TROMBOLISIS
vs
ANGIOPLASTIA
PRIMARIA
Trombolisis en el IAM con del ST:
Resultados, Preferencias, Tiempo y Lugar
Dr. José Luis Casado. Coordinador de Urgencias
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
HOSPITAL UNIVERSITARIO
“MIGUEL SERVET”
ARAGÓN:
Superficie: 48000 Km2
Población: 1.200.000
Zaragoza: 600.000
Densidad Población:
Aragón: 25 h/Km2
Sin capital: 12.3 h/Km2
Recursos.
Población 1.200.000
Ratio UMEs: 1/100.000
Ratio H: 1/600.000
Mortalidad a corto plazo por IAM
30
15
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
pacientes
Braunwald E. NEJM 1997; 337: 1360-1369.
Hasta 1962 1962-1984 1984-1997
Unidades Coronarias:
Desfibrilación
Monitorización hemodinámica Era de la Reperfusión:
Fibrinolisis
AAS
ACTP primaria; Stent
ACTP Primaria vs Trombolisis en el IAM
Gran peso de evidencia del beneficio clínico de la
Trombolisis
Reducción de Mortalidad
Limita la extensión del IAM
Preserva la función ventricular
(*)Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343: 311-322.
Eficacia demostrada en varios ensayos clínicos aleatorizados y en meta-
análisis (*)
Nº de ensayos incluídos : 9 (ensayos con más de 1000 pacientes)
Nº de pacientes: 58.600
La magnitud de la reducción de mortalidad es muy dependiente de la rapidez
con la que se administra el tratamiento trombolítico.
Gradiente Beneficio - Tiempo Grupo Rotterdam - FTT
0
10
20
30
40
50
60
70
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Retraso Síntomas - Fibrinólisis (Horas)
Ben
efi
cio
(V
idas s
alv
ad
as /
1000 t
rata
do
s)
Boersma, E. Lancet 1996; 348: 771-775
Fibrinolisis
Retraso : vidas salvadas/1000
30 - 60 min: .... 60 - 80
60 - 180 min: .... 30 - 50
Estudios comparativos entre fibrinolíticosMortalidad 30 / 35 días.
0
2
4
6
8
10
12
FTT GUSTO - 1 GUSTO - 3 INJECT InTIME-2 ASSENT - 2
%
Superioridad p<0,00001 p=0,001 ns ns ns ns
Equivalencia _ _ ns p=0.003 p=0,047 p=0,006P
laceb
o
FL SK tPA tPA rPA SK rPA tPA nPA tPA TNK
11,5
9,6
7,4
6,37,2
7,5
9,59
6,6 6,76,15 6,17
Superioridad
demostradaEquivalencia
demostrada
0 30 60 90
TNK
rPA
tPA
SK
Minutos
Tiempo de administración de los trombolíticos
ASSENT - 3 IAM con ST < 6 h. (Intrahospital)
TNK (dosis plenas)
+
Heparina Na+
2000 pacientes
TNK (dosis plenas)
+
Enoxaparina
2000 pacientes
TNK (1/2 dosis)
+
Abciximab
2000 pacientes
Muerte / Reinfarto / Isq. refractaria / HIC / Hemorragia grave / 30 d.
17,09 13,75% 14,38%
En un contexto intrahospitalario
TNK + Enoxaparina + ASA es el tratamiento fibrinolítico de elección
para la mayoría de pacientes con IAM ST < 6 h. de evolución
ASSENT - 3 PLUS (Extrahospital)
N=1639 pacientes / 11 países / 88 hosp.
IAM ST < 6 h.
TNK
• Enoxaparina
bolo 30 mg sc
1 mg / kg / 12 h. /
hasta alta o 7 d.
N=818
TNK
• Heparina sódica
bolo 60 UI/kg
BIC: 12 UI / kg / h.
Durante 48 h.
APTT: 50-70 seg.
N=821
Objetivo primario
Eficacia: mortalidad 30 d., Re IM hosp., Isq. Refractaria
Eficacia + seguridad: + HIC, sangrado mayor
ASSENT - 3 PLUS: Resultados
Resultado TNK + enoxa TNK + Hep Na p
Eficacia 14,2 17,4 0,08
Eficacia + seguridad 18,3 20,3 0,297
Muerte/30 d. 7,21 5,48 0,151
Re IM hosp. 3,55 5,85 0,028
Isq. refractaria 4,40 6,46 0,06
AVC total 2,93 1,34 0,026
HIC 2,20 0,97 0,047
Sangrado mayor 4,04 2,80 0,168
ASSENT - 3 PLUS: Conclusiones
• La combinación de TNK + enoxaparina reduce las
complicaciones isquémicas intrahospitalarias
• La combinación TNK + enoxaparina se asocia a un
mayor riesgo de sangrado y HIC. Fundamentalmente
en mujeres de más de 75 años.
En un medio extrahospitalario:
• TNK + Enoxaparina + ASA en pacientes < 75 años
• TNK + Heparina Na + ASA en pacientes de > 75 años.
ACTP Primaria vs Trombolisis en el IAM
Keeley EC, Boura JA,Grines CL. Lancet 2003; 361: 13-20.
ACTP 1ª es más efectiva que trombolisis Reducción Mortalidad corto plazo (7% vs 9%)
Reducción Reinfarto no fatal (3% vs 7%)
Menor frecuencia de ACV (1% vs 2%)
Muerte + reinfarto + ACV (8% vs 14%)
Metaanálisis.
Nº de ensayos incluídos : 23
Nº de pacientes: 7739 (ACTP n=3872; Trombolisis n=3867)
Características:
El 76% de los pacientes tratados con trombolíticos recibieron fármacos
fibrin-específicos (tPA en 15 ensayos frente a 8 que usaron SK).
Se utilizaron Stent en 12 ensayos.
Se usaron inhibidores IIb/IIIa en 8 ensayos.
La angioplastia primaria es el método de reperfusión preferido
Marcada variabilidad en los resultados
entre instituciones e individuos
Realizada
Lugar correcto Tiempo
adecuado
Operador
idóneo
5,75,2
5,5
2
2,6
0
1
2
3
4
5
6
PAMI Zwolle W. Wash NRMI GUSTO
2B
% M
orta
lid
ad
60-65 min 100-120 min
Impacto del tiempo en las tasas
de mortalidad en ACTP 1
(NO ACTP)
(ACTP)
Comienzo de síntomas
Llamar rápido: 5 min.
Activación SEM y llegada: 1 + 8 min.
Rápida respuesta SEM
Transporte al hospital
TL prehospital: SEM-aguja 30 min.
Puerta-aguja 30 min.
Puerta-balón 90 min.
ACC/AHA Guidelines. Julio 04
0 50 100 150 200
minutos
Dolor-FL
Dolor-
Urgencias
Puerta-
Aguja
GUSTO I
GUSTO III
ASSENT 2
RETRASOS EN EL TRATAMIENTO EN LOSRETRASOS EN EL TRATAMIENTO EN LOS
ENSAYOS CLINICOS DE LOS ´90ENSAYOS CLINICOS DE LOS ´90
IAM: Retrasos en su atención
Minutos entre llegada al hospital y atención médica
Minutos entre síntomas y llegada al hospital
Tiempo de
decisión
DEMORA DE ASISTENCIA REAL: aprox. 3-4 horas
Tiempo del
sistema
PREHOSPITALARIA:
120-220 min
HOSPITALARIA:
60-120 min
0 1 2 3 4
Objetivo
Actual
horas
Paciente
Transporte
Hospital
Perfusión fármaco
A Educacion del pacienteB Respuesta SEMC Asistencia SUHD Regímenes de tto en bolo
A B CD
Demoras en el tratamiento farmacológico de reperfusión
0 1 2 3 4
Objetivo
Actual
horas
Paciente
Transporte
Hospital
Perfusionfarmaco
A Educación del pacienteB Respuesta SEMC + D ECG prehospitalario y FL prehospitalaria; FL en el SUH
A B C + D
Demoras en el tratamiento farmacológico de reperfusión
Experiencia holandesa (Rotterdam)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 1 h. < 2 h. < 3 h.
26
72
87
%
Inicio 1988
N > 2000
Tiempos de tratamiento Resultados
• Dolor tratamiento = 107´
• Ambulancia tratamiento = 27´
• Mortalitad = 2%
• Mortalidad anual = 6%
• Errores diagnósticos = 1%
7
10 9,8
11,1
0
2
4
6
8
10
12
PreH Hosp PreH Hosp
% M
ort
ali
dad
MITIEMIP
Síntomas-FL 70 103 120 176
Tiempo ahorrado 33 min 56 min
n = 175 n = 185
n = 2750 n = 2719
FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL IAM
Tto fibrinolítico en Urgencias:Impacto en la reducción de tiempos intrahospitalarios
93
49
76
30
62
40
80
40
62
?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pell Cannon NRMI ARIAM Cataluña
Pre
Post
HOSPITALES
7 Hosp883 pac
1 Hosp
27 pac
1 Hosp206 pac
3 Hosp
13 pac7 Hosp598 pac
5 Hosp
494 pac
12 Hosp561 pac
2 Hosp151 pac
1 Hosp25 pac
RESIM(04/03/04)
39 URGENCIAS HOSPITALES 2958 PACIENTES
2654 55 2,07%
2599 173 6,66%
1486 83 5,59%Fibrinolisados
613 24 3,92%
No Fibrinolisados
449 32 7,13%
%
Mortalidad Hospitalaria
Mortalidad Urgencias
np n %
np n %
Primer Seguimiento: 30 días
np n
Mortalidad
55
101
120
151
270 270
0
50
100
150
200
250
300
Medios Propios (n=1142) Sistema Sanitario (n=1512)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
(Inicio de síntomas - Llegada hospital)
Retraso general
DE= 633,02DE= 679,71
30 30 3015
60
8374
65
30
180165
135
34
225
60
0
50
100
150
200
250
Médico (n=134) C. Salud (n=502) SEU / Sim.
(n=113)
061 / Sim (n=414) Otros (n=24)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
(Inicio síntomas - Contacto sistema)
Retrasos prehospitalarios del paciente
DE= 770,17 DE= 682,90 DE= 205,61 DE= 379,65 DE= 79,64
53
4036 33
75 75
60
5055
114
86
71
53
109
120
0
20
40
60
80
100
120
140
Médico (n=134) C. Salud (n=503) SEU / Sim.
(n=113)
061 / Sim (n=414) Otros (n=24)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
(Contacto sistema - Llegada hospital)
Retrasos prehospitalarios del sistema
DE= 226,61 DE= 134,27 DE= 45,90 DE= 43,91 DE= 324,79
186
3050
377
3 10
66
20
129
3712
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Hosp. - ECG (1024) ECG - Fbl (1022) Hosp - Fbl (1032) Hosp - Alta Urg. (843)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
(Casos Fibrinolisados en Urgencias. Sólo casos con atención cumplimentada)
n = 1061
Pacientes Fibrinolisados
3,19%
11,51%
85,11%
0,19%
Sk
rt-PA
Tnk - tPA
Otro
n = 1061
Fibrinolisis realizadas y fibrinolíticos
empleados
0,10 1,06
7,64
18,57
30,75
46,81
58,80
66,92
74,85
83,17
88,88
0%
25%
50%
75%
100%
0h 30' 1h 1h 30' 2h 2h 30' 3h 3h 30' 4h 5h 6h
Índice de Fibrinólisis
n = 1034Porcentaje en la primera hora
Porcentaje en las dos primeras horas
Tiempos de tratamiento fibrinolítico en urgencias
FL ACTP 1ª
VENTAJAS *Disponibilidad *Tasas elevadas de
apertura de ARI
*Rapidez
*Logística simple
INCONVENIENTES *Limitada tasa de *Poca disponibilidad
apertura de ARI *Retraso
*Logística compleja
¿qué estrategia de reperfusión?
ACTP 1ª
• Sólo 1 laboratorario de Hemodinámica con experiencia
(Hospital Universitario Miguel Servet)
• Horario de 8 a 15 horas, de lunes a viernes
• Posibilidad real de tratar 25-30 pacientes / año
LIMITACIONES:
• Excelente método de reperfusión
• Buenos resultados en nuestro medio
• Muy útil en > 75 años, shock cardiogénico, diagnóstico
dudoso y contraindicación de FL
PUNTOS FUERTES:
LIMITADO PAPEL COMO ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN
• Importante retraso del paciente en llamar (60 minutos)
• Tiempo de transporte prolongado (áreas rurales)
• Demora síntomas- hospital de 120 minutos (mediana)
LIMITACIONES:
• Amplia experiencia
• Disponible 24 horas, 365 días
• Bajo porcentaje de errores diagnósticos
• Tiempo puerta-aguja de 30-35 minutos (mediana)
PUNTOS FUERTES:
BAJOS INDICES DE FL EN LAS DOS PRIMERAS HORAS
FIBRINOLISIS EN EL S.U.
HOSPITALARIO
TRANSFERENCIA
SIN FL PARA
ACTP 1ª
¿Existen otras opciones?
FIBRINOLISIS
PRE-HOSPITALARIA
UME
ACTP
FACILITADA
Dificultad de transporte
Limitada por disponibilidad
Probable buena opción,
Limitada por disponibilidad
Implantada en Aragón
• Tratamiento sólo de pacientes en Prioridad I
• Criterios muy estrictos de exclusión
• Retrasos de asistencia en algunas zonas
LIMITACIONES:
• Acortar tiempo de tratamiento en áreas rurales
• Disponible 24 horas, 365 días
• Rapidez de administración de FL tras el diagnóstico
PUNTOS FUERTES:
ESTRATEGIA NECESARIA EN NUESTRO MEDIO
FIBRINOLISIS PRE-HOSPITALARIA UME
• AAS, 300 mg vo
• TNK (Metalyse®)
Bolo único iv ajustado al peso del paciente
• ENOXAPARINA (Clexane®)
Bolo inicial iv de 30 mg
1 mg/Kg sc cada 12 horas
PROTOCOLO TERAPEUTICO (basado en ASSENT 3*)
(*criterio de exclusión si edad > 75 años)
ECG-2. 90’ Postrombolisis. TnT +/ CKMB -
JM.L.C. 54a. HC:847163
ECG-1. Pretrombolisis (TNK).45 minutos de evolución
IAM inferior (signos de reperfusión post-TNK)
CONCLUSIONES
• El tratamiento fibrinolítico es la opción real
repermeabilizadora de primera elección en la
mayoría de pacientes con IAM y elevación
del ST
• El TNK es el agente fibrinolítico de elección
para la mayoría de pacientes
• El tratamiento fibrinolítico precoz obliga a una
una mayor participación de los servicios de
emergencias extrahospitalarios y de los
servicios de urgencias hospitalarios.