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Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras agotar el
tratamiento hormonal
Dr. José Angel García Sáenz
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Aumentar la supervivencia
Control sintomático
Mejorar la QOL
Curación ???
Ca Mama Metastásico
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Citotóxicos activos en CMM
Taxanos
Antraciclinas
Antimetabolitos
Otros agentes antimicrotubulo
Otros
Partridge AH, et al. J Clin Oncol. 2014
Tratamientos secuenciales en monoterapia
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▪¿Hay que empezar con QT en 1ªL CMM HER2-RE+?
▪¿Cómo definimos la “crisis visceral”?
▪¿Tenemos que continuar con terapia endocrina tras los i-CDK4/6?
▪¿Qué agente/s es adecuado tras la hormonoterapia?
▪ Radiografía de la quimioterapia tras la hormonoterapia en España
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▪¿Monoterapia vs combinación?
▪¿Cuánto debe durar 1ªL? ¿puede ser secuencial?
▪¿Cómo seguir y cuando parar?
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Quimioterapia vs Hormonoterapia en 1ªL de CMM. RR para mortalidad global.
Wilcken N. Cochrane Datbase Syst, 2011
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NCCN guidelines recommendations for the use of endocrine therapy vs chemo in ER+/HER2- MBC
NCCN. V1.2018
Considerchemotherapy
Sequentialendocrine therapy
Chemo
Visceral crisis
YES NO
Progression or unacceptable toxicity
No clinical benefit after 3 consecutive endocrine therapy regimens
HR+/HER2- ABC
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Cáncer de Mama agresivo. Consenso SEOM
Lluch. SEOM, 2015
Afectación hepáticaGran afectación
Alteración de protrombina
Pleuro-pulmonarLinfangitis carcinomatosa
Gran disnea
SNCMúltiples metástasis
Carcinomatosis meníngea
Otros
Infiltración medular
Derrame pericárdico significativo
Carcinomatosis peritoneal sintomática
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We do not have data of Overall Survival
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Turner. SABCS 2016
How effective are subsequent therapies after palbociclib?
Most common treatmente were: EVE, capecitabine, paclitaxel and EXE (+/-EVE)
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How could we manage our patients at progression?
Switch endocrine therapy
Target a collateral pathway
ET ET
CDKi Pi3K mTOR inh
Pi3KESR1
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Switch endocrine therapy
Target a collateral pathway
n= 724•PostmenopausalHR+/HER2- MBC•Progressing during/afterNSAIs
Everolimus plus exemestane
Placebo plus exemestane
Everolimus increases PFS when added to exemestane
BOLERO 2 Trial
Arms Events/N PFS (mo) HR (95% CI)
EVE+ EXE 310/485 10.60.36 (0.27-0.47)
PBO +EXE 200/239 4.1
Baselga J et al. NEJM 2012
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Jerusalem G et al. ASCO 2018
n= 309•PostmenopausalHR+/HER2- MBC•Progressing during/afterNSAIs
Everolimus plus exemestane
Capecitabine
Estimated HR of PFS for Everolimus + Exemestane is not better than for Capecitabine
BOLERO 6 Trial
Everolimus
Estimated HR for PFS
EXE+EVE vs EVE 0.74 (90% CI 0.57–0.97)
EXE+EVE vs CAP 1.26 (90% CI 0.96–1.66)
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Other PI3K inhibitors
Buparlisib •Paninhibitor all PI3Kα isoforms BELLE2BELLE3
Taselisib •Potent and selective inhibitor of class I PI3Kα, delta, and gamma isoforms
•Shows greater selectivity for mutant PI3Kα isoforms than wild-type PI3Kα
SANDPIPER
Alpelisib •PI3Kα-specific inhibitor SOLAR1BYLieve
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How could we manage our patients at progression?
Switch endocrine therapy
Target a collateral pathway
ET ET
CDKi Pi3K mTOR inh
Switch endocrine therapy
maintain CDKi
ET ET
CDKi CDKi
Switch endocrine therapy
maintain CDKi
target a collateral pathway
ET ET
CDKi CDKi
Other pathway
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Phase II trials combining CDK/mTOR inhibition
TRINITI-1
•Postmenopausal ER+/HER2- MBC
•Progressing on CDK4/6 inhibitor and AI after >4 months as last therapy
• Phase I-II (n = 51)
Ribociclib 300 mg/dayEverlimus 2.5 mg/day
Exemestane 25 mg/day
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Baselga et al. ASCO 2018
•Phase II, randomized
•Progressing on AI + CDK4/6-i
•<1 prior line of chemo
Fulvestrant(crossover to Palbo at PR)
Palbociclib After CDK and Endocrine Therapy Trial
PACE
Fulvestrant + Palbociclib
Fulvestrant + Palbociclib+ Avelumab
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Cáncer mama metástasicoRE+/HER2-
Hormonoterapia
Rápida progresiónLenta progresión
SLP toxicidad Respuesta objetiva
Capecitabina… Taxanos
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Ciruelos E, Garcia-Saenz JA. SEOM, 2017
Radiografía en España de 1L de QT tras la terapia endocrina
Población Global(167)
Base: Total pacientes en 1ª L de QT tras HT en cada grupo; Unidad: Porcentaje
0,60%
10,…
35,90%
53,40%
Eribulina
Antracicli
nas
QT Oral
Taxanos
Eribulina Antraciclinas QT Oral Taxanos
% Pacientes en tratamiento
80%
8,3%
11,7 %
capecitabina capebeva vinorelbina
QT ORAL
(60)
45%
31,5%
21,3%
2,2%
nab-paclitaxel Paclibeva paclitaxel docetaxel
TAXANO
S
(89)
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Sledge. JCO 2003
511 pacientes CMM
Antraciclinas previas
Docetaxel /3sem
Docetaxel + Cape /3sem
Secuencia vs combinación
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O´Shaughnessy. JCO 2002
Monoterapia vs combinación
739 ptes
1ª Línea
Paclitaxel
Adriamicina
Paclitaxel
Adriamicina
Paclitaxel
Adriamicina
A-T T-A AT
1st response rate 36% 34% 47%
TTF 5.8m 6.0m 8.0m
2nd response rate 20% 22% NA
Median survival 18.9m 22.2m 22.0m
E1193 Trial
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¿Cual debe ser la duración y qué papel tiene el mantenimiento?
![Page 24: Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras …...2018/07/29 · Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras agotar el tratamiento hormonal Dr. José Angel García Sáenz jgsaenz@salud.madrid.org](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042316/5f0578787e708231d4131fad/html5/thumbnails/24.jpg)
Progression-free survival.
Gennari A et al. JCO 2011
Overall survival.
Duración de la 1ª línea de quimioterapia
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Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)
Paclitaxel 175 mg/m2 q3wplus gemcitabine 1250 mg/m2 days 1 and 8
Yeon Hee Park. JCO2013
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Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)
Yeon Hee Park. JCO2013
![Page 27: Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras …...2018/07/29 · Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras agotar el tratamiento hormonal Dr. José Angel García Sáenz jgsaenz@salud.madrid.org](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042316/5f0578787e708231d4131fad/html5/thumbnails/27.jpg)
Phase III, randomized trial of maintenance chemo vs observation in MBC achieving disease control with 6 cycles of 1st line chemo. (KCSG-BR07-02)
Yeon Hee Park. JCO2013
![Page 28: Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras …...2018/07/29 · Vigencia de la quimioterapia en RH+/Her2- tras agotar el tratamiento hormonal Dr. José Angel García Sáenz jgsaenz@salud.madrid.org](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022042316/5f0578787e708231d4131fad/html5/thumbnails/28.jpg)
• Deseo de la paciente.
• Respuesta inicial a la quimioterapia.
• Volumen tumoral residual.
• Citotóxico utilizado.
• Tolerancia.
• Enfermedad RE+
¿Prolongar el tratamiento?
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¿Qué agente en segunda y
sucesivas líneas?
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• Continuar con QT siempre que haya BC.
• Individualizar pequeños descansos, esquemas flexibles y subsecuentes líneas.
• ¿Cuándo es una opción el soporte paliativo exclusivamente?
• Valorar Ensayos Clínicos.