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Dra. MONICA CENTENOUNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
PEDIATRICAGRUPO DE ESTUDIO DE ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES
HOSPITAL J. P. GARRAHAN
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Aparición brusca de signos de déficit focal o global en las funciones cerebrales, con duración mayor de 24 horas o que lleva a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular
(World Health Organization, 1978)
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•Es menos frecuente en niños,
menor índice de sospecha
•Reconocimiento tardío
•Etiología y factores de riesgo múltiples
•Estadíos tempranos de investigación, escasa evidencia
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FISIOPATOLOGICA
�ISQUEMICO: Abrupta interrupción del flujo cerebral en un territorio vascular, arterial o venoso
�ACV HEMORRAGICO: Hemorragia intracraneal espontánea intraparenquimatosa, intraventricular o en espacio subaracnoideo, no traumática. Excluye cualquier hematoma extra o subdural de origen traumático y la transformación hemorrágica de un infarto.
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� ACVI ARTERIAL
� ACVI VENOSO TSVC
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�INTRAPARENQUIMATOSO
�INTRAVENTRICULAR
�ESPACIO SUBARACNOIDEO
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Incidencia histórica: 2.5/100.000 niños/año
3:1 (ACVH:ACVI)
Incidencia actual: 2-13/100.000 niños/año
50-65 % son ACVI
>en varones y raza negra
Neonatal: 25-30/100.000 nacidos vivos
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ACVI ACVH
Mortalidad 6-20 % 8-40 %
Secuelas 50-60 % 55-50 %
Recurrencia 10-30 % 10-20%
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Presión de perfusión: émbolos, trombosis, vasoespasmo
- Vasodilatación compensatoria
- Gasto de reservas metabólicas
Zona de Penumbra
Glutamato Apertura canales Ca+ Necrosis celular
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Ruptura de malformaciones vasculares
Alteraciones de la coagulación
�MAV�ANEURISMAS ARTERIALES�CAVERNOMAS�ANEURISMAS DE LA VENA DE GALENO
Hemorragia edema efecto de masa injuria secundaria
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Vasculitis: Colagenopatías, Infecciosas, etc.Vasculopatías: Malformaciones vasculares, disección arterial, etc.Cardiopatías: Congénitas y adquiridas.Enfermedades hematológicas: Estados protrombóticos, coagulopatías, hemoglobinopatías, etc.Enfermedades metabólicas: Homocistinuria, hiperhomocistinuria, Fabry, etc.
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Malformaciones vasculares: MAV (40 %), aneurismas, etc.Alteraciones de la coagulación: Hemofilia, trombocitopenias, insuficiencia hepática , CID, etc.Drogas: Heparina, warfarina, etcVasculitis y vasculopatías: del SNC
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� Convulsiones al inicio del cuadro� Volumen del infarto >10% del
intracraneal� Oclusión de la arteria cerebral media
causante del Infarto Maligno � Score de Glasgow <12 a la admisión� Niños en estado crítico previo al stroke
-Lynch J, Hirtz DG, DeVeber G, et al. Pediatrics 2002;109:116
-Sébire G, Tabarki B, Saunders D, et al. Brain 2005; 128:477
-Jordan LC, van Beek JG, Gottesman RF, et al. Pediatr Neurol 2007;36:244
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• Localización infratentorial
• Sangrado de aneurisma
• Glasgow < 7 al ingreso hospitalario
• Trastornos hematológicos causales
• Niños menores de 3 años de edad
Fullerton HJ, Achrol AS, Johnston SC, et al. Stroke 2005;36: 2099-2104
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-Seno cavernoso: proptosis, quemosis, oftalmoplejía
-Seno Sagital: hipertensión endocraneana,convulsiones
-Seno Lateral: hipertensión endocraneana--Venas CorticalesVenas Corticales: hemiplejía-Venas Profundas: infarto talámico, demencia, trastornos de la conciencia
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Inicio de síntomas al arribo hospital
Horas promedio
Arribo hospital a neuroimágenes
Horas promedio
Adultos 8 2
Niños 1,7 8
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LABORATORIO EN LA EMERGENCIA
hemogramacoagulograma
grupo sanguíneoglucemia
ionogramaEABurea
No perdamos tiempo
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ACV. MetodologACV. Metodologíía diagna diagnóósticastica
NO PERDAMOS TIEMPONO PERDAMOS TIEMPONO PERDAMOS TIEMPONO PERDAMOS TIEMPO
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ACV. MetodologACV. Metodologíía diagna diagnóósticastica
RM
TC
Ventajas: permite ver estructuras y detalles. Identifica isquemia precoz y de fosa posteriorDesventajas: Poco disponible Requiere más tiempo y sedación en < 8 años. No en aneurismas < 5 mm
Ventajas: fácil y rápida, no requiere anestesia en niños mayores. Alta S para ACVH e hidrocefaliaDesventajas: No S isquemia aguda, pequeña y de fosa posteriorAlta exposición a radiación
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ACV. MetodologACV. Metodologíía diagna diagnóósticastica
Alternativa Angio TC
Ventajas: ver vasos con alta resolución. Más rápida No requiere sedación.Desventajas: exposición a radiación. No S en ACVI precoz
Alternativa AngioRM
Ventajas: Reconstrucción deflujo arterial y venoso intraCraneal y vasos de cuello.Desventajas: Exagera gradode estenosis vascular. Nopatología en vasos < 1mm
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TC
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ACV. ACV. NeuroimNeuroimáágenesgenes
¿Cuándo angioRM?En hemorragia: detectar origenEn infarto: extensión y territorio Ver polígono de Willis y vasos de cuello.
¿Cuándo angiografía convencional?En hemorragia sin coagulopatía y angioRM normalEn ACVI con angioRM no concluyenteDetectar vasculopatías de vasos pequeños
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Pacientes con hemorragia:Estudio básico de coagulación y plaquetasAngiog convencional si no existe coagulop.Eco Doppler vasos de cuello
Pacientes con infarto con distribución vascular:AngioRM. Si no es posible AngioTCSi no es concluyente: Angiog convencionalEcocardiograma transtorácicoEco Doppler vasos de cuello
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Pacientes con infarto en el sistema vertebrobasilarAgregar:
Radiografía de columna cervicalen flexión y extensión
Pacientes con infarto sin distribución vascular Agregar:
Lactato en LCRAmonio y aminoácidos plasmáticosAcidos orgánicos en orina
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Hemograma, ESD, hierro, folato, folato en hematíes, Hb electroforética
Proteína S, total y libre* Proteína C*
Antitrombina*- Cofactor II de heparina* Plasminógeno*
Antíg factor vonWillibrand- Factor VIII* y XII* Anticoagulante lúpico
Antic anticardiolipina*
Factor V de Leiden resistencia a la Prot C act
Gen de Protrombina 20210
Homocisteína total* vitaminas B6-B12
Colesterol total, triglicéridos a-lipoproteína
Serología: Micoplasma, Clamidia, Helicobacter, Borrelia
Anticuerpos para Varicela Zoster en suero y LCR
* Si se efectúan en estadio precoz, deben repetirse en 3 meses
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OBJETIVOS
Sólo 1/3 de neonatos y 24% de los niños sobreviven sin secuelas, sin considerar déficits silentes o cognitivos
Prevenir la muerte por swelling y herniación causados por el stroke y las convulsiones
Prevención de Recurrencias
Mejorar resultados mientras evitamos complicaciones
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ACV. TratamientoACV. Tratamiento
NEUROPROTECCIONAsumir PIC≥20 mmHg
ComaAlteración del nivel de conciencia
Status convulsivo
Derivación urgente a UCIP
RESUCITACION ABC
NEUROIMAGENESRM o TC
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Objetivo: PPC ≥70 mmHg
NEUROPROTECCION
- Sedación y analgesia, intubación, cabeza 30°- Expansores de volumen e inotrópicos - Normoglucemia- Líquidos isotónicos a NB (70% en hipoNa) - Normotermia- Drogas anticonvulsivantes
- ARM, parálisis neuromuscularSaO2 ≥90%; PaCO2= 30-37 mmHg; PIC <20 mmHg
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Imágenes: TC/TCA/TCVRNM/aRNM/
vRNM
Lesión expansiva con efecto de masa?Hidrocefalia aguda?
Traslado urgente a Quirófano
Drenaje ventricular DescompresiónCatéter PIC
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NODiscontinuar tratamiento cuidadosamente
SI Manitol <320mOsm/LCl Na hipert <360mOsm/L
NODiscontinuar tratamientoSI
1. Hiperventilación2. Coma barbitúrico
3. Hipotermia
Repetirimágenes
Craniectomía descompresivaOtras cirugías
PIC
PIC
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Prevención del aumento de tamaño del infarto:
ConvulsionesHipo o hipertensión arterialHipo o hiperglucemiaHipertermia
-Bowers KJ, deVeber G, Ferriero DM, Roach S, Vexler ZS, Bernard LM. Cerebrovascular Disease inChildren:Recent advances in Diagnosis and Management. JCN. http://jcn.sagepub.com.Aug11, 2011
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HTA HTA Autorregulacióncerebral
NO TRATAR INICIALMENTE
Recomendación: tratar en hemorragia por rotura de aneurisma, MAV y disección arterial para evitar resangrado, con descenso gradual de TA
-Amlie-Lefond C, Sebire G, Fullerton HJ. Recent developments in childhood arterial ischaemicstroke. Lancet Neurol 2008;7(5):425-34.-deVeber G. Cerebrovascular disease in children. En: Swaiman KF ed. Pediatric neurology:principles and practice, St. Louis: CV Mosby; 1999:1099-1124.
Fármacos: bloqueantes cálcicos, nitroprusiato de sodio
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Recomendación única: en la HSA aneurismática
No existen ensayos clínicos en niñosExtrapolada de adultos
RELAJACION VASCULAR CEREBRAL EN EL VASOESPASMO
-Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneousintracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the AHA/ASA. Stroke 2007;38:2001-2023.
Fármacos: Nimodipina vo, contraindicado vía iv
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Características ADULTOS NIÑOS
CraniectomíaDescompresiva
HIC no controlada Recomendación Clase II aNivel de evidencia B
No existe recomendación
HidrocefaliaAguda
Obstrucción IVporsangrado o TSVC
Recomendación Recomendación
HemorragiaCerebelosa
>3 cm con compresión troncoy/o hidrocefalia
RecomendaciónClase INivel de evidencia B
Recomendaciónextrapolada
HemorragiaSupratentorial
Craniotomíastandard dentro de las 96 hs.
Recomendación por la negativa. Clase IIINivel de evidencia A
No existe recomendación
HemorragiaProfunda
En pacientes en coma
Recomendación porla negativa. Clase IIINivel de evidencia A
No existe recomendación
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� ABORDAJE QUIRURGICO 24-48 HS
DEL INICIO.
� EL RESANGRADO ES MAXIMO A
LAS 24 HS.
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Tratamiento específico depende:del tamaño del ovillolocalización en áreas críticastipo de drenaje superficial o profundo
Tipo de tratamiento:extirpación quirúrgicaembolizaciónradiocirugía
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�Pediatric Stroke Working Group. Royal Collage of Physicians. Stroke in childhood: Clinical Guidelines for Diagnosis, Management and Rehabilitation. November 2004.
�Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest 2008;133: 8875-9685
�Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management of stroke in infants and children: American HeartAssociation, Stroke Council and the Council onCardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008; 39: 2644-91
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UK UK
20042004
GG FF CHESTCHEST
20082008
GG FF AHA AHA
20082008
GG FF
GeneralGeneral aas 5mg/kgaas 5mg/kg WW
CC
GG
11 UFHUFH--LMWH o LMWH o aas1aas1--5mg/kg/d 5mg/kg/d hasta excluir hasta excluir diseccidiseccióón on ocardioemboliacardioembolia
11BB
11 UFHUFH--LMWH LMWH 1mg/kg cada 1mg/kg cada 12 hs. 7 d12 hs. 7 díías a as a determinar determinar causacausa
2b2b--CC
33
AnemiaAnemia
DrepanDrepan
HbS <30%HbS <30%exanguinotexanguinot
WW
CC
GG
11 HidrataciHidratacióón IV, n IV, HbS <30%HbS <30%
exanguinotexanguinot
11BB
11 HidrataciHidratacióón n óóptima,corregirptima,corregirhipoxemiahipoxemia e e hipotensihipotensióónn
HbS <30%. HbS <30%.
11CC
2a2a--BB
11
22
CardCardííoo
emboliaembolia
Discutir Discutir anticoaganticoagneurneuróóloglog
cardiologcardiolog
WW
CC
GG
11 LMWH 6 LMWH 6 semanassemanas
22CC
33 Tratamiento de Tratamiento de la cardiopatla cardiopatííaa
11CC
11
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UK UK
20042004
GG FF CHESTCHEST
20082008
GG FF AHA AHA
20082008
GG FF
DisecDisecvasos vasos de de cuellocuello
AnticoagAnticoag. . extracraneal extracraneal sin sin hemorraghemorrag
WW
CC
GG
11 LMWH 6 LMWH 6 semanassemanas
22CC
33 UFH o LMWH UFH o LMWH puente a la puente a la anticoagulac anticoagulac oraloral
2a2a
--CC
33
tt-- PA PA en en niniññosos
No No recomendadorecomendado
.... 11 No No recomendadorecomendado
11BB
11 No No recomendadorecomendado
33CC
11
tt-- PA PA en en adolesadoles
No No consideradoconsiderado
.... .... No No consideradoconsiderado
.... .... No consenso No consenso en el usoen el uso
.... 33
TSVC TSVC Anticoag.Anticoag.
hastahasta
recanalizac recanalizac
óó 6 meses6 meses
.... CC33
UFH o LMWH UFH o LMWH luego LMWH luego LMWH 3 m, si no 3 m, si no recanaliza m recanaliza m 3 meses m3 meses máás s
11BB
11 UFH o LMWH UFH o LMWH luegoluego
Warfarina 3Warfarina 3--6 6 mesesmeses
2a2a--CC
33
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TSVC hemorrágico: • Considerar heparina ante el deterioro clínico, convulsiones intratables, coma o evidencia de progresión del trombo
Anticoagulación y Antiplaquetarios
ACVIA. Profilaxis de la recurrencia:• Cohortes de niños sin tratamiento posterior antitrombótico: riesgo de recurrencia fue 50%• Luego del 1o episodio no hubo diferencias significativas entre AAS vs LMWH en recurrencias y efectos colaterales
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Anemia falciforme
Activador del Plasminógeno Tisular
ECA en niños: Prevención con Eco DopplerVe >200 cm/sec. 40% riesgo de ACV prox.3 años Control de HbS- Ext. y transfusiones a largo plazo
No ECA en niños Considerar en niños con cardiopatías con stroke intrahospitalario, o en TSVC con propagación del trombo o deterioro del sensorio t-PA sistémico 25% riesgo de hemorragia
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FASE AGUDA:• Prevenir la herniación cerebral• Revertir la coagulopatía: PFC, F VIII, plaquetas,vit K, rF VIIa.• Tratar el vasoespasmo asociado en la HSA• Excluir TSVC. 10% son hemorrágicos
RIESGO DE RESANGRADO:Sin cirugía: MAV 25% en los 1o 5 años
Aneurismas: 50% en el 1o
mes
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�El objetivo del tratamiento de soporte es maximizar las estrategias de neuroprotección, a fin de minimizar los efectos iniciales del ACV
�El aumento de PIC es habitual, indicar tratamiento neuroprotector desde el inicio del cuadro e intensivo ante su incremento
�Puede requerir intervención neuroquirúrgica en la emergencia para: drenaje de hematoma intracerebral, craniectomía en infarto maligno de la arteria cerebral media, infarto cerebeloso o drenaje de hidrocefalia.
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Enero 2009- Abril 2012Total pacientes= 31
Edad: x = 7a 8m (2m-19a)
Peso: x = 30.5 (4.25-80)
M = 19 F = 12
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ACVI = 12 ACVIA= 11
Embolia: 5 (cardiocirugías 2; cat. cardíaco 1; Berlín-Heart 2)
Vasculitis: 2 (menigoencefalitis 1; SUH 1)Hipoperfusión cerebral: 2 (cardiocirugía 1; crisis
asmática 1)Disección arterial: 1Desconocido: 1
ACVITSV= 1Trombosis de senos en meningoencefalitis: 1
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ACVH= 19
Ruptura vascular:
Aneurisma: 6 Vena Galeno: 1MAV: 3 Moyamoya: 1
Coagulopatías:
Hepatopatía: 1 Hemofilia: 1 Mielodisplasia: 1 Plaquetopenia: 1
Otros:
HTA: 2Sin diagnóstico: 2
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Presentación clínica
Alteración del sensorio: 18 Coma: 9Cefalea: 13Hemiparesia f-b-c: 13 paresia facial: 3Convulsiones: 10 (status 2)Signos HIC: 9 Vómitos: 4 Paro respiratorio: 3Rigidez de nuca: 2
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Días entre inicio de síntomas y el diagnóstico:
< 1 en 20 niños X = 3 (1-9) en 11 niños
ACVI: < 1 en 6 X = 3.5 (1-9) en 6
ACVH: < 1 en 13 X = 2 (1-4) en 6
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Neuroimágenes al ingreso:
TAC= 31 sin patología= 2 ? ? ?
angio TC= 5 sin patología= 0
RNM=1
angio RNM= 2
angiografía= 9
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Neurointensivismo: embolización
En emergencia: arteriales 3; V de Galeno 1
Diferido: arteriales 2
ARM: 17 niños X días: 5.5 (1-32) PIC: 10 niños X días: 5.5 (5-21)
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Neurocirugía en la emergencia: 9
� DVE, catéter PIC= 3 � DVE, evacuación hematoma= 1� DVE, catéter PIC, exéresis MAV, drenaje
hematoma= 1� Drenaje hematoma, craniectomía descomp.,
Camino= 1� Craniectomía descomp., clipaje de
aneurisma, Camino= 1� Evacuación hematoma, excéresis porción F
edematizada, craniectomía, catéter ventricular= 1
� Camino= 1
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Neurocirugía diferida: 4P
� Evacuación hematoma y excéresis de MAV
� Ampliación craniectomía descompresiva
� Resección de MAV
� Drenaje de absceso, catéter de PIC, ampliación de craniectomía
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Secuelas neurológicas en 20 niñosdéficit motor= 18alteración de la conciencia= 4afasia de expresión= 2déficit severo de la visión= 2compromiso pares craneales bajos= 2ataxia= 2
Egresos: 23 vivos, 8 fallecidos
X días UCI= 7 (1-41)X días Hospital: 19 (1-70)
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EL TRATAMIENTO OPTIMO DEL ACV
REQUIERE DE UN
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION