dr luis prieto andrés sección de alergología hospital … · 2020. 4. 17. · 1 valencia,...

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Valencia, Abril-05 MK y AlergiaMK y Alergia

MontelukastMontelukast en pacientes con en pacientes con asma y rinitis alasma y rinitis aléérgicargica

Abril 2005

Dr Luis Prieto Andrés

Sección de Alergología

Hospital Universitario Dr Pesset. Valencia (España)

www.alergomurcia.com

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ENF. ALERGICA RESPIRATORIASENSIBILIZACION Y EXPRESION FENOTIPICASENSIBILIZACION Y EXPRESION FENOTIPICA

CONJUNTIVITIS ALERGICACONJUNTIVITIS ALERGICA

SENSIBILIZACIONINHALANTES

SENSIBILIZACIONINHALANTES

FACTORESFACTORESAMBIENTALESAMBIENTALES

FACTORESFACTORESGENETICOSGENETICOS

ASMA ALERGICAASMA ALERGICA

AUSENCIASINTOMAS

EXPRESIONFENOTIPICAEXPRESIONFENOTIPICA

COFACTORESCOFACTORES

INFLAMACIONVIA AEREA

INFLAMACIONVIA AEREA

RINITIS ALERGICARINITIS ALERGICA

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SENSIB. A ALERGENOS INHALADOSSENSIB. A ALERGENOS INHALADOSABORDAJE PARCELARABORDAJE PARCELAR

DIAGNOSTICO 1TRATAMIENTO 1DIAGNOSTICO 1DIAGNOSTICO 1TRATAMIENTO 1TRATAMIENTO 1



EVITACION ALERGENOS

MODULACION RESP. TH2

ANTAGONISTAS DE ILs

MONOCLONAL ANTI- IgE

ANTAGONISTAS DE LTs

EVITACION ALERGENOS

MODULACION RESP. TH2

ANTAGONISTAS DE ILs

MONOCLONAL ANTI- IgE

ANTAGONISTAS DE LTs

ABORDAJE GLOBALABORDAJE GLOBAL

Abril 2005www.alergomurcia.com

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GRADO DE ACUERDO CON DISTINTAS AFIRMACIONES SOBRE EL GRADO DE ACUERDO CON DISTINTAS AFIRMACIONES SOBRE EL ASMA:ASMA: ATENCIATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

56 35 8

23 20

52 31 17

72 19 9

60 21 19

36 33 31

Los pacientes cumplen mejor eltratamiento con comprimidosque con inhaladores

El FVE1, y el PEF a menudo tienenuna escasa correlación con lossíntomas

Muy+ Bastante de acuerdo Ni de acuerdo, ni en desacuerdo Muy+ Bastante en desacuerdo

SerSeríía muy a muy úútil disponer de un til disponer de un agente que tratara tanto el asma agente que tratara tanto el asma como la RAcomo la RA

El uso de β2 de larga duración puede producir tolerancia

Muchos pacientes no están controlados con el tratamiento

MK + ICS tiene un inicio de acción más rápido que doblar la dosis de ICS

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EXPRESION DE LTC4 SINTASAPACIENTES CON ASMA PACIENTES CON ASMA

Eos

LTC4 sintasa

Eos+LTC4s

Mastocitos activados LTC4s+

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CELULAS INFLAMATORIASCELULAS INFLAMATORIASEXPRESION DEL RECEPTOR CysLTEXPRESION DEL RECEPTOR CysLT11

Eosinofilos

Cel músculoliso bronquial

PBMC

Figueroa DJ et al Figueroa DJ et al Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 202001;163:22601;163:226--233.233.

Monoccitos


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CELULAS INFLAMATORIASEXPRESION DEL RECEPTOR CysLTEXPRESION DEL RECEPTOR CysLT11

Neutrofilo

Monocito

Macrofago

Basofilo

Célula madrePluripotencial

Célula T Eosinofilo

Linfocito B

CCR3CCR3

CD4+CD4+CD8+CD8+

CD19CD19

MM--CSF, GMCSF, GM--CSF, ILCSF, IL--33

LTCLTC44, LTD, LTD44, LTE, LTE44

LN5LN5

MastocitoLTCLTC44

LTDLTD44LTELTE44

MM--CSFCSFGMGM--CSFCSF

ILIL--55ILIL--33

GMGM--CSFCSFLTCLTC44

LTDLTD44

LTELTE44

CD14CD14

IL5RIL5Rββ

Representa elreceptor CysLT1

Figueroa DJ et al Figueroa DJ et al Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 202001;163:22601;163:226--233233Mellor et al Mellor et al Proc Proc NatlNatl AcadAcad SciSci USAUSA 2001;98:79642001;98:7964--79697969

CysLT1R

CD34+


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Función de los cisteinil leucotrienos en las fases precoz y tardía de la respuesta alérgica

AdaptadoAdaptado de de TogiasTogias A A J Allergy J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 2000;105(6 pt 2):S5992000;105(6 pt 2):S599––S604; S604; RachelevskyRachelevsky G G J J PediatrPediatr 1997;131:3481997;131:348––355; 355; Rouadi P, Naclerio R.Rouadi P, Naclerio R. SRSSRS--A to A to Leukotrienes: The Dawning of a New Treatment. Leukotrienes: The Dawning of a New Treatment. Oxford, England: Blackwell Oxford, England: Blackwell Science, 1997; Creticos PS Science, 1997; Creticos PS y y colscols.. N Engl J MedN Engl J Med 1984;31:16261984;31:1626––1630.1630.

Puntuaciónde los

síntomasnasales

EstornudosPrurito nasal Congestión

Rinorrea

Provocación con antígeno

1 3–4 8–12

Tiempo desde la provocación (horas)

FaseFase precozprecozHistamina, cisteinil leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos,heparina, proteasas, PAF

FaseFase tardtardííaaCisteinil leucotrienos,citocinas (predominante)

24

Cisteinil leucotrienos


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LeucotrienosLeucotrienos

OtrosOtros mediadoresmediadores de de inflamaciinflamacióónn

HolgateHolgate ST, PetersST, Peters--Golden M Golden M J Allergy J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 2003;111(1 2003;111(1 suppl):S1suppl):S1--S4; S4; Henderson WR Henderson WR JrJr et al et al Am J Am J RespirRespir CritCrit Care MedCare Med2002;165:1082002;165:108--116; Peters116; Peters--Golden M, Sampson AP Golden M, Sampson AP J Allergy J Allergy ClinClin ImmunolImmunol2003;111(1 suppl):S372003;111(1 suppl):S37--S42.S42.

No Inflamación InflamaciónAsma

INFLAMACION EN ASMAINFLAMACION EN ASMAPAPEL DE CISTEINILPAPEL DE CISTEINIL--LTsLTs


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Los cisteinil leucotrienos son mediadores importantes de la obstrucción nasal

*p<0,05 frente al momento basalRVRN = resistencia de las vías respiratorias nasalesAdaptadoAdaptado de Okuda M y cols. de Okuda M y cols. Ann AllergyAnn Allergy 1988;60:5371988;60:537––540.540.

% de variación

de la RVRN

Provocación LTD4*

*

Hora

150

125

100

1/2 1 3 5 7 9 11

• LTD4 fue aproximadamente 5.000 veces más potente que histamina en la mediación de las respuestas nasales

(n=7)


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La provocación con cisteinil leucotrienos aumenta la rinorrea en la rinitis alérgica

Se realizaron provocaciones nasales con dosis seriadas crecientes de LTD4, histamina o antígeno.AdaptadoAdaptado de Okuda M y cols. de Okuda M y cols. Ann Allergy Ann Allergy 1988;60:5371988;60:537––540.540.

Secreciónnasal

(10-2 g/min)

0 ~5 ~10 ~15 ~20Tiempo (minutos)

1,00

0,75

0,50

0,25

0

(n=8)


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EXPOSICION NATURAL AL ALERGENOINCREMENTO DE CISTEINILINCREMENTO DE CISTEINIL--LTsLTs

0

40

80

120

160

200

240

LTE 4

(pg/

ml)

0

5

10

15

20

25

30

LTD

4(p

g/m

l)

PRIMAVERA OTOÑO OTOÑO

P = 0.047P = 0.020

PRIMAVERA

Pacientes con rinitis alérgica estudiados durante la estación pòlínica y fuera de la estación polínica

EBCEBCEBC

CapCap P, et al. P, et al. AllergyAllergy. 2005: 60: 171.. 2005: 60: 171.

RINITIS POLINICARINITIS POLINICA



RINITIS ALERGICA ESTACIONALMONTELUKAST vs PLACEBO

-15 -10 -5 0 5 10 15

Meltzer 2000

Wilson 2000

Wilson 2001

Nayak 2002

Philip 2002

Pullerits 2002

van Adelsberg 2003

Global

Wilson AM, et al. Wilson AM, et al. AmAm J J MedMed. 116: 338. 2004. 116: 338. 2004Favorece MK Favorece Placebo

SíntomasSíntomas

Diferencia media, 95% CIAbril 2005 www.alergomurcia.com

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Philip G et al. Philip G et al. CurrCurr Med Med ResRes OpinOpin. 2004;20: 1549. 2004;20: 1549--1558. 1558.

MontelukastMontelukast 10 mg 10 mg (n = 415)(n = 415)

–1 0 2Semanas después de aleatorización

Run-In Doble-ciego

Placebo (n = 416)

EFICACIA DE MONTELUKASTRINITIS Y ASMA POLINICAS EFICACIA DE MONTELUKASTEFICACIA DE MONTELUKASTRINITIS Y ASMA POLINICAS RINITIS Y ASMA POLINICAS

Pacientes con rinitis + asma polPacientes con rinitis + asma políínicasnicas

RQLQRQLQ RQLQRQLQ

SSííntomas nasales, uso de ntomas nasales, uso de ββ22 de rescatede rescate


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0

–0.2

–0.4

–0.6∆m

edio

(±SE

) des

deba

sal

SSííntomasntomas diadia

P<0.001

SSííntomasntomas nochenochePb Mk Pb Mk

P<0.001

-0.8

CalidadCalidad vidavida

P<0.01

EFICACIA DE MONTELUKASTRINITIS Y ASMA POLINICAS EFICACIA DE MONTELUKASTEFICACIA DE MONTELUKASTRINITIS Y ASMA POLINICAS RINITIS Y ASMA POLINICAS

Philip G et al. Philip G et al. CurrCurr Med Med ResRes OpinOpin. 2004;20: 1549. 2004;20: 1549--1558. 1558.

UsoUso ββ22 rescaterescate

ASMA RINITIS

P<0.005

Pb Mk MkPb


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Objetivo del estudio COMPACT y de su subanálisis

Determinar si la adición de montelukast 10 mg a budesonida (800 µg) es más beneficiosa que doblar de la dosis de budesonida (a 1.600 µg) en

Pacientes adultos con asma (TOTALIDADTOTALIDAD del estudio)

Pacientes con asma y rinitis alérgica(Análisis de SUBGRUPOSSUBGRUPOS)

AdaptadoAdaptado de de Price DB y cols. Price DB y cols. ThoraxThorax 2003;58:2112003;58:211––216; Price DB y cols. 216; Price DB y cols. PresentaciPresentacióónn en la en la reunireunióónn semestralsemestral de la World Allergy Organization, de la World Allergy Organization, SeptiembreSeptiembre de 2003, Vancouver, British Columbia, de 2003, Vancouver, British Columbia, CanadCanadáá..


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ESTUDIO COMPACTDISEÑO DEL ESTUDIOESTUDIO COMPACTESTUDIO COMPACT

DISEDISEÑÑO DEL ESTUDIOO DEL ESTUDIO

MontelukastMontelukast 10 mg 10 mg cadacada 24 h 24 h ++

BudesonidaBudesonida 400 400 µµg g cadacada 12 h12 h

Budesonida 800 µg cada 12 h

BudesonidaBudesonida 400 400 µµg g cadacada 12 h12 h

PeriodoPeriodo IIRunRun--in (4 in (4 semsem) ) CiegoCiego--simplesimple

PeriodoPeriodo IIIITratamientoTratamiento activoactivo (12 (12 semsem) ) DobleDoble--ciegociego

00 44 1616SemanasSemanas

11

n=448n=448

n=441n=441

88 1212

AdaptadoAdaptado de de Price DB y cols. Price DB y cols. ThoraxThorax 2003;58:2112003;58:211––216.216.Abril 2005 www.alergomurcia.com

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AsmaAsma y y RinitisRinitis alaléérgicargica (AS/+RA)(AS/+RA)

Pacientes con asma y rinitis alérgica, definida poruna historia positiva y un diagnóstico médico.

AsmaAsma sin sin RinitisRinitis alaléérgicargica (AS/(AS/--RA)RA)

Pacientes con asma sin una historia y un diagnóstico médico de rinitis alérgica.

ESTUDIO COMPACTESTUDIO COMPACTGRUPOS DE PACIENTES COMPARADOSGRUPOS DE PACIENTES COMPARADOS

AdaptadoAdaptado de de Price DB y cols. Price DB y cols. ThoraxThorax 2003;58:2112003;58:211––216.216.


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0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

0 4 8 12

Cam

bios

des

de b

asal

(L/M

in, L

S M

edia

±SE

M)

MontelukastMontelukast (N=433)(N=433)Budesonida (N=425)

Semanas

P=0.36

ESTUDIO COMPACT MEJORIA PEF DE LA MAESTUDIO COMPACT MEJORIA PEF DE LA MAÑÑANAANAPoblaciPoblacióónn globalglobal


20


0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

0 4 8 12

Cam

bios

des

de b

asal

(L/M

in, L

S M

edia

±SE

M)

MontelukastMontelukast (N=216)(N=216)Budesonida (N=184)

Semanas

P<0.03

ESTUDIO COMPACT MEJORIA PEF DE LA MAESTUDIO COMPACT MEJORIA PEF DE LA MAÑÑANAANAPoblaciPoblacióónn AS/+RAAS/+RA


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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. Los cisteinil-leucotrienos son mediadores involucrados en la inducción de las manifestaciones nasales y pulmonares de la enfermedad alérgica respiratoria.

2. Diferentes estudios han demostrado la eficacia de montelukast en el tratamiento de las manifestaciones naso-oculares y pulmonares inducidas por la sensibilización a alergenos inhalados.

3. Parece que montelukast puede ser una buena opción para tratar conjuntamente todas las manifestaciones clínicas inducidas por la sensibilización a alergenos inhalados.


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