Úlceras por presión

Dra. Anabel Marín Tinoco

Medicina Interna – Geriatría

Lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se

produce por presión prolongada, por fricción entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro

externo a él

Úlceras por presión

En su desarrollo se conjugan dos mecanismos, la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de la microcirculación

En su formación participan tres tipos de fuerzas:

Presión

Fricción

Cizallamiento

Úlceras por presión

Lesiones consecutivas en particular a la presión, no controlada y prolongada, ejercida sobre la piel y ocasiona un daño en tejido subyacente

Úlceras por presión

Prolongan el tiempo de estancia hospitalaria

Aumentan el costo de atención

Indicador de la calidad de la atención

Indicador de mala calidad

Considerar origen o consecuencia de incapacidad funcional o social

Frecuente ancianos

Asociado a cambios del proceso de envejecimiento

Asociado a morbilidades asociadas a inmovilidad

Consecuencias sociales

Consecuencias en el personal sanitario

Importancia

Son agudas

Prevenibles

Se producen en 1-2h de presión sostenido de 55-65mmHg

Más frecuente en áreas de la piel que recubren a estructuras óseas prominentes en individuos vulnerables

Úlceras por presión

Disminución de la percepción del dolor

Amortiguamiento de la respuesta inflamatoria

Aplanamiento de las uniones dermoepidérmicas

Fibroblastos envejecidos no son capaces de replicarse, disminuye producción y calidad del colágeno y elastina

Cambios de la piel asociados al envejecimiento

Mayor susceptibilidad al desgarro por deslizamiento y laceraciones menores

Disminución de índices de reepitelización

Respuesta a cicatrización más lenta

Disminución y degeneración de grasa subcutánea

Cambios de la piel asociados al envejecimiento

70% de este tipo de lesiones aparecen en mayores de 70 años

3% de las personas entre 70 y 75 años

A mayor edad, aumenta la prevalencia

60% en pacientes hospitalizados con fractura de cadera

95% de las úlceras por presión son evitables

Más del 90% de las úlceras por presión aparecen en la mitad inferior del cuerpo (laterales de las caderas, sacro, glúteos, talones, maléolos, etc)

Epidemiología

Ancianos con enfermedades crónicas

Ancianos institucionalizados

Buen porcentaje en su domicilio

Coexiste su presencia con inmovilidad y comorbilidades

Quienes son susceptibles

Factores de riesgo

Intrínsecos

Inmovilidad

Alteraciones respiratorias y/o circulatorias

Insuficiencia vascular

Hipotensión

Insuficiencia cardiaca

Vasoconstricción periférica

Alteraciones endoteliales

Anemia

Septicemia

Inmunosupresión

Desnutrición/deshidratación

Extrínsecos

Humedad

Perfumes o lociones que contengan alcohol

Superficie de apoyo

Masajes en la piel que cubre salientes oseas

Presencia de sondas (SNG, sonda Foley)

Férulas y yesos

La presión mantenida y las fuerzas de fricción que se pueden realizar al movilizar al paciente o al mantenerlo en un plano inclinado; sin embargo, también influyen:

Malnutrición

Deshidratación

Disminución de proteínas

Otras

También se dice, que la presión mantenida en un punto o zona durante incluso menos de dos horas puede ser suficiente para condicionar una úlcera por presión

Factores de riesgo

D Delirium, Demencia, Dependencia E Edad avanzada C Contracturas U Incontinencia urinaria B Incontinencia Fecal (Bolo Fecal) I Inmovilidad T Tensión de oxigeno baja U Disminución de nutrición (Undernourshment) S Espasticidad (Spasticity)

Perfil de riesgo en pacientes “DECUBITUS”

Disminución del aporte sanguíneo a los tejidos

Obstrucción venosa y linfática

Presión mecánica

Provoca que el tejido cutáneo y subcutáneo se desvitalice por falta de aporte de nutrientes

El resultado es la necrosis del tejido afectado: la muerte de las células, la destrucción del tejido y la ulceración

Afectación puede limitarse a la zona epidérmica más superficial, o llegar a afectar las capas de tejido más profundas, llegando a los músculos, vasos, nervios y huesos

Fisiopatología

Cualquier área de la piel y del tejido subyacente que presente un daño causado por la presión prolongada de un plano óseo sobre un plano duro

Pacientes frágiles – no es necesario presión prolongada o intensa

Frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas e inmovilidad

Curación difícil y prolongada

Aumentan morbimortalidad

Úlceras por presión

No es infrecuente su aparición en la mitad superior (codo, columna vertebral, omóplatos, orejas, etc.)

Algunas complicaciones frecuentes son la infección, la anemia o la pérdida de líquidos y electrolitos

Úlceras por presión

Grado I: La piel aparece enrojecida y no desaparece este color tras 30 segundos de liberar la presión, hay lesión epidérmica

Grado II: Aparecen vesículas y flictenas con bordes mal definidos, es difícil diferenciar dónde comienza la lesión; se afecta la dermis superficial, además de la epidermis

Grado III: Hay lesión en todas las capas de la piel y el tejido celular subcutáneo. Los bordes suelen ser bien definidos, hay producción de exudado y se puede observar comúnmente restos de tejido desvitalizado, existiendo una posible infección

Grado IV: La lesión llega a exponer el músculo y tendones subyacentes e incluso alguna parte de hueso, puede crear cavidades y fístulas

Clasificación

Clasificación

Grado de lesión

Grado de lesión

La presión mantenida y la inmovilidad

Susceptibilidad del paciente anciano

Cambios fisiológicos que tienen lugar en la piel y el tejido subcutáneo

Tendencia a la deshidratación y a la malnutrición (especialmente la disminución del aporte proteico)

Enfermedades crónicas asociadas

Fiebre, edema, humedad local, disminución del nivel de consciencia

Fuerzas de fricción o cizallamiento

Factores predisponentes

Escala de Norton

Escala de Braden Bergstrom

Valoración inicial

Valoración Geriátrica Integral

Los ancianos se consideraran pacientes de riesgo potencial

La piel del paciente anciano debe mantenerse limpia y seca

Jabones no irritantes

Lavar y secar sin fricción

Evitar el uso de agentes que destruyan el manto protector

Medidas preventivas

Cremas hidratantes pueden ser de utilidad

Uso de ropa de fibras naturales (algodón, lino, lana)

Manejo de la incontinencia

Movilización

Tanto activa como pasiva

(cambios posturales)

Sedestación

(cambios posturales)

Movilización espontánea (estímulo para la movilización y el ejercicio físico)

Evitar la fricción y el cizallamiento serán también fundamentales

Indicaciones

Es fundamental el mantenimiento de la alineación corporal, el equilibrio y la distribución del peso

Utilizar protectores de las prominencias (talones, codos, etc.) además de almohadas específicas antiescaras, pueden tener mucha utilidad

Flotadores o almohadas en forma de anillo, están desaconsejados por comprometer la circulación

Colchones o colchonetas de aire con presión alternante y las camas articuladas

Indicaciones

Tratamiento y control de las enfermedades intercurrentes

Mantenimiento del correcto estado nutricional y de hidratación de todos los pacientes

Tratamiento

Tratamiento será siempre individualizado

Control del posible dolor

Para mejorar la viabilidad del tejido blando sano y promover la cicatrización, todas las actuaciones deberán dirigirse a la disminución de la presión, de la fricción y del cizallamiento, a través del mantenimiento de posiciones adecuadas sobre superficies de apoyo que reduzcan el riesgo

Tratamiento

Desbridamiento químico o quirúrgico

Limpieza

Abordaje de la infección

Realización de curaciones periódicas

Reparación quirúrgica de la lesión

Tratamiento

Ulceras Grado I

Tardan días en sanar

Ulceras grado II

Suelen curar en un período entre cinco días a tres meses

Ulceras grado III

Entre uno a seis meses

Ulceras grado IV

Suelen tardar de seis meses a un año, pudiendo suceder que no lleguen a cicatrizar nunca totalmente

Tratamiento

Control de todas las enfermedades intercurrentes

Correcto estado nutricional y de hidratación

Prevenir de la aparición de nuevas úlceras

Soporte psicológico y emocional del paciente y de su entorno

Conclusión