SHOCK HEMORRAGICO EN OBSTETRICIA

DRA. PATRICIA URTEAGA VARGASMEDICO ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECO-

OBSTETRICIA DEL HBTMAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA

UPCH

SHOCK

Estado fisiopatológico

caracterizado por

reducción sostenida de

flujo sanguíneo y

perfusión tisular que

no permiten cubrir las

demandas metabólicas

del organismo.

TIPOS DE SHOCK

o Hipovolémico

o Distributivo

o Cardiogénico

o Obstructivo

Hemorragia / Trauma

Deshidratación

Grandes quemados

Séptico

Anafiláctico

Neurogénico

Miopatías - infarto > 40% - - sepsis

Arritmias

Mecánico → valvular - pared

TEP

Taponamiento

Neumotórax

o Condición médica o quirúrgica en la cual una rápida pérdida de fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una perfusión inadecuada.

o La mayor parte de las veces el choque hipovolémico se debe a una rápida pérdida de sangre (Choque hemorrágico).

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

SHOCK HIPOVOLEMICO

HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION

LITROS

HEMORRAGIAAGUDA

Células

Hto = 45%

Plasma

5

1 hora más tarde

4

Solución salina Sangre entera

REPOSICION

Hto = 45%Hto = 27%Hto = 45%

2

1

0

3Plasma Plasma

Plasma

GRADO I GRADO II GRADO III

GRADO IV

Pérdida de sangre ( ml.)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg)

Normal o Aumentada

Disminuida Disminuida disminuida

Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, Confuso

Confuso, Letárgico

Reemplazo Líquido (regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides Cristaloides y Sangre

Cristaloides y Sangre

PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL

PACIENTE

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

Angele MK. Crit Care 2008; 12

SHOCKHEMORRAGICO

EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION

PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA

PRE PARTO

PARTO

POST PARTO

ETIOLOGIA

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO ECTOPICO ROTO ABORTO AMENAZA DE ABORTO

SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTAHEMORRAGIA POST PARTO:

ATONIA UTERINA PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

CAUSA

TONO

TROMBINA

TEJIDOTRAUMA

(19%)

(1%)

(10%)

(70%)

CONSIDERACIONES ESPECIALES

o El shock hemorrágico es una rara pero

seria complicación que ocurre en muchas

situaciones obstétricas y ginecológicas.

o A menudo es aguda, dramática y

subestimada

o La hemorragia postparto es una causa

significativa de muerte materna.Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.

o La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo.

o Deben buscarse signos de choque hipovolémico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad distal, hipotensión ortostática, confusión, etc.

o Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de hipovolemia.

ENFOQUE CLINICO

o La medición seriada y evaluación continua de los signos vitales tiene la mayor importancia para dirigir la reanimación: VARIACION; no valores estáticos.

ENFOQUE CLINICO

o Informarse sobre : Ultima menstruación, factores de riesgo de embarazo ectópico, sangrado vía vaginal (cantidad y duración).

o A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.

ENFOQUE CLINICO

ENFOQUE CLINICO

VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICA

o Perfusión cerebral Estado de

Conciencia.o Perfusión Renal Diuresis

horaria.o Volumen sistólico Amplitud del

pulso.o Resistencia vascular S.

Temperatura de la piel.

o Precarga Llenado venoso.

o El examen físico siempre debe empezar con evaluación de vía aérea y ventilación.

o Después de haber evaluado y estabilizado los anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de hipovolemia o estado de choque.

o No debe confiarse en la PA como el principal indicador del estado de choque.

o Más importantes son el pulso, la temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.

EXAMEN FISICO

INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES FISIOLÓGICAS:

1. Evaluar conjuntos de parámetros, en base a puntos o patrones hemodinámicos

2. Debe hacerse dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos

3. Debe guiarse estrictamente por el examen y la evaluación clínica integral del paciente

MANEJO

o Presión sistólica 90 mm Hg.

o PVC >= 5 mm Hg.

o Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.

o Lactato en sangre < 4 mmol / l.

o Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.

o Estado mental normal.

o Eliminar el foco de la hemorragia.

o Evitar sobrecarga de volumen: …EAP

OBJETIVOS DE LA TERAPIA

MANEJO INICIAL

o Enfocado a optimizar oxigenación y perfusión con metas terapéuticas.

o Monitoreo hemodinámico y metabólico.

o Continua búsqueda etiológica.

o El diagnóstico temprano es fundamental.

GRADO I GRADO II GRADO III

GRADO IV

Pérdida de sangre ( ml.)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg)

Normal o Aumentada

Disminuida Disminuida disminuida

Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, Confuso

Confuso, Letárgico

Reemplazo Líquido (regla 3:1)

Cristaloides

Cristaloides Cristaloides y Sangre

Cristaloides y Sangre

Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente

Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

GRAVE o Protocolos de actuación ante una situación urgente.o Equipamiento para urgencias hemorrágicas.o Buena comunicación entre miembros del equipo.

o Objetivos: 1) Restaurar la volemia:

2) Eliminar la causa de la hemorragia. 3) Tratar la alteración de los tiempos de

coagulación.

PA sistólica >90 mmHg

y diuresis > 30 ml/h.

Evitar sobrehidratación que puede contribuir al EAP.

PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE

EVALUACIÓN - VÍA AÉREA.

- GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno...

PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

GRAVE

REANIMACIÓN: (I) - O2 100% - 2 catéteres IV gruesos (16-18G) y posibilidad de

CVC - Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG,

Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora - Reposición volemia según monitoreo hemodinámico CRISTALOIDES- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según

pérdida estimada. - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación

demuestran su necesidad.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

GRAVEREANIMACIÓN: (II)CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia SF (sol salina 0,9%)COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de SSF

a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelofundin: 2-4 horas

b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas

c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación

CalentadorDe

líquidos

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

GRAVE

REANIMACIÓN: (III)

PG

PFC:

No control de volemia con fluidos• Clínica: hemorragia grave

• Hb < 7 gr/dl

TP<70%, + de 4 PG 10 - 15 ml/Kg, 30% f. coagulación

Calentador de sangre

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

GRAVEREANIMACIÓN: (IV)PLAQUETAS:

CRIOPRECIPITADOS: F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno 1 unidad/ 7-10 Kg peso- 3-4 gr fibrinógeno

>50.000 y sangrado activo o cirugía 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

GRAVE

PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente)

o Hemogramao Recuento plaquetaso Fibrinógeno, TP, TTPa y PDFo Electrolitos plasmáticoso Estado ácido-base (gases en sangre

arterial)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

Explorar y tratar la causa de la hemorragia

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :

- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.

- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)

- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO

- PLACENTA ACRETA : HISTERECTOMÍA

- HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA