dra. r. palacios ugc e. infecciosas, microbiología y m ... · inhibidores de la integrasa (ini)...

TAR y embarazo

Dra. R. PalaciosUGC E. Infecciosas, Microbiología y M Preventiva

Hosp Virgen de la VictoriaMálaga

[email protected]

GeSIDA 2019

No he recibido ningún tipo de indicación para realizar esta presentación.

He recibido compensaciones económicas por charlas y actividades con fines

educacionales de: Gilead Sciences, Janssen Cilag, Merk-Sharp & Dohme y

ViiV Healthcare.

Conflictos de interesesGeSIDA 2019

Introducción

TAR en el embarazo: beneficios y riesgos

Elección óptima de la pauta de TAR

Inhibidores de la integrasa y embarazo

Dolutegravir y defectos del tubo neural

Resumen

GuiónGeSIDA 2019

GeSIDA 2019

Personas que viven con el VIH 37,9 millones Adultos 36,2 millones

Menores de 15 años 1,7 millones

Nuevas infecciones por el VIH 1,7 millones Menores de 15 años 160.000

Mujeres jóvenes (15-24 años) 6.000/semana

Mujeres jóvenes (15-24 años) 26% casos

IntroducciónGeSIDA 2019

Mofenson LM, et al. N Engl J Med 1999International Perinatal HIV Group. N Engl J Med 1999

Nduati R, et al. Lancet. 2001

Transmisión vertical

15-45%

GeSIDA 2019

Supresión viral Cesárea electivaPrevención de la

transmisión vertical

HITOS EN LA

PREVENCIÓN DE LA

TRANSMISIÓN

VERTICAL

GeSIDA 2019

Reducción del 41% de nuevas infecciones en niños desde el año 2000GeSIDA 2019

GeSIDA 2019

Cribado a toda mujer embarazada

TAR lo antes posible

Cesárea electiva

Profilaxis en el RN

Evitar la lactancia materna

Bases de la prevención de la transmisión vertical GeSIDA 2019

Introducción





Resumen

GuiónGeSIDA 2019

Beneficios

Prevención de la transmisión vertical

Preservar la salud de la madre

Preservar la salud del feto

GeSIDA 2019

Prevención de la transmisión vertical

Preservar la salud de la madre

Preservar la salud del feto

Beneficios Riesgos

Fracaso virológico

emergencia de resistencias

riesgo de transmisión vertical

• Toxicidad materna

• Efectos adversos en el feto

– aborto

– muerte neonatal

– parto prematuro (< 37 semanas)

– bajo peso al nacer (<2,5 kg)

– malformación congénita

GeSIDA 2019

Cortesía de Mofenson LM. AIDS 2018

GeSIDA 2019

Beneficios

Elección del TAR

Riesgos

GeSIDA 2019

Eficacia, durabilidad con aceptable perfil de toxicidad

Datos farmacocinéticos que avalen su uso en gestación

No teratogenicidad en estudios en animales y/o en humanos

No efectos adversos significativos en madres, fetos o RN

Fármacos o pautas fáciles de tomar y tolerar

Elección del TAR

Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Marzo-2018

GeSIDA 2019

Mujer de 32 años

Reciente diagnóstico de infección por el VIH

(CD4 350 y CV 4,5 log)

Pareja estable

Deseo gestacional

Diferentes escenarios

¿Qué TAR recomendarías?

1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta

GeSIDA 2019

Mujer de 32 años

Reciente diagnóstico de infección por el VIH

(CD4 350 y CV 4,5 log)

Pareja estable

Embarazada de 20 semanas



1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta

GeSIDA 2019

Mujer de 32 años

En TAR con ABC/3TC/DTG

Buen control inmunovirológico

Deseo gestacional


¿Qué harías con el TAR?

1. Mantengo igual

2. Cambio a TDF/FTC/RPV

3. Cambio a TDF/FTC + RAL

4. Cambio a TDF/FTC + DRV/r

5. Otra opción

6. Cualquiera de ellas

GeSIDA 2019

Mujer de 32 años

En TAR con ABC/3TC/DTG

Buen control inmunovirológico

Embarazada de 12 semanas



1. Mantengo igual




5. Otra opción


GeSIDA 2019


¿Y TAF?

No hay datos

No recomendado

ITIAN

GeSIDA 2019


ITINAN Pautas alternativas

GeSIDA 2019

IP

¿Y con cobicistat?


GeSIDA 2019

Momper JD, et al. AIDS 2018Crauwels HM, et al. HIV Med 2019

GeSIDA 2019

Introducción





Resumen

GuiónGeSIDA 2019

Inhibidores de la integrasa (InI)


Farmacocinética

Eficacia

Seguridad

GeSIDA 2019

Farmacocinética adecuada en embarazo

RALTEGRAVIR 400 mg/12 horas

DOLUTEGRAVIR 50 mg/24 horas

Farmacocinética no adecuada en embarazo

Elvitegravir

Farmacocinética poco conocida en embarazo

Bictegravir

No recomendado

No recomendado

GeSIDA 2019

Raltegravir y dolutegravir han demostrado su eficacia en embarazadas, con caída más

rápida y pronuncionada de CV que EFV e IP/r Blonk MI et al. Clin Infect Dis 2015

Maliakkal A, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2016

Rahangdale L, et al. Am J Obstet Gynecol 2016

Cecchini DM, et al. Infect Dis Rep 2017

Mounce ML, et al. Infect Dis Ther. 2017

Puthanakit T, et al. J Virus Erad 2018

Weissmann D, et al. J Int AIDS Soc 2018

Grayhack C, et al. AIDS 2018

Mirochnick M, et al. CROI 2019

Waitt C, et al. Dolphin-1 study. PlOS Medicine 2019

Tate DL, et al. The journal of maternal-fetal and neonatal Medicine 2019

Gantner P, et al. PlOS One 2019

Eficacia de RAL y DTG en embarazoGeSIDA 2019

INI

Alternativa


GeSIDA 2019

GeSIDA 2019

Defectos del tubo neural

Defectos congénitos cerebrales, de la médula espinal y columna vetebral

Fallo en el cierre del tubo neural

Primer trimestre de embarazo

Prevalencia variable

Factores genéticos y ambientales

Factores de riesgo

teratogenicidad farmacológica

obesidad

diabetes mal controlada

déficit de folato

Zaganjor I, et al. PLoS One 2016Copp A, et al. Lancet Neurol 2013

GeSIDA 2019

Defectos del tubo neural e integrasas

¿Efecto de clase?

¿Por déficit de fólico?

¿Qué hacer en la práctica clínica?

GeSIDA 2019

Raltegravir

Anomalías congénitas 0

GeSIDA 2019

N = 94 pregestacional 33

2º trimestre 113º trimestre 50

• Prematuros 18 (19%)• Infectados 0• DTN 0

N = 875 RN muertos 8

IVE 9RN vivos 886

• Anomalías congénitas 23 (2,59%)– Defectos del SNC 2– DTN 0

N = 2426• Prospectivos 1991

– DTN 0

• Retrospectivos 435 DTN 3• anencefalia 1• meningocele 2

–

Raltegravir DTN 0,1%

GeSIDA 2019

DolutegravirGeSIDA 2019

Zash R, et al. N Engl J Med 2019

GeSIDA 2019

GeSIDA 2019

DTN 0,2%DTN 1

GeSIDA 2019

DTG 3,2%

GeSIDA 2019

Deseo gestacional



1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta

Opinión personal

GeSIDA 2019

Deseo gestacional

Embarazo 20 sem



1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta


1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pautaOpinión personal

GeSIDA 2019

Deseo gestacional

Embarazo 20 sem



1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta


1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta

Deseo gestacional

TAR: ABC/3TC/DTG


1. Mantengo igual




5. Otra opción


Opinión personal

GeSIDA 2019

Deseo gestacional

Embarazo 20 sem



1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta


1. BIC/TAF/FTC

2. ABC/3TC/DTG

3. TAF/FTC/DRV/c

4. TDF/FTC + RAL

5. TDF/FTC + DTG

6. Otra pauta

Deseo gestacional

TAR: ABC/3TC/DTG

Embarazo 12 sem

TAR: ABC/3TC/DTG


1. Mantengo igual




5. Otra opción



1. Mantengo igual




5. Otra opción

6. Cualquiera de ellasOpinión personal

GeSIDA 2019

INI

Alternativa


tras las primeras 12 semanas desde la concepción

GeSIDA 2019

Transmisión materno-infantil de la infección por el VIH

reducción de un 41%

aún prevalencia elevada en países en vías de desarrollo

Pilares básicos en la prevención de la infección perinatal

cribado, TAR precoz, cesárea electiva, evitar lactancia materna

TAR en el embarazo

beneficios evidentes, riesgos para la madre y el feto, diferentes escenarios

elección óptima de la pauta de TAR

Dolutegravir y DTN

evitar en periconcepción

necesidad de más datos

ResumenGeSIDA 2019

Muchas gracias

GeSIDA 2019

dra. r. palacios ugc e. infecciosas, microbiología y m ... · inhibidores de la integrasa (ini)...

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