dr. kwok ho sánchez suen [email protected] agosto – 2012 fluidoterapia en el perioperatorio
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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen
Agosto – 2012
Fluidoterapia en el perioperatorio
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“Y después de haber
ayunado cuarenta días y
cuarenta noches, tuvo
hambre”
Mateo 4.2.
“Y después de haber
ayunado cuarenta días y
cuarenta noches, tuvo
hambre”
Mateo 4.2.
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Caso clínico• Paciente masculino de 55 años• Hipertenso de 10 años de evolución• Diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución• Referido al Servicio de ORL por cuadro de
hipoacusia, tinnitus y vértigo• Se internó para iniciarle estudios• TAC con medio de contraste de oído medio• Creatinina sérica 1,8 mg/dL → 4,5 mg/dL• Fluidoterapia agresiva “para abrir el riñón”• Anuria persistente
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98.000 vidas perdidas/año por errores médicos …98.000 vidas perdidas/año por errores médicos …
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Diagrama de los líquidos corporales para un adulto promedio de 70 kilos
Compartimento Litros
Volumen extracelularVolumen plasmáticoVolumen de glóbulos rojosVolumen intersticial
1532
10
Volumen intracelular 25
Total 40
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Fluidos corporales
Na+ (10)
K+ (156)
Cl- (2)
Proteína (55)
Ca++ (3,3)
Mg++ (26)
HCO3- (8)
HPO4= (95)
SO4= (20)
Na+ (145)
K+ (4)
Cl- (114)
HCO3- (8)
Na+ (142)
K+ (4)
Cl- (104)
Proteína (13)
Ca++ (5)
Mg++ (2)
HCO3- (27)
HPO4= (2)
SO4= (1)
Agua corporal total (60%)
LIC (40%) LEC (20%)
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LEC20%
LIC40%
LI15%
LP5%
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Sed
Turgencia
Hemodinamia
LIC
LI
LP
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Preguntas guía
• ¿Con qué se va a reponer?• ¿Cuánto de volumen?• ¿A qué velocidad?• ¿Durante cuánto tiempo?• ¿Por cuál ruta?• ¿Qué se debe de vigilar?
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Equilibrio hídrico
Arrastre
Egresos
Ingresos
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Pregunta …
• Si recibió 1.000 ml de NaCl 0,9% y luego orinó 1.000 ml, entonces el balance es: Neutro No es neutro
Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)
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1/3 2/3
Resucitación líquida
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V2
V1
V3
kr
ki
Drobin D, Hahn RG. Anesthesiology; 2002; 96:1371-80
kt
k23
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Propiedades volémicas
660
-100
0
0
Dextrosa 5%
NaCl 0,9%
Albúmina
Sangre total
340
1100
1000
1000
Fluido * LIC LEC LI LP
255
825
500
0
85
275
500
1000
* Basada en infusión de volumen de 1 litro
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¿ La solución
NaCl 0,9% es
fisiológica ?
¿ La solución
NaCl 0,9% es
fisiológica ?
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Solución salina al 0,9%
• Solución fisiológica (!?)– 9 g NaCl/1000 ml agua– 154 mEq/l de Na+
– 154 mEq/l de Cl-
– Osmolaridad 308 mOsml/l– Eficaz para sustitución de LEC– Acidosis hiperclorémica
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Opciones en la C.C.S.S.• Solución NaCl 0,9%• Solución glucosada 5%, 10%, 50%• Solución mixta• Solución electrolítica balanceada• Solución salina hipertónica• Dextrán – 40• Poligelina al 3,5%• Solución hiperoncótica – hipertónica
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Disuelto en NaCl 0,9%Osmolaridad = 311 mOsm/L
Se puede disolver en agua destilada ?
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Osmolaridad aportada 311 – 308 = 3 mOsm/L
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7-8 μm
2 μm1 μm
120-
140
µm2
80-100 µm3
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280 mOsm/L
200 mOsm/L
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Dhaka ó Dacca
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Efe
cto
osm
óti
co
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Presión osmótica total
Peso molecular →
On
cóti
ca
Osmolaridad calculada = 2 Na+ + glucosa/18 + BUN/2,3Osmolaridad calculada = 2 Na+ + glucosa/18 + BUN/2,3
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Presión osmótica ?Presión oncótica ?
A B
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Presión osmótica ?Presión oncótica ?
A B
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Presión osmótica ?Presión oncótica ?
A B
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Valores
• Presión osmótica coloidal: – Total: 28 mmHg– Albúmina: 21,8 mmHg– Globulinas: 6 mmHg
• 1 mOsm = 19,6 mmHg
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Todos los caminos
conducen a Roma ?
Todos los caminos
conducen a Roma ?
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Consideraciones
• ¿Secar al paciente como una pasa para luego correr con la fluidoterapia?
• ¿Administrar fluidoterapia masiva para luego intentar diuresis?
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John Fitzgerald Kennedy 1917-1963
35° Presidente de EE.UU.
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John Bowden Connally1917-1993
Gobernador de Texas
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Lee Harvey OswaldSupuesto asesino de JFK
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![Page 56: Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061300/54d0045c4979592e558b459d/html5/thumbnails/56.jpg)
Jack Ruby1911-1967
Asesino de Lee Harvey Oswald
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Dr. Tom Shires
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John Hinckley, Jr.
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La verdad … está en el punto medio …La verdad … está en el punto medio …
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Estrategialiberal
Estrategiaconservadora
Estrategia racional
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Pregunta• ¿ La diuresis es una guía
confiable para la resucitación líquida? Sí No No necesariamente
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ADH
Diuresis
Perfusión renal
Permeabilidadurinaria
Diuréticos
Funciónrenal
Aldosterona
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Pregunta
• ¿ Un paciente con sed intensa es sinónimo de deshidratación ?
¿ El “suero fisiológico” es bueno para quitar la sed ?
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Pregunta
• ¿ Un paciente con lengua seca, pero con edema periférico es sinónimo de deshidratación ?
¿ Has considerado si el paciente está jadeando ?
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Régimen restricto• No precarga para anestesia neuroaxial
o máximo 10 ml/kg• No reemplazo de tercer espacio• Reposición de ayuno:
– 500 ml de SG 5% - ingreso oral durante ayuno
• Pérdida sanguínea: – Volumen x volumen de coloide– Transfusión sólo si sangra > 1500 ml
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8
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Régimen estándar• Ayuno• Requerimientos basales horarios• Diuresis• Sangrado• Respiración• Evaporación del campo quirúrgico• Pérdidas por tercer espacio
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Cálculos• Paciente 45 años de 70 kg, para gastrectomía
radical con ayuno de 10 h y cirugía que duró 4 horas:– Ayuno = 1100 ml– Req. basales = 110 ml/h x 4 = 440 ml– Diuresis = 150 ml/h x 4 = 600 ml– Sangrado = 1000 ml (3:1) = 3000 ml– Evaporación = 10 ml/kg/h = 700 ml/h = 2800 ml– Respiración = 1 ml/kg/h = 280 ml– SNG = 250 ml
Total = 8470Total = 8470
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Régimen estándar vs restricto
Complicación
Fuga anastomótica
Sepsis
Sangrado anormal
Edema pulmonar
Falla renal
Restricto (n=69)
1
0
1
0
0
Estándar (n=72)
4
4
5
4
1
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8
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Fluidoterapia masiva• Edema pulmonar• Ileo adinámico• Hipertensión intraabdominal• Coagulopatía dilucional• Acidosis• Deterioro de la función cardíaca• Mala cicatrización• Isquemia por disperfusión
Scheingraber S. Anesthesiology 1999; 90:1265-70
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La fluidoterapia no es tan
inocua como pensábamos !
La fluidoterapia no es tan
inocua como pensábamos !
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Pregunta• ¿ Cuál de estos órganos funciona
mal cuando presentan edema ? Pulmones Cerebro Intestino Corazón
![Page 93: Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061300/54d0045c4979592e558b459d/html5/thumbnails/93.jpg)
Isquemia pordisperfusiónIsquemia pordisperfusión
![Page 94: Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061300/54d0045c4979592e558b459d/html5/thumbnails/94.jpg)
¿ Cuándo es
beneficiosa la
fluidoterapia ?
¿ Cuándo es
beneficiosa la
fluidoterapia ?
![Page 95: Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061300/54d0045c4979592e558b459d/html5/thumbnails/95.jpg)
Gas
to c
ard
íaco
Gas
to c
ard
íaco
Volumen de líquido administradoVolumen de líquido administrado
Fluidoterapia mejorafunción cardíaca
Fluidoterapia no mejorafunción cardíaca
![Page 96: Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061300/54d0045c4979592e558b459d/html5/thumbnails/96.jpg)
Conclusiones• Los fluidos son los medicamentos más
utilizados en la práctica• Su uso requiere de conocimientos
profundos de la fisiología• A veces, el no poner y no hacer nada
es quizás mejor que poner y hacer …
• La vía más fisiológica es la oral
Tortas
![Page 97: Dr. Kwok Ho Sánchez Suen kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061300/54d0045c4979592e558b459d/html5/thumbnails/97.jpg)