Mario Esteban Hernández Álvarez

Médico, Esp. Bioética, Magíster y Doctor en Historia

Profesor Asociado

Grupo de Estudios Sociohistóricos de la Salud y la Protección Social (GESHSPS)

Doctorado Interfacultades en Salud Pública

Universidad Nacional de Colombia

Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES

REFORMAS EN SALUD E INTEGRACIÓN

REGIONAL

Encuentro Internacional de Posgrados “Epidemiología Crítica y Gestión. Determinación Social de la Salud”.

Universidad Nacional de Colombia; Universidad Andina Simón Bolívar- Sede Ecuador. Quito, noviembre

20-12 de 2013.

TABLA DE CONTENIDO

• La agenda de reformas: ¿cuál es su poder?

• Síntesis de diferencias regionales.

• Hacia una integración contrahegemónica.

LA AGENDA DE REFORMAS: ¿CUÁL ES SU

PODER?

• Cambio del régimen de acumulación capitalista: de fordismo a financiarización.

• Espacio para la expansión de la ideología neoliberal.

• Las transformaciones de la agenda de reformas

• Articulación entre Neoliberalismo y corriente Neoclásica en Economía.

• Colombia: caso emblemático de la hegemonía.

AGENDA… CAMBIO DEL RÉGIMEN DE ACUMULACIÓN

CAPITALISTA: DE FORDISMO A FINANCIARIZACIÓN

“Edad de oro” de Posguerra

Expansión empresas transnacionales (estadounidenses)

“Eurodólares” rompen pactos de Bretton Woods (1969-1971)

Nixon rompe patrón “dólar-oro” (1971)

Crisis del petróleo (Nixon-países árabes) (1974)

Globalización económica

hacia financiarización

apoyada en tecnología de

“Guerra Fría” y

transnacionales

(informática, telemática)

(Hobsbawm, 1999; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004; 2007)

AGENDA… ESPACIO PARA LA EXPANSIÓN DE LA IDEOLOGÍA

NEOLIBERAL

Terciarización de economías y expansión del “complejo médico industrial” hacia financiarización(primero pensiones)

Crisis de Estados de Bienestar y del mundo socialista

Críticas de la derecha (neoliberalismo) y de la izquierda (crisis de forma-función)

(Ehrenreich & Ehrenreich, 1971; Relman, 1980; Starr, 1982; Laurell, 1997; Twaddle, 2002; Harvey, 2004; Almeida, 2006, Waitzkin, 2011)

Presión por costos de salud (educación y

otros “servicios”)

Impulso neoliberal en Chile y países

centrales (Reagan-Tatcher)

Crisis del modelo cepalino(ISI) en

AL

“Shock Volcker”, Crisis de la

deuda (1982) y presión BM-FMI

AGENDA…LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE

REFORMAS

• Ajuste y descentralización (1982-1989)

• Préstamos para pago de la deuda

• Préstamos condicionados al ajuste fiscal (contener déficit):

• Menos gasto (social).

• Control de inflación

• Ajuste de salarios y flexibilización laboral

• Apertura de las economías

• Programas contra la pobreza focalizados

• Descentralización:

• Hacia actores privados

• Hacia espacio local

AGENDA…LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE

REFORMAS

• La reforma del financiamiento de los servicios de salud

• Inf. BM 1987 (además de descentralización):

• Abandona el proyecto de derechos

• Incorpora teoría neoclásica de los bienes

• Impulso a aseguramiento, pago de familias y participación de mercado

• Inf Wapenhans (1991): gobernanza y neoinstitucionalismo

• Inf. BM 1993 (elección racional):

• Paquetes costo-efectivos

• Focalización con subsidio a la demanda,

• Altas externalidades

• “Pluralismo estructurado” de Frenk & Londoño:(1995) y neoinstitucionalismo en salud:

• Separación de funciones.

• Aseguramiento dual regulado

• Competencia y libre elección

AGENDA… LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE

REFORMAS

• Ajuste y descentralización (1979-1990) y “Consenso de Washington”

• Crisis de pago (Mx: 1982; Br: 1982, Ar: 1983, Col: 1985)

• Préstamos condicionados al ajuste fiscal (contener déficit)

• Menos gasto público

• Control de inflación

• Ajuste de salarios y flexibilización laboral.

• Apertura de las economías.

• Impacto en sector social.

• Programas contra pobreza focalizados

• Descentralización:

• Hacia actores privado

• Hacia espacio local

• OPS/OMS, UNICEF, Fundación Rockefeller, Fundación Kellogg: impulso ambivalente de la APS (1975-1982).

AGENDA… LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE

REFORMAS

Desplazamiento y reubicación de otros organismos de NU, 1980-2013 (¿abandono de derechos de

ciudadanía?)

(Walt, 2006 [1994]; Armada, Muntaner y Navarro, 2001; Hernández et al., 2002; Almeida, 2002, 2006; Laurell, 2009; Burgos, 2009)

• APS como liderazgo NU en NOE

• Crisis financiera y APS selectiva (UNICEF y FR)

• Aceptación de crisis de SP (OPS)

• Adaptación a descentralización (SILOS).

Del liderazgo a la crisis (1975-1990)

• Desplazamiento de liderazgo de reformas por IFI

• Concentración en SILOS (OPS)

• Pacto de distribución de tareas (1995)

• FESP y equidad ¿alternativa?

De la crisis a la marginación (1990-

1997)• FESP

• Inf. OMS 2000

• Incorporación del nuevo modelo

• Reacciones nacionales

• Pacto ODM y metas

• Equidad y DSS: CDSS

• APS renovada y técnicos en SP

• Financiamiento mixto de sistemas para el “aseguramiento universal”

Pacto y redistribución de tareas (1998-2010)

AGENDA… LAS TRANSFORMACIONES DE LA AGENDA DE

REFORMAS

Del “pluralismo” al “Manejo Social del Riesgo” y al “aseguramiento universal” (1999-2012):

• El MSR de Holzman & Jørgensen (2000)

• Trapecistas y redes.

• Riesgo económico vs adversidad.

• Todas las instancias (familia, vecinos, ONG, seguros, mercado, Estado)

• Nueva Protección Social (Estado: sólo cubre a los más pobres)

• Nueva gestión pública: reglas claras, transparencia y “buen gobierno” (gobernanza)

• Alianzas público-privado (APP)

• “Aseguramiento universal” (Kutzin, 2000): todas las formas de aseguramiento según

capacidad de pago.

AGENDA… EL FUNDAMENTO MORAL DEL NEOLIBERALISMO: JUSTICIA

COMO LIBERTAD CONTRACTUAL (LOCKE, 1689; HAYECK, 1947; NOZICK, 1974)

• Separación entre orden natural, orden

humano y orden divino

• Orden humano derivado de “dones”

de Dios: libertad y trabajo (propiedad)

• Condición humana convertida en

derechos naturales y deberes del

Estado derivados del contrato social

entre iguales:

• Vida e integridad física

• Libertad

• Propiedad

• Justicia como “titularidades”:

adquisición por herencia, transacción

o restitución.

• El homus economicus (racional) e

individualismo metodológico (E.

neoclásica)

• El mercado distribuye (libre

competencia , libre elección y

capacidad de pago de los

individuos)

• Estado liberal contractualista

(mínimo):

• Justicia conmutativa

(contratos)

• Fuerza pública

• Cualquier otra intervención es

inmoral

• La redistribución es producto

de beneficencia (caridad)

voluntaria pero no de justicia

Posición

Implicación

AGENDA… ARTICULACIÓN ENTRE NEOLIBERALISMO Y CORRIENTE

NEOCLÁSICA EN ECONOMÍA

(BUCHANAN Y TULLOCK, 1980 [1962]; ARROW, 1963; OLSON, 1992 [1971]; ENTHOVEN, 1978, 1988;

NORTH,1991; COASE,1994; LONDOÑO & FRENK, 1995)

Bienes privados:

Servicios de atención de

enfermedades

Bienes públicos:

Acciones frente a problemas

con altas externalidades (SP)

Mercado regulado

de aseguramiento

Estado

descentralizado

Subsidio a la

demanda

focalizado

Elección

racional

Principal-

agente

Competencia

regulada

Incorporación

de pobres al

mercado por

asistencia

públicaConsumidor

informado

EL MODELO DE “ASEGURAMIENTO CON COMPETENCIA REGULADA Y

SUBSIDIO A LA DEMANDA” EN COLOMBIA (LEY 100 DE 1993).

Régimen contributivo:

• Separación de funciones con agentes de mercado (Modulación, financiación, administración, prestación)

• Cotizantes obligatorios:

• 12,5% salario o ingreso

• empleador-trabajador o independiente.

• Mecanismos de regulación de competencia:

• FOSYGA

• UPC

• POSc (US$ 250 promedio)

• Incentivos (+ y -)

• Instancias de IVC

Régimen subsidiado:

• Separación de funciones con agentes de

mercado (con descentralización)

• Focalizado (SISBEN)

• Recursos provenientes de impuestos

regresivos y de “solidaridad” (1% de

cotizantes)

• Flujo independiente de recursos de la

Nación a municipios e intermediación

(EPS-S)

• POSs (17 años 60% del POSc)

• UPCs (US$150)

• Subsidios parciales con POS-S menor

(alto costo)

Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) o “salud pública” para toda la población

x municipios

CLAVES DEL MODELO DE “COMPETENCIA REGULADA” O “PLURALISMO

ESTRUCTURADO” EN COLOMBIA

• Separación de funciones para desarrollar una nueva relación entre el Estado y

el mercado de aseguramiento y de prestación de servicios: modulación,

financiamiento, articulación, prestación.

• La “articulación” implica alguna forma de pago entre el aseguramiento público

(Fosyga o impuestos) y los “articuladores”: UPC-POS.

• Las EPS no son ni han sido “aseguradores”. Han manejado la relación UPC -

POS como agentes dominantes y mucha incidencia en las decisiones del

“modulador” (CNSSS, CRES, SINS).

• Entre menos se gasten la UPC, más rentabilidad.

COLOMBIA: EJEMPLO DE REFORMA FUNCIONAL A ACUMULACIÓN DE

CAPITAL EN SALUD Y REPRODUCCIÓN DE LA DESIGUALDAD SOCIAL

• Enriquecimiento de los agentes dominantes del negocio de la enfermedad:

• Aseguradoras (privadas y mixtas) y destrucción de institucionalidad

pública.

• Industria farmacéutica y de tecnologías médicas (nacional y

transnacional).

• Industria de prestación de servicios de salud.

• CTI y formación en salud capturada por “evidencia científica”

• Abandono de la perspectiva colectiva y de salud pública.

• Precarización laboral en el sector salud y desigualdad interna.

• Barreras de acceso a los servicios de salud en función de la rentabilidad de

los agentes (en competencia regulada).

• Reproducción de la desigualdad social en salud.

Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En:

Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de

Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Desigualdad inaceptable

34

36

38

40

42

44

46

30 35 40 45 50 55 60 65

Índi

ce d

e pr

otec

ción

Índice de riesgo

Relación entre los índices de protección y riesgo por posiciones de clase

Directivos y gerentes

Empleadosadministrativos

Profesionales y técnicos

Empleadosdomésticos

Obreros industriales

Trabajadores por

cuenta propia

Obreros agrop.

Reproducción sistemática de la desigualdadAnálisis de la ECV-2007 en Bogotá, desde un enfoque de equidad:

Riesgo y protección por posición social

Fuente: Fresneda, 2009

AGENDA… LA HEGEMONÍA HECHA SENTIDO COMÚN.

• Frases de cajón en Colombia:

• “El éxito es tener dinero para tener lo que uno quiera”

• “Se tiene éxito gracias al propio esfuerzo”.

• “La salud es no estar enfermo para poder trabajar”.

• “Por la salud se paga y eso es caro”.

• “Recibo de acuerdo a lo que pago”.

• “Pido limosna si no tengo con qué pagar”.

Es el triunfo de la hegemonía individualista y consumista que destituye los derechos

colectivos y se centra en los derechos de propiedad (contratos y seguridad) y justifica el

asistencialismo

DIFERENCIAS ENTRE PAÍSES DEPENDEN DE “MODO DE REGULACIÓN”

País Situación Hipótesis

México

Continúan tres subsectores e inició

“Seguro Popular de Salud”

Resistencia política preserva

instituciones pero profundización

reforma

Costa Rica Tres intentos de privatización fallidos del

ICSS

Vivencia prolongada de seguridad

social cuasi-universal

Colombia Reforma estructural basada en

“pluralismo estructurado”

Frustración acumulada, escaso

debate en medio de guerra e

individualismo en aumento

Brasil Reforma estructural basada en pacto

socialdemócrata: SUS, con sector privado

consolidado

Democratización y articulación

entre fuerzas sociales y académicas

de izquierda

Chile Reforma estructural neoliberal y

adecuaciones recientes a pluralismo

estructurado con mayor presencia

pública

Dictadura militar neoliberal y pacto

socialdemócrata posterior, con

polarización

Argentina Continúan tres subsectores con inicios de

privatización en sector público

Obras sociales dominantes en

manos de sindicatos y polarización

política

HACIA UNA INTEGRACIÓN CONTRAHEGEMÓNICA

• No se trata de integración entre gobiernos. Es integración entre pueblos.

• Mayor conciencia de las diferencias para explorar alternativas.

• Reconocimiento de dinámicas sociales de lucha desde sus subjetividades

(género, etnia, clase, generación…) en territorios sociales (soberanía)

• Lucha por la democratización política.

• Lucha por la democratización económica (¿hacia bienes comunes?).

• Lucha por la desmedicalización de la salud.

• Desarrollo de un proyecto de Estado ampliado democrático y garante de

derechos humanos interdependientes.

• Articulaciones estratégicas (investigación-formación-praxis política).

DISPUTA POR OTRA CONCEPCIÓN DE JUSTICIA COMO IGUALDAD SOCIAL (BLANC,

MARX)

• Falacia de la libertad y la igualdad vs. hombre societal(relacional-clases)

• La propiedad privada (de medios de producción) sostiene la desigualdad social

• Abolición de propiedad privada conduce a riqueza colectiva producida por trabajo colectivo

• Sujeto histórico emancipado

• Lo justo es: “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad” (Blanc)

• Estado máximo (de

trabajadores) distribuidor

de la riqueza colectiva

• Todo para todos, según

necesidades

diferenciadas.

• Aportes de todos según

capacidades

Implicación

Posición

DISPUTAR EL PROYECTO DE SOCIEDAD: “ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL” VS. “UNIVERSALISMO DEMOCRÁTICO”

Aseguramiento universal:

• Derechos derivados de la propiedad

(capacidad de pago).

• Aseguramiento según capacidad de pago

por regímenes (contributivo, subsidiado,

voluntario).

• Funcional a la acumulación de capital

establecida por el CMIF en salud.

• Reproducción de la desigualdad

existente en el capitalismo financiarizado

•

Universalismo democrático:

• Derechos humanos interdependientes derivados de la “igual dignidad” de las personas y los pueblos (bienes comunes)

• Sistemas universales de protección social y educación de financiamiento público (mejor por sistema fiscal progresivo)

• Aseguramiento según capacidad de pago por regímenes (contributivo, subsidiado, voluntario).

• Articulados a democratización de la propiedad y bienes comunes.

• Articulados a nuevos proyectos civilizatorios que supere el capitalismo depredador actual.

LA DISPUTA POR EL DERECHO A LA SALUD MÁS ALLÁ DE LA ATENCIÓN

DE ENFERMEDADES. (PLE 105/12 S EN COLOMBIA)

Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud.

• El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las

condiciones y medios para el disfrute de una vida digna.

• El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía

para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y

reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo

cultural.

• El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos

en procesos de atención.

• El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia

de salud.

• El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos

no consensuados.

• El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias adecuadas.

FUNDAMENTOS…

Componentes esenciales del derecho fundamental autónomo a la salud.

• El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada.

• El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable.

• derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo.

• El derecho a un ambiente sano.

• El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos

relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y

reproductiva y con enfoque intercultural.

• El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran

con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una

atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas,

epidémicas o profesionales.

• El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de

adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones

relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos

institucional, comunitario, local, nacional e internacional.

La hegemonía es amplia y profunda.

Pero siempre es posible cambiar una correlación

de fuerzas… si la indignación es más grande que

la paciencia.

GRACIAS