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SEGURIDAD AMBIENTAL DURANTE LA ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATRÍA

Dr. Pascual Sanabria Carretero Servicio de Anestesia y Reanimación Pediátrica Hospital Infantil Universitario “La Paz” e.mail: psanabria@tiscali.es

BECAS y PREMIOS:

Este estudio fue financiado con una beca a Proyectos de Investigación I+D+I del Hospital

Universitario “La Paz” en el año 2002 y fue el ganador del XV premio Abbott de Investigación en

Anestesia Inhalatoria en Junio 2005.

Introducción:

El óxido nitroso, isoflurano, sevoflurano y desflurano son los agentes anestésicos inhalatorios más

utilizados en la actualidad, aunque han aportado grandes ventajas anestésicas, presentan

inconvenientes ligados a la exposición laboral y a los efectos adversos sobre la salud en las

personas que trabajan en los espacios donde se utilizan, al inhalar concentraciones minúsculas

ambientales de los mismos. Vaisman1 en 1967 sugirió por primera vez la relación entre la

contaminación ambiental en los quirófanos con incidencia anormalmente elevada de cefalea,

fatiga, irritabilidad, mayor número de aborto espontáneo que presentaban los anestesiólogos y

ciertas anomalías congénitas en sus descendientes. Posteriormente surgieron mas estudios que

corroboraban los efectos perjudiciales para la salud en el personal de quirófano2,3,4,5. Actualmente,

a pesar de la existencia de suficientes datos científicos que alertan sobre el problema, no se le está

prestando la atención suficiente y son preocupantes los estudios que atribuyen capacidad

mutagénica, carcinogénica, teratogénica, toxicidad orgánica y alteraciones reproductoras a los

anestésicos inhalatorios6. Estudios recientes7,8,9,10 detectan alteraciones cromosómicas en los

linfocitos de sangre periférica en los expuestos a concentraciones elevadas de residuos ambientales

anestésicos, no encontrándose tales alteraciones cuando las concentraciones ambientales son más

bajas conseguidas con sistemas de extracción de gases adecuados 10,11,12. Aunque la mayor parte de

los estudios no han demostrado mayor incidencia de cáncer13,14, existen estudios aislados que

2

detectan incidencia más alta en el personal laboral expuesto2,15, por tanto este riesgo no debe ser

totalmente excluido6. Hay muchos estudios en animales de experimentación16,17 y en

humanos2,15,18,19,20 que detectan más incidencia de malformaciones congénitas y alteraciones de la

función reproductora en los expuestos y sus descendientes. Datos muy recientes6,21,22,23,24

demuestran descenso de fertilidad y un importante aumento del riesgo de aborto espontáneo en los

laboralmente expuestos. También se ha demostrado toxicidad hepática25,26, neurológica 27,28,29, del

sistema hematopoyético e inmune6,7,8,9,30,31, así como más incidencia de fatiga, cefalea,

irritabilidad, vértigo, náuseas, alteraciones en la percepción, descenso en el tiempo de reacción, de

la habilidad motora y del rendimiento6,28,32,33,34 atribuidas a la exposición laboral.

Es lógico pensar que la forma más sencilla de evitar la contaminación ambiental por los gases

anestésicos es evitando los fármacos inhalatorios, pero limitaríamos enormemente el arsenal

anestésico disponible, en ocasiones de primera elección (por ejemplo la inducción inhalatoria en

pediatría), siendo los pacientes los más perjudicados. Las estrategias antipolución deben ir

encaminadas a mejorar la metodología en su manejo. La ausencia de sistemas extracción de gases,

las fugas por inadecuado mantenimiento de las instalaciones, mala ventilación de las salas, flujos

de gas fresco excesivo y la despreocupación junto con el desinterés por el problema son las

principales causas de contaminación35,36,37. En la anestesia en pediatría tiene el potencial de

producir altos niveles de contaminación con más incidencia de problemas de salud que en

adultos24, por la inducción inhalatoria, la dificultad de acoplar sistemas extractores de gases a los

circuitos pediátricos, la utilización de flujos de gas fresco elevados y de tubos endotraqueales sin

neumotaponamiento. Los procedimientos quirúrgicos suelen ser cortos limitando el uso de

circuitos circulares y se realizan muchas veces en salas con inadecuado nivel de ventilación y sin

sistemas de extracción de gases33,35,38,39,40,41.

En nuestro país la despreocupación por la exposición a los residuos anestésicos ambientales es

manifiesta por la ausencia de estudios epidemiológicos y ponencias sobre esta materia en los

3

congresos nacionales, a pesar de que existen algunas publicaciones que alertan sobre el riesgo

existente42,43,44 y de la existencia de normativas sobre la protección de la salud de los trabajadores

contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo45, la Ley de Prevención

de Riesgos Laborales46 y la reciente publicación española de los valores límite ambientales de

exposición diaria (VLA-ED) de varios gases anestésicos47. Este problema nos debe hacer

reflexionar seriamente pensando en la salud de unos profesionales con una media laboral activa de

35-40 años que van a permanecer unas 70000 horas respirando un ambiente contaminado y nocivo

para su salud.

El VLA-ED expresa la concentración media del agente químico en el área respiratoria del

trabajador, medida de forma ponderada con respecto al tiempo y representa las condiciones

basadas en los conocimientos científicos actuales en las que la mayoría de los trabajadores pueden

estar expuestos 8 horas diarias, durante toda su vida sin sufrir efectos adversos para su salud. El

valor límite de exposición corta (VLA-EC) es la permitida para un periodo no superior a 15

minutos47 (Tablas I y II). Estos valores se establecen basados en estudios de experimentación

humana y animal, estudios epidemiológicos y de la experiencia industrial33,47. Los VLA publicados

por las normativas vigentes son muy inferiores a la concentración que los humanos podemos

detectar por el olor, por lo tanto si en la sala existe “olor a gas” es que la concentración está muy

por encima del valor límite recomendado30. El muestreo de los residuos anestésicos en la atmósfera

del quirófano mediante espectrometría fotoacústica o cromatografía en fase gaseosa determina la

exposición laboral a los mismos, aunque también se puede determinar el agente o sus metabolitos

en muestras biológicas (sangre, orina, aire exhalado) del personal expuesto, lo cual guarda

correlación con el grado de exposición profesional42,48.

El primer objetivo de nuestro estudio es determinar el grado de exposición a los gases anestésicos

y la incidencia de efectos adversos inmediatos en el personal laboral del quirófano durante la

anestesia pediátrica cuando no se utilizan sistemas de extracción de gases. El segundo objetivo fue

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evaluar la eficacia de un sistema especialmente diseñado para extraer gases anestésicos, en

disminuir la exposición y los efectos adversos durante la anestesia.

Material y métodos:

Después de ser aprobado por el Comité Ético y de Investigación y tras obtener el consentimiento

informado escrito de los padres, se realiza un estudio prospectivo, aleatorio de grupos paralelos en

24 niños con edades entre 3 y 7 años, ASA I-II y sometidos a adenoamigdalectomia. Se dividen en

dos grupos: ASP (12 pacientes) en los que se realiza extracción de gases anestésicos a través de la

válvula APL del circuito de anestesia y No ASP (12 pacientes) en los que no se realiza extracción

de gases y representa el grupo control. Todos los pacientes se premedicaron con 0,3 mg/kg de

midazolam intranasal. En quirófano se realiza una inducción inhalatoria a través de mascarilla con

sevoflurano 8 % (vaporizador Sevotec 5, Ohmeda), óxido nitroso 60 % y oxígeno 40 % en un flujo

de gas fresco (FGF) de 8 l/mn (Servo Siemens). Se utilizó un circuito de anestesia pediátrico tipo

Mapleson C (Intersurgical, England) con bolsa reservorio de 1 litro y con válvula limitadora de

presión (APL) que permite la extracción de gases anestésicos (Figura 1). Tras conseguir la hipnosis

se coloca un rodillo de paños bajo los hombros del paciente, se introduce una cánula orofaríngea

de Guedel de tamaño adecuado y se inicia la ventilación asistida del paciente. A los 3 minutos de

la inducción de la anestesia se procede a la canalización venosa periférica administrando fentanilo

2 µgr/kg, mivacurio 0,2 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg, procediendo a la intubación orotraqueal

mediante un tubo flexometálico sin neumotaponamiento. El mantenimiento de la anestesia se

realizó en ventilación espontánea con sevoflurano 2 % con el mismo FGF y mezcla anestésica,

mediante un circuito Mapleson D (Intersurgical, England) con bolsa reservorio de 1 litro y válvula

APL que permite la extracción de gases anestésicos (Figura 1). Se asistió la ventilación

manualmente hasta que el paciente inició la ventilación espontánea, cortando el FGF durante las

maniobras de inserción de la cánula de Guedel y del tubo endotraqueal. El llenado del vaporizador

se hizo entre las intervenciones. El análisis ambiental de sevoflurano y óxido nitroso se hizo

5

mediante un monitor de espectroscopia de infrarrojos fotoacústica, de alta sensibilidad (Bruel &

Kjaer 1302, Denmark), calibrado para cada gas antes del estudio. Las muestras de gas se

analizaron de forma directa automática cada 2 minutos en la zona respiratoria del anestesiólogo,

que corresponde a una semiesfera de 0,3 metros de radio desde la zona facial del anestesiólogo47.

El sistema extractor de gases anestésicos (SEGA) utilizado tiene una aspiración de 25 l/mn que

impulsa el gas hacia el exterior y dispone de una interfase abierta mediante dos orificios simétricos

para evitar que las variaciones de presión negativa y positiva sean transmitidas al circuito

respiratorio del paciente. Para facilitar su conexión al circuito respiratorio se ha diseñado un

adaptador flexible y de bajo peso, de 1,5 metros de largo y 30 mm de diámetro que se conecta a la

válvula APL y el otro extremo al SEGA (Figura 1). Se realizó una encuesta cualitativa sobre cuatro

síntomas: olor a gas, malestar general, náuseas y cefalea, que se relacionan con la exposición

laboral a los residuos ambientales anestésicos1,28,33,34. El personal encuestado fue el cirujano y la

enfermera instrumentista, se evitó la participación del investigador principal (anestesiólogo) para

no sesgar los resultados, se desestimó el resultado cuando el encuestado presentaba alguno de los

síntomas de exposición antes de comenzar la jornada.

La técnica anestésica, calibración y mediciones ambientales fueron realizadas por el mismo

anestesiólogo en todos los casos. Todos los pacientes del estudio fueron intervenidos en el mismo

quirófano, el cual dispone de un volumen de 89 m3 y un nivel de ventilación no recirculante de

1818 m3/h (20 renovaciones de aire por hora). Antes del estudio se realizaron determinaciones

basales de los gases anestésicos en el quirófano comprobándose la existencia de fugas en el

circuito de anestesia y en el sistema de extracción de gases.

Los datos cuantitativos recogidos durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en los

grupos ASP y no ASP se expresan como media (M), desviación estándar de la media (SDM),

valores máximos, mínimos y se analizaron con los test t-Student y U de Mann-Whitney. Las

diferencias durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia se evaluaron con un análisis de

6

la varianza de medidas repetidas(ANOVA). Para estudiar la asociación entre los datos cualitativos

procedentes de la encuesta se utilizó el test exacto de Fisher. Todas las pruebas estadísticas se han

considerado bilaterales y como valores significativos aquellos con un valor de p ≤ 0,05.

Resultados:

Las características demográficas de los pacientes no difieren significativamente entre ambos

grupos respecto a la edad en años (No ASP 4,15±1,4; ASP 4,5±1,3; p:0,54) y peso en kg (No ASP

18,2±3,5; ASP 20,4±5,19; p:0,3). Durante el periodo anestésico los valores de exposición

promedio, mínimos y máximos fueron para grupo No ASP [ N2O: 423 (152-723) ppm;

Sevoflurano: 12 (3,2-37,3) ppm], disminuyendo intensamente en el grupo ASP [N2O: 24,7 (4,9-

211) ppm; Sevoflurano: 1,1 (0,25-2,39) ppm; p<0,001], que equivale a un descenso en el nivel de

contaminación de un 94% y 91% respectivamente para el N2O y el sevoflurano (Tabla III y figura

2). La exposición calculada desde el inicio de la jornada laboral hasta el final de la misma (VLA-

ED) fue en No ASP (N2O: 181 ppm.hr-1 ; Sevoflurano: 5,19 ppm.hr-1), sobrepasando 7,2 y 2,6

veces el VLA-ED para ambos agentes respectivamente, según los valores límite recomendados por

la NIOSH en USA (Tabla I), descendiendo intensamente en el grupo ASP (N2O: 9,6 ppm.hr-1 ;

Sevoflurano: 0,43 ppm.hr-1 ; p<0,001), siendo muy inferior a los límites recomendados (Tabla I).

El porcentaje del periodo anestésico en el que los niveles ambientales de sevoflurano fueron

superiores a 2 ppm y 10 ppm fue (No ASP: 87% y 47%; ASP: 12% y 0%) y para el N2O fueron

superiores a 50 ppm y 200 ppm en (No ASP: 95% y 76%; ASP: 9% y 0,35%) (Figuras 3 y 4). Los

diferentes grados de exposición durante la inducción con mascarilla y en el mantenimiento de la

anestesia en ambos grupos se expresan en la Tabla IV.

En el estudio de la incidencia de síntomas de exposición en el personal laboral expuesto, se dieron

por válidas 8 encuestas en el grupo No ASP y 9 encuestas en el grupo ASP. Se detectaron

diferencias significativas en el cirujano al comparar la incidencia de “olor a gas” ( No ASP 87%;

ASP: 11%; p=0,003), “malestar general”(No ASP 62%; ASP 11%; p=0,05), “náuseas”( No ASP

7

62%; ASP 0%; p=0,009) y no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de

“cefalea” (No ASP 12%; ASP 0%); p=0,47). En la enfermera sólo se detectaron diferencias

significativas al comparar la incidencia de “cefalea” ( No ASP 62%; ASP 0%; p=0,009) (Figura 5).

Discusión:

El principal hallazgo de este estudio es que con el dispositivo de extracción de gases utilizado,

especialmente diseñado para adaptarlo al circuito pediátrico, se consigue un descenso de hasta un

94% en el nivel de contaminación ambiental en quirófano y con menos efectos adversos

inmediatos en el personal sanitario expuesto. Actualmente los equipos de anestesia vienen

equipados con dispositivos para conectar a la extracción de gases del quirófano, eficaces cuando se

ventila al paciente a través del circuito interno del respirador. Sin embargo en pediatría, la

inducción inhalatoria a través del circuito interno es de incómodo manejo, por necesitar un

“purgado” previo del mismo y por la poca versatilidad del circuito durante los movimientos de la

fase excitatoria de la inducción, lo cual conlleva exposiciones intensas durante este periodo49,50,51.

Incluso en el paciente adulto, aún siendo más colaborador para utilizar técnicas de inducción más

rápidas (respiración a capacidad vital) también están descritos picos de exposición elevados en este

periodo52,53. Los anestesiólogos pediátricos preferimos utilizar circuitos de anestesia específicos,

conectados al circuito externo del ventilador, principalmente en intervenciones quirúrgicas cortas

y en áreas alejadas (RMN, TAC, endoscopias, radiología intervensionista, etc). Los circuitos más

utilizados son tipo Mapleson ( pieza T de Ayre, Jackson-Rees, Mapleson C, D y F. ), que

necesitan FGF elevados ( 2-3 veces el volumen minuto) para evitar la reinhalación. Cuando se

dispone de equipos con circuito circular, sistema de absorción del anhídrido carbónico espirado y

reciclado de los gases espirados, se puede aplicar anestesia con bajos flujos, que ha contribuido a

solucionar el problema de la contaminación ambiental37,54. Sin embargo, los bajos flujos no puede

ser utilizada en todas las situaciones como en las intervenciones cortas, durante la ventilación con

mascarilla, cuando hay fugas por ausencia de neumotaponamiento en el tubo endotraqueal,

8

anestesia en respiración espontánea, cuando no se dispone de monitorización adecuada, todas ellas

son situaciones frecuentes en la práctica diaria de la anestesia pediátrica.

Es práctica habitual no realizar extracción de gases por no disponer de adecuados sistemas de

extracción, que se puedan acoplar fácilmente a los circuitos tipo Mapleson, lo cual supone

exposiciones intensas a los gases anestésicos sobre todo durante la inducción de la

anestesia33,35,38,39,40,49,50,51. Por lo tanto, todos los estudios encaminados a mejorar los dispositivos

de extracción de gases en estas situaciones están muy justificados. El sistema utilizado en este

estudio, consiste en un adaptador flexible y de bajo peso, conectado a la válvula APL del circuito,

permitiendo la extracción de los gases exhalados y adaptándose a los movimientos bruscos del

paciente durante la inducción de la anestesia (Figura 1).

Los resultados del estudio demuestran que cuando no se realiza extracción de gases, la exposición

del anestesiólogo es elevada, tanto en intensidad como en tiempo, superando la mayor parte del

periodo anestésico los VLA-EC (N2O: 200 ppm; Sevoflurano: 10 ppm) . En cambio con la

extracción de gases aplicada en la válvula APL del circuito, detectamos niveles de contaminación

muy inferiores y picos de exposición que no superaron los VLA-EC, con una capacidad de reducir

el nivel de contaminación entre un 91-94%. Consiguiendo una exposición durante la jornada

laboral de 9,6 y 0,43 ppm.hr-1 para N2O y sevoflurano (0,2 veces el VLA-ED vigente en España),

manteniéndose incluso inferior a los límites en USA que son los más estrictos publicados (25 y 0,5

ppm.hr-1 para N2O y para sevoflurano)55.

Distintos autores36,50,51 señalan que en pediatría la principal causa de contaminación son FGF altos

y las fugas a través de la mascarilla facial durante la inducción inhalatoria, reconociendo la

imposibilidad de conseguir niveles de exposición inferiores a los límites recomendados en USA55,

a pesar de utilizar sistema de extracción de gases y adecuada ventilación en el quirófano. La fuga a

través de la mascarilla es favorecida por la obstrucción de la vía aérea superior tras la inducción de

la anestesia producido por la caída de la lengua hacia la pared faríngea posterior, para vencer la

9

obstrucción es necesario incrementar la presión de insuflación en la bolsa reservorio,

produciéndose la fuga cuando esta supera la presión de contacto facial de la mascarilla. La

elección de una mascarilla adecuada, junto con la inserción de una cánula de Guedel y la elevación

de los hombros con un pequeño rodillo de paños56, mantienen la vía aérea más permeable,

facilitando la ventilación del paciente con menor presión de insuflación y lógicamente con menor

posibilidad de fugas a través de la mascarilla. Esta metodología junto a la eficacia del sistema

extractor de gases utilizado, explica porqué los valores alcanzados en el periodo de inducción con

mascarilla (ind) fueron similares a los detectados durante el mantenimiento de la anestesia (mant)

con el paciente intubado (N2Oind/mant:24,7 /24,7 ppm; sevofluranoind/mant: 1,2 /0,9 ppm), a pesar que

la concentración utilizada de sevoflurano fue distinta en los dos periodos (8% vs 2%). Los niveles

de contaminación obtenidos en el periodo de inducción fueron inferiores a los alcanzados en otros

estudios35,36,51,57realizados en niños, pues Hoerauf y cols.35 detectan picos de exposición al N2O de

1000 ppm y de 10 ppm al sevoflurano durante la inducción, a pesar de disponer de adecuado nivel

de ventilación y extracción de gases anestésicos, siendo el anestesiólogo el más expuesto. En el

grupo No ASP las diferencias entre ambos periodos fueron importantes (sevofluranoind/mant 18 /8,8

ppm) y en caso del N2O fueron mayores en las fases finales del periodo anestésico (N2Oind/mant

338/431 ppm), debido a la acumulación exponencial del agente con el tiempo por saturación del

mecanismo renovador de aire del quirófano (Figura 2). Esto implica que en las situaciones que no

se dispone de SEGA, los niveles estándar (20 recambios.hr-1) recomendados de ventilación de los

quirófanos son insuficientes. Existen otros dispositivos para paliar la contaminación ligada a la

inducción inhalatoria, como la doble mascarilla que lleva asociado un extractor para aspirar los

gases que fugan entre mascarilla y paciente36,38,58,59, bandeja de succión colocada en la mesa bajo

la cabeza del paciente50 utilizado también por los dentistas cuando utilizan fármacos inhalatorios,

aunque los niveles de contaminación descritos con estos dispositivos fueron más altos que en

10

nuestro estudio, sin embargo pueden ser utilizados conjuntamente con otras medidas para mejorar

los resultados futuros.

Posiblemente los valores que hemos obtenido podrían ser mejorados utilizando tubos con

neumotaponamiento, ya que en ausencia del mismo la ventilación a presión positiva es causa de

fuga de gases36. Aunque hay descritas estrategias para combatir esta fuente de contaminación60,

quizás el empleo generalizado del neumotaponamiento en pediatría sea la solución definitiva, ya

que estudios recientes no encuentran mayor incidencia de estridor61,62, olvidando la práctica

generalizada de evitar el neumotaponamiento por debajo de los 8 años.

En nuestro estudio no se determinaron los riesgos a largo plazo por la exposición laboral, pero si

estudiamos los síntomas inmediatos atribuidos a exposiciones agudas. El cirujano y la enfermera

tuvieron mayor incidencia de malestar general, náuseas, cefalea y detectaron más olor al gas

anestésico en el grupo No ASP, aunque en la enfermera instrumentista la diferencia solamente fue

significativa para la cefalea, cuando se comparó con el grupo ASP. Aunque, estos síntomas

pueden ser debidos a otras causas ( cansancio, diferencias por sexo, etc), si parece claro la relación

causa-efecto entre ASP y No ASP. Las diferencias entre cirujano y enfermera se explican por el

grado de exposición, el cirujano durante la cirugía adenoamigdalar está próximo al lugar de

emisión de los gases exhalados y la enfermera instrumentista está más alejada.

Actualmente no se ha publicado el VLA del sevoflurano, tomamos como referencia el valor de la

ASA para los halogenados55, sin embargo se ha sugerido el VLA de 20 ppm 52,63 por ser 100 veces

inferior al valor que produce efectos clínicos (2000 ppm). En nuestro estudio detectamos síntomas

de exposición laboral con valores promedio de 12 ppm, por tanto consideramos que 20 ppm es

excesivo, siendo más aceptable 2 ppm debido a que es posible conseguirlo y hay menos efectos

adversos en los expuestos.

En conclusión, la anestesia inhalatoria en pediatría en ausencia de sistemas de extracción de gases,

supone para el anestesiólogo una exposición de 7 y 2,6 veces el VLA-ED para el N2O y

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sevoflurano, con niveles más elevados durante la inducción de la anestesia, superando durante el

76% y el 47% del tiempo anestésico el VLA-EC del N2O y del sevoflurano respectivamente y

provocando mayor incidencia de síntomas adversos en los expuestos. La extracción de gases

anestésicos través de la válvula APL del circuito respiratorio, descendió el nivel de contaminación

hasta un 94%, manteniéndose muy inferior a los límites recomendados y con menor incidencia de

reacciones adversas en los expuestos. El empleo de la cánula de Guedel junto con la elevación de

los hombros durante la inducción de la anestesia, disminuye las fugas a través de la mascarilla, al

detectarse niveles de contaminación en este periodo muy inferiores a otros estudios.

Tabla I: Los VLA-ED en ppm de varios países y año de publicación. Tomado de Barker y cols.33. Hemos añadido los límites en España47 N2O Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano DesfluranoUK (1996) 100 10 50 50 - - USA (1994) 25 2 (a) 2 (a) 2 (a) 2 (a) 2 (a) Alemania (1995) 100 5 - - - - Francia (1987) 25 (b) 2 (b) - 2 (b) - - Italia (1994) 100 © 2 2 2 - - Dinamarca(1988) 100 5 2 - - - Suecia (1993) 100 5 10 10 - - Bélgica (1993) 50 50 75 - - - España (2003) 50 50 75 50 - - (a): Cuando se utilizan en combinación con N2O el valor límite es 0,5 ppm (b): Recomendado por la Comisión Nacional de Anestesiología (c): El valor límite para las instituciones antiguas es 100 ppm, para las actuales es de 50 ppm. Tabla II: Los VLA-EC en ppm publicados hasta la fecha. Tiempo máximo de exposición son 15 minutos. Tomado de Barker y cols.33 N2O Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano DesfluranoDinamarca (1991)

500 10 20 - - -

Alemania (1995)

200 10 - - - -

Noruega (1991) 150 10 4 4 - - Suecia (1990) 500 10 20 20 - -

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Tabla III: Niveles de sevoflurano y óxido nitroso en los periodos del estudio y la exposición calculada durante la jornada laboral

INDUCCIÓN ppm

MANTENIMIENTOppm

PERIODO ANESTESICO ppm

VLA-ED ppm.hr-1

No ASP ASP No ASP ASP No ASP ASP % No ASP ASP %

Media±SDM Sevoflurano N2O

18,8±10,6* 338±167*

1,2±0,7 24,7±27

8,8±3,7* 431±126*

0,9±0,54 24,7±26

12,1±10,9* 423±290*

1,1±1,1 24,7±26

91% 94%

5,2* 181,6*

0,43 9,6

91,7% 94,7%

Mínimo Sevoflurano N2O

8,6 152,49

0,25 9,8

3,26 213,72

0,25 4,89

3,26 152,49

0,25 4,89

Máximo Sevoflurano N2O

37,36 723,2

2,39 140

16,14 630,9

2,02 211

37,36 723,2

2,39 211

(*) diferencias estadísticamente significativas p<0,001 entre No ASP y ASP para el sevoflurano y para el óxido nitroso en todos los periodos del estudio. Test aplicado ANOVA de dos factores con medidas repetidas. VLA-ED representa la exposición calculada en ppm.hr-1 durante la jornada laboral. PERIODO ANESTÉSICO: valor promedio durante el periodo anestésico global. %: porcentaje de reducción de niveles de contaminación en el grupo ASP respecto al grupo No ASP

Figura 1: Circuitos de anestesia Mapleson C, D y sistema extractor de gases, utilizados en el estudio.

En la figura se puede apreciar la conexión del sistema extractor de gases a la válvula APL mediante un adaptador .

13

Figura 2:

Representa los niveles de contaminación a lo largo del periodo anestésico

: VLA-ED de sevoflurano (2 ppm) y N2O (50 ppm). : VLA-EC de N2O (200 ppm) : VLA-EC de sevoflurano (10 ppm)

Se puede apreciar que en el grupo ASP el nivel de exposición del anestesiólogo se mantiene inferior al VLA-ED, sin embargo en el grupo No ASP el grado de exposición supera enormemente dicho valor, superando incluso el VLA-EC.

0

5

10

15

20

25

30

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102

Tiempo (mn)

ppm

0

200

400

600

800

1000

1200

ppm

Sevo ASP Sevo no ASP N2O ASP N2O no ASP

Inducción Mantenimiento

14

Figura 3: Porcentaje del tiempo anestésico que los valores de sevoflurano exceden los VLA-ED y VLA-EC, en los dos grupos del estudio (ASP y No ASP).

Figura 4: Se representa el porcentaje de tiempo anestésico que los valores de N2O exceden los VLA-ED y VLA-EC, en los dos grupos del estudio (ASP y No ASP).

0102030405060708090

Tiempo anestésico (%)

<2ppm 2-4ppm 4-10ppm >10ppm

Sevo ASP Sevo no ASP

0102030405060708090

Tiempo anestésico

(%)

<50 50-200 200-500 >500

ppm

N2O ASP N2O no ASP

15

Tabla IV: Grado de exposición al sevoflurano y óxido nitroso durante la inducción y mantenimiento de la anestesia. Inducción

ppm Mantenimiento

ppm P valor*

ASP 1,21±0,7 0,93±0,54 NS Sevoflurano (media±SDM)

No ASP 18,87±10,6 8,87±3,7 0,003

ASP 24,79±27 24,71±26 NS N2O

(media±SDM) No ASP 338,83±167 431,35±126 NS

* test de ANOVA de dos factores.

Figura 5: Representación gráfica de la incidencia de reacciones adversas inmediatas, en el cirujano y la enfermera instrumentista en los dos grupos (No ASP y ASP).

p=NS ( no significativo). Se aplica el test exacto de Fisher

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Olor agas

Malestargeneral

Náuseas Cefalea

Cirujano

ASP

No ASP

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Olor agas

Malestargeneral

Náuseas Cefalea

Enfermera instrumentista

ASP

No ASP

p=0,003

p=0,05 p=0,009

p=NS

p=0,009

p=NS

p=NS

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BIBLIOGRAFIA

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