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Drogas en la insuficiencia renal extrema
D ra . G abriela Ottati
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INCIDENCIA ANUAL DE DIÁLISIS1981-2011
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PREVALENCIA ANUAL DE DIÁLISIS1981-2011
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PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTO1993-2011
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MORTALIDAD TRASPLANTE PREVALENCIA
PREVALENCIA EN DIÁLISIS, INCIDENCIA DE TRASPLANTE RENAL Y MORTALIDAD EN DIÁLISIS1981-2011
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• Objetivos :
• Conocer cambios manejo drogas en la uremia• Diálisis y su modificación• Grupos específicos de drogas
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I• Introduc c ión:
• La eliminación de la mayoría de las drogas y sus metabolitos depende parcial o completamente de la excreción renal.
• La acción farmacológica se relaciona con la concentración de droga libre alcanzada en los receptores en los tejidos.
• Para evitar acumulación de la droga y toxicidad se deben tener algunas precauciones en los pacientes con falla renal.
• Además los pacientes en diálisis reciben mas de ocho medicamentos promedio.
• Las reacciones adversas son mas frecuentes en pacientes en diálisis.
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• C ons iderac iones fa rmac ológ ic as y fa rmac odinamic as en la uremia
• B iodis ponibilidad• Es la fracción de la droga administrada que alcanza la
circulación sistémica.• Depende de la liberación de la droga desde su forma de
administración y de la llegada de la misma a la circulación sistémica.
• La biodisponibilidad se mide por el nivel plasmático pico luego de la administración de una dosis del fármaco.
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• Abs orc ión vía ora l:
• Manifestaciones GI uremia ( nauseas, vómitos, diarrea, edema pared intestinal), pueden contribuir a la mal absorción de la droga.
• El pH gástrico esta alterado en los pacientes urémicos, siendo mas básico, drogas que requieren de un pH acido para su absorción como el hierro, antidepresivos o antihistamínicos pueden ver alterada su absorción.
• A su vez las antiácidos formas precipitados con ciertas drogas como la digoxina, fluorquinolonas.
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• Dis tribuc ión:• El volumen de distribución es la cantidad de droga que
hay en el cuerpo dividida la concentración plasmática, una vez alcanzado el equilibrio.
• La uremia altera el volumen de distribución de varias drogas a través de diversos mecanismos.
• Las drogas que se unen a proteínas aumentan Vd en la uremia por la retención de sustancias endógenas. Las drogas que se unen poco a proteínas no cambian el Vd en la uremia.
• La acidosis sistémica de la uremia aumenta la penetración de algunas drogas al sistema nervioso central.
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• U nión a proteínas :• La unión a proteínas ayuda
a determinar como una droga se distribuye en el organismo.
• La droga libre es la responsable de la acción terapéutica y de la toxicidad.
• Actúa como el reservorio de la droga, las variaciones en la albuminemia también tendrá repercusiones , ya que a igual dosis mas droga libre para actuar.
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• M etabolis mo:
• Es la conversión de la droga a otra forma química y ocurre fundamentalmente en el hígado.
• Resulta en un compuesto mas soluble en agua.• Los metabolitos poseen acción farmacológica tanto o
mas que la droga original.• En La insuficiencia renal estos metabolitos se acumulan.
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• E lim inac ión:
• La mayoría de las drogas se eliminan por cinética de primer orden, dependiendo de la concentración de droga y el tiempo.
• La eliminación de la droga se expresa en vida media que es el tiempo en el cual queda el 50% de la droga.
• Para la mayoría de las drogas el clearance es la combinación de la transformación metabólica y la excreción renal.
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• E xc rec ión:
• La mayoría de las drogas son excretadas por los riñones, previa transformación metabólica.
• La excreción no es posible en la uremia, la excreción de la droga solo depende de la remoción en diálisis.
• Drogas que se eliminaban por filtración glomerular son total o parcialmente dializables.
• Las que se eliminan por secreción tubular pueden o no ser dializables.
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• E lim inac ión de drog as en la ins ufic ienc ia rena l
• Ajus te de dos is :• Todas las drogas que se eliminan primariamente por el
riñón o tienen metabolitos activos que se eliminan por el riñón.
• Dos is c arg a :• Se administra cuando se desean niveles terapéuticos
rápidamente.• Dos is de mantenimiento:• Dos formas de hacerlo por intervalo o por dosis,
dependiendo de las propiedades del fármaco.• Dos ific ac ión: tener en cuenta la dosis, intervalo,
estado estacionario.
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• Drog as y diá lis is :
• La mayoría de la remoción de drogas durante la diálisis están hechas con diálisis convencional.
• Las drogas se consideran como solutos con solubilidad variable en agua y se aplican los principios que afectan a la remoción en diálisis.
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• Propiedades de la s drog as que a fec tan que s ean dia lizadas .
• Pes o molec ular• PM > 1000 D depende mas de la convección que de la
difusión.• U nión a proteínas• Cuanto mayor unión a proteínas menor diálisis.• V olumen de dis tribuc ión• A mayor Vd menor extracción por diálisis.
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• Propiedades de los dia lizadores que a fec tan a la c onc entrac ión de las drog as .
• DIALIZ ADOR• Membrana-tamaño poro• Superficie• Carga de la membrana• DIALIZ ADO• Flujo• Concentración solutos• temperatura• TEC N IC A DE D IALIS IS• Convección vs. difusión
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• G rupos es pec ífic os de drog as :
• Riñones excretan drogas solubles en agua, con escasa unión a proteínas, pequeño volumen de distribución, como:
• G abapentina• Levetirac etam• Topiramato• En la insuficiencia renal se acumularan y necesitan
ajuste de dosis
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Hemodiá lis is : Las drogas solubles en agua, con escasa unión a proteínas plasmáticas, pequeño volumen de distribución serán fácilmente dializables.
E ntonc es :Gabapentina, vigabatrina, topiramato, fenobarbital y
levetiracetam requieren de suplemento post diálisis.
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• Drog as c on elevada unión a proteínas :
• Carbamazepina y valproato no requieren ajuste post diálisis.
• En diálisis peritoneal estos efectos son mas difíciles de predecir y por lo tanto se sugiere el seguimiento con dosificación de la droga libre.
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• C efa leas , neura lg ia s y dolor neuropatic o:• Amitriptilina no requiere ajuste• E rg otaminic os estan contrindicados aumento riesgo
protrombotico, fibrosis retroperitoneal.• Triptanos se dializan, darlo post HD• Anti parkins onianos• No requieren ajuste de dosis• Demenc ia • S eleg ilina no a jus te• Donepec ilo no a jus te• M ias tenia• P iridos tig mina se reduce la dosis a 20% habitual
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• E n la enfermedad rena l c rónic a también pueden haber c onvuls iones .
• Encefalopatía urémica• Sindrome de desequilibrio osmótico• Disionias ( hiponatremia, hipo Ca, HipoMg)• Acidosis severa• HTA maligna• ACV isquemico-hemorragico
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Muchas Gracias