Tratamiento médico Tratamiento médico del paciente sometido del paciente sometido
a cirugía cardiacaa cirugía cardiaca
Lourdes García BuenoLourdes García Bueno MIR V CardiologíaMIR V Cardiología
Tutor: Rodrigo EstévezTutor: Rodrigo Estévez
Indice
Evaluación prequirúrgica
Manejo intraoperatorio
Tratamiento postoperatorio
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
HEMOGRAMA HEMOGRAMA COMPLETOCOMPLETO
Anemia
Leucocitosis
- Anticipar hemodilución por CEC y las pérdidas perioperatorias Suplementos de hierro, EPO o trasfusión- Buscar posible infección
COAGULACIÓN COAGULACIÓN
Tiempo de hemorragia prolongadoTP o TPTA elevadoTrombocitopenia
Riesgo↑ de sangradoVitamina K, plasma fresco congelado o transfusión de plaquetas Valorar consulta a Hematología
BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA COMPLETACOMPLETA
Urea/creatinina ↑Hipopotasemia o hipomagnesemiaPruebas de función hepáticaAlbúmina
- Vigilar función renal hemodiálisis- Corrección alteraciones electrolíticas- Ajuste dosis de anestésicos- Soporte nutricional preoperatorio
Pruebas de laboratorio
Ann Thorac Surg 2007;83:S27–86Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
PRUEBAS DE FUNCIÓN PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONARPULMONAR
CVP O FEV1 Destente de VM prolongado
Gasometría arterial basalGasometría arterial basal
HORMONAS TIROIDEASHORMONAS TIROIDEASHipotiroidismo Hipertiroidismo
Eliminación lenta de fármacos anestésicosEstado hipermetabólico
DOPPLER VASCULARDOPPLER VASCULAREnfermedad carotídeaEnfermedad eje aortoilíacoEnfermedad venosa
Riesgo↑ ictus si >80% valorar tto previoContraindicación BIACP o ↑ complicaciones Uso injertos AMI o radial
Otras pruebas
Rx tórax ECG
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Evaluación de riesgo quirúrgico
Patología cardiaca
Comorbilidades
Características demográficas
Estado preoperatorio
RIESGO
Edad avanzada
Mujeres
IAM reciente
Complicaciones mecánicas
Disfunción VI (FE<30%)
Isquemia
Soporte aminas/BIACP
PCR
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Comorbilidades
EPOC ↑complicaciones pulmonares y
esternales, estancia en UCI y mortalidad
Valorar la severidad con PRF
Diabetes mellitus ↑ACV, infección, IR y mortalidad Insulina NPH ↑ reacción a la protamina
Consumo de alcohol ↑sangrado, disfunción hepática y
agitación Prevenir agitación/síndrome de abstinencia
Enfermedad cerebrovascular ↑ictus perioperatorio Valorar doppler carotídeo
VEF1 <50% teórico
CVF <50% teórico
pO2 < 60 mmHg
pCO2 > 50 mmHg
Alt
o
riesg
o
Sangrado GI
Albúmina
Desnutrición
PlaquetopeniaA
lto
riesg
o
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Evaluación cardiaca
Función VI Disfunción VI se asocia↑mortalidad
perioperatoria Valorar viabilidad RMN, dobutamina, PET
Función VD PSAP elevada IAM inferoposterior IT de larga evolución
Riesgo de isquemia miocárdica
Enfermedad de TCI o multivaso
Fracaso de la ICP
Oclusión coronaria no tratable mediante ICP
Complicaciones mecánicas
Shock cardiogénico
En el IAMAnatomía favorable a CABG
Isquemia refractaria
En la angina inestable
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Puntos claves
Arritmias Alteraciones
electrolíticas
Hemorragia Heparinización en CEC
Anticoagulación postIQ
Infección y sepsis Infección urinaria o
pulmonar Infección herida Qx
Deterioro función renal
Arteriopatía carotídea Ictus previos
Defectos neurológicos
Soporte ventilatorio prolongadoEnfermedad pulmonar
subyacente Desnutrición preoperatoria
Insuficiencia renal previa
Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Estratificación del riesgoFactores de riesgoFactores de riesgo Peso aditivoPeso aditivo Coeficiente BCoeficiente B
Edad 1 cada 5 a >
600,0666354
Sexo femenino 1 0,3304052
Creatinina sérica > 200 µmol/L
2 0,6521653
Arteriopatía extracardiaca 2 0,6558917
EPOC 1 0,4931341
Disfunción neurológica 2 0,841626
Intervención cardiaca previa
3 1,002625
Endocarditis activa 3 1,101265
Estado preoperatorio crítico 3 0,9058132
Angina inestable 2 0,5677075
FE < 30% 3 1,094443
FE 30-50% 1 0,419643
IAM reciente 2 0,5460218
PSAP > 60 mmHg 2 0,7676924
Intervención urgente 2 0,7127953
Rotura de septo interventricular
4 1,462009
Otra intervención realizada 2 0,5420364
Intervención aorta torácica 3 1,159787
www.euroscore.org/calcsp.html
EuroSCORE
Logístico
Aditivo
e(β0 + Σβiχi)
1 + e(β0 + Σβiχi)
Mortalidad =
Eur J Cardiothorac Surg. 1999;6:9-13. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-22.Heart 2006;92:1817–1820
Riesgo alto > 6
¿EuroSCORE aditivo o logístico?
Eur J Cardiothorac Surg 25 2004; 695–700Heart 2006;92:1817–1820
ADITIVOADITIVO
LOGÍSTICOLOGÍSTICO
o Inhibición irreversible de las plaquetaso 7-10 días
Uso de antiagregantes
ASPIRINA
N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6):1814-1815Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61
o CABG 3-5 días o NO suspendero Valvular 3-7 días
Tratamiento preoperatorio
Tratamiento preoperatorio
o Inhibición irreversible de las plaquetas
sangrado, necesidad de trasfusióno Suspender 5-7 días antes
CLOPIDOGREL
N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6):1814-1815Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61
o EPTIFIBATIDE-TIROFIBAN
- Corta acción Suspender 2-4 horas antes
o ABCIXIMAB
- Larga acción Suspender 12-24 horas antes - Trasfusión de plaquetas
INHIBIDORES IIb-IIIa
Uso de antiagregantes
Tratamiento preoperatorio
o Bajo riesgo mantener hasta la cirugíao Reversión con Protaminao Control de plaquetas para detectar TIH
HEPARINA iv
Circulation. 2002;106[suppl I]:I-19-I-22CHEST 1998; 114:1756-1758Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61
o Suspender > 12 horas anteso Reversión 60-80% con Protamina
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Uso de anticoagulantes
o Suspender 4-5 días antes Heparina iv o HBPMo Si Qx urgente revertir con vitamina K (0,5-1 mg iv)
ANTICOAGULANTES ORALES
Tratamiento preoperatorio
Mantener tratamiento antiisquémico Betabloqueantes ↓mortalidad en CABG ↓ dosis Ca-antagonistas (riesgo de bradiarritmia)
Mantener
IECAs-ARA IIDiuréticos DigoxinaAntiarrítmicos (Amiodarona IR)
Profilaxis antibiótica Elección Cefazolina 1 g iv Alergia a penicilina Vancomicina 15 mg/Kg
Reserva de sangre
Br J Anaesth 2003; 90: 27-31. JAMA 2002;287:12221-2227Ann Thorac Surg 2007;83:1569–76Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición
Dispositivos
MARCAPASOSComprobar dependencia
Si ausencia de ritmo asincrónico
DAIDesactivar terapias
Valorar ritmo ajustar como MP
o Riesgo de interferencias por bisturí eléctricoo Riesgo de manipulación quirúrgica de los cableso Riesgo de descargas inapropiadas
Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO
Avances en CCA
Control con eco transesofágico
Cardioplejia sanguínea retrógrada
Drenaje venoso asistido por vacío
Insuflación de CO2 para prevenir embolia aérea
Técnicas de conservación sanguínea
Cirugía menos invasiva Incisión menos invasiva Cirugía sin circulación extracorpórea
Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Ecocardiograma transesofágico
Todos los pacientesTodos los pacientesDetección de ateromatosis aórticaValoración de la función cardiacaEvaluación de disecciones aórticas iatrogénicas
Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria Valoración de alteraciones segmentarias de la contractilidad
Cirugía valvularCirugía valvular
Identificación de la patología valvular pre-CECInsuficiencia secundaria a leaks o inadecuada reparaciónObstrucción del TSVI tras la reparación mitralObstrucción valvularEstenosis residual tras la comisurotomíaPresencia de aire intracardiaco
BIACPBIACP Comprobar la localización
Cierre de defectos Cierre de defectos septalesseptales
Detección de defectos residuales
Heart 2010;96:1485-1493Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición
Cirugía sin bomba
• 35 estudios• 123127 pacientes• La cirugía sin bomba cirugía sin bomba fue significativamente superiorsuperior
• Mortalidad• ACV • Insuficiencia renal • Transfusión de CH • Infección • VM prolongada • Soporte inotrópico o con BIACP
• No se encontraron diferencias No se encontraron diferencias significativas • IAM• FA • Reoperación por sangrado
J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:829-35Eur Heart J. 2008;29:2601-16. J Am Coll Cardiol. 2005;46:872-82.
Incisión menos invasiva
Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12
El futuro…
Cirugía asistida con robóticaCirugía asistida con robótica
Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Equilibrio ácido-base
ACIDOSIS ACIDOSIS METABÓLICMETABÓLICAA
Bajo gasto cardiaco: - Disfunción VI- Vasoconstricción por hipotermiaEpinefrina Isquemia mesentéricaSepsisAltas dosis de nitroprusiato sódicoFallo renalDisfunción hepática agudaCetoacidosis diabética
1) Tratamiento de la causa subyacente2) Tratamiento de la acidosis - Si HCO3 < 15 mEq/L, EB > -8 - Bicarbonato sódico mEq = 0,5 x peso(kg) x déficit bases
ALCALOSIS ALCALOSIS METABÓLICMETABÓLICAA
Diuresis excesiva secundaria a hemodilución o diuréticos Drenaje excesivo por SNG con inadecuada reposición electrolíticaNutrición parenteral inadecuadaCompensación de acidosis respiratoria
Corregir la hipovolemia, hipoK+ e hipoCl-
Ajustar dosis de diuréticosUsar inhibidores de la bomba de protonesEvitar NP con lactato o acetato Reposición de cloruro: KCL o NaCl según volemia y potasio
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición
Equilibrio iónico
HIPERPOTASEMIAHIPERPOTASEMIA
Alta concentración K cardioplejia Bajo gasto cardiaco y oliguriaIsquemia tisular periféricaInsuficiencia renal aguda o crónica Acidosis Fármacos
Optimizar función cardiaca y renal Evitar fármacos que aumentan potasioCorregir la acidosis Tratamiento habitual: - Gluconato cálcico toxicidad cardiaca- Insulina, furosemida, resinas
HIPOPOTASEMIAHIPOPOTASEMIA
Diuresis excesiva secundaria a hemodilución o diuréticos Insulina como tto de hiperglucemiaAlcalosis Drenaje excesivo por SNG
Optimizar función renal Reposición de potasio-10-20 mEq/h por vía central- 2 mEq de KCl elevan 0,1 mEq/L
HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA
HemodiluciónHipotermia Cambios en el pHTransfusiones
500 mg cloruro cálcico en bolo tras la CECReposición si niveles de Ca < 1 mmol/L
HIPOMAGNESEMIHIPOMAGNESEMIAA
HemodiluciónAumento de diuresis
Administración 2 g Mg disminuye la incidencia de FA y arritmias ventriculares
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):325-33Heart. 2005 May;91(5):618-23
Control respiratorio
Anomalías de la función respiratoria tras la CCA
Disfunción alveolarEdema pulmonar
Zonas de atelectasia
Derrame pleural, neumotórax
Acción de fármacos anestésicos
Fármacos vasodilatadores
↓impulso respiratorio central
Anestésicos generales
Analgésicos opiáceos
ACV perioperatorio
↓fx músculos respiratorios
Dolor torácico (incisión, drenajes)
Efecto de relajantes musculares
Edad
Obesidad
Disfunción diafragmática
Exacerbación de neumopatía
↑ resistencia de vías aéreas
↑ secrecciones
Neumonía
Am J Crit Care 2004;13:384-393Ann Thorac Surg 2003; 75:853-857Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Extubación precoz
BeneficiosBeneficios ↓complicaciones pulmonares Permite la movilización precoz ↓estancia y coste hospitalario
CRITERIOS DE EXTUBACIÓNCRITERIOS DE EXTUBACIÓN
Nivel de conciencia adecuado Respiración espontánea
Mecánica respiratoria aceptable - Presión inspiratoria negativa > 20 cm H2O
- Volumen tidal > 5-8 ml/Kg - Capacidad vital > 10-15 ml/Kg - Frecuencia respiratoria < 25 resp/minuto
Gasometría arterial aceptable (<5 cm soporte) - pO2 >70 mmHg con FiO2 <50% - pCO2 <45 mmHg - pH >7,35
Situación hemodinámica estable - Indice cardiaco > 2 - PAM entre 80 y 120 mmHg
Antes de 6 horas postIQAntes de 6 horas postIQ
Factores de exclusiónFactores de exclusión Preoperatorios
o Edema pulmonaro VMIo Shock cardiogénicoo Sepsis
Intraoperatorioso Parada con hipotermia
profunda o Coagulopatíao Disfunción VI severao CEC > 4-6 h
Postoperatorioso Sangrado mediastínicoo Inestabilidad HD-soporte BIACPo Fallo respiratorio - hipoxiao ACV
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Ann Thorac Surg 2004;77:781– 8
IAM perioperatorio
Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99
+aparición de nuevas ondas Q o BRIHH
o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso
nativo o bypass o
evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen
Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99
+aparición de nuevas ondas Q o BRIHH
o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso
nativo o bypass o
evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen
IAM asociado a CABG (tipo 5)IAM asociado a CABG (tipo 5)
Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653European Heart Journal 2005;26:2440-2447European Heart Journal 2009;30:1574-1583
7-15%
IAM perioperatorio
Factores predisponentes
Enfermedad de TCI o enfermedad difusa de 3 vasos Isquemia o infarto preoperatorio Disfunción sistólica o diastólica de VI Reoperación Angioplastia coronaria CEC prolongada
Mecanismos
Isquemia prolongada durante la cirugía Daño por reperfusión tras la cardioplejia Inadecuada protección miocárdica Revascularización incompleta Vasoespasmo coronario Embolización coronaria aérea
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónJ Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:612-623
IAM perioperatorio
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónJ Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:612-623
FORMASCLÍNICAS
ISQUEMIA INTRAOPERATORIA-Alteración segmentaria de la
contractilidad en el ETE- Elevación de PSAP
- Cambios ECG SME BAJO GASTO POSTCARDIOTOMÍA
En quirófano- Revisión de los
bypass- Soporte con BIACP
En UCI- NTG o Ca
antagonistas- Soporte con BIACP
- Cateterismo urgente
Minimizar la demanda de O2Mantener presión de perfusión
HIPOTENSIÓN CON GC CONSERVADO
Fármacos vasoconstrictores
ARRITMIAS VENTRICULARES
- Betabloqueantes- Amiodarona
- Otros fármacos antiarrítmicos- EEF o implante DCI
Síndromes de bajo gasto y shock
Hipoperfusión periférica
Congestión pulmonar
Oliguria
Acidosis metabólica
Hipotensión
Precarga reducida
Hipovolemia
Vasodilatación
Shock cardiogénico
↓ contractilidad VI
Disfunción VD
Bradi-taquiarritmias
Disfunción diastólica
Taponamiento cardiaco
Otras causasSepsis
Reacciones anafilácticas
Reacción a la protamina
Insuficiencia suprarrenal
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónJ Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:254-260
Presión AD y PCP Presión AD y PCP N N
Presión AD o Presión AD o PCPPCP↑↑
Precarga reducida
CAUSAS HemorragiaHemorragia Diuresis excesiva Síndrome postbomba fuga
capilar Retorno líquido insuficiente
postCEC
CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS normales Eco: cámaras pequeñas, FEVI N
TRATAMIENTO Suspender hipotensores Administrar líquidos iv Administrar expansores de
volumen Transfusión CH si Hb < 7 Transfusión CH si Hb < 7
mg/dLmg/dL
HIPOVOLEMIA
JAMA. 2010;304(14):1568-1575. JAMA. 2010;304(14):1559-1567Ann Thorac Surg 2007;83:S27– 86Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición
56%
19%
25%
Precarga reducida
CAUSAS Hemorragia Diuresis excesiva Síndrome postbomba fuga
capilar Retorno líquido insuficiente
postCEC
CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS normales Eco: cámaras pequeñas, FEVI N
TRATAMIENTO Administrar líquidos iv Administrar expansores de
volumen Transfusión CH si Hto <24% Suspender hipotensores
HIPOVOLEMIA
CAUSAS Fármacos anestésicos Recalentamiento
CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS <1000 Eco: cámaras pequeñas, FEVI
N
TRATAMIENTO Noradrenalina Si no respuesta
vasopresina
VASODILATACIÓN
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición JAMA. 2010;304(14):1568-1575
Shock cardiogénico
CAUSAS Disfunción preoperatoria Corrección quirúrgica
inadecuada Complicaciones de la cirugía Alteraciones del ritmo Alteraciones hidroelectrolíticas Isquemia-IAM
CARACTERÍSTICAS PCP ↑↑ IC <2 RVS normales Eco: VI dilatado con FEVI ↓
TRATAMIENTO Soporte con aminas Soporte con BIACP DAV Bolos de cloruro cálcico Cierre esternal tardíoCierre esternal tardío
DISFUNCIÓN VI
CAUSAS HTAP aguda
o Hipoxia y acidosis o Embolia pulmonaro Neumotórax
Isquemia o infarto VD Lesión primaria VD Secundaria a disfunción VI
CARACTERÍSTICAS PAD ↑↑ PCP normal IC <2 Eco: disfunción VD, IT
TRATAMIENTO Optimizar precarga y corregir
hipoxia ↑ FC isoproterenol o MP Soporte con aminas Vasodilatadores pulmonares (NO,
Pg)
DISFUNCIÓN VD
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición Ann Thorac Surg 2002;73:1484–8. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 220–3
Trastornos neurológicos
Mecanismos 1) Embolización perioperatoria
- Ateroesclerosis aórtica o carotídea
- Microembolismos circuito CEC
- Trombos intracardiacos
- Embolismo aéreo
2) Hipoperfusión sistémica
- Durante CEC mantener PAM > 40
Epidemiología
7-61% déficit transitorio
1-23% déficit permanente
> en Qx valvular
8%
Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1014-21Stroke. 2008;39:1427-1433Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición
Trastornos neurológicos
PREOPERATORIOSo Soplo o estenosis
carotídeao Antecedentes de ACV o
AITo Edad >75 añoso HTA, DM, ICC o IAM previoo BIACP o VMI o Cirugía urgente
PERI-POSTOPERATORIOSo Ateroesclerosis aórticao Calcificación aórticao Trombo intracardiacoo Apertura de cámaras
cardiacaso CEC prolongada o Hipotensión o PCR durante
IQo FA postoperatoria
PRESENTACIÓN
AIT Ictus Alteración del nivel de conciencia
coma Confusión- alteraciones cognitivas Convulsiones
TRATAMIENTO
o Heparina tras descartar ACV hemorrágico
o Medidas para ↓ PIC o Endarterectomía carotídeao Rehabilitación o Prevención eco carotídeo, técnicas
intraQx
Factores de riesgo
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónRev Esp Cardiol. 2005;58(9):1014-21Stroke. 2008;39:1427-1433
Déficits Déficits visualesvisuales
Factores de riesgo
Infección
Incidencia 5-21%
Etiología
68% Gram (+)o S. Epidermidis 32%o S. Aureus 28%
31% Gram (-)o Enterobacter 10%o E. Coli 6%o Serratia 5%o P. aeruginosa 5%o K. neumoniae 5%
Factores de riesgo Comorbilidades: edad, mujer, DM, obesos Intraoperatorios: IQ prolongada o urgente,
reIQ Postoperatorios: VM o sondaje prolongado,
bajo gasto, ACV, hiperglucemia, transfusiones
Alta mortalidad (x4)
43%
17%
7%7% 4%
22%
I nf ección respiratoria
En relación con catéter central
Osteomielitis esternal
Endocarditis
I nf ección urinaria
Otras
Catéter
Esternal
Bacteriemia
Endocarditis
Respiratoria
La fiebre y los datos analíticos de inflamación pueden ser secundarios a un SRIS en relación con la circulación
extracorpórea
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónEuropean Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 456-460Chest 1997;112;666-675
Infección
Mediastinitis post-esternotomía
EtiologíaEtiología Gram (+): Staf. EpidermidisGram (+): Staf. Epidermidis (65%) y (65%) y
AureusAureus Gram (-) u hongosGram (-) u hongos
DiagnósticoDiagnóstico Gérmen en tejido o exudado mediastínicoGérmen en tejido o exudado mediastínico Evidencia de mediastinitis en la cirugíaEvidencia de mediastinitis en la cirugía Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre +Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre +
o Exudado mediastínico purulentoo Hemocultivos +o Cultivo del drenaje mediatínico +
Factores de riesgoFactores de riesgo Factores de riesgo de infecciónFactores de riesgo de infección
o Obesidad o Disfunción ventricularo NYHA avanzadao Enfermedad coronaria extensa
Reexploración por sangradoReexploración por sangrado Uso de Uso de arteria mamaria internaarteria mamaria interna
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónEuropean Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 898—905Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):456-8
Poco frecuente 1-3%,Poco frecuente 1-3%,
Alta mortalidad 10-Alta mortalidad 10-35%35%
Tratamiento
Retirar los alambresCultivo de tejido
Desbridamiento esternalTerapia de vacío
Tratamiento antibióticoSujección torácica
Insuficiencia renal
o Insuficiencia renal previao Administración de contraste < 48 ho Edad o Comorbilidades: DM, HTA,
arteriopatía periférica, disfunción VI, endocarditis
o IQ urgente o reintervencióno CEC prolongada o hipotermia
profundao Hipotensión intraoperatoria o Complicaciones postoperatorias
o Insuficiencia renal previao Administración de contraste < 48 ho Edad o Comorbilidades: DM, HTA,
arteriopatía periférica, disfunción VI, endocarditis
o IQ urgente o reintervencióno CEC prolongada o hipotermia
profundao Hipotensión intraoperatoria o Complicaciones postoperatorias
o Isquemia renal Isquemia renal NTA NTAo Sepsis o Fármacos nefrotóxicoso Embolización renal Hemoglobina en orina por
hemólisiso Efecto de los IECA
o Isquemia renal Isquemia renal NTA NTAo Sepsis o Fármacos nefrotóxicoso Embolización renal Hemoglobina en orina por
hemólisiso Efecto de los IECA
CausasFactores de riesgo
IR POST-OPERATORIAIR POST-OPERATORIA: Cr > 2 mg/dL o Cr x2 sobre la : Cr > 2 mg/dL o Cr x2 sobre la preoperatoria preoperatoria
PRERRENALPRERRENAL RENALRENAL
BUN/Cr > 20 < 10
U/P creatinina >40 <20
Osmolalidad urinaria (mOsm/L)
>500 <400
U/P osmolaridad >1,3 < 1,1
Sodio en orina (mEq/L) <20 >40
Excreción fraccional de Na <1 >2
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
Insuficiencia renal
o Optimización del volumen intravascularo Corrección de la acidosis o Corrección de las alteraciones
electrolíticaso Optimización del gasto cardiaco
o Evitar vasoconstrictoreso Diuréticos o Ajuste de fármacos según función renalo Soporte con hemofiltración
o Optimización del volumen intravascularo Corrección de la acidosis o Corrección de las alteraciones
electrolíticaso Optimización del gasto cardiaco
o Evitar vasoconstrictoreso Diuréticos o Ajuste de fármacos según función renalo Soporte con hemofiltración
Manejo de la IR postoperatoria
HEMOFILTRACIÓN Hipervolemia
HiperpotasemiaAcidosis metabólica
HEMOFILTRACIÓN Hipervolemia
HiperpotasemiaAcidosis metabólica
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición
FA postoperatoria
IncidenciaIncidencia Según la cirugía
o CABG 30%o Valvular 40%o CABG + Valvular 50%
Pico 2º-4º día post IQ
Prevención Prevención Betabloqueantes Betabloqueantes AmiodaronaAmiodarona SotalolSotalol Otras medidas:Otras medidas:
o Magnesio ivMagnesio ivo Estatinas Estatinas o CorticoidesCorticoideso Estimulación auricularEstimulación auricular
TRATAMIENTO
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
CVE
ESTABLE HEMODINÁMICAMENT
EControl de frecuencia
Control de factores predisponentes
o Control del doloro Optimización hemodinámicao Corrección de las alteraciones
metabólicaso Corrección de las alteraciones
electrolíticaso Corrección de anemiao Corrección de hipoxiao Retirada de aminas iv
o FA > 48 horaso Si cardioversión 4
semanas
¿Cuándo debemos ¿Cuándo debemos anticoagular?anticoagular?
Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420 J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;793-801
Otras complicaciones
Complicaciones vasculares periféricas
1) Isquemia de EEIIIsquemia de EEII
- Bajo flujo perioperatorio
- Embolia desde corazón o aorta
- Compromiso vascular por BIACP
2) Injertos de vena safenaInjertos de vena safena
- Trombosis venas profundas 50%
Síndrome postpericardiotomía 15-20%
Respuesta inflamatoria autoinmune
Pacientes jóvenes o historia de pericarditis
1ª semana semanas o meses después
Clínica:Clínica: fiebre, malestar general, dolor torácico, artralgias, roce, derrame pericárdico o pleural
Tratamiento:Tratamiento: - AINEs (AAS o Ibuprofeno)
- Corticoides - Pericardiocentesis - Pericardiectomía
Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª ediciónBraunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición