Dra. Yovanna Cabrera S.

REGULACIÓN DE FLUIDOS EN EL ESPACIO EXTRACELULAR

El fluido corporal se distribuye en el espacio intracelular y el extracelular, este último a su vez comprende el compartimiento intravascular (plasma y linfa) y el intersticial, que rodea a todas las células.

Esta última es similar al plasma, pero sin proteínas o con muy escasas proteínas

• Estos espacios sufren cambios dinámicos permanentes. La pared capilar es permeable al agua, a los electrólitos y cristaloides y casi impermeable a las proteínas. El pasaje de líquidos se rige por el juego de presiones existentes.

• En la arteriola la presión hidrostática (PH) es de 32 mm de Hg, la presión oncótica (PO) de las proteínas es de 25 mm de Hg y la presión efectiva de filtración es de 7 mm de Hg.

• En el extremo venoso del capilar la presión oncótica (PO) sigue siendo de 25 mm de Hg, la presión hidrostática ha disminuido a 11 mm de Hg.

• Así el líquido reingresa nuevamente ya que en el intersticio casi no hay proteínas que generen PO manteniéndose el equilibrio dinámico mencionado.

El estado del capilar y del esfínter depende de la

acción de sustancias vasoactivas fisiológicas, de

la acción de hormonas y de la activación de receptores

, etc.

Cuando aumenta el flujo sanguíneo capilar, aumenta la PH y se incrementa el pasaje de líquidos al intersticio, cuando disminuye el flujo,disminuye la PH predomina la PO y el pasaje de líquidos ocurre al revés.

EDEMA • EDEMA: Acumulación anormalmente grande de agua

y electrólitos en el espacio extracelular.

• Para que el edema sea clínicamente ostensible es necesario que la retención líquida alcance aprox imadamente al 10% del peso corporal.

• La composición química del líquido del edema es similar a la del plasma en lo referente a electrólitos y cristaloides no electrólitos.

• En cambio el contenido en proteínas es variable según la etiología y mecanismos del edema.

FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA:

• Depende de la etiología de la patología que causa el edema. A su vez la elección del diurético de la etiología del edema.

• La formación de edema ocurre principalmente por las siguientes causas:

a: Aumento de la presión hidrostática en el capilar.

b: Disminución de la presión coloidosmótica u oncótica del plasma (hipoproteinemia).

c: Aumento del contenido proteico en el fluido intersticial (en procesos inflamatorios por ej.)

d: Aumento de la secreción de la aldosterona ,que ocasiona una absorción aumentada de sodio en el túbulo distal y colector de los riñones.

• El edema generalmente constituye un signo o un síntoma de una enfermedad subyacente y no una patología específica intrínseca en sí misma. Por ello el tratamiento de las enfermedades que producen el edema deben estar orientados a:

• a) Terapéutica específica de la enfermedad primaria (objetivo principal).

• b) Incremento de la diuresis, por el uso de diuréticos.

• c) Reducción de la cantidad de sodio de la dieta

• (dieta hiposódica).

TIPOS DE EDEMA • Los principales tipos de edemas son los siguientes:

a)Edema cardíaco:

En la insuficiencia cardíaca congestiva, existe un aumento de la presión venosa central, aumento de la presión capilar y la PH, disminución del flujo sanguíneo renal, y de la filtración glomerular.

• Como consecuencia se produce un incremento del fluido intersticial y disminuye la eliminación de agua y solutos. El tratamiento de base se realiza con cardiotónicos.

TIPOS DE EDEMA b)Cirrosis hepática:

• En esta enfermedad hay fibrosis hepática, destrucción de hepatocitos y aumento de la presión en los capilares del sistema venoso portal (hipertensión portal). Por la grave alteración de la función hepática se altera la síntesis normal de proteínas lo que ocasiona hipoproteinemia y agravamiento del edema.

• En la cirrosis hay edema y ascitis por el mismo mecanismo.

• Ambos problemas tienden a agravarse por la hipovolemia que trae aparejado una disminución del flujo sanguíneo renal y aumento de la secreción de aldosterona (mayor retención de sodio), reduciéndose aún mas la eliminación de agua y sodio hay disminución de la aldosterona por la disfunción hepática, otro factor de agravación del edema.

TIPOS DE EDEMA c)Síndrome nefrótico :

• Por el padecimiento renal existe, un aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas (proteinuria) hipoproteinemia consecutiva y disminución de la presión oncótica del plasma. Esto además produce un aumento de la secreción de aldosterona y edema por estos motivos.

TIPOS DE EDEMA d)Edemas del embarazo y edemas cíclicos:

Están relacionados con las acciones de los estrógenos sobre el agua y electrólitos (retención de Na), aumento de aldosterona (retención hidrosalina).

e)Edemas nutricionales: por hiponutrición, falta

de aporte de proteínas. Ocurre principalmente

por hipoproteinemias y disminución de la presión oncótica en el plasma.

DIURETICOS • DIURÉTICOS: son drogas con capacidad de

incrementar el volumen de orina (diuresis) y disminuir el líquido excesivo del espacio extracelular.

• Algunos diuréticos tienen además usos terapéuticos adicionales: en la hipertensión arterial, en el glaucoma, etc.

EFECTOS GENERALES • EFECTO NATRIURÉTICO - Aumenta la filtración glomerular de sodio - Reduce la reabsorción tubular de sodio • EFECTO ANTIHIPERTENSIVO -Efecto reductor de la RVP.

DIURETICOS TIAZIDICOS

Son compuestos sulfamídicos aromáticos.

Se les conoce como DIURETICOS DE BAJO TECHO

Clasificación

• DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Benzotiazida, Hidroclorotiazida

• DIURÉTICOS DERIVADOS DE LAS TIAZIDAS

Clortalidona, Xipamida

Farmacodinamia

• ACCION DIURÉTICA

Las tiazidas aumentan la excreción de ClNa junto a un volumen de agua, así incrementan la natriuresis en un 10 a 15 por ciento en el filtrado glomerular.

SITIO DE ACCIÓN

Actúan sobre la membrana luminal de la porción inicial de TCD.

DIURETICOS DE ASA

Es el grupo de mayor potencia diurética.

Actúan a nivel de la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle y de TECHO ALTO por que poseen la mayor potencia diurética en comparación con otros agentes.

Clasificación

• SULFONAMIDAS

Furosemida

Bumetanida

Torasemida

• NO SULFONAMIDAS

Acido etacrínico

Farmacocinética Vía de administración es oral y parenteral

Se absorben rápidamente por vía oral.

Su distribución ampliamente unidos a proteínas plasmáticas alcanzando a todos los órganos.

Se metabolizan parcialmente en el hígado, conjugándose con ácido glucorònico.

La excreción principalmente por vìa renal y algo por vía biliar.

Farmacodinamia EFECTO DIURÈTICO

Provocan aumento de la diuresis, con excreciòn clorosòdica equilibrada y formaciòn de orinas àcidas ricas en potasio.

El efecto diurètico es muy intenso y la diuresis puede ser torrencial , hasta 10 litros por día.

LUGAR DE ACCIÒN , segmento medular y cortical de la porciòn gruesa ascendente del asa de Henle.

Farmacodinamia

MECANISMO DE ACCIÒN

Inhibición reversible del cotransportador Na+ - K+ - 2 Cl , compitiendo por el sitio del cloro

Otros efectos :

antihipertensivo

Venodilatador, etc.

Utilidad Terapèutica Los diurèticos de asa presentan un inicio de acción más

rápido que las tiazidas, por lo que se utilizan en situaciones que requieren una deplesiòn ràpida o urgente de sodio y agua, o en casos crònicos cuando no se consigue mejorìa con diurèticos menos potentes.

HTA ligera a moderada, usualmente asociada a otro antihipertensivo.

Edema de origen cardíaco, hepático o renal.

Coadyuvante en tto. Edema agudo de pulmón

IRA.

RAMs Alteraciones electrolìticas, deplesiòn de volumen

extracelular, hipokalemia, hiponatremia, alcalosis metabòlica hipoclorèmica.

Metabòlicas, gota, hiperuricemia, etc.

Visiòn borrosa

Ototoxicidad, con hipoacusia, sordera transitoria o permanente

Hipotensiòn arterial

IRA prerrenal

Intolerancia digestiva, nàuseas, etc.

AHORRADORES DE POTASIO

El efecto diurètico es dèbil en comparaciòn con los demàs fàrmacos del grupo, pues provoca excreciòn de 5 por ciento de sodio filtrado por los riñones.

Llamados “diurèticos hiperkalemiantes”.

AHORRADORES DE POTASIO Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+

por TCD y la porción inicial del TColector, reducen su intercambio con el K+ y, disminuyen la eliminación de K+.

La acción diurética es escasa, pero aumenta en el hiperaldosteronismo primario, o secundario a la acción de los diuréticos del asa.

Su valor reside, sobre todo, en su capacidad de interferir en los procesos de pérdida de K+.

Clasificaciòn

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

Espironolactona

Canreonato

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE Na+

Triamtereno

Amilorida

Farmacocinètica ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA Via de administraciòn : espironolactona se administra por

via oral , canrenoato de potasio puede administrarse via parenteral.

La absorciòn es buena en TGI, los alimentos incrementan la absorción.

Se distribuyen unidos a proteinas, cruzan la placenta y se excretan en leche materna.

Metabolismo hepàtico. Excreciòn renal 20 a 50 por ciento y por vìa biliar y fecal 49

por ciento.

Farmacocinètica BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE SODIO

Via de administraciòn : generalmente via oral, usualmente en combinaciòn con hidroclorotiazida.

La absorciòn es incompleta en TGI.

Se distribuyen unidos a proteína en forma moderada

Metabolismo hepàtico generalmente.

Excreciòn renal 20 a 50 por ciento y por vìa biliar y fecal 49 por ciento.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

Màs utilizados para disminuir la presiòn intraocular.

Derivados de la sulfonamidas.

CLASIFICACIÒN :

USO TOPICO :

Dorzolamida, Brinzolamida, etc.

SISTÈMICO :

Acetazolamida, Metazolamida, etc

Utilidad Terapèutica Glaucoma

Alcalinizaciòn urinaria

Acidosis metabòlica, etc.

RAMs :

TGI , nàuseas , vòmitos, etc.

TGU : litiasis renal, poliuria, polaquiuria,cristaliuria, etc.

Metabòlico : acidosis hipoclorèmica, hipopotasemia, etc.

Oftalm : trastornos de la visiòn, miopìa pasajera, etc.

SNC : cefalea, somnolencia, depresiòn, etc.

Diurèticos Osmòticos

Incrementan la osmolaridad plasmàtica y tubular, por lo que aumentan la volemia y de la diuresis.

El manitol es el màs usado.

RAMs

CV : La expansiòn del lìquido extracelular puede ocasionar sobrecarga circulatoria, provocando una descompensaciòn en casoso de ICC con riesgo de edema agudo de pulmòn.

Piel : rash, urticaria.

TGI : Sed, nàuseas, vòmitos

Metabòlico : desequilibrio hidroelectrolìtico, etc.

SNC : hipertensiòn endocraneana,de rebote 8-12 h posterior a la diuresis, convulsiones, etc.

Oft : visiòn borrosa, etc.