dr. gerardo zapata - fac.org.ar · icr sca sin elevación de st electrocardiograma :...

Dr. Gerardo ZapataCoordinador Unidad Coronaria,

Instituto Cardiovascular de Rosario.

ICRICR

SCAs Sin Elevación de ST

Angina Inestable / IMSESTEstratificación de Riesgo y

Relación con el Manejo

ICR

Fisiopatología

Modicado de: Fuster V et al. NEJM. 1992; 326: 310-318.

Core lipídicoCore lipídico

MacrófagosMacrófagos

Stress, tensiónStress, tensióninternainterna

Fuerzas de corte,Fuerzas de corte,externasexternas

FisuraFisura

Fisura Fisura

MayorMayor

Fisura Fisura Menor Menor

Trombo muralTrombo mural (Angina Inestable /(Angina Inestable / IM sin elevación de ST) IM sin elevación de ST)

Trombo oclusivoTrombo oclusivo(IAM con elevación(IAM con elevación

VulnerableVulnerableDisrupción Disrupción

TromboTrombo

Sindromes Sindromes Coronarios Coronarios AgudosAgudos

Davies MJ et al. Circulation. 1990; 82 (Suppl II): II-38, II-46.

de ST)de ST)

de Placade PlacaPlacaPlaca

ICRSCAs sin elevación de ST

LESION INTIMA ENDOTELIAL LESION INTIMA ENDOTELIAL

Inflamación Inflamación

Tabaco LDL oxidadas Bacterias? Radicales libres Tabaco LDL oxidadas Bacterias? Radicales libres ((sustsust. . quimquim.) Virus?.) Virus?

Infiltración de Proliferación Exposición de Exposición deInfiltración de Proliferación Exposición de Exposición deleucocitos y mono leucocitos y mono celcel. . MuscMusc. lisas factor tisular moléculas adhesión . lisas factor tisular moléculas adhesión


Fisiopatología

* Ruptura o fisura de placa vulnerable* Formación de trombo y agregación plaquetaria* Vasoespasmo coronario* Erosión de placa sin ruptura: injuria endotelial

Oclusión coronaria incompleta

AnginaInestable

IMSEST

ICR

Riesgo de Muerte o IAM

• 6 - 8 % hospitalaria • 20% a 30 días • 25% a 6 meses (grupo heterogeneo)

SCAs sin elevación de ST

Hamm: LANCET; 1999

ICR¿Tipo y momento de la falla del ¿Tipo y momento de la falla del tratamiento ( eventos tratamiento ( eventos isquémicosisquémicosrecurrentes) en los SCA s/recurrentes) en los SCA s/elevelev.ST?.ST? 7081 7081 ptesptes. TIMI 11B - ESSENCE. TIMI 11B - ESSENCE

día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8

M Cohen -M Cohen - Am Heart Am Heart J 2002J 2002

ICR


Estratificación Temprana del Riesgo Propósitos

Identificar bajo, moderado y alto riesgo para

aplicar estrategia óptima de tratamiento, en basea caracteristicas clínicas, electrocardiográficas ymarcadores bioquímicos al ingreso.

- Objetivo: pasivación de la placa- Estrategias: conservadora o invasiva

ICR


Estratificación de RiesgoMarcadores Clásicos- Clínica- Electrocardiograma- CK / CK-MB actividadNuevos marcadores independientes de riesgo- CK-MB masa- Troponina T e I- PCR- leucocitos

ICR SCA sin elevación de ST

Electrocardiograma : estratificación del riesgo* Alteraciones en segmento ST (supra o infradesnivel) aumenta el riesgo de IAM o muerte a 1 año.* Ausencia de alteraciones en segmento ST se asocia a pronóstico favorable. RISC : J Int. Med. 1993

* Infradesnivel del ST al ingreso es predictor de eventos intra- hospitalarios, mayor mortalidad, y presencia de IM al año en el 47% de los casos. * Presencia de alteraciones aisladas en la onda T indica pronóstico favorable. GUSTO II b: Eur. Heart J; 1997

ICRSCAs sin elevación de STValor relativo de Marcadores Séricos y ECG como

predictores de mortalidad a 30 días

Análisis no ajustado Análisis ajustado

Predictor X2 p df X2 p df

Troponina T 21 <0.001 3 9.2 0,027 3ECG 14.2 0.003 3 11.5 0.009 3CK-MB m 10.9 0.004 2 0.7 0.717 2

ICR SCAs sin elevación de STCoronariografia según ECG ingreso (2457 ptes.)

Estudio FRISC II

FRISC II Investigators: Eur Heart J;2002

Descenso ST 1114 Descenso ST 1114 ptes ptes 45.5%45.5%(grupo (grupo invasivoinvasivo))

45% de 45% de enfenf. 3 vasos y tronco de coronaria . 3 vasos y tronco de coronaria izqizq

vs. 22% grupo sin descenso del STvs. 22% grupo sin descenso del ST

P< 0.001P< 0.001

ICR SCAs sin elevación de STSobrevida libre de IAM al año según ECG

FRISC II Investigators: Eur Heart J;2002

100100--

00--

4040--

2020--

6060--

80-80-

12 m eses12 m eses 6 6 9 9 00 33

P < 0.001P < 0.001

No ST (204)No ST (204)TT neg neg (439) (439)�� ST (571) ST (571)

ICR SCAs sin elevación de STSobrevida a 4 años según Severidad de

Depresión de ST

Stone: Eur Heart J;1999

100100--

00--

4040--

2020--

6060--

80-80-

0 m m 0 m m (n=98)(n=98)O.5 m m (n=50)O.5 m m (n=50)1.0 m m (n=64)1.0 m m (n=64)

>2 m m (n=59) >2 m m (n=59)

2p2p=0.02=0.02

4422 3 3 00 11

4p<0.0014p<0.001

ICR SCAs sin elevación de ST

Eventos combinados a 35 días segúnECG de presentación. Registro ICRRegistro ICR

2da.Plenaria SCR 2002

N = 462 pacientesN = 462 pacientes

ECG T neg. ECG T neg. vs vs ECG normal 1.07 ECG normal 1.07 (0.84-1.36) (0.84-1.36)

ECG ST ECG ST vs vs ECG normal 1.36 (1.09-1.69)ECG normal 1.36 (1.09-1.69)

ECG ST ECG ST vs vs ECG T neg. 1.27 ECG T neg. 1.27 (1.06-1.53) (1.06-1.53)

RR IC 95% RR IC 95%

ICR SCAs sin elevación de STTROPONINAS TROPONINAS

•• presente 6% presente 6% TnTn T y 3% T y 3% TnTn I en I en citosol citosol y el resto en la y el resto en la miofibrilla miofibrilla asociada al filamento fino ( asociada al filamento fino (actinaactina))

•• la la Tn Tn I y T tienen codificación genética diferente para el I y T tienen codificación genética diferente para el miocardio miocardio

•• alta especificidad diagnóstica alta especificidad diagnóstica

•• alta y temprana eficacia (2-4 horas forma citoplasmática) alta y temprana eficacia (2-4 horas forma citoplasmática) y tardía (14 días forma fibrilar) y tardía (14 días forma fibrilar)

•• presentes en aprox. un 30% en los presentes en aprox. un 30% en los SCAsSCAs sin elevación ST sin elevación ST como marcadores de injuria miocárdica mínima ( como marcadores de injuria miocárdica mínima (teoría teoría troponínicatroponínica) ) Valor pronóstico independiente Valor pronóstico independiente

ICR SCAs sin elevación de ST Marcadores miocárdicos; Teoría TroponínicaFisiopatologíaLa presencia de troponina T liberada a la circulación denotainjuria miocárdica menor causada por embolización de tromboa partir de ruptura de placa: Troponina es marcador de

formación activa de trombo. Beneficio de potentes drogas anti- plaquetarias y antitrombínicas.

Hamm Lancet 1997 - Lancet 1999

Interacción diagnóstico - terapeútica:Tn : Inhibidores glicoproteicos IIb IIIa Tn : Heparina de bajo peso molecular Tn : Estrategia invasiva


Interacción diagnóstico - terapeútica:

Seleccionar grupo de alto riego

Para aplicar una Estrategia adecuada farmacológica ( inh. GP IIb/IIIa plaq. HBPM – clopidogrel), diagnóstica (CCG) o de revascularización (ATC o cirugía)

Disminuir la morbi-mortalidad

Tn Tn positivapositiva


Teoría Troponínica

placa

ruptura

trombo

embolizaciónliberación de troponina

Inhib.GPIIbIIIa yHBPM

estabilización

Hamm C: Eur H J; Nov 1999


Valor pronóstico Troponina

Cagide A. SAC 2001

n T - n T - T + T + ( muerte ) ( muerte )

14.754 5.2 11.114.754 5.2 11.1

0 1 2 30 1 2 3

OR 2.2OR 2.2


Valor pronóstico Troponina

Heeschen Heeschen C.C. Circulation Circulation 1999 1999

05

101520253035404550

Tipo A B1 Tipo B2 Tipo C

Tn -Tn +

% % ptesptesN=197N=197

* * ** * *p<0.001p<0.001

CAPTURECAPTURE


Correlación angiográfica / Tn

Frey Frey N. N. Crit Care Med Crit Care Med 20012001

49

67

5

13

5

13

31

51

0

10

20

30

40

50

60

70

EstenosisCritica

Trombo

Tn -Tn +

Timi Timi 0-1 0-1 Fey Fey <50%<50%

% % PtesPtes.. n=200 n=200

P<0.05P<0.05

ICR Mortalidad a 42 días y Mortalidad a 42 días y Troponinas Troponinas TIMI 11 BTIMI 11 B

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0.2 -0.3

0.4 -1.0

1.0 -2.0

2.0 -5.0

5.0 -9.0

9.0++

Tn Tn I alI alIngresoIngreso

Mo

rtal

idad

a 4

2 d

ías

Mo

rtal

idad

a 4

2 d

ías

1.31.31.71.7

2.42.4 3.73.7

6.06.0

7.57.5

Riesgo Relativo 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Riesgo Relativo 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8

AntmanAntman et al. NEJM, 1996 et al. NEJM, 1996

ngng/ml/ml

ICR GUSTO IV. Muerte o IM a 30 días GUSTO IV. Muerte o IM a 30 días y Relación con y Relación con Tn Tn I. Grupo PlaceboI. Grupo Placebo

4.04.0

9.19.19.59.5 9.79.7

5.35.3

9.79.7

< 0.03 0.03<0.1 0.1<0.3 > 0.3 < 0.1 < 0.03 0.03<0.1 0.1<0.3 > 0.3 < 0.1 > 0.1 > 0.100

5.05.0

1010

MM

oo

IMIM

30 d30 d

%%

The LancetThe Lancet, 2001, 2001Tn Tn I al Ingreso; I al Ingreso; ngng/ml/ml

276818 388 678 1094 1066

ICR

SIAs sin elevación de ST : Efecto deInh.Gp IIb IIIa según Troponinas T +/-

Tn T-positive Tn T-negative

PARAGON B

PRISM

CAPTURE

COMBINED

Circ. 1999Circ. 1999

14,5

24,2

16,914,3

0

5

10

15

20

25

30

TnT - TnT +

(%

)

CONS INV

Troponin T: 1o EP at 6 months

TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)

Death, MI, Death, MI, RehospRehosp ACS at 6 Months ACS at 6 Months

OR=0.52OR=0.52*p<0.001*p<0.001

InteractionInteractionP<0.001P<0.001

p=NSp=NS

**

N=414N=414 N=396N=396 N=463N=463 N=495N=495

SCAs sin elevacion de STTroponinas y Estratificación de Riesgo

Modelo de riesgo de muerte a los 30 díasModelo de riesgo de muerte a los 30 días PURSUIT PURSUIT

Sexo 2% Sexo 2% altalt.ECG 5%.ECG 5%CF angina 4% CF angina 4% región 6% región 6%Rales Rales 4% 4% FC 8% FC 8%Peso 4% Peso 4% edad 24% edad 24% TroponinasTroponinas 30% 30%

ICR

AbstAbst. Estocolmo CEC 2001. Estocolmo CEC 2001


Proveen información Proveen información pronósticapronóstica

Niveles crecientes marcan gradiente de riesgoNiveles crecientes marcan gradiente de riesgo

Existe relación marcador + y eficaciaExiste relación marcador + y eficaciaterapéuticaterapéutica

Pacientes con < 6 horas desde el comienzo dePacientes con < 6 horas desde el comienzo de

los síntomas pueden tener falsos resultados los síntomas pueden tener falsos resultadosnegativos y estar en riesgonegativos y estar en riesgo

ICR

(conceptos clásicos)(conceptos clásicos)

SCAs SCAs sin elevación del STsin elevación del ST Curva U invertida Curva U invertida Editorial Antman - FRISC II JACC Oct. 2001

ICR

Muerte/IAMMuerte/IAM % %

Niveles Niveles Tn Tn TT <0,01 <0,01 0.01 0.1 > 0.2 0.01 0.1 > 0.2 ngng/dl 0.1 0.2/dl 0.1 0.2 PtesPtes. . (623) (570) (569) (567) (623) (570) (569) (567) (%) Eventos 6.8 20.3 17.6 11.5 (%) Eventos 6.8 20.3 17.6 11.5

X 3X 3


GUSTO IV GUSTO IV abstabst. Soc. Eur.. Soc. Eur.CardCard. - Suecia 2001. - Suecia 2001

ICR

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Mortalidad 2,7 1 1 7

CK MB normal

Tn T normal

CK alta Tn n

Tn alta CK n

ICR

Utilidad del Trop T Determinacion semicuantitativa, rápida y bedside

SIAs sin elevación de ST

* Estudios internacionales: TIMI 11a Antman J Am Coll Cardiol 1998 * Estudios nacionales: Macín y col.. Revista Argentina de Cardiología. Ene. 2000.

ICR



ICR

MARCADORES HOMORALES MARCADORES HOMORALES

ProteinaProteina C reactiva (PCR) C reactiva (PCR)

reactante de fase aguda ( aumenta 1000 veces sureactante de fase aguda ( aumenta 1000 veces su concentración ante infección, traumas o inflamaciones) concentración ante infección, traumas o inflamaciones)

secreción hepática estimulada por las secreción hepática estimulada por las interleuquinas interleuquinas 66 con mayor sensibilidad que la VES con mayor sensibilidad que la VES

elevada concentración (50%) de los elevada concentración (50%) de los ptesptes. con SCA s. con SCA s

importancia importancia pronóstica pronóstica al alta del al alta del ptepte..

ICR

5.6

TIMI 11ATIMI 11A Mortalidad según Concentración de PCR Mortalidad según Concentración de PCR

0

1

2

3

4

5

6

Todos Ptes. TnT negTnT negn: 346n: 346

TnT pos.

PCR < 1.55 mg / dl

PCR > 1.55 mg / dl

N: 91N: 91n: 437n: 437MorrowMorrow et al, JACC, 1998 et al, JACC, 1998

P: 0.001P: 0.001 P: 0.18P: 0.18P: 0.006P: 0.006

0.30.3 0.40.4 0.1 0.1

5.85.8 5.15.1

Mo

rtal

idad

a 1

4 d

ías

(%)

Mo

rtal

idad

a 1

4 d

ías

(%)

ICR



ICRSCAs sin elevacion de ST

Estratificación de riesgoLeucocitos

OPUS –TIMI 16 OPUS –TIMI 16 trialtrial

•• simple marcador de inflamación simple marcador de inflamación

•• s/ 3027 s/ 3027 ptesptes. con angina inestable la mortalidad a 30. con angina inestable la mortalidad a 30 días y 10 meses fue mayor cuando el días y 10 meses fue mayor cuando el contaje contaje dede leucocitos fue superior a 10.000 leucocitos fue superior a 10.000

•• el Riesgo Relativo aumento 1.6 veces/ 1.000 leucocitos el Riesgo Relativo aumento 1.6 veces/ 1.000 leucocitos

ICR


Estratificación de RiesgoMarcadores Clásicos- Clínica- Electrocardiograma- CK / CK-MBNuevos marcadores independientes de riesgo- CK-MB masa- Troponina T e I- PCR- leucocitos

ICR SCIAs Estratificación de riesgo

Score de Riesgo TIMI 7 Predictores de Riesgo

* Edad > 65 años

* Al menos 3 factores de Riesgo para EAC

* Estenosis coronaria conocida > 50%

* Desviación Segmento ST en presentación

* 2 o más episodios de angina en últimas 24 horas

* Uso de aspirina en los 7 días previos

* Elevación de marcadores séricosAntman Antman E. JAMA, ago 2000E. JAMA, ago 2000

Muerte o Infarto o Rev. (%) en TIMI 11 B

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0/1 2 3 4 5 6y7

death, MI orurgent revasc.

Timi RiskAntman E. JAMA, ago 2000

SIAs sin elevación de STScore de Riesgo TIMI


Interacción diagnóstico - terapeútica:

Seleccionar grupo de alto riego

Para aplicar una Estrategia adecuada farmacológica ( inh. GP IIb/IIIa plaq. HBPM – clopidogrel), diagnóstica (CCG) o de revascularización (ATC o cirugía)

Disminuir la morbi-mortalidad

Score Score TIMITIMI

ICR

Validación del Score de riesgo TIMIy Efecto del Tratamiento según Score

ESSENCE (n=3171)ESSENCE (n=3171)

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7

Heparina no fraccionada (n=1564) Enoxaparin (n=1607)

No. Factores de Riesgo

Dif. Absol. de Riesgo - 0.1 2.1 3.8 4.4 12.7 18

NNT - 910 46 33 23 8 6

% %

Antman Antman E. JAMA, ago 16, 2000E. JAMA, ago 16, 2000

11,8

20,3

12,816,1

19,5

30,6

0

5

10

15

20

25

30

35

Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7

Dea

th/M

I/AC

S R

eho

sp (

%)

TIMI Risk Score

TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 mos

% of Pts: 25% 60% 15%

OR=0.55OR=0.55CI (0.33, 0.91)CI (0.33, 0.91)

OR=0.75OR=0.75CI (0.57, 1.00)CI (0.57, 1.00)

P=NS

P=NS

INVINV CONSCONS

SCAs: Tasa de Eventos (M, IM o Rev.) a 43 días segúnIndice de Riesgo (edad, desnivel de ST y marcadoresmiocárdicos) y Efecto de Terapéutica según Riesgo

(TIMI 11B)

0

5

10

15

20

25

30

Bajo Interm. Alto

H. Sod. Enoxaparina

Enoxaparina vs Heparina sódica: p<0.0001

802 870 848 797 307 286

%

even

tos

A JA J Card Card:: abril / 2001abril / 2001Holper Holper M.M.

1 factor1 factor

2 factores2 factores

3 factores )3 factores )

Factores:Factores:EdadEdadECGECGenzimasenzimas

DESARROLLO DE UN NUEVO SISTEMA DE SCOREPARA CLASIFICAR EL RIESGO EN LA ANGINAINESTABLE.Dres. Piombo, A.; Gagliardi, J.; Guetta, J.; Fuselli, J.; Salzberg, S.; Fairman, E.; Larraburu, A.; Alves de Lima, A.; Bruno, C.;Marinesco, A.; Bertolasi C. Grupo DIC. Objetivo: Desarrollar y validar un nuevo sistema de puntaje o score para estratificar distintos niveles deriesgo en la AI. Métodos: En un estudio multicéntrico se incluyeron 473 pacientes (p) con AI progresiva o dereciente comienzo con angor en las últimas 48 horas. Se desarrolló un score a partir de los odds ratio de lasvariables predictoras independientes para un punto final combinado de infarto, muerte o angina refractaria(AR) intrahospitalario. Según el score se diseñaron 3 grupos de riesgo que fueron validados en una nuevamuestra de 242 p. Resultados: Las variables independientes incluídas en el score fueron el desnivel delsegmento ST en el ECG de ingreso (OR:4; IC95%:2.2-7.3),p<0.0001), la edad ≥ 70 años (OR:2.3 (1.2-4.1),p=0.006), el antecedente de cirugía de revascularización (OR:2.2 (1.1-4.5),p=0.03) y el dosaje detroponina T ≥ 0.1 ng/ml al ingreso (OR:2 (1.1-3.7),p=0.02), asignándose 4 puntos al ECG y 2 al resto. Laincidencia de AR fue de 7%, la de IAM de 4.2% y la mortalidad 3%. Resultados en el grupo validación (n=242): Punto final Bajo Riesgo

(0-2 puntos)(n=153)Riesgo Medio

(4-6 puntos)(n=74)Alto Riesgo

(8-10 puntos)(n=15)

IAM-Muerte-AR

8.5 % 16.2 % * 46.6 % + ^

IAM-Muerte 3.3 % 8.1 % § 33.3 % ^ #

* p=0.12 vs BR, + p=0.0004 vs BR, ^ p=0.01 vs RI, § p=0.18 vs BR, # p=0.0005 vs BR En la población general (n= 715) los resultados fueron los siguientes:

Punto final Bajo Riesgon=449 (62.8%)

Riesgo Medion=219 (30.6%)

Alto RiesgoN=47 (6.6%)

IAM-Muerte-AR

6 % 19.2 % * 44.7 % * +

IAM-Muerte 2 % 11.4 % * 27.6 % * ++

• p<0.000001 vs BR, + p=0.0003 vs RI, ++ p=0.003 vs RI Conclusiones: El nuevo sistema de score basado en variables simples de obtener al ingreso a unidad coronaria permite categorizar con gran precisiónel riesgo en la AI, pudiendo ser una herramienta útil para la toma de decisiones.

SCORE DE RIESGO EN ANGINA INESTABLEGRUPO D.I.C.

∗∗ InfraInfra o o supradesnivel supradesnivel del segmento ST del segmento ST ≥≥ 1 mm en el ECG 1 mm en el ECG

de ingreso de ingreso →→ 4 puntos. 4 puntos.

∗∗ TroponinaTroponina T T ≥≥ 0.1 0.1 ng ng/ml a 8/ml a 8 hs hs. del . del úúltimo dolor ltimo dolor →→ 2 puntos. 2 puntos.

∗∗ Edad Edad ≥≥ 70 a 70 añños os →→ 2 puntos. 2 puntos.

∗∗ Antecedente de cirugAntecedente de cirugíía dea de revascularizaci revascularizacióónn →→ 2 puntos. 2 puntos.

Si la sumatoria es: El paciente es de: IAM/MuerteSi la sumatoria es: El paciente es de: IAM/Muerte

∗∗ 0 - 2 puntos 0 - 2 puntos ⇒⇒ Bajo riesgo 2 % Bajo riesgo 2 %

∗∗ 4 - 6 puntos 4 - 6 puntos ⇒⇒ Riesgo intermedio 11 % Riesgo intermedio 11 %

∗∗ 8 - 10 puntos 8 - 10 puntos ⇒⇒ Alto riesgo 27 % Alto riesgo 27 %

ICR

¿Cuál es la importancia de una ¿Cuál es la importancia de una

estratificación del riesgo tempranaestratificación del riesgo temprana en los en los SCAsSCAs sin elevación del ST? sin elevación del ST?

ICRICREstratificación del riesgoEstratificación del riesgo

La historia del La historia del “ “Traje de Confección”Traje de Confección”

vs. vs. “ EL Traje a Medida” “ EL Traje a Medida”

STRATEG-SIA

1er. Estudio Nacional, multicentrico (77 centros) y prospectivosobre el Manejo de los SIAs sin elevacion del ST en la República

Argentina. (Rev. Arg. de Cardiologóa: 69; 1, 2001)

• 47 con disponibilidad de facilidades invasivas• 44 Buenos Aires• 31 Residencias Medicas• n: 492 ptes.

- Muerte o Infarto - - Muerte o Infarto - Riesgo CCG Revasc. ATC CRM Conserv.

Alto 46% 31% 5.4% 12% 17,0%Intermedio 52% 29% 5.7% 12% 4.7%Bajo 42% 25% 10% 15% 1.9%

ICR

Gracias por su atención.

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