DROGAS PARA SEDACIÓN Y PARÁLISIS

JL SANTELICES MATTAseptiembre 2004

CONTENIDO

• Aclaraciones / puntos importantes.

• Revisión de drogas: Bloqueador Neuromuscular

(BNM), Benzodiazepinas (BDZ), Neurolépticos (NL).

• 2 Casos clínicos:

SRI Sedación en urgencia

IMPORTANTE

• Idoneidad del operador / lugar.• Personal ad-hoc: Al menos 1 ayudante.• Equipo/accesorios: monitor, antagonistas, ACLS• Familiaridad con drogas y procedimientos.• Monitorización: ECG, SpO2 ,PANI, ETCO2

• Evaluación previa. ASA*, alergias, estómago→nivel de sedación.

• Consentimiento• Criterios de alta

CASO 1

• Mujer 50 años, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, riñe con Ventilación Mecánica No Invasiva.

requiere Intubación Traqueal para Ventilación Mecánica.

preoxigenar….premedicar…sedarparalizar

¿siempre necesario BNM?

OTRAS FORMAS DE MIORRELAJACIÓN

• PCR• Compromiso de conciencia.• Benzodiazepinas• Inductores

BLOQUADORES NEUROMUSCULARES

• Depolarizantes

• No depolarizantes

• Anticolinesterásicos

Receptor / canal Ach

DEPOLARIZANTES

Inhibición no competitiva con acetilcolina.

Se metaboliza por seudocolinesterasa plasmáticaQue puede tener ↓ su actividad*

• SUCCINILCOLINA 1 – 1,5 mg/Kg bolo ev menor latencia. Condiciones de intubación a los 40

seg tiempo de acción 6 a 10 min. Respiración a los 5

min Adversos: - fasciculciones → ↑PIC, ↑PIO, ↑ PIG → precurarización

- hiperkalemia - hipertermia maligna - efectos cardiovasculares Precurarización: 10% de dosis usual BNM no D.

SUCCINILCOLINAConditions and Drugs that

Reduce Pseudocholinesterase Activity

• Pregnancy• Liver disease• Cancer• Cytotoxic drugs• Cholinesterase inhibitors• Drugs• Metoclopramide• Phenelzine• Others

CONTRAINDICACIONES• Hipersensibilidad droga• Antecedentes hipertermia

maligna• Hiperkalemia severa• Miopatia / distrofia ?• Trauma ocular?

NO DEPOLARIZANTES

Inhibición competitiva con acetilcolina, dependen de [ ]

OTROS : atracurio

BENZILISOQUINOLINAS

AMINOESTEROIDES

y rapacuronio

NO DEPOLARIZANTES

NO DEPOLARIZANTES• ROCURONIO: 1 mg/Kg ev bolo Condiciones de intubación en +/- 1 min Duración efecto 40 – 60 min

• RAPACURONIO (RIP): 1,5 mg/Kg ev bolo Parálisis en 1 min y 10 min de duración. Broncoconstricción ?

• MIVACURONIO: 0,15 mg/Kg ev bolo Parálisis en 2 min y duración 15 – 20 min Bezilquinolina: bloqueo ganglionar y liberación histamina.

neostigmina

• Inhibidor de colinesterasa Aumenta la [Ach] disponible en la placa. Así, gana “competencia” contra BNM para

ocupar el sitio en el receptor Dosis 0,5 – 5mg ev (ampolla 0,5mg/ml)• atropina: neostigmina = 1:2 a 1:3• Niños: neostigmina 0,05 mg/kg + atropina 0,02 mg/kg

Considerar vida½ • EV: 47-60 min • IM: 50-90 min

¿Cuál usar?

• Latencia corta• Duración breve• Menos efectos adversos• Situación clínica• FAMILIARIDAD

volvamos al CASO 1…

• Mujer 50 años, obesa, EPOC descompensado, agitada, acidosis, riñe con VMNI.

requiere IT para VM. ¿tiene contraindicación absoluta de succinilcolina?

requiere que sea rápido para evitar espasmos → precurarizar

Entonces…

SRI Preoxigenar (T-5)

Premedicar: (T-3) - lidocaína 1mg/Kg ev bolo - fentanil 1 µg/Kg ev bolo - MgSO4 2gr ev bolo - vecuronio 0,01 mg/Kg ev bolo ó rocuronio 0,1 mg/Kg ev bolo* - atropina 0,5 mg ev bolo?

Inducción: (T0) (otra presentación)

Parálisis NM: (T0) - succinilcolina 1mg/Kg ev bolo ¿y si es refractario?

→ rocuronio 1 mg/Kg ev bolo

Intubar T+1

*Las dosis son un rango pero pueden confundir, mejor usar números memorizables

CASO 2

• Hombre 85 años, cardiópata, sind diarreico agudo con deshidratación severa. Desorientado, agitado.

• No se encuentran vías venosas periféricas.

• Necesidad de hidratación con monitoreo c/PVC.

Instalación V V C. → requiere de sedo-analgesia

DEFINICIONES

ARSENAL

KETAMINABARBITURICOSBDZNO

OPIOIDESOPIOIDES NEUROLEPTICOS

ETOMIDATOPROPOFOL

HIDRATO CLORAL

OXIDO NITROSO

ANALGESICOS SEDANTES / HIPNOTICOS DISOCIATIVOS INHALATORIOS

- fentanil- morfina- meperidina

AINES

VIAS ADMINISTRACIÓN

TOPICO INHALATEVIMRECTALNASALORAL

EMLALETTAC

Oxido nitroso

Fentanil

MidazolamKetamina

BarbituricosFentanilPropofolHaldol

LorazepamMidazolamKetamina

PentoCPZ

OlanzapinaZiprasidona

MidazolamPento

Tiopental

MidazolamFentanil

MidazolamKetamina

PentoHidrato cloral

naloxonaNaloxona

Flumazenil

SEDACIÓN

• BENZODIACEPINAS

• NEUROLÉPTICOS

Mecanismo de acción BDZ

• Unión al receptor benzodiazepínico ()

del complejo-receptor GABAA

• Interacción con GABA (-aminobutyric acid) – incrementa la union del GABA a su receptor A– Aumenta el efecto GABA en el canal de Cl-

Benzodiazepine structures

N

Cl N

OCH3

N

Cl N

H3C

F

N

Diazepam Midazolam

Benzodiazepine-GABA receptor complex

BENZODIAZEPINAS

5 EFECTOS UNIVERSALES

Ansiolisisamnésico

MiorrelajanteAnticonvulsivanteHipnótico?

Buscar una BDZ con este perfil

Chlordiazepoxide

Desmethylchlor- diazepoxide Demoxepam

Nordazepam Oxazepam

Clorazepate Diazepam Halazepam Prazepam

Flurazepam

Lorazepam

Alprazolam Midazolam Triazolam

-Hydroxy derivatives

Glucuronide conjugates

Table 13-3. Metabolism of benzodiazepines

Quazepam

Estazolam

N-Hydroxyethyl- flurazepam

2-Oxo-quazepam

Temazepam

Long-acting metabolites

3-Hydroxy compounds

-Hydroxy metabolites

N-desalkyl-flurazepam

3-Hydroxy derivatives

Drugs available for clinical use are listed in bold type. With the exception of the prodrugs clorazepate and prazepam, only the glucuronide conjugates are inactive.

Efectos adversos

• Depresión respiratoria

• Excitación paradojal

• Flebitis

• Glaucoma ángulo estrecho

• Teratogénesis

• Dependencia

Interacción con otras drogas

• Flumazenil (Romazicon), a specific benzodiazepine antagonist

• Summation effects with other CNS depressants• Modulation of analgesic action of opioids• Impaired metabolism of several benzodiazepines

with erythromycin and other CYP3A4 inhibitors• Decreased effect with smokers

Entonces…

• Lorazepam 4mg im/ev ó 2mg sl - la BDZ con menos efecto paradojal

de todas- leve alteración HDN

• Midazolam 1 – 15 mg ev bolo (0,2 mg/kg)

- reacción paradojal en el 10% - hipotensión

NEUROLÉPTICOS

• Efectos generales:

- inhiben receptores Dopamina D1 – D5

- Antihistaminérgicos- anticolinérgicos- Antiadrenérgicos α1y α2

NEUROLÉPTICOSCLASIFICACIÓN

• Alta potencia: alta afinidad D2 ↑ efectos extrapiramidales (recordar las 4 vias)

haloperidol• Baja potencia: Menor afinidad por D2 Mayor sedación (H1) Mayor efecto anticolinérgico Mayor inestabilidad hemodinámica (α )

Clorpromazina Tioridazina

50 años

CLASIFICACIÓN QUÍMICABUTIROFENONAS• Haloperidol• Droperidol

FENOTIAZINAS• Clorpromazina• Tioridazina• Flufenacina

DIHIDROHINDOLONA• molindona

BENZAMIDAS• Sulpiride• amisulpiride

TIOXANTENAS• Flupentixol• Zuclopentixol

ATIPICOS• Clozapina• Risperidona• Quetiapina• Sertindole• Ziprasidona• Olanzapina

COMPARACIÓN NEUROLÉPTICOS

*

*

* PRESENTACIÓN INTRAMUSCULAR

*

NOVEDADES

ZIPRASIDONA

• ZELDOX®: 20 mg/mL IM

• Efecto en 30 min• Duración > 4 hrs• Somnolencia 7%

hipotensión 2%• Sin alteración ECG

OLANZAPINA• Zyprexa®: 10 mg• Efecto en 15 – 45 min• Duración > 24 horas• 0% distonía aguda (7% c/haloperidol)• Somnolencia 7%• Produce mayor hipotensión

Control en la productividad y en la agitación psicomotora con sedación titulable.

NOVEDADES

volviendo al caso 2…

• Hombre 85 años, cardiópata, sind diarreico agudo con deshidratación severa. Desorientado, agitado. Sin v. venosas

Instalación V V C. → requiere de sedo-analgesia

Fentanil 1-2 mcg/Kg NBZ (siempre antes de BDZ) Lorazepam im Ziprasidona im 20mg• De requerir mayor sedación: Ziprasidona 10 mg im Haloperidol 5mg + diazepam 10 mg ev bolo*