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Valoración y semiología de patologías del Adulto (1)
EU Tania Vásquez S.Enfermería Medico-Quirúrgica 1
2016
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VALORACIÓN
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ValoraciónEs la recogida sistemática y continua,
organización, validación y registro de los datos (información) de un paciente.
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Valoración! Valoración es CONTINUA, durante toda la
planificación y atención de enfermería.
! Forma parte de la interacción con el paciente y su respuesta a los procesos.
! Los datos recogidos deben ser relevantes para el (los) problema de salud particular del paciente.
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Tipos de valoración
1. Valoración inicial: ingreso de enfermería
! Se realiza en el momento específico después del ingreso del paciente al centro asistencial.
! Permite establecer una base de datos completa para la identificación del problema y su abordaje.
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2. Valoración centrada en el problema:
! Proceso continuo integrado en la asistencia de enfermería.
! Permite establecer una evolución del problema del paciente.
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3. Valoración urgente:
! Durante una crisis o urgencia del paciente! Identifica problemas peligrosos para la vida
o problemas nuevos.
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4. Revaloración al cabo de un tiempo:
! Después del tiempo que se programó.! Permite comparar el estado actual con los
datos iniciales.! Evaluación.
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Actividades de la valoración1. Obtención de datos
! Adquisición de la información sobre el estado de salud del paciente.
! Sistemática y continua: evitar omisión de datos y evaluar el estado de salud cambiante del paciente.
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2. Organización de los datos:
! Formato escrito o electrónico para la organización de los datos de la valoración de una forma sistemática.
Valoración o anamnesis de enfermería
! Modelos de valoración de enfermería! Virginia Henderson, Dorotea Orem, Roy.! Otros: necesidades de Maslow, teorías del
desarrollo (Freud, Erikson, Piaget, etc.)
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3. Validación de los datos! “Comprobar dos veces” o verificar los datos
para confirmar que son precisos y objetivos.
4. Registro de los datos! Ficha clínica de enfermería: papel o
electrónica
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Obtención de DatosFuentes de datos: ! Paciente: fuente primaria de datos.! Personas de apoyo: familia, cuidadores,
amigos.! Historia del paciente: incluye información
registrada por varios profesionales de salud.! Profesionales de salud: información verbal! Bibliografía
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Métodos de obtención de datos:
! Observación! Entrevista! Exploración o valoración física
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Base de Datos
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Base de Datos
Es toda la información sobre un pacienteSe registra de manera escrita (papel) o
electrónica.
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En la mayoría de los centros asistenciales existen 2 tipos de registros:
! Ficha clínica de Enfermería
! Ficha clínica Médica
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Ficha clínica de Enfermería! En general, es un registro independiente
para el equipo de enfermería: Enfermera/o y TENS.
! Se maneja en la unidad del paciente
Datos:
• Obtenidos de la atención de salud de Enfermería.• Transcritos desde la ficha médica.
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Datos:
! Información general del paciente! Datos personales (nombre, edad, numero
de ficha)! Diagnóstico de ingreso! Antecedentes mórbidos! Información de resultados de exámenes! Información diaria de enfermería
➢ Importante mantener los datos actualizados.
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Información diaria de Enfermería:! Registros por horario: signos vitales,
hemoglucotest.! Dispositivos invasivos: vía venosa, catéter,
sondas, drenajes, etc. Y sus días de uso.! Fleboclisis, infusiones de medicamentos,
otros.! Mediciones: diuresis, débito de drenajes,
sondas, etc.! Balance hídrico! Administración de medicamentos:
medicamento, dosis, vía administración, hora, fue o no administrado.
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! Visita y evolución de enfermería! Descripción de los procedimientos
realizados: curaciones, cambio de vía venosa, aspiración de secreciones…
! Registro de actividades ejecutadas: alimentación, baño, cambio de posición, toma de exámenes…
! Procedimientos o actividades pendientes! Ingreso de enfermería: archivado.
“Lo que no está registrado, no está realizado.”
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Ficha clínica Médica
! Historia clínica y evolución del paciente.
! Información registrada por varios profesionales de salud.
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Historia clínica:
! información de hospitalizaciones anteriores: médica y de enfermería.
! Antecedentes mórbidos.! Cirugías realizadas y los protocolos
operatorios.! Resultados de exámenes: laboratorio,
imagenológicos.! Interconsulta a otros profesionales y
especialidades médicas.
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Diariamente
! Anamnesis, examen físico y evolución médica del paciente.
! Diagnósticos actuales! Plan de tratamiento: exámenes a realizar,
indicaciones médicas diarias
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Exámenes Diagnósticos
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Exámenes ! Pruebas diagnósticas y de laboratorio! H e r r a m i e n t a s q u e p r o p o r c i o n a n
información sobre el paciente.! Permite evaluar su condición de salud,
ayuda a confirmar un diagnóstico, vigilar una enfermedad y evaluar la respuesta del paciente a un tratamiento.
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Exámenes de Laboratorio! Toma de una muestra del paciente que nos
entregan información de él.! Muestra: sangre, orina, deposiciones,
e s p u t o , s e c r e c i o n e s , l í q u i d o cefalorraquídeo (LCR), líquido pleural, tejido, etc.
! Análisis: componentes, características, cultivos, biopsias, etc.
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Pruebas sanguíneas más frecuentes y sus valores
normales
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Imagenología
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Radiografías
! Técnica diagnóstica radiológica! Se expone al paciente a una fuente de
Rayos X! Radio opaco: objetos de mayor densidad
(blancos)
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Ecografías ! Ecotomografía o ultrasonografía! Procedimiento no invasivo! Utiliza ultrasonido para crear imágenes bi o
tridimensionales.
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TAC! Tomografía axial computada! Procedimiento radiológico no invasivo! Utiliza rayos X
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TAC! Mayor sensibilidad que la radiografía! Distingue diferencias menores de la
densidad de los tejidos! Produce imagen tridimensional del órgano o
estructura! Se puede usar contraste! Cortes
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TAC
Se debe completar una encuesta:
! Función renal: normal! Alergia al yodo! TAC previos
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Resonancia Magnética (RM)! Técnica diagnóstica tridimensional! Campo magnético! Estimula las moléculas de agua para
generar una imagen.! Hay distintas
secuencias! Cortes
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RM: ventajas! No es invasivo! Muestra mejor contraste entre el tejido
normal y anormal que el TAC! No hay exposición a radiación! El contraste que usa no es yodado
(Gadolinio)
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RM! No se puede ingresar con elementos
metálicos a la sala de RM: tarjetas banda magnética, relojes, celulares.
! Procedimiento largo en general: 60 min! Paciente no debe moverse durante el
procedimiento.! Se debe completar una encuesta.! Función renal: normal.
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RM
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RMCuidados:
! Retirar joyas, piercing, electrodos! Endoprótesis, marcapasos, esquirlas
metálicas.! Tatuajes y maquillaje permanente.! Pacientes claustrofóbicos.! Evaluar función renal.
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Una correcta valoración nos permitirá enfocar una atención adecuada al
paciente y sus necesidades.