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Entrevista

Dr. Pere Barceló García"Veo esplendoroso el futuro de la especialidad"

Congreso EULAR 2007

Los fármacos biológicos, estrella del congreso

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Nycomed■Schering Plough ■Wyeth

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

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Sociedad Española de Reumatología

E l Congreso EULAR 2007, entre otra mucha formación e informa-ción, ha dejado en el aire dos noticias de distinto signo. La“mala” es que todavía se tardará alrededor de medio siglo en lle-gar al meollo causal de la artritis reumatoide.

La buena es que en el manejo de los síntomas de laenfermedad, e incluso en su control y remisión, sehan producido y se seguirán produciendo avancesespectaculares.

Ese “largo me lo fiáis” que sitúa en medio siglo elconocimiento de la etiología tiene que ver con lapropia complejidad que se atribuye a los factoresque intervienen en la AR. Como explicó el Dr. JuanSánchez-Bursón en la rueda de prensa del congreso,estamos hablando de una enfermedad poligénica ytodos sabemos que el genoma humano es todavía,en buena medida, un misterio. Cincuenta años secalcula que se tardará en “bautizar” a cada uno delos 30.000 genes que el Proyecto Genoma Humano

nos atribuye (aunquecientíficos escépticos consideran irrisoria esacifra y la aumentan considerablemente). Alfinal sabremos (sabrán los que entonces pue-dan contarlo) quiénes están implicados enesta y otras patologías reumáticas invalidan-tes. Y de este modo los investigadores podránenfocar las terapias hacia el origen mismo dela enfermedad.

Mientras llega ese momento, la cienciaseguirá afrontando la enfermedad desde elúnico flanco asequible por ahora, el de los sín-tomas, y mejorando los fármacos que puedenser el ariete más eficaz para atacarlos. En este

sentido, y no por casualidad, los fármacos biológicos han sido el argu-mento estrella del evento reciente de Barcelona. Todos los estudios coin-ciden en subrayar el balance favorable que en su perfil presentan los bino-mios riesgo/eficacia y coste/beneficio. Es alentador, por ejemplo, conocerque la actividad de los anti-TNF no sólo controla el síntoma inflamatorio,sino que consigue interferir también en la actividad excesiva del osteo-clasto, inhibiendo de este modo la destrucción de la articulación.

Eso sí, la coincidencia de los especialistas es unánime cuando apun-tan a la necesidad de iniciar el tratamiento en fase temprana, para evitarque el daño en la articulación resulte irreversible. Del mismo modo queinsisten en la necesidad de reducir los posibles efectos adversos de los fár-macos y aumentar la calidad de vida de los pacientes.

Los fármacosbiológicos han sido

el argumentoestrella del

congreso EULARcelebrado en

Barcelona

Mientras se logradesentrañar el

genoma humano,la ciencia debe

enfocarse amejorar la lucha

frente a lossíntomas

Una mala noticiay otra reconfortante

2 Sumario / Los Reumatismos / JULIO-AGOSTO 2007 / Nº 24 / AÑO 5

Entrevista

Dr. Pere Barceló García"Veo esplendoroso el futuro de la especialidad"

Congreso EULAR 2007

Los fármacos biológicos, estrella del congreso

8Congreso, EULAR 2007, BarcelonaSe tardará aún medio siglo en desentrañar lacausa de la artritis reumatoide · Cuanto antesse inicie el tratamiento, menos dañoirreparable

14ReportajeSíndrome del túnel carpiano una neuropatía en aumento

24AsociacionismoEnfermedades “raras” Afectados porenfermedades “raras” denuncian lamarginación en que se encuentran

25Bibliografía comentadaAINES · Artritis reumatoide · LES · Psoriasis ·Rehabilitacion · Sindrome de sjögren

31Los pacientes preguntan Antiinflamatorios ytensión arterial · AINE y cáncer de colon ·Tengo ciática. ¿Me debo operar?...

35Noticias Disminuyen los ingresos hospitalariospor fracturas de cadera en EEUU · El 70% de lasprótesis de rodilla se relacionan con el peso yla obesidad · Los cambios estacionales puedeninfluir en los síntomas de la artritis reumatoide

36LibrosTodo sobre la gota

38HumanidadesEscasa presencia de la reumatología en losexvotos españoles

1Editorial Una mala noticia y otrareconfortante El Congreso EULAR 2007,entre otra mucha formación e información...

3Entrevista Dr. Pere Barceló GarcíaJefe de la unidad de reumatología HospitalUniversitario Vall D`Hebrón

El síndrome del túnel carpiano esuna neuropatía por atrapamientoque ya padece el 3% en la poblacióngeneral y cuya frecuencia estáaumentando en los últimos años porcausas probablemente relaciona-das con ciertos tipos de actividadesy profesiones, como sería el casodel manejo del ratón del ordenador yotras posturas persistentes, repetiti-vas o forzadas. El Dr. José LuisAndreu ha desarrollado un excelenteanálisis de este trastorno, que repro-ducimos en la sección de reportaje.Temas destacados son, asimismo,la charla que mantenemos con el Dr.Pere Barceló García, ligado a la SER“desde siempre” y la informaciónsobre el congreso de la EULAR,celebrado en Barcelona.

NuestraPortada

3Entrevista / Dr. Pere Barceló GarcíaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

El Dr. Pere Barceló Garcíaconfiesa ser un hombre al que le gusta organizar, “y casi, casi, le diría que me gustamandar”. Lo cierto es que esta forma de ser le ha ayudado a conseguir bastantes cosasde las que se ha propuesto. Notas extraordinarias en la carrera, presidente electo de laSER a los 37 años, presidente ejecutivo del XVIII Congreso de la ILAR (InternationalLeague Against Rheumatism)... y en la actualidad jefe de la Unidad de Reumatologíadel Hospital Universitario Vall d´Hebrón.

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DR. PERE BARCELÓ GARCÍA JEFE DE LA UNIDAD DE REUMATOLOGÍA, HOSPITAL UNIVERSITARIO VALL D´HEBRÓN

“Veo esplendorosoel futuro de laespecialidad”

4Entrevista / Dr. Pere Barceló García

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Nacido en Barcelonahace 56 años -supadre, Pere BarcelóTorrent, fue quien

fundó la SER en el año 51- perocon antecedentes familiares delAmpurdán y de San Esteban deGormaz, en Soria. Mucho se letiene que haber pegado de estastierras catalanas (románico,Dalí...) , y de las castellanas (tie-rras de El Cid), sin olvidar losveranos en Ibiza desde muyjoven “cuando se podía ir aIbiza”. Agítese todo ello, conmuchísimos más ingredientes,por supuesto, y tendremos a undestacado reumatólogo, al que legusta la radiología, rodearse delmejor equipo, que distingue lasaficiones de las obsesiones, y quedisfruta de la vida.

LA IMAGEN APLICADA

AL DIAGNÓSTICO

-Acaba de celebrarse el Curso deImagenología, organizado por suUnidad, con cerca de 600reumatólogos de numerosospaíses y unos ponentes de grancategoría científica y profesional.¿Satisfecho?

-Desde luego. Han sido tresdías en los que hemos visto todolo que los reumatólogos estába-mos interesados en ver. La prime-ra vez que el doctor Donald S.Resnick acudió a nuestra llamadaen el año 90 -Auditorio de BancaCatalana en Barcelona- muchosreumatólogos veíamos por pri-mera vez imágenes de resonanciamagnética. Fue impactante y nosdimos cuenta de lo que se nosavecinaba. Este curso no ha sidotan novedoso como en aquellaocasión, afortunadamente, por-que eso quiere decir que la espe-cialidad en España está a buennivel. Los métodos diagnósticosaplicados actualmente de formarutinaria en el análisis de los tras-

tornos musculoesqueléticos inclu-yen no solo las radiografías con-vencionales, sino TC, RM, eco-grafías, gammagrafías, artografí-as... La gran aportación de laimagenología es que nos ofrecela posibilidad de acercarnosmucho más a la imagen real, nospermite “ver” de forma tridimen-sional realmente la erosión ocualquier alteración.

Pero las técnicas de imagenvan mucho más allá -añade- “laestamos utilizando para el control

de ciertos tratamientos. Por ejem-plo, una artritis reumatoide de ini-cio, con tratamiento biológico.Podemos ver en una resonanciacómo está cualquiera de las arti-culaciones, y repetir la imagendespués de varios meses, un año.Ver si han aparecido o no lesio-nes, si ha disminuido el líquidosinovial, etc. Hacer un seguimien-to muy cercano para conocer si eltratamiento va bien o no estádando resultados. Y no sólo eso,estas técnicas también nos ayudan

Durante su mandato en la SER (90-92), la Sociedad adquirió estabilidad,se hizo el primer manual de enfermedades reumáticas, el primer

curso de residentes y el banco de imágenes


en tratamientos como infiltracio-nes, realizar biopsias...”

Señala que la resonancia mag-nética es tan útil que los fabrican-tes están intentando hacer mode-los portátiles: “Nos preocupa quepueda disminuir la calidad de laimagen, algo fundamental para elmejor diagnóstico.”

-¿Se hace un uso racional deestas pruebas complementarias?

- Nunca se debe sustituir lahistoria clínica y la semiologíapor una prueba complementariade estas características. No debe-ría haber pruebas negativas, o lasmenos posibles; es cierto quetodos hemos caído en ello algunavez, porque es más rápido encar-gar una prueba, pero también sonpruebas muy caras, tanto los apa-ratos como el personal que inter-viene en ellos.

NACIDO CON LA SER

El padre del doctor Barceló -PereBarceló Torrent- fundó en Barce-lona el Centro Nacional de Enfer-medades Reumáticas, “en laépoca que aún había fiebre reu-mática, esa que “lame las articu-laciones y muerde el corazón”,como dicen los manuales. Épocaen la que cardiólogos y reumató-logos trabajaban en la mismapatología”. En el año 1951, juntoal profesor Dr. Agustín PedroPons, y al profesor Dr. GregorioMarañón, fundó la SociedadEspañola de Reumatología.

¡Quién le iba a decir al doctorBarceló padre que su hijo, quehabía nacido el mismo año que laSER, terminaría siendo el presi-dente electo más joven, con 37años!

En la junta directiva del doctorBarceló se encontraban los doc-tores Emilio Martín Mola comotesorero, Eliseo Pascual comopresidente electo, nuestro esti-mado y recordado Armando Laf-

fón como vocal y Cayetano Ale-gre como secretario general.

Recuerda su llegada a Madridcomo presidente de la SER, y lamodesta oficina alquilada en elConsejo General de ColegiosMédicos: “Llegué con mi egomuy desarrollado y le dije albedel, todo un personaje, “soy elnuevo presidente”. Me llevóhasta una sala pequeña, dondehasta la mesa era alquilada, condos cajas de cartón con docu-mentación y me dijo: “Doctor,aquí tiene su sede”.

“Esa fue la primera en la fren-te, la segunda vendría con elbanco. El doctor Martín Molacomo tesorero y yo nos fuimos ala oficina donde la SER tenía sucuenta, en aquel entonces ennúmeros rojos. Cuando terminónuestra candidatura dejamos enla cuenta 15 millones de pese-tas.”

“Con aquella junta se realiza-ron los primeros cursos de resi-dentes, el primer manual deenfermedades reumáticas, elbanco de imágenes, se consiguiómayor presencia de la SER eneventos internacionales, tuvimosla primera secretaria a tiempoparcial y una máquina de escribirque utilizaba “floppy disks”. Siuno se pone a pensar en ello, sólohan pasado quince años, y hayque ver lo que ha conseguido eneste tiempo la Sociedad.”

-¿Cómo ve el futuro de la reu-matología?

-Lo veo magnífico, y muchomás cuando la administracionessanitarias empiecen a asimilarque los reumatólogos somos losmédicos que tratamos las enfer-medades con sintomatología delaparato locomotor como médi-cos, no como cirujanos... Esplen-doroso de cara al reumatólogo, ytambién de cara a los pacientes,que ya se están beneficiando delprogreso de las investigaciones,en especial con los fármacos bio-lógicos, aunque aún tenemosenfermedades pendientes, comola artrosis.

UN JEFE ATÍPICO

-Vayamos a la Unidad deReumatología del HospitalUniversitario Vall d´Hebrón.¿Cómo llegó a este hospital, yaque no procedía de la sanidadpública?

-En 2001 me llamó el profesorDr. Miquel Villardel, porque eldoctor Enrique Lience se habíaacogido a una jubilación volun-taria. Quería que le ayudara amontar la estructura de la Uni-dad. En aquel momento las tera-pias biológicas estaban cambian-do el panorama de las enferme-dades reumáticas, y comprendíque se avecinaban unos años degran movilidad científica en laespecialidad. Y además, era lasanidad pública: un reumatólogosólo en su consulta privada hoyen día no puede tener una estruc-tura que aguante la marcha de laespecialidad. La Unidad se formócon los especialistas que yahabía, la doctora Cristina Arnal,el doctor Xavier Sans, la doctoraSara Marsal, el doctor AgustíSellas y especialistas que veníandel Centro Nacional de Enferme-dades Reumáticas, como el doc-tor Cayetano Alegre. A partir de

“Al referirnos a la fibromialgia, deberíamos acostumbrarnos a hablarde dolor crónico no maligno”

“Nunca se debesustituir la historia

clínica y lasemiología por unaprueba de imagencomplementaria”

6Entrevista / Dr. Pere Barceló García


ahí se ha ido desarrollando.Cuenta con Unidades de artritisreumatoide, espondiloartritis,osteoporosis, incluso de fibro-mialgia.

-No todos los centros tienenuna Unidad de Fibromialgia...

-La lleva el doctor CayetanoAlegre, muy interesado por eltema. Se trata de una enferme-dad, o síndrome multifactorial.Deberíamos acostumbrarnos ahablar de dolor crónico no malig-no, que abarcaría una concep-ción más amplia y más cerca dela realidad y que a los enfermosno les daría tanta sensación deangustia estar catalogados dealgo que no sabemos muy biencatalogar.

El Dr. Barceló García se consi-dera un jefe atípico. “Soy un hom-bre al que le gusta organizar, ycasi, casi le diría que me gusta

mandar. Siendo jefe de una Uni-dad como ésta, no quiero quealguien me recrimine algún díaque no le he dejado desarrollar suactividad. Lo dije desde el princi-pio: yo estoy aquí para ayudar,para homogeneizar en la estructu-ra interna de la Unidad, para quecada uno se desarrolle personal,científica y socialmente según loque él quiera desarrollarse, dentrode ese orden más o menos esta-blecido de una homogeneidad dela Unidad. En ese sentido creo quesoy un jefe atípico”.

Reconoce que para que todovaya bien también se necesita con-tar con un buen equipo. “Y si sonlos mejores, mucho mejor. Estoyencantado de tener gente que mesupera en muchas facetas.”

Si es un jefe atípico, tambiénes un entrevistado atípico. Me hasobrado prácticamente todo el

cuestionario -no encontraba hue-cos para hacer las preguntas-,pero no importa, porque es unabuena “materia prima” con laque se podrían hacer muchasentrevistas.

Habla de alguno de sus libros,de cómo el Centro Nacional deEnfermedades Reumáticas desa-pareció -la parte física, no huma-na- para transformarse en unarotonda durante los Juegos Olím-picos, de cómo convencieron albanco (en aquel entonces BancaCatalana) que llevaba los asuntosde la SER de que terminaríansiendo algo importante, o quealgún día le gustaría escribir unlibro contando lo que la reumato-logía ha aportado a la medicinainterna.

Hace reflexiones de cómo laespecialidad está influyendo, porejemplo, en los cirujanos cardía-

“Nuestra especialidadestá influyendo, por

ejemplo, en loscirujanos cardíacos,que han dejado de

operar las alteracionesque ocasionaba lafiebre reumática”

Para que todo vaya bien también se necesita contar con un buen equipo.“Y si son los mejores, mucho mejor”


cos; “Han dejado de operar lasalteraciones que ocasionaba lafiebre reumática, y dentro deunos años se harán menos inter-venciones sustitutivas articularesdebidas a la artritis.”

MARINERO EN TIERRA

El doctor Barceló ha navegadodurante 30 años, sobre todo por lascostas baleares. “El barco implicaun gran esfuerzo personal y detiempo. Ahora, desde hace dosaños, soy marinero en tierra.”

Como muchos, también probó elgolf, “hasta que me di cuenta queera una obsesión y lo dejé. Prefierolas aficiones a las obsesiones”.Desde hace unos años pasa mástiempo en la Cerdanya, una zonaparadisíaca de Cataluña, donde haencontrado otros placeres, “comomancharme las manos con la tierradel huerto”.

-¿Volvería a ser presidente?-No. Un cargo así requiere

dedicarle dos años de tu vida, omás, de manera altruista abando-

nando otras tareas. Además, laSER es hoy una empresa con unafacturación de varios millones deeuros, que requiere un mayoresfuerzo que cuando yo fui presi-dente. La Sociedad ahora tieneque tener un equipo gestor muyimportante. Me encuentro cómo-do siendo patrón de la FundaciónEspañola de Reumatología, ydesde ese cargo creo que aúnpuedo aportar ilusión y entusias-mo por el bien de nuestra espe-cialidad.

Organizado por la Unidadde Reumatología del Hos-

pital Vall d´Hebrón de Barcelo-na (Dr. Pere Barceló García), ycoordinado por el Dr. Donald S.Resnick (Department of Radio-logy, UCSD Medical Center SanDiego), se celebró en Sitges, del11 al 13 de junio, el ”Course onimaging in rheumatic diseases”.

Según el doctor Pere Barceló,un curso de estas característicasera necesario, “porque la imagenen reumatología es una de laspruebas complementarias quelos reumatólogos utilizamos conmás frecuencia. La presencia deldoctor Resnick era fundamental;todos los reumatólogos hemosleído sus libros, manuales deconsulta en todos los servicios dela especialidad”.

Señala que el programacientífico estuvo muy bienescogido, “teniendo en cuentalas diferentes concepcionesamericana y europea”. Ademásdel doctor Resnick, el Cursocontó con destacados especia-listas, como la doctora Barbara

Weissman (Brigham andWomen's Hospital HarvardUniversity Boston), el doctorMurray K. Dalinka (Universityof Pennsylvania), y el doctorJeremy J. Kaye (Vanderbilt Uni-versity Medical Center).

Durante el Curso se hizo unrepaso “de todo aquello quelos reumatólogos estábamosinteresados en ver. Las nuevasgeneraciones de residentes -señala el doctor Barceló- tie-nen una formación deficitariaen imagenología. Creo que laSER debe contar con un cursode esta materia para los resi-dentes de 3º y 4º año. Ya nos lo

han pedido y creo que la Uni-dad de Reumatología del Valld´Hebrón puede asumir estafaceta de formación continua-da, al igual que otros centrosde otras Comunidades tieneotros cursos”.

Al “Course on imaging inrheumatic diseases”, que contócon la colaboración de Sche-ring Plough y Wyeth, asistieroncerca de 600 reumatólogos, lamitad de ellos españoles y laotra mitad de numerosos paísesdel continente europeo y Lati-noamérica, pero también depaíses como Malasia, ArabiaSaudí, Australia...

Curso de imagenología en reumatología

Las nuevas generaciones de residentes -señala el doctor Barceló-tienen una formación deficitaria en imagenología

8Congresos / EULAR 2007, Barcelona


AAl ser la artritis reumatoi-de una enfermedad poli-génica, calculamos queal menos hasta el año

2050 no podremos conocer lacausa exacta que desencadena lareacción inflamatoria del sistemainmune. Es decir, los avances eneste sentido van a ir paralelos a loshallazgos que se irán realizando enel laberinto del genoma humano."Así se expresó el jefe de la Unidaddel Aparato Locomotor del Hospital

Universitario Valme, en Sevilla, Dr.Juan Sánchez- Bursón, en la ruedade prensa del VIII Congreso AnualEuropeo de Reumatología EULAR2007, que acaba de concluir enBarcelona, tras haber servido deforo científico a 15.000 personas.

Junto a esta opinión pesimista, elCongreso ha analizado los espectacu-lares avances en el tratamiento de laenfermedad, especialmente en elterreno de los fármacos biológicos. Aeste respecto el Dr. Josef Smolen (Hos-

pital Universitario de Viena), queintervino en el simposio organizadopor Abbott Laboratories, destacó quela actual pauta que combina un anti-TNF con el clásico metotrexato nosólo inhibe la inflamación, sino que eshoy la terapia más eficaz para contro-lar la destrucción de la articulación.

En la actualidad la artritis reu-matoide afecta a unas 250.000 per-sonas en España (el 0,5% de lapoblación). El tratamiento basadoen terapias biológicas ya es seguido

Pese a los avances espectaculares en el manejo de los síntomas

Se tardará aún medio sigloen desentrañar la causa dela artritis reumatoide

Especialistas participantes en la rueda de prensa del congreso: Dres. Luis Morillas, Manuel Alejandro Guzmán,Javier Rivera, Josep Blanch, José Vicente Moreno y Juan Sánchez-Burson.

9Congresos / EULAR 2007, BarcelonaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

por 30.000 personas en nuestropaís y por más de 1,5 millones depacientes en todo el mundo.

FACTORES DE RIESGO Y MEJORA

El Congreso EULAR ha subrayadouna vez más datos ya conocidossobre factores de riesgo de AR,como el tabaco, el bajo niveleducativo y una mayor toleranciaa la glucosa. Asimismo ha aporta-do novedades como que estaenfermedad mejora significativa-mente durante el embarazo y que

tal mejoría se produce especial-mente del primer al tercer trimes-tre de gestación, según un estu-dio realizado sobre 124 mujeresembarazadas, pacientes de artri-tis reumatoide. La mejora de estadolencia se produjo en un 40%de las pacientes. Además, en el64% de los casos la patología semostró estable o con ligerasmejorías. Según recordó presi-dente de la SER y presidente delcomité organizador local delcongreso, Dr. Josep Blanch, "la

artritis reumatoide es una enfer-medad de mujeres jóvenes; dehecho un 70% de los afectadosson mujeres". Sobre esta mejoríaconstatada durante el embarazo,el Dr. Blanch señaló que aún nose conocen concretamente lascausas.

Por otra parte, los expertoshan destacado que en esta pato-

logía la mujer tiene peor pronós-tico que el hombre debido a quelas manifestaciones de los sínto-mas en varones es más evidenteque en mujeres, por lo que enellas el diagnóstico es más tardío.

En relación con un estudio queatribuye al alcohol efectos benefi-ciosos frente a la AR, el presidentede la Sociedad Española de Reu-matología comentó que tal hallaz-go debería confirmarse con másensayos clínicos, "ya que el abusode alcohol está asociado con ungran número de problemas rela-cionados con la salud".

REMISIÓN DE LA

ARTRITIS CON ABATACEPT

El 18,7 por ciento de los enfer-mos tratados con abatacept con-siguieron remisión de la artritisreumatoide al año de la terapia,según los datos de un ensayo clí-nico presentado en el marco delVIII Congreso EULAR. Además,las conclusiones indican queabatacept (Orencia), nuevo fár-maco aún no comercializado enEspaña para el tratamiento de laartritis reumatoide, permite alresto de los pacientes, al menos,mantener su estado.

Un total de 431 enfermos conrespuesta inadecuada al metotre-xato que no habían sido tratadoscon anti-TNF participaron en elestudio. Fueron distribuidos en

tres grupos para recibir abata-cept, el anti-TNF infliximab oplacebo durante 12 meses. El35,3% de los pacientes tratadoscon el abatacept mostraron unabaja actividad de la enfermedad yel 18,7% logró la remisión de laartritis reumatoide. Del grupoque recibió anti-TNF, el 22,4% delos pacientes logró que la activi-

dad de la enfermedad fuera bajay el 12,2% mejoró su estado.

El ensayo clínico, que tambiénanalizó el perfil de seguridad ytolerabilidad, concluyó que aba-tacept es incluso mejor toleradoque placebo.

AVANCE ESPERANZADOR

PARA LA FIBROMIALGIA

En cuanto a proyectos en marchasobre manejo de las enfermeda-des reumáticas, merece destacar-se por su novedad el que promue-

ve la SER en el terreno de la fibro-mialgia, trastorno que afecta acasi un millón de personas enEspaña. Se trata del desarrollo deun biochip que, a partir de unamuestra de sangre, determinará lapredisposición genética a pade-cer esta enfermedad. El biochipestaría disponible el próximo año2008.

Actualmente, sólo el 30% delos pacientes de fibromialgia res-ponde de forma satisfactoria a lostratamientos, basados especial-

mente en fármacos antidepresi-vos, anticonvulsivantes, analgési-cos e hipnóticos. Las nuevas tera-pias para la fibromialgia, en cam-bio, se centrarán en el desarrollode fármacos que actúan sobre losneurotransmisores cerebrales,normalizando sus niveles, y esta-rán disponibles para los pacien-tes en uno o dos años.

Los fármacosbiológicos, tema

estrella delCongreso EULAR

2007 en Barcelona

Sólo el 30% delos pacientes

responde de formasatisfactoria a los

tratamientos

“La actual pauta que combina un anti-TNF con el clásicometotrexato es hoy la terapia más eficaz para controlar la

destrucción de la articulación” (Dr. Josef Smolen)



EEl VIII Congreso AnualEuropeo de ReumatologíaEULAR 2007, donde losfármacos biológicos para

la artritis reumatoide (AR) hansido protagonistas destacados, hapuesto el acento en la necesidadde iniciar el tratamiento de mane-ra precoz para atajar el proceso

destructivo irreparable de la AR y,al mismo tiempo, por razones decoste eficacia. En este sentido losexpertos han destacado las venta-jas del anticuerpo monoclonaladalimumab, único anti-TNF dediseño totalmente humano y pri-mero autoadministrable median-te pluma precargada, por el aho-

rro importante que supone paralas economías, en términos demayor productividad y reducciónde bajas laborales.

A este respecto, en el simposioorganizado por Abbott Laborato-ries, el Dr. Paul Emery (directorclínico de Reumatología en elTeaching Hospital' Trust de Leeds,

Cuanto antes se inicie eltratamiento, menos dañoirreparable

Entre el 10 y el 30 por ciento de lostrabajadores se encuentran en riesgo deabsentismo prolongado como resultado

de una enfermedad crónica

11Congresos / EULAR 2007, BarcelonaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

GB) aportó los datos más recien-tes del estudio PROWD (Preven-tion of Work Disability). Los resul-tados de este estudio indican quela combinación de adalimumab +metotrexato (MTX) reduce amenos de la mitad las bajas labo-rales debidas a la AR y las pérdi-das de tiempo de trabajo enpacientes con AR temprana, encomparación con MTX solo (8,6vs 18,4). Estos datos, según delDr. Paul Emery, avalan amplia-mente el uso temprano de adali-mumab, al poner de relieve elbeneficio potencial del binomiocoste/eficacia de este enfoqueterapéutico.

En el mismo simposio el Dr.Josef Smolen, presidente de laSociedad Austriaca de Inmunolo-gía, ser refirió al proceso inflama-torio ligado a la destrucción del

hueso. En este sentido “la inhibi-ción de la expresión mediada porTNF no sólo controla la inflama-ción, sino que interfiere tambiénen la actividad excesiva del oste-oclato, inhibiendo de este modola destrucción de la articula-ción”. Además diversos ensayosclínicos han demostrado que losanti-TNF pueden actuar separa-damente sobre el daño articular yla inflamación, de manera que ladestrucción puede ser detenidaincluso en pacientes que conti-núan padeciendo enfermedadactiva. “Una terapia temprana yeficaz reducirá el perjuicio de lafunción física ligado a la activi-dad y evitará la acumulación dedaño articular y la consiguienteincapacidad irreversible.”

El Dr. Ronald van Vollenhoven(profesor de Reumatología en el

Instituto Karolinska, Estocolmo)se refirió a las bases de datosmundiales que analizan los estu-dios y registros sobre tratamientocon fármacos biológicos, entreellos el español BIOBADASER.“El contenido de estas ampliasbases de datos han aportadoimportantes ideas acerca de lavida real del paciente, que nosayudan a clarificar mejor el perfilbeneficio/riesgo de los agentesanti-TNF y optimizar los resulta-dos en pacientes con trastornosreumáticos inflamatorios.”

EFICACIA EN TERAPIA

MÁS PRECOZ Y EN RESCATE

Para el Dr. Juan Cañete (HospitalClínic de Barcelona) cada vezhay razones más sólidas paradefender una terapia más precozcon fármacos biológicos "para

Dr. Xavier Juanola

Adalimumab supone un importante ahorro para las economías,en términos de mayor productividad y reducción de bajas laborales

Dr. Juan Cañete



prevenir el daño articular y, conello, la discapacidad del pacien-te". En el mismo sentido se hapronunciado el Dr. Xavier Juano-la (Hospital Universitario de Bell-vitge), quien además constata: "Esclaro que los pacientes en remi-sión clínica con adalimumab másmetotrexato consiguen inhibir laprogresión radiológica, mientrasque el daño continúa en quienessólo reciben metotrexato."

Los especialistas han destaca-do asimismo, la elevada respues-ta, por encima del 60%, de lospacientes que han recibido adali-mumab tras haber fracasado conotros fármacos biológicos, tantoen artritis reumatoide como enartritis psoriásica y espondilitisanquilosante. El Dr. Juanola plan-tea como explicación el hecho deque el anticuerpo adalimumabsea 100 por 100 humano en sucomposición.

MEJORA DE LA

PRODUCTIVIDAD LABORAL

En la rueda de prensa internacio-nal organizada por Abbott seinsistió en el impacto socio-eco-nómico que una enfermedad cró-nica como la AR provoca en laproductividad laboral. En laactualidad el 14 por ciento de loseuropeos en edad laboral acusanincapacidad o problemas desalud crónicos; entre el 10 y el 30

por ciento de los trabajadores seencuentran en riesgo de absentis-mo prolongado como resultadode una enfermedad crónica; losgastos nacionales por enferme-dad e incapacidad suponían el2,4 por ciento del PIB en los paí-ses desarrollados en 2004, apro-ximadamente el doble de lo quese destinaba a subvenciones porparo laboral.

Ante esta dramática realidad,los expertos han destacado elpositivo balance coste/eficacia delos fármacos biológicos y, comoen el caso de adalimumab, suimportante impacto en la mejorade la productividad. “Los datos delos ensayos clínicos al respectoindican que el tratamiento conHumira permite a los pacientes sermás productivos tanto en le hogarcomo en el puesto de trabajo”,subrayó el Profesor Paul Emery enla rueda de prensa.

“El tratamiento conHumira permite alos pacientes sermás productivostanto en el hogarcomo en el puesto

de trabajo”

14Reportaje / Síndrome del túnel carpiano


EEl nervio mediano, a supaso por la muñeca, atra-viesa un estrecho túnelformado por los pequeños

huesos del carpo y un poderosoligamento que forma el techo deltúnel. El nervio mediano no estásolo en el túnel y ha de compartirtan estrecho pasadizo con lospoderosos tendones flexores delos dedos. Una desproporciónentre continente y contenido deltúnel carpiano eleva la presióndentro del mismo y se dificulta elriego sanguíneo al nervio media-no. Esta falta de riego mantenidaconduce a la lesión progresivadel nervio y a la aparición de lasmolestias típicas del STC.

En ocasiones es posible deter-

minar las causas del STC -apare-cen resumidas en la tabla 1-, perola mayoría de las veces el STC esidiopático, es decir, sin causaaparente. Se sabe que los trabajosmanuales repetitivos y utilizando

la fuerza, como, por ejemplo, loscarniceros, predisponen a la apa-rición de un STC, hasta alcanzarel 15% de dicha población labo-ral. Los pacientes con un índicede masa corporal igual o superiora 27 también presentan conmayor frecuencia un STC, quefrecuentemente es bilateral. Lasmujeres se afectan en una pro-porción de dos a cinco veces másque los hombres. La edad másfrecuente de aparición del STCes a partir de los 55 años. En másdel 80% de los pacientes la enfer-medad acaba siendo bilateral.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

El STC se manifiesta fundamen-talmente por dolor y sensaciones

Síndrome deltúnel carpiano:una neuropatía en aumento

Las sensacionesmolestas sedescriben

frecuentementecomo hormigueos,

pinchazos,quemazón o

acorchamiento

El síndrome del túnel carpiano (STC) es laneuropatía por atrapamiento másfrecuente. Se debe a la compresión delnervio mediano a su paso por el túnelcarpiano en la muñeca y se manifiestapor dolor, hormigueos y pinchazos en lasmanos de predominio nocturno. El STC esun proceso relativamente frecuente, con

una prevalencia que alcanza al 3% en lapoblación general. Algunos estudiosepidemiológicos recientes sugieren quesu frecuencia está aumentando en losúltimos años por causas todavía nobien conocidas pero verosímilmenterelacionadas con ciertos tipos deactividades y profesiones.

DR. JOSÉ LUÍS ANDREU

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO. MADRID.

PROFESOR ASOCIADO. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.

extrañas y molestas en la palmade la mano, fundamentalmenteen dedos pulgar, índice, corazóny en la mitad del anular más cer-cana al dedo corazón. Las sensa-ciones molestas se describen fre-cuentemente como hormigueos,pinchazos, quemazón o acorcha-miento. Es muy típico el agrava-miento nocturno de las molestiasy su alivio al sacudir enérgica-mente las manos. Si la lesión delnervio mediano progresa, seafecta su función motora y apare-ce debilidad y atrofia de los mús-culos de la mano.

El reumatólogo utiliza algunasmaniobras en la exploración físi-ca para intentar demostrar la pre-sencia de un STC. Una de ellas es

dar golpecitos sobre el nerviomediano a la altura del túnel car-piano. A esto se lo llama “signode Tínel” y se considera positivocuando la percusión desencade-na las molestias (Figura 1). Otramaniobra frecuentemente utiliza-

da es la maniobra de Phalen, queconsiste en mantener en flexiónforzada la muñeca durante algúntiempo para aumentar la presióndentro del túnel y conseguirdesencadenar las molestias delpaciente (Figura 1). En los casosavanzados, puede perderse lasensibilidad al dolor y atrofia delas zonas inervadas por el nerviomediano, así como debilidadpara la separación del pulgar y laoposición del pulgar.

DIAGNÓSTICO CON

ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Salvo que otros signos o síntomasorienten hacia alguna enferme-dad concreta, no hay que solicitaruna batería de exploraciones ana-

15Reportaje / Síndrome del túnel carpianoLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Es muy típicoel agravamientonocturno de lasmolestias y su

alivio al sacudirenérgicamente

las manos



líticas específicas. La radiologíasimple, salvo en el caso de queexista una sospecha de patologíalocal, tampoco está indicada derutina, ya que no suele aportarinformación útil.

El diagnóstico definitivo delSTC se realiza mediante los estu-dios neurofisiológicos, que per-miten determinar la función deconducción de los estímulos ner-viosos, tanto motores como sen-sitivos, del nervio mediano a supaso por el túnel carpiano. Elestudio neurofisiológico tambiénpermite determinar la gravedadde la lesión funcional del nervio,lo que puede ser de utilidad paradecidir el tratamiento más ade-cuado en cada paciente.

Recientemente se ha puesto demanifiesto que la ecografía delnervio mediano a nivel del túnelcarpiano realizada por el reumató-logo en la propia consulta es unaprueba útil para el diagnóstico dela enfermedad, pues el aumentode tamaño del nervio muestra unaexcelente correlación con lademostración neurofisiológica dela existencia de un STC. Asimismo,la ecografía podría informar tam-bién acerca de la presencia delesiones locales implicadas en eldesarrollo del STC.

Otras exploraciones que puedenaportar información sobre lesioneslocales son la tomografía computa-dorizada y la RM, aunque su utili-zación debe ser decidida por el reu-matólogo atendiendo a las peculia-ridades de cada caso paciente.

TRATAMIENTO DEL STC

En primer lugar siempre debe procu-rarse tratar adecuadamente la enfer-medad de base, evitar actividades oposturas que desencadenen o incre-menten los síntomas.

La segunda medida terapéutica esla utilización de férulas para mante-ner la muñeca en posición neutra. Enlos pacientes que lo toleran, se hacomprobado que los resultados sonmás satisfactorios utilizando conti-nuadamente la férula, en vez de sola-mente durante el descanso nocturno.

El tratamiento mediante infil-traciones locales de corticoidestradicionalmente se ha reservadopara pacientes con patología leve

a moderada de corta duración. Elprocedimiento es muy sencillo ypuede realizarse en la propiaconsulta del reumatólogo (Figura2). Las infiltraciones locales decorticoides producen una mejo-ría clínicamente significativafrente a placebo un mes despuésde la infiltración. Las tasas derecurrencia de los síntomas pue-den variar del 8% al 100%. Ennuestro reciente estudio contro-lado y aleatorizado, demostra-mos una respuesta terapéutica

similar de la infiltración localfrente a la descompresión quirúr-gica, tras un año de seguimiento.

El tratamiento quirúrgico sesuele reservar para los casos queno responden a medidas conser-vadoras y ante lesiones neuroló-gicas progresivas o persistentes, oatrofia muscular. La cirugía debeser realizada sin demora ante unaatrofia de la musculatura o cuan-do existe alteración del potencial

La ecografía del nervio mediano a nivel deltúnel carpiano realizada por el reumatólogo

es una prueba útil para el diagnósticode la enfermedad

FIGURA 1. Signo de Tinel (panel izquierdo) y maniobra de Phalen (panel derecho).

17Reportaje / Síndrome del túnel carpianoLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

evocado motor en el estudio neu-rofisiológico.

El procedimiento quirúrgicoconvencional para aquellospacientes con STC que no res-ponden al tratamiento conserva-dor consiste en la escisión delretináculo flexor para liberar la

compresión del nervio mediano.Es un procedimiento sencillo yfiable. Puede realizarse de formaambulatoria, con anestesia localo regional, y proporciona buenosresultados con pocas complica-ciones. Las incisiones quirúrgi-cas clásicas afectan a la palma,

muñeca y antebrazo distal. Pre-senta numerosas ventajas, talescomo permitir la visualizacióndirecta de todas las estructurasanatómicas, con confirmaciónde la liberación, permite identifi-car anomalías y condicionespatológicas en el túnel carpiano.

Lesiones ocupantesde espacio

GangliónHemangiomaOsteoma osteoideLipomaHipertrofia del ligamento del anular anterior del carpo (familiar)Músculos anómalos

Enfermedadesreumatológicas inflamatorias

Artritis reumatoide Esclerosis sistémicaPolimiositisDermatomiositisPolimialgia reumática

Artritis microcristalinas GotaCondrocalcinosis

Enfermedadesendocrino - metabólicas

Diabetes mellitusMixedemaAcromegalia

Infecciones Osteomielitis

OcupacionalesMúsicosCarnicerosHerramientas con vibración

Yatrógenas HematomaFlebitis

Miscelánea

EmbarazoAnticonceptivos oralesAmiloidosis secundariaFracturasDiálisisArtrosisMieloma múltiple

HereditariasAmiloidosis familiaresPleonosteosis de LeriParálisis familiar

Tabla 1. Procesos asociados al STC

En un estudio demostramos una respuesta terapéutica similar de la infiltración local frente a la descompresión quirúrgica,

tras un año de seguimiento



La complicación más frecuentees la aparición de cicatriceshipertróficas o dolorosas, ya quela incisión tiene el inconvenientede cruzar el pliegue de la muñe-ca. La causa más común de fraca-so es la liberación incompleta delretináculo flexor, sobre todo ensu porción distal. Para disminuirla morbilidad asociada a la cica-triz se han descrito incisionesmás pequeñas. La incisión modi-ficada más habitual es longitudi-nal, de 2 a 3 cm, en línea con eleje del 4º dedo. Se pretende com-binar la simplicidad y seguridadde la técnica convencional abier-ta con las teóricas ventajas del

trauma quirúrgico reducido y labaja morbilidad postoperatoriade la liberación endoscópica.

La técnica de liberaciónendoscópica del STC se ha desa-rrollado con la idea de producirun menor trauma quirúrgico yuna recuperación postoperatoriamás rápida. Estas técnicas liberanel túnel carpiano dejando intactala piel y las estructuras palmares.Se argumenta que la recupera-ción es más precoz y con unmenor dolor. La crítica a estamodalidad de tratamiento se cen-tra en la tecnología costosa paraun procedimiento simple, queexige una curva de aprendizaje

más amplia y práctica previasobre cadáver. Además, se handescrito complicaciones relevan-tes con esta técnica, como la sec-ción del nervio mediano, de larama motora del nervio mediano,del ramo comunicante entre ner-vios mediano y cubital, de larama cutánea palmar del nerviomediano, lesión del contenidodel canal de Guyon (nervio yarteria cubitales) y sección delarco palmar superficial, juntocon la liberación incompleta deltúnel.

OTROS TRATAMIENTOS

Otras medidas terapéuticas rese-ñadas en la bibliografía médica,aunque no contrastadas y de utili-dad práctica muy limitada son losantiinflamatorios no esteroideos,que presentan una escasa efica-cia. El tratamiento con glucocorti-coides orales puede aliviar rápida-mente los síntomas, aunque lamejoría desaparece en los prime-ros dos meses tras el tratamiento.No existen pruebas de que la piri-doxina sea eficaz en el tratamien-to del STC. También se ha pro-puesto la iontoforesis. La laserte-rapia se ha utilizado ocasional-mente, pero no existen evidenciassólidas de su utilidad en el STC nitrabajos comparativos con infiltra-ciones locales o cirugía. Tampocose han evaluados de forma ade-cuada los ultrasonidos.

Síntoma/signo % de pacientes

ParestesiasParestesias nocturnasDolor irradiado proximalmente Signo de Tinel positivoTest de Phalen positivo Sensibilidad disminuido Fuerza muscular disminuidaAtrofia de eminencia tenar

10071385553 28 1818

Tabla 2. Frecuencia de síntomas y signos en el STC

FIGURA 2. La infiltración local con glucocorticoides es un procedimien-to práctico y eficaz para tratar el síndrome del túnel carpiano leve omoderado.

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24Asociacionismo / Enfermedades “raras”


EEl colectivo que agrupa aafectados por enfermedadesdenominadas “raras”, talescomo la fibromialgia o el

síndrome de fatiga crónica/encefa-lomielitis miálgica entre otras, hanhecho pública una carta denun-ciando la marginación en que seencuentran y el escaso eco que susreivindicaciones encuentran en lasinstituciones públicas. La carta hasido expuesta, para lectura y adhe-siones en Internet, en la webhttp://www.lasbarricadas.net/carta-abierta/carta.html y hasta elmomento ha recogido ya variosmiles de adhesiones.

El mensaje, dirigido a las institu-ciones españolas, europeas e inter-nacionales, a los políticos y a lasociedad en general, dice, entreotras cosas:

“Nos dirigimos a ustedes para sen-sibilizarles hacia las personas quepadecen enfermedades crónicas malllamadas "raras" o "invisibles", talescomo la fibromialgia (FM) o el síndro-me de fatiga crónica postviral(SFC/EM), entre otras, y que sufren elolvido, la marginación y la falta dediligencia de las Instituciones. Mues-tra de ello es, en España, la diversidadde críterios diagnósticos, la disparidadde tratamientos -paliativos o no- quese producen continuamente en lasdiferentes Comunidades Autónomas,

así como el trato despectivo recibidopor los equipos de valoración de inca-pacidad temporal o permanente.

Les recordamos que en 1992, laOMS ya reconoció como severas eincapacitantes estas enfermedadesorgánicas registradas con los códi-gos CIE-10 : M79.7 y G93.3 , queafectan respectivamente a más de1.400.000 y 160.000 personas enEspaña y 3,5% y 0,4% en el mundoentero. Los costes que afectan aestos enfermos, sus familias y suentorno son considerables.

Nuestro propósito es insistirpara que pongan en marcha losmecanismos necesarios para aca-bar con esta injusticia que destro-za física y psicológicamente a losenfermos y los lleva casi siempre,con su familia, hacia un estado depobreza real, al no ser reconocidas

estas enfermedades como invali-dantes por la sanidad públicaespañola, salvo dramáticas excep-ciones, y provocan así el conse-cuente "despido procedente porfaltas al trabajo, aun justificadas".

REIVINDICACIONES

El colectivo de enfermos formulalas siguientes reivindicaciones:■ Mayor inversión pública en lainvestigación de estas enfermedades.■ Aplicación de los códigos CIE-10en lugar de los CIE-9.■ Formación para los médicos yequipos de valoración.■ Que los pacientes sean diagnosti-cados en un plazo máximo de 1años por un especialista y no, comoahora, en España, por el médico decabecera o, excepcionalmente, porel especialista después de dilatadostiempos de espera.■ Que los equipos de valoración deincapacidades temporales o perma-nentes de la Administración, tratendignamente a estos enfermos y confí-en en los diagnósticos de sus propiosmédicos.

■ En caso de sentencias favorables alos enfermos después de resolucionesnegativas de los tribunales de evalua-ción de incapacidades, los gastos dedefensa sean reembolsados en su tota-lidad al demandante.

Afectados porenfermedades “raras”denuncian la marginaciónen que se encuentran

Critican la disparidad de diagnósticos ytratamientos, y el trato que reciben por

parte de los equipos de valoración

25Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ AINES■ ARTRITIS REUMATOIDE■ LES■ PSORIASIS■ REHABILITACION■ SINDROME DE SJÖGREN

AINES

Dudas sobre aumento delriesgo cardiovascular conAINESDESENLACE CARDIOVASCU-LAR EN PACIENTES CONARTROSIS Y ALTO RIESGO CAR-DIOVASCULAR TRATADOS CONIBUPROFENO, NAPROXENO OLUMIRACOXIB.Farkouh ME, Greenberg JD,Jeger RV etal.Ann Rheum Dis 2007; 66: 764-70..

Hay un amplio acuerdo sobre elaumento de riesgo de sufrir acciden-tes cardiovasculares con la toma deAINEs. Desde la retirada del merca-do del rofecoxib, un inhibidor selecti-vo de la (COX)-2, existe abierta unapolémica sobre si los AINEs selecti-vos aumentan más que los AINEs noselectivos los eventos cardiovascula-res. En el presente estudio los autoresanalizan el riesgo que supone tratarcon AINEs a pacientes con alto riesgocardiovascular. Además se estudiacómo influye la toma de aspirina, adosis antiagregantes, en ese riesgo.

Para ello realizan un análisis posthoc basado en el estudio TARGET (The Therapeutic Arthritis Researchand Gastrointestinal Event Trial).Dicho estudio consta de dos subes-

tudios paralelos en los participan18325 pacientes con artrosis. Eldiseño se realizó para comparar losefectos adversos gastrointestinalesde lumiracoxib (inhibidor selectivode la COX-2) con ibuprofeno ynaproxeno respectivamente. El pre-sente trabajo es un análisis post hocen el que se evalúa como desenlace

primario la mortalidad car-diovascular, el infarto demiocardio no fatal, y losaccidentes cerebrovascula-res durante un año y comodesenlace secundario eldesarrollo de insuficienciacardiaca congestiva.

Los resultados muestranque en los pacientes tratadoscon ibuprofeno con alto ries-go cardiovascular y quetoman aspirina presentanmás eventos cardiovascula-res que los tratados conlumiracoxib (2,14% versus0,25%), p=0,038). No seencuentran diferencias entrenaproxeno y lumiracoxib. Silos pacientes no toman aspi-rina, tienen menos eventosprimarios con naproxenoque con lumiracoxib ( 0%versus 1,57%, p=0,027).Con estas premisas la inci-

dencia de eventos primarios es similarentre ibuprofeno y lumiracoxib. Porúltimo se observan más episodios deinsuficiencia cardiaca congestiva en elgrupo tratado con ibuprofeno respec-to al tratado con lumiracoxib (1,28%versus 0,14%; p=0,031), sin encon-trarse diferencias entre naproxeno ylumiracoxib.

26Bibliografía comentada


De entrada cabe afirmar que. como todos los estudiospost hoc, debemos tomar con cautela sus resultados. Dehecho los factores de riesgo cardiovascular en los dossubestudios son diferentes. De esta forma se explican lasdiferentes incidencias de eventos cardiovasculares en elsubestudio que compara naproxeno-lumiracoxib respec-to al que compara ibuprofeno-lumiracoxib. De cual-quier forma el presente trabajo pone en duda que todoslos AINEs tienen efectos adversos cardiovasculares simi-lares. En resumen podríamos decir que a la luz del análi-sis presentado en este estudio, el naproxeno tiene menosefectos cardiovasculares que lumiracoxib en pacientescon alto riesgo cardiovascular, si bien esta diferencia sediluye cuando añadimos aspirina. En cuanto al ibuprofe-no sucedería lo contrario, tiene un riesgo similar al lumi-racoxib en pacientes de riesgo si no se toma aspirina.Cuando se añade aspirina aparecen diferencias por unaprobable interferencia en el bloqueo del efecto antiagre-gante por parte del ibuprofeno.

En resumen el riesgo cardiovascular de la ingesta deAINEs va a dar todavía mucho que hablar.

Dr. José Ivorra Cortés

ARTRITIS REUMATOIDE

Como se evalúa la actividad en laartritis reumatoide en el embarazo

MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL Y LA FUNCIÓN

DURANTE EL EMBARAZO EN PACIENTES CON ARTRITIS

REUMATOIDE. De Man Y, Hazes J, van de Geijn F, et al. Arthritis Care &Research 2007; 57:716-722.

La artritis reumatoide (AR) durante el embarazosuele mejorar o entrar en remisión. Sin embargo,debido a las peculiaridades del embarazo en si mismoy a la poca disponibilidad de pacientes con está condi-ción, se desconoce cuál o cuáles serían las mejoresmedidas para la evaluación de la artritis reumatoidedurante esta etapa. Por otro lado, se desconoce si lasmedidas actualmente utilizadas para evaluar la ARson precisas y fiables en las pacientes embarazadas.Por lo tanto, basándose en esta problemática, losautores del estudio analizan la influencia del embara-zo en las actuales medidas de actividad de la AR comoson el DAS y el HAQ y se plantean la necesidad derealizar diversas adaptaciones en estos instrumentosde medida.

Las pacientes objeto del estudio participan en unestudio nacional y prospectivo desarrollado en Holan-da para evaluar los efectos de la AR en el embarazo.

Se estudiaron 30 pacientes con AR y 32 mujeresembarazadas sanas, como grupo control. En todas laspacientes se realizó el DAS con las 4 fórmulas utiliza-das para su cálculo, también se determinó a lo largodel embarazo la VSG y la PCR. La función se evaluómediante el HAQ genérico y modificado con dosvariantes; HAQ1 sin la categoría de levantarse y la derealización de actividades y HAQ2 omitiendo algunosítems dentro de las diversas categorías del test.

En los resultados se observó en primer lugar queno hubo complicaciones con el parto ni con los reciénnacidos en ninguna de las mujeres participantes en elestudio. En el análisis de sensibilidad se observó quea lo largo del embarazo el DAS presentaba diferen-cias significativas en las 4 fórmulas al realizarse enlas mujeres sanas. Estas diferencias se basaron funda-mentalmente en las modificaciones que presentaronla VSG y la PCR a lo largo del embarazo. Estas mis-mas variaciones se constataron en las pacientes conAR. Con respecto a la función, medida mediante elHAQ y sus variantes, también se observó una modifi-cación en su puntuación influida por los cambiospropios del embarazo. Sin embargo, la varianteHAQ2 fue la que presentó menos cambios influidapor el embarazo, tanto en pacientes sanas como enlas pacientes con AR.

En la discusión los autores concluyen que el emba-razo influye en la puntuación del DAS28 y en el HAQ,siendo el DAS28 calculado con PCR y sin utilizar lavaloración global del paciente y el HAQ2 que omite 6ítems seleccionados, los mejores instrumentos para laevaluación de la actividad de las pacientes con AR


durante el embarazo. El estudio evalúa un problemaimportante que será cada vez más frecuente en la clí-nica diaria. Con la mejoría de los tratamientos cadavez será mayor el número de pacientes con AR quepresenten un embarazo, por lo tanto es necesario eldesarrollo de unos instrumentos de medida valida-dos, que permitan evaluar con precisión la actividadde la enfermedad durante el embarazo y en conse-cuencia permita un mejor control de la misma.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

LES

Antipalúdicos: factor protectordel cáncer en pacientes con LES

LOS ANTIPALÚDICOS PUEDEN INFLUIR EN EL RIESGO DE CÁN-CER EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Egurbide MV, et al. Ann RheumDis 2007;66:815-817.

Estudios iniciales de cohortes han sugerido quepodría existir un mayor riesgo de cáncer en los pacien-tes con lupus eritematoso sistémico (LES). Los datospublicados recientemente de un estudio multicéntricocolaborativo internacional, que incluía 9.500 pacien-tes, confirman un discreto aumento del riesgo globalde cáncer en los pacientes con LES. La tasa de inci-dencia estandarizada fue de 1.15 (IC: 1.05-1.27), conun riesgo mayor de hasta 4 veces para el linfoma noHodgkin en esta población.

Los fármacos antipalúdicos (cloroquina, hidroxi-cloroquina), se utilizan de manera principal en el LESpara el tratamiento de las manifestaciones cutáneas yarticulares. Estudios observacionales señalan queestos fármacos pueden disminuir la mortalidad en elLES, probablemente a nivel cardiovascular.

El grupo de Ruiz-Irastorza, del Hospital de Crucesde Baracaldo, investigó si los fármacos antipalúdicosdisminuyen el riesgo de cáncer en los pacientes conLES. Realizaron un estudio de cohortes observacionalprospectivo en 235 pacientes con LES, con segui-miento medio de 10 años y una edad media al diag-nóstico de 37 años. El 66% de los pacientes habíanestado recibiendo antipalúdicos siempre a lo largo delestudio, con una media de 53 meses (rango: 6-238meses). Detectaron diferencias significativas entre lospacientes al comparar los que habían recibido fárma-cos antipalúdicos frente a los que no los habían recibi-do: 1.3% vs 13% (p< 0.001). El riesgo ajustado parapresentar cáncer entre los que seguían o no tratamien-to con antipalúdicos fue de 0.15 (IC: 0.02-0.99).

La incidencia de cáncer en esta población (13

pacientes) fue de 4.9 casos/1000 pacientes/año, simi-lar a otras series internacionales. El tiempo medio deseguimiento hasta la aparición del cáncer fue de 3años. Sólo uno de ellos correspondió a una neoplasiahematológica, del tipo linfoma Hodgkin. Además delos fármacos antipalúdicos, se relacionó con la apari-ción de cáncer el sexo masculino y la edad al diagnós-tico. No hubo diferencias con el uso de otros fármacoscomo la ciclofosfamida.

Parece que los fármacos antipalúdicos podríantener efectos protectores del cáncer en los pacientescon LES evitando o actuando frente a diversos estí-mulos mutagénicos e incluso estimulando mecanis-mos reparadores del DNA.

Como señalan los autores, se necesitan estudiosmás amplios que evalúen de forma amplia estos resul-tados, pues como ya apuntan algunos autores, el usolos fármacos antipalúdicos en los pacientes con LESdebería ser general por los posibles beneficios a nivelde morbi-mortalidad que se van añadiendo en lainvestigación clínica.

Dr. José Rosas

PSORIASIS

Presentación de “novo” de psoriasisen pacientes tratados con anti-TNF

PSORIASIS Y DERMATITIS PUSTULAR DESENCADENADO POR

INHIBIDORES DEL TNF EN PACIENTES CON ENFERMEDADES

REUMATOLÓGICAS. Gannes G, Ghooreishi M, Pope J, et al. Arch Dermatol2007;143:223-231.

Los tratamientos con fármacos que bloquean el TNFhan demostrado en los últimos años ser un tratamien-to eficaz para el control de los síntomas de diversasenfermedades inflamatorias reumáticas. Sin embargo,

28Bibliografía comentada


su utilización no esta exenta de efectos secundarios,entre ellos y de forma paradójica la presentación depsoriasis de “novo” en los pacientes tratados con estosfármacos.

Los autores presentan una serie de casos propiosen los que se desarrolla psoriasis en pacientes trata-dos con terapia biológica y además realizan una revi-sión de la literatura de los casos comunicados que pre-sentaron la misma complicación.

Se estudiaron 15 casos con los diagnósticos deartritis reumatoide sero negativa y positiva, espondi-loartritis, artritis crónica juvenil y un caso con artritispsoriásica. 6 pacientes estaban en tratamiento conetanercept, 5 con infliximab y 4 con adalimumab.Nueve pacientes desarrollaron psoriasis palmo plan-tar y el resto psoriasis gutata o en placas localizada enel tronco, extremidades y cuero cabelludo. El diagnós-tico se confirmó mediante histología en 5 pacientes.El cuadro cutáneo se trató en todos los pacientes, con-tinuando con la terapia biológica 13 pacientes. En larevisión de la literatura se han comunicado 43 casoscon esta complicación en las siguientes enfermedadesy con los tres fármacos: AR, espondilitis anquilosante,colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad deBehçet y psoriasis en placas.

Los autores realizaron un estudio inmunohistoquí-mico de la piel enferma de los pacientes utilizandocomo control pacientes con psoriasis vulgar. En esteanálisis se encontró una mayor densidad de MxA epi-dérmica en los pacientes tratados con fármacos bioló-gicos. MxA aparece de forma selectiva en respuesta alinterferón tipo I.

En la discusión los autores fundamentan, en primerlugar, que la prevalencia de psoriasis en estos pacientes esmayor que la esperada por azar, por lo que disipan lasdudas acerca de la coincidencia de psoriasis y artritis reu-matoide. Por otro la presencia de psoriasis como compli-cación de la terapia biológica, aunque poco frecuente,parece ser un hecho consistente que puede presentarsecon cualquier fármaco biológico y en cualquier enferme-dad inflamatoria. En general la distribución suele serpalmo plantar y pustulosa y no obliga a abandonar el tra-tamiento. Los autores disertan acerca de la importanciadel interferon-_ en la patogenia de estas lesiones; el TNF-_ regula su producción y por lo tanto su inhibición expli-caría un incremento de la producción de interferón y eldesarrollo consiguiente de psoriasis.

En nuestra opinión, el interés del artículo reside enponer de manifiesto una complicación que los clínicospodemos encontrar con los pacientes tratados conterapia biológica, que la presencia de psoriasis de“novo” no obliga necesariamente a suspender el trata-miento y que todavía tenemos que estar alerta ante losposibles efectos secundarios que los fármacos biológi-cos pueden provocar en los pacientes.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

REHABILITACION

Eficacia de ejercicios de balancey de potenciación del cuadriceps

PROTOCOLO PARA PREVENIR CAÍDAS Y FRACTURAS EN PERSO-NAS MAYORES CON ENFERMEDAD MUSCULOESQUELÉTICA.Kita K, Hujino K, Nasu T et al. Osteoporos Int 2007; 18:611-19.

En Japón se ha desarrollado un amplio proyecto demedidas de rehabilitación para personas mayores en lacomunidad, que tiene por objetivo mejorar el estadofísico de las personas mayores y de esta forma preveniro retrasar la incapacidad y la necesidad de cuidadoscontinuos a largo plazo. En este contexto, los autoresintentan evaluar la eficacia de ejercicios de balance yde potenciación del cuadriceps en la prevención de lascaídas y fracturas, en pacientes con pérdida de fuerzadebido a alguna enfermedad musculoesquelética.

Para ello seleccionan 683 pacientes de 68 clínicasde ortopedia de Japón. Los criterios de inclusión fue-ron: 1) tener igual o más de 65 años y ser tratados en lasclínicas participantes; 2) dolor crónico persistente enextremidades inferiores o columna y 3) no conseguiraguantar en el test de balance con una pierna con losojos abiertos más de quince segundos. Los criterios deexclusión eran: 1) imposibilidad para andar; 2) nopoder realizar los ejercicios de balance con una pierna;3) pacientes en los que no está recomendado el ejerci-cio por una inflamación aguda; 4) pacientes asintomá-ticos y 5) presencia de infecciones o neoplasias.

La intervención consistió en enseñar al pacientepara que permanezca de pie sobre una única piernadurante un minuto, apoyando la mano del mismo ladosobre alguna superficie fija para mantener el equilibrio.El ejercicio se tenía que repetir tres veces al día en cadapierna. Los ejercicios de potenciación de cuadriceps serealizan con el paciente sentado en una silla con la rodi-lla extendida, a continuación se le indica que levante lapierna hasta que el talón se separe unos 10 cm. delsuelo y mantenga esta posición 3 seg. Una sesión con-siste en repetir esta maniobra 20 veces en cada pierna.Al día se realizan dos sesiones.

En el estudio se incluyeron 683 pacientes, 146 hom-bres de 77 + 6 años de edad, y 537 mujeres, 77,5 + 6,3años de edad. A los ocho meses continuaban 565(83%) pacientes y 377 a los doce meses. Los resulta-dos mostraron que a los 8 meses la tasa de caídas dis-minuyó un 44% (p< 0,01) y la de fracturas un 47%(p<0,05) respecto al año anterior.

El presente estudio no es una ensayo clínico ciegoaleatorizado, por lo que sus resultados tienen un valorrelativo. Sin embargo en un subanálisis se observa queen el grupo de pacientes que no realizan los ejerciciosno disminuye la tasa de caídas ni de fracturas, lo que


daría algo más de peso a los resultados. Se trata, por lotanto de una intervención sencilla, que pueden realizarlos pacientes en casa, y que tanto las enfermeras entre-nadas de nuestras consultas como nosotros podemosenseñar. Por otro lado se detectan pocos efectos adver-sos que obliguen a retirar el tratamiento, fundamental-mente dolor lumbar o en la pierna en un escaso númerode pacientes (6). Debemos recordar que el ejercicio debalance forma parte del Tai Chi.


SINDROME DE SJÖGREN

Suero de cordón umbilical:lágrimas para el ojo seco

COMPARACIÓN DE LÁGRIMAS PROCEDENTES DEL SUERO

ANTÓLOGO Y DEL CORDÓN UMBILICAL PARA EL SÍNDROME

DEL OJO SECO. Yoon KC, Heo H, Im SK, You IC, Kim YH, Park YG. Am JOphthalmol. 2007;144:86-92. Epub 2007 May 9.

Las lágrimas naturales contienen sustancias esenciales paramantener en buen estado el epitelio ocular, como son factoresde crecimiento epidérmico, vitamina A o factores neurotrófi-cos. Además, las lágrimas naturales tienen propiedades anti-microbianas, nutritivas, mecánicas y ópticas. Sin embargo,las lágrimas artificiales convencionales utilizadas para el tra-tamiento del ojo seco no contienen estas sustancias y sólo tie-nen una función lubricante paliativa o sintomática, no siendosuficientes para promover una adecuada epitelización corneal.

Las lágrimas de suero antólogo se utilizan desde haceaños para el tratamiento del ojo seco, porque además deefecto lubricante, presentan propiedades mecánicas ybioquímicas similares a las de la lágrima natural. Contie-nen fibronectina, vitamina A y factores de crecimiento.Estudios recientes señalan que el suero de cordón umbili-cal, incluso presenta mayor concentración de estos facto-res de crecimiento y puede ser efectivo en el tratamientodel ojo seco.

El grupo de Yool y cols, ha publicado recientementeun estudio de casos y controles prospectivo, en 48 pacien-tes con ojo seco grave (17 pacientes con Síndrome de Sjö-gren), en el que compararon los resultados al mes y dosmeses, utilizando lágrimas de suero antólogo frente a lasde suero de cordón umbilical.

En los síntomas e índices de querato-epiteliopatía(fluoresceína) los resultados fueron significativamentemejores en el grupo de suero de cordón umbilical frente asuero antólogo, tanto al mes (P= 0.03, P=0.12) como alos dos meses (P=0.04, P=0.02). Sin embargo, no seencontraron diferencias en la sensibilidad corneal o en elresultado de la prueba de Schirmer entre ambos grupos.

En general las lágrimas artificiales convencionales,especialmente sin conservantes para evitar irritación porlos mismos, suelen ser la base del tratamiento del ojoseco. Sin embargo, este enfoque puede ser insuficiente,sobre todo en pacientes con síndrome de Sjögren conxeroftalmia grave. En estos casos resistentes se debe valo-rar la oclusión del conducto lacrimal con tapones de sili-cona y se debería plantear el uso de lágrimas de sueroantólogo del propio paciente. Este artículo abre la puertaa la posibilidad del uso de suero de cordón umbilical paralos casos más resistentes.

Dr. José Rosas

31Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Antiinflamatoriosy tensión arterial

Soy una mujer de 50 añosy me han diagnosticadouna artrosis de rodilla. Elmédico me recetó parace-tamol y aunque al princi-pio me fue bien, despuéstuvo que darme unantiinflamatorio, ibupro-feno concretamente.Aunque iba mejor mesubió la tensión bastantey he tenido que quitárme-lo. Sigo teniendo dolor,¿hay algún antiinflama-torio que no suba la ten-sión y pueda utilizar?

L. Merchán (Valencia)

En principio todos losantiinflamatorios aumen-tan la tensión y aunquepuede haber diferenciasentre ellos, el efecto pro-bablemente dependa másde la dosis que del antiin-flamatorio. En su caso sepodrían intentar otrasalternativas como la utili-zación de opiáceos meno-res , que en general tie-nen menos efecto sobrela tensión, la realizaciónde infiltraciones, las cre-mas analgésicas o antiin-flamatorias son tambiéneficaces. Por otra partedisponemos de los medi-camentos denominados“fármacos sintomáticosde acción lenta” que pue-den mejorar el dolor amedio plazo. Cualquiera

de estas alternativas sepuede completar conparacetamol o un antiin-flamatorio, pero en sucaso a dosis bajas con uncontrol estricto de la ten-sión y análisis para vercomo funciona su riñón.No debe olvidar los ejer-cicios y las recomenda-ciones que seguro le haindicado su médico.


Fatiga yenfermedadesreumáticasTengo 52 años y unaartritis reumatoide queme diagnosticaron a los39 años. Desde entoncesestoy en seguimiento enreumatología. A pesar deque no tengo muchodolor en las articulacio-nes, desde hace unosmeses tengo una fatigaexcesiva, me canso portodo y cualquier cosa quehago me cuesta un mon-tón. Auque me encuentrobastante bien de la enfer-medad, me gustaría sabersi esta fatiga tiene algoque ver con ella.

María José (La Coruña)

La fatiga es una percep-ción que surge de la inte-rrelación de diversosfenómenos, ya sean bioló-gicos, psicosociales y/omanifestaciones del com-

portamiento. La fatigapuede tener unas causasobjetivas que podemosentender (por ejemplo lafatiga que se produce enlos estados de anemia) opor el contrario puededeberse a diversas causassubjetivas como una dis-minución en la motiva-ción o una actividad men-tal intensa prolongada.

Actualmente sabemosque la fatiga es un proble-ma frecuente en las enfer-medades reumáticas y, dehecho, su frecuencia y suseveridad va a dependerdel tipo de enfermedadreumática. Por ejemplo,

en la artritis reumatoidela fatiga está presente enalgunas series entre el88% y el 100% de lospacientes y en otra enfer-medad reumática como ellupus eritematoso disemi-nado, la fatiga es uno delos síntomas más incapa-citantes.

La causa o causas queproducen la fatiga soncomplejas. Existen, engeneral, múltiples causasque contribuyen a la pre-sencia de la fatiga en laenfermedad. Por ejemplola propia inflamaciónpuede contribuir a la pre-sencia de fatiga; también

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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32Los pacientes preguntan / Consultorio


se conoce su asociacióna la presencia del dolor,trastornos en el sueño,síntomas depresivos,sexo femenino y la pro-pia medicación utilizadapara el tratamiento delas enfermedades.

En la actualidad esimportante en las enfer-medades reumáticas rea-lizar una medición de lafatiga. Esto nos permiti-rá establecer la relaciónexistente entre la fatiga ysíntomas como la depre-sión y el dolor, nos per-mitirá evaluar el estadode salud del paciente eincluso monitorizar lamejoría de la enferme-dad. Actualmente y deforma paulatina se estánimplantado una serie deinstrumentos que nosestán permitiendo eva-luar cuál es el grado defatiga que presentan lospacientes con enferme-dades reumáticas.

Una vez identificadala causa de la fatiga debeiniciarse el tratamiento.Si la enfermedad estáactiva, el control de lamisma mejorará los sín-tomas, aunque tambiénes importante incidir encualquier causa queinfluya en los trastornosdel sueño o en los tras-tornos del ánimo.

En relación a la pre-gunta que usted noshace, será importanteque su reumatólogo eva-lúe en primer lugar si laenfermedad está biencontrolada; tambiénhabrá que descartarotros procesos médicosque pueden originar fati-ga. Si esto se descarta,será necesario evaluardistintos aspectos de laenfermedad, como posi-bles trastornos del sueño

o incluso trastornosdepresivos mínimos, queen ocasiones puedenpasar desapercibidos

Dr. José LuisFernández Sueiro

AINEy cáncer de colon

Tengo 61 años y en losúltimos años he tenidoalgunos problemas desalud. Me trato porhipertensión y por elcolesterol y desde hace 2años tomo una aspirinadiaria infantil porquetuve una angina depecho. Siempre me habí-an dicho que debía tenercuidado con el estómago,porque la aspirina podíaperjudicarle, pero haceunos días un amigo médi-co me comentó que esamisma aspirina me podíaproteger del cáncer decolon. Este dato me inte-resa porque mi padremurió de cáncer colon.Me gustaría conocer másdatos sobre este tema.

Juan M (Alicante)

Debe saber que el cán-cer de colon es uno delos cánceres más fre-cuentes, afectando al6% de la población. Esraro detectarlo antes delos 40 años. Si bienmenos del 10% de estetipo de cáncer es de ori-gen genético o heredita-rio, tener un caso deeste cáncer en un fami-liar de primer grado(como en su caso, supadre) aumenta el riegoal doble respecto de lapoblación general. Enestos casos se aconsejarealizar colonoscopia

periódica preventiva.En los últimos años se

han realizado estudios degran consistencia científi-ca, que han demostradoun efecto protector de laaspirina a dosis bajas y deotros antiinflamatoriospara el cáncer de colon.Parece que estos fárma-cos inhiben la formacióny desarrollo de este cán-cer, incluso en los de tipogenético y familiar. Engeneral, la reducción delriesgo de cáncer de colonllega hasta el 50% utili-zando aspirina e inclusose demuestra reducciónde la mortalidad. Tam-bién otros estudios seña-lan que la aspirina y otrosantiinflamatorios dismi-nuyen la formación deadenomas en el colon ysabemos que los adeno-mas son precursores deeste cáncer. Sin embargo,estos mismos estudiosmuestran que para obte-ner este beneficio se nece-sita el tratamiento conaspirina no menos de 5años.

Por tanto, en su casole aconsejamos, por unlado, que consulte con suespecialista de aparatodigestivo para valorarrealizar una colonosco-pia. Por otro lado, debeseguir el tratamiento conaspirina como cardiopro-tector y de paso puedebeneficiarse también delos efectos comentados anivel del colon. Finalmen-te, no debe olvidar quemedidas como la dietarica en fibra y el ejerciciofísico, entre otras, sonmedidas protectoras quepueden ser de ayuda paradisminuir el riesgo de estetipo de cáncer.

Dr. José Rosas

Tengo ciática.¿Me debooperar?

Soy una mujer de 45 añosy desde hace cuatrosemanas tengo un dolorhorrible que me baja pordetrás de la pierna dere-cha hasta el pie. He acu-dido al médico y me hadiagnosticado una ciáti-ca. El dolor apenas me hamejorado con el trata-miento que estoy toman-do. Estoy pendiente deuna resonancia magnéti-ca. Conozco a personasque se han operado.¿Cuánto tiempo tengoque esperar con estedolor antes de operarme?Si se tarda mucho, ¿elresultado puede serpeor?

J. Martínez (Villena)

En estos momentos no hayun acuerdo entre los médi-cos sobre cual es el mejormomento para intervenir aun paciente con ciática. Unperiodo razonable sepuede situar entre las seis ydoce semanas desde el ini-cio de los síntomas. Esto esasí porque el tratamientocon medicamentos y reha-bilitación consigue resulta-dos similares a los de laintervención quirúrgica alargo plazo. Sin embargo,sí parece que los pacientesque se intervienen mejo-ran antes. En un estudioreciente la mitad de lospacientes intervenidosmejoran antes de las cua-tro semanas tras la inter-vención. En cambio lamejoría se alarga hasta lostres meses cuando el trata-miento no es quirúrgico.Por otra parte no pareceque los pacientes que se

33LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Los pacientes preguntan / Consultorio

intervienen más tarde ten-gan un peor pronóstico.

Por ello, si no haycomplicaciones quehagan necesaria una inter-vención urgente, parecerazonable esperar almenos seis semanas conmedicamentos y rehabili-tación. A partir de ahí lascircunstancias individua-les de cada paciente comola percepción del dolor, laincapacidad que provoca,la necesidad de una rápi-da recuperación por cir-cunstancias laborales o elmiedo a los posibles ries-gos de la intervención,pueden influir en la deci-sión de operar o no y encuando hacerlo.

Dr. José Ivorra

Utilidaddel ejercicioen la artrosis

Tengo una artrosis derodilla. Aunque me hanrecetado antiinflamato-rios para controlar eldolor que me produce laenfermedad, el reumató-logo me ha dicho quetanto el ejercicio comouna disminución en elpeso me permitiránmejorar el dolor y el fun-cionamiento de la articu-lación. Sin embargo, yosoy bastante escépticoacerca de esas medidas;¿podría decirme hastaqué punto estas actuacio-nes son útiles para mienfermedad?

Pedro O (La Coruña)

La osteoartrosis, laartrosis o la enferme-dad degenerativa delcartílago articulares

una enfermedad muycomún que se caracteri-za por la degeneracióno destrucción del cartí-lago de las articulacio-nes. Con la progresiónde la enfermedad elproceso de destruccióndel cartílago puede lle-gar a anular la funciónde la articulación y pararestablecer su funciona-miento puede ser nece-saria la implantación deuna prótesis.

La sintomatologíaque produce la artrosisdependerá del grado deafectación y de la arti-culación en la que sedesarrolle la enferme-dad. En términos gene-rales los síntomas prin-cipales son el dolor y larigidez de la articula-ción enferma. El dolor,

que es el síntoma prin-cipal, suele aparecer alinicio de la enfermedadcon la actividad, aun-que en las fases tardíaspuede aparecer inclusocuando la articulaciónestá en reposo.

Los objetivos del trata-miento de la artrosis soncontrolar el dolor, mante-ner la máxima funcionali-dad de la articulación yreducir al máximo la pro-gresión de la enfermedad.Para conseguir estos obje-tivos existen medidas far-macológicas y no farma-cológicas. Entre las prime-ras existen en la actuali-dad diversos medicamen-tos que intentan controlarlos síntomas que producela artrosis; entre éstos seencuentran los analgési-cos, los antiinflamatorios

no esteroideos y un gruporelativamente reciente demedicamentos llamadosmodificadores se síntomasde acción lenta.

Sin embargo, el tra-tamiento no farmacoló-gico constituye unaparte importante deltratamiento de la artro-sis. En relación a la pre-gunta que usted noshace, actualmente se hademostrado que deter-minados programas deejercicios pueden deforma clara mejorar lafunción de la rodilla y eldolor provocado por laartrosis. En general losejercicios programados,dependiendo de la loca-lización de la artrosis,son parte importantedel tratamiento de laenfermedad pudiendo

34 LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Los pacientes preguntan / Consultorio

disminuir la cantidadde medicación que senecesita para el controlde los síntomas.

Actualmente es bienconocido que el sobrepesocontribuye al desarrollode la artrosis en las articu-laciones de carga y se hademostrado además queuna disminución de ésteconsigue también mejorarlos síntomas y una dismi-nución de la medicaciónen estos pacientes.

Por todo lo anteriorno deben existir razonespara el escepticismo conestas medidas, y, en sucaso, le aconsejamos pre-guntar a su reumatólogocuáles serán los mejoresejercicios para la artrosisde rodilla que padece y siese es el caso tendrá quereducir peso hasta conse-guir el ideal para usted.

Dr. José LuisFernández Sueiro

Tratamientode la artropatíahemofílica

Soy un paciente peruanode 31 años (aunque actual-mente vivo en EE.UU.), y alos 9 años me detectaronhemofilia. En los últimosaños he tenido muchosproblemas con mi rodillapor esta enfermedad. Heconsultado donde vivo yme dicen que necesito unaprótesis, pero es muy cara ypor otra parte me dicentambién que soy muyjoven. Me gustaría que meinformaran de otras posibi-lidades de tratamiento.

Miguel Angel P (USA.E-mail recibido en

www.ser.es)

Los pacientes hemofíli-cos presentan con fre-cuencia artropatía dege-

nerativa como conse-cuencia de los sangra-dos de repetición en lasarticulaciones. Puedeafectar a cualquier arti-culación pero en la rodi-lla es especialmente fre-cuente. Esto origina unahipertrofia sinovial, quea su vez es una fuente dehemorragias, debido asu rica vascularización.

El tratamiento deuna hemorragia articu-lar aguda (hemartros)en pacientes hemofíli-cos, se trata con reposo,analgésicos, evacuacióndel derrame y adminis-tración de factores decoagulación. En loscasos crónicos o en losque ocurren hemartrosde repetición se aconse-ja valorar la extirpaciónquirúrgica de la hiper-trofia sinovial (debe evi-tarse en niños) o utili-zando isótopos radioac-tivos por inyección

intrarticular que dismi-nuye la frecuencia eintensidad del sangra-do. No obstante, sinduda el mejor trata-miento es evitar el pro-pio sangrado con elmejor control de lahemofilia con factoresde coagulación. Sóloante el fracaso de estasmedidas, es cuando sepuede plantear la ciru-gía protésica.

En su caso, supone-mos que presenta unaartropatía avanzada ydesconocemos si previa-mente le han realizadootros tratamientos. Noobstante, en cualquiercaso debe evitar el dete-rioro progresivo de laarticulación sobre todoimpidiendo la apariciónde nuevas hemorragiascon el control estricto dela enfermedad.

Dr. José Rosas

35NoticiasLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

■ LR.- Dr. José Ivorra

Los ingresos hospitalarios atri-buibles a fracturas de caderaosteoporóticas se han reduci-

do en EEUU en el periodo 1993-2003. Un reciente estudio, publica-do en Osteoporosis International(2007; 18: 585-91), muestra que latasa de fracturas, ajustadas por edad,tras alcanzar las mayores cotas enlos años 1996-97, han experimenta-do una continua disminución hastael año 2003. La reducción ha sido

del 23% en mujeres y del 20% enhombres. Durante el mismo perio-do, la utilización de bifosfonatos hacrecido exponencialmente. Sinembargo los autores manifiestan susdudas acerca de que éste sea elúnico factor implicado en la reduc-ción de las fracturas.

Diversos estudios ponen demanifiesto el alto porcentaje de lapoblación en riesgo de sufrir fractu-ras de cadera que no es tratada ade-cuadamente. Otros aspectos intere-

santes son el incremento del gastosanitario atribuible a este concepto,a pesar de la reducción del númeroabsoluto de fracturas, hecho que sejustifica por el aumento de los costesde los servicios. Llama la atención, yes un punto para la reflexión, que enEspaña, los datos publicados recien-temente por Hernández y colabora-dores en la misma revista (2006;17:464-470), sobre periodos detiempo semejantes, muestran que latasa de fracturas se mantiene.

■ LR.- Dr. José Rosas

Con motivo del envejecimien-to de la población, la tasa deprótesis articular de cadera y

rodilla se incrementa cada año. Laindicación principal de prótesis enestas articulaciones es la artrosissintomática que limita e incapacitapara la vida cotidiana. El aumentodel índice de masa corporal (IMC),que relaciona la talla con el peso,parece que tiene que ver con elaumento de artrosis de rodilla y notanto con la artrosis de cadera. Dehecho, se estima que el sobrepeso yla obesidad se relacionan con el30% de las prótesis de cadera y conel 70% de las de rodilla.

Los autores de este trabajo uti-lizaron los datos de la cohortebritánica prospectiva “un millónde mujeres” (The Million WomenStudy), que incluye a 1.3 millonesde mujeres, entre 50 a 64 años,de los años 1996 a 2001. Losobjetivos de este estudio fueronevaluar durante 3 años el efectode la talla, peso y el IMC, enmujeres de edad media, para elriesgo de prótesis de cadera yrodilla.

En los resultados detectaronque al analizar la altura, en lasmujeres más altas (> 170 cm)comparadas con las de menoraltura (< 155 cm), el riesgo deprótesis era mayor especialmentepara la cadera (RR: 1.90. IC: 1.55-2.32), aunque también estabaincrementado para la rodilla (RR:1.50. IC: 1.19-2.00).

Al comparar por el peso (másde 70 kg, frente a menos de 60kg), el riesgo de prótesis fuemayor para la rodilla (RR: 9.71.IC: 7.39-12.77), alrededor de 5veces más, que para la cadera(RR:2.37. IC: 2.04-2.75).

Respecto al IMC, era de espe-rar que las personas obesas (IMC> 30 kg/m2) presentaran mayorriesgo de prótesis, siendo en la

rodilla (RR: 10.51. IC: 7.85-14.08), alrededor de 4 veces más,que de cadera (RR: 2.47. IC: 2.11-2.89), respecto a las mujeres del-gadas (IMC < 22.6 kg/m2).

Por tanto, se confirma, que elriesgo de prótesis de cadera yrodilla se incrementa con elaumento del IMC. Un dato a des-tacar en la población es quepequeños aumentos del IMC pro-vocan un impacto importante enel riego de precisar prótesis, espe-cialmente en la rodilla, en estegrupo de edad de la población.

Sin duda merece la pena inci-dir en medidas generales en lapoblación que disminuya la obe-sidad, para intentar disminuir enlo posible la necesidad de próte-sis de cadera y rodilla.

Disminuyen los ingresos hospitalariospor fracturas de cadera en EEUU

El 70% de las prótesis derodilla se relacionan con

el peso y la obesidad

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

ARTÍCULOORIGEN:

Relación entrela altura, peso y

el índice demasa corporal

para el riesgo deprótesis de

cadera y rodillaen mujeres de

edad media. LiuB, Balkwill A,Banks E, et al.

Rheumatology2007;46:861-

867.

36Noticias


■ LR.- Dr. José Rosas

Con frecuencia pacientes conartritis reumatoide (AR)comentan que los cambios

del tiempo o de estación afectan alos síntomas articulares de su enfer-medad. Se debe tener en cuentaque algunos estudios han relacio-nado de forma significativa loscambios en el tiempo meteorológi-co y la estación del año con la acti-vidad de la enfermedad.

El grupo de Iikuni N, estudia-ron en Japón la influencia de lafluctuación del tiempo meteroló-gico y la estación del año en laactividad de la AR. Analizaron de

forma bianual a un grupo de1.665 pacientes con AR de losque se disponían de los datos de10 fases consecutivas.

Todos los criterios de actividadsubjetivos y objetivos (habitualesen la práctica clínica: PCR, VSG,EVA, HAQ, etc) disminuyeron de

forma significativa durante elotoño y se incrementaron durantela primavera, excepto en la evalua-ción global del médico en la queno hubo diferencias estacional.

Los autores concluyen que loscambios estacionales puedeninfluir en la actividad de lospacientes con AR y que deben sertenidos en cuenta a la hora deevaluar la enfermedad.

Estos resultados se han inten-tado relacionar con la influenciade las horas de luz solar según lasestaciones, que pueden influir enla producción de ciertas citoqui-nas proinflamatorias.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Los cambios estacionales puedeninfluir en los síntomas de la

artritis reumatoide

ARTÍCULOORIGEN:Fluctuaciónestacional en laactividad de laartritis reuma-toide. ¿Existe?.Iikuni N, Naka-jima A, Inoue E.Rheumatology2007;46:846-848.

VVeintidós expertos hanexpuesto en diezcapítulos todo lo quecualquier especialista

desearía saber sobre esa artropa-tía inflamatoria, debida a la cris-talización del ácido úrico, queconocemos por gota. Quizás laforma más práctica de dar aconocer el contenido de esteinteresante manual sea enumerarlos enunciados de sus capítulos:■ Epidemiología de la artropa-tía microcristalina.■ Hiperuricemia y enfermeda-des asociadas.■ Gota: actualización de algu-nos aspectos patogénicos y clí-nicos.■ Transporte renal de urato.■ Tratamiento de la artropatía micro-cristalina. Historia y avances.■ Ensayos clínicos en artropa-

tías microcristalinas.■ Enfermedades pordepósito de cristales decalcio: actualización desu patogenia y manifes-taciones.■ Depósito de crista-les de calcio y artrosis.■ Depósito de calcio yenfermedades crónicasasociadas..■ Características deimagen de la artro-patía inducida porcristales.Editor, Dr. Hyon Choi.Editorial: MédicaPanamericana.

Todo sobre la gota

Las horas de luzsolar pueden influiren la producción

de citoquinasproinflamatorias

37NoticiasLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Prevención de la tuberculosis enpacientes tratados con anti TNFNuevos datos de BIOBADASER

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

■ LR.- Dr. José Ivorra

BIOBADASER (base de datosde productos biológicos dela Sociedad Española de

Reumatología) es un registro activode farmacovigilancia que se inicióen febrero del año 2000 gracias ala colaboración entre la SociedadEspañola de Reumatología (SER) yla Agencia Española del Medica-mento, con el soporte financierode la industria farmacéutica (She-ring-Plough, Wyeth, Abbott Immu-nology, Roche y Bristol-MyersSquibb). Su utilidad quedó patenteal observarse un aumento de loscasos de tuberculosis (TBC) entrelos pacientes que recibieron anta-gonistas del factor de necrosistumoral (anti.TNF). Este efectoadverso no se había detectado enlos ensayos clínicos realizados conlos diferentes anti-TNF, porque lospacientes que participaron en losestudios pertenecían a poblacio-nes con baja prevalencia de TBC.Por ello en el año 2002, la SER y lasautoridades sanitarias españolasdifundieron una serie de recomen-daciones para detectar y tratar a lospacientes con tuberculosis latenteque fueran a recibir anti-TNFs.

Estas medidas consistieron en larealización de una prueba de Man-toux y Booster, si el primer test erainferior a 5 mm, una radiografía detórax y recabar información sobrecontactos anteriores o historia pre-via de infección de tuberculosis,parcial o no correctamente tratadas.Si concurría alguna de las condicio-nes anteriores los pacientes recibí-an isoniacida durante nueve meses.El resultado fue una disminución dela incidencia de TBC.

El Dr. Gómez-Reino y colabo-radores publican, en el númerode junio de 2007 de la revistaArhtritis and Rheumatism (Arthri-tis Care and Research), los resul-tados referentes a la aparición denuevos casos de TBC en pacientestratados con anti-TNFs tras ladifusión de las mencionadasmedidas de prevención (marzo-2002 hasta enero 2006). Los nue-vos casos de TBC registrados enBIOBADASER han sido quince.Esta cifra supone una tasa de inci-dencia de 172 casos por 100.000años-paciente, lo que supone unriesgo siete veces mayor que lapoblación general. Antes de lasmedidas preventivas la tasa deincidencia era de 472 años-paciente. La mayoría de los nue-vos casos de tuberculosis (13 de15) ocurren en pacientes en losque no se efectúan correctamentelas medidas de detección de TBClatente. Concretamente en 8pacientes no se realizó el segun-do test de tuberculina (BOOSTER)y en otros tres no se solicitó radio-grafía de tórax, en la que a poste-riori había hallazgos de infecciónprevia de TBC.

Con estos datos podemos con-cluir que aunque se ha avanzadomucho en la prevención de la TBCen pacientes tratados con terapiasbiológicas, todavía queda caminopor recorrer, fundamentalmenteen la aplicación de las recomen-daciones de prevención a todoslos pacientes. Este trabajo pone enevidencia la necesidad de implan-tar políticas de calidad que asegu-ren una práctica clínica correcta yhomogénea.

La mayoría de losnuevos casos de

tuberculosis ocurrenen pacientes en losque no se efectúancorrectamente las

medidas dedetección de TBC

latente

38 LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Humanidades / Reumatología en los exvotosH

uman

idad

es

Exvoto es una palabra cultaque significa "por un voto" o"por promesa" y ello es evi-dente en aquellos casos en

los que se pide una gracia especial ala divinidad como salud, suerte,riquezas, éxito de un negocio o felizllegada de un viaje, etc, y que unavez conseguida se cumple la prome-sa. Otras veces el ofrecimiento sehace después de haber pasado elpeligro o dificultad, pero recono-ciendo la intervención sobrenatural.

Esto ha ocurrido en todas las cul-turas y civilizaciones. Recordemoslas ofrendas de los egipcios, las esta-tuas y templos dedicados a los dio-ses griegos, las inscripciones roma-nas, las estatuillas ibéricas apareci-das a cientos en Despeñaperros,Alcudia o en el Cerro de los Santosde Albacete.

Vamos a concretarnos en losexvotos cristianos de nuestro entor-no en los que de varias maneras seda las gracias a la Virgen local, alCristo del lugar o a los santos patro-nos del pueblo. Es, como dicen losantropólogos, el reconocimientodirecto de la persona a la divinidad.

Hay exvotos corpóreos, comoorejas, manos, brazos y piernas encera, escayola o metal; aparatosortopédicos inservibles por la cura-ción; ropa o pelo del enfermo.

Otros son los de tipo lapidario:inscripciones de agradecimientocomo los que llenaban las paredesdel Oratorio del Niño del Remedio,de Madrid, eliminados a causa deuna posible inseguridad de la casadonde estaba. Curiosos son los

exvotos marineros como los que seconservan en pueblos costeros deGalicia y Cataluña, y muy en espe-cial en Lloret de Mar con maquetasde barcos . Muy llamativos son lossaurios disecados que regalaronnuestros descubridores a las iglesiasde sus pueblos, como el caimán deBerlanga de Duero o el de la Ermitade Sonsoles en Avila.

LOS EXVOTOS PICTÓRICOS

Pero los más populares son los exvo-tos pictóricos, de carácter ingenuo ypopular, verdaderos tesoros etnográ-ficos, expuestos la rapiña por ellugar donde están colocados,muchas veces santuarios lejos de lospueblos. En general son obras anó-nimas y de pintores de poco oficio,pero ingenuamente bellos.

Escasa presenciade la reumatologíaen los exvotosespañoles

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER.ANTIGUO JEFE DEL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DELHOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE.

Bibliografía AMADES, JOAN.- Els Ex -Vots. Ed. Orbis. Barcelona, 1949.CASTELLOTE HERRERO, EULALIA.- Exvotos pictóricos de Nuestra Señora de la Salud de Barbatona. Ed., AACHE, Guadalajara, 2005.COBOS RUIZ DE ADAMA, J. y LUQUE ROMERO ALBORNOZ, F.- Exvotos de Córdoba.- Diputación Provincial de Córdoba, 1980.

Milagro de la Virgen de la Salud de Barbatona (Siguenza).

39LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2007

Humanidades / Reumatología en los exvotos

Raramente han sido ejecutadaslas tablas por auténticos artistas. Secuenta que Rubens, durante su pri-mera estancia en Italia, sufrió uncuadro febril que trató hábilmenteun amigo médico y en agradeci-miento le envió un gallo, admira-blemente pintado, en recuerdo delanimal que los griegos depositabanen los templos consagrados a Escu-lapio. Por acabar felizmente con lapeste, hay ejemplos magníficos,como los de Ludovico Carraci porla epidemia de Bolonia (Pinacote-ca) o el San Genaro por la de Nápo-les, pintado por Ribera (en la Iglesiade las Agustinas de Salamanca) y laespectacular tabla de Rafael "Mado-na de Foligno" (Pinacoteca Vatica-na) encargada por Segismundo diConti para dar gracias a la Virgenpor haber regresado sin sufrir dañosen un viaje bajo una espantos tor-menta de rayos.

En época reciente, recordemosalgunos cuadritos de Frida Kahlobasados en pinturas ingenuas. EnMéjico siguen estando muy enauge este tipo de pinturas conme-morativas. En estas tablitas popula-res encontramos patologías demuchos tipos: embarazos y partoscomplicados, enfermedades febri-

les, graves padecimientos cardia-cos, pulmonares, intestinales, neu-rológicos, renales y vesicales ypadecimientos infantiles desahu-ciados. Destacan, por su proceden-cia rural, accidentes laborales,atropellos por carros, (ahora hayalguno de camiones), caídas decaballos, de escaleras, de árboles,traumatismos de todo tipo con frac-turas y luxaciones.

ESCASOS SOBRE REUMATISMOS

Sin embargo, son escasísimos losque hablan en sus leyendas deenfermedades reumáticas y ningu-no de reumatismo claramentedefinido.

Así, uno de 1630 en NuestraSeñora del Valle de Santaella(Córdoba) dice: "PadeciendoJuana Montana muy graves dolo-res que la / tenían impedida, pormedio de S. Francisco de Paula,alcanzó de N.M.Sra. del Valle/ deSantaella, milagrosamente per-fecta salud.”Hay otro algo másexplícito en la Parroquia de Prie-go de Córdoba: "D. María de losAngeles González se aliaba i pos-trada de dolores ceaticos desau-ciada y sin esperanza de vida seencomendó a Nuestro / PadreJesús Nazareno y milagrosamentequedó sana. 2 enero 1789."¿Quéseria ese "tumor de rodilla" que secita en un exvoto que había en el"cuarto de los milagros" de laantigua Ermita del Rocío (Huel-va), destruida en 1965 para hacerla actual?. Parece ser que seencuentran almacenados enAlmonte, aunque pueden visitar-se los 42 que había colgados en laiglesia, pero ahora están ...enInternet, gracias al beneméritoGoro Medina.

Entre los 43 de Nuestra Señorade la Salud de Barbatona (Siguenza)publicados por Eulalia Castellote,no hay ninguno y sólo recordamosel numero 11 por las muletas quetiene en la cabecera de la cama"Ricardo Julvez por haber sido

desahuciado de resultas de haberlesajado la pierna izquierda .... año1813”. Puedo asegurar que en esteSantuario han desaparecido algu-nos cuadros porque poseo unasfotografias en blanco y negro de losaños cincuenta donde hay algunoque no está en el libro.

De excelente calidad son lamayoría de los recogidos en LaRioja, como el número 21, de esteclérigo joven que se conserva enGrañón. Dice así la cartela: "Pade-ciendo don Vicente Chincherru iMaior, el año de 1759, graves dolo-res de romatismo se ofreció a Nues-tra Señora de Carrasquedo. Al puntoconoció alivio por lo que puso aquísu retrato para memoria." Igualmen-te presentado en la exposición deexvotos riojanos de 1997 con elnúmero 14 y procedente de lamisma Ermita de la Virgen deCarrasquedo de Grañón, hay otromenos explícito que dice: "María deAguilar, hija de Laguardia, habitan-do en Grañón desde el año 1673,estando enferma de una pierna, sinpoderla mover, prometiendo ir avisitar a Nuestra Señóra de Carras-quedo, se halló al pronto sana. En elmismo año, la misma fue libre delmal de orina invocando su ayuda."

Estoy seguro de que habrámuchos mas. Hay un museo de losexvotos en Briviesca (Burgos); debehaber bastantes a lo largo del Cami-no de Santiago; en Cataluña, comolos estudiados por Amades, en unlibro de bibliófilo; en Aragón, losque se ven en fotos de algunas igle-sias en el Catálogo Monumental deAbad Ríos y tantos más.

Yo rogaría que si alguien encon-trara algún exvoto reumatológico,me lo comunicara y así formaríaparte de los "obsesos" que buscamospatologías en la pintura universal.

Adenda.- Agradezco la autoriza-ción para reproducir los grabados aEditorial AACHE de Guadalajara,dirigida por el muy culto amigo Dr.Herrera Casado y a la Fundación dela Caja de Ahorros de Rioja.

RODRÍGUEZ BECERRA, S y VAZQUEZ SOTO, J.M.- Exvotos de Andalucía. Ed. Argentonio, Sevilla,1980.VARIOS.- Exvotos de la Rioja.-Exposición y Edición patrocinada por la Fundación Caja de Rioja. Logroño, 1997.GUILLÉN TATO, J.- Exvotos marineros. Sus orígenes, clases, arte y técnica. Sociedad Geográfica nacional, Serie B, núm, 35, Madrid, 1934.

Agradecimiento por haberse cu-rado de su "romatismo" a la Vir-gen de la Carrasqueda de Grañón(Rioja).

dr. pere barceló garcía veo esplendoroso el futuro de la ... plaza gajardo administración:...

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