dra. imperia e. brajkovich m. - cardiosalud.org · • cirugia bariatrica ... número de pacientes...
TRANSCRIPT
Obesidad en el paciente diabético
“CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD” “CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES” 9 de Septiembre del 2014
Vital Statistic: Vital Statistic: Waist CircumferenceWaist Circumference
Dra. Imperia E. Brajkovich M. Medicina Interna-Endocrinologìa
Profesor Titular y ex-Jefe de Catedra
Servicio de Medicina Interna B
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
Presidente de FLASO
Director de EIM Venezuela
Presidente de SVEM
Ex-presidente de AVESO (Venezuela)
Agenda
• Fisiopatologia
• Guia Clinicas de tratamiento
• Farmacos para obesidad
• Como escoger el tratamiento para diabetes
• Nuevos farmacos
• Cirugia bariatrica
• Conclusiones
Fisiopatologia
PP = Péptido Pancreático
PYY = Péptido YY
GLP1 = glucagon like peptide 1
OXM = Oxintomodulina
CCK = Colecistokinina
Expert Rev Clin Pharmacol. (Feb) 2010; 3 (1): 73
Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético
Péptidos Entero - Insulares
•Incretinas = GLP-1 y GIP
• No Incretinas Insulina
Grelina
PYY
Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético
Péptidos Entero - Insulares • No Incretinas 1. Insulina 2. Grelina 3. PYY
• Incretinas = GLP-1 y GIP
EMBS = estimated metabolic body size
500
400
300
200
100
0 0 1 2 3 4 5
Acci n de la Insulina (mg/kg EMBS por min)
Se
cre
ci
n d
e In
su
lina
( m
U/ m
L )
DM2
GAA
TGN
ITG
No progresan
Progresan
TGN TGN
TGN
95% CI
Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest . 1999;104:787-794.
beta de compensar las demandas de insulina
A c c i n d e l a I n s u l i n a
S e
c r e
c i
n I
n s u
l i n
a
Progresión a diabetes refleja la falla de la célula
ó
ó
ó
ó
Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético
Cummings DE et al. J Clin Invest 2007; 117: 13 Vetter ML et al. Ann Intern Med 2009; 150: 94
Péptidos Gastro-Intestinales – No Incretinas
2. Grelina: • Favorece el balance calórico + • Secretada en el fundus gástrico e intestino proximal • con el ayuno / posterior a la ingesta • Concentración inversamente proporcional al peso corporal • Efectos Hipotálamo = apetito / gasto energético Islotes pancreáticos = secreción de insulina Hipófisis = secreción de hGH Diferenciación Preadipocitos Adipocitos
Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético
Péptidos Gastro-Intestinales – No Incretinas
3. PYY • Secretado por las Células L del Intestino distal • Efecto mediado por receptores en el SNC y SNP • Saciedad = • Vaciamiento gástrico = • Ingesta calórica =
Ballantyne GH et al. Obes Surg 2006; 16: 651 Vetter ML et al. Ann Intern Med 2009; 150: 94
Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético
Péptidos Entero - Insulares • No Incretinas 1. Insulina 2. Grelina 3. PYY
• Incretinas = GLP-1 y GIP
Células K
Células L
Células L
(ileon y colon)
Proglucagon
GLP-1 [7–37]
GLP-1 [7–36 NH2]
Células K
(Duodeno y yeyuno)
ProGIP
GIP [1–42]
Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003; 26: 2929–2940.
GLP-1 y GIP son sintetizados y secretados por el Intestino en respuesta a la ingesta de alimentos
* * *
*
* *
Adapted from Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723.
TGN (n=33)
Diabetes tipo 2 (n=54)
0
5
10
15
20
0 60 120 180 240
Tiempo (min)
GL
P-1
(p
mo
l/L
)
*
p < 0,05
Niveles de GLP-1 disminuyen en DM2
El Octeto final
Aumento de la
producción hepática
de glucosa
Disminución de la
captación de glucosa
HIPERGLUCEMIA
Incremento en la
lipólisis
Disminución de
secreción de insulina Disminución
efecto incretina
Incremento en la
secreción glucagon
Incremento en la
reabsorción de glucosa
Disfunción
neurotransmisores
Guias de tratamiento
Efectos a largo plazo del ejercicio en pacientes con DM
• Captación basal de glucosa
• Respuesta del M. esquelético a la insulina.
• la glucemia en ayunas /post-prandial.
• la capacidad oxidativa de grasa en el M.E.
• la hemoglobina glucosilada (A1c).
Tipo de Ejercicio
Intensidad Duración por Semana
Frecuencia
Aeróbico (Caminar, correr, ciclismo, nadar)
MODERADO: 40-59% VO2/ FC b 55-69% FC max VIGOROSO: 60-84% VO2/FCb 70-89% FC max
210 min total 125 min total
No mas de 2 días consecutivos SIN EJERCICIOS
Fuerza y Resistencia ( Tensión progresiva de Grupo musculares cortos y largos)
MODER A VIG: 8-10 Ejercicios 2-4 sets 8-10 repeticiones 1-2 min intervalo
60 min total incluidos en los Aeróbicos
2 o mas veces a la semana
Como escoger el hipoglicemiante adecuado ???
1. Eficacia
2. Seguridad
3. Efectos colaterales
4. Caracteristicas del paciente
5. Precio
1. Edad y IMC 2. Reciente diagnostico ,cuantos años de diagnostico 3. Mal control metabólico previo 4. tto adecuado y su cumplimiento 5. Tendencia a la cetosis (Enfermedad intercurrente) 6. Contraindicaciones a orales (Insuf.Renal o Hepatica) 7. Barreras para insulinizar ( paciente y medico) 8. Perdida de peso involuntaria o ganancia de peso? 9. Ha tenido hipoglicemias….las percibe???
Heterogeneidad de la DM2 Antec. familiares
Genética
Edad al Dx..
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
(Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
Más riguroso
Menos
riguros
Actitud del paciente y esfuerzo esperado por el pte
Riesgos potenciales asociados con la hipoglicemia o otros efectos adversos
Duración de la
enfermedad
Expectación de vida
Comorbilidades
importantes
Complicaciones
vasculares
establecidas
Recursos, sistema de
salud local
Aproximación al manejo del
paciente con hiperglicemia
Chlorpropamida
Glibenclamida
Metformina
Insulina
Convencional
Cam
bio
de P
eso (
kg)
Años desde la randomización
10
0
2.5
5
7.5
0 3 6 9 12
–2.5
UKPDS (34). Lancet 1998: 352:854–65.
Ganacia de Peso con el tratamiento
Lean et al. Diab Met 1990;7:228-233.
• 1kg peso perdido se asocia a incremento de sobrevida en 3–4 meses
• 10kg peso perdido predice restauración del 35 % de la expectativa de vida
Reducción de Peso puede incrementar la expectativa de vida en pacientes con DM2
95% CI
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Otras consideraciones:
●La mayoria de los pacientes con DM tipo 2 tienen sobrepeso/obesidad (≥80%)
Peso:
●Cambios de estilo de vida
●Metformina
●DPP4 inhibidores (peso neutro)
●GLP-1 agonistas del receptor
●Cirugia Bariatrica?
●Orlistat
Terapia antihiperglucémica en la DMT2: recomendaciones generales
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Farmacos para obesidad
• El 35 % de los pacientes recibiendo el medicamento deben haber perdido un mínimo de 5% del peso corporal, comparado con el peso al inicio del ensayo • Ese grupo debe incluir al menos el doble de individuos que el número de pacientes que lograron una pérdida de peso similar en el grupo placebo • Alternativamente, el tratamiento debe resultar en una pérdida de un 5% del peso corregido vs placebo
• Peso: Absoluta = > 10 % del peso inicial Relativa = doble ó > 5 % que placebo
• duradera de peso ( > 12 meses ).
• de grasa = > 80 % de la pérdida total de peso
• % de respondedores = Doble que el placebo
• Seguridad y seguridad aceptable a largo plazo (2 anos)
• Mejoría de las comorbilidades y calidad de vida FDA Washington DC Sept/96: 5. Division of Metabolic and Endocrine
Drugs Products. Guidance for the clinical evaluation of weight-control
drugs
Fármacos Antiobesidad. Evaluación de la eficacia (FDA) USA y (CHMP-EMEA) Europa
500 -1000 Kcal/día en la dieta
0,5 – 1 Kg/sem
7 – 10% peso en 6 meses
Al menos 10% peso al año
Continuar la perdida de peso si es necesario y evitar la reganancia
Lancet 2005;365:1415–28.
Obes Res 1998;2(Suppl 6):51S–209S
Circulation 2004;109:551–6
Am J Med. 2002;113:255–95
Diabetes 2004;53:2087–94
Manejo de la Obesidad. Metas
Orlistat
1. Aprobada en 1999
2. Aprobada para adolescentes (Edad ≥ 12 años). Única
con estudios a 4 años
3. Metanalisis: Produce un promedio de pérdida de peso sustraído del placebo de 2,7 Kg al ano
Int J Obes 2003;27:1437
Enterocito
TG=triglicérido; MG=monoglicérido; AcG= Acido graso
Luz Intestinal
Orlistat TG
TG
Micela
MG
AcG
LIPSTATINA (Streptomyces toxyricini)
Mecanismo de acción de Orlistat
Hollander PA. et al: Diabetes Care. 2003;26:784 -790
Placebo
Pramlintide 90 ug BID
Pramlintide 120 ug BID
0 1 2 3 4 5 6
- 2.1
- 5.8
p < 0.001
Placebo Lorcaserin
Var
iaci
ón
de
Pe
so (
Kgs
)
J. Pharmacol. Exp. Ther 2008; 325 (2): 577 Bryson A, et al Br. J. Clin. Pharmacol 2009; 67(3), 309 Expert Rev Clin Pharmacol 2010; 3(1): 73
≥5% ≥10%
50
40
30
20
10
0
20.3
47.5
7.7
22.6
% d
e p
acie
nte
s co
n
Pé
rdid
a d
e p
eso
Estudio Fase III de 1 año de duración (extensión a 2 años)
159, 41 , 24 semanas, Edad= 40 años. IMC= 38,0
Datos de Arena®
Datos de Orexigen®
Cual fármaco escoger como tratamiento cuando hay obesidad?
Peso con drogas
Ganancia de
peso: SU
TZD Insulina
Perdida
de peso: Metformina
Amilin A. incretina A.
Peso neutral:
Metformina Amilin A.
IDPP-4
Farmacos Incremento de peso Mecanismos
Sulfonilurea/ Glinidas
0.7 a 2.6 Kg ↓glucosuria, ↑ apetito
TZD 3 a 4.8Kg Efecto de clase,↓ GV vs ↑GSCT
Insulina 3 a 5 Kg/1er año Reganancia del edo.catabolico, efecto anabolico,↑ lipogenesis, hipoglicemias, genetica,
Litium,valproato Dislipidemia, prediabetes
Accion similar a insulina,
Antipsicoticos Anticonvulsivantes, Antidepresivos
5 a 10Kg ↑ apetito, dulces y grasa, interfieren balance energetico, alteracion de la tasa metabolica en reposo
Mac.Farlane Hipertension 2009 Ridderstrale et al.: Intern Med 2006, 259:314
Farmacos que incrementan peso
Cambios en el peso durante tratamiento intensivo
ADVANCE ACCORD VADT ORIGIN
Cambios en peso en (kg)
Brazo intensivo
–0.1 +3.5 +7.8 to 11.0
1.6 kg
Brazo estandard
–1.0 +0.4 +3.0 to 4.0 -0-5 Kg
Skiler, et al. Circulation 2008;Dec 17
ORIGIN trial Gerstein et al NEJM june 2012
Adaptado de Wandurraga E, Aschner P: Diabetes 2008;57 (Suppl.1):2064-PO.
Eficacia del tratamiento DM2
Tto al final n
T.Ev. años
Peso ∆ kg
HbA1c (5)
Grupo Droga Inic. Final ∆
D&E 37 3.2 -2.1 7.4 6.5 -1.0
Mono-terapia
Todas* 119 3.7 -0.6 8.3 6.8 -1.5
MTF 72 3.3 -2.1 7.9 6.6 -1.2
SU* 44 4.3 +1.81 8.82 7.23 -1.7
Combo oral 161 7.74 -0.3 9.35 7.26 -2.16
Insu-lina**
+ oral 108 10.47 +2.28 10.69 7.910 -2.710
sola 75 10.611 +2.412 11.113 8.113 -3.014
500 DM2 que ingresaron ACD 2004-07. 59% muj., ẋ 61 años (35 a 93). HbA1c
inicialfinal ẋ 5.2 meses (94% ≤6 meses).
1<0.05 vs. D&E y <0.005 vs. MTF, 2<0.05 vs. D&E y MTF, 3<0.0005 vs.MTF, 4<0.0005 vs. Monoter, 5<0.0005 vs. Monoter,
6<0.05 vs. Monoter, 7<0.05 vs. Combo oral,8<0.005 vs. Combo oral, 9<0.0005 vs. Combo oral, 10=0.05 vs. Combo oral. 11<0.05 vs. Combo oral, 12<0.0005 vs. Combo oral, 13<0.0005 vs. Combo oral,14<0.05 vs. Combo oral.
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Terapia inicial
Monoterapia: Metformina
Si hay intolerancia
SU, Gli, Glip, GLP-1, Pio, Ac
Terapia antihiperglucémica en la DMT2: recomendaciones generales
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012]
Intermedia bajo
Peso neutro Muy raro
alto
Obeso/sobrepeso, adulto mayor, con riesgo de
hipoglicemias
Inhibidores de DPP-4 (oral)
Mejora la secreción de
insulina en células- β en
respuesta a hiperglucemia
y suprime secreción de
glucagon de las células ,
Diabetes Care April 19, 2012
Terapia antihiperglucémica en la DMT2: recomendaciones generales
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012]
Obeso, no catabolico, gluco o lipotoxico
Alto Baja
Baja peso Efectos GI Alto costo
Análogos de GLP-1 (parenteral)
Mejora la secreción de insulina en
células- β en respuesta a
hiperglucemia y inhibe secreción de
glucagon de las células , retarda el
vaciamiento gástrico y aumentan
saciedad y disminuye la apoptosis
Diabetes Care Publish Ahead of print, published online April 19, 2012
Variación de Peso (6.5 años)
Glargina (n = 6264)
Estándar (n = 6273)
P
Δ de peso desde aleatorización
1.6 kg (3.5 lbs) -0.5 kg (1 lb) <0.001
Origin NEJM 2012; 367: 319
Menos ganancia de peso con Detemir vs. Glargina en DM2
Cam
bio
de p
eso (
kg)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
* p = 0.004
NPH pm
Detemir pm
Glargine pm
Philis-Tsimikas 2006 20 semanas
Riddle 2003 24 semanas
Glargine pm
Detemir pm
0.7
1.6
Otros tratamientos!
•El riñon tiene un rol importante en el metabolismo de la glucosa • •Contribuye entre el 20% al 25% de la glucogenesis
•Filtra y reabsorbe a nivel del tubulo proximal aproximadamente 180 mg/dia de glucosa
•Lo hace via transportador SGTL2
La glucosa plamatica es reabsorbida por el tubulo proximal El inhibidor de SGLT2 bloquea la reabsorción, aumentando la excreción de glucosa urinaria
Eficacia de Dapagliflozin como Add-On a Metformina (102 sem.) en DM-2 no controlados con sólo
Metformina (P-988)
Lifford, L. et al: ADA 2011, Poster 988
Resultados en la semana 102
Promedio Ajd. Δ desde la LB(SE)*
PBO +MET DAPA 2.5mg +MET DAPA 5mg +MET DAPA 10mg +MET
HbA1c, % 0.02 (0.11) -0.48 (0.10) -0.58 (0.10) -0.78 (0.09)
GPA, mg/dL -10.4 (3.6) -19.3 (3.2) -26.5 (2.8) -24.5 (2.7)
Peso, kg -0.7 (0.5) -2.2 (0.5) -3.4 (0.4) -2.8 (0.4)
% Pts con ≥1 evento de hipoglicemia †
5.8 3.6 5.1 5.2
* Análisis Longitudinal de mediciones repetidas . Excluye datos post-rescate. †Incluye datos post-rescate.
Cirugia Bariatrica
• 1) ver tabla anexa
• 2) debe haber equipo multidiciplinario
• 3) debe ser considerado tempranamente cuando
no hay un buen control con el tratamiento habitual para reducir complicaciones cronicas.
Posición del IDF para indicación de cirugía bariátrica 2011
1. Cambios en el estilo de vida la piedra fundamental del tratamiento
2. Adecuada seleccion de los tratamiento orales e insulina y manejo de dosis
3. En caso de necesitar otros farmacos ej.antipsicoticos debe de trabajarse en equipo
4. Uso de farmacos para obesidad combinado con los tratamientos hace necesario e ajuste de dosis
5. Cirugia bariatrica debe de ser indicada en las etapas tempranas
INTERVENCIÓN INTENSIVA PARAMODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
INTERVENCIÓN MÍNIMA
GRACIAS!!!!...por su hospitalidad y amistad