implicaciones anestésicas del paciente oncológico
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Implicaciones Anestésicas del paciente oncologicoTRANSCRIPT
Implicaciones Anestésicas del paciente Oncológico
Podemos mejorar sus desenlaces? Carlos Arturo Sánchez Montoya
Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria
REVISIÓN
Contenido
• Contexto clínico
• Implicaciones patológicas
• Implicaciones farmacológicas
• Implicaciones anestésicas
REVISIÓN
Contexto Clínico
• Segunda causa de Muerte en EEUU
• Grupo poblacional mayor
• Paciente oncológico
– Cx Diagnostica, terapéutica, paliativa, emergencia
– Cx no oncológica
• Manejo anestésico podría modular el sistema inmunológico
REVISIÓN
Fisiopatología del paciente Oncológico
• Tipo de Ca– Grupos etarios, étnicos, sexo, etc
• Efectos fisiopatológicos– Cáncer
• sx paraneoplásico
– Tratamiento• Quimioterapia, radioterapia, Cx previas
– Reserva del paciente• Nutricional
• Comorbilidades
REVISIÓN
Efectos local
• Efecto local– Cabeza y cuello
• Efectos sobre vía aérea
• Sx vena cava superior
• Tto: quimioterapia, antitromboticos, radioterapia
– Derrame pericárdico• Agudo vs cronico
• Tto: pericardiocentesis o pericardiectomia
REVISIÓN
Efectos sistémicos
• Dolor
– 25% dx de novo
– 75% enfermedad avanzada
• Caquexia y desnutrición
• Falla renal
• Infección
• Sx paraneoplasico
– Sx miastenico, SIADH
REVISIÓN
Efectos sistémicos
• Anormalidades hidroelectrolíticas– Hipercalcemia
– Hiponatremia
• Sx lisis tumoral– Hiperuricemia
– Hipocalcemia
– Hiperkalemia
– Hiperfosfatemia
– Falla renal aguda
REVISIÓN
Efectos hematológicos
• Tratamiento o infiltración medular
– Anemia
– Leucopenia
– Trombocitopenia
REVISIÓN
Radioterapia
• Mucositis, enteritis aguda– Infecciones,
obstrucción, perforación, Cx de emergencia
• Neumonitis aguda– Fibrosis
• Neuropatía periférica• Nefropatía• Lesión hepática • Edema y contracción
REVISIÓN
Quimioterapia
REVISIÓN
Toxicidad SNC
REVISIÓN
Cardiotoxicidad
REVISIÓN
Toxicidad Pulmonar
REVISIÓN
REVISIÓN
Valoración Preanestésica
• Motivo de la Cx– Diagnostica, terapéutica, paliativa, emergencia.
• Manejo previo– Quimio y/o radioterapia
• Estado nutricional/hidroelectrolitico• Reserva cardiopulmonar
– Quimioterapia y/o radioterapia en tórax izquierdo
• Anormalidades neuroendocrinas• Anormalidades hematologicas• Valorar vía aérea pacientes con Fx de riesgo
REVISIÓN
Cáncer inmunoedición
• Procesos
1. Eliminación
2. Equilibrio
3. Escape
• Inmunosupresión perioperatoria aumenta la susceptibilidad de recurrencia y metástasis
REVISIÓN
REVISIÓN
REVISIÓN
Factores modificadores
• Hipotensión
– Activa eje hipotalamo-adrenal
– Disminuye perfusión-hipoxia
– SIRS
• Hipoxia
– HIF (factor inducido por hipoxia)-angiogénesis
• Hipotermia
– Predisposición a transfusión
– Alteración inunomodladora-IL-10 = Th2
REVISIÓN
Factores modificadores
• Hiperglicemia
– > 200 mg/dl
– Inhibe glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
• Función monocitos y neutrofilos, quimiotaxis, fagocitosis, generación de radicales de O2 y presentación de antígenos
• Transfusión sanguínea
– Inmunomodulación relacionada con transfusión
• OR: 1.42, recurrencia ca colorectal
• Antagonistas β adrenérgicos
– Reduce 57% riesgo de metástasis y 71% mortalidad en Ca de seno
REVISIÓN
Factores modificadores
• Opioides
– Morfina
• Receptor mu 3 vs fentanil
• Reduce NK, > diferenciación Th2
• Aumenta niveles de glucocorticoides
– Fentanil
• In vivo no Cx reduce NK
– Remifentanil
• Ningún efecto
REVISIÓN
Factores modificadores
• Anestésicos Inhalados– Halorano, isoflurano, sevoflurano
• Suprime actividad NK• Inhiben proliferación de linfocitos y su producción de
citoquinas
• Propofol– Tiene pocos efectos sobre NK y linfocitos– Mayores efectos tiopental , midazolam y ketamina– Menor inbalance Th1/Th2– Inhibe actividad de COX 2
• Aines, iCOX 2
REVISIÓN
Estudios
REVISIÓN
Anestesia regional
• Disminuye respuesta hipotalamo-adrenal
• Bloqueo simpático
• Disminuye – Consumo de opioides
– Consumo inhalados
• Evidencia?– Ca mama y ovario
– Próstata
– Colon
REVISIÓN
Factores de riesgo para Sangrado
• Histología del tumor
• Localización del tumor/metastasis
• Edad
• Comorbilidades
• Cx previas
REVISIÓN
Técnicas de ahorro sanguíneo
• Embolización preoperatoria
• Citoreducción preoperatoria
• Antifibrinoliticos
• Salvador de células?
• Técnica quirúrgica
REVISIÓN
Bibliografía
REVISIÓN
Bibliografía
REVISIÓN
Bibliografía
REVISIÓN
Bibliografía
REVISIÓN
Bibliografía
REVISIÓN
Bibliografía
REVISIÓN
Conclusiones
• Pacientes oncológicos llegan a salas de cirugía con múltiples alteraciones fisiológicas, sea por su enfermedad, por sus manifestaciones sistémicas o por su tratamiento previo
• Es necesario una valoración preanestesicacuidadosa identificando y modificando estos factores de riesgo
• El manejo anestésico realizado interviene de manera directa o indirecta en los desenlaces de sus pacientes