Dr. Emanuel CorbaDr. Matías Nonino

Seminario Central de Clínica Médica

Motivo de consultaOligoartritis y sensación febril

Enfermedad actual• Paciente femenina de 20 años, presenta cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado por

dolor de ambos tobillos y articulaciones metatarsofalangicas a predominio del 1° dedo de ambos pies, continuo, de intensidad 8/10, con exacerbación en la movilización activa y pasiva, y disminución con el consumo de AINES.

• En la última semana presenta empeoramiento del compromiso articular asociado a impotencia funcional, parestesias e hipoestesias de ambos miembros inferiores a predominio del miembro inferior derecho.

• En los últimos días agrega afección de la articulación interfalangica proximal y distal del 5° dedo de la mano izquierda, caracterizada por dolor a la movilización, aumento de la temperatura local, enrojecimiento e impotencia funcional; y sensación febril.

• Además de los síntomas articulares, la paciente refiere que el cuadro de 2 meses se acompaña de pérdida de peso no cuantificada, hiporexia, caída del cabello, aparición de exantema malar ante la exposición solar, xerostomía y fenómeno de Raynaud.

• Resulta importante un episodio presentado 45 días antes del ingreso, caracterizado por ptosis palpebral derecha, asociado a diplopía y hemiplejia de los motores oculares derechos.

Antecedentes socioeconómicosAma de casa, secundario completo, vive en una casa con piso de mosaico.

Antecedentes familiaresNo tiene hijos, padre vivo, sano; madre murió por complicaciones DBT. 3 hermanos vivos y sanos

Noción de focoPositivo para Chagas, TBC, FHA y parasitosis

Antecedentes personalesEpisodios de broncoespasmos no estudiados

Antecedentes ginecológicosMenarca 15 años, FUM 13/09/14, ritmo 4/30, nuligesta nulípara, sin controles ginecológicos

Estudios previos

LAB 28/07/14:• VES 125mm/h• PCR ++• Antiestreptolisina 250UI (normal hasta 200)• Latex para FR: ++• Rose Ragan: positivo• Anti ADN: positivo• Células LE: positivo• FAN: positivo 1/1280, patrón moteado fino

Examen físico

• Paciente que impresiona severamente enferma, vigil, lucida, orientada globalmente.

• Peso: 55kg Talla: 1,65 IMC: 20

• SV: T°: 38,1C° FC: 102 lpm FR: 18 rpm TA: 120/90

cabello normoimplantado, seco y quebradizo

Mucosas semihumedas R1 y R2 normofoneticos, sin R3 ni R4,

con soplo sistólico 2/6 en foco mitral, con irradiación a axilas

Articulaciones móviles, dolorosas a nivel de ambos tobillos, con exacerbación a la movilidad activa y pasivo, con edema Godet +++ a nivel del dorso de ambos pies

Abdomen doloroso en forma difusa a la palpación profunda, sin defensa ni descompresión

Leucorrea sin fetidez, cuello uterino satisfactorio, masa anexial derecha palpable, de aproximadamente 2x2 cm

Paresia de ambos miembros inferiores 4/5, en contexto de dolor articular; parestesias e hipoestesias a nivel infraumbilical, a predominio del miembro inferior derecho

A nivel del 5° dedo de mano izquierda presenta moderada impotencia funcional, dolor a la movilización activa y pasiva, tumefacción, leve enrojecimiento y aumento de la temperatura local

Estudios basicos

Laboratorio 14/10/14 21/10/14 28/10 Hcto/Hb (índices) 29/8,8 (85/24) 25,4/7,9 (80/24) 30,2/9,2 (87/26)GB (Formula) 37.200 (82/5/0/5/8) 25.100 (87/0/0/6/7) 12.500 (67/0/0/16/16)Plaquetas 291.000 529.000 438.000Glicemia 87 130 102Ur/Cr 30/0,6 53/0,8 62/0,6Ionograma 134/3,6/102 136/3,1/105 141/3,5/105TGO/TGP/FAL 58/97/163 35/120/118 19/59/115Bil T/F 0,2/0,1 0,3/0,1 0,2/0,1GGT 79 144 76TP/KPTT 11/35 Amilasemia 29 Ca/P/Mg 7,7/2,7/1,6 CPK 34 LDH 198 420 222 Prot T / albumina 7,1/2,1

Orina completaamarillo turbio, densidad 1015, pH 5, proteínas: trazas, Hb +++, GB +++, CE ++, Pio ++, gérmenes ++++

Radiologia

ECG: ritmo sinusal, regular, FC 105, P 0,08”, PR 0,12”, QRS 0,08”, QT 0,32”, sin alteración del ST-T ni Q patológicas. Sin signos de sobrecarga ni bloqueo

Electrocardiograma

Gravindex: negativoHamburguer: GB 3.000; GR 700.000 sin cilindrosProteinuria 24hs: 1,42 g/24hs; 3,3 l/24hs clearance de Cr 73 ml/h

Fe: 10 µg %; TIBC: 137 µg % Sat: 7%

TSH 2,73 ; T4 libre: 1,9

VHC no reactivo; VHB no reactivo; VDRL no reactivo; CMV no reactivo; VEB negativo; VIH negativo

Procalcitonina: 0,4C3 68;C4 6; CH50 11Rose Regan: no reactivo; FAN 1/640 moteado (SSA/Ro);anti ADN negativo; ANCA C no reactivo;ANCA P no reactivo

LCR: cristal de roca, 3 elementos, glucorraquia 54 (HGT 100), proteinorraquia 0,5, LDH 100

Sondaje para estrongiloide: negativo

Cultivos

Hemocultivo 14/10/14: ½ E. coli BLEE +: S imipenem, meropenem, amikacina, colistin

Hemocultivo 15/10, 17/10 y 19/10: negativos

Urocultivos 15/10/14: >105 UFC E. coli: S Piperacilina/tazobactam, amikacina, nitrofurantoina. R cefotaxima, ceftazidima, ampicilina, AMS, ceftriaxona, TMS y ciprofloxacina

Urocultivo 25/10/14: negativo

Ecografía

ECOCARDIOGRAMA 16/10/14: septum 10 mm; pared posterior 9,7mm; FEy 79%, AI 34 mm. Insuficiencia mitral leve, no se observan vegetaciones, pericardio sin derrame ni engrosamiento

ECOGRAFIA ABDOMINAL 17/10/14: dilatación pielocalicial moderada

ECOGRAFIA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 28/10/14: sin particularidades

(Preinforme): Se observan múltiples imágenes hiperintensas en T2 y STIR, e isointensas en T1, a nivel de la medula espinal dorsal, que predominan a la altura de D3-D4 y D6-D8, provocando ensanchamientos medulares focales, que se asocian a dilataciones ependimarias segmentarias.

Estas lesiones se localizan predominantemente en región central y periférica posterior de la medula, y no presentan refuerzo tras la administración del contraste ev. Estos hallazgos podrían corresponder a proceso inflamatorio agudo-subagudo (mielitis transversa?), sin poder descartar otra etiología.

Discreto edema de los músculos paravertebrales y del tejido celular subcutáneo a nivel lumbar

Resonancia magnética dorso-lumbar 17/10/14

Muchas gracias