suicidio y los sentimientos y emociones que sufren los familiares en este tipo de muerte y un conjunto de peculiaridades referidas a las personas desaparecidas y los pensamientos de los familiares, el abordaje terapéutico a tener en cuenta y el proceso de atención de enfermería denominado PAE donde se describirán las actividades y el plan de cuidados enfocados hacia los familiares en la evolución del duelo. Para finalizar, unas conclusiones sobre lo comentado a lo largo del trabajo.

El objetivo general que se plantea desde un punto de vista analítico de enfermería es definir el duelo en situaciones especiales, concretamente en: muerte traumática, suicidio y personas desaparecidas.

Además de este objetivo general, se definen unos objetivos específicos, como describir el concepto de duelo, las diferentes etapas y los tipos que influyen, determinar factores por los que se produce el duelo, abordar terapéuticamente mediante ayuda de apoyo a las personas que padecen un duelo en situaciones de muerte traumática, suicidio y desaparecidos, así como elaborar a nivel individual un Plan de Cuidados de Enfermería para el paciente que se encuentra en el proceso de duelo.


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2. DESARROLLO

2.1. METODOLOGÍA

La elaboración de este trabajo se ha realizado a través de una búsqueda bibliográfica acerca del duelo en situaciones especiales, con abordaje terapéutico de duelo en muerte traumática, suicidio y personas desaparecidas.

Para llevar a cabo una revisión bibliográfica se consultaron distintas bases de datos: Google Académico, Dialnet, SciELO (Scientific Electronic Library Online) y Pubmed.

La ventana temporal que he utilizado es de los últimos 17 años (2001-2018). Se llevó a cabo la búsqueda de artículos, mediante: Guías de Práctica Clínica, por ejemplo: Guía de duelo adulto para profesionales socio-sanitarios, Protocolos de actuación, tal como: Intervención psicológica ante situaciones de emergencias y desastres, Revistas de medicina psicosomática y psicoterapia, así como Revistas de Psicología.

A partir de la utilización de los descriptores bibliográficos: DeCS, Descriptores en Ciencias de la Salud, y MeSH, Medical Subject Headings, se han utilizado varios términos: muerte, “death”; duelo, “mourning”; suicidio, “suicide”; y proceso de atención de enfermería, “nursing care process”. También para la búsqueda de los diferentes artículos se han usado palabras claves como: muerte traumática, “traumatic death” y personas desaparecidas, “missing people”.

También se han revisado los artículos, revistas, guías o protocolos con idioma de castellano e inglés: Guía Clínica y Protocolo de actuación monografías SECPAL, Guía de duelo adulto para profesionales sociosanitarios, Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de Conducta Suicida, Protocolo de intervención psicológica en crisis ante situaciones de emergencias y desastres, la herramienta NNNConsult para la creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC, así como libros de la doctora Elisabeth Kübler-Ross.

Después de seleccionado los diferentes artículos y guías, recopilando toda la información necesaria para poder llegar a cumplir los objetivos planteados en el trabajo.

Por último, mediante la descripción de distintos diagnósticos, objetivos e intervenciones, se ha elaborado el correspondiente Plan de Cuidados de Enfermería (PAE) a partir de la taxonomía NANDA, NOC y NIC.


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2.2. EL DUELO

El duelo es el conjunto de sentimientos y conductas que aparecen como reacción humana emocional y de comportamiento natural frente a la pérdida de una persona (familiar, amigo, mascota), de un objeto (juguete en los niños pequeños que depende del valor que se le atribuya), o de un evento significativo (perder un trabajo, mudarse de casa o de país), en forma de sufrimiento y aflicción cuando un vínculo o apego afectivo finaliza.

En este proceso influyen una serie de manifestaciones normales a nivel cognitivo, afectivo, fisiológico y conductual que son explicadas en la Tabla 1.

MANIFESTACIONES NORMALES DEL DUELO EN ADULTOS

COGNITIVAS AFECTIVAS

Incredulidad/irrealidad Confusión

Alucinaciones visuales y/o auditivas fugaces y breves

Dificultades de atención, concentración y memoria

Preocupación, rumiaciones, pensamientos e imágenes recurrentes

Obsesión por recuperar la pérdida o evitar recuerdos

Distorsiones cognitivas Revisión de aspectos religiosos

Impotencia/indefensión Insensibilidad

Anhelo Tristeza, apatía, abatimiento, angustia,

ansiedad, hostilidad Ira, frustración y enfado Culpa y auto-reproche

Soledad, abandono, emancipación y/o alivio

Extrañeza con respecto a sí mismo o ante el mundo habitual

FISIOLÓGICAS CONDUCTUALES

Aumento de la morbi-mortalidad Vacío en el estómago y/o boca seca

Opresión tórax/garganta, falta de aire y/o palpitaciones

Dolor de cabeza Falta de energía/debilidad

Alteraciones del sueño y/o la alimentación

Conducta distraída Aislamiento social Llorar y/o suspirar

Llevar o atesorar objetos Visitar lugares que frecuentaba el

fallecido Llamar y/o hablar del difunto o con él

Hiper-hipoactividad Descontrol u olvidos en las actividades

de la vida diaria

Tabla 1: Manifestaciones normales del duelo en adultos 12.

Cuando una persona se pone a pensar en el duelo sólo se ve tristeza, agonía, angustia, padecimiento, es decir, pensamientos negativos que no llevan más que a un


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sufrimiento continuo y un desgaste psicológico que puede ir in crescendo desde el momento del diagnóstico hasta el final de la vida de su familiar, dependiendo del vínculo con el fallecido, entre otros factores 10.

Gracias a las experiencias científicas de la doctora Elisabeth Kübler-Ross con su nueva visión del duelo como indica en su libro, ayuda a aceptar el hecho irreversible de la muerte y reconocer la muerte como digna 11.

El proceso de duelo está relacionado directamente con los Cuidados Paliativos, cuyo objetivo principal es atenuar el dolor tanto del enfermo como de la familia. Varios estudios indican que una de las causas de morbi-mortalidad es el proceso de duelo. Lo cual lleva a la conclusión de que es imprescindible dar unos cuidados específicos a los afectados para protegerles a nivel físico y psicológico, también se debe tener en cuenta el cuidado de su entorno familiar.

Llevar a cabo un proceso de duelo correcto es una misión complicada y de gran interés para la salud mental. Es necesario detectar y prevenir precozmente un duelo complicado, ya que esto evita los posibles problemas con elevado coste, como puede ser una baja por depresión, por la falta de aceptación del duelo 12.

No existe una duración concreta, el tiempo que dura este proceso depende de cada individuo y de la circunstancia que esté viviendo. Una gran mayoría de artículos citan una durabilidad menor a un año, aunque otros estiman un tiempo de unos dos años.

Realmente se considera que la persona se ha recuperado cuando puede hablar de su fallecido sin expresar emociones de desconsuelo; hay que tener en cuenta que si esta situación persiste se puede sospechar que padece un duelo patológico. Este tipo de duelo también puede aparecer cuando se produce un suicidio, cuando desaparece una persona o cuando se produce una muerte traumática, ya sea por homicidio, accidente de tráfico, etcétera 5, 12.

Existen muchos factores vulnerables que dificultan el duelo según el tipo de muerte, la magnitud de ésta y la visión dependiendo de la situación traumática, como pueden ser:

Suceso de la muerte. Son más traumáticas las muertes repentinas, las muertes por suicidio, por desaparición de personas, por accidente laboral, por accidente de tráfico, por asesinato, por muertes múltiples como: catástrofes naturales, incendios o suicidios en masa, por pérdida desconocida como por ejemplo, un militar. Además, cuando se produce la muerte por una larga enfermedad siendo la persona responsable un único cuidador, la sensación de vacío es mayor tras producirse la defunción.


12

Vínculo con el fallecido. Se trata de la relación de familiaridad. Se tiene en cuenta si ese vínculo es beneficioso, o en cambio si es perjudicial por disputas, críticas, etcétera. Cuanto más complicada es esta relación más difícil es la elaboración de dicho duelo.

Necesidades y dependencias con el difunto. Si el fallecido es el soporte familiar y/o el sostén económico, se produce una debilidad a nivel físico y psíquico de los dolientes.

Convivencia con el difunto. Esto aumenta la dificultad del duelo unido tanto a la muerte traumática como a la súbita. También se tiene en cuenta las pérdidas acumuladas.

Acumulación de pérdidas. Si se origina un duelo complicado con anterioridad existe mayor posibilidad de repetición cuando se produzca un nuevo fallecimiento.

Antecedentes de Salud Mental. Se trata de conocer la historia clínica previa con los antecedentes psicológicos, discapacidad física, pérdidas no superadas, autoestima baja y complicación para exteriorizar emociones y sentimientos que dan lugar a una mala elaboración de un duelo.

Soporte Social. Se produce mayor agravamiento del duelo cuando la relación a nivel social no es correcta, o no es de apoyo, o se da la negación de la muerte a nivel social como puede ser en un suicidio, o se crea conspiración del silencio, paro, nivel económico reducido, aislamiento del entorno educativo o religioso, acumulación de otras pérdidas anteriores y ambiente de sobreprotección para prevenir el sufrimiento.

Estado económico. Provoca un descenso de beneficios cuando es el fallecido el sostén de ingresos familiar, lo cual implica la adecuación a la nueva etapa y un aumento de tensión y ansiedad inmediatas. Esto entorpece el proceso del duelo.

Estos factores son primordiales de identificar para poder distinguir las diferentes complicaciones que se presentan en una elaboración de duelo, así poder prevenir que se produzca un duelo complicado 6, 13.

Según la Guía SECPAL 12, ciertos autores describen el concepto de duelo en varios puntos, denominados tareas y se considera como un proceso activo.


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Según Worden 12, determina cuatro tareas de recuperación para la correcta elaboración del duelo, explicadas en la Tabla 2.

ELABORACIÓN DEL DUELO

Tarea 1 Aceptar la pérdida

Admitir la realidad de que la persona ha muerto y no volverá. Worden dice que esta tarea lleva un tiempo, puesto que implica no sólo aceptación intelectual, sino también emocional.

Tarea 2 Experimentar las

emociones y el

dolor de la pérdida

Es importante reconocer, expresar y elaborar este dolor, ya que, de lo contrario, se pueden manifestar algunos síntomas o conductas desadaptativas (consumo de tóxicos). Se puede llegar a abusar de psicofármacos para el control de la ansiedad, lo cual pospone el sufrimiento pero no hace que desaparezca. El duelo no es una enfermedad, sino un proceso que se resolverá con el tiempo y acompañamiento de familiares y amigos.

Tarea 3

Adaptarse a un

medio en el que el

fallecido está

ausente

Hay que acostumbrarse a recuperar los roles en los que antes se encontraba el difunto, como puede ser el entorno sociofamiliar. También hay que adaptarse al sentido de uno mismo y del mundo.

Tarea 4

Recolocar

emocionalmente el

fallecido y

continuar viviendo

Encontrar a nivel emocional un lugar para el fallecido permitiendo al doliente vivir activamente con los cambios adaptativos necesarios. Retomar su vida normal dando una despedida adecuada, pero sin perder el recuerdo de ese vínculo.

Tabla 2: Elaboración del duelo 12.

Como indica la Guía SECPAL para familiares en duelo:

“El duelo es un proceso de cambio y con la muerte termina una vida, pero no una relación. Ésta se modifica de una relación de presencia a una de ausencia, pero la desaparición de alguien a quien amamos no nos obliga a olvidarlo” 12.


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2.3. FASES Y TIPOS DE DUELO

Existen varios modelos para entender el duelo, los cuales han sido explicados por diferentes autores. En todos ellos se describe el proceso de duelo que se debe pasar por una serie de fases para poder superarlo, ya sea a nivel individual, acudiendo a un profesional o a un grupo de apoyo.

Diversos autores, como Bowlby, Parkes, Engel, Sanders, Worden o Rando han investigado sobre las distintas etapas de un duelo. Han llegado a la conclusión de que presentan elementos comunes aunque con ciertos matices, como es el número de fases en las que no están de acuerdo, ya que unos piensan que la persona debe pasar por más etapas que otros. En lo que sí están de acuerdo es que estos períodos son un proceso, son variables, pueden solaparse, no son cronológicos ni fases fijas, es decir, no se percibe un cambio entre cada una de ellas, puesto que cada persona es diferente y cada duelo es individual 12, 14.

La teoría de Bowlby “describe el desarrollo psicoemocional sano en el ser humano” 14. La persona desarrolla de manera involuntaria unos vínculos. El mantenimiento de estos apegos se considera motivo de confianza, si éstos se ven amenazados o se rompen provocan múltiples reacciones emocionales, dando lugar al duelo.

En paralelo, se encuentra Parkes y “su teoría de constructos personales, sugiriendo que la experiencia de duelo da lugar a grandes cambios en el espacio vital del individuo. La persona establece vínculos afectivos con los elementos de su espacio vital y los vivencia como propios” 14.

Tanto Bowbly como Parkes entienden las etapas como un proceso secuencial en el que existen fluctuaciones entre ellas. A continuación se nombran las cuatro fases defendidas por ambos autores:

Fase de aturdimiento o etapa de shock. Es la primera etapa del duelo, en la que la persona que la padece siente que todo es mentira, como si nada hubiera sucedido. Se podría definir como una evitación de la realidad. Se presentan sentimientos de incredulidad y confusión. Puede durar desde varias horas a semanas. Las sensaciones normales que aparecen son de tristeza y desconsuelo. Este shock es un mecanismo de defensa del organismo, para dar tiempo de reacción para asumir la nueva situación. Es una reacción normal mientras no se prolongue demasiado en el tiempo.

Fase de anhelo y búsqueda. Es la segunda etapa del duelo. La persona desea reencontrarse con el fallecido, puede aparecer inquietud e irritabilidad, incluso agresividad con la consiguiente pérdida de confianza y


15

autoestima. Se podría definir como la toma de conciencia de la pérdida y la asimilación de la nueva situación. Se produce la negación de la pérdida. Puede durar de meses a años. Se caracterizan la aparición de sentimientos de rabia y enfado hacia el entorno y hacia uno mismo. Si los sentimientos nombrados anteriormente son intensos o se mantienen en el tiempo se podría hablar de un duelo patológico.

Fase de desorganización y desesperación. Es el tercer período del duelo, en la que aparece una desilusión con sentimientos depresivos. Se podría definir como la asimilación de que el fallecido no va a volver, lo que lleva a sentir un vacío y una enorme soledad. Pueden aparecer momentos de llanto incontrolados. También puede experimentar apatía y desinterés. En esta etapa se produce una predisposición al autoabandono y al aislamiento del estilo de vida actual, puesto que todavía no se ha adaptado a la reciente circunstancia.

Fase de reorganización. Es la cuarta y última etapa del duelo. Se podría definir como la concienciación de la pérdida y la adaptación de nuevos patrones de vida sin el fallecido. Es necesario comenzar a realizar nuevos vínculos afectivos y ayudarse de los recursos necesarios para ello. Es la etapa en la que la persona empieza a restablecer su estilo de vida personal. Si no se llega a este período se puede llegar a cronificar el duelo de forma patológica, que en muchas ocasiones se relaciona con el estancamiento de la negación de la muerte en la segunda etapa 14.

No se precisa de una duración concreta, sino de que se hayan completado las etapas del duelo. Pero sobre todo, se considera que ha finalizado cuando la persona es capaz de recordar al fallecido sin dolor ni sufrimiento. Si esto no es así, se plantea la derivación hacia un duelo patológico, ya que el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales se han extendido en el tiempo o incluso derivan a un problema psiquiátrico 5.

La elaboración de un duelo es saber dar el último adiós a la persona fallecida, pero también es aprender a aceptar que la vida sigue con la presencia de esa pérdida. De tal forma, que si la persona que presenta el duelo no reconoce su situación actual tras pasado un tiempo, puede darse el riesgo de padecer un cuadro de depresión 5.

Es necesario saber las manifestaciones y las etapas del duelo para poder reconocer en qué fase se encuentra la persona, sabiendo si son o no correctos esos sentimientos y de esta manera poder prevenir un posible duelo patológico 12, 14.

Se cree que los individuos que durante su infancia no hayan sido enseñados ni tampoco hayan aprendido a ser personas independientes, en su período de adultez


16

van a tener mayores complicaciones para dejar ir y soltar relaciones, es decir aprender a ser libres emocionalmente, son los denominados dependientes emocionales, por lo tanto tienen mayor dificultad para elaborar el proceso de duelo 14.

Existen varios tipos de duelo descritos por distintos autores como Worden, Rolland, Bowbly, García-García, entre otros. Se nombran a continuación según el orden de importancia:

o PREDUELO: Es un proceso que se inicia de manera involuntaria e instintiva desde el momento de diagnóstico de una enfermedad. Depende de la aceptación o no de ésta y la persona a la cual afecte este suceso. Es el denominado duelo familiar, pero también el duelo del paciente que se percibe como una falta de salud, de integridad física, de imagen corporal, de independencia, de autoestima, de autoconcepto, de vida profesional y personal, de planes de futuro, de libertad, etcétera.

o DUELO ANTICIPADO: Empieza antes de la muerte, cuando se recibe un pronóstico de enfermedad. El familiar del paciente se va preparando inconsciente a la despedida, dándose paso a la tristeza, pero también a la adaptación al nuevo rol a lo que ocurrirá en un corto período de tiempo. Es un tipo de duelo habitual cuando el familiar padece una enfermedad terminal, aunque todavía el enfermo no haya fallecido.

o DUELO INHIBIDO O NEGADO: También se denomina duelo ausente, enmascarado, evitado, reprimido o no liberado. El familiar no afronta la realidad del paciente y por tanto tampoco acepta su pérdida. Esto da lugar a que el duelo no se produzca. Se produce un embotamiento afectivo con una falta de emoción consciente. Esto conlleva a sufrir una conducta que silencia una sintomatología fóbica hacia todo el entorno del difunto, deshaciéndose de todo lo que le recuerde al fallecido. Presenta una actitud tensa, está disgustado y rencoroso hacia los demás que le puede provocar una crisis psicológica. Asimismo, pueden mostrar un comportamiento dependiente o, en cambio, un acentuado aislamiento.

o DUELO CRÓNICO: Es el duelo que presenta una excesiva duración. Puede mantenerse toda la vida, por lo que su final nunca es satisfactorio. La persona se siente incapacitada a restaurar su vida la cual gira en torno al difunto y se considera una ofensa hacia el fallecido retomar su vida con naturalidad. Es frecuente encontrar hábitos desorganizados con evolución a episodios de ansiedad, depresión, alcoholismo, entre otros. Esto se produce porque la relación con la persona fallecida ha sido de una gran dependencia.


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o DUELO PATOLÓGICO: Es el denominado “duelo complicado”, no resuelto, crónico, retrasado o exagerado. Depende de la intensidad y de la duración con conductas desadaptativas o sin avanzar en el proceso de resolución del duelo. Se considera que hay riesgo de padecerlo cuando la persona no es capaz de realizar sus actividades básicas de la vida diaria, cuando no se interesa por ningún vínculo afectivo que no sea el del fallecido o cuando la intensidad y la duración permanece constante con la única rememoración de la persona fallecida 5, 7, 14.

Aparecen otros tipos de duelos relacionados con situaciones especiales, como duelo por pérdida ambigua que se relaciona por ejemplo con personas desaparecidas en conflicto, individuos raptados, etcétera y duelo asociado a psicopatología, en el que hay tendencia a padecer algún tipo de trastorno por sufrir un hecho traumático. Son los explicados a continuación 7:

o DUELO POR PÉRDIDA AMBIGUA: Hay dos tipos de pérdida ambigua o dudosa. En primer lugar, se da cuando los familiares de un individuo notan como ausente físicamente, pero está presente emocionalmente puesto que no se sabe si la persona está viva o no. Son ejemplos: militares desaparecidos en combate, niños secuestrados, divorcios, adopciones, etcétera. Y en segundo lugar, se da cuando se percibe al individuo físicamente presente, pero psicológicamente ausentado, como: Alzheimer, drogadictos, enfermos mentales crónicos, entre otros.

Es una situación desconcertante y quién la padece se siente desorientado. La incertidumbre evita que los individuos se adapten a la dudosa pérdida y al estar en una situación paralizada no se puede realizar el duelo, por lo que no existe proceso de duelo y la validación social es escasa. La pérdida ambigua se prolonga indefinidamente provocando un agotamiento físico y psicológico.

o DUELO ASOCIADO A PSICOPATOLOGÍA: El duelo es un proceso natural, no es patológico, pero puede originar psicopatología. Algunos individuos presentan mayor tendencia a padecer algún tipo de alteración psicopatológica por sufrir un suceso traumático, como puede ser la pérdida de un ser querido que puede actuar como desencadenante.

Los perfiles de psicopatología más comunes en relación con el proceso de duelo son el estrés postraumático, la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos adaptativos, como: paranoide, maníaco, somático, depresivo y obsesivo.


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2.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DUELO NATURAL, DUELO PATOLÓGICO Y DEPRESIÓN

La diferencia entre padecer un duelo natural o un duelo patológico se caracteriza en dos conceptos, la intensidad y la duración de la reacción emocional. Por consiguiente, es posible indicar que existe un duelo “normal” y otro “patológico” en función de la duración y la intensidad del mismo, como se manifiestan en la Tabla 3.

DUELO NATURAL DUELO PATOLÓGICO

a) Momento de

aparición

A los pocos días del fallecimiento

Semanas o meses después (duelo retrasado)

No aparición del duelo (negación del duelo)

b) Intensidad Incapacitante durante días Incapacitante durante semanas

c) Características

Negar aspectos de la muerte, circunstancias,

características del fallecido (idealización)

Negar la muerte del fallecido, creer que vive

Identificase con el fallecido (imitando rasgos,

atesorando pertenencias) Creer que se es el fallecido

Oír la voz, ver u oler al fallecido de forma efímera y

momentánea. Reconoce que no es real

Alucinaciones complejas y estructuradas

Padecer síntomas somáticos similares a los

que causaron la muerte del difunto (identificación)

Creer que se va a morir de la misma enfermedad.

Acudir continuamente al médico por esa causa

Desarrollar conductas en relación al muerto

culturalmente aceptables (luto temporal, etc)

Establecer conductas anormales (conservar cenizas,

poner altares, visitar el cementerio diariamente)

Tabla 3: Diagnóstico diferencial de duelo natural y duelo patológico 6.


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El duelo complicado o patológico no estaba incluido en la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR, ya que no había habido consenso. Este duelo es difícil de diferenciar de la depresión, el trastorno de estrés postraumático o la ansiedad, que en ocasiones están relacionadas con el proceso de duelo.

Para poder diagnosticar el duelo complicado clasificado como “Trastorno por duelo prolongado”, se pueden utilizar los criterios propuestos por el grupo de trabajo de Prigerson y cols. Los cuales han elaborado los criterios del duelo patológico, con el objetivo de poder introducirlos en la quinta edición de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, es decir, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DMS-V) de la American Psychiatric Association. Los criterios son los descritos en la Tabla 4.

CRITERIOS DE DUELO COMPLICADO (Prigerson y cols.)

CRITERIO A Evento: duelo (pérdida de alguien significativo).

CRITERIO B

Ansiedad por la separación: presentar, diariamente o de manera intensa, añoranza por el ser querido perdido (por ejemplo: anhelar su presencia, tener intensos sentimientos de dolor emocional, pena o “punzadas” de aflicción en relación a él/ella, recordar su ausencia con un enorme y profunda tristeza o padecer sufrimiento emocional o físico por el deseo –no satisfecho- de reunirse con él/ella).

CRITERIO C

Síntomas cognitivos, emocionales y conductuales: presentar a diario o intensamente al menos 5 de los siguientes síntomas:

1.Estar confuso acerca de cuál es el papel de uno en la vida, o sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.

2.Dificultad para aceptar la realidad de la pérdida. 3.Tratar de evitar todo lo que le recuerde que su ser querido ha

muerto. 4.Sentirse incapaz de confiar en los demás desde el

fallecimiento. 5.Estar amargado o enfadado en relación con el fallecido. 6.Sentirse mal por seguir adelante con su vida (por ejemplo,

hacer nuevas amistades o interesarse por cosas nuevas). 7.Sentirse frío e insensible –emocionalmente plano- desde el

fallecimiento. 8.Sentirse frustrado en la vida, vacío y sin sentido desde la

pérdida. 9.Sentirse como “atontado”, aturdido o conmocionado desde la

pérdida.

CRITERIO D Duración: el diagnóstico no debiera hacerse hasta que –por lo menos- no hubieran transcurrido 6 meses desde la pérdida.


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CRITERIO E Deterioro: el trastorno causa un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes de la vida (por ejemplo, responsabilidades domésticas) de la persona en duelo.

CRITERIO F Relación con otros trastornos mentales: la sintomatología no se explica por un Trastorno Depresivo Mayor, un Trastorno por Ansiedad Generalizada o un Trastorno por Estrés Postraumático.

Tabla 4: Criterios de duelo complicado (Prigerson y cols.) 12.

Cuando se produce durante un duelo un trastorno depresivo mayor, se acentúa el riesgo de sufrimiento, sentimientos de incapacidad, pensamientos suicidas, disminución laboral y personal, también se incrementa el riesgo de sufrir un Trastorno por duelo persistente, es decir, un duelo complicado y además una depresión que está más vinculada al duelo y es más probable su diagnóstico en individuos con historial familiar de episodios depresivos.

Los síntomas depresivos unidos al duelo responden con los mismos tratamientos farmacológicos y psicosociales que los síntomas depresivos no asociados al duelo. Generalmente, las personas sufren un proceso de duelo sin desarrollar un trastorno depresivo mayor, aunque la evidencia indica que se debería incluir como uno de los factores de estrés que puede desencadenar un episodio depresivo mayor 6.

La depresión se puede definir como un conjunto de síntomas afectivos, es decir, tristeza patológica, apatía, anhedonia, desesperanza, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las demandas de la vida. Se produce una afectación física y psicológica, aunque la persona se ve mayormente perjudicada a nivel emocional.

El diagnóstico de un trastorno depresivo de puede analizar en datos observacionales poco concretos, como el deterioro de la apariencia en el aspecto personal, el enlentecimiento psicomotriz, el tono de voz disminuido, las facciones tristes del rostro, el llanto espontáneo, el descenso de la atención, las alteraciones del sueño, el pensamiento de ideas pesimistas, tales como, culpa, hipocondría, entre otras. El origen para diferenciar estos cambios patológicos de los naturales, se encuentra en la continuidad de la clínica, la gravedad y el grado de deterioro fisiológico y social.

La depresión puede comenzar a cualquier época de la vida, pero su máxima prevalencia se encuentra entre los 15 y los 45 años, lo cual tiene una gran influencia a nivel educacional, en el ámbito profesional, en la productividad, en el funcionamiento y en las relaciones personales. Aunque la sintomatología se modifica con la edad: los jóvenes muestran síntomas de comportamiento y conducta, en cambio los adultos presentan más síntomas físicos y corporales.


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En la quinta edición de la clasificación del DSM-V no existen cambios significativos frente a la cuarta edición DSM-IV-TR para el episodio de depresión mayor. Lo más característico sigue siendo el período de al menos 2 semanas consecutivas en el que el individuo manifiesta un mínimo de 5 síntomas de los cuales 1 tiene que ser estado de ánimo depresivo y/o disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades. A continuación, se describen los criterios diagnósticos de Trastorno de depresión mayor según DSM-V 16:

Criterio A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.

(1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.

(2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva de la observación).

(3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o diminución del apetito casi todos los días.

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

(5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.

(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

(7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

(9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

Criterio B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Criterio C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.


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Criterio D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno específico o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Criterio E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

2.5. DUELO SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE

Según el tipo de muerte da lugar a padecer una mayor o menor dificultad para elaborar el duelo como se observa en el diagrama de barras de la Figura 1.

Natural Accidente Suicidio Homicidio

Dificultad para asumir lapérdida

TIPO DE MUERTE

Figura 1: Escala NASH. Dificultad para elaborar el duelo según el tipo de muerte 6,13.

En nuestra sociedad, los términos dolor, enfermedad y muerte son algo inevitable. No se puede negar, ya que todos los individuos sufren a lo largo de su vida la muerte de algún ser querido.

Nadie está preparado para saber qué hacer, qué decir y cómo afrontar la muerte de un familiar o de una persona cercana. Si ya es complicado enfrentarse a una muerte esperada, si ésta es repentina la sensación de sufrimiento y dolor es inexplicable.

Para poder comprender el concepto de muerte se deben tener en cuenta una serie de vocablos, citados a continuación: universalidad, quiere decir que todos los organismos mueren; irreversibilidad, significa que si se está muerto no se puede volver a vivir; no funcionalidad, es decir, si un individuo fallece su cuerpo ya no funciona; causalidad, se entiende que ha habido un motivo por el cual se ha producido la muerte; continuación no corpórea; se interpreta como el vacío del cuerpo físico tras la muerte.

DIFICULTAD

PARA

ELABORAR

EL DUELO


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Por lo tanto, teniendo en cuenta lo anterior, hay que entender que la pérdida de una persona produce una serie de cambios y se debería empatizar con los individuos que los padecen, así como comprender los sentimientos y emociones por los que están pasando.

En los procesos de duelo existen aspectos comunes que sufren todas las personas que pierden a un ser querido, sin embargo aparecen otras características que varían según los individuos y dependen de factores individuales, ya sea debido al familiar, al fallecido o al entorno 13.

Si la muerte es esperada el duelo es doloroso, aunque se sufren las reacciones físicas y emocionales naturales de un proceso de duelo. Cuando la muerte es súbita, como una muerte traumática por un accidente de tráfico o laboral, por un homicidio, o por un suicidio, la sensación tanto física como psicológica es elevada a la muerte esperada. En el caso de una persona desaparecida y sin rastro de su cuerpo, el dolor y la dificultad de los familiares para poder elaborar el proceso de duelo es considerablemente más complicado 6, 13.

A continuación, se explica por orden de menos a más de importancia, lo traumático de un duelo según la muerte que se produzca, es decir, muerte traumática, suicidio, y personas desaparecidas 13.

2.5.1. DUELO POR MUERTE TRAUMÁTICA

Según la Real Academia de la Lengua Española (2000) se define muerte como “la cesación o terminación de la vida”. “En pensamiento tradicional, la separación del alma y del cuerpo”, es decir, “morir es llegar al término natural de la vida” 17. En cambio, las muertes traumáticas, se pueden producir por diferentes motivos, como son: asesinatos, homicidios, ajustes de cuentas, accidentes de tráfico o laborales y en cualquier situación en la que haya habido violencia o intención de muerte 6, 13.

Las muertes súbitas son más complicadas de elaborar que cualquier otra muerte, ya que no existe un previo aviso de la proximidad de muerte. Presenta unas serie de características fundamentales:

Dejar al superviviente con la sensación de irrealidad o incredulidad: produce que

la persona se encuentre insensible o aturdido.

Exasperar los sentimientos de culpa: da lugar a un gran sentimiento de fallo por su parte hacia el fallecido, lo cual provoca una gran culpabilidad.


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Necesidad de culpar a alguien: la mayoría de las veces es la persona más cerca la que se convierte en el blanco de la responsabilidad.

Implicación de las autoridades médicas y legales: no es posible empezar a eleborar el duelo, ya sea por la necesidad de realizar la autopsia, un juicio por el presunto implicado con aplazamientos.

Sensación de impotencia en el superviviente: se puede proyectar hacia el propio personal sanitario u otros profesionales.

El superviviente presenta agitación y manifiesta sensación de lucha-huida.

Asuntos no resueltos: es una parte importante de preocupación que produce remordimientos.

Incremento de la necesidad de entender lo que ha pasado y por qué una persona puede morir de esa manera tan inesperada: se intenta buscar una explicación, una causa y un culpable. Esto crea dudas a nivel religioso.

Las muertes inesperadas se asocian con expresión depresiva más profunda y perdurable que cualquier tipo de muerte esperada. Esto puede agudizar enfermedades ya padecidas o aparecer nuevas dolencias. Asimismo se contempla una mayor reiteración de conductas de riesgo en las personas que padecen el duelo, como es el elevado consumo de alcohol, tabaco e incluso psicofármacos.

Si la muerte ha ocurrido en un accidente de tipo natural, como puede ser, huracanes, derrumbes, terremotos o los causados por accidentes de coche, marítimos, entre otros, provoca en la persona que tiene que desarrollar el duelo, un conjunto de reacciones que pueden complicarlo por ser una muerte traumática. Sin embargo, en muchos casos, se ha comprobado que aunque haya sido una muerte accidental o con desfiguración del cuerpo, ver esa zona o toda ayudará a iniciar el proceso de duelo, es decir, esto significa que se ha hecho frente a la realidad de la pérdida 6, 13.

Es importante para disminuir la complicación de un proceso de duelo en los familiares, una correcta Comunicación de Malas Noticias (CMN). Hay que tener en cuenta dos ideas: debe pasar poco tiempo desde que se conoce la noticia hasta que se notifica y la persona quién comunica el suceso a la familia es un oficial de la guardia civil o de la policía, lo que habitualmente asusta.


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Una adecuada Comunicación de Malas Noticias (CMN) consta de tres partes definidas a continuación:

Antes de la CMN: es necesario seleccionar la información de lo sucedido, según Muñoz y cols 13. Si es posible dar la noticia en un lugar tranquilo, con luz natural, sin olores ni ruidos, ventilado, amplio, es decir, con buenas condiciones de confortabilidad. Ante todo se debe valorar las características sociopersonales y los rasgos de afrontamiento de los familiares.

Durante la CMN: al iniciar el diálogo con la familia hay que ir detectando qué saben y qué quieren saber sobre lo que ha pasado, como dice Muñoz y cols, y Buckman. También hay que ofrecer la información paulatinamente con un correcto lenguaje, ayudándose de pausas reflexivas. Expresando interés, paciencia y ante todo seguridad.

Se debe disminuir los hechos que den lugar a sufrimiento, angustia, dolor o agonía, aunque sin minimizar los contenidos lo cual puede producir mayor ansiedad, como comenta Muñoz. Dar la confianza necesaria de que se realizaron los métodos y técnicas humanamente posibles de las que se disponía para salvar la vida.

Después de la CMN: entender y favorecer la manifestación de sentimientos y emociones. Respondiendo a las preguntas necesarias y respetando los silencios y el tiempo necesario de estar a solas. Emplear los conceptos de “fallecido”, “difunto”, o “muerto” para que los familiares vayan aceptando esa pérdida como algo real.

Como se ha comenta anteriormente, hay que dar la posibilidad a la familia de despedirse, para ello facilitar la visión del cuerpo y el acompañamiento en este reconocimiento, favorece el duelo. Ofrecer los recursos necesarios para afrontar esta situación, ya sea asistencia médica, religiosa, psicológica, o contacto con profesionales de apoyo. Se debe valorar un seguimiento psicológico de la familia.

Las muertes repentinas y traumáticas demandan una intervención más específica y personal. La actuación en estos casos debe ayudar a aceptar la realidad del suceso. La mayoría de veces, la intervención psicológica y el duelo empiezan en la misma zona del fallecimiento, es decir, en el hospital, en el lugar de la catástrofe, o en la vivienda de los familiares 26.


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2.5.2. DUELO POR SUICIDIO

En 1976, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el suicidio como “todo acto por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, o un daño, con un grado variable de la intención de morir, cualquiera que sea el grado de la intención letal o de conocimiento del verdadero móvil” 6.

Datos de la OMS indican que anualmente alrededor de 800.000 personas se quitan la vida y muchas otras lo han intentado. Cada uno de los suicidios es una desgracia para las familias, la comunidad y los países con las consecuencias que conlleva. El acto suicida puede suceder a cualquier edad, en 2015 fue la segunda causa de muerte entre los 15 y los 29 años en todo el mundo.

El suicidio no sólo se da en los países de elevados ingresos, sino que es un hecho global que afecta a todas las zonas del mundo. En 2015, cifras superiores al 78% de los actos suicidas se dieron en países con bajos y medios ingresos.

El suicidio es un importante problema de salud pública. Se puede prevenir a partir de intervenciones adecuadas, basadas en datos fiables y de bajo coste. Para que las respuestas nacionales sean eficaces se requiere un programa de prevención del suicidio a nivel sectorial e integral 18, 22.

Según Worden 13, cuando se produce una muerte por suicidio, los sentimientos y emociones de los familiares son parecidos a otros tipos de fallecimiento, aunque con ciertas diferencias:

Vergüenza: es uno de los más llamativos dentro del suicidio. Este sentimiento provoca humillación en los familiares de las víctimas. Tienen miedo de qué pensarán los demás, como por ejemplo, sus vecinos y amigos. Se crea un sentimiento de hostilidad hacia uno mismo.

Se puede inclinar en dos vertientes: como respuesta a un hecho de la persona del que no se siente orgullosa o hacia la acción no realizada de ese individuo, el cual piensa que no ha podido evitar el acto suicida de su familiar, sintiéndose avergonzado. En conclusión, se tiene vergüenza cuando se provoca una sensación de inferioridad, se ha fallado o se tiene miedo de fallar en alguna situación o se piensa que los demás han destapado nuestra imperfección.

Culpa: se considera junto con la culpa una de las emociones más comunes del suicidio. Este sentimiento puede ser en primer lugar: la culpa es normal cuando aparece como respuesta a una acción con atención apropiada, es decir, se denomina “culpa adecuada” que sirve de ayuda a la elaboración


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de la pérdida, favorece el perdón hacia uno mismo y a los demás. Sentirse mal frente a una falta, un error o un delito es sano.

En segundo lugar, la culpa es anormal cuando el sentimiento dificulta la relación con uno mismo y con los otros, es decir, se designa “culpa tóxica” que puede llegar a la autodestrucción de la persona. La persona se encuentra con un malestar continuo que puede ir incrementándose, incluso en ocasiones, llegar al suicidio.

Existe la culpa patológica que se da cuando aparece un cuadro clínico mental, concretamente puede manifestarse una depresión clínica.

Sin embargo, en la situación del suicidio surge la duda en los familiares de sí se hizo lo suficiente para evitar el acto suicida. Se intenta explicar lo inexplicable buscando un razonamiento a la sin razón del suicido. La culpa manifiesta diversos sentimientos, como llanto constante, abandono de la higiene personal, nostalgia y en ciertos momentos ideas autodestructivas.

Enfado: los familiares de un suicida entienden la muerte como una negación, con sentimientos de ira. Se sienten defraudados con ellos mismos. Cuando existe una baja autoestima las emociones son más perjudiciales y desmesuradas.

Miedo: este sentimiento está asociado a los pensamientos autodestructivos del familiar de un suicida. La sensación autodestructiva provoca tentativas autolíticas cuando se han dado intentos en la propia familia.

Es muy común el miedo al abandono por parte del familiar, que puede llegar a sentirse culpable, con matices de agresividad. También se produce un bajo apoyo a nivel social, dando lugar a una mayor dificultad de la elaboración del duelo que en otras muertes.

Pensamiento distorsionado: los familiares para poder aceptar el suicidio necesitan creer que la conducta suicida ha sido una muerte accidental. Ver la muerte como un suicidio les dificulta la aceptación, a corto plazo puede ser eficaz, pero pasado largo tiempo sólo produce dificultad para asumir la pérdida y la elaboración de un correcto duelo. Si esto no es así puede incluso llegar a padecer un duelo patológico 13, 19, 20.

El duelo por suicidio corresponde a una muerte súbita e imprevista. En nuestra sociedad este tipo de fallecimiento es improcedente, es decir, socialmente no es aceptable. En ciertos casos, puede llegar a producirse un duelo patológico si ese duelo


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se cronifica en el tiempo 19. La muerte por suicidio es un hecho para el que nadie está preparado, este acto se vive como un quebrantamiento de las leyes naturales, una infracción de las normas de la sociedad y de la religión 21.

Cuando se produce un duelo suicida, se rompe la estabilidad familiar. Según la OMS cada acción suicida involucra como mínimo a 6 personas, las cuales son denominadas supervivientes, o sea, son los individuos que de manera directa o indirecta han tenido relación con la persona suicida 19.

Uno de los riesgos que se tienen que tener en cuenta en la conducta de un suicida es la depresión. Según la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, el riesgo de suicidio es cuatro veces mayor en los individuos que padecen una depresión comparándolo con la población general y es veinte veces mayor cuando aparece una depresión grave.

Hay diferentes factores asociados con el grave riesgo de suicidio en pacientes con depresión, como es el sexo masculino, la historia familiar con patológica mental, intento previo de suicidio, los niveles graves de depresión, la presencia de desesperanza y los trastornos de ansiedad y abusos de tóxicos. También aparecen otros factores como el trastorno límite de la personalidad y los niveles elevados de impulsividad y agresividad 16.

2.5.3. DUELO POR PERSONAS DESAPARECIDAS

Existen gran cantidad de circunstancias en las que se elabora duelo por desaparición, como catástrofes naturales, secuestros, marineros ahogados, alpinistas sepultados, víctimas de terremotos, guerras civiles, países con conflictos armados, entre otros 13.

Esta situación es complicada para la familia y amigos de la persona desaparecida, sobre todo cuando se retiran de la zona donde puede estar el cuerpo, tras muchos días de búsqueda con ayuda de las fuerzas del orden público y de vecinos. Lo cual aumenta la inseguridad y la impotencia de los familiares. También pueden aparecer enfrentamientos entre los que quieren continuar y los que no y cerrar el dispositivo, lo que incrementa el sufrimiento y la angustia de las personas.

La ley en España exige que pasen 10 años, sin tener ningún indicio ni pista, para declarar oficialmente la muerte de una persona desaparecida. Esto influye a nivel legal, económico dificultando las herencias, pensiones de viudedad, orfandad, etcétera, pero sobre todo a nivel emocional.

Por consiguiente, si el hecho de la desaparición es de ámbito público el dolor de los familiares se incrementa, puesto que la cantidad de individuos que van a dar su opinión sobre el caso se dispara considerablemente y además en cada programa de


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televisión que se hable del tema, van a volver a “re-experimentar la desaparición” de su ser querido.

De todas maneras, el hecho de que la desaparición de su familiar sea de reconocimiento público mitiga el sufrimiento y el dolor que tiene como origen el miedo a que la persona desaparecida sea olvidada.

Una característica que diferencia a los familiares de una pérdida por desaparición es la perseverancia, es decir, la lucha incansable de reencuentro con su ser querido, toda su energía está centrada en la búsqueda continua y sin descanso de algún signo de vida o de no vida de su familiar. Puesto que la sensación que experimentan en que no está muerto del todo, lo cual rememora los últimos momentos de la persona desaparecida, de la ropa que llevaba puesta, de la reacción cuando se dieron cuenta que ya no estaba.

El duelo por persona desaparecida es el más difícil de elaborar y se tarda en iniciar, debido a que no se tiene la presencia de su cuerpo fallecido. Aparece mayor apego a ciertos objetos personales del desaparecido y se mantienen durante largo tiempo, con bastante dificultad para deshacerse de sus cosas, por si algún día fuera a volver. Los fenómenos de “aparición de alucinaciones” son más evidentes en los familiares y amigos y “creen” ver a la persona desaparecida, se pueden sufrir visiones, como por ejemplo ver la sombra, o incluso a la persona en su habitación o también oír su voz.

El duelo no se puede elaborar si no se tiene constancia real de que ha aparecido el cuerpo sin vida, es decir, no se tiene un “permiso” personal ni social para iniciar el proceso de duelo. Así que, es el cuerpo sin vida de la persona desaparecida la que da ese “permiso” por la muerte irreversible del fallecido.

En ciertos casos, sin presencia del cuerpo, dadas las circunstancias de la muerte sufrida y sin ningún indicio de vida, se puede considerar a la persona como muerta, aunque la incertidumbre es constaste y con rumiaciones cognitivas por lo que pasó. Así que, se recomienda, en situaciones en las que no haya posibilidades de que la persona esté viva, elaborar un ritual de despedida que sirva para dejar ir a la persona y concluir los asuntos pendientes.

Se debe establecer un lugar simbólico que represente a la persona, como puede ser una roca, un banco de su parque favorito, una zona de la playa, etcétera, para que la familia pueda si le apetece o lo necesita ir a dejar flores, a rezar o a hablar con la persona pérdida. Es muy importante, el apoyo social en este tipo de duelo, ya que las circunstancias son especiales y sentirse arropadas, acompañadas y comprendidas por amigos y conocidos es necesario 13, 15.


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2.6. ABORDAJE TERAPEÚTICO DEL DUELO

Según la Guía de atención al duelo SECPAL 12 y el Protocolo de intervención psicológica en crisis ante situaciones de emergencias y catástrofes 26 se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones para realizar un adecuado protocolo de atención al duelo:

I.Registrar en cada historia los familiares que muestren necesidades personales y/o factores de riesgo de duelo patológico, obtenidas en las entrevistas.

II.En el caso de que el familiar no necesite una atención especializada, cubrir mediante un plan de actuación psicoeducativo las necesidades obtenidas en el punto anterior.

III.Si aparece alto riesgo de complicación y es aceptado por el familiar, se aconseja comenzar el apoyo por parte de un profesional Psicólogo.

IV. Es conveniente apoyar a la familia cuando existe una pérdida, poniendo especial atención en la despedida, el sufrimiento por el que están pasando, la cultura y la religión a la que pertenezcan.

V.Tras el fallecimiento es apropiado respetar durante el tiempo que sea necesario la tranquilidad de la familia para el entierro, los trámites legales y la reorganización familiar.

Dentro de un proceso de duelo se pueden diferenciar tres tipos de intervención:

I. Acompañamiento humano: cuando se produce una pérdida es complicado aceptar y afrontar esta situación. Por eso es necesario conocer unas pautas de actuación como sugerencias para acompañar a la persona que sufre el duelo. Este acompañamiento lo puede realizar voluntariamente cualquier individuo con formación previamente en la materia.

Se aconseja seguir una serie de aspectos para acompañar a la persona en duelo, como son: familiarizarse con la situación de duelo, conocer y saber utilizar técnicas para asesorar en el proceso de duelo, crear un vínculo con la persona en duelo y la familia, investigar sobre el tipo de pérdida, escucha activa, dar tiempo prudencial al dolor de la persona, omitir las frases hechas o expresiones típicas, ayudar a reconocer y expresar emociones y sentimientos, dar valor a la presencia y cercanía física respetando también los silencios, no perder los contactos sociales después del fallecimiento y dar soporte continuo al menos durante el primer año, permitirse los recuerdos positivos junto al difunto, ayudar a escoger y tomar decisiones, amoldarse al modo y al tiempo de cada duelo, trasmitir esperanza, implicar los recursos de la red comunitaria, vecinos, equipo asistencial, entre otros, e identificar complicaciones y posibles patologías, en el caso de tener que derivar a un profesional sanitario.


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II. Asesoramiento psicológico: durante el duelo se pueden encontrar multitud de complicaciones para resolver e identificar los sentimientos debido a la pérdida. Esto dificulta la correcta elaboración del proceso de duelo y por tanto, la recuperación de su vida personal y profesional.

En estos casos es necesaria una recomendación psicológica concreta de algún profesional, ya sea, psicólogo, médico, enfermera, trabajador social, e incluso complementar con la asistencia a un grupo de apoyo.

III. Psicoterapia en el duelo: el objetivo es identificar y solucionar los problemas que dificultan la elaboración del duelo en individuos en los que ese proceso no aparece, se encuentra estancado, es exagerado o prolongado. En otras palabras, ante circunstancias de duelo patológico que se tiene que saber diagnosticar y derivar. Esta tarea es exclusiva de profesionales de la psicoterapia, con formación específica 7.

Por eso, teniendo en cuenta lo anterior, existen varios objetivos a llevar a cabo en la intervención de personas en proceso de duelo. A continuación, se sintetizan en cinco ideas fundamentales:

1.Mejorar la calidad de vida de la persona en duelo. 2.Disminuir el aislamiento social. 3.Aumentar la autoestima. 4.Disminuir la ansiedad. 5.Mejorar la salud psicológica.

Existen dos rasgos que indican la recuperación de la persona en duelo: el primero, es la capacidad que tiene el individuo para recordar y hablar del fallecido sin lloro desconsolado y con serenidad. El segundo, es la capacidad de aceptar la realidad de la pérdida estableciendo nuevos vínculos afectivos y llevar a cabo la despedida, afrontando con naturalidad los problemas de la vida 5, 7, 23.

Una de las maneras de saber si la persona se está recuperando, es comprobar qué cantidad de tiempo dedica en pensar en el difunto. Ante todo, el primer paso para poder superar un duelo es permitirse el dolor, aceptando la muerte de la persona fallecida 5, 23.

2.6.1. GRUPOS DE APOYO AL DUELO

La filosofía de un grupo de ayuda se basa en la terapia grupal desde la certeza y seguridad que para poder superar un proceso de duelo es más gratificante hacerlo acompañados por personas que hayan pasado por la misma experiencia. Así se sentirán que realmente escuchamos y comprendidos.


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Estos grupos están formados por un profesional psicólogo o psicóloga, especialmente formados en este tema aportando sus conocimientos y por un voluntario o voluntaria que también aporta con su propia experiencia de la pérdida de su familiar. La imagen del voluntario es muy significativa, puesto que se toma como referencia de apoyo en un futuro.

Existen varios grupos de apoyo según el tipo de pérdida:

Grupo de madres y padres: que han perdido un hijo, hija o varios. Es la muerte más complicadas y dura de superar.

Grupo de pareja: es la segunda muerte más dura de superar. Grupo de otras pérdidas: de hermanos, madres y padres.

Los grupos de ayuda tienen sesiones cada semana durante una hora y media. Son grupos abiertos, con entrada y salida a opción libre. Aunque, mientras se acuda a las sesiones se tiene que tener un compromiso de asistencia semanal que es importante para la unión de todos los participantes del grupo. Cada una de las sesiones consta de una estructura: al iniciar, se da la bienvenida a la sesión y se realiza un breve repaso de la semana; después, se hace la presentación del tema de esa semana relacionado con el duelo con la participación de los miembros del grupo; y para finalizar, se elabora un breve resumen de la sesión y se da por concluida ésta hasta la próxima semana.

En los grupos de apoyo se trabajan los siguientes objetivos:

Conectar con la realidad de la pérdida. Permitirse el dolor y superarlo: en este punto la figura del voluntario es un

ejemplo a seguir, ya que éste ha superado su dolor y los demás también pueden.

Permitir y respetar que cada miembro tenga su ritmo individual del proceso de duelo con respecto al grupo.

Entender y expresar los sentimientos y las emociones, sabiéndolos reconocer para poderlos normalizar con actitud en la vida real.

Establecer nuevos vínculos afectivos. Adaptación a la nueva vida tanto personal como profesional siendo

conscientes de la pérdida del ser querido 24.

En las situaciones especiales el proceso de duelo es más complicado. Por eso, el experto que atienda este tipo de duelos debe estar preparado profesionalmente en esta materia, conociendo los aspectos que hacen única cada experiencia y a cada persona y familia 13.


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En el asesoramiento de duelo por muerte traumática, los profesionales se deben centrar en:

I. Ayudar a crear la pérdida como real, manteniéndoles centrados en ella. Evitar en la medida de lo posible, volver continuamente sobre las circunstancias del accidente buscando en todo momento un culpable.

II. Manejar el sentimiento de culpabilidad, ayudándoles a confróntalo con la realidad. Siendo ante todo respetuoso con las creencias y la cultura de cada persona y familia.

III. Asesorarles para que se centren en los asuntos pendientes encontrando la manera de resolverlos.

IV. Encontrar los significados a cada tipo de muerte que ha sufrido su familiar con las implicaciones que conlleva y a las preguntas que les surjan.

V. No dar falsas esperanzas, ni decir que todo va a salir bien. Apoyarle diciéndole que con ayuda podrá seguir adelante, aunque en este momento no lo vea.

VI. Prevenir y evitar las conductas perjudiciales como, comer o beber excesivamente, abuso de sustancias tóxicas, automedicación, inclusive comportamientos autolíticos derivados de la sensación de culpabilidad 13.

En el duelo por suicidio, el profesional debe saber que es una muerte tabú, de la cual es complicado hablar y las personas pueden sentirse reacios a expresar sus sentimientos 13. Según Tizón 19, define unas acciones terapéuticas en este tipo de pérdidas:

I. Poder expresar las culpas reales o no de las personas en duelo. II. Replantear las negaciones, distorsiones cognitivas y los mitos de la familia. III. Ayudar a afrontar los temores no reales. IV. Afrontar los sentimientos de vergüenza, culpa, enfado, miedo, pensamiento

distorsionado. V. Asumir la realidad del sentimiento de abandono. VI. A nivel de grupo terapéutico, se puede crear un grupo de terapia a nivel de

familiares de suicidas, si hay suficientes personas en este tipo de muerte, con supervisión profesional.

VII. En todos los casos, es necesario el contacto entre un experto y el familiar de la persona suicida para poder tener una idea de la situación actual a la que se debe enfrentar.

En el caso del duelo por personas desaparecidas es complicado de encontrar un grupo de terapia, debido a que la intensidad de estas personas se centra en la búsqueda de su familiar, puesto que aún no existe esa pérdida.


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Aunque si esto fuera posible, lo que se tendría que tratar son dos ideas fundamentales:

I. Ayudar a vivir con la inseguridad e incertidumbre de no encontrar a su familiar,

lo que provoca sentimientos de culpa y angustia. Junto con la sensación de temor por el olvido de su ser querido.

II. Afrontar el dolor de la ausencia real de su familiar desaparecido.

Mantener durante largo tiempo un elevado nivel de sufrimiento y ansiedad, que aunque pase el tiempo no disminuya, puede complicarse tanto a nivel psicológico, mediante el desarrollo de una depresión, como a nivel físico 15.

2.6.2. DESMEDICALIZACIÓN DEL DUELO

Actualmente existe controversia en el asunto de utilización de medicación en el duelo. Si se utiliza debe ser bajo la supervisión de un profesional y durante un corto período de tiempo. En el caso de padecer insomnio se utilizarán hipnóticos y cuando se produzcan elevados niveles de desconsuelo y agobio se utilizarán ansiolíticos.

Sólo en el proceso de un duelo complicado se utilizan antidepresivos, puesto que están contraindicados en un duelo natural porque dificultaría su desarrollo, ya que se debe pasar por la fase de desorganización y desesperación, permitiéndose el dolor. Si esto no se cumple el duelo puede llegar a complicarse y dificultar su evolución 10. Por lo tanto, es necesaria la desmedicalización del duelo, debido a que este proceso no es una enfermedad, por lo que el uso continuado de los medicamentos se puede convertir en una enfermedad de origen iatrogénico y lo que se debe hacer es tratarlo como lo que es, un proceso natural de la vida 25.

2.6.3. NUEVA VISIÓN DEL DUELO

Según la Guía de duelo adulto para profesionales socio-sanitarios existe una nueva concepción de éste. El duelo es un proceso natural que afecta en todos los niveles: fisiológico, psicológico, emocional, cognitivo y conductual.

Se debe seguir una terapia correcta para que todos los niveles lleguen a un estado de bienestar, dándose la oportunidad de crecimiento. Esta recuperación es individual, familiar y comunitaria. Existen multitud de estudios que confirman que cuando el dolor es demasiado elevado el individuo puede llegar a somatizar, afectando físicamente debido a ese sufrimiento emocional.

En el ámbito de la Psicología se avanza hacia una nueva forma de analizar al ser humano, valorándolo de manera más integral. Se debe tener en cuenta como un conjunto: considerando físicamente, los ritmos del sueño o el apetito que ambos


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parámetros son medidos por análisis clínicos, aunque también se le da valor a los pensamientos, las creencias, los apoyos, el soporte social, entre otros. A todo esto que ya se hacía, se le puede añadir un estudio de las redes neuronales implicadas en el proceso de duelo. Esta forma de poder evaluar el estado del duelo es muy reciente, casi se puede decir que es una tendencia, por lo que no existen aún estudios que confirmen o desmientan esta existencia de redes neuronales implicadas en el proceso de duelo.

De todas maneras, este tipo de estudios aparecen en el campo del estrés postraumático lo que se piensa que en el futuro se pueda disponer de imágenes cerebrales de los distintos momentos del proceso, para visualizar cómo el duelo se bloquea o avanza, en otras palabras, se permitirá medir el estado en el que se encuentra la persona en duelo.

Si en el futuro es posible disponer de estas imágenes para poder observar el estado del proceso de duelo, la evaluación de la persona que está pasando por este estado será más completa. Hasta entonces los profesionales se tienen que conformar con las herramientas que se poseen para poder medir el duelo, intentando considerar al ser humano desde el punto de vista biopsicosocial, es decir, desde una visión más holística 15.

2.7. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PAE)

El PAE es el Proceso de Atención de Enfermería, un plan sistemático y estructurado, aceptado internacionalmente, dentro de la aplicación del método científico. Es utilizado en la práctica asistencial, teniendo como objetivo ayudar a los profesionales a prestar cuidados de manera individualizada para cubrir las necesidades reales o potenciales del individuo, familia o comunidad.

Para poder realizar un adecuado plan de cuidados estandarizado, es necesaria la utilización de un lenguaje enfermero común para todos los profesionales sanitarios, para ello se usa la taxonomía NANDA-NOC-NIC, definiendo NANDA como los diagnósticos de enfermería, NOC como los objetivos o resultados y NIC como las intervenciones o actividades.

A continuación, a partir de la herramienta de trabajo en formato digital NNNConsult, se crea un Plan de Cuidados de Enfermería para abordar terapéuticamente a los familiares de duelo en situaciones especiales de muerte traumática, suicidio y personas desaparecidas 27, 28.


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DIAGNÓSTICO NANDA [00136] Duelo

OBJETIVO NOC INTERVENCIÓN NIC

[1304] Resolución de la aflicción

[2600] Afrontamiento de los problemas de la familia

[1305] Modificación psicosocial: cambio de vida

[5290] Facilitar el duelo

[5230] Mejorar el afrontamiento

[7140] Apoyo a la familia

[5270] Apoyo emocional

[5440] Aumentar los sistemas de apoyo

[4920] Escucha activa

DIAGNÓSTICO NANDA [00145] Riesgo de síndrome postraumático


[1405] Autocontrol de los impulsos

[1215] Conciencia de uno mismo

[1205] Autoestima

[1704] Creencias sobre la salud: percepción de amenaza

[2505] Recuperación tras el abuso: emocional

[5240] Asesoramiento

[6160] Intervención en caso de crisis

[5250] Apoyo en la toma de decisiones

[5300] Facilitar la expresión del sentimiento de culpa

[5340] Presencia

DIAGNÓSTICO NANDA [00074] Afrontamiento familiar comprometido


[2600] Afrontamiento de los problemas de la familia

[2604] Normalización de la familia

[2206] Rendimiento del cuidador principal: cuidados indirectos

[1211] Nivel de ansiedad [1210] Nivel de miedo

[2506] Salud emocional del cuidador principal

[2601] Clima social de la familia [2013] Equilibrio en el estilo de vida

[7040] Apoyo al cuidador principal

[7110] Fomentar la implicación familiar

[6160] Intervención en caso de crisis

[6482] Manejo ambiental: confort

[5370] Potenciación de roles

[5430] Grupo de apoyo


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DIAGNÓSTICO NANDA [00150] Riesgo de suicidio


[1409] Autocontrol de la depresión

[1408] Autocontrol del impulso suicida

[2002] Bienestar personal

[1862] Conocimiento: manejo del estrés

[1407] Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas

[2003] Severidad del sufrimiento

[5330] Control del estado de ánimo

[6340] Prevención del suicidio

[6486] Manejo ambiental: seguridad

[4354] Manejo de la conducta: autolesión

[5100] Potenciación de la socialización

[4510] Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas


[4700] Reestructuración cognitiva

[7150] Terapia familiar

DIAGNÓSTICO NANDA [00172] Riesgo de duelo complicado


[1304] Resolución de la aflicción

[1908] Detección del riesgo

[1204] Equilibrio emocional

[2011] Estado de comodidad: psicoespiritual

[1211] Nivel de ansiedad

[1203] Severidad de la soledad


[5330] Control del estado de ánimo

[4920] Escucha activa

[5280] Facilitar el perdón

[1850] Mejorar el sueño

[5480] Clarificación de valores

Este Plan de Cuidados de Enfermería (PAE), ha sido elaborado concretamente para los familiares en duelo en situaciones específicas.

Son diagnósticos muy particulares que se han ido describiendo y explicando durante todo el trabajo, los cuales hay que saber identificar correctamente, para poder conseguir un buen abordaje enfermero.


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3. CONCLUSIONES

A través de la historia, se han ido dando diferentes cambios sobre la forma de morir y la manera de afrontar la muerte. Actualmente, el concepto de muerte es rechazado y es algo que se debería ver como una etapa más de la vida y no como el final de ésta 4. Es importante implantar en el ámbito educacional los conocimientos necesarios para ayudar a saber afrontar una pérdida desde la infancia.

Según Torroella 9, la materia “Educación para la vida” es el gran reto de la sociedad en la enseñanza educativa a comienzos del siglo XXI. Se basa en tres postulados: la vida es la asignatura principal a enseñar y aprender; la mayor riqueza de un individuo y de un país son todos sus potenciales humanos y es mayor cuando cooperan; y consecuentemente la tarea individual y social son importantes para el desarrollo, para tener una vida más plena y con calidad mayor.

Con la “Educación para la vida” lo que se propone es implantar en las escuelas los aprendizajes básicos para la vida, teniendo en cuenta tres ideas: aprender a vivir con uno mismo, aprender a convivir y comunicarse con los demás, y aprender a afrontar la vida. De esta manera, la preparación para la vida se puede definir como un conjunto de aptitudes psicosociales e interpersonales, es decir, se proporcionan herramientas para saber realizar una adecuada toma de decisiones, para poder relacionarse y desenvolverse en su entorno de una forma más sencilla y eficaz. Lo mismo que ocurre con los programas necesarios en nuestra sociedad y ya establecidos de la Educación para la salud, con la Educación sexual y con la Educación vial.

Por lo tanto, con esta asignatura lo que se pretende es formar a los alumnos tanto para la vida, poniendo en práctica las tres ideas principales expuestas anteriormente, como para la muerte sabiendo afrontar los problemas y dificultades como puede ser una pérdida, puesto que la muerte existe y no se debería omitir. En diferentes asignaturas en el colegio, como es biología, los niños desde pequeños estudian el ciclo de la vida de todos los seres vivos que es el siguiente: naces, crees, te reproduces y mueres.

El duelo no es una enfermedad sino un proceso natural de adaptación ante una pérdida, concretamente, es un conjunto de sentimientos y conductas que aparecen como reacción emocional frente a la pérdida de una persona (familiar, amigo, mascota), de un objeto (juguete en los niños pequeños), o de un evento significativo (perder un trabajo). Es un proceso en el que predominan una serie de manifestaciones normales a nivel cognitivo, afectivo, fisiológico y conductual 5, 25.

El proceso de duelo está formado por una serie de etapas que han sido descritas por diversos autores, los cuales no se han puesto de acuerdo en el número de fases, pero sí en que estas etapas son variables, aunque no son secuenciales ni fijas, es decir,


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cada persona es diferente y se debe individualizar cada duelo. No existe una duración concreta para elaborarlo, sino que cada individuo debe tener su propio ritmo 12, 14, 25.

Para poder llevar a cabo un adecuado duelo es necesario saber despedirse del difunto, permitiéndose el dolor y aprendiendo a aceptar la vida con esa pérdida. Si la persona que presenta el duelo no reconoce su situación actual después de un tiempo, puede darse el riesgo de padecer una depresión 5, 25. Es necesario entender las manifestaciones y las etapas del duelo para poder reconocer en qué fase se encuentra el individuo, sabiendo si son o no correctos esos sentimientos y de esta manera poder prevenir un posible duelo patológico 12, 14. La mayoría de personas en situaciones de duelo no necesitan ninguna ayuda, pero si esto pasa es recomendable acudir a un profesional experto o a un grupo de terapia individual o familiar 25.

Cuando la muerte es esperada el duelo es doloroso, aunque se sufren las reacciones físicas y emocionales naturales. Pero, cuando la muerte es repentina, como una muerte traumática por un accidente de tráfico o laboral o por un suicidio, la sensación tanto física como psicológica es elevada a la muerte esperada. En el caso de una persona desaparecida y sin rastro de su cuerpo, el dolor y la dificultad de los familiares para poder elaborar el proceso de duelo es más complicado 6, 13.

Gracias al Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se pueden llevar a cabo los objetivos para cubrir las necesidades de los familiares en duelo en situaciones especiales a nivel individual, familiar o comunitario 27, 28.

Para finalizar, se han planteado los inconvenientes de que en la Guía de Practica sobre el manejo de la depresión en el adulto 16 y en la Guía de Práctica Clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida 22 se ha tenido que acotar y delimitar la información teniendo en cuenta los objetivos planteados del trabajo, ya que había demasiado contenido no específico ni relacionado con éste.

El papel de la Enfermería es uno de los responsables de la educación sanitaria, de la promoción y prevención de la salud en nuestra sociedad. Por lo que es necesario que se instruya a la comunidad desde la base, concretamente, desde la educación en los colegios. Con la disciplina de la “Educación para la vida” se puede ir modificando el concepto que se tiene de vida, pero también de muerte, por lo que se ha modificado el nombre de “Educación para la muerte” a “Educación para la vida”, ya que se considera que se debe empezar por el inicio para entenderla correctamente e ir avanzando en todas sus fases como se realiza en la asignatura de biología en los diferentes colegios, es decir, entender el ciclo de la vida de todos los seres vivos: nacer, creer, reproducirse y morir 9.


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22.Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de Conducta Suicida. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2012: 313-329. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf

23.Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. Intervenciones sobre problemas relacionados con el duelo en situaciones de catástrofe, guerra o violencia política. Revista de Psicoterapia [Internet]. 2002 [citado marzo 2018]; 13 (49):95-122. Disponible en: http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/05/Fern%C3%A1ndez-Liria-Rodr%C3%ADguez-Vega-2002-Duelo-en-guerra.pdf

24.Dr Romeu Psiquiatras y psicólogos [Internet]. Barcelona. 2014 [actualizado 4 abril 2017; citado 30 abril 2018]. Disponible en: https://www.drromeu.net/grupos-apoyo-al-duelo/

25.Bassaluzzo Tamborini S, González Gómez D, Goya Ramos P, Guerrero Díaz M, Luna Cano JJ, et al. Guía para profesionales de la salud ante situaciones de duelo. Consejería de Salud de Andalucía: Editorial Alsur; 2012: 83-85. Disponible en: https://psyciencia.com/wp-content/uploads/2012/12/Guia_duelo_final.pdf

26.Alarcón Pulido E, Alcaraz Fuentes MB, Corpas Ortiz A, López Caballero A, Montilla Velasco A, Navarro Cubillo R, et al. Protocolo de intervención psicológica en crisis ante situaciones de emergencias y desastres. Edita Patronato Provincial de Servicios Sociales de Córdoba; 2005: 25-62. Disponible en:http://www.ipbscordoba.es/uploads/Documentos/Publicaciones_Ipbs/Protocolo_ipcased.pdf

27.Actualización en Enfermería. NANDA, NOC, NIC, Metodología Enfermera. [Internet]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/metodologia-enfermera/

28.NNNConsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC [Internet]. Editorial Elsevier B.V.; 2010 [actualizado 2018; citado 25 marzo 20018]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf

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http://masterpsicoterapia.com/wp-content/uploads/2014/05/Fern%C3%A1ndez-Liria-Rodr%C3%ADguez-Vega-2002-Duelo-en-guerra.pdf



https://www.drromeu.net/grupos-apoyo-al-duelo/

https://psyciencia.com/wp-content/uploads/2012/12/Guia_duelo_final.pdf

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http://www.ipbscordoba.es/uploads/Documentos/Publicaciones_Ipbs/Protocolo_ipcased.pdf

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https://enfermeriaactual.com/metodologia-enfermera/

https://enfermeriaactual.com/metodologia-enfermera/

http://www.nnnconsult.com/


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5. AGRADECIMIENTOS

Quiero terminar este trabajo, agradeciendo a mi profesora y tutora del trabajo fin de grado, Estrella Marín Fernández, que me ha apoyado en la realización del mismo. Ha sido en cuarto de Enfermería y debido a la asignatura optativa de paliativos “La muerte y el morir como proceso social y sanitario”, cuando ha despertado en mí la inquietud por indagar sobre la muerte y el duelo.

Y a pesar de lo duro que ha sido para ella, debido al accidente de la rotura de su muñeca, ha seguido adelante con cada uno de los trabajos, aún cuando estaba con dolores ha seguido apoyándome. La complicación se vio añadida por la distancia de la realización de mis últimas prácticas en Bilbao, teniéndonos que ver en las tutorías en Logroño, ha sido un auténtico apoyo.

También quiero agradecer al tutor de mis últimas prácticas en el Centro de Salud Gonzalo de Berceo en Logroño, el enfermero Pedro Somovilla, que me ayudó a poner en práctica a nivel de educación sanitaria mis conocimientos y a realizar un adecuado Plan de Cuidados de Enfermería.

Asimismo quiero dar las gracias a mi familia, a mi ama y mi aita, que me animaron a realizar la carrera de Enfermería y me han apoyado siempre para que no decayera, han sabido aguantarme en los momentos de tensión y celebrar las situaciones de alegría.

Agradecer al resto de mi familia y mis amigas la paciencia que han tenido conmigo, por las chapas que les he dado durante estos cuatro años y las que les quedan por padecer. Sobre todo, a mi amiga y hermana postiza Soni, que es un ejemplo para mí como persona y enfermera.

Gracias a la Enfermería he crecido personal y profesionalmente. Intentaré ir mejorando y aprendiendo el resto de mi vida, ayudando a las personas que lo necesiten y a su entorno desde un punto de vista biopsicosocial, tratando de ser una futura buena enfermera transcultural.

De nuevo, gracias a todas las personas nombradas que me habéis ayudado directa o indirectamente, porque gracias a vosotros este trabajo ha sido posible.

GRACIAS DE CORAZÓN

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