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D.R. © VERTIENTES Revista Especializada en Ciencias de la Salud Número especial, memoria in extenso, 2017

Características distintivas de lasterapias conductuales de tercera generación

Michel A. Reyes OrtegaInstituto de Ciencia y Terapia Conductual Contextual, Ciudad de México.

Correo: michel.reyes@terapiascontextuales.org

PALABRAS CLAVE: Terapia de aceptación y compromiso, terapia dialéctica conductual, psicoterapia analítica funcional, terapia de activación conductual, terapia integral de pareja.

INTRODUCCIÓN

Las terapias conductuales contextuales (CBST), son un grupo de terapias psicológicas que surgieron en la década de 1990 en la tradición clínica conductual. Su identificación científica inicial fue como análisis de la conducta clínica por enfatizar su relación con el análisis conductual, y finalmente como CBST por enfatizar su relación con la ciencia conductual contextual (CBS), un tipo de análisis conductual predominantemente traslacional y de interés particular en el lenguaje.

Algunos ejemplos son la psicoterapia analítica funcional (FAP), terapia dialéctica conductual (DBT), terapia conductual integrativa de pareja (IBCT), terapia de aceptación y compromiso (ACT), y terapia de activación conductual (BA).

También se les ha llamado terapias de tercera generación, nombre que es útil para enfatizar su novedad, pero inadecuado por no decir nada sobre sus características.

Tres generaciones de terapia conductual

La primera generación de terapia conductual se caracterizó por estar basada en principios de aprendizaje derivados del laboratorio y su aplicación de técnicas probadas experimentalmente, claramente especificadas y replicables. Se divide en dos ramas: a) La respondiente o “terapia de conducta” (BT), que parte de que los problemas emocionales tienen de base un condicionamiento respondiente y, por lo tanto, identifica como mecanismos de cambio la extinción de las mismas y el condicionamiento de nuevas respuestas, adoptando como estrategia de

intervención la exposición; b) La operante, denominada “modificación conductual” o “análisis conductual aplicado” (ABA), que parte del supuesto de que las condiciones de vida de las personas impiden el desarrollo y mantenimiento de clases de respuesta útiles, mientras que promueven y fortalecen patrones problemáticos, el mecanismo de cambio identificado es el reforzamiento diferencial y su tecnología característica es el control de estímulos y el manejo de contingencias, las poblaciones que se vieron beneficiadas de esta tecnología fueron, principalmente, niños pequeños y pacientes con trastornos del desarrollo o psicóticos institucionalizados principalmente.

La filosofía subyacente a la modificación de conducta fue el “conductismo radical” (Skinner, 1953), una filosofía de la ciencia que tiene como meta la predicción y control del comportamiento, y analiza las variables contextuales donde este ocurre para lograr este objetivo. Así, el comportamiento es la “variable dependiente” y el ambiente la “variable independiente”. Su supuesto básico es que solo las afirmaciones científicas que apuntan a los eventos externos pueden llevar a la predicción y el control, pues los científicos que buscan lograrlo están en el ambiente del otro organismo y, por tanto, solo pueden influir en su comportamiento desde ahí. Estos supuestos sentaron las bases del desarrollo de la CBS, una forma contextual y funcional de pensar sobre el comportamiento humano que se ha constituido como un programa científico transversal, cuya rama básica busca el desarrollo de principios, precisos, amplios y profundos que permitan predecir e influir en el comportamiento humano, y cuya rama aplicada incluye a las CBST. Actualmente, la CBS puede pensarse como parte de la ciencia evolutiva multinivel contemporánea (Jablonka & Lamb, 2007), que explica la evolución de las especies y sus rasgos a partir de cuatro unidades de variación, genéticas, epigenéticas, culturales (donde está involucrado el aprendizaje por contingencias y por observación) y simbólicas (que

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puede explicarse a partir de modelos contextuales como la teoría del marco relacional).

De forma paralela al desarrollo de la CBS, y bajo el marco de la llamada “revolución cognitiva”, se desarrolló la segunda generación de terapias de conducta. Las “terapias cognitivo conductuales” (CBT), que se alejaban de la naturaleza ambientalista y monista de la primera generación y que, en contraste, parten de una postura filosófica más bien mecanicista, reduccionista y mentalista. Donde mecanicista y reduccionista quiere decir que se eligió hacer un análisis de los sistemas conductuales a partir de sus componentes más pequeños, su orden e interacción y mentalista se refiere a identificar el origen del comportamiento en la mente, locación incorpórea de la consciencia que se estructura en “sistemas de creencias” o “esquemas cognitivos” (Hayes & Brownstein, 1986).

Las CBT se distinguen por la adopción de variados modelos explicativos cognitivos, la reestructuración cognitiva como supuesto mecanismo, y el uso de técnicas conductuales y de técnicas de cuestionamiento cognitivo, para cambiar las estructuras cognitivas problemáticas hipotéticas. A diferencia de la generación anterior, los supuestos de esta segunda generación carecían de un referente en la investigación básica, y se constituyeron como paquetes de intervención probados en el tratamiento de trastornos del DSM (Pérez-Álvarez, 2014).

Las CBST, por su parte, se distinguen de la BT por tratarse de modelos operantes y deslindarse de la meta de cambiar unas experiencias emocionales por otras, se distinguen del ABA porque no pretenden sustituir un tipo de respuesta por otra considerada más adaptativa, y porque no se sirven de la modificación del ambiente para cambiar el comportamiento. Y difieren de la CBT por su filosofía contextual y funcional, su base en principios de aprendizaje derivados del laboratorio, y no adoptar la reducción de síntomas (pensamientos, sensaciones, emociones o acciones) como parámetro de eficacia. Sus métodos incluyen el uso de metáforas, entrenamiento en atención plena, la administración de contingencias por medio de la relación terapéutica, y cualquier componentes de otros tipos de terapia conductual, como la exposición, el entrenamiento en habilidades, autocontrol, etc., pero se distinguen por su propósito, y supuestos sobre los procesos de cambio, p.ej. registrar pensamientos como una forma de generar mayor apertura a los mismos y no para cuestionarlos, o exponerse para desarrollar flexibilidad de respuesta y no para disminuir la intensidad de la emoción. También se distinguen por usar métodos transdiagnósticos, y buscar procesos putativos de amplio espectro.

Las terapias contextuales

Las CBST, son terapias que se sirven del uso del lenguaje para cambiar el contexto en el que se experimentan los eventos privados (pensamientos y sentimientos), de forma que se optimice la flexibilidad de respuesta orientada a metas valiosas. Se podría afirmar que comparten tres mecanismos de cambio: a) Apertura a las experiencias que ocurren en el momento presente, lo que implica experimentarlas sin hacer nada para modificarlas; b) Consciencia de la experiencia del momento presente, tanto de los eventos privados como de la situación en que la persona está ubicada; c) Orientarse en estas experiencias para elegir actuar acorde a la situación en que uno se encuentra, de una forma que se ajuste a las metas o valores que se desean para la propia vida, y de una forma que sea lo suficientemente flexible como para ajustarse a los cambios que se suceden momento a momento mientras se actúa.

Dichos mecanismos representan una extensión del pensamiento de la ciencia evolutiva respecto a la ontogénesis del cambio conductual, que es dependiente de los procesos de variación, selección y retención. Desde esta perspectiva, una persona que responde flexiblemente a cada situación y sus cambios dinámicos, y selecciona/retiene las clases de respuesta que resultan útiles para el logro de sus metas últimas, está en una mejor postura evolutiva para adaptarse y mantener una dirección en un entorno cambiante. Esta búsqueda de flexibilidad sensible al contexto y coherente con lo que es valioso para la persona distingue a las CBST, de la sustitución estable de un patrón de respuesta por otro, supuestamente más deseable, pretendida en otras generaciones.

La identificación de los mecanismos mencionados no es solamente una cuestión retórica o filosófica, sino un hecho sustentado empíricamente, como se ha encontrado en numerosos análisis por componentes y de mecanismos de cambio, que demuestran que estos procesos subyacen al impacto de estas terapias y les distinguen de otras propuestas (ver Hayes & cols. 2015).

La eficacia de las CBST se ha probado en gran variedad de problemas clínicos y subclínicos, a continuación se mencionan algunos ejemplos (una discusión minuciosa sobre los estudios que se mencionan a continuación y sus resultados excede a las limitaciones de este escrito, por lo que se anima a quien lee a revisar las referencias para obtener mayor información).

Por ejemplo, La eficacia de la DBT ha sido probada en más de 37 estudios aleatorizados controlados (RCT)

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con poblaciones adultas y adolescentes consideradas de resistentes al tratamiento, como trastorno límite de personalidad (TLP), trastornos de conducta alimentaria, trastorno bipolar y trastornos por abuso de sustancias; y 40 estudios no controlados han concluido su eficacia en internos de instituciones penitenciarias, menores infractores, entre otros (http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php). De acuerdo al último reporte de la colaboración Cochrane (Stoffers & cols. 2012), DBT es la única intervención con la suficiente cantidad de estudios de calidad para concluir su eficacia en el tratamiento del TLP.

A la fecha, se han conducido 26 RCT, donde se ha mostrado la eficacia de BA en el tratamiento de la depresión mayor. En el último meta-análisis existente se concluyó su superioridad al tratamiento psiquiátrico, terapia cognitiva y terapia interpersonal (Ekers & cols. 2014). Es considerada por American Psychological Association como un tratamiento basado en evidencia (EST) con fuerte evidencia empírica.

ACT es la terapia contextual que ha dado lugar al mayor número de estudios empíricos en los últimos años, tanto sobre su eficacia como sobre sus mecanismos de cambio, en un meta-análisis reciente se concluyó su eficacia equivalente a otros EST, en trastornos de ansiedad, compulsivos, depresivos, adicciones y problemas somáticos (A-Tjack et al., 2015).

FAP es una terapia que cuenta con numerosos estudios de caso y no controlados que muestran su eficacia en gran diversidad de problemas. Los estudios más divulgados se refieren a su combinación con otros tratamientos, donde se ha encontrado que potencia los efectos de CBT, ACT, y terapia para el tabaquismo (ver Ferro-García, 2016).

CONCLUSIÓN

La eficacia de las CBST ha sido similar a la de otros tratamientos basados en evidencia y, por lo tanto, cualquier declaración de superioridad estaría fuera de lugar, aun así, no todos los pacientes responden a las mismas intervenciones, y la investigación realizada hasta

la fecha muestra que las CBST pueden representar un tratamiento viable, tanto por su eficacia como por su carácter transdiagnóstico, su estrecha relación con la ciencia básica, y su énfasis en el trabajo sobre procesos terapéuticos más allá que en la aplicación de técnicas, lo que les convierte en intervenciones flexibles y con gran capacidad de actualización y refinamiento (Hayes, 2016). Las CBST, representan aportaciones a la psicología clínica tanto por su comprensión contextual del comportamiento, incluyendo la cognición, como por su concepción de la psicopatológica y su manera de entender el funcionamiento de la psicoterapia.

REFERENCIAS

A-Tjack, J., Davis, M. Morina, N., Powers, M., Smits, J. & Emmelkamp, P. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and psychosomatics, 84, 30-36

Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D. & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PLos ONE, 9 (6).

Ferro-García, R. (2016). Fundamentos, características y eficacia de la psicoterapia analítica funcional. Análisis y modificación de conducta, 42 (165-166), 51-73.

Hayes, S.C. (2016). The situation has clearly changed: So, what are we going to do about it? Cognitive and Behavioral Practice, 23, 446-450.

Hayes, S.C. & Brownstein, A. J. (1986). Mentalism, behavior-behavior relations and a behavior-analytic view of the purposes of science. The Behavior Analyst, 9, 175–190.

Hayes, S. C. Villatte, M. Levin, M. & Hildebrant, M. (2015). Open, aware, and active: Contextual approaches as an emerging trend in the behavioral and cognitive therapies. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 141– 168.

Jablonka, E. & Lamb, M. J. (2007). Precis of evolution in four dimensions. Behavioral & Brain Sciences, 30, 353–392.

Pérez-Álvarez, M. (2014). Las terapias de tercera generación como terapias contextuales. Madrid: Síntesis.

Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. Nueva York: Macmillan.

Stoffers, J.M., Völlm, B.A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N. & Lieb, K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8.