estratificacion de riesgo en icc - fac.org.ar · indicadores o pruebas de capacidad o eficiencia ....

Instituto de Cardiología de Corrientes

Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011

ESTRATIFICACION DE RIESGO EN ICC

Dra. Rios Veronica I.

Hospital de Agudos Dr. Ramon Madariaga



Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramon Madariaga

EVALUACION CLINICA

Adecuada semiologia Uso de metodos complementarios Indicadores o pruebas de capacidad o eficiencia



Indicadores

A) Datos clinicos y alt funcionales

B) Alteraciones neurohumorales y humorales

C) Arritmias




Datos clinicos y alteraciones funcionales

•Edad •Sexo •Etiologia •Datos semiologicos •IM-HTP-IT •FEY disminuida. Datos hemodinamicos •Sindrome cardiorrenal. Anemia •Sindrome de caquexia •Hiponatremia •Consumo de oxigeno •Pruebas de respuesta al ejercicio




Edad

Framinghan(1993); se duplica la incidencia de la enf por c/decada. Se asocia a HTA, DBT, HVI Mortalidad de pacientes con IC: 1ª. _______ 17% 2 a._______ 30% 10 a. _______ 78% Est. NHANES(1992) : 10 a. _____ 37,6% 15 a. _____ 56% LA IC SE PRESENTA ESPECIALMENTE EN ANCIANOS




Sexo •La IC es mas frecuente en el hombre que en la mujer

•La mujer tiene mejor supervivencia

•Framinghan (2002): disminuyo la incidencia de IC en las mujeres pero no en los hombres en los ultimos 50 años. •Metanalisis (MERIT-HF, PRAISE, PRAISE 2, PROMISE Y VEST) La mujer tiene mejor supervivencia Las internaciones son mas influenciadas x la etiologia que x el sexo En la mujer etiologia no isquemica, tienen sint mas severos, mas alta TA y mas DBT . JACC 2007;49:1450-58




Etiologia

•EC (25-49%) 40% EC HTA 19% hombre 7% mujer •HTA 30% hombre 37% mujeres •MIOCARDIOPATIAS •VALVULOPATIAS •CARDIOPATIAS CONGENITAS DEL ADULTO




Datos Semiologicos



Ortopnea Sincope Hipotension arterial Apnea, Resp de Cheyne-Stokes Relacion Cardio-Toracica Clase Funcional (NYHA)

FAC 2010:10;303-6


Datos Semiologicos



Circulation 2003; 108: 1713-17


IM – HTP

• Sintomas mas severos • HTP • Aumento de presiones de llenado del VI • Sobrecarga de volumen • Remodelacion ventricular



NEJM 1991; 325: 1468-75


•FEY <30% •TRANSPLANTE ( FEY 20-25%) • Fr. Ey DE AMBOS VENTRICULOS • RVS Y PCP • FC • PAD • TA

FE Y VARIABLES HEMODINAMICAS



Eur Heart J 2005;26:2232-7


Anemia

•FR INDIPENDIENTE 1/3 de los PA • HB < 11,5 G • IC Y ANEMIA (ENF CRONICAS) • HEPCIDINA • SUPLEMENTOS DE HIERRO EV (JACC 2007;50:1657:65)



Int J Cardiol 2002;85:51-66


Sindrome de caquexia

• Perdida de peso corporal > 7,5 % del peso anterior en no menos de 6 meses. • Mortalidad del 50% a los 18 meses • Trastorno multifactorial neuroendocrino y metabolico • Aumentan los niveles plasmaticos de N-A, Adrenalina, cortisol



Circulation2005;111:2454-60


Hiponatremia

• Na < 136 mmol/l, prevalencia 15-28% • Por dilucion o deplecion. • Es predictiva de mortalidad a corto y largo plazo • Aumento de 3 veces la mortalidad a los 60 dias.




Consumo de O2

JACC 2006; 47: 2237-42



Eur Heart J 2001;22: 488-96


Prueba de la caminata de 6 min

• No da informacion pronostica q complemente o sustituya al VO2 pico o Clase Funcional • De utilidad limitada para decisiones en la practica clinica

• No hay pruebas que apoyen su uso como alterantiva de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar




Alteraciones neurohormonales

• Noradrenalina • Peptidos Natriureticos

• Endotelina

• Troponina



Circulation 1993;87:VI5.VI16


Nor-adrenalina

• Niveles plasmaticos > 900 pg/ml mal pronostico y acorta espectativa de vida

• Hiperactividad simpatica



Curr Opin Cardiol 2008; 23:127-133


Peptidos Natriureticos

• BNP / proBNP / • Indicadores pronostico y diagnostico • Complemento de evaluacion clinica • Mejores resulatdos clinicos y reducir costos





Natriuretic Peptides: Origin and Stimulus of Release Peptide Primary Origin Stimulus of Release

ANP Cardiac atria Atrial distension

BNP Ventricular myocardium Ventricular overload

CNP Endothelium Endothelial stress





Elevan los NPs Disminuyen los NPs Obesidad Tratamiento de IC: diuréticos, IECAs, ARAII, espironolactona Betabloqueantes Resincronización cardiaca

Edad, Género femenino ¿? Insuficiencia renal Embolismo pulmonar, HTP Hipoxia crónica, Sepsis, quemados Cirrosis, hipertiroidismo ICTUS Anemia





•

•Vasodilatacion • Natriuresis • Inhibidores del SNS • Inhibidores del SRA • Otros: Regulacion del crecimiento del miosito Inhibicion del crecimiento cardiaco y de hipertrofia




•BNP es un poderoso indicador pronóstico para pacientes con IC en todos los estadíos de la enfermedad. Tanto los valores iniciales, como los valores después de iniciado el tratamiento son indicadores importantes de la severidad.

•Seguimiento en prequirurgico, POP, cardiotoxicidad por radioterapia.

•El riesgo relativo de muerte se incrementa en un 35% por cada incremento de BNP de 100pg/ml, en pacientes con IC.

BNP - proBNP



Am Heart J 2009;158:422-30.


BNP - proBNP



Am Heart J 2009;158:422-30


BNP - proBNP



CONCLUSIONES


• Basado en el meta-analisis, se concluye que el uso de PN para orientar la terapia medica se asocio con reduccion sustancial de todas las causas de mortalidad en PA con ICC.

• Aunque los resultados son muy sugerentes, un ensayo controlado aleatorizado con adecuado poder estadistico se debe considerar con el fin de evaluar definitivamente la eficacia de biomarcadores en la terapia guiada.




BNP - poBNP




http://www.sac.org.ar/

http://www.sac.org.ar/




BNP - proBNP



Ann Emerg Med 2002;39:131-8


• LOS NIVELES DE BNP SE RELACIONAN POSITIVAMENTE CON LA MORTALIDA

•BNP > 480 PG/ML _______ 51,6% muerte, reinternacion y consultas en emergencia a los 6 meses

BNP - proBNP



JACC 2009; 54:1715-21


TROPONINAS

• Las T se encuentran elevadas en mas del 50% de los PA con ICA • Se asocia a cuadros refractarios al tto, muerte, mala evolucion a largo plazo y ncesidad de transplante.

• Elevaciones de Tn T > de 0,03 ng/ml se asocia a riesgo a corto plazo de muerte o exacerbacion de la IC. • Control seriado c/ 3 meses de Tn T en pacientes en clase funcional III-IV



Pronostico y T en IC

JACC 2010;56: 107-8


•.


Residencia de Cardiología Clínica – Año 2011 NEJM 2008;358:2117-26


Estudio ADHERE



Am Heart J 1996;131:337-41


ENDOTELINA

• La ET -1 plasmatica es > cuanto mas severa es la difuncion ventricular • Su elavacion da informacion pronostica en el IAM

• Es mejor indicador de mayor mortalidad en casos de IC de moderada a severa. • Permite evaluar respuesta terapeutica al carvedilol



Am Heart J 1991;121:951-7


ARRITMIAS

• El 75% de los hombres y 62% de mujeres fallecen dentro de los 5 años de presentacion de la IC • La mitad de las muertes de tipo subita vinculada a arritmias

• El PA tiene alta incidencia de arritmias: 70% - 95% EV frecuentes 25% al 80% TVNS 40% de las MS en miocardiopatia dilatada es por TVS • La etiologia isquemica esta asociada a mayor mortalidad



ESC GUAIDLAN 2008





CONCLUSIONES

• Una vez hecho el dx de IC se establece un pronostico de mortlida francamente aumentado •La mitad de los PA con IC muere a los 4 años del dx •Cuando la IC es avanzada aprox el 50% muere al año • Numerosos indicadores para el pronostico, destacandose: Fr Ey, VO2, alteraciones del SNA, incrementos de PN y de N-A, arritmias

estratificacion de riesgo en icc - fac.org.ar · indicadores o pruebas de capacidad o eficiencia ....

Documents