HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Dr. Ricardo Shimajuko

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD)

DEFINICIÓN: Sangrado uterino anormal que no tiene causa orgánica genital ni extragenital demostrable (Dawood y col. 1992).

Sinonimia:“metritis crónica idiopática”, “endometritis fungosa”, “endometritis glandular hiperplásica”, “metritis hemorrágica”, “metropatía hemorrágica”, ““metropatía ovarígena”

“metrorragia funcional” o “enfermedad de Brencke Schröeder”, - 1915, depende de una persistencia anormal de folículos sin romper, en consecuencia una estimulación estrógena anormalmente intensa y prolongada con ausencia de progestágenos .

Sin embargo, a pesar de que estos son los hallazgos mas frecuentes, existen otros casos en los que hay un endometrio secretor u otro tipo de alteración.

Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD)

EPIDEMIOLOGIA HUD. PERU

• Perú: La HUD es una de las principales causas de consulta ginecológicas •Perimenopaúsico : 50% entre 40 y 50 años•Edad Reproductiva: 30 %• Adolescentes : 20% de los casos : entre 13 y 20 años.

Clasificación: Según la causa

Ovulatoria.Anovulatoria

Alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis – ovario.

Alteraciones en el mecanismo de control de sangrado menstrual.

vasoconstricción y hemostasia

Estrógenos, receptores

85-90% 10-15%

HUD - ANOVULATORIASFactores hipotalámicos:Estrés.Trauma Psicológico.Anorexia nervosa.Pseudociesis.Sedantes y drogas.Tumores.Lesiones degenerativas.Trastornos congenitos.

Factores hipofisiarios:Tumores hipofisarios.Isquemia.Factores ováricos:Disgenesia Gonadal.Menopausia precoz.Luteinización del folículo no roto.Tumores ováricos.

Mixtos:Síndrome de los ovarios poli quísticos.Otras endocrinopatias.Alteraciones de la tiroides.Alteración de la Suprarenal.Diabetes Mellitus.Alteraciones del peso.Enfermedades agudas y crónicasUso de hormonas.Otros : Trastornos de la coagulación

HUD - OVULATORIASCiclo menstrual conservado:Hemorragia uterina ovulatoria.Sind. Fase lútea deficiente. Hemorragia premenstrual.Hemorragia postmenstrual.Ciclo menstrual no conservado:Fase folicular corta.Fase folicular prolongada.Sind fase lútea corta.Fase lútea prolongada.Alteración en la producción de estrógenos:Estrogenos.Progesterona.Pulso de LH.Facto liberador de corticotrophina.Inhibinas.Activinas.Factores de crecimiento.Insulina.

Trastornos de :coagulación plaquetas o fibrina.Lisosomas Prostaglandinas.Proteasas.colagenasas.Endotelinas.

CICLO MENSTRUAL

Fisiopatología: Eje Hipófisis- ovario

FSH

LH

E2

_

+

gnRH

+

HUD1. Resistencia de receptores de

E2 en hipófisis para el cebado y pico de LH. LH

1. E2 feedback negativo sobre GnRh y disminuye FSH .

2. Disminucion de FSH induce atresia folicular.

3. Atresia folicular disminuye estrógenos.

4. Necrosis de endometrio de forma irregular .

5. Sangrado uterino anormal

cebado

OVULACION

INHIBINA -

FISIOPATOLOGIAEn la mayoría de los casos se asocia a CICLOS ANOVULATORIOS, los cuales son mas frecuentes en la pubertad y el climaterio.

El mecanismo común ES UN ESTÍMULO ESTROGÉNICO SOSTENIDO que produce un endometrio hiperplásico, que al no incrementar los niveles de estrógeno de forma sostenida, produce una descamación irregular del endometrio y la Hemorragia Uterina anormal.

HUD ANOVULATORIAHUD ANOVULATORIA

“Perimenárquica”Inmadurez del eje hipotálamo hipofisiario que no responde al feed back positivo de estrógeno.

Mujer madura en edad reproductivaLa causa puede radicar en el hipotálamo, hipófisis ó los ovarios: stres físico ó síquico, desordenes en la alimentación, excesiva ganancia ó pérdida de

peso, etc. “Perimenopáusica”

Insuficiencia ovárica

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIAETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA Hay producción continua de estradiol sin formación de cuerpo lúteo ni producción de progesterona.

EL ESTÍMULO ESTROGÉNICO CONTINUADO PRODUCE

Aumento en Nº y altura de Proliferación endometrialglándulas endometriales sostenida que supera

capacidad de aporte de sangre y nutrientes.

Alteración de la relación Grados variables de

necrosisnormal glándula/estroma=1/1

Endometrio frágil No desprendimiento

uniforme de la capa funcional

Pérdida de sangre abundante

anovulación

FISIOPATOLOGIA HUD. AdultezAlteraciones intrínsecas del endometrio.

Alteraciones en las prostaglandinas, que alteran el sistema de regulación del sangrado del endometrio , con predominio de los sistemas fibrinoliticos.

1.- Morfología Vascular Anormal.2.- Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada * secreción de heparina, sintesis de prostaciclina, * anomalías plaquetarias3.- Anomalías en la función y numero de lisosomas.4.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico. * secreción de prostaciclina * secreción de PGE2. * posible alteración de los leucotrienos.5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas. * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos. * alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas,

factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas

de matriz.

FISIOPATOLOGIA: alteraciones del endometrio

DIAGNÓSTICO DE HUD DIAGNÓSTICO DE HUD ANAMNESIS

Enfermedad actual Determinar si la alteración menstrual consiste en

amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, menorragia, hipermenorrea, metrorragia, menometrorragia ó hemorragia intermenstrual.

Desde cuando se produjo cambio de RC. Presencia de dismenorrrea, sangrado post coito

Antecedentes Obstétricos UPM Frecuencia duración y cantidad de sangrado Edad de la menarquia.

DIAGNÓSTICO DE HUDDIAGNÓSTICO DE HUD

ANAMNESIS (Cont.) VSA, paridad, último parto, MAC. Alteraciones nutricionales: rápida ganancia ó

pérdida de peso. Estrés físico/síquico Uso de medicamentos: corticoides, andrógenos,

tamoxifeno, psicofármacos, etc. Historia personal / familiar de problemas

hemorrágicos. Enfermedades crónicas.

DIAGNÓSTICO DE HUDDIAGNÓSTICO DE HUDEXAMEN FÍSICO

FV, peso, talla Estado general, nutricional. Piel: palidez, equimosis, petequias, hirsutismo,

acantosis nigricans. Mamas: galactorrea Abdomen: tumoraciones Examen ginecológico

Lesiones vaginales, cervicalesÚtero: tamaño, consistenciaAnexos: masas.

DIAGNÓSTICO DE HUDDIAGNÓSTICO DE HUD

PRUEBAS DE LABORATORIO Hm , Hb, plaquetas: a todas HCG: mujeres en edad reproductiva Perfil de coagulación: adolescentes y mujeres

mayores con enfermedad sistémicas. Otros: según necesidad (Eco pélvica, HSG,

sonohisterografía, FSH, LH, PRL,DHEA-S, testosterona, TSH, T3 , T4, etc).

DIAGNÓSTICO DE HUDDIAGNÓSTICO DE HUD Si los ciclos son regulares determinar si ovula

Tº basal diaria Moco cervical: filancia, cristalización en helecho. Dosaje de progesterona en fase luteínica Biopsia de endometrio pre menstrual (dias 24-25) Monitoreo ecográfico

Si la mujer ovula y sufre menoragía descartar lesiones uterinas como pólipo endometrial,leiomioma submucosoó carcinoma. Legrado endometrial Eco pélvica, sonohisterografía HSG Histeroscopía

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo: tanto intrauterino como ectópico u

heterotópico. Patología orgánica benigna: Miomas, Pólipos,

lesiones ulceradas en cuello o vagina. Patología infecciosa: Endometritis crónica, Cervicitis,

Vulvovaginitis severas asociadas a erosiones. Patología maligna: Cáncer de endometrio, Cáncer de

Cuello Uterino, Cáncer de Vagina o vulva Cuerpos Extraños: a nivel de vagina o en cuerpo

uterino (como Dispositivos intrauterinos traslocados). Alteraciones endocrinas: Hiper e Hipotiroidismo, Snd.

De Cushing, Obesidad mórbida, Hiperprolactinemia, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Alteraciones Hepáticas y Renales: Por alteración del

metabolismo o excreción hormonal, aumentando niveles de estrógenos circulantes, y en caso de la insuficiencia hepática se agrega el déficit en la síntesis de factores de coagulación.

Discrasias sanguíneas: Alteraciones en la función plaquetaria o en su número como en la Púrpura trombocitopénica, el dengue hemorrágico, alteración en los factores de la coagulación, como en la enfermedad de Von Willebrand; y otras enfermedades como la leucemia.

Medicamentosa: Uso de anticoagulantes, uso de preparados hormonales, algunos tranquilizantes que pueden interferir en los neurotransmisores encargados de la secreción de hormonas hipotalámicas.

IMAGENOLOGÍA:

 Ultrasonido Pélvico: Tanto vía transabdominal como transvaginal, descartando la presencia de patología orgánica tal como miomas, pólipos, o de otros hallazgos como embarazo, embarazo ectópico, ovarios de aspecto multifolicular (poliquístico). 

IMAGENOLOGÍA:

Sonohisterosalpingografía: Método complementario del ultrasonido que permite evaluar patología endocavitaria (mioma submucosos vs. pólipos).

IMAGENOLOGÍA:

Histerosalpingografía:  Permite la evaluación de patología orgánica como miomas y pólipos a nivel uterino endocavitario.  

IMAGENOLOGÍA:

BIOPSIA ENDOMETRIAL: Permite el diagnóstico definitivo de anovulación y el descarte de patología orgánica endometrial como cáncer o poliposis.

Histeroscopia: Método diagnostico que permite la evaluación directa de la cavidad uterina, permitiendo no solo su visualización sino también la toma de muestras de las zonas mas significativas para el diagnostico.

Objetivos del tratamiento • Establecimiento y / o mantenimiento de la

estabilidad hemodinámica.• Corrección de la anemia aguda o crónica.• Volver a un patrón de ciclos menstruales

normales (ACO con dosis altas de etinilestradiol 30-50 mg).

• Prevención de la recurrencia ( tto por 3 a 6 meses).

• La prevención de las consecuencias a largo plazo de la anovulación (anemia, infertilidad, cáncer de endometrio)

TRATAMIENTO DE LA HUDTRATAMIENTO DE LA HUD

MEDICAMENTOSO Hormonal

EstrógenosProgestágenosE+P

No hormonal Inductores de ovulaciónEsteroides androgénicosAgonistas de la GnRhAgentes antifibrinolíticosAinesReductores de la fragilidad capilar

TRATAMIENTO DE LA HUDTRATAMIENTO DE LA HUDQUIRÚRGICO

D+C Histerectomía Ablación de endometrio Radioterapia

El tipo de tratamiento depende de: Edad Deseo o no de anticoncepción Tipo de HUD y su gravedad Tratamiento de fase aguda o inicial Tratamiento a largo plazo ó de mantenimiento.

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIATRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIAHUD – LEVE (Hb>11g% ó Hto >33%)

Fase Aguda Mejorar el estado nutricional (adolescentes) Sicoterapia a la niña y a la madre (adolescentes) E+P (35µg): 1 gragea/día x 21, luego 7 días de descanso Fierro : 60mg/día Control al finalizar 1era menstruación x deprivación

A Largo Plazo Continuar con”píldora” 1 gragea / dìa ó Progestágeno (AMP): 10 mg/día del 13-26 días del ciclo ó Progesterona micronizada (Geslutín®) 100 mg, cada 8hs, del 13 al 26 días

del ciclo ó Citrato de clomifeno (Biogen®, Zimaquin® ): 50mg /día por 5 días a partir

del 2do día del ciclo, por 6 meses. Fierro: 60mg / día x 2 meses más Monitoreo de Fe++ ( Hb, Hto ) al 3er mes Control al finalizar tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIATRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIAHUD – MODERADA (Hb 9 – 11 gr% ó Hto >27-33%)

Fase aguda E+P (35µg): 4 píldoras/día x 4 días

3 píldoras/día x 4 días 2 píldoras/día x 13 días

Esperar sangrado en los 7 días siguientes, luego control A Largo Plazo

E+P (“píldora”) : 1/día x 21 días ó Progestágeno (AMP ): 10 mg/día del 13-26 días del ciclo ó Progesterona micronizada:100 mg tid, 13-26 días del ciclo

Durante 2 meses ó Citrato de clomifeno: 50 mg/día x 5 días, a partir del 2do día del ciclo

por 6 meses. Fierro: 60 mg/día x 3 meses Monitoreo de fierro (Hb, Hto): al finalizar tratamiento. Control al finalizar tratamiento.

Cuando hospitalizar HUD adolescente

• Hb <7 g/dL .• Hipotensión ortostatica.• Sangrado activo con Hb <10 g/dL • Paciente estable cuya Hb esta

entre 8 a 10 gr/dl.• Familia de la paciente no tiene

contacto.

“El manejo en casa es posible si se garantiza el monitoreo ”

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIATRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA

HUD – GRAVE (Hb < 9g% y/o Hto <27% ó bajando) Fase Aguda

Hospitalización Medidas generales Terapia hídrica: restaurar volumen intravascular Hemoterapia: corregir la anemia Análisis: Hb, Gs y Rh, pruebas cruzadas, Hm, plaquetas, test

de CID Hormonoterapia: detener el sangrado

EEC (Ayerogen® ): 25 mg, VIV, c / 4hs óEEC (Premarín® ): 2.5mg, VO, c / 6hs óE+P (“píldora”): 1 tab c / 6 hs.

Hasta que cese sangrado (24 – 48 hs.). Si no ocurre buscar causa orgánica

Puede ser necesario uso de antieméticos.

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIOTRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIO

HUD – GRAVE (continuación)Después que cese sangrado continuar con:

EEC (Premarín® ): 2.5mg, VO, c / 8 hs + progestágeno (AMP): 10 mg / día durante 19 días ó E+P (“píldoras”): 1 c/ 6 hs x 2 días

1 c/ 8 hs x 4 días1 c/ 12 hs x 13 días

A Largo Plazo E+P (“ píldora”): 1/ día x 21 días ó Progestágeno (AMP): 10 mg día del 13 –26 día del ciclo ó Progesterona micronizada:100 mg tid, 13-26 dias del ciclo

durante 3 meses ó Citrato de clomifeno: 50 mg/ día x 5 días a partir 2do día ciclo, por 6

meses. Fierro: 60 mg/ día x 3 meses, luego Hb al 3er mes Control al finalizar el tratamiento

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIATRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA

PROGESTÁGENOS

AMP ( Provera ® ): 10mg/ día, del 13 –26 día del ciclo pero si no hay respuesta del 6-26 días del ciclo ó

Progesterona micronizada (Geslutín®):100 mg c/8 hs del 13 – 26 días del ciclo.

Levonorgestrel (DIU Mirena®): 84% de reducción PSM a los 3 meses y 100% al año

TRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIATRATAMIENTO DE LA HUD OVULATORIA

ANTIFIBRINOLÍTICOS La actividad fibrinolítica endometrial varía durante el ciclo:

Máxima a mitad de ciclo Disminuye en la fase lútea (progesterona)

Pueden usarse cuando otros medicamentos estén contraindicados. Tienen riesgos de tromboflebitis. Ácido tranexamico ATX: (Transamin® ): 6gr/día x 3 días, luego 4, 3, 2,

1gr/día en días sucesivos (28gr) Ácido Epsilon – Aminocaproico (AEAC): 18gr/día x 3días luego 12, 9,

6, 3gr/día en días sucesivos (DT:84gr)REDUCTORES DE LA FRAGILIDAD CAPILAR Etansilato (Dicynone® ): 500 mg c/12 h, VO durante 6 días

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUDTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD

DILATACIÓN Y CURETAJE Puede ser con fines:

Diagnósticos: en toda mujer de 40 años por riesgo de neoplasia endometrial.

Terapéuticos : pacientes con HUD grave que no responden y/o toleran tratamiento hormonal

No es una solución a largo plazo. La PSM retorna a niveles pre curetaje, al 3º ó 4º ciclo

despúes de la intervención , porque no cambia la causa fisiopatológica subyacente

No es útil en mujeres con HUD ovulatoria.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUDTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HUD

ABLACIÓN ENDOMETRIAL Es una alternativa a la histerectomía: fracaso de

tratamiento médico, contraindicaciones para administración de fármacos, histerectomía y paciente con HUD ovulatoria que no desea tomar fármacos.

Puede realizarse con laser, resectoscopio de asa, electrodo de bola ó radiofrecuencia.

Éxito en el 90% Sólo en el 50% se produce amenorrea El resultado es mejor si se da GnRh ó Danazol en las 4

– 6 semanas previas.

CONCLUSIONESEl tratamiento MEDICO es la Primera línea en la HUD, AINES, antifibrinoliticosESTRÓGENOS: Constituyen la piedra angular del tratamiento en la gran mayoría

de los casos, específicamente en anovulación.• Estrógenos equinos conjugados solo en la forma severa aguda(Premarin®)• Se prefiere la V.O. con una dosis “hemostática” mínima inicial de 5 mg/día a

duplicar a las 48 hrs. si no ha cedido el sangrado, divididas BID, TID ó QID, por 21 días, manteniendo a los niveles con los que se logró hemostasia durante dicho período.

• Progestágenos en su segunda fase: Progesterona natural: Progesterona micronizada a dosis de 200-300 mg VO OD los últimos 10 días del ciclo artificial, o Progesterona oleosa en dosis de 25-50 mg/dia IM. en igual posología ó Progesterona sintética: Acetato de Medroxiprogesterona (Provera®, Farlutal®, Cycrin® en Tab. de 2.5, 5 y 10 mg) a dosis de 10 mg VO OD x últimos 10 días del ciclo artificial.

• No olvidar a los aines

Dr. Ricardo shimajuko