dr. nicolás cobos barroso - asociación española de ... · estudio inicial de signos y síntomas...

Las alteraciones de la mecánica funcional delaparato respiratorio centran la mayor partede los problemas pulmonares, siendo en algu-nos casos, el resultado directo de una enfer-medad pulmonar como ocurre en el asma, ladisplasia broncopulmonar y la membranahialina por citar las más frecuentes o bien deforma indirecta como es el caso de enferme-dades cardiovasculares o neuromusculares.

El estudio de la función pulmonar permite:detectar o confirmar alteraciones fisiopatoló-gicas compatibles con la orientación clínica,valorar la gravedad del proceso, controlar larespuesta terapéutica y valorar la evoluciónde la enfermedad.

Consideramos un niño como colaboradorcuando es capaz de realizar las maniobras co-rrectas para efectuar una exploración funcio-nal respiratoria (EFR) tras las indicacionesdadas por el médico o el técnico en funciónpulmonar. En general, los niños son incapa-ces de lograr una colaboración válida por de-bajo de los 5 años. No obstante en la actuali-dad con los nuevos programas deincentivación, se están consiguiendo estu-dios espirométricos validos en niños entre los4 y los 6 años que hasta ahora era imposibleconseguir.

La EFR debe realizarse en ambiente tranqui-lo, de forma metódica, con apoyo gestual ovisual, con la simulación previa de las manio-bras por el propio técnico o mediante un re-gistro de video y sistemas feed-back electró-nicos para estimular positivamente al niño.

Los métodos de EFR utilizados en Pediatríadeben cumplir una serie de requisitos: 1) serinocuos, 2) poco molestos, 3) exentos deefectos secundarios y 4) de carácter no inva-sivo. Los parámetros deben ser fácilmente re-producibles y los equipos de medida, econó-micamente asequibles y con pocomantenimiento.

La nomenclatura utilizada se expresa en lastablas I y II.

1.- ESPIROMETRÍA .

Sin duda, es el estudio que se utiliza con ma-yor frecuencia en los laboratorios de funciónpulmonar. La relación entre los datos queaporta y su facilidad de ejecución es excelen-te. La valoración de la función ventilatoriacorre a cargo de esta técnica. Mide el volu-men de aire que un individuo inhala o exha-la en valor absoluto o en función del tiempo,expresado en la curva volumen/tiempo. Me-diante integración electrónica, la espirome-tría también puede medir el flujo y establecercurvas con la relación flujo/volumen.

La espirometría puede ser simple o forzada,según se determine durante la mecánica res-piratoria relajada o bien mediante maniobrasa máximo esfuerzo y en el menor tiempo po-sible. Las indicaciones de la espirometría semuestran en la tabla III.

1.1.- ESPIROMETRÍA SIMPLE.

© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

Exploración funcional respiratoria Dr. Santos Liñán Cortés *, Dr. Nicolás Cobos Barroso ** y

Dr. Conrado Reverté Bover **** Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital de Nens de Barcelona

** Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis QuísticaHospital Materno infantil. Vall d'Hebron. Barcelona

*** CAP Amposta

3

La espirometría simple proporciona datos di-rectos de algunas capacidades y volúmenesestáticos medidos mediante maniobras respi-ratorias lentas no dependientes del tiempo.Básicamente, permite la medición de la capa-

cidad vital (VC) y sus subdivisiones median-te el empleo de un espirómetro. (Figura 1)

Los espirómetros pueden ser de volumen(con sistemas de fuelle, campana o pistón) ode flujo (neumotacógrafo, turbina, ultrasoni-


42 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología

Tabla I. Volúmenes Pulmonares Estáticos

Definición

Volumen máximo movilizado lentamente entre las posiciones de máxi-ma inspiración y máxima espiración.

Volumen máximo inhalado desde el punto de máxima exhalación has-ta la máxima inspiración, medido durante una maniobra de inhalaciónlenta

Volumen máximo exhalado desde el punto de máxima inspiración has-ta la máxima espiración y medido durante una maniobra de exhalaciónlenta

Volumen máximo exhalado con el máximo esfuerzo desde la posiciónde máxima inspiración o capacidad pulmonar total hasta el final de lamáxima espiración.

Volumen máximo inspirado desde la capacidad residual funcional. IC=VT + IRV

Volumen máximo exhalado desde el nivel de capacidad residual fun-cional o cantidad máxima de aire espirado a partir de la posición de re-poso espiratorio

Volumen que podemos inspirar desde el nivel final de una inspiraciónnormal

Volumen que se inspira o espira durante un ciclo respiratorio. Puede in-cluirse como volumen dinámico

Volumen de gas existente en pulmones y vías aéreas al final de la espi-ración a volumen corriente. FRC = RV + ERV

Volumen de gas restante en el pulmón al final de una espiración máxi-ma. RV = FRC – ERV, o RV = TLC –IVC

Volumen de gas contenido en el pulmón al final de una inspiración má-xima. TLC = FRC + IC

Volumen de gas en el Tórax en cualquier momento del ciclo respirato-rio. Normalmente se especifica a nivel de FRC

Siglas

VC

IVC

EVC

FVC

IC

ERV

IRV

VT

FRC

RV

TLC

TGV

Concepto

Capacidad vital

Capacidad vital inspiratoria

Capacidad vital espiratoria

Capacidad vital forzada

Capacidad inspiratoria

Volumen reserva espiratorio

Volumen reserva inspiratoria

Volumen corriente o Tidal

Capacidad residual funcional

Volumen residual

Capacidad pulmonar total

Volumen deGas Torácico


Exploración funcional respiratoria 43

Tabla II. Volúmenes Pulmonares Dinámicos y Flujos Forzados

Definición

Volumen de gas espirado durante el primer segundo de laFVC.

Relaciona el Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundocon la Capacidad Vital forzada. La relación con la VC noforzada, se conoce como índice de Tiffeneau

Flujo Espiratorio Medio Forzado durante el intervalo del 25 – 75% de la FVC

Flujo espiratorio en el momento que el 25 % de la FVC hasido espirada



Flujo espiratorio máximo durante la maniobra de FCV

Volumen máximo de aire que puede ser inspirado duranteuna inspiración forzada desde la máxima espiración

Flujo inspiratorio máximo durante la maniobra de FICV

Siglas

FEV1

FEV1/FVC

FEF25-75% FVC

FEF25%

FEF50%

FEF75%

PEF

FIVC

PIF

Concepto

Volumen espiratorioforzado en el 1er segun-do

Flujo espiratorio medioforzado entre el 25-75%de FVC

Flujo espiratorio forzadoen el 25 % de la FVC



Pico o ápice de flujo es-piratorio

Capacidad vital forzadaInspiratoria

Pico o ápice de flujoinspiratorio

Tabla III. Indicaciones de la espirometría.

1.- Estudio inicial de signos y síntomas que sean sugestivos de patología respiratoria

2.- Estudios de broncomotricidad (test broncodilatador, provocación)

3.- Valoración pre y postoperatoria o pre y postrasplante.

4.- Estudio de la repercusión funcional de la patología respiratoria.

5.- Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior

6.- Valoración de la respuesta terapéutica

7.- Estudios epidemiológicos

8.- Evaluación de discapacidades. Programas de rehabilitación



dos) que son los mas empleados. En estos, elflujo es integrado electrónicamente en volu-men al relacionarlo con el tiempo. El neu-motacógrafo más habitual es el tipo Fleisch,que consta de un cabezal formado por tuboscapilares, que convierte el flujo turbulentoen laminar. En estas condiciones, la diferen-cia de presión existente entre los extremos delos capilares es directamente proporcional alflujo.

Las especificaciones mínimas sobre exacti-tud, precisión, rango, linealidad, resistencia,resolución de mínimo volumen detectable,etc., que deben cumplir los espirómetros y lasrecomendaciones sobre instrucción y ejecu-ción de la maniobra, morfología de las cur-vas, y control de la infección, e interpreta-ción de los resultados han sido publicadas porla European Respiratory Society (ERS) y laAmerican Thoracic Society (ATS)1,2,3. Re-

cientemente el Grupo de Técnicas de la So-ciedad Española de Neumología Pediátrica(SENP), ha publicado un protocolo sobre elestudio de la función pulmonar en el pacien-te pediátrico que incorpora los últimos estan-dares acordados en espirometría, test bronco-dinámicos (prueba broncodilatadora) y testde broncoprovocación inespecífica4.

1.2.- ESPIROMETRIA FORZADA.

El volumen de aire exhalado en relación altiempo, durante una maniobra espiratoria amáximo esfuerzo desde la capacidad pulmo-nar total (TLC) hasta el volumen residual(RV), es lo que consideramos como espiro-metría forzada. Permite estudiar volúmenesdinámicos y flujos forzados. El registro sedebe presentar en forma de curva volu-men/tiempo y de curva flujo/volumen.

Figura 1. Volúmenes y capacidades



La espirometría forzada es la prueba funcio-nal más frecuentemente realizada en pacien-tes con patología respiratoria, siendo el volu-men espiratorio forzado en el primer segundo(FEV1) el parámetro del que se disponen másdatos demográficos y epidemiológicos.

Técnica de realización de la prueba.

El personal que va a llevar a cabo el estudiodebe tener el adiestramiento necesario y logi-camente estar habituado a trabajar con ni-ños. El lugar de realización debe de ser tran-quilo y adecuado para el trabajo con niños.Previamente al incio debemos explicar alniño en que consiste la prueba. Puede ser in-teresante para favorecer el aprendizaje, que elniño que la efectua por primera vez vea comola realizan otros con mayor experiencia.

Para su correcta realización se deben seguirlos siguientes pasos:

1. Posición: Sentado, erecto, cabeza recta.Boquilla bien sellada y pinzas nasales co-locadas (no imprescindible).

2. Inspiración máxima, rápida y no forzadahasta la posición de TLC. Animar e indu-cir al niño a expulsar todo el aire que seacapaz y lo más rápido que pueda hasta quecese el flujo. Intentar evitar la pausa ma-yor de 3 segundos en la posición de TLC.

3. Espiración rápida y continuada hasta al-canzar un flujo cero. En la práctica, seacepta el final de la espiración en los ni-ños escolares cuando el tiempo espiratorioes mayor de 3 segundos. Sin embargo, al-gunos preescolares consiguen una la espi-ración forzada correcta en menos de 2 se-gundos. Se aconseja que los espirómetrosactuales detecten errores en el inicio y fi-nal de la espiración, es decir con volumenextrapolado retrógrado menor o igual a 80

ml o 12,5% de la FVC, y cese del flujo nomayor del 10% del pico espiratorio máxi-mo5.

4. La calidad del esfuerzo debe reflejarse me-diante el análisis del gráfico por parte deltécnico, que valorará la existencia de ar-tefactos por la tos o cierre de glotis, fugas,inicio retardado, final precoz.

5. Se precisan como mínimo tres maniobrascon una variabilidad inferior al 5% paraFEV1 y FVC. Recientemente, la ATS y laERS han aceptado hasta un 10% ó 0,1L,la variabilidad de FEV1 y FVC en preesco-lares colaboradores5. Se puede seleccionarla curva flujo-volumen con mayor valorde la suma de ambos parámetros (normaATS) o superponiendo las 3 mejores cur-vas y aceptando los mejores valores (nor-ma ERS), e incluso informar en preesco-lares sobre los valores de FEV0.,5 y FVC,cuando sean incapaces de reproducirFEV1. Se aconsejaba un máximo de 8 test,aunque depende del cansancio del niño yde técnico

6. Los valores de referencia se relacionancon los parámetros de la edad, peso, talla,sexo y grupo étnico. Los valores de refe-rencia que utilizamos en nuestra unidadde función pulmonar se muestran en laTabla IV.

Curva volumen/tiempo.

Estudia la FVC, el FEV1, la relaciónFEV1/FVC y el FEF 25-75%.

La FVC es un indicador de capacidad pulmo-nar y en los individuos normales sus valoresson similares a los de la capacidad vital (VC).Se encuentra disminuido en la patologia res-trictiva y en los casos moderados de patologiaobstructiva.



El FEV1 es el parámetro mas empleado defunción pulmonar. Es dependiente del esfuer-zo, tiene una elevada reproducibilidad y secorrelaciona lineal e inversamente con laobstrucción de las vías aéreas. Su disminu-ción puede traducir patología obstructiva,restrictiva, pérdida de retracción elástica pul-monar o debilidad de la musculatura respira-toria.

El valor normal de la relación FEV1/FVC esdel 80%, y cifras menores son el indicador es-pirométrico más sensible de obstrucciónbronquial al flujo aéreo. Sin embargo, algu-nos preescolares pueden exhalar su FVC enun segundo, por tanto, una relaciónFEV1/FVC = 80% en estos niños sugiere obs-trucción bronquial que se traducirá en unacurva espiratoria cóncava y no convexa quees la habitual en niños.

El FEF25-75% se mide en la parte central de lacurva (mesoflujos). Para su cálculo se despre-cia el 25% inicial y el 25% final de la curvavolumen/tiempo. El FEF25-75% es más sensible yespecífico de obstrucción de pequeña vía aé-rea que el FEV1 o que FEV1/FVC, aunque esmenos reproducible, siendo los coeficientesde variación del 8% para el FEF25-75% y del 5%para el FEV1 y la FVC.

Curva flujo/volumen. Representa gráfica-mente la relación entre flujos máximos y vo-lúmenes dinámicos. El primer 30% de larama espiratoria del asa flujo-volumen es es-fuerzo- dependiente, y el resto es dependien-te de la compresión dinámica de la vías aére-as y por tanto sin relación con el esfuerzo.

La curva flujo-volumen permite estudiar elFEFtx% FVC, es decir, el flujo espiratorio forzadocuando el 25, 50 ó 75% de la FVC ha sido es-

Tabla IV. . Ecuaciones de predicción para niños y niñas (N.Cobos, S.Liñán)

pirado. Con valores bajos de FEFtx% FVC, larama descendente es cóncava y con valoresnormales-altos es convexa (Fig. 2).

El estudio de la morfología de la curva flujo-volumen permite distinguir visualmente unacurva normal de las curvas con patrones obs-tructivo o restrictivo, detectar obstruccionesintra-extratorácicas y errores en la ejecucióncorrecta de la maniobra, como fugas, tos, es-fuerzo variable, etc.

Valoración de calidad e interpretación delas pruebas.

Un laboratorio de EFR debe ser dirigido porun médico especialista entrenado en fun-ción pulmonar y encargado de la formaciónde los técnicos. Los espirómetros se calibra-rán a diario con una jeringa de precisión de3 litros con un limite de ± 3 %. Deben de sertestados para fugas y se deben introducir enel programa los datos diarios de presión,temperatura y humedad ambiental para co-rregir de unidades ATPS y BTPS. Se podránemplear filtros bacterianos homologados yse tomarán las medidas oportunas de controlde la infección con la limpieza rutinaria diá-ria del equipo.

La interpretación de la espirometría debe re-alizarse comparando los resultados obtenidoscon los valores teóricos que utilizemos en re-ferencia a edad, sexo,peso,raza y talla.. Exis-ten estudios sobre los valores teóricos en ni-ños europeos y americanos6,7,8.

El porcentaje obtenido lo expresamos en por-centaje del teórico, siendo normales valoresiguales o mayores al 80% para la FVC y FEV1

y del 65% para el FEF 25-75%.

Se identifican tres patrones clásicos, depen-diendo del FEV1, de la FVC y de su relación:: obstructivo, restrictivo y mixto.

1. Patron obstructivo. Produce una limita-ción al flujo aéreo durante la espiración.Disminuye el FEV1 y la relaciónFEV1/FVC. En los casos graves, este co-ciente puede ser normal ya que disminu-yen conjuntamente ambos parámetros.Los mesoflujos tambien pueden disminuirprovocando una curva concava.

2. Patrón restricitivo. Se produce por dismi-nución del tamaño del pulmón, de la cajatorácica o por enfermedades neuromuscu-lares. Se define como la reducción supe-rior al 80% del TLC teórico. Normalmen-te, el descenso de TLC se acompaña demenor RV (fibrosis, alveolitis, neumecto-mia...) pero en la enfermedad neuromus-



Figura 2. Curva flujo/volumen: El términoFEFtx% FVC, indica que el X% de la FVC ha sidoespirada. La terminología FEF25% es equivalen-te a MEF75%. Es decir, que el 25% de la FVC hasido espirado ó que el 75% de la FVC queda porespirar.

cular tipo distrofia de Duchenne el au-mento de RV y RV/TLC indica afectaciónde músculos espiratorios. En este patróndisminuyen proporcionalmente FEV1,VC y FVC, y por tanto no cambian la re-lación FEV1/ VC ó FEV1/FVC. La curvaespirométrica es morfológicamente nor-mal pero más pequeña.

3. Patrón mixto: Existen procesos con am-bos tipos de alteraciónes ventilatorias,que precisarán de estudios más sofistica-dos para poder concretar su origen.

Apice o pico de flujo espiratorio (PEF)

Aunque no es una técnica de utilización ha-bitual en los laboratorios de función pulmo-nar, es útil conocerla dado que su valor nosolo como parámetro de control en pacientesasmáticos en fase estable sino tambien en lasexacerbaciones es evidente9,10.

Es el flujo espiratorio máximo obtenido du-rante una espiración forzada desde la máxi-ma inspiración. Se origina en la primera dé-cima de segundo de la maniobra de FVC y seexpresa en Litros·s-1 cuando la lectura se re-aliza en una curva flujo/volumen y en Li-tros·min.-1 cuando la lectura es directa en unmedidor portátil de pico-flujo. La determi-nación del PEF mediante medidores portáti-les no requiere efectuar una maniobra espi-ratoria completa sino que 1 ó 2 segundos demáxima exhalación son suficientes.

EL PEF es un parámetro dependiente del es-fuerzo coordinado voluntario, de la fuerzamuscular, del calibre de las vías aéreas, delvolumen pulmonar y de las característicasviscoelásticas del pulmón. El PEF mantieneun ritmo circadiano con valores menores porla noche y al levantarse, y mayores por la tar-de. Cada modelo de medidor debería tenersus propios valores de referencia (Figura 3)



Figura 3. Valores de normalidad del PEF para niños y niñas (Talla)Cobos N, Reverté C, Liñán S, An Esp Pediatr.1996.45:619-25



Los consensos y programas educativos sobreasma abogan por la monitorización del PEFmediante equipos portátiles debido a la sig-nificativa correlación entre el PEF y FEV1 ya la posibilidad que los cambios en el PEFpermitan ajustes de tratamiento en pacientescon poca percepción de síntomas (Tabla V)

La monitorización del PEF en el asma debeacompañarse de espirometrias regulares rea-lizadas en las unidades de neumología paracontrolar la evolución del FEV1 y delMEF50.

Los National Institutes of Health afirmanque la variabilidad del PEF aporta un razona-ble y objetivo índice de estabilidad y grave-dad, pero en general, su empleo debe reser-varse a pacientes inestables, con asmamoderado/severo y a los que tiene mala per-cepción de la obstrucción durante las exa-cerbaciones.

2.- ESTUDIO DE VOLUMENES YCAPACIDADES PULMONARES

La medida de volumenes y capacidades cons-tituye un importante escalón en los tests defunción pulmonar ya que nos permiten laevaluación de un paciente sospechoso depresentar una enfermedad respiratoria11,12,13,14.Se alcanza la capacidad residual funcional(FRC), cuando la presión alveolar es igual ala atmosférica y las fuerzas elásticas de retrac-ción del pulmón se equilibran con las de lapared torácica, por ello también se conocecomo volumen de equilibrio elástico, calcu-lándose en sujetos adultos sanos en 3.5 litros.La FRC está compuesta por dos volúmenes:ERV + RV. En sujetos sanos, la FRC consti-tuye el 40-45% y el RV representa el 25-30%de la TLC.

Mientras la mayoría de volúmenes estáticosse extraen de la espirometría simple, los pa-

rámetros FRC, RV y TLC (que correspondena valores absolutos), deben de ser medidos deforma directa. Normalmente se determina laFRC y a partir de ella podemos calcular losotros dos.

La determinación de la FRC, puede efec-tuarse fundamentalmente mediante las si-guientes técnicas: 1) Método de circuito ce-rrado de helio (Wash-in). 2) Método decircuito abierto con nitrógeno (Wash-out).3) Pletismografía corporal.

Es recomendable que los valores obtenidos(ATPS = ambiente, temperatura y presión,saturado con vapor de agua) se corrijan aunidades BTPS (body o corporal, temperatu-ra y presión, saturado con vapor de agua),con dos decimales y especificando el métodoutilizado (ej. FRC-He , FRC-Pl).

2.1.- PLETISMOGRAFÍA CORPORAL

La pletismografía permite estudiar simultá-neamente la FRC y la resistencia de las víasaéreas (Raw)13,15 (Figura 4).

El pletismógrafo corporal, es un aparato ori-ginalmente concebido para el cálculo del vo-lumen de gas torácico (TGV). Este aparatomide de forma precisa y exacta la FRC, noestando afectada su medición por los espa-cios mal ventilados que frecuentemente in-fravaloran los volúmenes pulmonares medi-dos mediante las técnicas de dilución.Además, permite medir en la misma manio-bra exploratoria la Raw y otros parámetrosque se derivan de su cálculo16,17.

Estos equipos, pueden ser de volumen cons-tante con presión variable (es el más utiliza-do), de presión constante con volumen va-riable y mixtos. El pletismógrafo es una grancaja herméticamente cerrada, con una capa-cidad de 600 litros, donde el paciente se co-loca durante el estudio respirando a través deun neumotacógrafo. Este puede ser ocluido



Tabla V. Valoración de resultados y aplicaciones de la monitorización del PEF.

Establecemos las siguientes condiciones:

1. La mejor referencia del PEF es el mayor valor obtenido por el paciente con su propio medidormediante registros seriados en una fase asintomática o estable. Y de manera óptima, este mejorPEF coincide con una espirometría forzada normal.

2. Los valores de predicción según la edad, talla y sexo deben ser distintos para cada equipo y po-blación.

3. Se aconsejan 4 lecturas diarias de PEF para una aceptable valoración de la variabilidad, y duran-te 2 a 4 semanas. Con solo dos mediciones diarias se detecta menos del 50% de las lecturas convariabilidad significativa.

4. La labilidad o inestabilidad del asma puede valorarse por la variabilidad del PEF. Los índices devariabilidad más utilizados son:

a. Amplitud: Diferencia entre el mejor y peor valor de PEF dividido por la media de todas laslecturas del día.

a. El National Educatión Program sugiere que una diferencia del 20% entre las lecturas post-broncodilatación de la noche y pre-broncodilatación al levantarse es clínicamente signifi-cativa y sugestiva de asma no controlado.

5. En general, la monitorización del PEF se reservará para:

a. Asma inestable.

b. Asma moderado / grave

c. Pacientes con mala percepción en las exacerbaciones

d. Ajustes de tratamiento en pacientes lábiles

e. Identificación de desencadenantes

f. Estudios epidemiológicos (incluido el asma de esfuerzo)

g. Complemento en la valoración de la gravedad de las crisis

4. Se emplearán conjuntamente con un plan de autocontrol en un entorno educativo adecuado yconociendo las limitaciones del método.

4. En los últimos años se han comercializado equipos portátiles computerizados para registros deFVC, FEV1, y PEF, conectables telemáticamente con el médico del paciente y que pueden llegara mejorar la monitorización del asma.

4. Mientras estos equipos electrónicos con registros de FVC, FEV1, PEF y mesoflujos no estén ase-quibles económicamente, se deben seguir empleando los actuales medidores de PEF, pero sinpretender sustituir a la espirometría forzada.

por un obturador neumático o electrónico,controlado desde el exterior por el técnico. Elobturador estará abierto para el cálculo de laRaw y cerrado para la medición del TGV.

Situado entre la boquilla y la válvula obtura-dora existe un transductor de presión quemide la misma a nivel de la boca (Pmo) y unsegundo transductor que mide la presión den-tro de la cabina (PCab) . Las señales de lostransductores son procesadas por ordenador.El incremento de presión en la cabina origi-nada por los cambios de la temperatura secompensan a través de una válvula. En losmodernos equipos la señal de flujo en el neu-motacómetro es integrada electrónicamentepara obtener el volumen ( Figura 5 ) .

Las primeras referencias de este sistema se re-montan a los trabajos de Menzes en 1776,desarrollados posteriormente en 1880 por

Pfluger. Sin embargo, no fue hasta el año1956 en que Dubois y colaboradores descri-bieron la técnica, que basada en la ley deBoyle sigue utilizándose en la actualidad. Laley de Boyle indica que el volumen de un gasa temperatura constante es inversamenteproporcional a la presión aplicada. Expresadode otra manera, en un contenedor cerrado,cuando se comprime el gas, el volumen dis-minuye al tiempo que aumenta la presión; yal descomprimir disminuye la presión y el gasaumenta de volumen.

La técnica podríamos resumirla en los si-guientes puntos:

1) Cierre hermético de la cabina con el pa-ciente sentado en su interior y respirandotranquilamente a través de la boquilla,con pinzas nasales y con las manos firme-mente en las mejillas y suelo de la boca



Figura 4. Indicaciones y valores de cálculo de la pletismografía

con el fin de evitar las vibraciones y cam-bios de presión en boca.

2) Cuando se estabiliza el volumen corrien-te, el técnico indica al paciente que respi-re más rápido (“jadeo”), con una frecuen-cia entre 120-180.

3) A las 3-4 respiraciones y en posición deFRC (final de una espiración) se escuchael sonido de cierre del obturador automá-tico, que el técnico maneja desde el exte-rior.

4) En posición de FRC (la presión en boca yalveolar es igual a la presión atmosférica yno existe flujo de aire) se cierra la válvu-

la, atrapándose un volumen de gas quedenominamos TGV.

5) Con los movimientos respiratorios a fre-cuencia elevada contra el tubo cerrado, elpaciente comprime y descomprime el aireexistente en el tórax, sin existir flujo deaire y manteniéndose la temperaturaconstante.

6) El esfuerzo inspiratorio disminuye la pre-sión alveolar y aumenta ligeramente elvolumen alveolar o gas torácico, al man-tenerse constante la relación presión porvolumen. Este aumento del TGV ocasio-na un incremento proporcional de pre-sión en la cabina.



Figura 5. Cabina pletismográfica. Cálculo del TGV y Raw

7) Durante el esfuerzo espiratorio con tubocerrado, la presión alveolar aumenta porencima de la atmosférica originando unadisminución del TGV y en consecuenciase reduce la PCab.

8) Se asume que al no existir flujo, los cam-bios de presión alveolar son iguales aPmo, y como la cabina del pletismógrafoes de volumen constante, los incremen-tos de volumen alveolar son iguales y designo contrario a los incrementos de vo-lumen del aire situado entre el paciente ylas paredes de la cabina y proporcionalesa los cambios de presión en dicha cabina.

9) Todos los cambios se reflejan en una grá-fica que se representa por un eje de coor-denadas en el que las abcisas representanla PCab y las ordenadas la Pmo.

En la práctica, el técnico observa la pantalladel ordenador en la cual aparece la relaciónentre Pmo y PCab. Al abrir el obturador, el pa-ciente realiza una maniobra de máxima inspi-ración y al añadir este volumen a la FRC ob-tenemos la capacidad pulmonar total (TLC).Las determinaciones del ERV y la IC debende efectuarse en la misma exploración a finde reducir los márgenes de error. Se reco-mienda informar los resultados, sobre la me-dia de tres determinaciones de jadeo acepta-bles que difieran menos de un 5% de lamedia. El ángulo de cada uno de los tres tra-zados debería estar dentro del 10% del valormedio de los tres, utilizando la tangente me-dia de los tres trazado.

El empleo del pletismógrafo permite obtenermediciones rápidas de volúmenes pulmona-res que pueden repetirse a voluntad y que seobtienen conjuntamente con otros paráme-tros de la mecánica pulmonar. El único in-conveniente es la necesidad de un personalespecializado y su elevado coste.

Interpretación de resultados

La FRC está aumentada en la patología obs-tructiva generalizada de las vías aéreas, ori-ginando una situación de hiperinflación es-tática.

La TLC aumenta en el enfisema y en menormedida en los procesos obstructivos, aunqueen obstrucciones severas, si la medición se re-aliza con técnicas de dilución puede no reco-nocerse el aumento de TLC. Normalmente,el patrón de volúmenes en pacientes con obs-trucción indica aumento del TLC, RV yFRC, y reducción de VC.

Por el contrario existe reducción de TLC enlas siguientes patologías: atelectasia lobar opulmonar, neumectomía, neumonía, fibrosisy edema pulmonar, patología pleural por aireo derrame, malformaciones de caja torácica,obesidad e hipotonía de la musculatura respi-ratoria.

En las alteraciones mixtas (restrictiva y obs-tructiva) puede existir poca alteración delTLC, de modo que debe de estudiarse el fac-tor de transferencia de CO.

3.- ESTUDIO DE LAS RESISTENCIASDE LAS VIAS AEREAS.

El conjunto de las resistencias de vías aéreasintra y extratorácicas se pueden valoran me-diante pletismografía corporal (Raw) y porlas técnicas de interrupción del flujo (Rint) yoscilación forzada por impulsos.

Las vías aéreas no son uniformes ni en tama-ño, ni en longitud, ni en área, por lo que susresistencias tampoco lo serán. Las resisten-cias son máximas a nivel de bronquios loba-res, siendo mínimas a nivel de bronquios pe-riféricos. Los bronquiolos no contribuyen aincrementar las resistencias ya que la suma desus áreas transversales es muy grande. El 80%





de las resistencias corresponden a los grandesbronquios y las pequeñas vías con menos de 2mm de diámetro representan el 20% restantede la resistencia de las vías aéreas. Así, pue-den existir cambios en el diámetro de las pe-queñas vías aéreas sin que se traduzcan encambios importantes en la medición de lasresistencias.

El método pletismográfico permite medir laRaw, expresada en cm H2O/L/s. Además, esfactible el cálculo de la conductancia (Gaw),conductancia específica (sGaw) y de la resis-tencia específica de las vías aéreas (sRaw)5,18.

Durante la respiración, los músculos respira-torios generan un gradiente de presión entreel alveolo y la boca que tienen como resulta-do un flujo aéreo. El gradiente de presión serelaciona con las características del flujo (in-tensidad, laminar o turbulento...), la viscosi-dad del gas y la resistencia de las vías aéreas.Así, la Raw puede expresarse como: diferen-cia de presión alveolo-boca / flujo.

Los factores que influyen en la Raw son el ta-maño de las vías aéreas, el número de vías yla capacidad de retracción. A menor tamañode la vías aéreas y menor número (Ej: neu-mectomía) existe una reducción del áreatransversal y un aumento de las resistencias.La mayor capacidad elástica conlleva unasresistencias más bajas. Así, el área transversaldel conjunto de las vías aéreas aumenta haciala periferia del pulmón, por ello la mayoría dela Raw se sitúa en la traquea y grandes vías.

Como la relación entre la Gaw (inversa de laRaw) y el volumen pulmonar es linear, se uti-liza la sGaw, es decir la Gaw al volumen enque se ha medido (TGV en la pletismogra-fía), y se expresa: Gaw = 1/Raw y sGaw =1/Raw x TGV. La ventaja de emplear sRaw osGaw radica en que si existe mala transmi-sión de la presión alveolar hasta el transduc-tor de boca, se sobreestima el TGV e infraes-

tima la Raw en igual proporción, pero estehecho no afecta a sRaw o sGaw.

Técnica de medición de la Raw

1) El sujeto respira conectado a un sistemadotado de un obturador, dentro de la ca-bina.

2) Durante la inspiración, el gas fluye solo sila presión alveolar es menor que la pre-sión de la cabina.

3) En la espiración, el gas solo fluirá si la pre-sión alveolar supera a la de la cabina.

4) Al iniciar la inspiración, los músculos res-piratorios aumentan la jaula torácica,descendiendo la presión alveolar, compa-rada con la atmosférica. El aumento de lacapacidad del tórax, también da un au-mento de la presión en cabina, ya queesta es hermética

5) Con la capacidad para medir el flujo deaire en boca y los cambios de presión enla cabina, la medición de la Raw puederealizarse requiriendo dos maniobras: conel obturador abierto y con el obturadorcerrado.

6) Con el sistema del obturador abierto, elsujeto efectúa entre 3-8 jadeos. Puedemedirse la relación entre los cambios depresión en la cabina (son proporcionalesa los cambios en la presión alveolar) y elflujo aéreo. Si representamos esta rela-ción gráficamente se produce una curvaen forma de S. Se construye una línea através de la porción central de la curva (±0.5 l) y se calcula la tangente a esta líneaA (tangente ángulo A) que será utilizadaen los cálculos (Figura 6)

7) Inmediatamente se procede al cierre delobturador y el sujeto efectúa 3-8 jadeos.La relación entre los cambios de presión

en cabina y los cambios de la presión enboca es cuantificada y reflejada en unagráfica. Como anteriormente, se constru-ye una línea B a través de la serie de tra-zados efectuados. Se determina la tangen-te a esta línea B (tangente ángulo B) quese utilizará para los cálculos de la Raw y elTGV

8) En la práctica el técnico está observandoen su pantalla cada una de las maniobras.Durante la maniobra con el obturadorabierto, el eje X está reflejando los cam-bios en el flujo y el eje Y los cambios de lapresión en la cabina. Con el obturadorcerrado, el eje de las X refleja los cambiosde la presión en boca y el de la Y los cam-bios en la presión en la cabina.

Si la obstrucción es fundamentalmente espi-ratoria, la curva adopta la forma de un “palo

de golf”, mientras que ante una obstrucciónque afecte a los dos ciclos, las resistencias au-mentan adoptando la curva una forma de S“itálica” (Figura 6 bis)

Indicaciones e interpretación de estudio dela Raw:

La Raw es un parámetro de obstrucción de lasvías aéreas y debe interpretarse conjunta-mente con los parámetros de la espirometríaforzada, aunque en esta última, la colabora-ción del paciente es de la mayor importancia.El estudio de la Raw se realiza rutinariamen-te durante la determinación de volumenespulmonares.

La morfología de la curva proporciona infor-mación sobre la localización de la obstruc-ción. La morfología en S itálica puede indicarobstrucción difusa leve. El aumento de resis-



Figura 6. Representación gráfica del TGV (angulo B) y de la Raw (angulo A)

tencia inspiratoria sugiere una patología delas vías aéreas extratorácicas (Ej: Disfunciónde cuerdas vocales), mientras que el aumen-to marcado de resistencias inspiratoria y espi-ratoria es sugestivo de obstrucción traqueal.

4.- TEST BRONCODINÁMICOS

Los estudios broncodinámicos comprendendos tipos de exploraciones:

1) La EFR antes y después de administrar unfármaco broncodilatador para cuantificarla reversibilidad inmediata de la posibleobstrucción.

2) La EFR antes y después de administrar unestimulo broncoconstrictor como medidade la hiperrespuesta bronquial (HRB).

4.1.- PRUEBA BRONCODILATADORA.

Constituye una exploración habitual encualquier laboratorio de función pulmonar,pues el concepto de reversibilidad está in-cluido en la propia definición de asma20-24. Consiste en efectuar una espirometríaforzada basal, y tras administrar un bronco-dilatador repetir la espirometría transcurri-dos 15-20 minutos. Hemos de tener encuenta la necesidad de la supresión de medi-camentos que pueden interferir en la res-puesta bronquial.

Se utiliza un β2-agonista inhalado de cortaduración (salbutamol o terbutalina), puestoque su acción es independiente del estimulobroncoconstrictor. No se aconseja usar anti-colinérgicos, salvo en la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, pues la broncocons-



Figura 6 bis. Resistencias por pletismografía. Tipos de curvasa) Curva normal b) Aumento importante de las resistencias de las vías aéreasc) Obstrucción crónica del flujo aéreo

tricción colinérgica es preferentemente devía aérea central y estos fármacos ni actúanperiféricamente ni afectan a la broncocon-tricción inducida por la histamina. Suelenadministrarse entre 200 o 400 mcg de salbu-tamol en cámara espaciadora pediátrica,aunque 500 mcg de terbutalina en aerosol oen polvo seco tienen un efecto similar. (Fi-gura 7).

Se debe evitar la administración de bronco-dilatadores en las 12 horas previas a la prue-ba, y valorar que la respuesta broncodilatado-ra es mayor por la mañana que por la tardedebido al mayor tono vagal matinal. Los fac-tores que disminuyen o incrementan la HRBse presentan en la Figura 8.

La respuesta broncodilatadora se cuantificapor el aumento de los siguientes parámetros:FEV1, FVC y FEF25-75% . El FEV1 es el estándaroro y tiene una mayor sensibilidad que la aus-cultación o la sintomatología. El FEF25-75% esmenos reproducible que el FEV1, puesto quesu cálculo depende de la obtención real de la

FVC. El FEF25-75% puede estar falsamente ele-vado e infravalorar el grado de obstruccióncuando el paciente obstruido no logra liberartoda su FVC. Además, la valoración delFEF25-75% es importante puesto que en pacien-tes con mesoflujos disminuidos y FEV1 >80%, la prueba broncodilatadora es positivaen muchos de ellos.

Los resultados del test de broncodilatación seexpresan en forma de porcentaje respecto asu valor inicial o en porcentaje en relacióncon el teórico. La ATS y la ERS cifraron elcriterio de reversibilidad en un aumento delFEV1 superior al 12% con respecto al teórico.La normativa de la SEPAR considera unaprueba positiva cuando el FEV1 muestra unincremento superior al 12% con respecto a suvalor basal y/o al 9% con respecto al valor te-órico del sujeto.

Un aumento entre el 9 y el 12% sobre el teó-rico se considera una respuesta moderada yun aumento superior al 12% indica una res-puesta claramente evidente25.



Figura 7. Prueba broncodilatadora. Consideraciones generales

Las fórmulas utilizadas son:

1. Cambio pocentual del FEV1 respecto alvalor inicial:

100 X (FEV1 post - FEV1 pre) / FEV1 pre = Incremento %

1. Cambio pocentual del FEV1 respecto alvalor teórico:

100 ( FEV1 post - FEV1 pre) / FEV1teórico = Incremento %

La primera fórmula introduce un sesgo mate-mático al coincidir el FEV1 pre en numera-dor y denominador. Así, los pacientes conmenor FEV1 inicial aparentan mayor rever-sibilidad. Aunque académicamente se reco-mienda la segunda fórmula pues no dependecomo la primera de la talla, edad o calibrebronquial24, en la práctica ambas fórmulasson útiles.

La respuesta broncodilatadora también pue-de valorarse mediante:

a. Medidores portátiles de PEF. Aunque su-gerido en los libros de texto y consensos deasma, actualmente no deberían de ser al-ternativa a la espirometría, a pesar demantener una aceptable correlación conel FEV1. La dependencia del esfuerzo, lapoca sensibilidad para valorar la obstruc-ción localizada en las pequeñas vías y ladistinta exactitud para diferentes rangosde lectura aconsejan solo utilizar el PEFpara monitorización y no para diagnóstico.

b. Pletismografía. Incrementos superiores al25% de la sRaw muestran una sensibili-dad del 66% y una especificidad del 81%para discriminar entre niños asmáticos ysanos de 2 a 5 años.



Figura 8. Factores que alteran la respuesta bronquial

c. Resistencia por interrupción: La caída dela Rint superior al 25% es positiva. Cuan-do el punto de corte sé situa en 35% tieneuna especificidad del 92% para diferenciarasma de control sano5.

d. Oscilometría forzada por impulsos: La ca-ída de la Rsr mayor del 30% o el aumentode Xrs superior al 40% se considera posi-tiva 4.

4.2 ESTUDIO DE LA HIPERRESPUES-TA BRONQUIAL (HRB)

La HRB es la constatación de una sensibilidadanormal de las vías aéreas evidenciada por elaumento anormal de la limitación del flujo aé-reo tras la exposición a un estimulo. Es una delas características fisiopatológicas del asma,aunque es no exclusiva de esta enfermedad,por lo que el término HRB no debería emple-arse como sinónimo de asma ni de atopia.

El estudio de la HRB debe limitarse al labora-torio de función pulmonar, donde se valora laheterogénea respuesta bronquial ante distin-tos estímulos. Estos estímulos se pueden clasi-ficar en inespecíficos o específicos. Entre losinespecíficos destacan la metacolina, la ade-nosina, el ejercicio, etc., y entre los específicosse incluyen los alergenos ambientales o ocupa-cionales, la aspirina, etc. Estos estímulos bron-coconstrictores se clasifican en directos e indi-rectos. Los primeros actúan directamentesobre los receptores del músculo liso bronquial( metacolina, carbacol, histamina...). Los in-directos estimulan la liberación de mediadoreso neurotransmisores para generar broncocons-tricción, y pueden ser estímulos físicos ( ejer-cicio, manitol, aire frio con hiperventila-ción...) o químicos ( adenosina).

4.2.1.- Test de metacolina

El test más utilizado es el test de la metacoli-na (derivado sintético de la acetilcolina, pero

sin acción nicotínica). Este test es muy sensi-ble y su negatividad casi permite excluir demanera razonable al asma como causa de lasmanifestaciones clínicas que presente enaquel momento el sujeto explorado, pero supositividad tiene un discreto valor predictivopara asma26-33. Por el contrario, se consideraque la respuesta positiva a un test indirecto(adenosina o ejercicio) es muy específica deasma. La metacolina se metaboliza rápida-mente por la acetilcolinesterasa. En España,se puede obtener a través de los laboratoriosSigma Aldrich Química y Methapharm Inc.

Las indicaciones que se sugieren del estudiode la hiperrespuesta bronquial, se concretanen la tabla VI.

La metacolina debe administrarse a concen-traciones crecientes mediante un nebuliza-dor que genere partículas de 1 a 3.6 µm dediámetro de masa media. Pueden utilizarsevarios protocolos, pero los mas empleados y



Tabla VI. Indicaciones del estudio de lahiperrespuesta bronquial

1. Constituye un importante elemento de diag-nóstico.

2. Factor útil para poder establecer un pronós-tico.

3. Permite valorar la gravedad del asma.

4. Monitorización del tratamiento establecido.

5. Estudios epidemiológicos.

6. Estudios sobre los efectos ambientales y ocu-pacionales.

7. Evaluación de la respuesta de fármacos utili-zados en ensayos clínicos.

8. Su estudio permite una mejor comprensióndel asma.

con resultados casi idénticos son: A.- Respi-ración espontánea del aerosol durante 2 mi-nutos empleando un nebulizador de flujocontinuo (Técnica de la UniversidadMcMaster y la Canadian Thoracic Society)B.- Protocolo de cinco respiraciones con do-simétro (ATS y ERS).

Independientemente de la técnica empleada,deberán controlarse los siguientes paráme-tros: Intensidad y variabilidad del flujo delnebulizador, distribución del tamaño de par-tícula, patrón respiratorio, cambios con laduración de la nebulización y mantenimien-to de los nebulizadores. Además, se verifica lano administración previa de fármacos quepueden alterar los resultados, se confirma unFEV1 no inferior al 65% del teórico, y se cal-cula la FEV1 diana o valor del FEV1 que indi-que una caída del 20%. Si una de las relacio-nes FEV1/FVC o FEV1/VC es menor de 75 %en un niño sintomático o menor de 70% enun niño asintomático no debe realizarse eltest de metacolina, sino que se practicará untest de broncodilatación.

En nuestro laboratorio de función pulmonar,efectuamos la técnica decrita en la tabla VII.

A la concentración de metacolina que pro-voca la caida del 20% del FEV1 se le denomi-na PC20 y se calcula por la interpolación entrela concentración a la que se detecta una caí-da mayor del 20% y la concentración ante-rior. Si los resultados se expresan comoPD20, significa la dosis acumulada de meta-colina que provoca una disminución del20%. Cuando se emplea la pletismografíapara el control de la obstrucción se considerapositivo el test a partir de una disminucióndel 40% de la Gaw. La hiperrespuesta bron-quial es mayor cuanto menor sea la PC20 oPD20, es decir cuanto menor sea la concentra-ción o la dosis de metacolina que origina ladisminución del 20% del FEV1.

Interpretación:

Los distintos niveles de respuesta según lanormativa de la ATS son: 1) PC20 > 16mg/mL : Respuesta normal. 2) PC20 entre 4 y16 mg/mL : Respuesta limite. 3) PC20 entre 1y 4 mg/mL : Respuesta leve ( test positivo).4) PC20 < 1 mg/mL: Respuesta moderada-se-vera.

La mayoría de trabajos presenta el punto decorte en PC20 < 8 mg/mL. En niños y adultos



Tabla VII. Test de metacolina. Técnica utilizada.

1. Se preparan soluciones de metacolina aconcentraciones crecientes. Se empleaun dosímetro modelo Dosimeter MB,ajustado a los siguientes parámetros:Tiempo de inhalación de 1s, tiempo depausa de 6s, con un volumen inhaladoaproximado de 0,01 ml de la solución.

2. Tras la primera espirometría, se admi-nistra la nebulización del diluyente(suero fisiológico).

3. A los 3 minutos se realiza una espiro-metría forzada y si el FEV1 no ha des-cendido más del 10% sobre el valor ba-sal, se continúa el test nebulizandoconcentraciones crecientes de metaco-lina, con controles espirométricos has-ta finalizar el protocolo o conseguir unarespuesta positiva. Se considera unaprueba como positiva si se produce undescenso del FEV1 mayor o igual al 20%del valor del FEV1 post-diluyente.

4. En caso de positividad, se administrasalbutamol para valorar la reversión dela broncoconstricción, y finaliza laprueba tras confirmar un FEV1 superioral 10% del valor inicial.

jóvenes, el punto de corte óptimo de dosis dePD20-metacolina se sitúa en 6.6 mmol, consensibilidad del 92% y especificidad del 89%.(Figuras: I9, 10, 11)

4.2.2. TEST DE ADENOSINA

El 5’-monofosfato de adenosina (AMP) esmetabolizado a adenosina mediante la ecto-5-nucleotidasa. La adenosina tiene capaci-dad de unión a receptores adenosínicos espe-cíficos (A1, A2a, A2b, A3), sobretodo al tipoA2b, y origina broncoconstricción dosis-de-pendiente en asmáticos, pero no en volunta-rios sanos. En 1983 Cushley y cols describie-ron por primera vez que la administración deadenosina nebulizada a pacientes asmáticosproducía una broncoconstricción, relaciona-da con la dosis utilizada de adenosina, que eramáxima a los 5 minutos, ocurriendo una re-

cuperación lenta posterior que era completaa los 45 – 60 minutos. En cambio, la nebuli-zación no tenía efecto sobre el calibre de lavía aérea en las personas normales.

La broncoconstricción inducida por la ade-nosina sería a través de la estimulación de losreceptores A2B de los mastocitos, que movi-lizaría los depósitos intracelulares de calcio einduciría la liberación de histamina y otrosmediadores preformados, como cisteinil-leu-cotrienos, prostaglandinas e interleuquina-8.Este efecto sería mayor en la atopia y en otrassituaciones en que los mastocitos están “pri-mados” para la liberación de mediadores.

La ERS ha publicado recientemente unas re-comendaciones para la práctica de la pruebade broncoprovocación con adenosina me-diante el método de inhalación intermitentecon dosímetro, o mediante el método de la



Figura 9.

respiración a volumen corriente. La ERS fa-vorece el método con dosímetro por su me-nor consumo de tiempo, aunque el métodode la respiración a volumen corriente ha sidoutilizado tanto en niños como en adultos34.

Para la realización de la prueba se requiere:

• Los periodos de exclusión de medicamen-tos antes de la realización de la prueba sonalgo diferentes de los requeridos para laprueba de la metacolina:

• Los pacientes no deben haber inhalado β-2 agonistas de acción corta (salbutamol,terbutalina) y bromuro de ipratropio enlas 12 horas previas a la prueba, β-2 agonis-tas de acción prolongada (salmeterol, for-moterol) o tiotropio en las 48 horas pre-

vias, cromonas (cromoglicato, nedocro-mil) en las 72 horas previas. Los antihista-mínicos se deben suspender de la siguien-te manera: terfenadina, cetirizina yloratadina 5 días antes, astemizol 30 díasantes, y el resto de anti-H1 3 días antes.

• Los pacientes no deben haber padecidoinfecciones virales respiratorias en las últi-mas 6 semanas, ni haber recibido en esteperiodo vacunas con virus atenuados ni lavacunación antigripal.

Preparación de la soluciones de adenosina

Se utiliza la sal sódica de adenosina monofos-fato (AMP), para la preparación de la solu-ción madre. El preparado en polvo de AMPse mantiene almacenado en frigorífico, conun desecante.



Figura 10.

Se prepara la solución madre con el polvo deAMP y una solución de cloruro sódico al0,9% estéril, obteniendo una concentraciónde AMP de 800 mg/mL. Esta solución es es-table durante 25 semanas mantenida a 4ºC.

Posteriormente, y a partir de esta soluciónmadre, se prepararán las diferentes concen-traciones de AMP. Las recomendadas por laERS son 3,125, 6,25, 12,5, 25, 50, 100, 200 y400 mg/mL. Otros autores utilizan concen-traciones ligeramente diferentes entre 0,03 y256 mg/ml. Una vez preparadas las dilucionesse mantienen en frigorífico hasta 30 minutosantes de su utilización, en que se sacarán paraque se calienten a temperatura ambiente an-tes de su utilización.

Procedimiento de realización de la prueba yvaloración de la respuesta

El procedimiento para la realización de laprueba, el tipo de nebulizadores recomenda-dos y la valoración de la respuesta, tanto sise utiliza la técnica de respiración a volu-men corriente 2 minutos, como la técnicade las 5 respiraciones con dosímetro, son si-milares a los descritos para la metacolina. Laúnica diferencia que se observa en el proto-colo descrito por la ERS es que se recomien-da la realización de la espirometría despuésde cada nebulización a los 60 y 180 segundosde la nebulización, en lugar de a los 30 y 90segundos, lo que se basa en el tiempo de ac-tuación de la adenosina.

Algunos autores han utilizado protocolosabreviados utilizando dosis cuádruples envez de dobles, para hacer más corta la prue-ba y facilitar su empleo en los estudios po-blacionales.



Figura 11.

El protocolo de nebulización es similar al dela metacolina, pero con 13 concentracionesde AMP dobladas y crecientes desde 0.03mg/mL hasta 256 mg/mL. En algunos casos,como pacientes estables o que estén en trata-miento con corticoides inhalados, el procedi-miento puede acortarse obviando algunas di-luciones iniciales.

El modo de preparar las distintas concentra-ciones consiste en preparar la mayor concen-tración y diluir a la mitad sucesivamente. Laestabilidad de la preparación es de al menos25 semanas conservada a 4 ºC. En España sepuede adquirir AMP en los laboratorios Sig-ma-Aldrich Química.

Interpretación de los resultados.

El análisis de los resultados consiste en deter-minar la PC20 o PD20-AMP, es decir, la con-centración o la dosis acumulada de AMP queorigina una caída del 20% del FEV1, siendoambos conceptos similares, pues una unidadacumulada equivale a una concentración de1mg/mL de AMP inhalado. Para el cálculo seutiliza la interpolación logarítmica o linealentre la concentración que detecta la caidadel 20% del FEV1 y la dosis inferior anterior

4.2.3. Test de esfuerzo

El ejercicio físico es un estimulo broncocons-trictor que deben superar a diario muchos ni-ños asmáticos. Puede ser origen de asma in-ducido por esfuerzo (AIE), y que afecta a lacalidad de vida del niño. Algunas personassin asma también pueden presentar bronco-espasmo inducido por el ejercicio (BIE).

El BIE es la evidencia de un estrechamientode la vía aérea (detectable clínica o funcio-nalmente) a los 5-10 minutos de efectuar unejercicio intenso. La respuesta broncocons-trictora está en relación con a la pérdida deagua y de calor en las vías aéreas, al recalen-

tamiento de las mismas y a los cambios osmó-ticos que se originan. Estas alteraciones indu-cen liberación de histamina y de leucotrie-nos desde los mastocitos y los nerviossensoriales, y por ello el test de esfuerzo per-mite la evaluación terapéutica de algunos fár-macos antiasmáticos 5,35.

El ritmo cardiaco máximo para un individuosano puede cifrarse en 210 pulsacio-nes/minuto menos la edad en años. Los niñosalcanzan un máximo entre 170-190 pulsacio-nes/minuto, cediendo gradualmente hasta re-cuperar las cifras basales a los 3-4 minutos decesar el esfuerzo. El esfuerzo debe mantener-se entre el 60-80% del ritmo máximo sin so-brepasar el 80%, e iguales cifras de volumenventilatorio máximo minuto (mayor de 20veces su FEV1), situandose la duración deltest entre 6 - 8 minutos.

El test deberá tener el inicio y el cese rápidos.Tras finalizar el esfuerzo se mide la funciónpulmonar cada 5 minutos durante los si-guientes 20. Las vías aéreas del paciente du-rante el ejercicio sufren una pequeña dilata-ción inicial mejorando sus cifras basales deFEV1. Posteriormente, se desarrolla unabroncoconstricción que alcanza su máximoentre los 2- 5 minutos tras cesar el test, de-pendiendo el grado de la misma, de la inten-sidad y duración del ejercicio efectuado. Elbroncoespasmo cede espontáneamente, res-taurándose las cifras basales entre los 30 – 60minutos, o bien se revierte con salbutamol(Figura 12).

Métodos:

Podemos efectuar dos tipos de test:

Carrera libre: Se trata de un método senci-llo, sin equipamiento y consiste en realizaruna carrera libre durante de 6 minutos. La in-tensidad del esfuerzo debe de ser suficientepara alcanzar y mantener una frecuencia car-



diaca sobre el 80% de su valor máximo teóri-co. Se debería de realizar en una área tranqui-la con la temperatura entre los 20-25ºC yuna humedad relativa del 50%.

Condiciones previas: 1) Ausencia de sínto-mas clínicos de asma en el momento del ini-cio. 2) Exploración cardiorespiratoria basaldentro de la normalidad. 3) Cifras basales deFVC ≥ 80%, FEV1≥ 80%, MEF50 ≥ 60%, PEF ≥70%. 4) Ropa de deporte y no haber realiza-do ningún otro esfuerzo en el mismo día. 5)Retirar todos los medicamentos salvo los cor-ticoides inhalados 12 horas antes.

Metodología de la prueba: 1) Registro decondiciones ambientales, constantes delniño. 2) Tras la espirometría basal se efectúael test de esfuerzo. 3) Control físico inmedia-to al cese del ejercicio y espirometría post-ejercicio a los 5–10–15–20–30 minutos. 4)Valorar los criterios de positividad. 5) Si elpaciente presenta disnea o no recupera suFEV1 basal a los 30 minutos, se debe adminis-

trar salbutamol inhalado controlando la res-puesta broncodilatadora.

Test de esfuerzo incremental. Independien-temente del sistema que se utilice se puedenefectuar varios tipos de test: 1) Ejercicio demáxima potencia durante un tiempo deter-minado. 2) Ejercicio constante durante 6-8minutos. 3) Pruebas intermitentes de ejerci-cio constante. 4) Ejercicio continuo de po-tencia progresiva ascendente. 5) Test préviosjunto a la inhalación de aire frio y seco.

Mediante tapiz rodante se sigue la dinámicasiguiente:

– Control de condiciones ambientales.Constantes del paciente y espirometríaforzada basal.

– Inicio de la prueba con inclinación del ta-piz de 10º. Incremento de la velocidad de0 a 6 km/h (5 km/h en los más pequeños)en los 2 minutos iniciales. Se alcanza unaFC de 160/min.



Figura 12. Test de esfuerzo. Representación de un trazado positivo, con descenso del FEV1 superior al 15%

– Se mantiene la velocidad hasta completarlos 6min de la prueba.

– Paro progresivo en 30 segundos.

– Espirometrías seriadas: inmediata, a los5–10–15–20–30 minutos.

Si el broncoespasmo no cede a los 30min, seadministra salbutamol. Existe la posibilidadde broncoespasmo entre las 2 y 6 horas tras fi-nalizar el ejercicio.

Si el estudio lo efectuamos sobre bicicleta er-gométrica, este instrumento permite la com-probación constante y segura de una serie dedatos en condiciones ergométricas, y permitecargas de 25 a 900 watios, pero tiene menorasmogenicidad que el tapiz rodante. La metó-dica de la prueba con la bicicleta ergométri-ca es similar al referido con el tapiz rodante.Se monitoriza la tensión arterial y frecuenciacardiaca, parando la prueba cuando se supe-ran unos limites de seguridad de frecuenciacardiaca o se supera el tiempo preestablecido.Se finaliza con espirometrías seriadas.

Cuando se detecta un descenso del 10% delFEV1 basal tras el ejercicio se considera unarespuesta anormal.

En general, en pediatría se admiten comodiagnósticos de BIE, los descensos del 15%del FEV1, del 25% del FEF25-75 y del 30% delPEF. El BIE presenta un período refractarioen el 50% de los casos y de una duración de 1a 2 horas, que puede condicionar una pruebacomo falso negativo.

Si existe la sospecha de disfunción de cuerdasvocales se deben obtener curvas flujo-volu-men completas con rama inspiratoria y espi-ratoria.

En población escolar no seleccionada se ob-serva un 5% de BIE postcarrera libre, siendola prueba positiva en el 43% en los niños as-máticos y en casi el 3% de los no asmáticos.

Es muy importante realizar los estudios en lasescuelas, pues el 40% de niños con un testpositivo de BIE no han sido previamentediagnosticados de asma.

4.3.- TEST DE PROVOCACIÓN ESPE-CIFICOS (CON NEUMOALERGENO).

Es un test específico y directo. Se aconsejautilizar un dosímetro para aerosolizar el antí-geno a testar, el cual solo originará una dismi-nución del FEV1 en los sujetos sensibilizadosa este alérgeno. El riesgo estriba en que tras lareacción de broncoconstricción precoz (va-lorada por PC20 o PD20), se suele producir unareacción tardía que puede ocurrir fuera del la-boratorio. Esta reacción tardía se debe al des-arrollo de inflamación bronquial, edema demucosa y broncoconstricción; dependiendola intensidad de la respuesta de la severidaddel asma, de la propia intensidad de la res-puesta precoz, del grado de sensibilizaciónantigénica, de la dosis de antígeno adminis-trada y del grado de hiperreactividad no espe-cifica.

Se ha validado un método en que se adminis-tra una sola y elevada dosis de antígeno, quees igual a la dosis acumulativa que ha induci-do previamente una PD20. Este sistema se uti-liza para estudios clínicos de nuevos fármacosbroncoprotectores.

5.- CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DELMONÓXIDO DE CARBONO

El estudio de la capacidad de difusión del mo-nóxido de carbono (DLCO) valora la integri-dad de la barrera alveolo-capilar. Representala superficie alveolar disponible para realizarel intercambio gaseoso y la facilidad con quelas moléculas de CO pasan desde el gas alve-olar hasta fijarse en la hemoglobina (Hb).



Para realizar la difusión se precisan dos pasos:

1.- Atravesar (difundir) la membrana alveo-locapilar (conductancia de membrana). 2.-Reacción química del CO con la Hb (con-ductancia reactiva).

La conductancia de membrana es dependien-te de las características del área de intercam-bio (superficie, espesor, densidad...), de la di-ferencia de presiones parciales entre el airealveolar y la sangre, y de la solubilidad tisulardel propio CO. La conductancia reactiva de-pende de la concentración de Hb y de laconstante de reacción entre el CO y la Hb.

El concepto de DLCO (terminología anglo-americana) es equivalente a conductanciadifusiva y al término “transfer factor” (TLCO).Siendo el TLCO, en terminología europea, lacapacidad general del pulmón para transferirgases a la sangre.

El estudio de la DLCO o de la TLCO emplea el gasCO porque este gas permite valorar simultá-neamente la “transferencia” dependiente dela difusión y de la perfusión. El CO solo tienelimitación de difusión debido a la elevada afi-nidad por la Hb (210 veces mayor que la deloxígeno), mientras que otros gases que no sefijan a la Hb tienen limitación de perfusión.Sin embargo, el oxigeno tiene limitación deperfusión y de difusión.

Técnica de la medición de la DLCO / TLCO

La medición de la TLCO se puede realizarmediante inspiración única o múltiple. Habi-tualmente la que utilizamos es la de respira-ción única.

Se precisa reposo previo y cifras conocidas defunción pulmonar. Se realiza una inspiraciónmáxima desde el RV hasta un mínimo del90% de la TLC, realizada en 2 segundos ensujetos sanos y en máximo de 4 segundos enobstruidos, inhalando el aire de un reservorio

con una concentración conocida de CO(0,3%), Helio (10%), O2 (21%) y N2 en equi-librio. Se mantiene la apnea entre 9 y 11 se-gundos mediante ayuda de una válvula servo-controlada y se exhala rápido hasta RV. Elvolumen de gas del final (500 a 1000mL) deesta exhalación es analizado para CO y He.

La DLCO es proporcional al volumen alveolar(VA) y al coeficiente de transferencia alveo-lo-capilar del CO o factor Krogh (kCO),donde VA representa las unidades que cola-boran en el intercambio y kCO la eficienciaalveolar para intercambio de CO. Los valoresde VA y kCO son mediciones primarias. LakCO se valora como la caída exponencial dela concentración del CO durante el tiempode apnea o de contacto alveolar del CO.

Los ajustes para la hemoglobina se realizansegún la fórmula siguiente. Corrección parauna Hb de 14.5 g. dL-1 en adultos varones demas de 15 años: (DLCO(corregida)=DLCO(observada). (10,2+[Hb])/ 1,7 x [Hb]).

Con una excelente técnica, las medicionesson reproducibles. Las recomendaciones aseguir deben consultarse en las normativasATS, ERS y BTS. El problema principal enniños es mantener la apnea de 10 segundos, ypor ello se sugiere el empleo preferente de latécnica de múltiple inspiración.

La principales indicaciones de la medición dela DLCO incluyen el diagnóstico diferencial deenfisema v.s. asma, la valoración pronóstica yevolutiva en la fibrosis pulmonar, enfisema,etc., la evaluación y seguimiento de patologíaque afecte al parénquima pulmonar (enfer-medades sistémicas, enfermedades cardiovas-culares , iatrogénia por quimioterapia o ra-dioterapia y hemorragia pulmonar).

Interpretación

Se detecta un aumento de la DLCO en las situa-ciones de aumento del flujo sanguíneo pul-



monar (ejercicio, shunt izquierda –derecha,policitémia, hemorragia pulmonar, y en cier-tos asmáticos que generen presiones negati-vas intratorácicas elevadas durante la inspi-ración hasta TLC).

La DLCO disminuye con la pérdida de unida-des alveolares (enfisema pulmonar, que secaracteriza por disminución de DLCO y deKCO, con aumento de TLC), disminución dellegada de volumen de sangre a la unidad al-veolocapilar (anemia, embolia pulmonar,insuficiencia cardiaca) y en la alteración dela barrera alveolocapilar (fibrosis intersti-cial, sarcoidosis, colagenosis, asbestosis, sar-coidosis, alveolitis extrínseca, edema pul-monar, tabaquismo y enfisema).

En la fibrosis quística, la DLCO aumenta en lasfases iniciales debido al hiperflujo pulmonary al incremento de presión negativa inspira-toria, y posteriormente disminuye al alterarsela barrera alveolocapilar e instaurarse el cor-pulmonale.

6.- TÉCNICA DEL LAVADO DE GASINERTE CON MÚLTIPLESRESPIRACIONES.

Permite el estudio de la FRC y del grado deventilación pulmonar no homogénea, conmínima cooperación respirando a volumencorriente. Esta técnica permite detectar al-teraciones muy iniciales de las vías aéreas enasma, fibrosis quística, bronquiolitis oblite-rante, etc, no detectables por espirometria oresistencias. Se pueden utilizar circuitosabietos y cerrados y gases residentes (N2) oinertes que no participan (o casi) en el in-tercambio alveolar (Helio, argón, SF6...) Elsistema más simple emplea un circuitoabierto para lavado de N2 respirando O2 al100%. Se controla el volumen espirado me-diante neumotacógrafó y se analiza conti-

nuamente la concentración decreciente delN2 del aire exhalado hasta 1/40 de la con-centración inicial. El resultado se expresacomo “índice de lavado pulmonar” que es elvolumen de aire acumulado espirado nece-sario para disminuir la concentración delgas analizado al 1/40 de la concentracióninicial y dividido por la FRC del paciente5.El grado de ventilación no homogénea es unpotente predictor de hiperrespuesta bron-quial en el asma de manera independientede la inflamación bronquial 36. Reciente-mente, se ha comercializado un equipo (Ex-halizer D) con un sensor de ultrasonidos paaanalizar simultáneamente el flujo y la con-centración del gas inerte empleado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Peder-sen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumesand ventilatory flows. Report Working Party“Standardization of Lung Function tests”, Eu-ropean Community for Steel and Coal and Eu-ropean Respiratory Society. Eur Respir J1993;6 (Suppl. 16):5-40.

2. American Thoracic Society. Standardizationof spirometry. 1994 Update. Am J Respir CritCare Med 1995; 152:1107-36.

3. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos E,Casaburi R, Coates A et al.< Standarisation ofspirometry. ATS/ERS Task For-ce:Standirization of Lung Funtion Testing.EurRespir J, 2005;26:319-38

4. Oliva C, Gomez Pastrana D,Sirvent J, AsensioO, y Grupo de Técnicas de la Sociedad Espa-ñola de Neumología Pediátrica. Estudio de lafunción pulmonar en el paciente colaborador.Parte I y II. An Pediatr(Barc),2007;66(4):393-406



5. Beydon N, Davis S, Lombardi E, Allen J, AretsG, Aurora P et al. An official ATS/ERS state-ment: Pulmonary function testing in prescho-ol children. Am J Crit Care Med 2007; 175:1304-45.

6. Liñán S, Revertë C, Cobos N. Exploraciónfuncional respiratoria en el niño colaborador.En:Cobos N, Perez Yarza E, editores. Tratadode Neumología Infantil.Madrid: Ergon 2003.pags 151-82

7. Morato MD, Perez Yarza E. Emparanza , KnörrJL, Perez Legosburu A, Aguirre A, y col. Valo-res espirométricos en niños sanos de un areaurbana de la comunidad Autonoma Vasca.AnEsp Pediatr.1999;51:17-21

8. Quanjer PH, Borsboon GJJM,Brunckreef B,Zach M,Forche G, Cotes JL.,et al. Spirometricreference values for white european childrenand adolescents. Polgar revised.Pediatr Pulmo-nol 1995;19:135-42

9. Quanjer PhH, Lebowitz MD, Gregg I, MillarMR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: con-clusions and recommendations of a WorkingParty of the ERS. Eur Respir J1997;Suppl,24:2s-8s.

10. Cobos N, Reverté C, Liñán S. Evaluación dedos medidores portatiles de flujo espiratoriomáximo y valores de referencia para escola-res de 6 a 16 años. An Esp Pediatr1996;45:619-25.

11. Gibson GJ. Lung volumes and elasticity. En:Hughes JMB, Pride NB, eds. Lung functiontest. Physiological and clinical applications.London: W.B. Saunders 2000. p. 45-56.

12. American Association for Respiratory Care.Clinical practice guideline: Static lung volu-mes. Respir Care 1994,39:830-36.

13. Liñán S. Métodos de Dilución de gas. Pletis-mografía. I Curso de Función Pulmonar en elNiño. Madrid. Ed.Ergon S.A. Libro de po-nencias. 1997. p.30-8.

14. Stocks J. Lung function testing in infants. Pe-diatr Pulmonol 1999. (Suppl 18):14-20.

15. Coates AL, Peslin R, Rodenstein D, StockcsJ. Measurement of lungs volumes by plethys-mography. ERS/ATS workshop report series.Eur Respir J 1997;10:1415-27.

16. Malmberg LP,Pelkonen A,HakulinenA,Hero M,Pohjavuori M,Skytta J,etal.Intraindividual variability of infant whole-body plethysmographic measurements: ef-fects of age and disease. Pediatr Pulmo-nol.1999;28:356-62

17. H.Manzke,E.Stadlober,H-P Schellauf. Com-bined body plethismography, spirometric andflow volume reference values for male and fe-male children aged 6 to 16 years obtainedfron “hospital normals”. Eur J Pediatr.2001;160:300-6

18. Cobos N. Resistencias mediante pletismogra-fía. I Curso de Función Pulmonar en el Niño.Madrid: Ed Ergon.1997. Vol1: 36-8.

19. Liñán S. Pletismografía corporal. II Curso deFunción Pulmonar en el Niño. Madrid:Ed.Ergon 2001.

20. Pellicer Ciscar.C. Aportación del test bronco-dilatador al estudio de la reversibilidad bron-quial. Arch Bronconeumol.1994;30:492-7.

21. Enright PL, Lebowitz MD, Cockcroft DW.Physiologic measures: Pulmonary functiontest. Asthma outcome. Am J Respir Crit CareMed 1994; 149:S9-S18.

22. Batlles J, Bonillo A, Rubí T, Lendinez J Mom-blan J. Importancia de los mesoflujos espira-torios en la detección de obstrucción bron-quial de pacientes asmáticos con valoresnormales de FEV1.. An Esp Pediatr 1999,Suppl 123:56-7.

23. Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica. Recomendaciones para la atenciónal paciente con asma. Arch Bronconeu-mol.1998;34:394-99.

24. Pardos C, Fuertes J, Nerín I, Pérez-Yarza.EG.¿Cuanto broncodilatan los niños sanos?. AnEsp Pediatr 2002; 57:5-11.



25. Gonzalez Perez Yarza E, Test de broncodilata-ción. V Curso de Función Pulmonar en elNiño. Madrid: Ergon.2005. p73-5

26. Guidelines for methacholine and exercicechallenge testing–1999. ATS. Am J RespirCrit Care Med 1999;161:309-29

27. Fowler SK, Dempsey OJ, Sims EJ, LipworthBJ. Screening for bronchial hyperresponsive-ness using methacholine and adenosine mo-nophosphate. Relationship to asthma seve-rity and beta(2)-receptor genotype. Am JRespir Crit Care Med 2000:162:1318-22.

28. Brusasco V, Crimi E. Methacoline provoca-tion test for diagnosis of allergic respiratory

1. diseases. Allergy 2001;56:1114-20.

29. de Frutos MC, Gonzalez Perez-Yarza E, Alda-soro RA, Emparanza Knorr JI, Callen BMMintegui AJ. Medida de la respuesta bron-quial a la metacolina en niños asmáticos me-diante la auscultación traqueal. An Esp Pe-diatr 2002; 56:304-9.

30. Moreno A, Mir I, Cobos N, Liñán S, GartnerS, Cardona A, et al. Bronchial responsivenessin recurrently wheezy children under 4 yearold. Eur Respir J 2004; 24.

31. Bez C, Sach G, Jarisch A, Rosewich M, Rei-chenbach J, Zielen S. Safety and tolerability

of methacholine challenge in infants with re-current wheeze. J Asthma 2003; 40:795-802.

32. Godfrey S, Uwyyed K,Springer C, Avital A.Is clinical wheezing reliable as the endpointfor bronchial challenges in preschool chil-dren?. Pediatr Pulmonol.2004;37:193-200

32. Martinez E, Compte L. Prueba de provoca-ción bronquial con adenosina. Burgos F, Ca-san P (eds) Manual SEPAR de procedimien-tos. Procedimientos de evaluación de lafunción pulmonar II. Barcelona: Publicacio-nes Permanyer.2004:34-4

32. Fowler SK, Dempsey OJ, Sims EJ, LipworthBJ. Screening for bronchial hyperresponsive-ness using methacholine and adenosine mo-nophosphate. Relationship to asthma seve-rity and beta(2)-receptor genotype. Am JRespir Crit Care Med 2000:162:1318-22.

32. Liñan S, Cobos N. Broncoespasmo inducidopor el ejercicio en niños. EUROMEDICE. EdMédicas.2002

32. Downie S, Salome C, Verbanck S, Thomp-son B, Berend N, King G. Ventilation hete-rogeneity is a major determinant of airwayhyperresponsiveness in asthma, indepen-dent of airway inflammation. Thorax2007;62:684-9.



dr. nicolás cobos barroso - asociación española de ... · estudio inicial de signos y síntomas...

Documents