Dra. Lydiana AvilaProyecto de Genética del Asma

Congreso Médico Nacional

Definición

La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea.

Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años

BronquiolitisInflamación aguda de la mucosaNecrosis de las células epiteliales de la vía

aérea pequeñaAumento de la producción de mocoBroncoespasmo

Vía aérea del lactanteEs pequeña esto resulta en un aumento de las

resistencia de la vía aéreaMenor elasticidad y menos vías aéreas

colaterales.Es más fácil la obstrucción y las atelectasiasLa tráquea, la caja torácica y los bronquios

presentan mayor complianzaEl diagrama es horizontal

Vía aérea del lactante

Patrón respiratorio

Patrón de respiración normal:Recien nacido: 50 respiraciones por minuto6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto6 meses al año: 30 respiraciones por minuto

Epidemiología

Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen bronquiolitis.

El pico se produce entre los 2-6 meses de edad El 2-5% de los casos en niños <12 meses

requiere hospitalización Entre el 50-70%, según las series, de los niños

con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores

EpidemiologíaEn Estados Unidos las infecciones del tracto

respiratorio inferior representan el 60% de hospitalizaciones en lactantes.

La hospitalización en ese país ha aumentado desde 1980 hasta 1996 al doble

El virus que con mayor frecuencia provoca la bronquiolitis es el Respiratorio Sincitial (VRS).

Factores de riesgoAsistencia a guarderíaAntecedente de fumadoPrematuridadSexo masculinoHacinamientoAusencia de Lactancia Materna

Virus causantes de bronquiolitis

Virus respiratorio sincitial90% de los niños antes de los 2 años ya han

sido afectados por este virusEl 40% han tenido un cuadro de sibilancias

asociado a esteNo deja inmunidad en el niñoEs de tipo estacionalLas reinfecciones son comunes

VRSLa mayoria de los casos tienen un curso

benigno

Con este virus solo un 2 a 3% ameritan hospitalización

Menos de 1% es admitido en una Unidad de Cuidados intensivos, intubado

Virus causantes de bronquiolitisMetapneumovirusRhinovirus (16%)Influenza A/BParainfluenzaAdenovirusCoronavirusBocavirus

CoinfeccionesSe puede encontrar más de dos gérmenes en

los pacientes, se reporta entre un 20-27%

Algunos estudios muestran que esto se asocia con mayor severidad del cuadro, con mayor grado de hipoxia y hospitalizaciones prolongadas

Virus respiratorio sincitial y metapneumovirus

RhinovirusSe asocia con bronquiolitis severa y con

sibilancias recurrentes

Jackson Daniel, et al. Am J Respir Care Med 2008, Vol 178. pp 667-672

ClínicaEl diagnóstico de la enfermedad es clínico y

se basa en a historia del paciente y en examen físico.

Síntomas clásicos son:Rinorrea hialinaTos SibilanciasTaquipneaDificultad respiratoria: retracciones

intercostales, aleteo nasal

Hallazgos RadiológicosAtrape AéreoInfiltrados intersticialesAtelectasias laminares o segmentariasInflitrados peribronquilaes

Existen dos estudios que muestran que si se presenta consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.

Diagnóstico diferencialAsmaNeumonía Cuerpo extraño Fibrosis quística Cardiopatía

congénitaInmunodeficienciasReflujo

gastroesofágico

Enfisema lobar congénito

Anillo vascularNeumoníaInsuficiencia

cardíacaMasas mediatinalesSindrome de cilia

inmovil

Preguntas para distinguir etiología del lactante con sibilancias¿A que edad inicio el cuadro de sibilancias?¿Las sibilancias iniciaron de una forma repentina?¿Es un patrón episódico?¿Las sibilancias se asocian con tos?¿Las sibilancias se asocian a la alimentación?¿Las sibilancias inician en una estación específica?¿Las sibilancias mejoran o empeoran con los

cambios de posición¿Existe historia de alergias o sibilancias en la

familia?

Noble Lisa. American Family physician. Vol 77, N 8. April 15, 2008

Diagnóstico de la enfermedadHistoria clínicaExamen físicoRadiografía de tóraxPruebas para determinar el virus (esto

generalmente no altera el manejo del paciente)

Hemograma-PCR si se sospecha infección concomitante

Evolución naturalEl niño normalmente empeora entre los 3 a r

dias y gradualmente mejoraEn algunos casos se prolonga el periodo de

tos y hasta un 40% continúan sintomáticos a las 2 semanas

De estos niños 1/10 no retornara a su basal hasta las 4 semanas luego del cuadro.

EvoluciónEn la mayoría de los casos, en 7-10 días la

bronquiolitis está resuelta. Los niños de alto riesgo ( displasia

broncopulmonar , cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado

Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas

La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3%

Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes

Evolución dentro de la enfermedadCurso variable y dinámico, se pueden

presentar eventos transitorios como apnea, taponamientos mucosos que evolucionan rápidamente a dificultad respiratoria.

La dificultad respiratoria puede tener un alto impacto en la alimentación e hidratación del lactante.

La obstrucción nasal puede influir en la evolución de la enfermedad.

La bronquiolitis puede ser más riesgosa en pacientes con displasia broncopulmonar, niños menores de 12 semanas

Evolución de la enfermedadLa taquipnea mauyor a 70 respiraciones por

minuto se asocian con un incremento en la severidad de la enfermedad

La oximetria de pulso ayuda pero no se debe abusar de ella.

Manejo en la casaLa mayoría de los niños se tratan en su domicilio.

La fase crítica son las 48-72 primeras horas Administrar líquidos frecuentemente , en

pequeñas cantidades Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y

aspiración Posición +30º Dar información adecuada a los padres sobre la

enfermedad, evolución • Evitar el humo de tabaco

Criterios para valoración de internamiento

Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado

Bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo

Sat O2 ≤92%Taquipnea > 60-70 Apneas Intolerancia a alimentos Empeoramiento brusco

Criterios para dar alta

Criterios físicos:TaquipneaHipoxemia < 94-95% (90-94%)

Indicación AAP si el paciente tiene menos de 90% saturación se le debe dar oxígeno suplementario

Apariencia tóxica

Criterios para dar altaMuchos estudios han tratado de identificar cuales

factores dentro del examen físico y la historia pueden predecir la progresión de la enfermedad.

Factores de historia:Mayor de 3 meses sin historia de intubación es seguro darle

altaMenor de 3 meses, poco alerta, con deshidratación,

prematuro, inmunodeficiencia, cardiopatía se asocian con un desarrollo más grave de la enfermedad

Apnea: historia de apnea anterior, edad menor de un mes en términos, o prematuros

Seiden and Scarfone. Clin Ped Emerg Med 10:75-81 (2009)

TratamientoBroncodilatadores:

Aún es controversial su usoRevisión de Cochrane se mostro que 1:4 niños

mejora con el uso de estos medicamentosCosto/beneficio

Adrenalina:No se ha mostrado un impacto en la

disminución de la estancia hospitalariaLa epinefrina utilizada es racémicaCochrane: no hay evidencia suficiente para

recomendarlaPediatrics Vol 118 N4, Octuber 2006

TratamientoAnticolinergicos:

No han mostrado cambiar el curso de la bronquiolitisCorticoides

Se reporta que hasta un 60% de los niños hospitalizados por BQL han recibido corticoides

Revisión de Cochrane no mostró beneficiosLos esteroides inhalados no mostraron mejoría en el

cuadro.Ribavirina

Su uso es aun controversial por que muestra un mínimo beneficio

Se debe considerar en pacientes con riesgo de enfermedad severa como inmunodficientes, enfermedad cardiovascular.

TratamientoAntibióticos:

Solo deben usarse en pacientes con bronquiolitis que tengan criterios de una infección bacteriana coexistente.

La complicación se debe tratar como tal.Cuidado de no malinterpretar la radiografíaSobreinfección ocurre:

S pneumoniae H influenzae M catarrhalis

TratamientoLiquidos:

El niño debe mantenerse hidratado y de ser posible mantener su via oral.

Los niños con dificultad respiratoria que tengan problemas para alimentarse deberán mantenerse bien hidratados .

Cuando la FR es mayor a 70 resp/min es difícil mantener la vía oral, se recomienda dar fluidos intravenosos.

El flujo de liquido debe valorarse porque existe posibilidad de retención secundaria a un aumento de la producción de hormona antidiurética que se ha reportado en niños con bronquiolitis.

TratamientoFisioterapia:

No se ha mostrado beneficio en los estudios realizados, los pulmones presentan una hiperinsuflación, las atelectasias lobares no son caracteristicas de esta enfermedad.

Aparentemente no hay beneficios en la percusión y vibración

Si se puede ayudar a nivel nasal la aspiración de mucosidad.

Oxigeno suplementario:Esta indicado en saturaciones menores del 90%Si el niño mejora, se alimenta bien, no es necesario la

medición rutinaria de la saturación

TratamientoLactancia materna:

La LM en este periodo ha mostrado beneficio debido a los factores inumnes qu e contiene Ig G e inmunoglobulina A, inerferon A.

La LM ha mostrado que tiene sustancias que neutralizan la actividad del VRS y disminuye el riesgo de hospitalización. Niños sin lactancia corren un riesgo relativo de 2,2 veces mas de estar internados que aquellos que maman.

Tabaco:Lactantes sometidos a un ambiente de fumador pasivo

tienen OR 3.87 de riesgo de tener enfermedad por VRS

TratamientoLavado de manos:

En la casa y a nivel hospitalario.Es necesario lavarse las manos luego de haber

tenido contacto con niños enfermos.Como personal de salud es nuestro deber

educar a la población de lavarse siempre las manos

AntileucotrienosMontelukast en algunos niños encuentra una

disminución del número de síntomas y recidivasSolo existe el estudio de Bisgaard

PalivizumabLa inmunoprofilaxis es efectiva, pero muy

costosa.Dosis mensual durante la época del VRS

Máximo 5 dosis Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro <

24 meses y que requiera tratamiento (O2, broncodilatadores, diuréticos, esteroides)

Niños con cardiopatía congénita < 24 meses y que requieran tratamiento

Niños prematuros nacidos con < o = 31 semanas 6d 28 sem se benefician hasta los 12 meses 29 sem a 32 sem se benefician hasta los 6 meses

Niños con enfermedades neuromusculares o con anormales congénitas de la vía aéreaPediatrics online Sep 7, 2009

PalivizumabElegibles para un máximo de 3 dosis

Prematuros con edad gestacional de 32 semanas a 34 semanas con 6 d al menos con un factor de riesgo y que nacieran tres meses antes o durante la epidemia del VRS Factores de riesgo: Niño asiste a una guardería Uno o más hermanos menores de 5 años

Al cumplir los 90 días el lactante el riesgo de hospitalización atribuible al VRS se reduce.Pediatrics online Sep 7, 2009

Cofactores potenciales para la evolución respiratoria1.Genética2.Etiología viral (rhinovirus)3.Edad del niño y/o la madre4.Severidad de la enfermedad5.Colonización bacteriana y súper infección?6.Estatus de la vitamina D7.Otros factores ambientales (fumado, aeroalergenos, LM)

Bronquiolitis severa

y

Sibilanciasrecurrentes

Libre de síntomas y libre de asma

AsmaPediátrica

Morbilidad respiratoriaadolescentes y adultos

Mansbach and Camargo. Clin Lab Med 29 (2009) 741-755

Muchas gracias