[email protected] diabetes mellitus tipo 2: - criterios vigentes en nuestro medio para el...
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DIABETES MELLITUS TIPO 2:- Criterios vigentes en nuestro medio para el diagnóstico
• 1985 30 millones de personas• 1990 100 millones de personas (6%)• 1997 120 millones de personas
En el mundoPrevalencia de DM
Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo
• 2025 300 millones de personas
King et al, Diabetes Care 1998
• 1985 30 millones de personas• 1990 100 millones de personas (6%)• 1997 120 millones de personas
En el mundoPrevalencia de DM
Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo
• 2025 300 millones de personas
King et al, Diabetes Care 1998
2012
~38
0 m
illone
s
(IDF-A
tlas 2
013)
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – MinSalResultados seleccionados 2005-2009
(total país)
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41 Linetzky B et al, Int J Public Health (2013) 58:277–284
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41 Linetzky B et al, Int J Public Health (2013) 58:277–284
Definición operativa de la diabetes mellitus
•Hiperglucemia
•Otras alteraciones metabólicas (p.ej. dislipemia)
•Dos formas clínicas principales (DM tipo 1 y 2)
que engloban al ~95% de los pacientes
•Alta prevalencia (8-10% en mayores de 20 años)
•Complicaciones vasculares (ojos, riñones, corazón, otros) y
nerviosas (periféricas, SNC)
•Hiperglucemia
•Otras alteraciones metabólicas (p.ej. dislipemia)
•Dos formas clínicas principales (DM tipo 1 y 2)
que engloban al ~95% de los pacientes
•Alta prevalencia (8-10% en mayores de 20 años)
•Complicaciones vasculares (ojos, riñones, corazón, otros) y
nerviosas (periféricas, SNC)
Trastorno crónico, heterogéneo, progresivo, caracterizado por:
DCCT
Skyler . Endocrinol Metab Clin . 1996;25:243 - 254.
Rie
sgo
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Microalbuminuria
HbA 1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
Retino
HbA 1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
Relación entre niveles de HbA1c y riesgo de aparición de complicaciones microangiopáticas en pacientes con DM tipo 1
6,5 – 7,0%(recomendación)
Tratamiento inadecuado
Subdiagnóstico
Diagnóstico tardío
Diabetes Mellitus
Complicaciones!!!
Clasificación de DM
• En los años 70 según la edad de comienzo de la enfermedad
• Criterio terapéutico (IDDM – NIDDM)
• Criterio etiológico presencia o ausencia de autoinmunidad/insulinorresistencia
• Criterio genético???
Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG
que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa
microvascular y macrovascular
Asociación Americana de Diabetes. 1997
Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DMComité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DM
Clasificación Etiológica Clasificación Etiológica
Propuso
Redefinió
Criterios Diagnósticos
• Se la GPA de 140 a 126 mg/dl.
• La GPA normal fue definida como de 110 mg/dl.
• No al uso de la HbA1c para el diagnóstico
• Se desaconsejó el uso de la PTOG ( reproducibilidad, > costo, dificultades para su realización)
• Se definió como “glucemia alterada de ayuno” a las glucemias entre 110 y 125 mg/dl (comparable al IGT)
Criterios Diagnósticos
Asociación Americana de Diabetes. 1997
Descenso del Valor de Corte de la Glucemia en Ayunas
GPA se de 140 a 126 mg/dl
- 75% de las personas con glucemias 200 mg/dl a las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140 mg/dl (122 - 129 mg/dl)
- glucemias de ayuno > 126 mg/dl se asociaron con aumento de la prevalencia de retinopatia
Diagnóstico de DM
Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL
Glucemia de ayunas** 126 mg/dL
Glucemia 2 h post PTOG** 200 mg/dL
* Glucemia en plasma venoso
** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las
3 determinaciones
ADA 1997
Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)
Glucemia de ayunas 110 < 126 mg/dL
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)
Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dL
ADA 1997
Deben ser consideradas factores de riesgo para el
desarrollo futuro de DM y de ECV
Tominaga M et al. Diabetes Care 22: 920, 1999
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), glucemia alterada en ayunas (GAA) y riesgo CV: estudio Funagata
Resistencia a la insulina en diabetes tipo 2
Efectos sobre el hígado y tejidos periféricos*
Adaptado de Groop LC et al, Diabetologia 1993.
60
50
40
30
20
10
0
1000
800
600
400
200
0
Captaciónde glucosamg/kg/min)
Producciónde glucosa(µmol/min)
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 200
Insulina sérica (mU/l)
T2DM
T2DM
Control
Control
*Controles: n=8; diabetes tipo 2: n=9.
Insulina sérica (mU/l)
Riesgo relativo (RR) para diabetes a distintos intervalos de la glucemia de ayunas
22
Espectro de los trastornos de regulaciónde la glucemia y su relación con los distintos
tipos de diabetes mellitus
Insulina parasobrevida
Insulina paracontrol
No insulino-tratada
Diabetes mellitusGAA y/o
TAG
HiperglucemiaNormo-glucemia,
Tolerancianormal a la
glucosa
DM1
DM2
Otrostipos
Insulina parasobrevida
Insulina paracontrol
No insulino-tratada
Diabetes mellitusGAA y/o
TAG
HiperglucemiaNormo-glucemia,
Tolerancianormal a la
glucosa
DM1
DM2
Otrostipos
Alteraciones que contribuyen a la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 2
Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina
Páncreas
Secreción de insulinaSecreción de insulina disminuida o ausente disminuida o ausente
Secreción de glucagonSecreción de glucagon aumentada aumentada
Hígado
Músculo y tejido adiposo
Hiperglucemia
PRODUCCIÓNPRODUCCIÓNHEPÁTICA DE HEPÁTICA DE GLUCOSA GLUCOSA
PRODUCCIÓNPRODUCCIÓNHEPÁTICA DE HEPÁTICA DE GLUCOSA GLUCOSA
++++
CAPTACIÓN DECAPTACIÓN DE GLUCOSA GLUCOSA CAPTACIÓN DECAPTACIÓN DE GLUCOSA GLUCOSA
++
Resistencia a la insulina
Aumento de peso/grasa
visceralFactores genéticos/étnicos/
cronobio-lógicos
Factores intrauterinosFactores
hormonales
Sobrecarga/dañode las células
Insulinorresistenciac/hiperinsulinismo
Alteracionesmacrovasculares
GAA/TAG/Diabetestipo 2
Alteraciones macro ymicrovasculares
compensano
compensa
Factores genéticos/
cronobiológicos
Factores nutricionales
Ingesta ricaen grasassaturadas,
sedentarismo
Medición de la insulinorresistencia: índices de resistencia a la insulina,
importancia clínica de su determinación
Medición de la insulinorresistencia: índices de resistencia a la insulina,
importancia clínica de su determinación
Rie
sg
o a
cu
mu
lado,
%R
iesg
o a
cu
mu
lado,
% 2020
1515
1010
55
00
2020
1515
1010
55
00
2020
1515
1010
55
000 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12
RR (95%CI)RR (95%CI)3.773.77 (1.74(1.74--8.17)8.17)
RR (95%CI)RR (95%CI)3.553.55 (1.96(1.96--6.43)6.43)
RR (95%CI)RR (95%CI)2.432.43 (1.64(1.64--3.61)3.61)
Sindrome metabólicoSindrome metabólicoSiSiNoNo
Sindrome metabólicoSindrome metabólicoSiSiNoNo
Mortalidad EC Mortalidad CV MoMortalidad EC Mortalidad CV Mortalidad totalrtalidad total
Lakka et al. JAMA 2002; 288:2709Lakka et al. JAMA 2002; 288:2709--27162716
Sindrome metabólico: mortalidad coronaria, cardiovascular y total en el estudio
de Kuopio (n= 1209)
Rie
sg
o a
cum
ula
do,
%R
iesg
o a
cum
ula
do,
%
2020
1515
1010
55
00
2020
1515
1010
55
00
2020
1515
1010
55
000 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12
RR (95%CI)RR (95%CI)3.773.77 (1.74(1.74--8.17)8.17)
RR (95%CI)RR (95%CI)3.553.55 (1.96(1.96--6.43)6.43)
RR (95%CI)RR (95%CI)2.432.43 (1.64(1.64--3.61)3.61)
Sindrome metabólicoSindrome metabólicoSiSiNoNo
Sindrome metabólicoSindrome metabólicoSiSiNoNo
Mortalidad EC Mortalidad CV MoMortalidad EC Mortalidad CV Mortalidad totalrtalidad total
Lakka et al. JAMA 2002; 288:2709Lakka et al. JAMA 2002; 288:2709--27162716
Sindrome metabólico: mortalidad coronaria, cardiovascular y total en el estudio
de Kuopio (n= 1209)
Rie
sgo
acu
mu
lado
, %
Rie
sgo
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, %
2020
1515
1010
55
00
2020
1515
1010
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00
2020
1515
1010
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000 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 120 2 4 6 8 10 12
RR (95%CI)RR (95%CI)3.773.77 (1.74(1.74--8.17)8.17)
RR (95%CI)RR (95%CI)3.553.55 (1.96(1.96--6.43)6.43)
RR (95%CI)RR (95%CI)2.432.43 (1.64(1.64--3.61)3.61)
Sindrome metabólicoSindrome metabólicoSiSiNoNo
Sindrome metabólicoSindrome metabólicoSiSiNoNo
Mortalidad EC Mortalidad CV MoMortalidad EC Mortalidad CV Mortalidad totalrtalidad total
Lakka et al. JAMA 2002; 288:2709Lakka et al. JAMA 2002; 288:2709--27162716
Sindrome metabólico: mortalidad coronaria, cardiovascular y total en el estudio
de Kuopio (n= 1209)
Obesidad, sedentarismo,estrés
Envejecimiento
Medicación
PCOS
Causas genéticasTrastornosendocrinos
Hipertensiónarterial
Dislipi-demia
Hiperglucemia
Resisten-cia a lainsulina
Resistencia a la insulina: causas y cuadros clínicos asociados
Coagul.Fibrinol.
Disf. endo-telial
Cáncer
Desnutrición fetal
Prevalencia del síndrome metabólico (ATP III)en Deán Funes y Oncativo
(a) de Loredo y col. Rev Soc Arg de Diabetes 38:38-40;2004(b) Ford et al. JAMA 287:356-359;2002
-0
1020304050
20-30
30-39
40-49
50-59
>60 X
DF + Onn=1400 (a)NHANES III
n=8814 (b)
GLOBAL:- Deán Funes+Oncativo 21.3%- USA (NHANES III) 23.7%
Resistencia a la insulina: definiciones
Sensibilidad a la insulina
Magnitud del efecto hipoglucemiante dela insulina
–estimulando la utilización de glucosa en músculo y grasa
–suprimiendo la producción hepática de glucosa
Resistencia a la insulina
Disminución de la sensibilidad a la insulina, por ejemplo a una dosis dada de la misma
Inhibiciónlipólisis
I: 7 a 16 mU/mlInfusión de Insulina EV
Diferencias en el efecto de la insulinasobre tejido adiposo, hígado y músculo
Relación entre BMI y sensibilidad a lainsulina, medida en 465 voluntarios sanos
•Existe una relación directa entre el BMI y la sensibilidada la insulina (expresada por la SSPG)
•Sin embargo, para un mismo BMI (p.ej. 25 kg/m2) la SSPGoscila entre 40 y 304 mg/dl
McLaughlin et al., Metabolism 2004
La capacidad aeróbica máxima es un determinanteclave de la sensibilidad a la insulina
•En 16 voluntarios sanos de peso normal (BMI 21-25 kg/m2)la GIR oscila entre 8,2 y 18 mg/kg/min
•Se detecta una correlación altamente significativa con el grado de entrenamiento de los sujetos
r= 0,81p< 0,001
Andersen et al., Acta Physiol Scand 1993
Otros factores que afectan la sensibilidada la insulina
• Edad• Pubertad, embarazo, fase del ciclo menstrual (?)• Anticonceptivos orales (?)• Déficits hormonales (GH, testosterona, estradiol)• Hipersecreción de cortisol, catecolaminas, GH• Variaciones circadianas• Medicación• Ingesta de alcohol, tabaquismo• Ingesta de sodio• Estrés
Carey DG et al. Diabetes. 1996;45:633-638.
% Grasa visceral20 25 30 35 40 45 50
Varianza de Si debida ala masa adiposa de:
Región Valor de R2
Abd. central 0.80Tronco 0.60Resto no abdominal 0.44Brazos 0.30Piernas 0.10
Sen
sibi
lidad
a la
insu
lina
( m
ol/m
in/k
g m
asa
mag
ra)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Alto riesgo para D2
Bajo riesgo para D2
Sensibilidad a la insulina yobesidad central
Relación entre perímetro de cintura y riesgo de desarrollar diabetes mellitus
Wang et al., Am J CLin Nutr 2005
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
3
6
9
12
15
18
21
decilo PC
ries
go r
elat
ivo
Obesidad e insulinorresistencia
Teorías etiopatogénicas
• El tejido adiposo visceral, por vía portal, “bombardea” el hígado y los músculos con AGL
• La ingesta calórica excesiva (principalmente grasas satu- radas), lleva al depósito “ectópico” de triglicéridos en el hígado y en el músculo esquelético
• Las células adiposas generan señales endócrinas/pará- crinas que inducen insulinorresistencia
• El tejido adiposo “crece” estimulado por señales hormo- nales (p.ej., cortisol) que generan también insulinorresis- tencia
NCEP/ATP III: Identificación clínica del sindome metabólico*
Factor de riesgo• Obesidad abdominal
HombresMujeres
• Triglicéridos• Colesterol-HDL
HombresMujeres
• Presión arterial• Glucemia en ayunas
Valor definitorioCintura (perímetro)
> 102 cm> 88 cm> 150 mg/dl
< 40 mg/dl< 50 mg/dl> 130/85 m/Hg> 110 mg/dl
* El sindrome metabólico comprende > 3 factores de riesgo
JAMA 285: 2486-97, 2001
SINDROME METABOLICO(IDF, mayo 2005)
• obesidad central perímetro de cintura ≥ 94 cm ♂ ó ≥ 80 cm ♀
y, además, dos o más de los siguientes factores• hipertrigliceridemia
triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl o tratamiento específico
• disminución de colesterol-HDL colesterol-HDL sérico ≥ 40 mg/dl ♂ ó ≥ 50 mg/dl ♀ o
tratamiento específico
• hipertensión arterial presión arterial ≥ 130/85 mmHg o tratamiento específico
• glucemia en ayunas elevada glucemia plasmática ≥ 100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes mellitus*
*ante glucemias > 100 mg/dl se recomienda enfáticamente realizar una PTOG, pero ésta no es necesaria para definir la presencia del SM
Al comparar el diagnóstico de SM con la presencia de IR (medida por el método de supresión) Reaven y col.
encontraron
SM no es lo mismo que IR
IR (+) IR (-)0
100
200
300
SM (+)SM (-)
sensibilidad: 69 de 149 (46%)especificidad: 272 de 294 (93%)
69 80
22
272
n de
suj
etos
1 2 3 40
20
40
60
80
100 HOMBRES
MUJERES
Número de elementos del SM
% d
e su
jeto
s co
n I
R
Cheal et al, Diabetes 2004
Métodos de medición de la insulinorresistencia
> Costo> Trabajo
> Precisión
> Entrena- miento.Relación
I/G basalPrueba cortade insulina
Prueba desupresión
PTOG
C/INSFSIGT “Clamp”
“rutina” “investigación clínica”
Métodos no rutinarios de evaluaciónde la insulinorresistencia
•Prueba corta de insulina intravenosa (Bonora et al., 1989)
•Prueba de supresión o infusión combinada de insulina, glucosa y somatostatina (Harano et al. 1977)
•Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa con muestras múltiples (Bergman et al., 1979)
•Clamp euglucémico (DeFronzo et al., 1979)
10
400C
apta
ción
de
gluc
osa
(m
g/m
in/m
2)
Concentración de insulina (mU/L)
300
200
100
100 1000 10,000
ControlesIGT
No obesosObesos
Diabetes tipo 2
Kolterman OG et al. J Clin Invest . 1981; 68:957-969.
Utilización de glucosa en sujetos no obesos y obesoscon diabetes tipo 2, con IGT, y en controles sanos
Kahn SE et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672.
00
3 6 9 12 15
Insu
line
mia
en
ayun
as (
pmol
/L)
250
200
150
100
5095th50th5th
Sensibilidad a la insulina ( Si x 10 -4 min-1/U/mL)
Relación entre sensibilidad a la insulinae insulinemia en ayunas
Algunos problemas con el HOMA-IR
HOMA variabilidad en 3muestras
-10 -5 00.0
0.5
1.0
1.5
2.0
HO
MA
-r (
PT
INS
)
Algunos problemas con el HOMA-IR
CV promedio: 21,7 %
Algunos problemas con el HOMA-IR
INSULINEMIAINTERVALO BAJO(media + SD, por
equipo)
CMIA
ARCHIT
ECT
EQLIA R
OCHE
MEIA
AXSYM
ACCESS BECKM
AN
CENTAUR SIE
MENS
IMM
ULITE S
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ENS
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RTO
0
2
4
6
8
10In
sulin
a sé
rica
(m
U/l)
Algunos problemas con el HOMA-IR
INSULINEMIAINTERVALO ELEVADO
(media + SD, porequipo)
CMIA
ARCHIT
ECT
EQLIA R
OCHE
MEIA
AXSYM
ACCESS BECKM
AN
CENTAUR SIE
MENS
IMM
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IEM
ENS
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UBO RECUBIE
RTO
0
20
40
60
80
100In
sulin
a sé
rica
(m
U/l)
Algunos problemas con el HOMA-IR
Diagnóstico de DM
HbA1c ** 6.5%
Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL
Glucemia de ayunas** 126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG** 200 mg/dL
* Glucemia en plasma venoso
** Estos criterios se deben reconfirmar
ADA 2009
HbA1c en el diagnóstico y seguimiento
de los pacientes con diabetes:
ventajas y problemas
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS -adición no enzimática de un azúcar
a los grupos -NH2 de una proteína
-proceso natural, irreversible cuando se completa, dependiente de duración de la exposición magnitud de la hiperglucemia presencia de sust. oxidantes otros factores (p.ej. TO)
-puede o no tener consecuencias funcionales/fisiopatológicas
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS
GLUCOSA + GRUPO -NH2
BASE DE SCHIFF (inestable)
PROD. DE AMADORI (estable)
AGE (permanente)
Hemoglobina del AdultoHemoglobina del Adulto
-HbA (~97%), HbA2 (~2%), HbF (~1%)-HbA (~97%), HbA2 (~2%), HbF (~1%)
-HbA1 (hemoglobinas rápidas)-HbA1 (hemoglobinas rápidas)
Hb A1a1
Hb A1b
Hb A1c
Hb A1a2
Hb A1a1
Hb A1b
Hb A1c
Hb A1a2
Glicosilación de Val N-terminalde las cadenas
ANTECEDENTES HISTÓRICOS una fracción anormal de la Hb
fue atribuida al tratamiento con tolbutamida (Huisman y col, 1962)
poco después fue descrito un “componente diabético” de la Hb (Rahbar y col, 1968)
en 1971 se descubrió que esta banda anómala era, en realidad, la HbA1c que ya había sido descrita en 1958 como componente normal de la Hb (Trivelli y col, 1971)
Hemoglobinas glicosiladas en sujetos sanos y en pacientes con DM
Hemoglobinas glicosiladas en sujetos sanos y en pacientes con DM
Trivelli LA, et al N Engl J Med 1971;284:353
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
en la primera mitad de los ’70 se describió la relación existente entre el grado de hiperglucemia previo y los niveles de Hb glicosiladas, y la utilidad de su medición para el seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus (Koenig y col, 1976)
en 1980 se introdujo la medición rutinaria de la Hb glicosilada para el control metabó- lico retrospectivo de estos pacientes
DCCT
Tratamiento intensificado: efecto sobre elcontrol glucémico
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986, with permission.
Med
iana
de
la H
bA1c
(%)
11
10
9
8
7
6
50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Duración del estudio (años)
Tratamiento convencional
Tratamiento intensificado
Intervalonormal
DCCT
Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254.
Rie
sgo
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Microalbuminuria
HbA1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
16 7 8 9 10 11 12
Retino
HbA1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
16 7 8 9 10 11 12
Relación entre niveles de HbA1c y riesgo de aparición de complicaciones microangiopáticas en pacientes con DM tipo 1
6,5 – 7,0%(recomendación)
Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada
Promedio de glucemias en los
2 a 3 meses previos
Vida media del glóbulo rojo
Selección del método adecuado
Periodicidad del pedido (3-6 x año)
Promedio de glucemias en los
2 a 3 meses previos
Vida media del glóbulo rojo
Selección del método adecuado
Periodicidad del pedido (3-6 x año)
Contribuye decisivamente al mejor control, es costo-efectiva y no interfiere con la calidad de vida del paciente con diabetes
Contribuye decisivamente al mejor control, es costo-efectiva y no interfiere con la calidad de vida del paciente con diabetes
Diabetes mellitus tipo 1:un cambio sustancial en el pronóstico
• Hasta 1921, el 40% de los pacientes moría meses después del diagnóstico
• Entre 1950 y 1981, la sobrevida esperada de un joven diagnosticado a los 17 años en Pittsburgh, USA, era de 20 años
• Esta expectativa mejora sustancialmente a partir de la intensificación del tratamiento, asociada a la incorporación de dos herramientas bioquímicas: el automonitoreo glucémico la medición de la hemoglobina glicosilada
FRECUENCIA (%) DE REALIZACIÓNDE PROCEDIMIENTOS
Valores porcentuales de ejecución de pruebas. * P del Chi cuadrado para todos los datos; **P del Chi cuadrado entre grupos.
69
97
97
89
92
86
76
54
73
81
73
98
98
95
95
86
84
54
84
87
19
80
99
99
98
30
78
47
71
74
Control retina
Control pies
Control peso
Talla
Presión arterial
HbA1c
Colesterol Total
c-HDL
Triglicéridos
Media ponderada
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
NS
0.025
NS
0.025
0.025
0.025
0.03
0.03
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
0.025
ANDIAB DIABCARE QUALIDIAB P (*)
P (**)
Avs. D Dvs. Q Avs. Q
Gagliardino et al. Diab Res Clin Pract 2007
FRECUENCIA DE REALIZACION DEDISTINTAS PRACTICAS (QUALIDIAB 2)
METODOLOGIAS DE MEDICION
POR CARGA:
Cromatografía de intercambio iónico Cromatografía líquida de alta performance
(HPLC)
POR ESTRUCTURA:
Cromatografía de afinidad Inmunológicos
SITUACIONES QUE AFECTAN EL RESULTADO DE HbA1c
INDEPENDIENTEMENTE DE LA METODOLOGIA
UTILIZADA
Cambios agudos en el nivel de glucemia (?)
Alteraciones del tiempo de vida media del glóbulo rojo
“Glycation gap”
FACTORES QUE AFECTAN
EL RESULTADO DE HbA1c
SEGUN LA METODOLOGIA
UTILIZADA
Fracción medida
Temperatura de trabajo
Fuerza iónica y pH buffer de elución
Variantes de hemoglobinas
Derivados carbamilados y acetilados
Hipertrigliceridemia
Hiperbilirrubinemia
HbA1c como diagnóstico
• Hba1c >6.5% = diagnóstico de DM
• Hba1c 5.7-6.4% = diagnóstico de disglucemia
Diabetes Care, Suppl 1. 2010
HbA1c como herramienta diagnóstica?
• VENTAJAS: - Es un promedio retros-
pectivo - No se necesita ayuno. - Es tan precisa como la
glucemia. - Buena reproducibilidad
intra e interensayos - Existe un umbral asociado
a retinopatía
• DESVENTAJAS:
- Interferencias: uremia, embarazo, anemia, hemoglobinopatías,etc.
- Profusión de métodos
- Mala reproducibilidad entre laboratorios
- Costo elevado
- < Sensibilidad (ancianos disparidades raciales?)
HbA1c como herramienta diagnóstica ????
Un programa de control de calidad externo (ProgBA-CEMIC, n= 75 laboratorios nacionales) informa una importante
dispersión del resultado obtenido con la muestrade [6.4%] cuando se usan métodos de
columna abierta
mediana
P25
P75inter-valo
HPLC MEIAMicrocol. 1 Microcol. 2Inmunoturb
HbA1c como herramienta diagnóstica ????Algunas de las consideraciones de las Jornadas Rioplatenses
(SUD/SAD, Colonia 2010)
Muchas gracias porsu atención!!!